tratamiento de osteomielitis aguda en niÑos...
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
TRATAMIENTO DE OSTEOMIELITIS AGUDA EN NIÑOS CON DRENAJE, DESBRIDACIÓN Y LAVADO ÓSEO
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista
en Ortopedia y Traumatología.
Tutor Académico: Autor: Dr. Diego Martinucci Greco M.C. José Perozo
Maracaibo, Noviembre de 2013.
2
TRATAMIENTO DE OSTEOMIELITIS AGUDA EN NIÑOS CON DRENAJE, DESBRIDACIÓN Y LAVADO ÓSEO
5
DEDICATORIA
A Dios por ser la luz de inspiración divina, la que da sabiduría, entendimiento, bondad y amor.
A mis padres por haberme dado la vida.
6 AGRADECIMIENTO
A nuestro señor por guiarme siempre y concederme fortaleza en todo lo que
me he propuesto.
A todos mis profesores del postgrado de ortopedia y traumatología quienes me
han transmitido invalorables conocimientos y enseñanzas en esta honorable profesión y
especialmente al Doctor Diego Martinucci por su apoyo incondicional para la
culminación de este trabajo de investigación
A todo el personal del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Universitario de Maracaibo
A los pacientes que participaron en el estudio ya que gracias a ellos, esta
investigación fue posible.
A mis compañeros y todas aquellas personas, que de una u otra forma
contribuyeron para concretar en realidad unos de mis sueños.
7
INDICE GENERAL
Pag.
Índice General...................................................................................................
Resumen ..........................................................................................................
Abstract…………………………………………………………………………………..
I. CAPITULO
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema.................................................................... 12
Formulación del Problema ....................................................................... 14
Objetivos de la Investigación ................................................................... 14
Justificación e Importancia de la Investigación ........................................ 14
Delimitación de la Investigación............................................................... 15
Factibilidad y Viabilidad............................................................................ 15
II. MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación ............................................................ 18
Bases Teóricas ........................................................................................ 20
Marco Teórico Operacional...................................................................... 29
Sistema de Variables ........................................................................ 29
Definición Conceptual y Operacional de las variables 30
Operacionalización de las Variables .............................................................. 30
III. MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación ............................................................................... 32
Diseño de la Investigación ....................................................................... 32
Materiales y Métodos............................................................................... 32
Población y Muestra ......................................................................... 33
Criterios de Inclusión y Exclusión………………………………………………… 33
8
Método.................................................................................................... 34
Recolección de Datos ...................................................................... 36
Análisis de los Resultados ................................................................ 36
IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1 Resultados……………………………………………………………………
4.2. Discusión…………………………………………………………………….
CAPÍTULO V. Conclusiones y Recomendaciones
5.1. Conclusiones y Recomendaciones………………………………………….
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………….
ANEXOS……………………………………………………………………………..
Tablas y Gráficos……………………………………………………………………
38
40
44
45
46
47
9 José Perozo (Autor), Diego Martinucci (Tutor Académico), Guerra Mery (Tutor Metodológico).” Tratamiento de osteomielitis aguda en niños con drenaje, desbridación y lavado óseo. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela, 2013. 52p.
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia del tratamiento quirúrgico con drenaje más desbridación y drenaje, desbridación y lavado óseo en osteomielitis aguda. La investigación es tipo explicativa, prospectiva y longitudinal y una muestra no probabilística de 50 niños, con infecciones de piel y partes blandas que ameritaron cirugía, atendidos en el Servicio de Pediatría, de Traumatología y Ortopedia del Hospital Universitario de Maracaibo, entre enero a septiembre de 2013. Se formaron dos grupos: Grupo A: 25 tratados con drenaje + desbridación. Grupo B: 25 tratados con drenaje, desbridación y lavado óseo. Se evaluaron las complicaciones, número de veces que asistan a cirugía y estancia hospitalaria. En el grupo A; 10 (40,0%) presentaron complicaciones y 15 (60,0%) sin complicaciones, y del grupo B; complicaciones 5 (20,0%) y sin complicaciones 20 (80,0%), diferencias no significativas (P>0,05). Al evaluar las complicaciones según la técnica aplicada y sexo, grupo A, 7 (28,0%) varones y 3 (12,0%) niñas y grupo B; 4 (16,0%) varones y 1 (4,0%) niñas. En la distribución por edad, en el grupo A, de 10 pacientes con complicaciones, el 80% se distribuyeron entre de 5 a 8 años y de los 5 casos complicados del grupo B; 4 (76,0%) entre 3 a 6 años. Con 15 (60,0%) pacientes de ambos grupos la tibia fue el hueso más afectado y fue la región con más complicaciones. Los signos radiológicos de osteomielitis en los pacientes complicados aparecieron de la siguiente forma: Grupo A 1 (10,0%) a las 4 semanas, 4 (40,0%) a las 6 semanas y 5 (50,0%) a las 8 semanas y en el grupo B; 1 (20,0%) en la 4ta semana, 2 (40,0%) en la 6ta semana y 2 (40,0%) en la 8va semana. Al analizar en promedio de intervenciones; grupo A: 3 ± 0,8 y grupo B; 1,5 ± 0,4, (p= 0,0001) y la estancia hospitalaria 15 ± 2,5 días y 7± 1,2 días (p= 0,0001). Conclusión: el drenaje, desbridación y lavado óseo fue más eficaz para el tratamiento de la osteomielitis aguda.
