tratamiento quirúrgico del cáncer del colon izquierdo

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Tratamiento quirúrgico del cáncerdel colon izquierdo

I. Pirlet, N. Mercier, J.-M. Fabre

La cirugía laparoscópica del cáncer de colon no compromete los resultados cuando la rea-lizan cirujanos que dominan la técnica y si se usa en tumores localmente no avanzados.Ha permitido reducir la duración de la hospitalización y mejorar la comodidad postopera-toria del paciente, sobre todo si se asocia a programas de rehabilitación rápida, y tambiénes posible que haya reducido la incidencia de complicaciones parietales y de adheren-cias abdominales. Salvo en casos urgentes, el tratamiento quirúrgico de un cáncer delcolon izquierdo está indicado después de un estudio de extensión completo que constede una laparoscopia diagnóstica y una tomografía computarizada (TC) toracoabdomi-nopélvica, que es preferible a la ecografía hepática con radiografía del tórax. La resecciónoncológica mediante laparoscopia o laparotomía engloba un segmento cólico que pasa,como mínimo, a 5 cm en sentido distal y proximal al tumor, todo el mesocolon contiguo,con una ligadura proximal de los vasos de manera que permita una linfadenectomíaadecuada. Se recomienda analizar al menos 12 ganglios regionales. Cuando el tumorsobrepasa la serosa cólica (T4) e invade un órgano adyacente, se aconseja realizar unaresección en «monobloque». La técnica laparoscópica no se recomienda en cirugía deurgencia por perforación u oclusión debida a cáncer de colon o en tumores localmenteavanzados (T4). La prescripción de una inmunonutrición preoperatoria durante 5-7 díasse recomienda en todos los pacientes sometidos a cirugía digestiva oncológica mayor.En los pacientes con desnutrición preoperatoria, debe continuarse en el postoperatoriodurante 1 semana o hasta la reanudación de la alimentación oral, asegurando al menosel 60% de las necesidades nutricionales.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cáncer del colon izquierdo; Colectomía laparoscópica;Colectomía por laparotomía

Plan

■ Introducción 1■ Principios quirúrgicos 2■ Resultados de la cirugía 3

Morbimortalidad después de la cirugía abierta ylaparoscópica 3Contraindicaciones del acceso laparoscópico yconversión 3

■ Preparación del paciente 3Preparación del colon 3Profilaxis antibiótica 3Inmunonutrición intraoperatoria 3Profilaxis tromboembólica 4

■ Colectomía izquierda por vía laparoscópica 4Colocación del paciente, preparación, ubicación delos trocares 4Tiempos quirúrgicos 4

■ Colectomía izquierda por laparotomía 7■ Situaciones especiales 7

Cáncer oclusivo del colon izquierdo 7Cáncer perforado del colon izquierdo 9Cáncer del ángulo izquierdo 9Colectomía por pólipo degenerado tras polipectomíaendoscópica 9

� IntroducciónLas primeras descripciones de colectomía laparoscó-

pica por cáncer se remontan a comienzos de la décadade 1990 [1, 2]. A partir de 1994, se iniciaron varios ensa-yos internacionales aleatorizados: el ensayo Conventionalversus Laparoscopic-Assisted Surgery in Patients withColorectal Cancer (CLASICC) en Inglaterra, el ensayoeuropeo Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1Volume 30 > n◦1 > febrero 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(13)66642-8

dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(13)66642-8

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(COLOR) y el ensayo Clinical Outcomes of Surgical The-rapy (COST) en Estados Unidos. La viabilidad técnicay el respeto de las exigencias oncológicas se demostra-ron en las primeras publicaciones [3–6]. A comienzos de ladécada de 2000, los resultados preliminares de los ensa-yos COLOR y COST demostraron que no había ningunadiferencia entre colectomía laparoscópica y colectomíaconvencional respecto a las exigencias oncológicas (longi-tud de la pieza, número de ganglios analizados, márgenesde resección), con ventajas a favor de la laparoscopia entérminos de reducción del tiempo de hospitalización, dedisminución de consumo de analgésicos, de reanudaciónde la alimentación y de recuperación más rápida [7–9]. Laduración media de la intervención era significativamentemayor con la laparoscopia.

En 2005, en el ensayo CLASICC se observó solo unbeneficio para la laparoscopia en lo referente a la reduc-ción del tiempo de hospitalización en detrimento de unaprolongación de la duración de la intervención. La mor-talidad y la morbilidad postoperatorias eran equivalentesentre ambas técnicas [10]. En el ensayo COLOR, de 2005,se observó una recuperación más rápida de las funcionesdigestivas gracias a la laparoscopia [11].

Muchos metaanálisis [12, 13] han confirmado:• la ausencia de diferencia entre colectomía laparoscó-

pica o laparotomía en cuanto a la morbimortalidadpostoperatoria, según los criterios de una resecciónoncológica;

• las ventajas de la cirugía laparoscópica respecto a unarecuperación más rápida, un menor consumo de anal-gésicos y la reducción del tiempo de hospitalización;

• una duración mayor de la intervención para lacolectomía laparoscópica, sobre todo al inicio de laexperiencia.En 2005, la base de datos Cochrane concluyó que «la

colectomía laparoscópica presentaba ventajas reales en lospacientes seleccionados y que, aunque los resultados alargo plazo eran equivalentes a los de la cirugía convencio-nal, se debería preferir la vía de acceso laparoscópico» [14].

En 2008, la base de datos Cochrane publicó estos resul-tados a largo plazo mediante el análisis de 12 ensayosaleatorizados que incluían 3.346 pacientes. No había nin-guna diferencia significativa entre laparoscopia y cirugíaabierta para los parámetros siguientes: tasa de recidivatumoral local (5,2% frente al 5,6%), tasa de aparición demetástasis a distancia (11,3% frente al 13,6%), mortali-dad relacionada con la evolución tumoral (14,6% frenteal 16,4%), mortalidad global (20,4% frente al 23,6%),tasa de eventración (7,99% frente al 10,9%), tasa de rein-tervención por eventración (4% frente al 2,8%), tasa dereintervención por bridas (1,1% frente al 2,5%) [15].

