TEMA DE REVISIÓN

Tratamiento endoscópico de la úlcerapéptica sangrante

William Otero R., MD*, Luis F. Pineda O., MD**, Elder Otero R., MD***, Víctor Arbeláez M., MD****.

La úlcera péptica (UP) es la causa del 50% de los ca- disminución del resangrado, necesidad de transfusiones,sos de hemorragia digestiva alta (1) y en los EUAes res- costos hospitalarios y necesidad de cirugía (lO, 11). Enponsable de 250.000 a 300.000 ingresos hospitalarios, con dos recientes meta-análisis, se encontró que el tratamien-un costo de 2.5 billones de dólares anuales (1,2). La UP to endoscópico disminuyó la mortalidad en 30-60% (1, 12,puede ocurrir hasta en el 10% de la población y el sangra- 13).do se presenta en 15-20% de los pacientes (3). P h

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or ISo ogla se an e ermlna o a gunas carac ens-Losdos principales factores de riesgo para el desarro- ticas de las arterias que han sido erodadas por el ácido y la

110de UPson Helicobacterpylori (H.pylori)y los antiinfla- pepsina en la base de la úlcera y que son la fuente delmatorios no esteroideos (AINE), incluso los salicílicos. La sangrado (14-16). En la mayoría de los casos, estas arte-prevalencia de H.pylorien pacientes con UPsangrante es.~i~~~pn del plexo submucoso con diámetro promedio de15% a 20% menor que en pacientes sin sangrado y ambos "'O,Tml1¡l(O,l-1,¡:¡) En#el\~2?fode las úlceras duodenalesgrupos tienen igual producción de ácido (1), en contraste (UD) fa~"!ii~~lj~rdiámetrováría\;~ntre 1,5 a 3,4 mm y escon los AINE,que s09,~I.,f9ptOt;periesgo más importante mayor de 2ifmmen el 30%. Eltra~l1¡Iientoendoscópico esde sangrado por UP~!ÉIácido acettltt~ ,l. 'ncluso a dosis enos exitoso en estos vasos de ma,yorcalibre, como ocu-antitrombóticas, aLImentasiete ve o de hemo- ...,j~en las úlceras duodenales postengres y úlceras gástri-rragia digestiva alt~ (3), en co os esteroides d$,¡,de la curvatura menor (1, 17).'que, administradossgl.9?iffn hemorragia di- 'ff , ,/ I . .gestiva alta pero si se combinan NE, incrementan vaso vIsiblecorresponde a un e agulo en un onfic~odos veces el riesgo de las complicac ~globales de aqué- later d~1vaso sangrante, el cual es a rama secundanalIos y diez veces el riesgo de hem gia (4). o ter na (15).

A pesar de la disminución de laj1'nCidenciade UP,se ndoscopi.a ¿cuándo? ~~ rela n con e! m~';1entoregistra un aumento de la incidenciage heI119~r:agia(5)i5)¡\##W;p. la endoscopla, hay c?nfuslon e~ denoml~~CI,ondelprobablemente por el uso más fr ~l1te\deirosAINE(6). mismo. Woo~s (10) considera que e e puede dividirse en

,/ tres categonas:Apesarde losavancessigni tivosen el diagnóstico . .. ,

y en el tratamiento endoscópic la mayor disponibilidad 1.Urgente. cuando ,s,er~~hza me?l~tarnente, Inclusode unidades de cuidados inten)vos, la mortalidad global antes de la establhzaClon mO~lnamlca;cuand~ escontinúa estable entre el 5-14°¿~en la pobla' general y t~~ profuso el sangrado e el nesgo de ex~ngulna-el 20% para los mayores de 8Daños de I 8). Un clon es mayor que el go de la endoscopla.

factor que puede explicar e~~ apare~ igualdad\e~que 2.Emergente: cua~ig e realiza dentro de las 24 horasactualmente los pacientes cpn

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hemo. ia digestivá"a~ ¿:..