Palabras Claves : Infecciones de piel y partes blandas; Manejo quirúrgico; Complicaciones
10 José Perozo (Author), Diego Martinucci (Academic Tutor), Mery Guerra (Tutor Methodological. Treatment of children with acute osteomyelitis drainage, and wash debridement bone. Thesis of Degree to qualify for the title of Specialist in Surgery Orthopaedic. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela, 2013. 52p
ABSTRACT
He aim of this study was to compare the efficacy of surgical treatment with debridement and drainage more drainage, debridement and lavage in acute osteomyelitis bone . The research is explanatory , prospective and longitudinal type and a nonrandom sample of 50 children with infections of skin and soft tissue that required surgery , treated at the Pediatric Service of Traumatology and Orthopedics , University Hospital of Maracaibo, from January to September 2013. Group A: 25 treated with debridement drainage + 2 groups were formed. Group B: 25 treated with drainage, debridement and bone wash. Complications, number of times to attend surgery and hospital stay were evaluated. In group A , 10 (40.0 %) had complications and 15 (60.0 %) without complications , and group B , five complications (20.0% ) without complications 20 (80.0 %) , differences no significant ( P > 0.05 ) . In assessing complications as applied art and sex, group A, 7 (28.0 %) males and 3 (12.0%) girls and group B, 4 (16.0%) males and 1 (4.0 % ) girls. The age distribution in the A group of 10 patients with complications, 80% were distributed between 5 to 8 years and the 5 uncomplicated cases of group B , 4 ( 76.0%) from 3 to 6 years . 15 (60.0 %) patients of both groups was the most affected tibia bone and was the region with more complications . The radiological signs of osteomyelitis complicated patients were as follows : Group A 1 ( 10.0%) at 4 weeks , 4 (40.0 % ) at 6 weeks and 5 (50.0 %) to 8 weeks and in group B , 1 (20.0% ) in the 4th week , 2 ( 40.0 %) in the 6th week and 2 (40.0 %) in the 8th week. When analyzing averaged interventions: group A: 3 ± 0.8 and group B, 1.5 ± 0.4 (p = 0.0001) and hospital stay 2.5 days ± 15 and 7 ± 1.2 days (p = 0.0001). Conclusion: drainage, bone debridement and lavage was more effective for the treatment of acute osteomyelitis. Key words: Infections of skin and soft tissue; Surgical management; Complications
11
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
12
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La osteomielitis aguda en niños es causa frecuente de consulta en todas las
edades y estratos sociales. La osteomielitis aguda se presenta como una patología de
muy amplias manifestaciones clínicas con distinto pronóstico que afectan el tejido
óseo. Constituyen una de de las infecciones más prevalentes, junto con las infecciones
respiratorias y urinarias. 2.
En el año 2007 se registraron 14.2 millones de visitas a centros de medicina
ambulatoria en Estados Unidos por infecciones de piel o partes blandas, en
comparación con las 8.6 millones de visitas registradas para 1997 3. El 95% del
aumento de las visitas correspondió a celulitis y abscesos subcutáneos, pasando de 4.6
millones de visitas anuales en 1997 a 9.6 millones de visitas en 20073. La tendencia al
alza en el aumento de las visitas ocurrió en todos los grupos de edad, reportándose la
mayor incidencia entre los menores de 18 años donde pasó de 10.1 a 27.6 visitas por
cada 1000 habitantes entre 1997 y 2007 3.
A nivel Latinoamérica existen escasos estudios de prevalencia y epidemiológicos
sobre el tema, al respecto se destaca un trabajo realizado en Perú, quienes reportaron
63,4% casos de osteomielitis de una muestra de 82 niños con diversas infecciones de
piel4. En países como Venezuela donde existen barreras difíciles de superar en el
manejo adecuado de la información epidemiológica oficial, sumándose a esta
problemática la alta frecuencia de automedicación en la población y el insuficiente
acceso a los servicios de salud 5. Sin embargo en nuestro país algunas revisiones
destacan la tendencia al alza en la incidencia de osteomielitis aguda 7, 8. En el estado
Zulia, no hay estadística de casos respecto al tema.
La osteomielitis aguda en su mayoría es causadas por bacterias grampositivas
como el Streptococcus del grupo A o el Staphylococcus aereus. Los principales
agentes etiológicos bacterias grampositivas como el Streptococcus del grupo A o el
Staphylococcus aereus, pero existen otros agentes como: Pasteurella multocida,
clostridios, Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus, Hemophilus influenza, Erysipelotrix
rhusiopathiae y enterobacterias9, 10,11. Sin embargo, el espectro etiológico es variado,
13 dependiendo de la localización de la lesión, de las circunstancias de producción de la
puerta de entrada y de la situación inmunitaria del huésped.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico: en el contexto de fiebre elevada, la
aparición súbita de una placa inflamatoria (edema y eritema localizados), dolorosa y
generalmente localizada en miembros inferiores, asociada a linfadenopatias regionales
y linfangitis y algunas veces con manifestaciones sistémicas. La leucocitosis con
neutrofilia y elevación de la proteína C reactiva apoyan el diagnóstico de proceso
inflamatorio de origen infeccioso 12, 13,14.
El tratamiento antibiótico en fases precoces causa la curación sin secuelas 15,
pero el retraso en el tratamiento puede originar la extensión por contigüidad, vía
hematógena o linfática, con las consiguientes complicaciones; artritis séptica,
osteomielitis crónica, tromboflebitis, bacteriemia, las cuales además de afectar la
calidad de vida, pueden comprometer la vida del paciente 16, 17. Para evitar estas
complicaciones la adecuada selección del antimicrobiano y manejo quirúrgico cuando
está indicado. El manejo quirúrgico es necesario en los casos con acentuación de los
signos de flogosis que se acompañe de leucocitos mayores de 13.000 mm3 con
incremento de los neutrófilos, aumento en sangre de la Proteína C Reactiva (PCR) y de
la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) 17,18.
El tratamiento quirúrgico consiste en drenaje quirúrgico y debridación con o sin
lavado óseo, al respecto se ha observado que algunos pacientes tratados sólo con
drenaje y debridación presentan discreta mejoría y la mayoría de las veces evolucionan
a una osteomielitis, la cual puede comprometer la vida del paciente o dejar secuelas
por lesiones irreversibles. Para algunos autores el lavado óseo es más efectivo en el
manejo de la infecciones de piel y partes blandas que requiera cirugía. En el Servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario en los niños con el referido
problema de salud, comúnmente se realiza el lavado óseo, pero aún persisten algunos
cirujanos que realizan el drenaje quirúrgico y debridación sin lavado.
Basado en tales argumentos se realizó el presente estudio con el propósito de
comparar el resultado de la conducta terapéutica drenaje y desbridación sin o con
14 lavado óseo en osteomielitis aguda en niños, para obtener información que
contribuya a realizar un protocolo unificado del manejo de estas lesiones
1.1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál será el resultado de conducta quirúrgica drenaje, desbridación y lavado
óseo en osteomielitis aguda en niños?
