TRATAMIENTO PARA LAS FOBIAS ESPECFICAS

I. TRATAMIENTO PSICOLOGICOLa mayor parte de los tratamientos para las fobias implica algn tipo de exposicin a los estmulos temidos, ya que dicha exposicin, en ausencia de las consecuencias temidas, tendr como resultado la extincin de las reacciones fbicas. No existe, sin embargo, una nica teora que explique el proceso de reduccin del miedo durante la exposicin. Al menos, como seala Barlow (1988), existen siete acercamientos que han mostrado cierta evidencia a su favor: la teora de la habituacin de la actividad fisiolgica, la extincin de la respuesta condicionada de ansiedad, factores cognitivos (control percibido, grado de prediccin de la exposicin, etc), teora sobre el procesamiento emocional, el endurecimiento neurolgico, la teora de la autoeficacia aplicada a la extincin o, finalmente, la teora de las expectativas de mejora. Esta variedad de planteamientos tericos ha generado, a su vez, que el acento se situ mas en una parte u otra del proceso de exposicin.

Ahora bien, en la practica se utilizan distintas tcnicas que tienen como elementos comn la exposicin al estimulo temido y que difieren fundamentalmente en alguno de los siguiente parmetros: en la forma en que se presenta el estimulo temido (directamente o indirectamente, tiempo y tasa de exposicin, etc); en el tipo de respuesta de los pacientes ante el estimulo fbico; en el tipo de ayudas para la induccin de la respuesta del paciente (terapeuta presente, modelado del terapeuta, etc) o en la utilizacin o no utilizacin de estrategias de control cognitivo para que los pacientes aprendan a modificar las respuesta cognitivas frente a los estmulos temidos.

1. TERAPIA DE EXPOSICIONLa exposicin al estimulo fbico es el ingrediente comn de tcnicas como la Desensibilizacin sistemtica, la inundacin o la exposicin graduada. Todas ellas han mostrado niveles de eficacia satisfactorios en el tratamiento de las fobias especficas. En vez de exponer estas tcnicas preferimos presentar algunas cuestiones referidas a las distintas modalidades de exposicin y factores que pueden incrementar a su eficacia.

Exposicin en vivo frente a exposicin en imgenes representa una de las dicotomas mas investigadas en el campo de la exposicin. Los datos, en lneas generales, con concordantes con lo que cabria esperar: cuando mas cercana sea la practica de exposicin de hecho real, mejores resultados podemos esperar. De hecho, la exposicin en vivo es considerada como el tratamiento ms potente para las fobias especificas (APA, 1994; Barlow, 1988; Barlow, Esler y Vitali, 1998; Barlow, Raffa y Cohen, 2002; Mark, 1987). Sin embargo, existen algunas excepciones dignas de ser consideradas aqu. L eleccin de exposicin en imgenes es preferible en aquellos casos donde la exposicin real sea difcilmente manipulable por parte del terapeuta. Ejemplos claros son el miedo a las tormentas y, especialmente, a los truenos o relmpagos, o el miedo a viajar en avin, especialmente en aquellos casos donde el despegue ocupe un lugar predominante o el miedo se incremente principalmente ante la turbulencia. Adems, debemos considerar la exposicin en imgenes como alternativas frente a la real en aquellos caso en que el paciente muestre serias retinencias a la terapia de exposicin con estimulo fbico real. Muchos pacientes advierten del abandono de la terapia si se les va a someter directamente al estimulo fbico real. Este ha sido un factor poco considerado en las investigaciones sobre este tipo de trastorno, quiz porque muchos estudios han sido llevados a cabo con muestras de anlogos o poblaciones sub clnicas. Cuando las investigaciones se han enfrentado con fbicos con manifestaciones clnicamente relevantes, la exposicin real suele ir anticipada de algn tipo de exposicin imaginada o de tcnicas que fortalezcan el compromiso del paciente para someterse a la estimulacin temida (Capafons, Avero y Sosa, 1997; Capafons, Sosa y Via, 1999)

