tratamiento quirúrgico del labio leporino del paladar hendido
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ReY lvU:d. Hosp. N:l1. Niños 2(2). 95-j07, J9(;7
Tratamiento quirúrgico del labio leporinoy del paladar hendido
Nuestra experiencia
DI'. Sergio Guevara" Dr. Julio E. Jurado"'"
El labio leporino y el paladar hendido wn malformaciones que se presentan con muchísima frecuencia (1) Y cuya historia está llena de una seriecontinua de improvisaciones terapéuticas, buscando al principio una obliteracióngrosera de los defectos, lo cual ha ido mejorando hasta llegar a los resultadosbastante aceptables de hoy.
Al principio cada individuo trabajaba aisladamente tratando de dar unasolución al problema, olvidando a veces factores que podían influir sobre estasmalformaciones. También se olvidaba que el problema estético no es el únicoque debe preocupar, sino también LIs consecuencias indirectas, tales como difi_cultades en la alimentación, infecciones oto-nasales repetidas y más adelante, dificultades en la elocución.
Poco a poco se fue aceptando y realizando la idea de que sea un mismo grupo el que se dedi(lue al manejo exclusivo de estos niños, pues el actoquirúrgico no es más que un pequeño eslabón de la gran cadena de intervenciones que se van a necejtar. Es necesaria una verdadera coordinación de todosaquellos individuos que deberán intervenir: cHuJano, pediatra, odontólogo, Of
todonc:ista, foniatra, etc.
En el Servicie· de Cirugía Infantil del Hospital San Juan de Dios se ope~
raran del año 1954 a 1963, 364 niños con labio leporino y 386 con paladar hendido y de 1964 a la fecha, ya en el Hospital Nacional de Niños, esta cifra seha enriqu::cido con 175 y 173 (asus respectivamente.
Mientras se e'Juvo operando aisladamente y cada cirujano usaba las téc
nicas que mejor le parecían o que se estuviesen utilizando en ese momr:nto, realizándolas tal vez con mucha habilidad pero sin una valoración de grupo, losresultados fueron mediocres, con la col1'Sccuencia de numerosas fístulas en elpaladar, cicatrice::; defectuosas en el labio y sobre todo, pésimos resultados enla función del lenguaje.
En una revisión de estos casos hecha hasta el año 1963 inclusive, se en-
Asistente, Departamento de Cirugía - Hospital Nacional de Nirlos. San José CostaRica.Asistente de Odontología, Hospital N:cional de Niños.
96 REVISTA MEDreA DEl. HOSPITAL i\¡\CIOhAl. DE ,...JlNO:;
(ontró solamente un 335" de resultados satisfactori03 en los labios leporinos yla incidencia de fístulas post_operatorias en el paladar. era del SOl/i de los casos operados (2).
Cuando el Hospital Nacional de Niños inició SlIS labores c.:n el año1964, avanzamos mucho al lograr la integración dd grup~ cirujano-pediatraque (00 un mismo criterio se abocaba a la resolución de esta malformación. Poco después sc,.' introdujo a ese grupo el cdontólo,go y éstc íue: (luizás uno de losmayores progresos, pues aJ abordar estos niños con : u dentición en buen estado y ayudar a conservar las piezas dentales más adelante, mejoraron scn"iblcmc:nte los resultados operato_rios. Ya en ese momento se comenzó a formar elgrupo que tendría la exclusividad del manejo de estos niños, pero no fue sinohasta en 1966 que .~'C logró hacer una verdadera Clínica de Labio Leporino yPaladar Hendido. Finalmente en este año de 1967, hemos tenido la participación de una foniatra en nuestro grupo.
Actualmente en nuestro Departamento se operan los labios leporinosde preferencia a los dos y medio o tres meses de edad y e:n dos tiempos cuando son bilatera\cs, con un lap:-o de tiempo de Jos meses entre las dos ope:ra(iones. Usamos Ja técnica de Tennison modificada por Borele (1) Y ademásun pequeílo artificio para obtener el enrollamiento dd ala de la nariz. Hemos operado según esta técnica, 171 labios, desde 1961, y después de revisa/.los resultados operatorios de éstos, podemos decir con orgullo que el\abio leporino ya no representa gran problema en nuestro Departamento, yaque: los resultados obtenidos por nosotros no sólo son buenos, sino tambiénconstantes como se ilustra con 3 Gl"OS en las Figuras 1 a 9.