1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.2.1 General.
Comparar la eficacia del tratamiento quirúrgico con drenaje mas desbridación y
drenaje, desbridación y lavado óseo en osteomielitis aguda en niños.
1.2.2 Específicos
• Identificar a los pacientes de acuerdo a edad, sexo, y tratamiento recibido.
• Establecer el número de veces que ameritaron los paciente acudir al a la
sala quirúrgica según el manejo quirúrgico aplicado
• Determinar la estancia hospitalaria en los pacientes tratados con drenaje
y desbridación con o sin lavado óseo
• Verificar la incidencia de aparición de cambios radiológicos sugerentes de
osteomielitis hasta las 8 semanas (osteomielitis crónica). en los pacientes tratados con
drenaje y debridación o lavado óseo
1.3 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
Desde el punto de vista epidemiológico, este estudio se justifica, porque en la
actualidad en nuestro país se evidencia un aumento del número de casos de
oteomielitis aguda, constituyendo motivos de consulta diarios en el Hospital
Universitario de Maracaibo, las cuales sino son manejadas adecuadamente pueden
generar complicaciones severas que incrementan la morbimortalidad infantil
Desde el punto de vista social esta investigación se justifica ya que las
complicaciones de la osteomielitis aguda puede ocasionar lesiones irreversibles
dejando secuelas que afectan el desenvolvimiento social del individuo
fundamentalmente cuando afecta algún miembro, que limita la función del mismo.
15
En el contexto teórico este estudio ayudará a dar un tratamiento más oportuno la
osteomielitis aguda en niños, y modificar protocolos establecidos para tratar
adecuadamente a estos pacientes.
Desde el punto de vista práctico se espera disminuir la incidencia de
osteomielitis crónica.
En el contexto económico, es importante porque las complicaciones de la
osteomielitis aguda genera alto costo a los familiares de los pacientes e institucionales
con consecuencias económicas profundas. Por lo tanto con el presente estudio se
espera reducir los gastos, ya que al recibir el tratamiento adecuado oportunamente se
disminuye la estancia hospitalaria.
En el aspecto metodológico, dicho estudio se justifica por cuanto los resultados
obtenidos serán de gran ayuda a otros investigadores, ya que se consolidan los
conocimientos adquiridos.
1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación se llevó a cabo en niños con diagnóstico de osteomielitis
aguda atendidos en el Servicio de Pediatría y Traumatología y Ortopedia del Hospital
Universitario de Maracaibo, durante el período comprendido entre Mayo a octubre
2013.
1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD
Esta investigación fue posible realizar ya que la osteomielitis aguda es
frecuente en nuestra región y un número importante de estos pacientes son atendidos
en el Servicio de pediatría conjuntamente con el Servicio de Ortopedia y Traumatología
del Hospital Universitario de Maracaibo, lo cual permitió seleccionar una muestra
representativa. También fueron accesibles los materiales necesarios para culminar el
estudio y se consto de con un Servicio de Imágenes Radiológicas digitales al igual
que el Servicio de Laboratorio, dispensables para corroborar las complicaciones.
Para la realización de esta investigación, se obtuvo el permiso del Director de
dicho centro asistencial, del coordinador del postgrado de la Unidad Docente de
16 Cirugía Ortopédica y Traumatología del referido centro asistencial. Además se
dispuso de los de los recursos económicos para cumplir con los gastos que ocasionó la
misma.
17
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
18
2.1. MARCO TEORICO CONCEPTUAL
2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Luego de una exhaustiva búsqueda y revisión de investigaciones previas, se
destacan trabajos que de alguna u otra forma incluyen el análisis de aspectos que
conforman esta investigación, al respecto se citan:
Bueno Berriocanal y col. (2013) publicaron un trabajo de investigación cuyo
objetivo fue analizar la epidemiologia, datos clínicos, de laboratorio y el manejo de
osteomielitis en pacientes de entre 0 y 15 años. Se trató de un estudio retrospectivo en
donde se seleccionaron 50 pacientes de entre 0 y 15 años con diagnóstico de
osteomielitis entre 2000 y 2011, en el Hospital La Paz de Madrid España. Resultados:
las manifestaciones principales fueron dolor (94%), deterioro funcional (90%) y fiebre
(72%). El fémur (32%), el peroné (28%) y el calcáneo (22%) fueron los huesos más
afectados. Leucocitosis> 12.000/μl fue encontrado en el 56%, elevación de la VSG> 20
mm / h en el 26%, y la elevación de la PCR> 20 mg / L en el 64%. El hemocultivo fue
positivo en el 20%, el estreptococo del grupo A fue la bacteria más frecuentemente
aislada (11%). Todos los diagnósticos fueron confirmados por la Tc gammagrafía ósea
gammagrafía. La terapia con antibióticos por vía intravenosa fue inicialmente (tiempo
medio de administración: 10 días ± 3 SD), seguido por la medicación oral (tiempo de
administración significar: 18 días 6 ± SD). La cirugía fue necesaria en 3
pacientes. La evolución de los casos fue excelente, a pesar de 3 excepciones que se
resolvieron con el tiempo. Estos concluyeron en que la terapia intravenosa corriente de
corto plazo llevó a hospitalizaciones más cortas. No hubo diferencias estadísticamente
significativas entre el tiempo de la aparición clínica o en los niveles de PCR en el alta en
comparación con los tratamientos a largo plazo antes de 2006 19.
