tratamiento físico de la impulsividad en la bulimia nerviosa marina díaz marsá hospital clínico...
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Tratamiento físico de la Impulsividad en la Bulimia Nerviosa
Marina Díaz MarsáHospital Clínico San CarlosUniversidad Complutense
Madrid
Mar FayaHospital Niño Jesús
Madrid
Vida Caótica
Baja autoestima
Labilidad emocional
Dificultad para organizar tareas
Abuso de sustancias
Dificultad en concentrarse
Intolerancia al estrés
Explosiones de ira . Irritabilidad
Dificultad en relaciones interpersonales
IMPULSIVIDAD y BN
Impulsividad y BN
CONDUCTAS IMPULSIVAS en el TCA
AtraconesConductas de purgaAbuso laxantes, diuréticos y productos adelgazantesEjercicio excesivo
TEMPERAMENTO
Impulsividad rasgo (Barrat, Karolinska...)Extroversión (Eysenck) Búsqueda de novedades (Cloninger)Búsqueda de aventuras (Zuckerman)
COMORBILIDAD CON TRASTORNOS IMPULSIVOS
Abuso de substanciasCleptomaníaPromiscuidadIntentos autolíticosTrastorno Límite de la personalidad
Wolfeet al , 00, Diaz Marsá et al 00, Steiger et al 01 Fischer et al , 03
IMPULSIVIDAD y BN
Características específicas
Gravedad de síntomas bulímicosInestabilidad afectivaTemperamento ImpulsivoComorbilidad con TP: T. LímiteComorbilidad con TCI (adicciones, promiscuidad
intentos autolíticos, cleptomanía)
Mal pronósticoAntecedentes de traumáticos y de abusos en infanciaAntecedentes familiares de TCI
Neurobiología inespecífica
Diaz-Marsá et al, 00;Carrasco et al, 00;Kaltalia, 03; Fischer, 03; Penas-Lledó et al,02;Linnoila et al, 1985, Jimerson et al, 1992; Coccaro etal 1987 , Hansenne et al, 03,Carras co et al, 1994, Tripodianakis,00
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Marcadores de EstadoAN y BN:
Hipofunción 5-HTMayor vulnerabilidad a déficit 5-HT con dieta
Marcadores de Rasgo
AN:
Hiperfunción 5-HT: obsesividad, rigidez, perfeccionismo
BN:Hipofunción serotoninérgica: Impulsividad
GravedadRasgos límitesAntecedentes traumáticos
Bailer et al, 07; Momdelli et al, 06; Podar el al,07; Bruce et al, 06; Ekman et al, 06
IMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT
Actividad MAO e IMPULSIVIDAD
Impulsivity (Karolinska)
r . -17
p < 0,1
MAO
Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scan 00
Impulsividad (Karolinska)
r = 0.3
p < 0,05
Irritabilidad postdepleción
Díaz Marsá et al, 06
P. Depleción de TriptófanoIMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT
Alteraciones 5-HT:
Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado
Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) :Dependientes de rasgo – hereditarias
Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) : Secuelas neurobiológicas a largo plazo
Steiger, 04
IMPULSIVIDAD Y TCA NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Int J Eat Disord 2008-11-04Bardone-Cone et al
Women with BN and a history of AN had higher levels of dietary restraint and purging and lower body mass indices as well as higher levels of all forms of childhood neglect and abuse.
BN y TRAUMA
IMPULSIVIDAD
Cortisol trasdexametasona
p< 0,05
Test de supresión con 0,25 mg de dexametasona en TCA
Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.
BN y EJE HHA
P<0.05
BITE gravedad
% Cortisolsuprimido
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
BN y EJE HHA
Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.
Rasgos límitesSCID
P<0.005
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
% Cortisol suprimido
Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.
