tratamiento farmacológico del síndrome de intestino irritable- revisión técnica

7/26/2019 Tratamiento Farmacolgico Del Sndrome de Intestino Irritable- Revisin Tcnica

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Tratamiento farmacolgico del sndrome deintestino irritable: revisin tcnica

Artculo de revisin

Remes-Troche JM,1 Gmez-Escudero O,2 Nogueira-de Rojas JR,3 Carmona-Snchez R,4 Prez-Manauta J,5 Lpez-Colombo A,6 Sanjurjo-Garca JL,5 Noble-Lugo A,5 Chvez-Barrera JA,7Gonzlez-Martnez M.8

1 Laboratorio de Fisiologa Digestiva y Motilidad Gastrointestinal, Instituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas, Universidad Veracruzana. Vera-cruz, Ver.

2 Coordinador, Divisin de Gastroenterologa, Hospital ngeles. Puebla, Puebla.3 Hospital General de Irapuato. Irapuato, Guanajuato.4 Hospital ngeles-Centro Mdico del Potos. San Luis Potos, San Luis Potos.5 Hospital Espaol de Mxico. Mxico, D. F.

6 Unidad Mdica de Alta Especialidad, IMSS. Puebla, Puebla.7 Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS. Mxico, D. F.8 Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Mxico, D. F.

Correspondencia: Dr. Jos Mara Remes Troche. Laboratorio de Fisiologa Digestiva y Motilidad Gastrointestinal, Instituto de InvestigacionesMedico-Biolgicas, Universidad Veracruzana, Veracruz. Iturbide S/N, Colonia Flores Magn, C.P. 91400. Veracruz, Veracruz. Telfono: (229) 9223292. Fax: (229) 202-1231.Correo electrnico: [email protected], [email protected]

ResumenIntroduccin: El tratamiento integral del sndromede intestino irritable (SII) debe tener como objetivomejorar de forma global los sntomas y la calidadde vida del paciente.Objetivo:Describir los frmacos que se recomien-dan en la actualidad en el SII, sus mecanismosde accin, efectos adversos, riesgos y beneficios,contraindicaciones, disponibilidad en Mxico y laevidencia que sustenta su prescripcin.

Material y mtodos: Se realiz una revisin tc-nica y narrativa que evalu los artculos publica-dos en la bibliografa nacional y mundial respectodel tratamiento farmacolgico del SII. Para ello seefectu una bsqueda a travs de los portales PubMed e IMBIOMED hasta septiembre de 2009.Resultados: Existe evidencia suficiente para reco-mendar el uso de los antiespasmdicos (solos o encombinacin) y los antidepresivos tricclicos para

AbstractIntroduction: The goal of a comprehensivetreatment in irritable bowel syndrome (IBS) pa-tients should be the improvement of symptomsand improve the quality of life.Aim: To review the drugs recommended in IBS,their mechanisms of action, side effects, risks andbenefits, contraindications, availability in ourcountry and the evidence supporting their use.Material and methods: A technical and narra-

tive review which evaluated the articles publis-hed in national and world literature regardingthe pharmacological treatment of IBS was per-formed. PubMed and IMBIOMED electronic da-tabases were searched (until September 2009)using all descriptors regarding IBS and drugtherapy.Results:There is enough clinical evidence to re-commend the use of antispasmodics (alone or


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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Nm. 1, 2010 Remes-Troche JM. et al.

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IntroduccinEl sndrome de intestino irritable (SII) es un trastor-no heterogneo que puede afectar a 10% a 20% dela poblacin mexicana.1Debido a su elevada pre-valencia, la cronicidad de sus sntomas y el efectoen la calidad de vida, sus consecuencias socioeco-nmicas son enormes.2,3Hoy en da, el diagnsticode SII se considera un diagnstico positivo y node exclusin, lo cual significa que se basa en lapresencia de sntomas o criterios caractersticos.

Dado que no existen biomarcadores en el SII, sehan ideado a travs de los aos criterios clnicosbasados en estos sntomas. En la actualidad, losms utilizados son los criterios de Roma II, aunquedesde el ao 2006 estn disponibles los nuevos cri-terios de Roma III,4que se encuentran en procesode traduccin y validacin para las naciones his-panoparlantes. En esencia, la propuesta novedosade los criterios de Roma III radica en subclasifi-

car a los pacientes de acuerdo con las formas delas evacuaciones con base en la escala de Bristol;5en consecuencia, el SII se clasifica en SII con dia-rrea (SII-D), SII con estreimiento (SII-C) y SII consntomas alternantes de diarrea y estreimiento omixto (SII-M).

Se considera que el manejo actual de un pa-ciente que sufre sntomas de SII debe ser un trata-miento integral enfocado en la mejora global delos sntomas y la calidad de vida, con un adecuado

perfil de seguridad. El tratamiento puede basar-se en el sntoma ms molesto (dolor abdominalo distensin), el hbito intestinal predominante(diarrea o estreimiento) o la fisiopatologa de laenfermedad (comorbilidad psiquitrica, hipersen-sibilidad visceral, etc.).

En general, dentro de los frmacos utilizadospara la atencin habitual del SII figuran los anties-pasmdicos, laxantes, antidiarreicos, analgsicos

el control del dolor. Los laxantes son tiles en eltratamiento del estreimiento crnico, pero existepoca evidencia en relacin con el SII. Los antidia-rreicos y antiflatulentos, si bien son muy utiliza-dos, carecen de suficiente evidencia que respalde

su uso. La administracin de un antibitico noabsorbible (rifaximina) es eficaz en un subgrupode pacientes con SII. Los serotoninrgicos han de-mostrado ser eficaces para aliviar los sntomas delSII, pero son medicamentos que requieren empleoprecavido. Existen estudios que demuestran quelos probiticos mejoran algunos sntomas del SII.Conclusiones: Se dispone de mltiples opcionesteraputicas efectivas en el control sintomtico delSII. La eleccin del tratamiento se debe basar enlos sntomas predominantes de cada paciente.

Palabras clave: sndrome de intestino irritable,tratamiento, enfermedades funcionales del colon,revisin, Mxico.

in combination) and tricyclic antidepressantsfor pain treatment in IBS. Laxatives are usefulin the management of chronic constipation, butthere is little evidence in the management of IBS.

Although, antiflatulents and antidiarrheals are

widely used there is little information suppor-ting its use. The use of a nonabsorbable anti-biotic (rifaximin) is effective in a subgroup of

IBS patients. Serotoninergics drugs have proveneffective in relieving symptoms of IBS; however,these drugs require caution in their use. Thereare studies have shown that probiotics improvesome symptoms of IBS.Conclusions:There are many effective treatmentoptions in the symptomatic management of IBS.The choice of treatment should be based on the

predominant symptoms of each patient.

Key words:irritable bowel syndrome, treatment,functional colonic diseases, review, Mexico.


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viscerales y antiflatulentos. En fecha ms recientese ha demostrado que el uso de antibiticos, pro-biticos y agentes que actan sobre los receptoresde serotonina y canales del cloro pueden ser tilespara el control del SII.

La Asociacin Mexicana de Gastroenterologa6public a ltimas fechas las guas clnicas de diag-nstico y tratamiento del SII, en las cuales se emi-ten las recomendaciones especficas para el uso decada una de las intervenciones teraputicas en eltratamiento de los pacientes con SII (Tabla 1).

El objetivo de la presente revisin tcnica esdescribir los frmacos que se recomiendan hoyda en el tratamiento del SII, sus mecanismos deaccin, efectos adversos, riesgos y beneficios, con-traindicaciones, disponibilidad en Mxico y la evi-dencia que apoya su administracin.

Material y mtodosSe realiz una revisin tcnica y narrativa quevalor los artculos publicados en la bibliografanacional y mundial acerca del tratamiento far-macolgico del SII. Para ello se llev a cabo unabsqueda cruzada a travs de los portales de PubMed e IMBIOMED (hasta septiembre de 2009) delos siguientes trminos con la finalidad de identi-ficar los tratamientos farmacolgicos del SII: SII,tratamiento, antiespasmdicos, anticolinrgicos,fibra, laxantes, lactulosa, polietilenglicol, docusa-to de sodio, senna, espasmolticos, antiflatulentos,aceite de menta, antidiarreicos, loperamida, mebe-verina, alverina, pinaverio, otilonio, cimetropio,butilhioscina, diciclomina, trimebutina, lidamidi-na, fenoverina, simeticona, dimeticona, agonistasserotoninrgicos, antagonistas serotoninrgicos,receptores 5-HT3, receptores 5-HT4, tegaserod,alosetrn, cilansetrn, lubiprostona, antibiticos,probiticos, rifaximina, antidepresivos tricclicos,psicotrpicos, desimipramina, imipramina, ami-triptilina, doxepina, fluotexina, paroxetina, inhibi-dores de la recaptacin de serotonina, citalopram,escitalopram, velafaxina, tratamiento mdico y

Mxico.Se revisaron tambin los resmenes publica-

dos de los mismos tpicos en los suplementos de laRevista de Gastroenterologa de Mxicodurante lasSemanas Nacionales de Gastroenterologa de losaos 2000 a 2008. Por ltimo, para determinar ladisponibilidad de los frmacos en Mxico, se revi-s el Diccionario de Especialidades FarmacuticasPLM, edicin 55, del ao 2009.

Todos los artculos identificados se agruparon

de acuerdo con los siguientes nueve grupos de me-dicamentos: a) antiespasmdicos, b) antiflatulen-tos y menta piperita, c) laxantes, d) antidiarreicos,e) agentes serotoninrgicos, f) psicofrmacos, g)antibiticos, h) probiticos e i) nuevos agentesfarmacolgicos. Con posterioridad, a cada autorse le envo toda la informacin disponible de al-guno de los nueve grupos de medicamentos, lacual se revis en un lapso de seis semanas y se

Tabla 1.

Intervenciones farmacolgicas para el tratamiento del sndro-me de intestino irritable.

Guas clnicas de la AsociacinMexicana de Gastroenterologa

Intervencin teraputicaNivel deevidencia

Grado derecomenda-

cin

Fibra y agentes formadores debolo fecal

IIA

AntiespasmdicosSolosCombinaciones con dimeti-cona

IIII

BB-C

Antiflatulentos NDD

Menta piperita NDD

AntidiarreicosLoperamidaColestiramina

IIND

BD

SerotoninrgicosAlosetrnTegaserod

II

AA

PsicofrmacosAntidepresivos tricclicosInhibidores de la recaptacinde serotonina

IIII-III

BC

Antibiticos

Rifaximina I

B

Probiticos IB

Activadores de los canales delcloroLubiprostona

I A

ND: no disponible.