Jagodzinski y col (2009), presentan los resultados de un estudio prospectivo,
bicentro cuyo objetivo fue establecer la duración adecuada de la terapia antibiótica
para, hueso sin complicaciones agudas y las infecciones comunes en los
niños. Históricamente, los pacientes han sido tratados con ciclos prolongados de terapia
intravenosa y oral. Los autores plantean la hipótesis, que los niños pueden ser
tratados con seguridad con 3 días de terapia intravenosa en dosis altas seguidas de 3
19 semanas de tratamiento oral. Se recogieron prospectivamente los datos de los niños
que acuden al Hospital de Niños de Birmingham y el Hospital de Niños Royal
Melbourne con diagnóstico de la artritis séptica y osteomielitis durante un período de
52 meses. Los criterios de inclusión para la entrada en la base de datos eran niños <o =
16 años de edad que no tenían la enfermedad subyacente o la terapia médica que
predisponen a la infección, y que tenían síntomas durante menos de 14 días antes de la
presentación. Todos comenzaron con antibióticos intravenosos y se siguieron por un
algoritmo de tratamiento predeterminado. Todos los pacientes con artritis séptica
también se sometieron a lavado articular. Los pacientes fueron tratados con los
antibióticos orales una vez que mejoraron clínicamente y
hematológicamente. Ambulatoriamente se realizó un seguimiento continuó durante 1
año con exámenes de sangre y radiografías. Los estafilococos son los únicos
organismos aislados en los casos de osteomielitis, mientras que la infección
estreptocócica es más frecuente en los pacientes con artritis séptica. Utilizando el
protocolo de tratamiento, se encontró que 59% de los niños se podría convertir a una
terapia oral después de 3 días de la terapia intravenosa y de 86% después de 5
días. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 5 días. Se estableció que 3
semanas de tratamiento oral fue apropiada para aquellos pacientes que recibieron 5
días o menos de tratamiento intravenoso. La temperatura y la proteína C-reactiva
fueron los mejores parámetros cuantitativos de seguimiento de la respuesta a la
terapia. Todos los pacientes fueron clínicamente, hematológica, y radiológicamente
normal antes de descarga 1 año después de la presentación. Conclusiones: un número
reducido de la terapia con antibióticos por vía intravenosa y oral es eficaz en el
tratamiento de infección aguda no complicado de hueso y sepsis articular en niño 20.
Noguera (2008), realizó un estudio con el objetivo de describir las características
epidemiológicas de un grupo de pacientes egresados con el diagnóstico de osteomielitis
aguda del servicio de infectología del Hospital Nacional de Niños (HNN), en Costa Rica;
establecer la prevalencia entre los egresos hospitalarios del HNN y tener un elemento
de comparación para estudios posteriores. Realizó una revisión retrospectiva de los
expedientes clínicos de pacientes egresados del Servicio de infectología de la referida
institución, con diagnóstico de osteomielitis aguda. Se registraron 49 egresos y se
tabularon datos de 35 pacientes. El 65 % fueron varones; la edad media fue 7 ± 3,42
20 años y la estancia fue de 10,31 ± 5,55 días. Se aisló Staphylococcus aureus en el 28 %
de los casos; Haemophilus influenzae en un caso (3 %), en sangre (hemocultivo
positivo). No se aisló germen en el 57 % de los casos. Los sitios anatómicos afectados
fueron principalmente la tibia (26 %), el fémur (20 %) y el calcáneo (17 %). Fue utilizada
oxacilina en el tratamiento de 30 de los 35 pacientes (86 %) y la amikacina, en el 61 %
de los casos. En las cepas de S. aureus se encontró una resistencia a la oxacilina del
7 %. Conclusiones: Los hallazgos fueron similares a los reportados en la literatura en
cuanto a etiología, sitio anatómico afectado y cobertura antibiótica. El clínico debe
sospechar una osteomielitis aguda en todo niño con fiebre, dolor óseo e inflamación con
afectación funcional, sea de aparición espontánea o asociada a trauma, para efectuar
un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz 21.
Chem y col (2007), realizaron un estudio en el que analizaron la incidencia de
osteomielitis adquirida en la comunidad aunada a artritis sépticas en niños entre 0 y 15
años que asistieron al Hospital de General Kaosihium en Taiwan, se valoraron 692
pacientes de los cuales se tomaron 27. Se obtuvo como resultado que de los 27
pacientes, 15 (55,6%) tenían osteomielitis concomitante a la artritis séptica. Los
hemocultivos fueron positivos en el 44,4% de los niños de este estudio y de 48 a 52%
en los otros estudios. Los patógenos pueden ser identificados en el 66,7% de nuestros
niños y de 63 a 76% en los otros estudios, cuando los especímenes quirúrgicos estaban
disponibles para el cultivo. Staphylococcus aureus fue consistentemente el patógeno
más común que se encuentra en todos los estudios. De los aislamientos de S. aureus,
el 13,3% fue resistente a la meticilina. Estos concluyeron que la intervención quirúrgica
sigue siendo un componente importante de la gestión de las infecciones
osteoarticulares. Los resultados son consistentes con las recomendaciones actuales de
diagnóstico agresivo microbiología y la iniciación de la monoterapia empírica con
oxacilina o oxacilina más un agente eficaz contra las bacterias Gram-negativas en la
mayoría de los casos de infecciones osteoarticulares adquiridas en la comunidad 22.
2.1.2. BASES TEÓRICAS
La piel y sus anexos constituyen la principal barrera estructural de defensa del
organismo frente a agentes externos, estando formada por 3 capas: epidermis, capa
verdaderamente protectora, más superficial y avascular; dermis, y tejido celular
21 subcutáneo (TCS), capas más profundas y con riego sanguíneo. Existe un constante
equilibrio entre microorganismo y huésped, de manera que la eliminación de ese
equilibrio puede favorecer el desarrollo de infección 23:
• Defensas del huésped. Integridad de la barrera cutánea (factor más importante:
dermatitis atópica, varicela o heridas, favorecen el desarrollo de infección), flora
saprofita (flora residente, especialmente Staphylococcus coagulasa negativos,
Propionebacterium o Corynebacterium), ácidos grasos, inmunidad.
• Virulencia del microorganismo. Colonización cutánea por flora transitoria (piel
con solución de continuidad, con- tacto con personas colonizadas), toxinas, etc.
Algunos factores que pueden alterar este equilibrio y favorecer las infecciones cutáneas
son la humedad, el aumento de temperatura, diversas enfermedades o
inmunosupresión, o el uso de antibióticos.