BN y EJE HHA
EJE HHA: Supresión de cortisol
con 0.25 dexametasona
Hipersensibilidad de receptores glucocorticoideos aumenta conforme aumenta síntomas Bulímicos
SíntomasSíntomas
BulímicosBulímicos% Cortisol % Cortisol suprimidosuprimido
Si Si ( Ancp + Bn)( Ancp + Bn) 24.224.2
No No (An r)(An r) 10.410.4
P<0.05
Díaz Marsá et al, 06, Díaz Marsá et al 08
BN y TRAUMA
AN RDepresión
Normal
BULIMIATLP
Cortisol
Respuesta al estrés
Situación estresante
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
-Característica común a todos los TCA
- Mayor vulnerabilidad para Bulimia nerviosa
- Peor pronóstico
DISREGULACION EMOCIONAL
Steiger et al, 97; Johnson et al, 84 ; Thompson-Brenner et al, 08
INESTABILIDAD AFECTIVA
• Oscilaciones afectivas intensas y reactivas
• Disforia basal.
•Periodos de ira, angustia, desesperación.
•Extrema reactividad al estrés interpersonal.
• Síntomas disociativos/ansiedad intensa
• Ideación paranoide transitoria
AtraconesPurgasAbuso LaxantesEjercicio
IAPS EXCITACIONArousal
6,34
2,98
5,78
6,71
4,39
7,17
5,9
2,78
5,54
0
1
2
3
4
5
6
7
8
DESAGRADABLE NEUTRO AGRADABLE
Grupo control TCA Puntaje esperado
IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL
IAPS : SEGURIDAD
Dominance (Seguridad)
4,48
6,65
7,2
2,95
5,95
4,73
3,7
5,956,15
0
1
2
3
4
5
6
7
8
DESAGRADABLE NEUTRO AGRADABLE
Grupo control TCA Puntaje esperado
TCA
IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL
IAPS
PLACER EXCITACION SEGURIDAD
IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL
Niveles más altos de excitación . Sobre todo ante estímulos neutros y agradables
Más inseguridad ante estímulos tanto agradables como desagradables
Susceptibilidad a percibir de manera diferente las imágenes.
Correlato clínico:Más impulsivos, H iperactivos, sentimientos de vacío, ,baja tolerancia a la monotonía,“tendencia al masoquismo”, a las relaciones intensas y “tormentosas”…
IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
Procesamientocognitivo
Regulación emociones
IMPULSIVIDAD
IMPULSIVIDAD Y DISFUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS
Défict selectivo en atención y función ejecutiva
Flexibilidad mental y perceptual shift (Flexibilidad cognitiva)
Flexibilidad cognitiva alterada en relac. diversos estímulos
Patrón alterado en toma de decisiones diferente a AN
Deficitario control impulsos
Gillberg et al, 07; Steinglass, 06, Sherman et al,06; Murphy et al, 04;Bayless et al,02; Tchanturia et al, 04; Duchesne et al, 04; Dovson et al 04
IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Control Bulimia Anorexia
WISCONSIN SORTING CARD TEST
Errors
Díaz-Marsá, et al, 2007
IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Control Bulimia Anorexia
WISCONSIN SORTING CARD TEST
Performancetime
Díaz-Marsá, et al, 2007
IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas
Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT
Alteraciones eje H-H-AAntecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
Alteraciones estructurales y neuroimagen
IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA
fRMIactivación
Herpertz,2001
Inestabilidad emocional y TLP
TCA
Tratamiento físico de la Impulsividad en la Bulimia Nerviosa
Marina Díaz MarsáHospital Clínico San CarlosUniversidad Complutense
Madrid
Mar FayaHospital Niño Jesús
Madrid
TLP
¡ Qué guapa estás !He engordado. Estoy como una foca… Me mirán y se ríen de mí
Deberías comer másLo que quiere es que engorde, así ella estará mejor que yo
Podrías esforzarte másNo valgo para nada…la vida no tiene sentido
No hay que abusar de los pastelesSi pruebo un pastel no cabré en los pantalones
TCA y Neuropsicología
Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP
Sentimientos de baja autoestima
Ansiedad/Disforia
Persevaración
Frustración
Capacidad autocontrol
Tristeza
Rumiaciones peso/ingesta
Conductas restrictivasRumiacionesConductas impulsivas
atraconesconductas de purgaabuso sustanciasintentos autolíticos
Procesamiento informaciónInterpretación del ambiente Capacidad de planificaciónMemoria AtenciónAbstracción
Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP
NeuropsicologíaPensamiento lógico y razonamiento
Diferentes estadios del proceso de atenciónenfocar y ejecutaratención sostenidacapacidad para cambiar de foco de atenciónimpacto sobre memoria
Patrón de déficits
TCA
La influencia sociocultural es indudable
Pero, también lo son la existencia de factores biológicos de vulnerabilidad
“No es anoréxica quien quiere sino quién puede”
Chinchilla, 93
Nuestras aportaciones INVESTIGACION Neuroimagen
RMN funcional con estímulos emocionales
MEG con estímulos emocionales
Estudio con magnetoencefalografía de la respuesta emocional
MEG: TÉCNICA
Técnica no invasiva de registro de actividad funcional del cerebro.