La duracin e intervalos de la exposicin ha constituido un tema relevante dentro de esta terapia. En lneas generales la exposicin prolongada es mejor que la corta, llegando a configurarse tratamiento de una sola sesin de 60 a 180 minutos de duracin, con una media aproximada de dos horas (Ost, 1989; Ost, Salkovskis y Hellstrom, 1991; Ost et al., 2001). El procedimiento habitual en adultos seria:

a. El paciente se compromete a mantenerse en la situacin de exposicin hasta que la ansiedad desaparezca y ano escapar de la situacin durante el tratamiento.b. Se anima al paciente a aproximarse al estimulo fbico lo mximo posible y a mantenerse hasta que la ansiedad disminuya o desaparezca por completo.c. Cuando la ansiedad disminuye se le insta al pacientes a que se aproxime mas al estimulo fbico, a que permanezca hasta que disminuya la ansiedad, y a que se vaya acercando lo mximo posible. La sesin de terapia termina nicamente cuando el nivel de ansiedad se ha reducido un 50% del valor mas alto, o cuando ha desaparecido por completo. La exposicin masiva y prolongada incrementa su eficacia si el terapeuta modela los primeros acercamientos y si es posible dar un informacin razonable al paciente del porque del mtodo. Del propsito del tratamiento. En aquellas fobias donde la presentacin del estimulo fbico pueda realmente verse libre de todo peligro real, es decir, que la exposicin al estimulo fbico no es seguida de ninguna consecuencias temida, se incrementara la eficacia. Los fbicos a animales (araas, gatos, perros, ratones, etc), a la altura, a lugares cerrados, son candidatos a que se les aplique este tipo de exposicin.El nivel de implicacin del terapeuta en las sesiones de tratamiento ha sido una variable poco investigada pero relevante para la efectividad de la terapia de exposicin. Los resultados indican (Ost et al, 1991; Hellstrom y Ost et al., 1995) que los programas asistidos por terapeuta pueden llegar a ser notablemente mas eficaces que los programas de autoayuda. Por ejemplo, se dan tasas del 80% de mejora en los primeros y menos del 10% en los de autoayuda.

Si la exposicin debe acompaarse de relajacin como respuesta antagnica tambin ha constituido un tema relevante. Incluir o no la relajacin dentro de un programa de exposicin va a depender, bsicamente, de tres factores: a. Si la ansiedad del paciente es muy alta ante el estimulo fbico, la utilizacin de la relajacin genera mayor adherencia el tratamiento.b. Si vamos a aplicar, por motivos diversos (tipo de fobia, peculiaridades de la situacin, predisposicin del paciente, etc), exposicin breves, la aplicacin de la relajacin facilitara la habituacin al estimulo fbico.c. Si pretendemos aplicar una exposicin donde el paciente no sienta niveles elevados de ansiedad durante la presencia del estimulo fbico, la relajacin puede ayudar a controlar dicha ansiedad. Adems, cuando se emplean jerarquas muy progresivas, la relajacin puede acelerar el proceso.Por otro lado, el uso de la relajacin representa un costo adicional que debe justificarse adecuadamente. Dicho costo es patente por cuanto que: a) necesita de un aprendizaje y practica habitual; b) algunas investigaciones al respecto indican la necesidad de aprender por parte del individuo diversos mtodos de relajacin y no solo uno (Amutio, 200; Amutio, 2001; Lehrer, Carr, Sargunaraj y Woolfolk, 1994), y c) hoy en da desconocemos en que pacientes puede provocarse la aparicin de la ansiedad inducida por relajacin, un fenmeno que puede producirse en un 40% de las personas que practican relajacin (Heide y Borkovec, 1984; Smith, 1999). Cierto es que entrenar en tcnicas de relajacin puede acarrear beneficios tanto en la exposicin, facilitando su aplicacin, como en otras areas del paciente, y en este sentido, el terapeuta puede declinarse por dicho entrenamiento para facilitar cambios que van mas all del problema fbico concreto.Su opuesto, la tensin muscular como acompaante de la terapia de exposicin, ha presentado buenos resultados en la fobia a las heridas y la sangre. En esta fobia particular tensar un grupo amplio de msculos antes de la exposicin al estimulo fbico ha arrojado resultados prometedores (Hellstrom, Fellenius y Ost, 1996; Ost y Sterner, 1987)

2. TERAPIAS COGNITIVO COMPORTAMENTALES Y REALIDAD VIRTUALII. TRATAMIENTO BIOLOGICO