Los resultados del ensayo CLASICC se publicaron en2007 y después en 2010, con un seguimiento medio de5 anos para todos los pacientes. No se observaron diferen-cias significativas en cuanto a la supervivencia global a los5 anos (55,7% para la laparoscopia frente al 62,7% para lacirugía abierta), la supervivencia sin recidiva (64% frenteal 57,6%), la tasa de recidiva local y a distancia, así comola tasa de implantación parietal. El estudio de la calidadde vida no mostró diferencias significativas entre ambastécnicas [16, 17].

De forma paralela, los resultados del ensayo COST sepublicaron en 2004 y 2007, con un seguimiento mediode 7 anos, sin que se describiera ninguna diferencia entreambas técnicas en cuanto a la supervivencia global (76,4%para la laparoscopia frente al 74,6% para la técnicaabierta), la supervivencia sin recidiva (69,2% frente al68,4%) o la tasa de recidiva (19,4% frente al 21,8%) [18, 19].Este ensayo confirma de nuevo la «ausencia de inferio-ridad de la cirugía laparoscópica» respecto a la cirugíaconvencional en el tratamiento curativo del cáncer decolon.

En 2009, se publicaron los resultados a largo plazodel ensayo COLOR, con una mediana de seguimiento

de 53 meses. La supervivencia global y sin recidiva a los3 anos fue del 81,8 y 74,2% para la colectomía laparoscó-pica frente al 84,2 y 76,2% por vía convencional [20].

Sólo Lacy et al describieron, en 2002 y después en2008 (mediana de seguimiento de 95 meses), una mejorade la supervivencia global para los pacientes operadoscon laparoscopia. En el análisis multivariante, se iden-tifican dos parámetros independientes que influyen deforma significativa en la supervivencia global (la presenciade extensión ganglionar y el tipo de la técnica quirúr-gica). También se aprecia la misma tendencia si se tieneen cuenta la supervivencia específica, en la que el aná-lisis multivariante pone de manifiesto tres parámetrosindependientes (N+, técnica quirúrgica y concentraciónde antígeno carcinoembrionario preoperatorio > 2,8). Denuevo, sólo los pacientes con tumores de estadio III pre-sentan una mejoría significativa de supervivencia cuandose operan con laparoscopia. La explicación podría radicaren la preservación de la inmunidad celular, la atenuaciónde la respuesta inflamatoria postoperatoria, la manipula-ción tumoral mínima y la menor tasa de complicacionescon la laparoscopia [21, 22].

Por tanto, la cirugía laparoscópica del cáncer de colonno compromete los resultados cuando la realizan ciru-janos con experiencia técnica y en tumores localmenteno avanzados. Ha permitido reducir la duración de lahospitalización y mejorar la comodidad postoperatoriadel paciente, sobre todo si se asocia a programas derehabilitación rápida, así como reducir la incidencia decomplicaciones parietales y de adherencias abdomina-les [23].

Por consiguiente, aunque la colectomía laparoscópicase ha convertido progresivamente en la técnica de refe-rencia, la colectomía por laparotomía denominada «porvía convencional» sigue siendo una alternativa justificadapara los cirujanos con un dominio insuficiente de la téc-nica laparoscópica.

� Principios quirúrgicosA excepción de los casos urgentes, el tratamiento qui-

rúrgico de un cáncer del colon izquierdo está indicadodespués de un estudio de extensión completo que constede una laparoscopia diagnóstica y una tomografía com-putarizada (TC) toracoabdominopélvica, que es preferiblea una ecografía hepática con radiografía de tórax. En lacirugía laparoscópica, debido a la pérdida de la palpaciónmanual, es fundamental conocer con la mayor precisiónposible la topografía del tumor, sobre todo cuando espequeno y no provoca ninguna retracción serosa o encaso de pólipo degenerado tratado inicialmente mediantepolipectomía endoscópica. El marcado de la zona de poli-pectomía con clips o mediante tatuaje puede mejorar lalocalización de la zona diana, al igual que el uso de endo-scopia intraoperatoria. La distancia entre el tumor y elmargen anal, medida durante la colonoscopia, no siem-pre refleja la realidad anatómica. Hay que prestar atencióna los tumores situados en los dos extremos: ángulo cólicoizquierdo y unión rectosigmoidea, y no dudar en realizaruna TC del colon para una localización más precisa. Entodos los casos, se debe abrir de forma sistemática la piezaquirúrgica para asegurarse de la presencia del tumor y paraevaluar los márgenes.

La resección oncológica incluye un segmento del colonque pasa como mínimo a 5 cm en sentido distal y pro-ximal al tumor, todo el mesocolon contiguo, con unaligadura proximal de los vasos que permita una linfa-denectomía adecuada. Se recomienda analizar al menos12 ganglios regionales. El aislamiento del tumor con unadoble ligadura de exclusión (sin contacto) y la ligadura enprimer lugar de los vasos ya no están justificadas.

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Cuando el tumor sobrepasa la serosa cólica (T4) e invadeun órgano adyacente (uréter, peritoneo parietal, asas deintestino delgado, duodeno, páncreas), se aconseja rea-lizar una resección en «monobloque» y, sobre todo, noseparar el órgano invadido del tumor cólico inicial paraevitar el riesgo de contaminar la cavidad abdominal concélulas tumorales y favorecer el desarrollo de una carcino-matosis peritoneal.