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pidi que se resumiera la informacin ms rele-vante tras considerar para cada grupo de frmacoslos siguientes tpicos: a) mecanismos de accin yefecto adversos, b) evidencia clnica, c) disponibi-lidad en Mxico y d) conclusiones. A continuacin

se realiz un taller de dos das durante la ReuninRegional Centro de la Asociacin Mexicana deGastroenterologa (10 y 11 de julio de 2009), en laque de forma sinptica se analizaron las conside-raciones de cada uno de los grupos de medicamen-tos. Al final se redact el presente documento conla aprobacin de todos los autores.

A) AntiespasmdicosLos antiespasmdicos, tambin llamados espasmo-lticos, son un grupo de sustancias que previenen ointerrumpen los espasmos del msculo liso intes-

tinal, uno de los mecanismos referidos en la gne-sis del dolor en sujetos con SII.7En Mxico son losagentes ms utilizados de manera inicial para tratarel dolor o el malestar abdominal vinculados con elSII.8,9

A1. Mecanismos de accin y efectos adversosLos antiespasmdicos se clasifican en variosgrupos, de acuerdo con su mecanismo de accin(Tabla 2):7-10

Agentes relajantes directos del msculo liso.Estos frmacos actan sobre las miofibrillas del

msculo liso del aparato digestivo, reducen el tonoy el peristaltismo y alivian los espasmos intesti-nales sin afectar de forma sustancial la motilidadgastrointestinal. A este grupo pertenecen la mebe-verina, la trimebutinay los agentes derivados de la

papaverina. Los efectos secundarios de esta clasede medicamentos son muy raros e incluyen cefaleay mareo.11

Antiespasmdicos anticolinrgicos. Estesubgrupo de antiespasmdicos atena los espasmoso contracciones en el intestino y por lo tanto tieneel potencial de reducir el dolor abdominal. En este

grupo se incluyen la butilhioscina, hioscina, hios-ciamina, levsina, dicicloverina, butilescopolaminaybromuro de cimetropio. Los efectos secundarios mscomunes de los anticolinrgicos son cefalea, mareo,visin borrosa, disuria, disminucin de la sudacin,exantema y xerostoma. Debido a ello, en EstadosUnidos algunos anticolinrgicos se emplean encombinacin con clorodiazepxido para disminuirlos efectos secundarios.11

Agentes bloqueadores de los canales del cal-cio.Los antagonistas del calcio relajan el intestinoal prevenir la entrada de calcio en las clulas delmsculo liso intestinal. Dado que el calcio desen-cadena la cascada de sucesos que activa la con-traccin muscular, la inhibicin del calcio en lasclulas causa relajacin intestinal. Este grupo demedicamentos, al reducir el ndice de motilidad,puede disminuir el reflejo gastroclico y modificarel tiempo de trnsito colnico. A este grupo perte-necen el bromuro de pinaverio, bromuro de otilo-nio, alverina, fenoverina, rociverina y pirenzepina.

Las reacciones secundarias de los antagonis-

tas del calcio como clase pueden incluir nusea,exantema, diarrea y xerostoma. En el caso de lafenoverina, se han descrito casos de miositis y rab-domilisis con insuficiencia renal secundaria.11

Antiespasmdicos en combinacin. En fechareciente se han utilizado en Mxico combinacionesde agentes relajantes directos de msculo liso y an-tagonistas del calcio con dimeticonao simeticona,

Tabla 2.

Clasificacin de los antiespasmdicos.

1. Agentes relajantes directos del msculo liso

Mebeverina Trimebutina Derivados de la papaverina2. Agentes anticolinrgicos o antimuscarnicos derivados

de la escopolamina

Butilhioscina Hioscina Hiosciamina Levsina Dicicloverina (diciclomina) Butilescopolamina Bromuro de cimetropio Bromuro de propantelina

3. Agentes anticolinrgicos, antimuscarnicos o antago-nistas del calcio derivados de amonio

Bromuro de otilonio

Bromuro de prifinio4. Agentes bloqueadores de los canales del calcio

Bromuro de pinaverio Citrato de alverina Fenoverina Rociverina Pirenzepina Aceite de menta o menta piperita


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sustancias tensoactivas que disminuyen la forma-cin de gas gastrointestinal mediante una accin di-recta sobre la tensin superficial de las burbujas degas, tras desintegrar dichas burbujas y evitar su for-macin, por lo que se han usado de modo adicionalpara mejorar la distensin abdominal relacionada yreducir la expulsin de flatos.

A2. Evidencia clnicaAntiespasmdicos. A travs del tiempo, se hanpublicado diferentes revisiones y meta-anlisisque intentan establecer la utilidad de los anties-pasmdicos en el SII y otros trastornos funcio-

nales digestivos con resultados controversiales.La explicacin de esta variabilidad de resultadosguarda relacin con varios problemas de diseode estos protocolos. Adems de la diversidad deantiespasmdicos empleados en los meta-an-lisis, existen varios problemas adicionales quehacen difcil inferir conclusiones objetivas, comola heterogeneidad de los pacientes estudiados, laaplicacin de diferentes criterios clnicos, las dosis

y duracin del tratamiento y los distintos anlisismetodolgicos.12

En una revisin de la utilidad de los anties-pasmdicos disponibles en Europa,13en donde sevaloraron 18 estudios (Tabla 3), la mayora de loscuales era de calidad baja a intermedia, y algu-nos eran pequeos y no se ajustaron a los crite-rios de Roma, slo nueve mostraron una mejoraestadsticamente significativa de la atenuacin deldolor abdominal al compararse con placebo (unoconpinaverio,dos con otilonio, tres con cimetropio,dos con trimebutina, uno con rociverinay uno conmebeverina). Tan slo tres protocolos mostraron

evidencia de mejora global de los sntomas del SII(los tres con bromuro de cimetropio) y nicamentedos estudios reportaron mejora de la funcin in-testinal (uno conpinaverioy otro con cimetropio).Con base en estos resultados, los autores conclu-yen que existe un nivel de evidencia II en el usode antiespasmdicos para el dolor abdominal, aun-que no tienen el sustento suficiente para concluiruna mejora global sintomtica en el SII.

Tabla 3.

Efecto del uso de los antiespasmdicos en el SII: evidencia clnica.

Nombre del medicamentoNm. pacientes con dolorabdominal en grupo de

tratamiento

Nm. pacientes con dolorabdominal en grupo control

Riesgo relativo de persistircon sntomas (RR, IC 95%)

y NNT

Cimetropio 15/79 42/790.38 (0.20-0.71), NNT 3.0

(2.0-12.5)

Hioscina 63/215 97/2110.63 (0.51-0.78), NNT 3.5

(2.0-25.0)

Pinaverio 26/94 57/940.47 (0.33-0.67), NNT 3.0

(2.0-5.0)

Trimebutina 28/70 27/70 1.08 (0.72-1.61)

Mebeverina

Otilonio

35/40111/216

28/40155/219

1.25 (0.99-1.58)0.55 (0.31-0.97), NNT 4.5

(3.0-10.0)

Alverina 26/53 31/54 0.85 (0.60-1.22)

Dicicloverina 21/48 33/49 0.65 (0.45-0.95)

Pirenzepina 7/12 6/12 1.17 (0.56-2.45)Prifinio

Propinox3/94/39

6/93/36

0.50 (0.18-1.40)1.23 (0.30-5.13)

Rociverina 11/30 10/30 1.10 (0.55-2.19)

Total 350/905 (39%) 495/903 (56%) 0.68 (0.57-0.81)

Fuente:Modificado de Ford AC et al. BMJ 2008;337:1-11;14 NNT: nmero necesario a tratar.


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El meta-anlisis publicado ms reciente,14

queevalu el efecto de la fibra, los antiespasmdicosy el aceite de menta en el SII, incluy estudiosaleatorizados controlados con placebo en adultosmayores de 16 aos, con una duracin mnimade tratamiento de una semana, y que analizan lavaloracin global, la curacin o la mejora de lossntomas, incluido el dolor abdominal, durante ydespus del tratamiento. Se evaluaron 22 estudioscon 1 778 pacientes que incluyeron varios anties-pasmdicos (pinaverio, trimebutina, prifinio, hios-cina, otilonio, dicicloverina, mebeverina, cimetro-

pio, pirenzepina, propinox y alverina).El efecto de todos los antiespasmdicos valo-

rados en este meta-anlisis se muestra en la Tabla4. Al incluir slo 12 estudios con un puntaje de ca-lidad de Jadad de 4 o mayor, el efecto benfico per-sisti, con un riesgo relativo (RR) de 0.65 (IC 95%:0.48-0.89), si bien se observ heterogeneidad entreestudios y sesgo de publicacin. De los frmacos es-tudiados, la mayor cantidad de datos disponible se

distribuye entre cinco agentes: otilonio, cimetropio,trimebutina, hioscinaypinaverio. De stos, slo latrimebutina parece no diferenciarse del placebo,mientras los otros cuatro redujeron de manera sig-nificativa el riesgo de sntomas persistentes en elSII al compararse con placebo.

Por ltimo, una revisin de Cochrane publi-cada en fecha reciente analiz la eficacia de losantiespasmdicos como grupo y evalu la utilidadde cada subgrupo por separado.10El anlisis inclu-y 310 publicaciones, de las cuales se evaluaron 24estudios despus de excluir trabajos no originales,no aleatorizados y no controlados. Las conclusio-nes ms importantes son las siguientes:

11 estudios con un total de 1 260 pacientes re-portaron mejora del dolor abdominal, con un RRde 1.34 (IC 95%: 1.13-1.59), RD de 0.17 (IC 95%:0.06-0.28) y NNT de 6 (4.0-15.0). Al subdividir lossubgrupos de acuerdo con el tipo de frmacos seobserv un beneficio estadsticamente significativopara el bromuro de pinaverio(RR 1.57, 1.08-2.26), y

Tabla 4.Efecto de los antiespasmdicos sobre la mejora del dolor abdominal en el SII.

Agente#Estudios/

#Participantes

Par-metro

esta-dstico

Efecto

Mejora del dolor abdominal 11/1260 RR 1.34 (1.13-1.59)

Aceite de menta 1/101 RR 2.15 (1.54-3.00)

Compuestos de amonio 1/325 RR 1.27 (0.96-1.68)

Pinaverio 3/158 RR 1.57 (1.08-2.26)

Derivados de escopolamina 2/456 RR 1.11(0.84-1.46)

Trimebutina 3/140 RR 1.32 (1.07-1.64)

Propinox 0/0 RR N/A

Mebeverina 1/180 RR 0.82 (0.38-1.76)

Mejora en puntaje del dolor abdominal

Aceite de menta 0/0 SMV N/A

Compuestos de amonio 1/70 SMV -0.43 (-0.91-0.04)

Pinaverio 2/114 SMV -0.44 (-1.08-0.20)Derivados de escopolamina 3/146 SMV -1.08 (-1.43,-0.73)

Trimebutina 0/0 SMV N/A

Propinox 1/68 SMV -0.45 (-0.93-0.04)

Mebeverina 1/69 SMV -0.22 (-0.70-0.25)

Adaptado de Quartero et al.10 The Cochrane collaboration.