Capta campos magnéticos generados por las neuronas activas en el cerebro.
Analiza la distribución espacial de estos campos magnéticos para localizar la fuente de activación en el cerebro.
PP
N
NU U
TCA
OCCIPITAL TEMPORO-PARIETAL
PREFRONTAL
TLP
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
Alteraciones 5-HT:
Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado
Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) :Dependientes de rasgo – hereditarias
Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) : Secuelas neurobiológicas a largo plazo
Steiger, 04
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINABULIMIA NERVIOSA
Fact.genéticos Fact. nutricionales Depresión Atracones
Alcoholismo Pérdida de peso Impulsividad Dieta
Disminución 5-HT
Disforia ----------------- Falta de saciedad
ATRACON
Brewerton, 1990, Steiger et al, 04, Wolfe et al, 00
Secuelas Trauma
LCR
5-HIAAMás atracones
5-IAA
5-HIAA
Jimerson et al 92, Wolfe,00
Demitrack et al , 93
BN en remisiónComportamientos inhibitorios
Kaye et al, 03
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
BULIMIA NERVIOSA
Plasma
Aumento recaptación 5-HT Disminución recept. de Imipramina Goldbloom et al,90;Marazziti et al,88
Recaptación y liberación de 5-HT Hallman et al,90
* Respuesta de Ca intraplaquetario por estimulación de recept. 5-HT2---> Alt. Receptorial--> AD
Okamoto, 95
*Abusos sexuales --> depleción de 5-HT Steiger, 01
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINABULIMIA NERVIOSA
P. Neurendcr.
PRL con agonistas 5-HT : m-CPP Levitan et al, 97
triptófano Goldbloom et al, 90
d-fenfluramina Jimerson et al, 97
Deplección de triptófano: disforia ingesta
Weltzin et al, 94, Smith,99
* Mayor aplanamiento (m-CPP) con AP de autolesionesSteiger, 00
,
NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA
BULIMIA NERVIOSA
Nuestras aportaciones a la Función 5-HT en BN…
Actividad MAO plaquetaria
P. Depleción Triptófano
0
1
2
3
4
5
6
7
Controls
ANr
Anbp
BN
Platelet MAO
*
Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scand 00
r : - 20
p < 0.05
Síntomas Bulímicos (BITE)
MAO
Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scan 00
P. Depleción de Triptófano
Disminución Transitoria de triptófano
Reacción Disforica
Actividad 5-HT
Impulsividad, BN
HIPOTESIS
0
0,5
1
1,5
2
2,5AN BN
Irritabilidad Hostilidad
p < 0.05
Respuesta a las 3 horas de la depleción
Díaz Marsá et al, 06
P. Depleción de Triptófano
Impulsividad (Karolinska)
r = 0.3
p < 0,05
Irritabilidad postdepleción
Díaz Marsá et al, 06
P. Depleción de Triptófano
TEPT
T. Límite de la personalidad
TDAH
TCA: Síntomas bulímicos
Inestabilidad emocional
T. Control de Impulsos
ANTECEDENTES TRAUMATICOS
Gleaves & Eberenz, 94; Everill & Waller, 95; Vanderlinden & Vandericken, 97; Gunderson et al, 1993;New et al, 1996
Inadecuado cuidado parental
Perdida de figuras significativas
Abuso físico
Abuso sexual
Maltrato
Catástrofes y desastres
TCA
T. Límite
Vandericken & Vanderlinden,97
TRAUMA
TDAH
Trauma. TCATrauma. TCA
Trauma. TCA Muestras no clínicas
NN Abuso sexualAbuso sexual Abusos Abusos físicosfísicos
Síntomas Síntomas bulímicosbulímicos
Calam. 1989Calam. 1989 130130 20%20% SiSi
Bayley.1989Bayley.1989 294294 24%24% 14%14% SiSi
Smolak.1990Smolak.1990 298298 23%23% SiSi
Kinzl.1994Kinzl.1994 202202 21.8%21.8%Correlación Correlación con entorno con entorno
familiar.familiar.