Para los tumores de la unión rectosigmoidea, la seccióndistal se realiza en el recto supraperitoneal, a 5 cm bajo eltumor. La disección rectal posterior pasa entre la fascia pél-vica y rectal, lo que permite la resección parcial superiordel mesorrecto.

� Resultados de la cirugíaMorbimortalidad después de la cirugíaabierta y laparoscópica

La mortalidad postoperatoria (primeros 30 días) es equi-valente tras la colectomía por laparotomía o laparoscopia.Una publicación reciente realizada a partir de la base dedatos francesa (Programme de Médicalisation des Systè-mes d’Information [PMSI]) ha mostrado una reducciónsignificativa de la mortalidad postoperatoria tras colecto-mía laparoscópica por cáncer [24].

Varios estudios aleatorizados y metaanálisis han demos-trado una reducción de la morbilidad postoperatoriaglobal a favor de la laparoscopia [25]. Sin embargo, no sehan puesto de manifiesto diferencias respecto a las com-plicaciones generales (infecciones pulmonares o urinarias,complicaciones cardíacas y trombosis venosas profundas)o la aparición de fístulas anastomóticas. Por el contra-rio, algunos autores han descrito un mayor riesgo decomplicaciones intraoperatorias durante las colectomíaslaparoscópicas y, en especial, la aparición de lesionesintestinales [26].

Contraindicaciones del accesolaparoscópico y conversión

Los antecedentes cardiorrespiratorios ya no constituyencontraindicaciones absolutas. Las consecuencias del neu-moperitoneo (hipercapnia, reducción del retorno venoso,disminución de la distensibilidad pulmonar) puedencompensarse en su mayor parte con medidas anesté-sicas simples y reduciendo la presión intraabdominalpor debajo de 12 mmHg [27]. Se ha demostrado que lacolectomía laparoscópica por cáncer no aumenta la mor-bimortalidad postoperatoria en los pacientes de clases IIIy IV de la American Society of Anesthesiologists (ASA) [28].

La edad del paciente no influye en la elección de la víade acceso. La mortalidad y la morbilidad aumentan en lospacientes mayores de 70 anos, pero con independencia dela vía de acceso escogida [29].

La obesidad aumenta el riesgo de complicaciones pos-toperatorias, con independencia de la vía de accesoescogida. No es una contraindicación para la laparosco-pia, pero el riesgo de conversión debido a las dificultadestécnicas de disección o a las dificultades ventilatorias esmayor cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayorde 30.

El acceso laparoscópico no se recomienda en la cirugíade urgencia por perforación u oclusión debido a cáncer decolon en los tumores localmente avanzados (T4).

Los antecedentes quirúrgicos, incluso de procedimien-tos realizados por laparotomía, no impiden un accesolaparoscópico, pero obligan a menudo a efectuar tiempode adherenciolisis previa.

Las principales causas de conversión descritas en la lite-ratura son las malas condiciones quirúrgicas (obesidad,antecedentes quirúrgicos, hemorragias), la subestimación

del volumen tumoral o la ausencia de referencias de laneoplasia. La tasa de conversión es del 5-20%, depen-diendo de las series y de la experiencia.

� Preparación del pacientePreparación del colon

La preparación mecánica del colon ha sido una prácticahabitual, incluso imprescindible durante varias décadas,basada en el principio de limitación de la contaminaciónintraoperatoria por el contenido intestinal, lo que redu-cía el riesgo de complicaciones infecciosas anastomóticaso parietales. De forma tradicional, esta preparación se rea-lizaba mediante la ingestión de laxantes osmóticos de tipopolietilenglicol (PEG) o fosfato sódico [30, 31]. Los pacientestoleran mejor este último, pero puede causar problemaselectrolíticos [32, 33]. Un ensayo francés también ha demos-trado que una preparación con un senósido asociada a unenema con povidona yodada diluida al 5% podía propor-cionar un resultado mejor en términos de limpieza delcolon que el PEG, así como una mejor tolerancia en casode estenosis cólica [34].

Sin embargo, la utilidad de esta preparación cólica harecibido numerosas críticas. Las recomendaciones de laSociété Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD), publica-das en 2005 [35] respecto a los cuidados perioperatorios,aconsejan que no se realice una preparación cólica mecá-nica sistemática con PEG antes de la cirugía colorrectalprogramada (grado A). Varios estudios aleatorizados [36–40]

así como un metaanálisis reciente [41] han demostrado laausencia de utilidad e incluso el carácter perjudicial deesta preparación mecánica del colon respecto a la reduc-ción de las fístulas anastomóticas o de las complicacionesinfecciosas parietales, con independencia del tipo de pre-paración utilizada.

Profilaxis antibióticaLa cirugía cólica es una cirugía limpia (clase 1 de Alte-

meier) si no se abre el colon o, en la mayoría de loscasos, una cirugía contaminada (clase 2 de Altemeier) siel colon se abre durante la intervención. Por tanto, serealiza una profilaxis antibiótica en todas las colecto-mías. Su objetivo es limitar la proliferación bacteriana yel riesgo de infección del lecho quirúrgico [42]. Se debeadministrar 30 minutos antes del inicio de la interven-ción y se debe repetir cada 2 horas durante la operación.En Francia, las recomendaciones de la Société Francaised’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) se actualizaron en2010 y aconsejan el esquema siguiente para la cirugíacolorrectal: cefoxitina 2 g por vía intravenosa lenta, dosisúnica (para cirugías > 2 h, reinyectar 1 g), aminopenici-lina + inhibidor de betalactamasas 2 g por vía intravenosalenta, dosis única (para cirugías > 2 h, reinyectar 1 g). Encaso de alergia: imidazólico + gentamicina 1 g (perfusión)5 mg/kg/día, dosis única.