EPIDEMIOLOGÍA:
Las infecciones de piel y tejidos blandos son una de las infecciones más pre-
valentes en la población pediátrica por su facilidad de diseminación y la frecuencia con
la que los niños presentan lesiones cutáneas. En los últimos años se ha descrito a nivel
mundial un aumento de la incidencia de infecciones de piel y partes blandas producidas
por S. aureus meticilin resistente adquiridas en la comunidad (SAMR-C), especialmente
en la población pediátrica 24,25, con frecuencia sin factores de riesgo asociados. Esta
incidencia es especialmente elevada en América, mientras que en Europa y España
parece ser mucho menor 24.
PATOGENIA
Las manifestaciones cutáneas de una infección bacteriana pueden producirse
por varios mecanismos fundamentales, tales como 26;
• Infección local primaria con replicación in situ de la bacteria, como impétigo. •
Exotoxinas circulantes: síndrome de la piel escaldada estafilocócica.
• Mecanismos inmunológicos, como vasculitis en infección estreptocócica.
22
• Afectación de la piel como parte de un cuadro sistémico: sepsis meningocócica.
• Manifestación de una coagulopatía intravascular diseminada, como ocurre
también en las sepsis meningocócia o en alguna infecciones por Rickettsia.
ETIOLOGÍA:
Las bacterias más importantes como flora transitoria de la piel, y por lo tanto,
implicadas en infecciones cutáneas y osteomielitis aguda, son S. aureus y S. pyogenes.
Como ejemplo, hasta un 20-40% de adultos sanos presentan colonización nasal por S.
aureus, y un 20% perineal 26, pero sólo contaminan de forma transitoria el resto de
zonas del organismo. Por el contrario, en pacientes con dermatitis atópica, la
recuperación de S. aureus de la piel alcanza un 70-90% de los casos 30. Otras bacterias
que producen infecciones de piel con menos frecuencia son S. agalactiae (SGB) (< 3
meses), bacilos gran negativos (BGN) (infecciones perirrectales, inmunodeprimidos,
infección nosocomial), Clostridium u otros anaerobios (fascitis necrotizante tipo 1), y
otras bacterias oportunistas, incluyen- do micobacterias atípicas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la mayoría de las infecciones cutáneas es clínico, dado que
muchas de estas infecciones presentan características patognomónicas. Sin embargo,
en ocasiones, bien por mala respuesta al tratamiento empírico o recidiva, bien por la
necesidad de un diagnóstico preciso ante cuadros potencialmente graves (síndrome de
Stevens-Johnson o ectima gangrenosa en pacientes neutropénicos), pueden ser
necesarios estudios micro-biológicos (tinción, cultivo y estudio de sensibilidad) o
histológicos. Es importante valorar la profundidad de la lesión, si existe necrosis
asociada, signos de afectación sistémica y la presencia de factores de riesgo de mala
evolución 31. En pacientes que presenten síntomas de afectación sistémica se debe
realizar hemocultivo, hemograma, y determinar equilibrio ácido base, proteína C
reactiva, creatinina y creatinina-fosfoquinasa. En poblaciones con alta incidencia de
SAMR, la recogida de muestras de la lesión o de un exudado nasal puede orientar el
diagnóstico y el tratamiento 29,32.
TRATAMIENTO
23
Como norma general, hay que usar un antibiótico que cubra adecuadamente S.
aureus y S. pyogenes. En infecciones superficiales, poco extensas, podría utilizarse un
antibiótico tópico como ácido fusídico, mupirocina o retapamulina. De ellos,
retapamulina parece ser efectivo en infecciones producidas por S. aureus mupirocín-
resistentes, e incluso SAMR 33. Así, en brotes de impétigo, la resistencia de S. aureus
frente a ácido fusídico puede ser muy elevada 34.
De los antibióticos de uso sistémico más comunes, tanto las penicilinas con
buena cobertura para S. aureus (amoxicilina-clavulánico o penicilinas
antiestafilocócicas), como las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación son apropiadas. En
general, deberían administrarse los antibióticos de menor espectro y con mejor perfil
farmacocinético. En caso de identificación posterior del micro- organismo y su
sensibilidad antimicrobiana, debería ajustarse el tratamiento anti- biótico (ver tabla II).
Cuando existe ante- cedente de reacción anafiláctica comprobada o sospechada frente
a ß-lactámicos, podrían usarse macrólidos (20-30% resistencias o clindamicina (mala
tolerancia oral; 3-5% de resistencia frente S. pyogenes) 35.
En recién nacidos y lactantes pequeños es importante administrar cobertura
para enterobacterias; en este caso cefazolina o cloxacilina + gentamicina o cefotaxima
sería un tratamiento adecuado. Clindamicina (o cotrimoxazol) son los antibióticos de
elección ante la sospecha o confirmación de SAMR-C. En casos de infección grave por
esta bacteria habría que considerar el uso de vancomicina o linezolid hasta conocer la
sensibilidad. Por último, en infecciones invasivas graves por S. pyogenes, podría ser
conveniente utilizar la combinación de un ß-lactámico y clindamicina 36.
Abordaje quirúrgico de los abscesos de piel y partes blandas
El tratamiento de elección ante la existencia de una colección abscesificada
fluctuante en la piel o en el tejido celular subcutáneo es la incisión y drenaje de la
misma, seguido de curas periódicas hasta el cierre de la herida por segunda intención,
aunque el drenaje espontáneo puede obviar la necesidad de intervención quirúrgica. En
la mayoría de los casos el drenaje quirúrgico podrá realizarse bajo anestesia local
(lidocaína o me pivacaína) en el área de urgencias. Es preferible, cuando sea
anatómicamente posible, un bloqueo nervioso regional a la infiltración local pues la
24 acidosis que genera la infección en la zona circundante disminuye la eficacia de los
anestésicos 37.
Los abscesos profundos o de gran tamaño, los perianales y localizados en la
mano o en las proximidades de elementos vasculonerviosos importantes deben tratarse
en quirófano, pudiendo requerirse sedación o anestesia general 38. No existen estudios
de calidad que analicen la conveniencia de tratamiento antibiótico tras el drenaje, que
puede no ser necesario para la mayoría de los pacientes. Un único ensayo
randomizado concluye que la cefadrina no altera la evolución tras el drenaje del
absceso. En principio habrá de reservarse sólo para abscesos en formación no
“maduros”, casos con presencia de celulitis significativa circundante, coexistencia de
signos sistémicos como fiebre o en pacientes inmunocomprometidos o con otros
factores es de riesgo como diabetes, manteniéndose durante siete días 39.