RR = riesgo relativo.

SMV = desviacin estndar de la media.


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trimebutina(RR 1.32, 1.07-1.64), pero no para losderivados de la escopolamina. Los otros subgru-pos slo incluyeron un estudio cada uno.

16 estudios con 1 236 pacientes notificaronuna mejora sintomtica global. Mediante un mo-

delo de efectos aleatorios, el RR fue de 1.42 (IC95%: 1.17-1.72), RD de 0.20 (IC 95%: 0.09-0.30) yNNT de 5.0 (3.0-11.0). A partir de un modelo deefectos fijos, el RR fue de 1.34 (IC 95%: 1.21-1.49).Se observaron diferencias estadsticas por grupoen el caso delbromuro de pinaverio(RR 2.16, 1.54-3.02) y de los derivados de la escopolamina (RR1.55, 1.14-2.11).

Antiespasmdicos en combinacin.A ltimasfechas se han utilizado en Mxico combinacionesde antiespasmdicos con dimeticona o simeticona.

El primero en evaluarse en el terreno clnico fueel bromuro de pinaverio(100 mg) junto con sime-ticona(300 mg). En una cohorte nacional de msde 2 000 pacientes con SII definido por criterios deRoma III, el uso de este medicamento durante cua-tro semanas se vincul con una mejora del dolorabdominal y calidad de vida en todos los subgru-pos de SII, adems de que mejor la consistenciade las evacuaciones en los subgrupos con SII-C ySII-M, y la frecuencia en los pacientes con SII-E ySII-D.15-17Adems, este mismo estudio demostrmejora en la calidad de vida e incluso en otrossntomas gastrointestinales frecuentemente sobre-puestos, como los sntomas disppticos.15-17

Otra combinacin tambin disponible en Mxi-co es el citrato de alverinacon simeticona. Si bienlos estudios iniciales aleatorizados y controladoscon placebo y alverina no mostraron diferenciasignificativa en la mejora del dolor,18en fecha re-ciente se public un estudio abierto multinacionalque incluy a 894 pacientes con SII por criterios deRoma II y la combinacin de alverina con simeti-conase vincul con mejora del dolor y distensinabdominal, con cambios clnicos significativos apartir de la segunda semana de tratamiento, con

mejora cercana a 80% y con seguimientos hastapor 60 das.19

Un estudio publicado en resumen en la DDWde este ao evalu la efectividad de esta mismacombinacin en un grupo de 412 pacientes pro-venientes de 17 centros de Hungra y Polonia.20El estudio determin la eficacia sobre el dolor omalestar mediante una escala visual anloga enpacientes con SII por criterios de Roma III. Los

pacientes recibieron la combinacin de citratode alverina (60 mg) con 300 mg de simeticonaoplacebo por cuatro semanas. El desenlace prima-rio fue un cambio en la escala visual anloga. Elporcentaje de respondedores, definido como una

reduccin de 50% en la escala visual de dolor/ma-lestar entre las semanas 0 y 4, fue significativa-mente mayor en el grupo de alverina/simeticona(46.8% vs34.3%), y se observ una ganancia tera-putica de 12.5% en comparacin con el placebo,con una razn de momios (RM) de 1.3.

A3. Disponibilidad en MxicoAgentes relajantes directos del msculo liso.EnMxico, lamebeverina est disponible en cpsulasde 200 mg y se prescribe una con cada alimento.Se dispone de la trimebutinaen cpsulas de 200mg, sola o en combinacin con simeticona (75mg). Lapargeverina se encuentra en cpsulas de10 mg y se administra cada 8 h.

Antiespasmdicos anticolinrgicos.En Mxi-co, la butilhioscinase encuentra disponible en gra-geas, sola o en combinacin con metamizol sdi-co, paracetamol o ibuprofeno y debe administrarsepor corto tiempo para evitar efectos deletreos so-bre la motilidad del colon. Adems, la butilhios-cina se halla disponible en ampolletas de 20 mgpara administracin parenteral. El clorhidrato dedicicloverina (diciclomina)est disponible en cp-

sulas de 10 mg y se administra con los alimentos.ste es uno de los pocos medicamentos de clase Bpara su administracin durante el embarazo. Enfecha reciente se ha puesto a disposicin el bromu-ro de otilonio en tabletas de 40 mg y se administracada 8 h.

Agentes bloqueadores de los canales del cal-cio.Los agentes bloqueadores del calcio disponiblesen Mxico sonbromuro de pinaverio en cpsulas de100 mg, solo o en combinacin con 100 o 300 mgde dimeticona, y se administra cada 8 o 12 h. Elcitrato de alverinaest disponible en cpsulas de

60 mg combinado con 300 mg de simeticonay sesuministra con cada alimento. La presentacin defenoverina es la en cpsulas de 200 mg y se admi-nistra cada 8 h.

A4. ConclusionesExiste suficiente evidencia que apoya el uso de losantiespasmdicos, solos o en combinacin, paratratar el dolor en los pacientes con SII.


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B) Antiflatulentos y menta piperitaDentro de este grupo de frmacos, cuyo objetivoes la disminucin de la produccin de gases y porconsecuencia de la distensin abdominal, figuranlos compuestos como ladimeticonay el carbn ac-tivado.6,13,14,21Aunque se emplean con frecuencia,la evidencia para apoyar su uso es muy escasa.

B1. Mecanismo de accin y efectos adversosSimeticona.Tambin llamada dimeticonao dime-tilpolisiloxano, es una silicona inerte, con accincarminativa benfica (ya que previene la forma-cin de gases en el tubo digestivo y facilita la eli-minacin de stos). Acta en forma directa sobrelas burbujas gastrointestinales al desintegrarlas oprevenir su formacin, ya que disminuye la ten-sin superficial del moco gastrointestinal y evita la

retencin de gases, la flatulencia, la timpanizaciny el meteorismo.En apariencia, puede ocasionar estreimiento

en dosis elevada, por lo que est contraindicada enla obstruccin intestinal. Sin embargo, tambin seha reportado que en dosis de 300 mg bid en combi-nacin con bromuro de pinaveriopuede ocasionardiarrea.

Carbn activado.Su mecanismo de accin esla adsorcin de gases presentes en el tubo gastro-intestinal, a los que arrastra con l hasta que seexcretan con las heces; de esta forma se eliminanlos gases intestinales y se evita la distensin abdo-minal y el meteorismo. El problema del meteoris-mo, tanto para la simeticonacomo para el carbnactivado, radica en que el paciente lo identificacomo aumento de volumen abdominal o sensacinde burbuja grande a tensin en el abdomen. Nose conoce su fisiopatologa, pero no parece ser elaumento del gas intestinal, sino las anormalidadesen el reflejo de distensin y la propulsin del gas.22

Los efectos secundarios de este compuestoincluyen diarrea, estreimiento, vmito y enne-grecimiento de las heces. Puede interferir con la

absorcin de otros medicamentos administradosde manera simultnea. Tambin se menciona queest contraindicado en caso de disminucin o au-sencia de peristaltismo (como signo de inminenteperforacin, obstruccin o hemorragia).

Aceite de menta piperita.El aceite de mentase obtiene de la destilacin de la menta X pipe-rita L. El principio activo es el mentol, que acta

como bloqueador de los canales del calcio, con unafuncin farmacolgica similar a la de los dihidro-piridnicos, antagonistas del calcio en el msculoliso. Relaja el esfnter esofgico inferior y alivialos sntomas de dispepsia; origina una reduccin

mensurable de los espasmos del colon durante lacolonoscopia y el enema baritado.23

En un estudio mexicano realizado en 181 indi-viduos, se report que 33 pacientes (18%) se que-jaron de efectos secundarios.24Los ms frecuentesfueron pirosis/regurgitaciones y sabor a menta,ardor epigstrico, nusea y diarrea.

B2. Evidencia clnicaAntiflatulentos. Aunque se recomiendan para elcontrol del meteorismo y la flatulencia, la mayo-ra de los expertos los considera equivalentes a unplacebo.6,9,13,14Escasos estudios demuestran su uti-lidad en la mejor visualizacin de la mucosa du-rante los estudios endoscpicos.

La revisin efectuada no identific estudiosque demuestren la efectividad de este grupo deagentes para el tratamiento del SII. Una revisinsistemtica,9un meta-anlisis14y las guas de ma-nejo del ACG para el control del SII13ni siquieralos mencionan. La gua clnica de diagnstico ytratamiento del sndrome del intestino irritable dela AMG6afirma que no hay estudios controlados,slo evidencia de tipo D.

Menta piperita. Aunque existe un meta-anli-sis y cuatro estudios controlados con uso de sta,existe evidencia que sustenta la administracinde este compuesto en el tratamiento del SII. Se hademostrado la efectividad a corto plazo (dos a 11semanas) en el tratamiento del SII, si bien slo enel meteorismo y la flatulencia. En el meta-anlisismencionado,14 aunque todos los estudios fueronde corto plazo, el riesgo relativo de permanecerasintomtico bajo el tratamiento activo fue de 0.43comparado con placebo (IC 95%: 0.32-0.59), de talmanera que el nmero necesario de pacientes tra-tados para mejorar a un paciente (NNT) es exce-

lente: 2.5 (IC 95%: 14). El nico estudio de largoplazo del uso de la menta piperitaen 181 pacien-tes24inform cierta mejora en la calificacin glo-bal de los sntomas a las dos semanas en 69%; alao, slo 12% permaneca asintomtico.

B3. Disponibilidad en MxicoLa simeticonase comercializa bajo muchas marcasy a diferentes dosis (rango de 40 mg a 1 g), sola


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(cuatro nombres comerciales en el PLM 2009) yen combinacin con alverina, guaiazuleno, meto-clopramida, pinaverio, trimebutina, procinticos,loperamida, hidrxido de aluminio y magnesio,magaldrato, diyodohidroxiquinolena, probiticos,

bilis de buey, pancreatina, etc. Al menos, se encon-traron 17 nombres comerciales de productos quecontienen simeticona en el PLM 2009.