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i~iQ9i'USualmentedespués de la estabiliza-son de mayor edad y con frecuencia ti n concomitant j , I ,modYnámicao durante la misma; este grupomente enfermedades serias que contn en a la mor' a la mayoría de pacientes con UPsangran-mortalidad; la mayoría de las mqertes no se ebern¡;¡i;exaguinación sino a descompensación de las comorbilidades(1, 8, 9).

¿A quién tratar? En 80-85% d:ni~;ipacieHres;~isangrado se detiene espontáneamente, sin ninguna inter-vención terapéutica (1, 9, 10). La meta terapéutica en es-tos pacientes es cicatrizar la úlcera e identificar el factorcausante, AINEo H.pylori.

En el 20% que continúa sangrando, el tratamientoendoscópico es el método de elección cuando tienen losestigmas endoscópicos que se asocian con resangrado (1-6). Este es el grupo de pacientes en el que se ha medido ydemostrado el impacto del tratamiento endoscópico con la

Medicina Interna, Gastroenterología, Epidemiología; Gastroentero-logía, Clínica Fundadores; Profesor de Gastroenterología, Universi-dad Nacional de Colombia;

** Medicina Interna, Gastroenterología, Epidemiología., Gastroentero-logía, Hospital El Tunal, Centro de Enfermedades Digestivas;

*** Medicina Interna, Gastroenterología Gastroenterología, Clínica Fun-dadores Medicina Interna, Hospital Central de la Policía;

**** Medicina Interna, Gastroenterología Gastroenterología, Hospital ElTunal, Centro de Enfermedades Digestivas,

*

3:.~lectiva: cuanQO se realiza según la conveniencia del,,##+serviciodeendoscopia o del paciente, porque no hay

inestabilidad hemodinámica ni riesgo de resangrado.

La Sociedad Americana para endoscopia gastrointesti-nal American Society for Gastrointestinal Endoscopy(ASGE)(18), considera: 1) Emergencia: cuando se realiza dentrode las primeras 1 a 2 horas de la presentación; se conside-ra la práctica estándar en los pacientes con UP sangrante,tanto desde el punto de vista terapéutico como de «tria-ge» para decidir el tratamiento intra o extra hospitalario,2) Semi-urgente: cuando se realiza dentro de las prime-ras 24 horas de la presentación y puede ser la indicaciónpara sangrados leves que clínicamente no ameritan hos-pitalización.

Consideramos que el procedimiento se debe realizartan pronto como sea posible, con mínimos riesgos para elpaciente y que el concepto de emergencia de la ASGE se-ría el ideal si los servicios de endoscopia tuvieran esa dis-ponibilidad.

........18

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 7 -Número 1 ENERO -MARZO 2004

Antes del tratamiento endoscópico algunos hacen lassiguitntes recomendaciones generales en casos de hemo-rragia digestiva alta severa no varicial (19):

1.Proteger la vía aérea: intubar cuando hay sangradoactivo o alteración del estado mentaL

2. Realizar una adecuada estabilización hemodinámicacon líquidos y derivados sanguíneos; las metas son:una frecuencia cardiaca <100 por minuto y PAsistó-lica > 100 mmHg.

3.Corregircoagulopatías: las metas de tiempo son: pro-trombina <15 segundos y plaquetas >50.000 mm3.

4. Realizarun lavado gástrico con una sonda orogástri-ca grande, si el estómago no se puede examinar porla presencia de sangre roja abundante o de coágu-los.

5. Idealmente, examinar con videoendoscopio terapéu-tico de doble canaL Para nuestro medio es demasia-do oneroso y en la revisión de la literatura no encon-tramos que sea definitivo en la mayoría de los pa-cientes.

6.Tener sonda ~al¡~~t~~águja.~~eescl~rosis, epinefri-na, asas y ot~ps accesorios par~:!iii!l:áj~ndOSCoPiatera-péutica. :1, "

7.Tener una enfermera/a:trenada en endoscopia terap

Las variables de desenlace má$ a~Pliamente utiliza-das en los pacientescon UPsangr~nteson: resangrado,necesidad de transfusiones, cirugí~s{Urgentes y muerte,las cuales están relacionadas con I~rnagnityodédo inicial, su persistencia o recu~~eociá~'lá;edad del pa-ciente y su estado general de s,gJud(1). Lossiguientesfactores de riesgo están relaci~Oádoscon la mortalidad:resangrado, paciente mayor d,~ 60 años, enfermedadescomórbidas, choque, sangradq:lpentro del hq ¡tal y san-gre rojaenel estómago(1, 101i'20).Sine bár la mejorinformación pronóstica son 10