El tratamiento antibiótico en fases precoces causa la curación sin secuelas 17,
pero el retraso en el tratamiento puede originar la extensión por contigüidad, vía
hematógena o linfática, pueden desarrollarse unas series de complicaciones; siendo de
gran interés para el traumatólogo la osteomielitis. El término osteomielitis se utiliza para
designar la infección del hueso. La morbilidad y mortalidad por infección del esqueleto
han disminuido dramáticamente desde el empleo de los antimicrobianos y tratamientos
quirúrgicos apropiados. Por su patogenia se clasifican en osteomielitis hematógenas y
secundarias, éstas incluyen las derivadas de un foco contiguo de infección, las
osteomielitis post-quirúrgicas y post-traumáticas 40.
Las infecciones óseas se presentan por tres mecanismos: hematógeno
(siguiendo a una bacteremia); por extensión de un foco infeccioso contiguo; o por
inoculación directa del hueso a través de un trauma o intervención quirúrgica. En los
niños muchas infecciones óseas son de origen hematógeno y comprometen la metáfisis
de los huesos (tibia, fémur, húmero). La anatomía vascular de esta zona, arterias
terminales, asas capilares y sinusoides venosos, condicionan el medio necesario para
la propagación de émbolos infecciosos. Se ha demostrado que el capilar aferente no
tiene fagocitos y que en el sinusoide venoso eferente la fagocitosis es ineficaz40.
25
El émbolo infeccioso penetra a través de la arteria nutricia y se aloja en el
sinusoide arteriovenoso del extremo metafisario, ocasionando oclusión arterial. Las
respuestas humorales y celulares del huésped, (liberación de citoquinas) y productos
bacterianos, producen necrosis de los tejidos. Los restos necróticos, el exudado y la
acidosis presente, aumentan la presión local, comprometiendo aún más, la circulación y
al hueso. Como consecuencia de estos mecanismos se forma un absceso en la
metáfisis. Si éste no se trata, el exudado inflamatorio aumenta, provocando la ruptura
del mismo y permitiendo la extensión de la infección, hacia las zonas de menor
resistencia 40.
El sistema Haversiano traslada las bacterias a la corteza y luego al espacio
subperióstico. La continua acumulación de material purulento ocasiona la separación
del periostio, lo cual interrumpe el suministro de sangre a la corteza. Como resultado,
grandes áreas de hueso quedan avascularizadas (secuestros) que actuarán como
reservorios bacterianos de infecciones crónicas. El periostio mantiene su suministro de
sangre, lo cual permite formar nuevo hueso, el involucro, que rodea parte del hueso
necrosado. La infección puede invadir la médula ósea. Ocasionalmente la infección se
extiende hacia la cavidad articular adyacente y desencadena una artritis secundaria. La
destrucción del cartílago de crecimiento, ocurre por la diseminación directa de la
infección o por compromiso del flujo sanguíneo, resultando en un acortamiento
permanente o en una deformidad angular del miembro comprometido40, 41.
Por los cambios anatómicos vasculares que se suceden con la edad, las
infecciones hematógenas de los huesos largos en adultos, son raras y cuando ocurren
comprometen la diáfisis. Se considera que un gran número de casos de osteomielitis
ocurre como consecuencia de la extensión de un proceso infeccioso contiguo. Ésta se
presenta más comúnmente en adultos. Aquí el mecanismo ocurre por la difusión directa
del proceso (abscesos, trayectos fistulosos). Un ejemplo de este mecanismo de difusión
lo tenemos en los procesos infecciosos del intestino, especialmente en la enfermedad
de Crohn complicada, donde posiblemente por extensión directa se infectan los huesos
de la pelvis. La osteomielitis es multifocal 41.
La osteomielitis que se presenta posterior a un trauma (fractura abierta) o intervención
quirúrgica por isquemia y en el caso de trauma, la posible presencia de cuerpos
26 extraños, aumentan la susceptibilidad del hueso a la invasión microbiana. Los fagocitos
intentan contener la infección y en el proceso, liberan enzimas que destruyen el hueso.
El pus que se forma en el sitio comprometido, penetra en los canales vasculares,
aumentando la presión intraósea y deteriora el flujo de sangre; sino es tratada la
infección se hace crónica. La necrosis isquémica del hueso resulta en la separación de
fragmentos óseos sin vascularización 41.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se debe considerar en la clínica, las osteomielitis de origen hematógena; las
derivadas de infecciones de partes blandas y las que siguen a heridas o traumatismos.
Hematógena: Se observa más frecuentemente en niños de 3 a 15 años, tiene
predilección por los huesos largos (tibia, fémur, húmero). Se inicia bruscamente con
dolor local, fiebre y limitación del movimiento de la extremidad afectada 43.
Posteriormente se presenta hipersensibilidad, eritema e inflamación regional. Las
articulaciones del miembro comprometido se mantienen en flexión. Se observa
resistencia al movimiento pasivo. Los músculos vecinos al foco infeccioso se tornan
espásticos. La evolución subaguda de una osteomielitis hematógena ocurre en niños
con tratamiento antimicrobiano incompleto. En estos casos los síntomas generales son
escasos. Las osteomielitis hematógenas crónicas se han reducido (< 5%) como
consecuencia de los tratamientos antimicrobianos oportunos y apropiados 40.