El carbn activadose encuentra en tabletas de250 mg y se pueden administrar dos a cuatro ta-bletas antes de cada alimento sin exceder de 16 alda. El aceite de menta se ha comercializado en elpasado, aunque por el momento no se halla dispo-nible en Mxico.

B4. ConclusionesAunque son frmacos empleados con frecuencia,

la evidencia que apoya su uso es muy limitada.

C) LaxantesCuando el dolor y la distensin abdominal seacompaan de una baja frecuencia de evacuacio-nes, debe considerarse la variedad del sndrome deintestino irritable (SII), en que predoma el estrei-miento (SII-E). El SII-E, de acuerdo con los criteriosde Roma III, debe presentar menos de tres evacua-

ciones por semana, esfuerzo con la defecacin yheces duras o escbalos en ausencia de cualquierade los criterios que definen al subgrupo con predo-minio de diarrea.4,25Adems del control del dolor yla distensin como sntoma comn a otros subgru-

pos, los pacientes con SII-E requieren a menudoapoyo de laxantes para mejorar los sntomas.

Los laxantes pueden clasificarse de acuerdocon su mecanismo de accin y propiedades qu-micas como sigue: formadores de bolo, osmticos,estimulantes, lubricantes y agentes estimulantesde la peristalsis.26,27 La clasificacin completa semuestra en la Tabla 5.

A estos laxantes se deben aadir algunos me-dicamentos con accin neuromuscular, cuya indi-cacin primaria no es el estreimiento pero quehan mostrado efecto catrtico y se han empleado

con este fin. Es el caso de la colchicina, lasprosta-glandinasy el orlistat. A pesar de la amplia varie-dad de laxantes y su amplia utilizacin en SII-E,muy pocos se han valorado con esta finalidad.

C1. Mecanismos de accin y efectos adversosFibra y formadores de bolo. La fibra puede divi-dirse, segn sea su solubilidad en agua, en solublee insoluble.28 Las fibras insolubles incluyen a la

Tabla 5.

Clasificacin de los laxantes.

Mecanismo de accin Agentes

Fibra y formadores de bolo Fibra insoluble: salvado de trigo, fibra de maz, meti lcelulosa

Fibras solubles:psyllium, ispaghula, policarbfilo

Osmticos

Iones: sales de magnesio (hidrxido, sulfato y citrato), sodio (fosfato y sulfato),tartrato de potasio.

Disacridos-alcoholes: lactulosa, lactosa, sorbitol Glicerina Polietilenglicol

Estimulantes

Emolientes: docusato Derivados del difenilmetano: fenolfta lena, bisacodilo, picosulfato de sodio Antraquinonas: sensidos cido ricinoleico: aceite de castor

Lubricantes Aceite mineral

Parafina

Agentes estimulantes de la peristalsis

Agonistas colinrgicos: betanecol, neostigmina Agonistas 5-HT4: cisaprida, tegaserod

Antagonistas opiceos: naloxona, naltrexona Anlogos de prostaglandinas: misoprostol Procinticos: eritromicina

Otros Orlistat, colchicina


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pectina, lasgomasy los muclagos. Ciertas plantasproducen goma y muclagos que se utilizan en laindustria farmacolgica como agentes formadoresde bolo (el guar y la isphagula). La fibra solublese deriva sobre todo de granos y frutas y algunos

cereales como la avena. La fibra soluble producesoluciones viscosas que retardan el vaciamientogstrico, la absorcin intestinal y se fermentanen el colon, hasta producir de forma secundariacidos grasos de cadena corta y gas. Algunos pro-ductos se emplean como formadores de bolo o su-plementos como las semillas depsyllium y la metil-celulosa, mientras que otros se producen de formasemisinttica como elpolicarbofilo de calcio.

Los efectos fisiolgicos de este tipo de laxan-tes son la retencin de agua en la luz intestinal, ypor tanto el aumento de volumen de las heces, con

lo que se acelera de forma secundaria el trnsitobucocecal y se disminuyen las presiones intraco-lnicas.

Los efectos indeseables informados con msfrecuencia con el uso de los formadores de boloson distensin y flatulencia. La fibra insoluble detrigo se ha administrado sin causar malestar abdo-minal en sujetos sanos, pero incrementa la disten-sin en pacientes con SII.28Otros efectos indesea-bles graves no se han investigado ni informado enforma sistemtica.

Laxantes osmticos. Este grupo de laxantesest constituido por iones o molculas con activi-dad osmtica que se absorben en escasa medidaen el intestino y que incrementan la secrecin deagua a la luz intestinal para mantener la isotoni-cidad con el plasma.26,27Los grupos principales delaxantes osmticos son aniones o sales no absor-bibles (leche de magnesia), disacridos no absorbi-bles (lactulosa) y polmeros no absorbibles (polie-tilenglicol).

Elpolietilenglicol 3 350(PEG) es un polmerocon alta actividad osmtica.27 Es inerte en el terre-no metablico y las bacterias del colon no pueden

degradarlo; por esta razn, al ingerirse, produ-ce retencin de agua forzosa en la luz intestinal.Cuando se compara con la lactulosa, el PEG 3 350es ms efectivo y produce menos efectos adversos.

Los laxantes osmticos no aninicos incre-mentan la brecha osmolar en las heces a ms de50 mOsm/kg e inducen una diarrea osmtica far-macolgica, que es su principal efecto adverso. Loslaxantes osmticos con base en iones de magnesio

o fosfato pueden causar alteraciones metablicas,en particular en presencia de insuficiencia renal.Efectos secundarios atribuidos a estos frmacosincluyen nusea, inflamacin, flatulencia y tras-tornos hidroelectrolticos.

Lalactulosa, dado que es un azcar que no seabsorbe y se fermenta en el colon, se vincula conflatulencia, distensin abdominal y diarrea. Otroefecto reportado con frecuencia es su palatabili-dad.

Agentes estimulantes. Los agentes que in-crementan de forma directa la motilidad intesti-nal tambin se conocen como estimulantes.26,27

Existen tres grupos de laxantes estimulantes, losdifenilmetanos (fenolftalena, bisacodilo), las an-traquinonas (cscara sagrada, senna) y el aceitede ricino. Los difenilmetanos alteran el transporte

neto de lquidos y electrlitos y tienen un efectopromotor directo de la motilidad intestinal. Lasantraquinonas ejercen una accin selectiva encolon, alteran el transporte epitelial de lquidos yelectrlitos e incrementan la motilidad medianteel aumento de la sntesis intestinal de prostaglan-dinas, histamina y serotonina. El cido ricinoleicoes un cido graso insaturado que reduce la absor-cin de glucosa y aminocidos, adems de ser unsecretagogo en el intestino delgado y el colon.

Se ha sugerido que los laxantes estimulantesson factores iniciadores y promotores de la tumoro-gnesis. Se encontr mayor riesgo de neoplasia enanimales con el uso de los difenilmetanos,29peroeste efecto no se comprob en seres humanos.30,31El uso prolongado de laxantes estimulantes indu-ce cambios anatmicos en el colon caracterizadospor la prdida de las haustras, un hallazgo quesugiere dao neuronal o del msculo longitudinalinducido por estos laxantes (colon catrtico).32

C2. Evidencia clnicaFibra y formadores de bolo. El consumo de fibra esuna recomendacin que muchos mdicos dan a lospacientes con SII-E con el fin incrementar el nme-

ro de evacuaciones y mejorar los sntomas. Sin em-bargo, la evidencia que sustenta esta recomenda-cin es dbil. La fibra acelera el trnsito intestinalen sujetos sanos y en pacientes con SII.33Un meta-anlisis valor la utilidad de la fibra en el SII-E,28incluidos 17 ensayos clnicos controlados: nueve deellos con fibra soluble (ispaghula, psyllium y poli-carbfilo de calcio) y ocho estudios que evaluaronfibras insolubles (de maz y trigo). Ambos tipos de


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fibra mejoraron el estreimiento y ninguno de losdos mejor el dolor. La respuesta fue diferente enlo relativo al alivio global de los sntomas, ya que lafibra soluble logr mejora global significativa (RR,1.55; IC 95%: 1.3521.78), mientras que la fibra inso-

luble mostr una tendencia a empeorar los sntomas(RR, 0.89; IC 95%: 0.721.1).

Laxantes osmticos. El PEG se ha valoradoampliamente en el tratamiento del estreimientofuncional en nios y adultos.34Un estudio clnicode 151 enfermos con estreimiento crnico, con-trolado con placebo, demostr un incremento de lafrecuencia de evacuaciones en el grupo tratado con17 g/da de PEG (p


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D) AntidiarreicosA diferencia de lo que sucede en los pacientes conSII-E, los sujetos que sufren SII con predominiode diarrea (SII-D), en quienes las evacuacionesson frecuentes, muy flojas e incluso lquidas, es

indispensable prescribir frmacos que reducen eltrnsito intestinal.4 Como muchos otros medica-mentos, los agentes antidiarreicos han estado dis-ponibles en el mercado desde hace muchos aosy se pueden adquirir con facilidad sin necesidadde una receta; estos agentes se usan de maneraracional para retardar el trnsito intestinal en elSII con diarrea como signo principal, aunque enla bibliografa muy pocos productos se han va-lorado con el rigor cientfico necesario, excepto laloperamida.6,13,14

Los ms usados y disponibles en Mxico son

loperamida, colestiramina y lidamidina.

D1. Mecanismos de accin y efectos adversosLoperamida.. Los derivados de los opioides son ti-les para disminuir el nmero de evacuaciones enla mayora de los casos de diarrea del adulto, conexcepcin de las diarreas secretoras y en nios.En Mxico, debido al abuso potencial y sus efec-tos adversos, el difenoxilato se retir del mercado.En la actualidad se utiliza loperamida, un deriva-do sinttico de la piperidinacon menores efectosopioides secundarios. Este frmaco, desprovistode efectos opioides en el sistema nervioso central,estimula los receptores inhibitorios presinpticosdel sistema nervioso entrico, con lo cual inhibela peristalsis y la secrecin intestinal. El medica-mento est contraindicado ante la sospecha deleo mecnico o seudoobstruccin intestinal, ascomo en caso de evidencia de una diarrea de tipodisenteriforme. Sus efectos secundarios incluyenxerostoma, estreimiento, nusea, vmito, som-nolencia, retencin urinaria y, en casos extremos,megacolon txico.

Colestiramina. Este frmaco, que es una resi-

na de intercambio inico, ha demostrado atenuar ladiarrea en pacientes siempre y cuando se determi-ne que el sujeto cursa con mala absorcin de salesbiliares, como algunos individuos colecistectomi-zados,39algunos casos de colitis colagenosa40y enla diarrea relacionada con antibiticos.41En fechareciente, el suministro de 4 g de colestiramina al dapara el control de la diarrea crnica en pacientescon incontinencia fecal demostr ser una terapia

til, segura y efectiva.42Dentro de sus efectos se-cundarios se incluyen mal sabor de boca, hiperco-lesterolemia, distensin abdominal y flatulencia.