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' denom" dos estigrq~s desangrado encontrados durante la en copia (1, 10;%1;+J)según la clasificaciónde Forr~t (21) ,abla1)

Tabla 1. Resangrado d€cópíc

Como nemotecnia, el sangrado activo es el grupo 1: la«spurting», lb: escurrimiento, sangrado reciente: Ha: vasovisible, Hb: coágulo adherente, Hc: pigmentación plana,III: base limpia.

Hay consenso en que el tratamiento endoscópicoestáindicado en el sangrado arterial activo y en el vaso visibleno sangrante (10,11) y controversia en el coágulo adhe-rente no sangrante y el escurrimiento. Hay notable varia-bilidad intra e interobservador sobre los estigmas endos-cópicos, especialmente entre los endoscopistas de diferen-tes instituciones (22). Lasdistintasmodalidadesde trata-miento endoscópico se muestran en la tabla 2 (1, 11).

Los métodos térmicos sellan el vaso sangrante y sepueden dividir en métodosde contacto y de no contacto.Las sondas térmicas de contacto incluyen la electrocoagu-lación multipolar y la sonda caliente. Laelectrocoagulaciónunipolar' produce daño tisular impredecible y no es reco-mendable (LAU). Las sondas de contacto térmico utilizanel principio de «coagulación coaptiva» mediante la cual seejerce una presión mecánica para comprimir las paredesdel vaso y luego se aplica calor para sellar entre sí lasparedes de ésta (10, 11). La compresión ñsica del vasodetiene el flujo sanguíneo y facilita la

¡cación deCi3lpf.,!;t<perimentalmente,estas sondas..",;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P{

sellan v s sgpgrantes dé 11, 2mm (17). Laeficacia delacoagu " , j multipolary son aliente,ha sidodemos-trada en ensayos clínicos aleator os controlados (23-

). Los métodos térmicos no coa os incluyen láser Nd, plasma de argón y microondas'~~O, 11).

~{bla 2. Modalidades de tratamifJfJto endoscónico.

ffi *'"mlétodos térmicos

onda multipolar

Plasma de ArgónSonda caliente

Láser (Nd: YAG)

Microondas

Métodos mecánicos

HemoclipsSuturas

Ligadura con bandas

Endoloop

Si bien el láser fue la primera modalidad terapéuticaendoscópica eficaz en la UP sangrante, dos de los mejorestrabajos controlados realizados dieron diferentes resulta-dos (26,27). Swain (como único endoscopista) (20), de-mostró disminución tanto de resangrado, como de la nece-sidad de cirugía de urgencia y de la mortalidad. En cam-bio, Krejs y col encontraron un peor desenlace en los pa-cientes tratados con láser comparados con el grupo con-trol (27). Probablemente, este es un buen método en las

~19

Sangrado activo Forrest la 90(<<spurting»)

Vaso visible Forrest Ha 50

Coágulo adherente Forrest Hb 12-33

Escurrimiento Forrestlb 10-27(«oozing»)

Mancha plana Forrest Hc 7

Base limpia Forrest III 3

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 7 -Número 1 ENERO - MARZO 2004

«manos del doctor Swain» pero su alto costo inicialy demantenimiento, la necesidad de gran cam,dad de energíapara sellar vasos de 1 mm con riesgo de perforación y lanecesidad de una excelente experiencia, lo han hecho caeren desuso (10).

Los métodos térmicos más utilizados son la sonda ca-liente y la sonda de coagulación bi o multipolar. En estosdispositivos, el electrodo positivo y el negativo están muycerca entre sí produciéndose un flujo de corriente entreellos durante un corto período de tiempo (10,11). Tienenla ventaja de tener muy poco riesgo de producir quemadu-ras profundas y por lo tanto perforación, y además, segúnlos expertos, de poder aplicar presión mecánica y coagula-ción tangencial (11).