Se necesitan aproximadamente 10 días para la necrosis ósea; sin embargo, las
radiografías no son útiles para detectar secuestros en este período. Las exacerbaciones
recurrentes son características de estas osteomielitis de evolución crónica. La fístula
entre el hueso y la piel drena material purulento y ocasionalmente piezas de hueso
necrótico. Un aumento en el drenaje, dolor y aumento de la eritrosedimentación ocurre
en las exacerbaciones. Las complicaciones incluyen fracturas patológicas y
amiloidosis41.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico temprano de osteomielitis aguda es absolutamente necesario ya
que se impone el comienzo de una terapia antimicrobiana de urgencia, para prevenir la
27 necrosis del hueso. La evaluación comienza con una radiografía convencional, por la
facilidad de su ejecución aunque, frecuentemente, ella no muestra anormalidades
durante la fase temprana de la infección 42. De los 10 a 14 días de iniciada la
enfermedad, se puede observar en la metáfisis un proceso destructivo rodeado de
zonas de descalcificación. Luego se aprecia una elevación del periostio. Eventualmente
las trabéculas de la metáfisis se erosionan y se aprecian de aspecto apolillado 44.
Cuando la radiografía convencional no muestra alteraciones la gammagrafía
ósea particularmente con tecnecio 99, es útil para establecer el diagnóstico. También se
ha utilizado la gammagrafía con citrato de galio-67 y el indium 111. Este último es más
específico de inflamación que los dos primeros. El tecnecio 99 refleja actividad
osteoblástica y vascularidad del esqueleto, pero no permite establecer diferencias entre
osteomielitis, fracturas, tumores, infartación u osteopatías neuropáticas 45,46.
El ultrasonido puede ser útil para detectar engrosamiento del periostio o
colecciones subperiósticas, y determinar abscesos de tejidos blandos adyacentes al
hueso. La resonancia magnética es tan sensible como la gammagrafía. Ella permite
poner en evidencia cambios en la médula ósea, suministra una mejor resolución
anatómica de los abscesos epidurales y otros procesos de tejidos blandos y es el
procedimiento por imágenes de elección para osteomielitis vertebrales. En resonancia
magnética provee información detallada acerca de la actividad y extensión anatómica
de la infección, pero no siempre permite distinguir osteomielitis de fracturas y tumores.
Este procedimiento es particularmente útil en distinguir celulitis de osteomielitis en el pie
diabético. Sin embargo no permite la diferencia entre infección y osteopatía
neuropática47.
La tomografía computada es más adecuada para detectar secuestros, trayectos
y abscesos de tejidos blandos. La tomografía computada y el ultrasonido pueden ser
útiles como guías para aspiraciones percutáneas, subperiósticas y secreciones de
tejidos blandos. Secuencialmente, la gammagrafía (tecnecio, galium e indium) puede
ser de ayuda para determinar si la infección es activa. También permiten distinguir entre
infección y los cambios no inflamatorios de los huesos; estos métodos proveen buenos
detalles anatómicos 48.
28
Las complicaciones de la osteomielitis aguda son las siguientes 40:
- La osteomielitis recurrente.
- La osteomielitis crónica.
- Amiloidosis.
- Cambios malignos.
- Deformidades ortopédicas permanentes.
- Impotencia funcional.
Con relación al pronóstico de la osteomielitis aguda es conveniente señalar que
el mismo ha mejorado de manera significativa en los últimos años. El pronóstico
depende de la edad del paciente, de la rapidez para establecer el diagnóstico y del
comienzo precoz de un tratamiento adecuado. La mortalidad es baja.
TRATAMIENTO
La terapia antimicrobiana debe iniciarse precozmente, después de la obtención
del material para cultivos. La elección inicial del antibiótico se debe basar en el
resultado de la coloración de Gram, del material aspirado y en las consideraciones
clínicas. El antimicrobiano seleccionado debe ser bactericida. Se debe emplear como
mínimo por 4 semanas. Conviene iniciar la administración por vía endovenosa. En
ciertas circunstancias se aconseja una combinación de antimicrobianos. Los esquemas
terapéuticos se pueden modificar de acuerdo a la respuesta clínica, a la bacteria aislada
y a su sensibilidad antimicrobiana. La terapia específica se basa en la sensibilidad en
vitro de los organismos aislados del hueso o de la sangre 49.
En la osteomielitis crónica: el tratamiento difiere significativamente del
tratamiento de la infección aguda de los huesos. Es necesario desbridar, remover los
tejidos desvitalizados y el material extraño 49. Conviene igualmente practicar curetajes,
inmovilizaciones e injertos. Una apropiada terapia antibiótica es necesaria como
complemento del tratamiento quirúrgico. Varios factores influyen en la elección del
antibiótico apropiado, incluyendo tipo de infección, organismos infectantes, resultados
29 de las pruebas de sensibilidad bacteriana, factores del huésped y características del
antibiótico 50.
2.1.3. BASES LEGALES
El Código de Deontología Médica (2003) expresa en su artículo 204: "La
investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos,
y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del
correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es
permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y
sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los
riesgos a las cuales sea expuesta la persona".
El articulo 216 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la
autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de
Bioética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y
farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la
investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento
valido”.
2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.2.1. Sistema de Hipótesis:
Hipótesis:
Los niños con diagnóstico de osteomielitis aguda manejados quirúrgicamente
con drenaje quirúrgico, desbridación y lavado óseo presentan menos complicaciones
y menor estancia hospitalaria en comparación con los tratados sólo con drenaje
quirúrgico y desbridación.
2. 2.1.1. Sistema de variables:
Variables:
Osteomielitis en pacientes pediátricos
30 Manejo Quirúrgico con drenaje quirúrgico, debridación con o sin lavado óseo
Definición conceptual y operacional de las Variables
Osteomielitis aguda en pacientes pediátricos: Se refiere a todo proceso infeccioso de
aparición aguda en el tejido óseo en niños (Paganini, 2007), operacionalmente se
medirá tomando en cuenta las dimensiones; edad, sexo, el sitio anatómico, tipo de
infección, germen causante del proceso infeccioso
Manejo Quirúrgico con drenaje y debridación: Se refiere al tratamiento quirúrgico
realizado, el cual consiste en drenar el material purulento con excisión del tejido
necrótico (Abrahamian, 2008), operacionalmente se medirá por las complicaciones
2.2.2. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLE
Objetivo General: Comparar el resultado del tratamiento quirúrgico drenaje,
desbridación y lavado óseo en osteomielitis aguda
VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES Grupos Etarios
< 1mes, 1mes – 12 meses, 1año –2 años 3- 6-, 7 a 12 años
Sexo Femenino – Masculino Sitio Anatómico
Hombro -Brazo -Antebrazo –mano- región pélvica- muslo-pierna- pie
Tipo de infección Osteomielitis aguda
Osteomielitis aguda
Estancia Hospitalaria Días Tipo de Procedimiento
Drenar el material purulento, excisión del tejido necrótico sin o con lavado óseo.