Lidamidina. Es un derivado amidinourtico

no opiceo con accin especfica sobre el msculogastrointestinal que regula la motilidad y reducela actividad secretora hidroelectroltica. Las prin-cipales indicaciones son el sndrome de intestinoirritable y la diarrea crnica. Existen escasos efec-tos secundarios, como cefalea, estreimiento y xe-rostoma.

D2. Evidencia clnicaLa loperamida ha mostrado reduccin de la diarreaen el SII sin efecto sobre el dolor abdominal; tresestudios en la revisin del ACG mostraron benefi-

cio al reducir el nmero de evacuaciones, pero sinmodificar el dolor ni la distensin.6,13,14

Lacolestiramina es un agente secuestrador delas sales biliares, se une a los cidos biliares e im-pide su resorcin; en teora, algunos pacientes conSII y predominio de diarrea pueden perder salesbiliares y ese sera el razonamiento para adminis-trar la colestiramina; sin embargo, no hay estudiosaleatorizados con este medicamento y las revisio-nes actuales no le confieren una funcin relevanteen el control del SII.6,13,14

Existen dos estudios mexicanos que analizanla efectividad de la lidamidina en el tratamientodel SII. En el primero se demuestra un discreto be-neficio sobre el placebo43y en el estudio realiza-do por Nogueira y colaboradores se reconoci unaventaja marginal sobre el placebo.44

D3. Disponibilidad en MxicoEn Mxico, la loperamida se encuentra disponibleen tabletas de 2 mg y la dosis recomendada es de 4mg seguidos de 2 mg despus de cada evacuacin,con un mximo en 24 h de ocho tabletas; en eltratamiento de mantenimiento los paciente recibendosis de 6 mg al da por lo regular. La lidamidina

est disponible en tabletas de 4 mg y la dosis pro-medio es de una tableta cada 8 h.16La colestiraminase encuentra disponible en polvo, sobres de 4 g yla dosis se ajusta de acuerdo con la respuesta entre2 y 4 g al da.

D4. ConclusionesAunque los agentes antidiarreicos gozan de am-plio uso en la prctica clnica en el tratamiento del


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sndrome del intestino irritable con predominiode diarrea, no hay evidencia que apoye su efica-cia para el tratamiento de los sntomas generalesdel SII; aun as, los datos actuales sealan que laloperamidaes til en el SII con diarrea como sig-

no principal. No hay datos sistemticos publicadosacerca de los otros antidiarreicos que establez-can la seguridad y tolerabilidad de estos agentes,si bien en algunos pacientes, al parecer, puedeninducir estreimiento, por lo cual se recomiendavigilancia en el uso a largo plazo.

E) Agentes serotoninrgicosLa serotonina (5-hidroxitriptamina) es un neu-rotransmisor importante para el funcionamientodel tubo digestivo.45En realidad, el 95% de estamolcula se sintetiza, almacena y libera en el

tracto gastrointestinal.46

La serotonina acta so-bre varios subtipos de receptores del eje cerebro-intestino y media algunas actividades del aparatodigestivo.46,47Los receptores 5-HT3 se relacionancon excitacin del tracto gastrointestinal y por lotanto con un aumento de la motilidad intestinal,la secrecin y la sensibilidad. Los antagonistasde los receptores de 5-HT3 atenan el trnsitocolnico, incrementan la absorcin de lquidos ymejoran por consiguiente los sntomas del sn-drome de intestino irritable (SII) con predominiode diarrea.48Estudios in vitro indican que los re-ceptores 5-HT4 son mediadores del reflejo peris-tltico y por tanto los agonistas de este receptorestimulan la motilidad intestinal.49La secrecinde lquidos y electrlitos tambin puede modu-larse a travs de los receptores 5-HT3y 5-HT4. Elantagonismo hacia los receptores 5-HT3produceuna disminucin de la secrecin, mientras que laestimulacin de los receptores 5-HT4 incrementala secrecin de lquidos y electrlitos.50La hiper-sensibilidad visceral, marcador del SII, parecetener modulacin de la serotonina. Los antago-nistas de los receptores 5-HT3inhiben de maneradependiente de la dosis la activacin del SNC y

reducen la percepcin del dolor.51 Por su parte,los agonistas de los receptores 5-HT4inhiben larespuesta dolorosa visceral, la sealizacin afe-rente inducida por distensin rectal y alteran lasrespuestas sensoriales reflejas.52,53

Existen varios agentes que interactan con losreceptores de 5-HT, entre los cuales dos tienen rele-vancia clnica para el tratamiento del SII: alosetrny tegaserod.

E1. Mecanismos de accin y efectos adversosAlosetrn. El alosetrn es un antagonista de los re-ceptores 5-HT3y acta a travs de varios mecanis-mos como son la reduccin del reflejo gastroclico,la disminucin del tiempo de trnsito colnico, la

reduccin de la secrecin de agua y cloro, el au-mento de la distensibilidad colnica y la menorsensibilidad rectal a la distensin.6,48Sin embargo,despus de su aparicin en Estados Unidos a prin-cipios del 2000, el alosetrnse retir del mercadoen noviembre de 2000 por el reporte de casos de co-litis isqumica y episodios adversos graves, comoimpaccin fecal y obstruccin intestinal, razn porla cual no lleg a Mxico. El frmaco se reintrodujoen el mercado estadounidense dos aos despus,pero con indicaciones restringidas. Chang y cola-boradores54realizaron un meta-anlisis que inclu-

y informacin de 1995 a 2004, en el que encontrque la frecuencia de colitis isqumica y sucesos ad-versos graves relacionados con estreimiento fuemuy baja. Estos episodios rara vez se vincularoncon secuelas y no se encontr mortalidad atribuidaal tratamiento con alosetrn.

Tegaserod. Eltegaserod es un agonista parcialdel receptor 5-HT4. Sus efectos se deben a que au-menta el vaciamiento gstrico y el trnsito en elintestino delgado y colon en sujetos con SII con pre-dominio de estreimiento; modula la sensibilidadvisceral, ya que disminuye el estmulo a travs delas vas aferentes espinales e incrementa la secre-cin intestinal de agua y electrlitos.55-57Los efec-tos adversos reportados ms a menudo con el usodel tegaserodson diarrea leve y transitoria (10.1 %),cefalea (8.3 %), dolor abdominal (7.4 %) y flatu-lencia (5.5 %). 21A principios de 2007, el tegaserodfue retirado del mercado estadounidense debido aun aparente aumento del riesgo de episodios car-diovasculares en pacientes bajo tratamiento contegaserod comparados con el placebo.58Este nexofue poco claro, por lo que en Mxico la ComisinFederal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

(COFEPRIS) decidi no suspender su comercializa-cin en el pas y slo restringi su uso a pacientessin riesgo cardiovascular (menores de 55 aos, sinhipertensin y sin hipercolesterolemia).6Un an-lisis reciente de una cohorte de ms de 52 000 pa-cientes estadounidenses que utilizaron tegaserodse compar con un nmero igual de individuosde caractersticas similares que no recibieron elagente. Los resultados no mostraron aumento del


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riesgo de sucesos cardiovasculares isqumicos enlos individuos sometidos a tegaserod.59En Mxico,Schmulson y colaboradores tampoco identificarondiferencias en el riesgo cardiovascular en sujetosque recibieron tegaserod por SII o estreimiento

crnico.60

E2. Evidencia clnicaAlosetrn. Estudios controlados han demostrado suefectividad en mujeres con la variedad diarreica delSII , pero grave y refractaria a otros tratamientoscomo signo predominante, ya que es efectivo enla mejora global de los sntomas, logra un alivioadecuado del dolor y el malestar abdominal, au-menta la consistencia fecal y reduce la frecuenciade las evacuaciones.61En fecha reciente se publicun meta-anlisis de ocho ensayos clnicos aleato-rizados (dosis de al menos 1 mg/da) en los quese incluy un total de 4 170 pacientes (80% mu-jeres).62 Aunque se incorporaron pacientes de losdiferentes subgrupos del SII, el subgrupo mayorfue el de personas con predominio de la diarrea.Este estudio demostr que el alosetrn fue superioral placebo en la mejora global de sntomas del SIIy en el alivio adecuado del dolor o malestar abdo-minal tanto en mujeres como en varones. Slo dosepisodios adversos ocurrieron con ms frecuenciaen el grupo del alosetrn: estreimiento (RR, 4.35;IC 95%: 3.01-6.26) y dolor abdominal (RR, 1.95; IC95%: 1.46-2.64).

Tegaserod. Su eficacia en el tratamiento del SIIla han sugerido varios ensayos clnicos aleatoriza-dos y multicntricos, en los que el tegaserodmostrser superior al placebo en la mejora global de lossntomas del SII, as como en la mejora especficadel dolor o malestar abdominal, y en el nmero yconsistencia de las evacuaciones.63-65Algunos estu-dios muestran tambin superioridad del tegase-rodsobre el placebo con respecto a la distensinabdominal.62,63

E3. Disponibilidad en Mxico

En Mxico slo se encuentra disponible el tegase-roden presentacin de tabletas de 6 mg, con unaposologa de una cada 12 h y con las restriccionesmencionadas antes. El alosetrn no est disponibleen Mxico.

E4. ConclusinLos serotoninrgicos son medicamentos que actansobre los mecanismos fisiopatolgicos especficos

y han demostrado ser eficaces para aliviar los sn-tomas del SII, por lo que en la mayor parte de lasguas de prctica clnica su grado de recomenda-cin es A. Sin embargo, son frmacos que requierenprecaucin en su uso y una seleccin adecuada del

paciente.

F) PsicofrmacosCuando los pacientes con SII incurren en incumpli-miento del tratamiento con las terapias farmacol-gicas convencionales, y si el sntoma predominan-te es el dolor abdominal grave, deben considerarsecandidatos para recibir tratamiento con propieda-des analgsicas viscerales como los antidepresivostricclicos (ATC) y los inhibidores de la recaptacinde serotonina (IRSS).6,9,10,66 Aunque existen otrosfrmacos como los inhibidores de la recaptacinde norepinefrina, los ATC y los IRSS son los msestudiados en el SII.