Bajo condiciones experimentales controladas en el la-boratorio, la coagulación coaptiva con estos elementospuede cerrar arterias hasta de 2,5 mm (28) pero in vivonoocurre lo mismo (29).

La terapia de inyección es el método más simple, ba-rato y fácilde ejecutar. Para realizarlo sólo se necesita unaaguja retráctil de esclerosis y la solución que se decidainyectar. Lassolucion.~$,rná,$frecyentementeutilizadashandemostrado igual effcacia (alcotiQJ , polidocanol,epinefrina 1:10.00<;)o 1:20.000 y lina normal)(1, 30). Comparadd~ con plac~ en significati-vamente las variablés"deiaesén sLiálmente estudia-das (1, 30). Latasa de resangrado s i~minuyea 10-15%(1, 30). Ladosis de la dilución de la IÚciónde adrenalina1:10.000, es variable y sin ningun~ complicación se hanutilizadohasta 20 mL;en cambio, cuando se utilizael alco-hol absoluto, la dosis máxima es de 1 mL por' .perforación (30). La solución de epioefrinaiseinyecta enlos cuatro cuadrantes adyacentes "

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'a'if:p'untosangrante, ayuna distancia de 2 a 3 mm del mismo (11).

Los expertos consideran qq~ la epinefrina no se debeutilizarcomo única terapia end9~cópica para I 'Icera san-grante, ya que su beneficio iniqialse deb , parte ala vasoconstricción con dismlrución e,' luso, ,.~ncióntransitoria del sangrado singroducir", literación perma-nente del vaso, manteniendg teóricai'r;1enteel riesg

resangrado (5,10); por lo ta~to, se C5!;J§ideraneceadicionar una segunda modalidpd bien se2clerosante (10). Sin embargo, tiene eficacia siiñilaf"§,lasmodalidades térmicas como mon pias (3, 10, 11).

En la actualidad, se considera que lamejbf00pciónesW&'la terapia dual que combina la adrenalina con la terapiatérmica (sonda caliente o coagulación bipolar) (10, 11). Laaplicación inicialde adrenalina disminuye la severidad delsangrado, lo cual hace que la terapia térmica complemen-taria se aplique con más exactitud en el vaso sangrante,ya que permite una mejor visualización del mismo (11,17,30). Variosensayos han demostrado la superioridad de laterapia combinada con relación a las monoterapias (29-34), aunque la mortalidad fue similar en los grupos demonoterapia y terapia dual.

Es importante destacar que la eficacia terapéutica noes similar en todos los estigmas de sangrado y, en algu-110S,la terapia combinada puede ser similar a la epinefri-na, como sucede en el escurrimiento (31).

Hasta el momento, no se ha demostrado que la adi-ción de un esclerosante a la inyección de adrenalina seasuperior a la adrenalina sola (11, 30). Sin embargo, Kubba

et al (35), demostraron que la adición de trombina a laadrenalina redujo el resangrado d¿ 20% a 4,3%. Laexpe-riencia de cada centro debe tenerse en

cuenta, ya que en los estigmas que encuentra el en-doscopista en un paciente individual, no necesariamentetienen el mismo significado que los encontrados en losensayos clínicos, teniendo en cuenta la variabilidad inte-robservador y la heterogeneidad de una misma lesión. Elescurrimiento, por ejemplo, es una alteración heterogé-nea. Se ha demostrado que los que tienen escurrimiento apartir de un lado del vaso, tienen bajo riesgo de resangra-do y, en los que se originan de un vaso parcialmente trom-bosado, el riesgo de resangrado es mayor (5).