Inmunonutrición intraoperatoriaLa presencia de un proceso oncológico es un factor

de riesgo de desnutrición. La desnutrición preoperatoriaes un factor de riesgo independiente de morbimorta-lidad postoperatoria en la cirugía oncológica cólica [43].Su detección, su evaluación y un soporte nutricionalterapéutico adecuado pueden reducir este riesgo de com-plicaciones [44]. La inmunonutrición o farmaconutriciónconsiste en utilizar sustratos no sólo por sus propieda-des nutricionales, sino también por su función en larespuesta a la inflamación, la inmunidad sistémica olocal (celular o humoral), la cicatrización y la síntesisde sustancias endocrinas. Los productos más estudiados

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contienen una asociación de arginina, glutamina, ácidosgrasos poliinsaturados omega-3, nucleótidos y micronu-trientes antioxidantes (vitaminas E y C, betacaroteno, zincy selenio).

La prescripción de una inmunonutrición preoperatoriade 5-7 días se recomienda en todos los pacientes en casode cirugía digestiva oncológica mayor (grado A), por víaoral si es posible o por vía enteral (sonda nasoyeyunal) sino lo es [45].

En los pacientes con desnutrición preoperatoria, se debecontinuar en el postoperatorio durante 1 semana o hastala reanudación de una alimentación oral que garantice almenos el 60% de las necesidades nutricionales (grado A).

Los estudios han demostrado principalmente unareducción de las complicaciones infecciosas postoperato-rias y de la duración de la hospitalización y, de formasecundaria, de la mortalidad en ciertos subgrupos depacientes.

Profilaxis tromboembólicaDebe tener en cuenta el riesgo relacionado con la pro-

pia intervención quirúrgica: la cirugía cólica se considerauna cirugía abdominal mayor, sobre todo en las lesionesneoplásicas. También debe tener en cuenta el riesgo rela-cionado con el paciente: obesidad, edad y antecedentespersonales. La suma del riesgo quirúrgico y del relacio-nado con el paciente permite deducir el riesgo global.

Si no se realiza una prevención adecuada, el riesgo trom-boembólico se estima en un 35% en la cirugía colorrectal,con un 3% de embolias pulmonares mortales.

La cirugía de resección cólica por un cáncer se consi-dera una cirugía abdominal mayor asociada a un riesgotromboembólico elevado que requiere la colocación demedias antitrombóticas y la inyección de heparina debajo peso molecular en dosis altas si no hay insuficien-cia renal. Se trata de una recomendación de grado A dela SFAR. La prevención mecánica se puede realizar conmedias de compresión o con compresión neumática inter-mitente (CNI). La CNI no ha demostrado ser eficaz en estetipo de cirugía (recomendaciones de la SFAR de 2005).

En la cirugía abdominal mayor oncológica, la prolon-gación de la profilaxis durante 1 mes en el postoperatoriopermite reducir un 50% las trombosis subclínicas sinaumentar el riesgo hemorrágico.

� Colectomía izquierda porvía laparoscópicaColocación del paciente, preparación,ubicación de los trocares

La colocación del paciente y del equipo quirúrgico semuestra en la Figura 1. El paciente se sitúa en decúbitosupino, con las piernas separadas, ligeramente flexiona-das, y los brazos a lo largo del cuerpo. Los movimientosde la mesa de operaciones en posición denominada «deTrendelenburg» y en rotación lateral se comprueban antesde la colocación de los campos quirúrgicos para verificarque el paciente no se deslice. Para ello, se recomienda uti-lizar soportes para los hombros, protegidos para evitar lospuntos de compresión, o bien correas en cruz que sujetenal paciente a la mesa de operaciones. La colocación de loscampos separa la región abdominal de la región perineal,que debe quedar accesible para una anastomosis por víatransanal. La colocación de una sonda nasogástrica y deuna sonda vesical no es sistemática.

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a

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c

Figura 1. Colocación del equipo y de los trocares. a. Ayudante;b. cirujano; c. instrumentista; 1. T1: 10 mm; 2. T2: 5 mm; 3. T3:5 mm; 4. T4: 5 mm; 5. T5: 12 mm.

Tiempos quirúrgicosCreación del neumoperitoneo

Se recomienda la técnica de la laparoscopia abiertalateroumbilical derecha, debido a su seguridad. Puedeutilizarse una aguja de Veress en los pacientes sin ante-cedentes quirúrgicos. A continuación, la insuflación serealiza progresivamente hasta alcanzar una presión de12 mmHg. El primer tiempo quirúrgico debe consistir enla exploración de la cavidad abdominal en busca de con-traindicaciones para la intervención y/o de una extensiónlocorregional o a distancia de la afección neoplásica: bús-queda de carcinomatosis peritoneal, de lesiones hepáticas,localización de la lesión neoplásica cólica. La exploraciónpermite apreciar el carácter fijo de la lesión, así como suvolumen y la posible invasión de los planos adyacentes.

Colocación de los trocares (Fig. 1)

Por lo general, utilizamos cinco trocares:• uno de 10 mm (T1), situado en el ombligo o ligeramente

desplazado a nivel paraumbilical derecho, para la ópticade 0◦ o de 30◦ según las preferencias;

• tres trocares de 5 mm para los instrumentos quirúrgicos(pinza de prensión atraumática, tijeras monopola-res, gancho, disector ultrasónico, aplicador de clips),situados a nivel suprapúbico (T2), en el hipocondrioizquierdo (T3) y en el flanco derecho (T4);

• un trocar de 12 mm en la fosa ilíaca derecha (T5) adistancia de la espina ilíaca, para la grapadora lineal.