Hasting.1994Hasting.1994 786786 SiSi
Schaaff.1994Schaaff.1994 670670 NoNo
Wonderlich.19Wonderlich.199696
10991099 SiSi
Trauma. TCA
ABUSO
* Mayor gravedad y más síntomas bulímicos
Lacey, 90Waller et al, 92;93; 94Gleaves & Eberenz, 94Everill & Waller, 95
*Comorbilidad: Disociativos- Trastorno Límite
Miller et al, 93Waller, 94;95Vanderlinden & Vandericken, 97
Trauma. TDAH
Antecedentes de Abuso Infantil en TDHA Varones:
Abuso emocional Inadeuado cuidado
Mujeres Abuso sexual Descuido físico
Glod al, 96; Ford et al, 00;Weinstein et al, 00 Rucklidgwe et al, 06
Trauma: cambios anatómicos y funcionales cerebrales en TDAH
Abuso sexual
Violencia física
Deprivación Brisch, 05; Weber et al, 04
TRAUMA
Atención
Impulsividad
Inestabilidad emocional Hiperactividad
TRAUMA
Atención
Impulsividad
Inestabilidad emocionalHiperactividad
TCA
TP
TDAH
0
5
10
15
20
25
30
35
Antec.Traumáticos
infancia
Antec.TraumáticosGenerales
TCAControl
P<0.001
P<0.05
Antecedentes traumáticos en TCA
Trauma (Antec. Traumáticos Totales y Antec. Traumáticos Infantilers)
Impulsividad
(Barrat, Karolinska, B-G)
P<0.05EN TODA LA MUESTRA
P<0.05
EN TCA
Trauma (Antec. Traumáticos Totales y Antec. Traumáticos Infantiles)
Impulsividad
(Barrat, Karolinska, B-G)
Antecedentes traumáticos en TCA
BITE gravedad
P<0.005
Antecedentes traumáticos en TCA
BITE síntomas
P<0.005
A. Traumáticos totales
A. Traumáticos Físicos y sexuales
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
TCA
Hipersensibilidad de receptores glucocorticoideos aumenta conforme aumenta síntomas Bulímicos
SíntomasSíntomas
BulímicosBulímicos% Cortisol % Cortisol suprimidosuprimido
Si Si ( Ancp + Bn)( Ancp + Bn) 24.224.2
No No (An r)(An r) 10.410.4
P<0.05
0
5
10
15
20
25
30
AnrAncpBNControl
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
TCA
% Cortisol suprimido
P<0.05
DepresiónOtros TP
Normal
BULIMIABPD
Cortisol
Respuesta al estrés
Situación estresante
Impulsividad (Escala de Columbia)
P< 0.05
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
TCA
Cortisoltras dexametasona
P<0.05
BITE gravedad
% Cortisolsuprimido
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
Rasgos límitesSCID
P<0.005
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
TCA
% Cortisol suprimido
Antecedentes traumáticos en infancia
Cortisoltras dexametasona
p< 0,05r=-0.37
Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona
Trauma en TCA
Mayor que en grupo control
Síntomas Bulímicos : Gravedad
Impulsividad : escalas; intentos autolíticos
Temperamento ansioso- evitativo-impulsivoTCI: Evitación del peligroEPQ: PsicoticismoEPQ: Neuroticismo
Personalidad: Rasgos límite Rasgos evitativos Rasgos dependientes
Díaz-Marsá et al, in presss
Alteración del eje HHAen TCA
Síntomas Bulímicos : diagnóstico y gravedad
Antecedentes traumáticos
Rasgos Impulsivos : impulsividad y rasgos límite
Díaz-Marsá et al, in presss
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Valence Arousal Dominance
Control
TCA
IAPSPizza
PLACER EXCITACION SEGURIDAD
Temperamento y Personalidad
Antecedentes traumáticos
Disfunción en el manejo del estrés
Disregulación emocional
Disfunciones neurocognitivas
TCA: Etiología multifactorial