Con monoterapias hay resangrado hasta del 15% al20% y con la terapia combinada es menor. Más del 90%de los resangrados ocurre en los primeros tres días postra-tamiento. La adición de inhibidores de la bomba de proto-nes, después del tratamiento endoscópico, disminuye aúnmás el riesgo de resangrado, como lo han demostrado re-Cientes,ensayosclíni torizados con omeprazol, 8 mg/hora, 1'\Z¡postra o§bópico, durante los prime-ros tres díá~i(36-39). En el trabajQ de Lau (39), probable-mente el mejor diseñado metodológIcamente, el resangra-

o se produjo en el 6.7% de los paqientes que recibieronorneprazol comparado con el 22.5%~e los que recibieronplacebo postratamiento endoscópico (p<O,OOl). Estos re-sultaqos llevaron a los autores a termirj,arprematuramentela inv~stigación. El grupo de omeprazbl también tuvo es-tanci~s hospitalarias significativament~ más cortas y me-nor@gtransfusiones. La mortalidad y I,~necesidad de ciru-'5 urgentes fue similar en ambos grupos.

El beneficio terapéutico de la acliciónde un inhibidorde la bomba de protones, probab!~mente tiene relacióncon el mejor funcionamiento de IQ$fmecanismoshemostá-ticos a un pH por encima de 6 (~O).A un pH menor de 6,se produce disminución de Ip¿~gregación plaquetaria yqueda abolida en un pH mel}qfde 5,4, al igual que la coa-gulación del plasma; por cI~f)ajode un pHde 4, los coágu-los de fibrina son disu~to5 por la actividad proteolítica dela pepsina en el jqgpg'ástrico.

los hemoclips, la mayoría de los traba-JOSpublicaClOsq§onseries de casos (11). En un recienteestudio aleatorizaqQ (41) la adición de hemoclips no fue

la adrenéllinasola (42).'" , ..,W!.

Es importante destacar que los hemoclips actualmen-te utilizados (Olympus) pueden ser imperfectos para obli-terar las arterias sangrantes. Swain y col (43), diseñaronun nuevo clip que tiene la capacidad de ocluir vasos conpresión interna de 300 mmHg. En un modelo experimentaleste nuevo clip ocluyó vasos con presión interna de 300mmHg en 40/40 intentos V5.0/10 con el de Olympus; envasos serosos de porcinos también se logró oclusión en10/10 V5.0/10. Los métodos de inyección son ineficacespara detener el sangrado de arterias mayores de 0,5 mm ylos térmicos, para vasos mayores de 2 mm (43).

¿Cuál de todas las modalidades disponibles deberíautilizarse? Consideramos que la respuesta es: aquella queel endoscopista maneja mejor, «un método es tan buenocomo el que lo utiliza».

Si se tienen métodos térmicos, éstos serían el comple-mento en la terapia dual; pero si no se tienen, como ocu-rre en la mayoría de nuestras instituciones, el oleato de

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 7 -Número 1 ENERO - MARZO 2004

Tabla 3. Sangrado en chorro.etanolamina podría ser la segunda parte del tratamientodual. Sin embargo, los casos se deben individualizar conbase en los estigmas de sangrado, ya que en algunos es-tudios las monoterapias con inyección o sondas térmicasdan resultados similares a los obtenidos al combinarlas en

los pacientes con vasos visibles no sangrantes (44). Ennuestra experiencia de 80 pacientes tratados con inyec-ción de adrenalina 1:10.000, hemos logrado hemostasiapermanente en casi el 90% de los pacientes con indicaciónde tratamiento endoscópico (Forrest la, lb y Ha), en elresto les adicionamos oleato de etanolamina al 5%. Esta

experiencia es una serie de casos y no un estudio aleatori-zado controlado.

Para realizar un buen estudio controlado sobre hemos-

tasia endoscópica, se necesitan algunas condiciones. En elconcepto de expertos es imprescindible un adecuado cál-culo del tamaño de la muestra (5). Teniendo en cuentaque con la inyección de adrenalina sola, la tasa de resan-grado es en promedio del 15%, para tener una probabili-dad del 80% de detectar una reducción del resangrado del15% al 5% con otra terapia (combinada, por ejemplo) senecesitan 160 pacientes en cada rama; y asumiendo quede todos los pacient~+GQ!)i/héI')'10rragia, entre el 20% al30% amerita tratamiento endosQPpico (§clngrado activo,vaso visible o coágylo adherente), s~~?fíi11a que es nece-saria una cohorte d~/1.500 pacj!¡)pt!¡)§,Ml')'1ero que segura-mente ninguna de nÚé?tras:inSt:ituciOn~s pOdrá reunir; ade-más, tampoco se dispone de recurso§¡económicos parauna investigación de esta envergadllrg;

Conclusión

El tratamiento de la úlcera péptica sangrgnte'náQabiado de manera significativa en Ig~¡¡"ltimasdos décadas.La infección por H. pylori y los t\lNE son las principales

causas de la UP. El tratamiento ~ndoscópiCO es la primeraopción para detener el sangradofLos inhibidores de la bom-ba de protones son uno de los$ás grandes aXgnces com-plementarios al tratamiento e

..