Movilización del ángulo izquierdoSe debe realizar de forma sistemática para efectuar una

anastomosis sin tensión después de la resección de la piezaquirúrgica. La movilización debe ser completa y debe rea-lizarse en el primer tiempo para limitar el tamano de lalaparotomía en caso de conversión. Una vez que se harechazado el intestino delgado hacia el flanco derecho gra-cias a la inclinación lateral de la mesa de operaciones, seexponen el ángulo duodenoyeyunal y la vena mesentéricainferior (Fig. 2). Para ello, la pinza situada en T3 trac-ciona hacia arriba del mesocolon transverso izquierdo y lasituada en T2 tensa el mesocolon izquierdo hacia abajo.El peritoneo parietal posterior se incide por detrás de la



Figura 2. Exposición de la vena mesentérica inferior.

Figura 3. Incisión del peritoneo parietal posterior.

Figura 4. Disección centrífuga.

vena mesentérica, iniciando la disección posterior y cen-trífuga del ángulo izquierdo en el plano de despegamientode la fascia de Toldt izquierda, dejando detrás el pedículogenital y el uréter izquierdo (Figs. 3 y 4).

Esta disección se prolonga lo más lejos posible bajoesta tienda mesocólica, hasta llegar al surco parieto-cólico izquierdo y al polo inferior del bazo. La venamesentérica inferior se controla en el borde inferior delpáncreas mediante la colocación de clips (Fig. 5) o porcoagulación-sección con un bisturí ultrasónico, seguidopor el descenso de la raíz del mesocolon transversoizquierdo al borde inferior del páncreas.

Figura 5. Sección de la vena mesentérica inferior entre clips.

Figura 6. Incisión del ligamento coloparietal.

Figura 7. Unión con el plano de despegamiento posterior.

A continuación, el colon puede reclinarse hacia la líneamedia, tensando el ligamento coloparietal, que se incidede abajo hacia arriba (Figs. 6 y 7). De este modo, se llegacon facilidad al plano de disección posterior.

La movilización del ángulo izquierdo se finaliza conla eliminación de las inserciones coloepiploicas. La pinzasituada en T3 tracciona del cuerno izquierda del epiplónmayor y la situada en T2 desciende el ángulo izquierdo(Fig. 8).



Figura 8. Despegamiento coloepiploico.

Figura 9. Exposición de la arteria mesentérica inferior.

Control de la arteria mesentérica inferiorLa abertura del peritoneo parietal se continúa hacia

abajo para localizar el origen de la arteria mesentérica infe-rior. Para ello, la pinza situada en T3 tracciona del munónde la vena mesentérica inferior y la situada en T2 hace lopropio con el asa sigmoidea (Fig. 9).

Para realizar un vaciamiento ganglionar satisfactorio, laarteria mesentérica inferior se diseca a lo largo de 2-3 cmpor debajo de la tercera porción del duodeno y se seccionaa alrededor de 2 cm de su origen sobre la aorta abdomi-nal para conservar el plexo nervioso hipogástrico superior(Fig. 10).

El control arterial se realiza a demanda con clips, liga-duras o con una grapadora lineal de tipo vascular (Fig. 11).

En las lesiones sigmoideas bajas, es posible conservarel pedículo cólico superior izquierdo mediante la seccióndel tronco de las arterias sigmoideas.

Sección rectal

Debe precederse de la abertura del mesorrecto con bis-turí ultrasónico para llegar a contactar con el recto a laaltura deseada. La unión rectosigmoidea se localiza gra-cias a la desaparición de las bandeletas cólicas. La seccióndel recto se facilita con una grapadora lineal angular, quese introduce por T5. La grapadora, provista de un cargadorverde, se debe introducir en perpendicular al recto graciasa la tracción de la unión con una pinza introducida por T2.Se debe lograr una zona de sección limpia, sin angulación,utilizando un mínimo de cargadores (Fig. 12). También

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Figura 10. Vaciamiento ganglionar. 1. Arteria mesentéricasuperior; 2. ramos nerviosos del plexo hipogástrico superior.

Figura 11. Sección de la arteria mesentérica superior con gra-padora, a 2 cm del ostium aórtico.

Figura 12. Sección de la unión rectosigmoidea con grapadoralineal.

se puede introducir una grapadora semicircular por unalaparotomía suprapúbica corta, que servirá después parala extracción de la pieza quirúrgica.

Anastomosis colorrectalLa pieza quirúrgica se extrae por una minilaparoto-

mía en posición suprapúbica o en la fosa ilíaca derecha,cuyo trazo suele corresponder al de una cicatriz de



Figura 13. Colocación del yunque para una anastomosis late-roterminal.

apendicectomía por vía de Mac Burney. Siempre debe pro-tegerse la pared parietal mediante la colocación de unasábana plastificada o de un separador anular. La lesióntumoral se identifica por palpación y los márgenes deresección deben medirse en la pieza en fresco.

Para los cánceres del asa sigmoidea o de la unión rec-tosigmoidea, la sección cólica proximal se efectúa en elcolon descendente subangular. Para los cánceres del colondescendente, la sección cólica se realiza en un punto másproximal y, en ocasiones, en el colon transverso izquierdo.La sección cólica se precede de la abertura del mesoco-lon situado a ese nivel y de la hemostasia de la arcadabordeante. Después de efectuar una bolsa de tabaco, elyunque de la grapadora circular de un diámetro de almenos 28 o 29 mm se introduce a nivel del extremoproximal del colon. Se puede realizar una anastomosislateroterminal cuando la luz del colon es estrecha y paraminimizar el riesgo de estenosis anastomótica (Fig. 13).

A continuación, el colon y el yunque se reintroducenen el interior del abdomen y la minilaparotomía se cierraen dos planos aponeuróticos. El neumoperitoneo se resta-blece. El cuerpo de la grapadora circular se introduce porvía transanal después de realizar un lavado de la ampollarectal. El colon proximal con el yunque se desciende pro-curando verificar la ausencia de torsión del mesocolon,de interposición de apéndices epiploicos en la anastomo-sis, así como de interposición de asas de intestino delgadodetrás de la anastomosis. Después de la perforación de lapared rectal con el eje de la grapadora circular, el yunquese encaja en el eje y se cierra. Se realiza la anastomosisa través de la sutura y se retira la grapadora, tras lo quese comprueba la hermeticidad mediante la inyección desuero tenido con azul de metileno en la ampolla rectal ocon aire después de haber llenado la cavidad pélvica consuero fisiológico.