Se han administrado los antidepresivos en elSII porque estos frmacos pueden alterar la per-cepcin visceral del dolor por una modulacincentral de las vas viscerales aferentes, adems deque pueden actuar sobre la comorbilidad psicol-gica y modificar el trnsito intestinal.6,66Las dife-rentes clases de antidepresivos actan por combi-naciones de mecanismos.10,67,68

F1. Mecanismos de accin y efectos adversosAntidepresivos tricclicos (ATC). Los pacien-

tes con el SII tienen un bajo umbral sensitivo ala distensin con baln del recto y tambin a losestmulos elctricos, de ah que los efectos ben-ficos de los ATC pueden explicarse a travs de unincremento parcial del umbral central al dolor.67-69Otro de los mecanismos que pueden explicar losmecanismos de accin de los ATC son sus efectosanticolinrgicos (causantes tambin de sus efectosadversos), regulacin del trnsito intestinal y elefecto antineuroptico perifrico. La eleccin delATC depende de la tolerancia de los pacientes, losefectos adversos e incluso del subtipo de SII. Sesabe, por ejemplo, que la amitriptilina mejora la

sensibilidad visceral y reduce el tiempo de trnsitocolnico, por lo que se ha indicado que puede seruna opcin til cuando la diarrea es el sntomapredominante.69-71Dentro de los efectos secunda-rios del uso de estos medicamentos se incluyen laxerostoma, estreimiento, cefalea, nusea, vmitoy, en casos raros, alteraciones del ritmo cardiaco.Por lo regular, estos efectos son transitorios y sepresentan en la primera semana del tratamiento.


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En la Tabla 6se mencionan los ATC ms uti-lizados, efectos adversos, dosis y tiempo recomen-dado en el control del SII. Un hecho relevante esque por lo regular las dosis necesarias para laobtencin de los efectos de analgesia visceral son

bastante menores (12.5 a 25 mg) que las empleadaspara el manejo de la depresin (100 mg).

Inhibidores de la recaptacin de serotonina(IRSS).En comparacin con los ATC, los IRSS sonun grupo de frmacos que los mdicos prefieren yse sienten ms cmodos en utilizar debido a susmenores efectos adversos. Sin embargo, compara-dos con los ATC, los resultados en el control del SIIson ms controvertidos. En teora, los ATC produ-cen un beneficio en el SII debido a sus efectos cen-trales y perifricos, en tanto que los IRSS actan

de forma diferente, con al parecer menos efectosadversos. Por ejemplo, la fluoxetina atena el trn-sito bucocecal y el trnsito intestinal total en indi-viduos con SII-E y los controles.72,73La venlafaxina(inhibidor de la recaptacin de serotonina y nore-pinefrina) ha demostrado reducir la distensibilidadcolnica y la relajacin del colon,71 mientras queel citalopram no produce ningn efecto sobre laspropiedades nociceptivas del colon.74

Por lo general, estos frmacos se utilizan endosis bajas, las cuales se incrementan hasta obte-ner el efecto deseado y los efectos teraputicos seobservan a partir de la segunda semana de trata-miento; casi siempre se recomienda mantener losmedicamentos entre 12 y 24 semanas antes de sususpensin.

Otros agentes.En la actualidad estn disponi-bles agentes que ejercen sus efectos de analgesiavisceral y desensibilizacin nerviosa mediante elbloqueo conjunto de serotonina y norepinefrina,como la duloxetina, la venlaflaxina y la mirtazapi-na. Aunque son necesarios ms estudios en el SII,se cuenta con protocolos pilotos que demuestranefectividad similar a los ATC y los IRSS.

F2. Evidencia clnicaAntidepresivos tricclicos.La eficacia de los ATCen el tratamiento del SII se ha revisado en variosmeta-anlisis de estudios aleatorizados controla-dos.68-74 Los datos recolectados incluyen estudiosrealizados hasta el ao 2008 donde se demuestraque los ATC inducen una respuesta con significan-cia clnica en la reduccin del sntoma principal del

SII: el dolor abdominal. El riesgo relativo acumu-lado para la mejora clnica con ATC se calcula en1.93 (IC 95%: 1.44-2.6), con un cambio porcentualen la mejora sintomtica promedio de 44.15% (IC95%: 35-52%) comparado con el placebo. An ms,

se calcula que el nmero necesario a tratar (NNT)para prevenir los sntomas persistentes del SII es de4 (IC 95%: 3-8).

Por ejemplo, en uno de los mejores estudiosrealizado, Drossman y colaboradores69demostraronque la administracin de desimipramina durante 12semanas para tratar el SII moderado a grave fue sig-nificativamente mejor que el placebo (73% vs 49%),aunque 11% de los pacientes interrumpi el agenteen algn momento debido a los efectos adversos.Pese a que estos resultados son contundentes, losestudios que comparan la efectividad entre los di-

versos ATC son escasos. Forootan y colaboradores68

cuantificaron los efectos de nortriptilina, amitripti-lina y fluoxetina, lo que demostr que los tres fr-macos mejoran el dolor abdominal y la flatulencia,pero que la amitriptilina y la nortriptilina mejoraronla frecuencia de la defecacin tanto en el grupo deestreimiento como en el de diarrea, en tanto quela fluoxetina mejor el trnsito intestinal y el estre-imiento. Por otra parte, en otro estudio, Talley ycolaboradores71 demostraron que los sntomas delSII despus de la administracin de imipramina, ci-talopram y placebo son similares (56%, 47% y 56%,respectivamente).

En cuanto a los efectos adversos, en todos losestudios valorados se asevera que 18% de los suje-tos que reciben algn ATC manifiesta alguna reac-cin secundaria, en comparacin con 9% de la po-blacin que recibe placebo. Se calcula que el riesgorelativo para sufrir un efecto adverso relacionadocon los ATC es de 1.63 (IC 95%: 0.942.80). Losefectos ms comunes de estos medicamentos semencionan en la Tabla 6, as como las dosis y eltiempo recomendado en el tratamiento del SII.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina.

Aunque existen menos estudios, los meta-anlisissugieren que este grupo de medicamentos puedeser igual de efectivo que los ATC, aunque se ne-cesitan ms ensayos clnicos controlados.68-71Porlo menos cinco estudios han demostrado que elriesgo relativo para persistir con sntomas de SIIde moderados a graves despus de recibir un IRSScomparado con el placebo es de 0.62 (IC 95%:0.45-0.87) y que existe mucha heterogeneidad


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Tabla 6.

Psicofrmacos empleados en el control del SII y otros trastornos funcionales digestivos.

Grupo de medicamentos Indicacin Efectos adversos frecuentes Dosis recomendadaDuracin deltratamiento

Antidepresivos tricclicos

Amitriptilina SII, SII-D

Xerostoma, hiperpirexia, reten-cin urinaria, estreimiento,trastornos de la acomodacin

visual, midriasis

12.5 a 50 mg c/24 hSe recomienda iniciar dosisms baja e incrementar de

acuerdo con respuesta

8 a 12 semanas

Imipramina SII-D, SII-A, SII-E

Temblor, insomnio, taquicardia,alteraciones de la acomodacin

visual, xerostoma, estrei-miento, nusea, vmito

25 a 50 mg c/24 hIniciar dosis mnima unaa dos semanas despus deacuerdo con la respuesta

12 semanas

Desipramina SII-E, SII-D

Nusea, cefalea, vrtigo, visinborrosa, sudacin, estrei-

miento, hipotensin postural,taquicardia, disuria, mal saborde boca, adenitis sublingual,

estomatitis, xerostoma

50 a 100 mg c/24 hIniciar 50 mg una semanadespus hasta 100 mg deacuerdo con la tolerancia

6 a 8 semanas

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Fluoxetina SII, SII-ECefalea, nerviosismo, agitacin,

alteraciones del apetito20 mg c/24 h 6 a 12 semanas

ParoxetinaSII, SII-E,

SII-D

Disminucin del apetito, som-nolencia, insomnio, diarrea,estreimiento, taquicardia,

cefalea, agitacin

10 a 40 mg c/24 h 6 semanas

CitalopramSII

Diarrea, sudacin, insomnio,ansiedad, temblor, gananciaponderal, impotencia sexual

20 a 40 mg c/24 hIniciar dosis baja durante

tres semanas e incrementara dosis mxima de acuerdo

con la respuesta

6 a 12 semanas

Escitalopram SIIMismos que citalopram, pero

menos frecuentes10 a 20 mg c/24 h 6 a 12 semanas

Sertralina ?

Somnolencia, mareo, cefalea,insomnio, vmito, nusea, dia-rrea, disfuncin eyaculatoria,agitacin, ansiedad, nerviosis-

mo, palpitaciones

25 a 50 mg c/24 h ?

Fluvoxamina SIIAstenia, cefalea, irritacin,

diarrea, taquicardia, dispepsia,xerostoma, galactorrea

100 mg c/24 h 12 semanas

VenlaflaxinaDispepsia

funcional, noevaluado en SII

Estreimiento, astenia, hiper-tensin arterial, hipotensin,

vasodilatacin, disminucin delapetito


Duloxetina SII

Vrtigo, taquicardia, xeros-toma, xeroftalma, estrei-

miento, fatiga, vmito, cefalea,disminucin ponderal


MirtazapinaDispepsia fun-

cional

Incremento del apetito, au-mento ponderal, somnolencia,sudacin profusa, hipotensin,

mana



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entre los estudios analizados. El nmero necesa-rio a tratar con IRSS para evitar la recada del SIIes de 3.5 (IC 95%: 2-14).

Este grupo de frmacos es mejor toleradoque los ATC e incluso, debido a algunos efec-

tos procinticos, se considera que estos medica-mentos pueden funcionar mejor en los pacientescon SII-E respecto de los que sufren SII-D. De-bido a la limitada informacin especfica sobreel control del SII, existen pocos datos sobre lainterrupcin del tratamiento en virtud de losefectos adversos. No obstante, por ejemplo, parael control del dolor neuroptico, se sabe que elnmero necesario para daar es de 16.2 con es-tos frmacos (IC 95%: 8-436).

F3. Disponibilidad en Mxico

Los ATC que han demostrado efectividad para elmanejo del SII, an disponibles en Mxico, son laamitriptilina y la imipramina (Tabla 6). Existenotros agentes, como la clorimipramina, la mian-serina y la maprotilina, que pertenecen al mismogrupo de frmacos y que pueden suministrarse,aunque su utilidad en el SII no se ha valorado.

En Mxico se cuenta con una gran variedad deIRSS valorados para el SII y prcticamente todosestn disponibles, como fluoxetina, paroxetina,citalopram y escitalopram. Otros frmacos dispo-nibles no evaluados con potenciales efectos son lasertralina y la fluvoxamina.