FIGURA 1 CASO NY I PRE~OPERATORJO
GlJYARA & /CR.1{)(): I.AHIO LEI'OIU!\"O y PAI.AO:\R HE:'\I)IDO 97
FfGl."HA 2 CASO t\'\' 1 pOS·OPERATORIO
FI(;CRA > CASO 1 (> 2 PRE-OPERATORIO
REVISTA MEDICA DEL HOSPITAl. '"AClO".A.L DI: '\Jlr\;():,
CASO N" 2 POS-üPFRATüIUO
FIGURA j CASO NI' 3 POS-OPERAT('RIO
(,I"{VAJ(.1 & JI R,1f)O: I.AHIO I.E!'ORI"·O y PALAUAR HE/\.-OJOO 99
rIGl·RA 6 CASO t\i" 4 PIlE-OPERATORIO
r-1GL:ltA 7 CASO K" 4 POS-OPERATORIO
c¡..SO ¡-;" j
PRE_OPr,RATORIO
nGURA 9CASO N~ ')
fOS_OPERArORIO
(;UJ~VARA & fFRAVO: l.AmO LEPORIi'\O y PALADAR HE,'!I)II)O 101
Eu lo que:: se reftere a paladar hendido, los resultados ha~ta la forma
óón de nuestro grupo, frecuentemente fueron malos, no sólo anatómicamentt:
hablando, sino tar.nbién desde el punto de vista funcional. Existían alrededorde 35?f· con fístulas residuaJcs post-operatori;J.s en la partt' anterior del paladar
y 18~ en su parte media que (:s el punto de más tracción. Además todos es
tns paladares operados en un solú tiempo, casj siempre resultaban cortos; esO uni·
do a la falta de reeducación foniátrica. nos daha pésimos resultados funciona_lt-s, que sólo se podian catalogar de aceptables, en un 409' de los casos ope
rado~.
Ll foniatra de nuestro actual gru;po nos hizo ver la importancia de ob
tener un cierre perfecto del paladar y evitar todos ios escapes. Nuestras técnicas
<luirúrgicas se fueron modificando con las recomendaciones de los diferentes
especialistas del grupo, basados no sólo en nuestra propia <:>::perienóa, sino en la
de otros grupos.
Desde hace dos años operarnos los paladares completos en dos tic1n
pos, con el fin de alargar 10 más qoc se pueda el paladar y evitar al máximo
las fístulas, sobre todo anteriores. Hemos logrado reunir una serie de 75 casosoperados de esta manera, con excelentes reultados anatómico; y funóonales.
E!1 un primer tiempo, hacia los 18 meses de edad preferentemente, ha
cemos la. parte anterior del paladar, en das planos, uno profundo a expensas
de la n:mtOsa del vomer y de la mucosa palatina posterior, (111C constituye el pi
so nasal (Figuras 10 Y 11) Y otro más superficial, por cnóma de ése, uniendoen la parte media, hasta donde empieza lo que ~ llama el paladar blando, los
dos colgajos palatinos obtenidos llna vez lH.'cha<; las incisiones dd reborde gin
.,gival y liberados éstos del piso ó:eo (Figura 12). Uno de los Jo> rolga
jos por lo menos, se libera totahnente en su parte proximal con el fin de lo
grar su movilización y cerrar el eventml agujem anterior. Esto no'5 permite un
buen cierre de toda la p¡trte 'anterior del paladar y logramos transformar los paladares completos en formas inwmpletas (figura 13). El segundo tiempo se
hace dos o tres meses más tarde, cerrando el paladar blando de la manera ha
bitual, previa colocación de un colgajo faríngeo a pedículo superior, que alarga
sensiblemente el paladar, disminuye el espacio naso-faríngeo y aproxima el ve
lo a la pared posterior de la faringe (Figuras 14 a 17). Gracias a e~ta téc·
nica nc voh'imos a tener fístulas post-operatorias y hemos simplifiudo al má_
ximo el a<.to operatorio. Preferimos hacer un colgajo faríngeo sistemáticamente, pues esa intervención con la práctica la hemos 'Simplificado al máximo y los
beneficio'; obtenidos son evidentes. No hemos vu~lto a usar ni,ngún otro tipo
de intervención (¡stand-flap, etc.), reservándolos para casos excepcionales. En
ninguna de ellas usamos sangre ya cIlle las pérdidas son mínimas.