DrenajeEn caso de anastomosis a nivel de la unión rectosig-

moidea o de la porción alta del recto y si no existendificultades técnicas, la colocación sistemática de un drencarece de utilidad. Es algo opcional y debe colocarse si seduda de la hermeticidad de la anastomosis. Se trata de undrenaje no aspirativo (lámina, drenaje tubular).

� Colectomía izquierda porlaparotomía

La técnica clásica consiste en una laparotomía medialque sobrepasa el ombligo o en una laparotomía transver-sal. Los tiempos de la intervención son idénticos a losde la colectomía por laparoscopia. La palpación manual

permite una localización más fácil del tumor. La moviliza-ción de los segmentos digestivos (ángulo cólico izquierdo,colon descendente, unión rectosigmoidea) sigue los mis-mos principios que los de la disección laparoscópica,limitada a nivel posterior por el plano de la fascia prerre-nal, a nivel medial por el borde derecho de la aorta, a nivellateral por el ligamento parietocólico y a nivel inferior porla unión rectosigmoidea. El control vascular de la arteriay de la vena mesentéricas inferiores se realiza con liga-duras. La sección digestiva distal se efectúa a nivel de launión rectosigmoidea, para lo que la disección atraviesaen horizontal la parte superior del mesorrecto hasta llegara la pared posterior del recto. La sección rectal es mecá-nica o manual y sigue la línea prevista de anastomosis. Sise efectúa una sección manual, hay que evitar una con-taminación peritoneal. Es aconsejable colocar una pinzadigestiva en el colon a unos centímetros en sentido pro-ximal a la zona de sección rectal y lavar el recto con unasolución de povidona yodada por vía transanal. El munónrectal se tensa con dos suturas que se pasan por los bordesderecho e izquierdo del recto.

La sección cólica se sitúa al menos a 5 cm en sentidoproximal al tumor. En la mayoría de los casos, se realizade forma manual. Cuando se efectúa una anastomosiscolorrectal mecánica, se realiza una bolsa de tabaco enel extremo cólico para sujetar el yunque de la grapadoracircular.

Los tiempos de la anastomosis colorrectal mecánica porvía transanal mediante laparotomía son idénticos a losefectuados por laparoscopia. Hay que verificar la ausenciade tensión del colon descendido, la vascularización ade-cuada del segmento cólico y la ausencia de rotación delcolon.

La anastomosis manual se realiza preferentemente conhilos reabsorbibles de 3/0 mediante dos hemisuturas con-tinuas que se pasan englobando todos los planos en elrecto y de forma extramucosa en el colon. La calidad de laanastomosis se evalúa verificando los collaretes (en casode anastomosis mecánica) y mediante una prueba de her-meticidad, que se lleva a cabo de forma sistemática.

Nunca se deja un dren de forma sistemática, pero serecomienda cuando la disección ha sido laboriosa, si elcampo quirúrgico es hemorrágico (paciente que tomaantiagregantes plaquetarios) o si los tejidos son frágiles.

Se aplican varios puntos de peritonización entre elborde del mesocolon izquierdo y el plano preaórtico, paraprevenir cualquier riesgo de incarceración del intestinodelgado.

� Situaciones especialesCáncer oclusivo del colon izquierdoElementos diagnósticos

La oclusión es una de las complicaciones más frecuentesdel cáncer de colon. El 7-29% de los cánceres colorrectalesse diagnostica en un estadio de oclusión [46, 47], sobre todoen pacientes ancianos, así como en tumores localizadosen el colon izquierdo. La oclusión es un factor pronós-tico independiente, debido a la mayor morbimortalidadpostoperatoria asociada a la cirugía urgente [48, 49] y al peorpronóstico oncológico [50]. La TC abdominopélvica es laexploración de referencia para confirmar el diagnósticode oclusión, precisar la localización y buscar los signosde perforación asociados (en especial, un diámetro cecalsuperior a 10 cm). Si no existen contraindicaciones, lainyección intravenosa de contraste permite detectar lossignos de sufrimiento intestinal secundarios y buscar lasposibles localizaciones secundarias. Se puede realizar unenema opaco para precisar más las características del obs-táculo. Si las condiciones lo permiten, una colonoscopiacorta realizada a baja presión puede permitir confirmar el



origen neoplásico de la oclusión. Está contraindicada sihay signos clínicos o radiológicos de perforación asocia-dos.

Las consecuencias metabólicas de la oclusión (deshidra-tación, trastornos iónicos) deben buscarse y corregirse.

Opciones terapéuticasLa dificultad del tratamiento del cáncer del colon

izquierdo con oclusión se relaciona con el carácter urgente(lo que impide una preparación preoperatoria óptimadel paciente) y con el estadio a menudo avanzado de laenfermedad. A diferencia de las oclusiones que se pro-ducen en el colon derecho, que se tratan en su mayoríamediante una colectomía derecha, que puede ampliarsecon una anastomosis ileocólica en un tiempo, existenvarias estrategias posibles, en uno o varios tiempos, paralas oclusiones neoplásicas cólicas izquierdas. La elecciónde la intervención depende de la localización tumoral, desu resecabilidad, del estado general del paciente y de susenfermedades concurrentes, así como de la experienciadel cirujano.