F4. ConclusionesLos ATC y los IRSS muestran clnica y estadstica-mente mejora en el control de los sntomas en pa-cientes con SII pero, en virtud de los efectos colate-rales, slo deben emplearse en casos moderados ograves. Debe iniciarse el tratamiento con dosis me-nores a las prescritas en la depresin y la eleccindel medicamento debe tener en cuenta los snto-mas. En los pacientes ancianos con predominio deestreimiento, se sugiere iniciar con el ATC de me-nor efecto anticolinrgico, como doxepina y desi-

pramina. En los pacientes con la variedad diarreicadel SII e insomnio, la imipramina y la amitriptilinason efectivas. En los sujetos con estreimiento pre-dominante, se recomienda un IRSS, como paroxe-tina o fluoxetina, ya que puede acelerar el trnsitointestinal. Son necesarios nuevos estudios con unaestricta vigilancia sobre el cumplimiento del trata-miento para valorar la funcin de los antidepresi-vos en la prctica diaria.

G) AntibiticosLos mecanismos fisiopatolgicos del SII an no secaracterizan del todo, pero existe evidencia de queel sobrecrecimiento bacteriano puede jugar un pa-pel importante en al menos un subgrupo de estos

individuos.75-77 El fenmeno de sobrecrecimientobacteriano podra explicar, al menos en parte, lasalteraciones en la motilidad, hipersensibilidad vis-ceral, interacciones anormales cerebrointestinalesy activacin inmunitaria presentes en los sujetoscon sndrome de intestino irritable.75-77

Se ha observado que 92% de las personas conSII presenta distensin abdominal, cualquiera quesea su sntoma principal. Adems, se ha identifica-do que un nmero significativo de individuos conSII (10% a 84%) tiene una produccin anormalde gas que evidencia la prctica de una prueba de

aliento.77

Estas evidencias respecto de la funcin de lasbacterias en la fisiopatologa del SII han constitui-do la base para el empleo de antibiticos en estospacientes. Diversos estudios muestran que los anti-biticos sistmicos (ciprofloxacina, metronidazol,tetraciclina) mejoran los sntomas del sndrome deintestino irritable, pero su uso se ha visto limitadopor la presencia de efectos adversos, as como porel riesgo de generar resistencia bacteriana a dichosantibiticos. Tambin se han conducido estudiosen relacin con la neomicina (antibitico no absor-bible) para el SII. En la actualidad se estudia sobretodo el papel de la rifaximina, que es un antibi-tico oral, no absorbible, de amplio espectro, conactividad gastrointestinal local.76,77

G1. Mecanismos de accin y efectos adversosLa rifaximina es un antibitico oral no absorbible(absorcin menor de 1%), anlogo semisinttico dela rifamicina, que tiene un anillo piridoimidazolque evita su absorcin gastrointestinal. La rifaxi-mina se une de manera irreversible a la subunidadbeta de la polimerasa de RNA e inhibe la sntesisdel RNA bacteriano y la sntesis de protenas.76-80

La rifaximina es un antibitico de amplio espectrocon actividad contra bacterias enterales gramposi-tivas y gramnegativas, incluidas las aerobias y lasanaerobias. Despus de su administracin por vaoral, acta de manera local en el intestino, dondealcanza concentraciones mucho ms altas que lasconcentraciones inhibitorias mnimas (CIM) de losenteropatgenos intestinales. El 97% de la dosis seexcreta en la evacuacin. La rifaximina tiene un


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perfil de seguridad ms favorable que los antibiti-

cos sistmicos. No se ha observado resistencia bac-teriana con relevancia clnica al antibitico en losms de 20 aos de uso en Europa, ni hay eviden-cia de colitis por Clostridium difficileen pacientestratados con rifaximina.76,77 A pesar de lo anterior,existe el temor de que el uso de la rifaximina paraun nmero cada vez mayor de indicaciones puedacausar la aparicin de bacterias resistentes (mico-bacterias, Neisseria meningitidis y Enterococcus),lo cual se vincula con el riesgo terico de resisten-cia cruzada con rifampicina. Esto podra ocurrir sila rifaximina se utiliza de modo indiscriminado,

por periodos prolongados o de manera recurrente.La rifaximina tiene mnima absorcin gastro-intestinal (0.4%), lo cual se vincula con un efectolocal a nivel intestinal sobre los agentes patgenosenterales y bajo riesgo de efectos adversos (0.7%a 2%). Dichos efectos se limitan casi de maneraexclusiva al tubo digestivo (nusea, dispepsia, v-mito, urgencia para defecar, estreimiento y dolorabdominal), con intensidad leve a moderada y en

la mayora de los casos autolimitados, por lo que

de manera habitual no es necesario modificar ladosis ni suspender el tratamiento. Rara vez puedepresentarse reaccin cutnea tipo urticaria o reac-ciones de hipersensibilidad, incluido el angioede-ma. Como efecto secundario, la orina puede pre-sentar color rojo a anaranjado.

G2. Evidencia clnicaSe han realizado diversos estudios que buscan de-mostrar la utilidad de los antibiticos en la reduc-cin de sntomas del SII. Estudios iniciales mostra-ron una reduccin significativa de los sntomas del

SII posterior a la administracin de antibiticos,como neomicina, metronidazol, ciprofloxacina ydoxiciclina. Estudios ms recientes han evaluadola efectividad y seguridad de la rifaximina en eltratamiento del SII9,77-80 (Tabla 7). Estos estudiosexhiben resultados promisorios que permiten con-siderar el uso de antibiticos como una medida te-raputica alternativa a las opciones farmacolgicastradicionales o como tratamiento concomitante al

Tabla 7.Efecto del uso de antibiticos en el tratamiento del SII.

Antibitico Dosis AutorMejora

clnica (%)p Estudio/respuesta clnica

Neomicina 1 g/da por 10das

Pimentel, et al. 43%


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uso de agentes sintomticos en el SII. Es impor-tante destacar que tambin los pacientes con SIIsin sobrecrecimiento bacteriano presentan mejoracon la administracin de rifaximina.

Una revisin sistemtica reciente muestra que

un curso corto de antibitico no absorbible es msefectivo que el placebo para lograr una mejora glo-bal del SII y la distensin.9En pacientes tratadoscon rifaximina se observa adems, en un segui-miento a 10 semanas, mejora del dolor abdominal,diarrea y estreimiento. La mejora de los sntomasdura hasta 10 semanas, aunque existe recurrenciaposterior. De manera gradual, las pruebas de alien-to se vuelven positivas de nueva cuenta (13% a lostres meses, 28% a los seis meses y 46% a los nuevemeses). Las dosis de rifaximina utilizadas fueronde 400 mg dos veces al da (800 mg/da) por 10

das, 400 mg tres veces al da (1 200 mg/da) por10 das y 550 mg dos veces al da (1 100 mg/da)por 14 das. Esta revisin sistemtica concluye quela dosis apropiada de rifaximina debe ser de 1 100a 1 200 mg diarios por 10 a 14 das. Adems, se haobservado que los pacientes con recurrencia de lossntomas pueden responder a cursos repetidos delantibitico.9

G3. Disponibilidad en MxicoEn Mxico, la rifaximina se encuentra disponibleen tabletas de 200 mg. Por ello, la dosis suministra-da para el SII es de 400 mg tres veces al da (1 200mg/da) por 10 a 14 das.

G4. ConclusionesExiste evidencia cientfica que sustenta el uso deun antibitico no absorbible, la rifaximina, en unsubgrupo de pacientes que sufren SII. De forma es-pecfica, los sujetos que no han cumplido las tera-pias previas y cuyos sntomas predominantes sondistensin abdominal y evacuaciones lquidas sonlos que se benefician ms de este frmaco, Aunquela evidencia es slida en trminos cientficos, senecesitan ms estudios al respecto para recomen-

dar su uso definitivo.

H) ProbiticosLa microflora gastrointestinal ha sido objeto deestudio desde principios del siglo XX con los tra-bajos de Metnichoff,81 al proponer que mltiplesenfermedades se relacionaban con la actividad delas bacterias intestinales y que el consumo de losproductos de la fermentacin bacteriana (a travs

de la ingestin de leches fermentadas) promovafactores benficos a la salud. Avances cientficosrecientes resaltan el inters en dichos aspectosclnicos al destacar la funcin de la microflora endiferentes funciones metablicas, proteccin e in-

munorregulacin.Se ha propuesto la alteracin existente entre

la flora bacteriana y el husped en el SII y se haencontrado diversidad en la microflora de estospacientes e incremento de los sntomas despusde infecciones gastrointestinales.82-86A ltimas fe-chas, se ha explorado a travs de diversos ensayosclnicos relacionados con la efectividad de los pro-biticos en el sndrome de intestino irritable.

H1. Mecanismos de accin y efectos adversosEl trminoprobitico (del griego pro, en favor, y

biosis, vida) se define como microorganismos vi-vos, apatgenos, que al ser ingeridos ejercen unainfluencia positiva en la salud y la fisiologa delhusped.87Las caractersticas que los probiticosdeben reunir y mediante las cuales ejercen un be-neficio son las siguientes:88

Capacidad de adherencia a la mucosa e inhibi-cin de la adherencia de bacterias patgenas.

Mejora de la funcin de barrera del epitelio. Secrecin de bacteriocinas. Acidificacin del colon por la fermentacin de

nutrimentos. Acciones inmunomoduladoras. Alteracin de la mucosa en respuesta al estrs. Resistencia a la digestin por el cido gstrico y

la bilis. Capacidad de colonizar el tracto gastrointestinal. En el caso del SII, disminucin de la hipersensi-

bilidad visceral. Tener origen humano.