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FIGURA \O
FiGL'RA 11
(.CF.VA/{ i & JI'/{.r/l)Q· LABIO '-F.PORI:'>JO y PAl.AOAR HF.~OIOO 103
F1G\.\RA 12
FIGURA 13
104 REVISTA ~IEDlcA DEL HOSPITAL I\'AClONAI. DE NIÑOS
FIGURA 14
FIGURA 15
(,eleVAR/! & ./'-NAno- LABrO lEPORJi'\() y PALADAR HEi'\'Omo 105
FIGURA 16
FIGURA 17
106 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL :t\ACiONAL DE NIÑOS
Nuestro grupo actualmente es el encargado de dirigir las rutinas de lasoperaciones y escoger las mejores técnicas y procedimientos para cada caso. Nose opera ningún niño que no haya sido discutido en el 'Seno del grupo y (ILle
no ]leve un plan quirúrgico, odontológico y de reeducación pre-establecido.La foniatra comienza la reeducación del lenguaje tan pronto se ha cerra
do el defecto del paladar y 10 remite de nuevo a cirugía. Si nota algún escapeo defecto, es referido de nuevo para valorar una eventual re-intervención. Es.así C01110 hemos descubierto que Jos pequeños agujeros a los que antes no les
dábamos importancia, sí la tienen y mucha. Incluso los nií'los que se operantardíamente, mejoran sensiblemente con la reeducación foniátrica.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
l,-Consideramos <-lut el tratamiento <-lllirúrgico actual del labio leporinose ha perfeccionado gracias a la formación de grupos de individuos que se dedican a ese problema a fondo, escogiendo el momento más adecuado para interye
I11r y las técnicas quirúrgicas <-Iue mejor se:: adaptan a cada caso.
2.-Al paladar hendido, por ser menos visible, se le habia dado menos
importancia, lo <-Iue llevaba a resultados anatómicos y funcionales a menudo C<t
tastróficos. Gracias a la formación de "Clínicas" de labio leporino y paladarhendido hemos logrado vencer esas dificultades, simplificar las técnicas <-]uirúr
gicas y obtener resultados óptimos.
3.-El tratamiento quirúrgico del paladar hendido en dos tiempos, tal ycomo lo describimos, nos parece la manera más ~encilla y eficaz de abordar eseproblema porque reduce a cero la incidencia de fístulaspost~operatorias y nosda un alargamiento del paladar muy satisfactorio, <-1ue facilita más tarde la elocución.
4.--Aun cuando las técnicas ([Unúrglcas se hayan perfeccionado y los re_sultados anatómicos sean buenos, es imprescindible la reeducación del lenguajede estos niños, con la ayuda de un foniatra.
S.-La discusión pre-operatoria dé todos los casos y la reevalnación cuando se presenta algún problema, nos parece de primordial importancia para el buenmanejo de estos niños y para que los r::sultado3 sean óptimos.
SUMMARY
less importanceThanks to thc-
visible, it has been gl.venfunctional catastrophes.
L- --Wc be1icve that currently surgical Lreatment uf barelip has bec:nimproved thanks te the establishment of work teams \vho study these casestbroughly Ú1 arder to choose the best momcnt for surgery and the best slU,gicaltechniqucs adapteJ lo each case.
2.-5ince tbe deft palate is leesand often resuIted in anatomical and
GUEV .... RA 6' JURADO: LABIO LEPORJI'.'O y PALADAR HENDIDO 107
cstablishing O[ the harelip and dcft palatc "Clinics", we have bcen abJe to ovcrcome these difficulties and provide more simple surgical tcchniques and optimUJnresults.
3.-Thc surgical treatment of deft palate in two 'Sesions, as clescribed,seems the easycst and most efficicnt approac.:h to the problem and reduces to aminimum post-operatary fistulas, giving liS also a ver)' satisfactory lengthening ofthe paJate thus faeilitating phonation.
4.-Even whcn surgical tcchni9ucs have been perfeeted and goodanatomical results obtained, it scems to liS oC prime importanee to re-educatethese ehildren in speech with the hdp O a phonetician.
5.-The pre_operativc discllssion of aH cases ano re-evaluatiun whenevcr:l problem arrises is of utmost importancc in orden to obtain the bt-"St results inthe management of these children.
BIBLIOGRAFIA
1. 130RDF., J., J. Bl:L"Jovn U:, R. MAI.EK.
\961. Tr~itmt:nt du 13('c de Lievre par un proccdé plastique utilisallt un lambeautriangulairc é{juilat<::ral. Annales de Chirurgj(:' Infantile 2(2): 1I t.
2. GUEVAKA. S.
1966. Tratami"nto quirúrgiro del labio l(;'porino según la témic;l ue Tcnniswnmodifi(aua por Borde. Rey. :Méd. de- Costa Rica. 390:269·27(,.