Colostomía terminal proximalLa colostomía se realiza a nivel de la parte móvil del

colon situada en la zona proximal a la lesión (colonsigmoide o colon transverso), tras identificar la ubica-ción cutánea mediante una laparotomía electiva corta [51].Esta vía de acceso está contraindicada si se sospecha unaperitonitis por perforación diastática o una oclusión delintestino delgado. El segmento cólico debe exteriorizarsesin tracción. El mesocolon se atraviesa a ras de la serosacólica, procurando evitar cualquier lesión vascular delmeso, en especial de las arcadas bordeantes. A continua-ción, se pasa una varilla o un dren rígido a través delorificio realizado en el mesocolon, tras lo que el colonse abre y se sutura a la piel con puntos separados dehilo reabsorbible. Se debe verificar la permeabilidad delos dos segmentos de la ostomía a través de la aponeu-rosis mediante la introducción de un dedo sin dificultaden cada uno de los extremos. Una vez realizada la colos-tomía lateral, permite efectuar el estudio completo de laenfermedad neoplásica, y sobre todo una colonoscopiacompleta después de una preparación de los segmentosdistal y proximal a la ostomía para no pasar por altouna o varias lesiones sincrónicas. Se trata de un procedi-miento quirúrgico fácilmente reproducible, que permiteresolver con rapidez la oclusión, en pacientes a menudodeshidratados y desnutridos, cuyo estado general con-viene optimizar antes de realizar una cirugía de resecciónoncológica adecuada. La resección del tumor suele reali-zarse 8-15 días después durante la misma hospitalización,englobando el segmento donde se ha realizado la ostomíay restableciendo la continuidad en la misma intervención.La ostomía puede dejarse para permitir, si es preciso, la rea-lización de un tratamiento neoadyuvante o si la lesión noes resecable.

Intervención de HartmannConsiste en realizar una resección segmentaria del

colon izquierdo que englobe el tumor sin restableci-miento de la continuidad, grapando el munón rectaly dejando una ostomía terminal del colon proximal.Esta intervención se realiza por una laparotomía medialinfraumbilical prolongada en sentido supraumbilical. Secomienza mediante una exploración de la cavidad abdo-minal para buscar lesiones secundarias. El tiempo dedespegamiento parietocólico izquierdo, la disección delmesocolon, las secciones vasculares y el vaciamiento gan-glionar son iguales en la colectomía izquierda clásica ydeben respetar los principios de la cirugía oncológica. Eldespegamiento coloepiploico y el descenso del ángulocólico no son obligatorios si el tumor se localiza en elcolon sigmoide y si el colon proximal se puede abocar auna ostomía sin tracción. La sección rectal se efectúa con

una grapadora lineal tras el lavado del recto. El munón rec-tal grapado se refuerza con una sutura continua. El colonproximal se puede abocar a una ostomía directa a distan-cia de un relieve óseo, suturándolo a la piel. Se deja undren en contacto con el munón rectal.

La morbimortalidad postoperatoria y la supervivenciaa largo plazo parecen similares a las de una colosto-mía primaria [52]. Sin embargo, el restablecimiento de lacontinuidad digestiva sólo se puede plantear tres mesesdespués, lo que obliga al paciente al manejo de la ostomíadurante este período.

Resección-anastomosis protegidaLa colectomía asociada a una anastomosis en un tiempo

obliga a realizar un lavado cólico peroperatorio por irri-gación anterógrada del colon proximal, debido al mayorriesgo de fístula anastomótica en presencia de un colondistendido y lleno de heces. Este procedimiento es másprolongado y no permite la exploración de posibles lesio-nes sincrónicas. Esta intervención se debe reservar a casosseleccionados, si no existen enfermedades concurrentes ysi se cuenta con un cirujano especializado y experimen-tado [53, 54].

Colectomía subtotalSólo está indicada en presencia de un sufrimiento isqué-

mico o de una perforación diastática del colon derecho osi existe una segunda localización tumoral sincrónica enel colon.

Se deben respetar las reglas de resección para la exéresisdel segmento cólico portador del tumor. El restableci-miento de la continuidad se realiza en el mismo tiempoquirúrgico mediante una anastomosis ileorrectal, lo quereduce el riesgo de fístula anastomótica en un colonlleno y distendido. Al igual que la colectomía segmenta-ria con irrigación cólica intraoperatoria, esta intervenciónposee la ventaja teórica de evitar al paciente una osto-mía, incluso temporal. Por el contrario, evita el riesgo depasar por alto otra localización tumoral sincrónica. En unestudio aleatorizado que comparó estas dos técnicas, seobservaron las mismas tasas de mortalidad y de morbili-dad postoperatorias, así como la misma tasa de fístulas [55].Sin embargo, el resultado funcional a largo plazo de lacolectomía subtotal es peor, con un mayor número dedefecaciones al día, diarrea crónica y defecaciones noc-turnas más frecuentes.

StentLa colocación radiológica o endoscópica de un stent

cólico autoexpandible en caso de tumor cólico izquierdooclusivo se puede plantear con fines paliativos, si el tumores inoperable o irresecable, o con el fin de resolver la oclu-sión de forma temporal y de poder realizar la colectomíaen un solo tiempo, después de preparar al paciente y deefectuar un estudio oncológico completo o, en ocasiones,de un tratamiento neoadyuvante [56–58].

Las complicaciones potenciales de la colocación deestos stents son la perforación (3,8%), la migración(11,8%) y la recidiva de la oclusión (7,3%).

Recientemente, se han publicado dos estudios alea-torizados y controlados, en los que se comparaba lacolocación de un stent preoperatorio frente a la cirugíaprimaria de urgencia [59, 60]. No se demostró que hubieseventajas en términos de reducción del riesgo de realiza-ción de una ostomía y se puso de manifiesto el riesgo deperforación tumoral por la prótesis. Aún se desconocencon detalle los resultados oncológicos a largo plazo.