:..iidOSCÓPiC9tiEÍ tr9~?miento

médico, como existe actualm~nte, evitgicirugías eO:la ma-yoría de pacientes.

Entre las modalidades dé!hemostá~ia endoscópica, Iterapia con inyección es segu' y efica . uede compllmentarse con sondas térmica oleato d tanolaminu.Con base en los resultados de las blicaciones menciona-

das, se debe utilizar el inhibidor dea:ppmba de protonesdurante los primeros tres días en altas dOsis:'8mg/horaIV, de omeprazol 040 mg vía oral, dos veces al día o lanso-prazol 60 mg dos veces al día por vía oral. Se debe inves-tigar H. pylori e iniciar el tratamiento de erradicación. So-bre este punto hay suficiente evidencia que la erradicacióndisminuye notablemente el riesgo de resangrado. La erra-dicación de H.pylori debe verificarse después de cuatrosemanas de terminar el tratamiento de erradicación (3).

En caso de resangrado se puede repetir el tratamientoendoscópico el cual ha demostrado que es eficaz, esto dis-minuye la necesidad de cirugía en una alta proporción depacientes (45). La vía oral debe reiniciarse lo más prontoposible y, así mismo, debe acortarse la estancia hospitala-ria según el estigma, de acuerdo con las siguientes reco-mendaciones del doctor Jensen (46) (Tablas 3-7).

Prevalencia 10-15%

Persistencia del sangrado sin tratamientoendoscópico 90%

Tratamiento dual

Inhibidor de la bomba de protones

Retratamiento para el resangrado

Dieta líquida el primer día según la evolución

Investigación y tratamiento de H. pylori

Salida a las 72 horas

Tabla 4. Vaso visibleno sangrante.

Prevalencia: 20-25%

Resangrado sin tratamiento endoscópico: 40-50%

Terapia combinada

l'nvesti ., .,Yitratami de H. pyloriInhibi s de la bomba de otones

Dieta normal

Retratamiento endoscópico si hay resangrado

Observación y salida en 48 horas

bla 5. Coágulo adherente no st¡ngrante.

revalencia: 10-15% ,

Resangrado sin tratamiento enddscópico 30%

Retiro del coágulo con asa (gui tinarlo)

y tratamiento de la lesión qu sté debajo

Terapia dual

Investigación y tratamienl de H. pyloriInhibidor de la bomba g~protones

;%Líquidos orales inis.!¡alesRetratamientQpihay resangrado

salida en 48 horas

* Nosotros n6ilQ retiramos, sólo irrigamos profusamen-tel;ysiis~ desprend~'inyectamos en caso de que el hallaz-gerlo amefita'7' "

Tabla 6. Escurrimiento.

Prevalencia: 14%

Resangrado sin tratamiento endoscópico: 10 a 27%

Monoterapia

Investigar y tratar H. pyloriDieta normal

Salida en 24 a 48 horas

Tabla 7. Base limpia y mancha plana.

No necesitan hospitalización. Una vez identifica-dos, se inicia tratamiento según el factor etiológico:AINE con inhibidores de la bomba de protones o deerradicación de H. pylori.

~21

Enfermedades del Aparato Digestivo

Tabla 8. Indicaciones de cirugía

Volumen 7 - Número 1 ENERO - MARZO 2004

Incapacidad para detener el sangrado activo

Resangrado después de dos terapias endoscópicasadecuadas

Sangrado que no se puede controlar endoscópica-mente por dificultad técnica (estenosis)

Complicaciones: perforación

Úlcera maligna.

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