La accin benfica de la flora intestinal puedeestimularse por alimentos no absorbibles, los cua-les se conocen como prebiticos, y que se definencomo ingredientes alimenticios no absorbibles que

proporcionan beneficio al husped al estimular deforma selectiva el crecimiento y la actividad deuna o ms bacterias en el colon.89Los criterios quedeben reunir son: a) resistencia a la acidez gstri-ca, la hidrlisis enzimtica y la absorcin gastroin-testinal; b) fermentacin por la microflora intesti-nal; c) estimulacin selectiva del crecimiento, y d)actividad de bacterias intestinales que contribuyena la salud y bienestar del husped.90


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Aunque por lo regular son compuestos consi-derados seguros y con mnimos efectos secunda-rios, de manera excepcional se reportan efectosadversos como incremento de los sntomas gas-trointestinales (distensin abdominal, diarrea,

estreimiento, nusea y dolor epigstrico), epis-taxis, ansiedad y dolor torcico. Otros efectosms raros son infecciones en pacientes inmuno-comprometidos.91,92

H2. Evidencia clnicaExisten diversos ensayos clnicos acerca de laefectividad de los probiticos en el SII; sin em-bargo, los resultados han resultado contradicto-rios con frecuencia, algunos de ellos con efectosbenficos93,94 y algunos otros sin poder demos-trar que los probiticos son superiores al placebo

en el SII.95-98

Nifkar y colaboradores99

realizaronun meta-anlisis de ocho estudiosen pacientescon SII tratados con probiticos que valoraronlos estudios con adecuada calidad metodolgicay basados en el diagnstico establecido por loscriterios de Roma. Se evalu un total de 1 011pacientes que recibieron probiticos o placebode manera aleatoria; los resultados se muestranen la Tabla 8. La mejora clnica en el grupode pacientes que recibieron probiticos fue de53.1% (292/550) y en el grupo placebo de 44.9%(167/372). La razn de momios para la mejoraclnica en los estudios fue de 1.22 (IC 95%: 1.07-1.04) con un RR (p= 0.0042). Se concluy me-diante estos resultados que los probiticos me-joran los sntomas al compararse con el placebo,pero caben limitaciones por las caractersticas delos pacientes (edad, sexo, estilo de vida), dosis,cepas y duracin del tratamiento. McFarland ycolaboradores100 realizaron tambin un meta-anlisis e incluyeron 20 estudios (1 404 pacien-tes) seleccionados de acuerdo con la calidad me-todolgica con el fin de determinar la eficacia delos probiticos en el sndrome de intestino irrita-ble, en el que evaluaron mejora o modificacin

de los puntajes de los sntomas. En 15 de 20 es-tudios (75%), los pacientes recibieron un total de23 diferentes probiticos y se observ una mejo-ra de la valoracin global de los sntomas.

Hasta el momento no existe ningn estudiocontrolado acerca del uso de los prebiticos en elsndrome de intestino irr itable; algunos, como lalactulosa, fructosa y sorbitol, dado que son car-bohidratos que se absorben en escasa medida,

alcanzan el colon y pueden actuar como sustra-tos para las bacterias intestinales; no obstante,su actividad osmtica puede promover diarrea yla lactulosa meteorismo y dolor abdominal fre-cuentes. De igual forma, la inulina y las oligo-

fructosas pueden incrementar la flatulencia envoluntarios sanos, lo cual resulta poco til paralos pacientes con sndrome de intestino irritabley probablemente poco tolerado. La posibilidad deuna respuesta favorable al combinarlos con losprobiticos an es imprecisa.

H3. Disponibilidad en MxicoSon mltiples y variadas las presentaciones de losprobiticos disponibles en el mercado. Para laspresentaciones orales, en yogur o derivados de laleche, deben escogerse aquellas que contengan al

menos las cepas que han demostrado efectividaden el control del SII:Bifidobacterium infantis, Sa-ccharomyces boulardii, Saccharomyces boucardii,

Lactobacillus casei, Lactobacillu plantarum, Lac-tobacillis rhamnosus, Saccharomyces cerevisiae, yotras ms ( Tabla 8).

Algunas presentaciones orales de los probi-ticos en forma de cpsulas incluyen microorga-nismos aislados y combinaciones de varias cepas,como Lactipan , Enterogermina, Floratil , Lac-teol Forte , Liolactil, Levadura Bioclon, Neoflor,Neo-panlacticos plus y Sinuberase , entre otros.

H4. ConclusionesCon base en lo anterior, puede concluirse que losprobiticos pueden mejorar los sntomas de los pa-cientes con SII. Sin embargo, la gran heterogenei-dad de los estudios, en virtud del reducido nmerode participantes, diferentes probiticos utilizados(individuales o combinados, o bien especies y ce-pas distintas), variaciones notorias en los gruposde edad (dos estudios se realizaron en nios), dosisdiversas y duracin distinta entre los tratamientos,puede limitar el grado de recomendacin y obligara llevar a cabo un mayor nmero de estudios.

I) Nuevos agentes farmacolgicosEn fecha reciente se ha demostrado la efectividadde nuevos y diversos agentes destinados al trata-miento de los sntomas y los mecanismos fisiopa-tolgicos relacionados con el SII (Tabla 9). La efec-tividad de algunos de estos frmacos es evidentede acuerdo con los estudios conducidos en otrospases, si bien ninguno de estos frmacos que se


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Tabla 8.Efectividad de los probiticos: resultados de un meta-anlisis de ocho estudios.

EstudioEdad

(promedio,

aos)

Gnero =Femenino/mas-

culino

Tipo de prebitico Dosis

Tiempo detratamien-

to(semanas)

Segui-miento

(semanas)

Respuesta

Probitico vsPlacebo

Prebitico vsplacebo

Guyonnetet al.11

49.4 49.4 106/29 93/39Bifidobacterium ani-

malis DN 173010

2.5 x 1010Ufc/da

6 6Mejora en

cuestionario decalidad de vida

Gawronskaet al.6

11.9 11.2 23/29 33/19Lactobacillus

rhamnosus GG

6 x109Ufc/da

4 4

Mejora de snto-mas en cambio dela escala de carasde dolor, gravedady frecuencia deldolor y uso de

frmacos

Kim et al.7 48 38 10/2 8/5

VSL#3

(B. longum, B.

infantis, B. breve,

Lactobacillus aci-

dophilus, L. casei,

L. bulgaricus, L.

plantarum,

S. thermophilus

4.5 x 108Ufc/da

8 8

Alivio de sntomasgenerales en al

menos cuatro deocho semanas

valoradas

Kajander etal.9

46 45 39/13 40/11

Lactobacillus rham-

nosus GG, Lactoba-

cillus rhamnosus

LC705, Bifidobac-

terium breve Bb99,

Propionibacterium

freudenreichii

8-9 x 109Ufc/da

24 24Disminucin de

puntacin desntomas

Bausserr-man14

11.6 12.4 19/6 21/4Lactobacillus ram-

nosus GG

8-9 x 109Ufc/da

6 6Disminucin en laescalas del dolor

en una o msunidades

Kim et al.18 40 446 21/3 24/0

VSL#3

(B. longum, B.

infantis, B. breve,

Lactobacillus aci-

dophilus, L. casei,

L. bulgaricus, L.

plantarum,

S. thermophilus

9 x 1011Ufc/da

4 y 8 8Mejora endistensinabdominal

Whorwell

et al.1941.8 42.4 270/0 92/0

Bifidobacterium

infantis

1 x 1061 x 1081 x 1010

Ufc/da

4 4

Mejora global desntomas (dolor,

flatulencia, hbito

intestinal)

Nobaeket al.8

51 46 16/9 20/7Lactobacillus plan-

tarum

299 V

2 x 1010Ufc/da

4 48

Mejora global(dolor, flatulencia,

frecuencia,consistencia)


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mencionan a continuacin est disponible todavaen Mxico.

I1. LubiprostonaI1.1. Mecanismo de accin y efectos adversos.

En el tracto digestivo existen diferentes canalesdel cloro, con una funcin esencial en el trans-porte de lquidos, despolarizacin de clulas delmsculo liso, transmisin postsinptica y mante-nimiento del pH y volumen intracelular. Uno delos ms importantes CIC es la protena reguladorade la conductancia transmembrana de la fibrosisqustica (CFTR). Los defectos genticos a este nivelocasionan la fibrosis qustica.101La lubiprostona esun cido graso derivado de un metabolito de PGE1,pero con un diferente mecanismo de accin. Acti-va de manera selectiva a los CIC-2, con aumento

de la secrecin de lquidos. Los CIC-2 se localizanen la membrana apical de las clulas del estma-go, intestino delgado y colon. Este medicamentoacelera el trnsito de intestino delgado y colon envoluntarios sanos; asimismo, aumenta el trnsitocolnico sin modificar el vaciamiento del colonascendente, lo cual sugiere que su accin ocurreen el colon distal, quiz por estimulacin de losreceptores locales a la distensin.102

La lubiprostona es segura e induce pocos efec-tos indeseables; en un anlisis de todos los estu-dios de SII-E, los efectos adversos ms frecuentesfueron nusea (8%) y diarrea (6%). No hubo di-ferencia con el grupo control en electrlitos, BH,azoados o cambios en el electrocardiograma. Enun anlisis posterior a su comercializacin, se in-form la presencia en algunos pacientes de reac-cin alrgica y disnea una hora despus de la pri-mera dosis, pero con resolucin en dos a tres horasy sin efectos adversos a largo plazo. Esto puederecurrir en dosis repetidas. La disnea se presenten 2.5% de los pacientes con estreimiento trata-dos con 24 mg bid y en 0.4% en el SII-E a dosis de8 mg. Se establece como categora de grado C en elembarazo.103,104

I1.2. Evidencia clnica.La lubiprostona ha mostra-do su eficacia y seguridad en el tratamiento del es-treimiento crnico en diferentes publicaciones. Enun estudio multicntrico de fase III controlado conplacebo que incluy a 242 pacientes de 20 centrosde Estados Unidos con diagnstico de EC basado enel consenso de Roma II, al principio permanecierondos semanas bajo valoracin basal sin medicamen-

to y luego recibieron 24 mg bid en comparacin conplacebo durante cuatro semanas. Los 120 pacientesque recibieron lubiprostona informaron un mayornmero de evacuaciones por semana (5.6 vs. 3.4con placebo, p


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sujetos tratados sintieron mejora en el dolor y lasmolestias al comparar con el placebo. No hubo di-ferencia en el tercer mes. La distensin no mejor.Con la dosis ms alta (24 mg bid) se obtuvo ma-yor respuesta, pero con ms efectos adversos. Los

autores concluyeron que la dosis de 8 g bid esla que proporciona mejor combinacin de eficaciay seguridad.105El frmaco fue bien tolerado y losefectos indeseables fueron nusea (8% vs. 4% encomparacin con el placebo) y diarrea (6% vs. 4%respecto del placebo).106

I2. LinaclotidaI2.1. Mecanismo de accin y efectos adversos.Esun pptido de 14 aminocidos que acta en el in-testino a travs de la activacin de los receptoresde la ciclasa-c de guanilato en los enterocitos. El

efecto en estos receptores propicia un incrementodel monofosfato de guanosina cclico y activacindel CFRT, lo que lleva al incremento de la secrecinde cloro y bicarbonato a la luz intestinal.107

I2.2. Evidencia clnica. En un primer estudiode fase II, doble ciego y aleatorio, controlado conplacebo. se utiliz 0.1 mg de linaclotida(1 mg c/24h) en 36 mujeres con SII-E. El frmaco redujo eltiempo medio de vaciamiento del colon ascenden-te (7.8 1.7 h vs. placebo de 17 2 h, p


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