En la actualidad, y salvo en las indicaciones paliativas,la colocación de stents el preoperatorio debe reservarse asituaciones seleccionadas.



Cáncer perforado del colon izquierdoPerforación tumoral

La perforación es una complicación infrecuente delcáncer de colon y se asocia a un pronóstico oncológicodesfavorable [61, 62], debido principalmente al diagnósticode la enfermedad en un estadio tardío, pero sobre todoa la morbimortalidad postoperatoria elevada de la ciru-gía del cáncer de colon de urgencia, asociada a la de lasepsis y de la peritonitis [63]. Se deben respetar las reglasde resección oncológica si las condiciones locales lo per-miten para mejorar la supervivencia a largo plazo delpaciente [64–66]. En caso de perforación del tumor primario,se realiza una colectomía izquierda, respetando los már-genes de resección y el vaciamiento ganglionar completo.El restablecimiento de la continuidad digestiva suele estarcontraindicado, debido a las condiciones locales (perito-nitis, carcinomatosis) y al estado general del paciente. Elprocedimiento clásico consiste en realizar una colosto-mía terminal proximal con abandono del munón distalsegún la técnica de Hartmann. Cuando es posible reali-zar una ostomía en «canón de escopeta» de los segmentosproximal y distal, ofrece la ventaja teórica de facilitar elrestablecimiento futuro de la continuidad digestiva.

Perforación diastáticaLa otra situación que se puede encontrar es la perfora-

ción cólica a distancia del tumor primario, en la mayoríade los casos por perforación diastática del ciego secun-daria a un tumor oclusivo del colon proximal. En estasituación, el tratamiento de elección sigue siendo la resec-ción oncológica primaria del segmento cólico izquierdo,englobando el tumor, con o sin extensión de la resecciónal segmento perforado, sin restablecimiento de la con-tinuidad. La elección depende del aspecto del colon enel que se produce la perforación: si el colon derecho noestá isquémico, se puede exteriorizar con una ostomía. Siexiste una isquemia, está indicado realizar una colectomíatotal o subtotal, englobando la zona perforada y la zonatumoral.

Cáncer del ángulo izquierdoLas especificidades de este tipo de resección se asocian

a las estrechas relaciones existentes entre el tumor y losórganos adyacentes (en especial, el bazo), así como a larealización al final de la intervención de una anastomosiscolocólica, en la mayoría de las ocasiones, manual.

Si la colectomía angular izquierda se programa por víalaparoscópica, la colocación de los trocares (a excepcióndel destinado a la óptica) es diferente:• el segundo trocar (T2), de 5 mm, se coloca a nivel epi-

gástrico y permite introducir una pinza de prensión;• el tercer trocar (T3), de 5 mm, también se sitúa en el

flanco izquierdo, a la altura del ombligo, lo más lateral-mente posible;

• el cuarto trocar (T4), de 5 mm, se sitúa en triangulacióncon el de la óptica y con T5, a nivel del flanco derechoy a la altura de la línea mamilar;

• el quinto trocar (T5), de 12 mm, se coloca en la partebaja del flanco derecho.Una vez que se localizan el ángulo duodenoyeyunal y

la vena mesentérica inferior, la disección se comienza pordetrás de la vena, entre la fascia de Gerota a nivel posteriory el mesocolon a nivel anterior, progresando de medial alateral para llegar al surco parietocólico izquierdo. A con-tinuación, se localiza la arteria cólica superior izquierdaen su nacimiento de la arteria mesentérica inferior, traslo que se controla con clips. A su vez, la vena mesenté-rica inferior se liga con clips y se secciona. Después, seefectúa la sección del mesocolon izquierdo con el bisturíultrasónico, a nivel de la zona de sección cólica distal.

El mesocolon transverso se secciona en el borde superiordel páncreas, lo que permite acceder a la transcavidad delos epiplones. A continuación, se completa la liberacióntotal del ángulo cólico izquierdo, mediante el despega-miento coloepiploico y la liberación de la parte alta delsurco parietocólico izquierdo.

Se efectúa una minilaparotomía a nivel del flancoizquierdo mediante una incisión transversa izquierda deunos 6 cm. La pared abdominal se debe proteger mediantela colocación de una sábana. A continuación, los dossegmentos cólicos proximal y distal se exteriorizan. La pal-pación del colon permite localizar la lesión y determinarlos márgenes de resección.

A continuación, el colon se secciona a nivel proximaly distal respecto a la lesión, tras lo que se restablece lacontinuidad, en la mayoría de las ocasiones medianteuna anastomosis colocólica terminoterminal con sutu-ras continuas de hilos reabsorbibles. Pueden emplearseotras opciones, en especial las anastomosis mecánicas conuna grapadora lineal, laterolaterales. En todos los casos,la anastomosis debe efectuarse en unos extremos cólicosbien vascularizados y sin tensión. El orificio del mesoco-lon se cierra para evitar cualquier incarceración de asas deintestino delgado detrás del colon.

Colectomía por pólipo degenerado traspolipectomía endoscópica

La colectomía se recomienda siempre que la polipecto-mía endoscópica por un pólipo degenerado se considereinsuficiente (polipectomía incompleta, invasión de lazona de implantación, margen de resección limitado,extensión a la submucosa sm2, sm3). En este caso, el pro-blema es la localización de la lesión, sobre todo cuandoel paciente se opera por laparoscopia. Se pueden emplearvarias técnicas para facilitar esta localización: tatuaje continta o con verde de indocianina [67], clips endoscópicos,endoscopia intraoperatoria [68]. En todos los casos, se reco-mienda abrir la pieza quirúrgica para encontrar la cicatrizde polipectomía y verificar los márgenes de resección.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pirlet I, Mercier N, Fabre JM. Tratamiento quirúrgico del cáncerdel colon izquierdo. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(1):1-11 [Artículo E – 40-572].

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