Manejo Quirúrgico con drenaje, debridación y lavado óseo Complicaciones Osteomielitis crónica,
fracturas, sepsis
31
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
32
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación es de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal. Un estudio
explicativo, según Hernández y col (2006; 62) “están dirigidos a responder a las causas
de los eventos físicos o sociales”.
La investigación es de tipo prospectivo que según Méndez (1988; 35), “es toda
información captada en el futuro registrada en diversos medios, de acuerdo con los
fines de la investigación”.
Según Pineda (1994) “, la investigación longitudinal estudia una o más variables
a lo largo de un periodo que varía según el problema investigado. El tiempo es
importante ya sea por que el comportamiento de las variables se mide en un periodo
dado o porque el tiempo determina la relación causa efecto.
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para responder a las
preguntas de investigación (Christensen, 1980). El diseño señala al investigar lo que
debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar interrogantes que se ha
planteado y analizar la certeza de las hipótesis formuladas en un contexto en particular.
El diseño de la investigación será cuasiexperimental, " Se denominan diseños
cuasi-experimentales aquellos diseños en los que o no hay grupo de control o no hay
asignación aleatoria de los sujetos a ambos grupos. No se trata de una dicotomía en
sentido estricto pero en los diseños experimentales hay un control más cuidadoso de
otras explicaciones que podrían justificar los resultados. Son los diseños en los cuales
no se ha podido establecer el azar en la formación de los grupos.
3.3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.3.1. Población y Muestra
Población:
Según Dawson – Saunder (1993), la población en general se refiere a pacientes u otros
organismos vivos, pero el término puede usarse también para denotar conjuntos de
33 objetos inanimados, como colecciones de informes, cargos de hospital o certificados de
nacimiento.
Basándose en la definición anterior, en este estudio la población
La población quedó conformada por pacientes con diagnóstico de osteomielitis
aguda atendidos en el Servicio de Pediatría y de Traumatología y Ortopedia del
Hospital Universitario de Maracaibo del Estado Zulia, en el período comprendido de
enero 2013 a septiembre de 2013.
Muestra:
La muestra es no probabilística intencional, que según Parra (2003:19-20)
".corresponde a aquellos procedimientos de selección de la muestra en las que
intervienen factores distintos al azar, en la determinación de cual son los elementos que
se incluyen en la muestra y la formaran". La muestra será de 50 pacientes, con
diagnóstico de osteomielitis aguda, que cumplan con los criterios de inclusión, la cual
será dividida en dos grupos:
Grupo A: 25 pacientes que por el criterio de cirujano fueron tratados con
debridación y drenaje quirúrgico
Grupo B: 25 pacientes que por el criterio de cirujano fueron tratados con
debridación, drenaje quirúrgico y lavado óseo
3.3.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.3.2.1. Criterios de Inclusión
En ambos grupos fueron incluidos los pacientes que cumplieron con los
siguientes parámetros:
• Edad entre desde un mes a 12 años
• De sexo masculino o femenino.
34
• Diagnóstico de infección de osteomielitis en miembros superiores o
inferiores, que presentaron signos severos de flogosis, aumento de leucocitos mayores
de 13.000 mm3, aumento de la PCR y de la VSG, que requieran tratamiento quirúrgico.
• 3.3.2.1. Criterios de Exclusión
En ambos grupos se excluyeron los pacientes que presentaron los siguientes
criterios:
• Pacientes inmunocomprometidos.
• Paciente con secuelas neurológicas, o pacientes psiquiátricos.
• Pacientes con osteomielitis previas.
• Infecciones a repetición
3.3. 3. MÉTODO
A todas los pacientes seleccionados, luego del consentimiento informado por
algunos de su representante, se les realizó una historia clínica integral basada en la
anamnesis, inspección, palpación y auscultación, haciendo énfasis en la valoración de
del miembro afectado. Al confirmar el diagnóstico por el estudio clínico y mediante los
hallazgos de laboratorio (fundamentalmente la hematología completa, PCR y VSG) y
radiológicos, se procedió a realizar las recomendaciones para la preparación
quirúrgica.
Procedimientos quirúrgicos:
A. Debridación y drenaje:
• Previa asepsia y antisepsia se colocan campos estériles.
• Se realiza incisión en el área de mayor flogosis o donde exista fluctuación.
• Se drena el material purulento, y se hace excisión del tejido necrótico.
• Se lava con 3000 cc de solución fisiológica.
35
• Se coloca drenaje y puntos de afrontamiento en la piel con sutura de
nylon.
B. Lavado óseo
• Previa asepsia y antisepsia se colocan campos estériles.
• Se realiza incisión en el área de mayor flogosis o donde exista fluctuación.
• Se drena el material purulento, y se hace excisión del tejido necrótico.
• Se lava con 3000 cc de solución fisiológica.
• Se profundiza en los tejidos hasta llegar al periostio.
• Se hace una incisión en el periostio.
• Con una broca de 2,7 se realizan perforaciones en forma de rectangular.
• Con osteotomo y martillo se hace la osteotomía de la cortical a la que se le
realizaron las perforaciones.
• Se drena el material purulento, si existiese, desde el canal medular.
• Con una sonda nelaton se instila a través del canal medular 3000 cc de
solución fisiológica.
• Se coloca drenaje y se afrontan los bordes de la piel con sutura de nylon.
Con este estudio se dará a conocer el manejo quirúrgico y médico de los
pacientes pediátricos con osteomielitis aguda en los miembros y cuáles de estos en un
período de dos meses o más desarrollan signos radiográficos o clínicos de osteomielitis
operacionalmente se medirá tomando en cuenta las dimensiones; edad, sexo, el sitio
anatómico, tipo de infección, germen causante del proceso infeccioso, la conducta o
médica quirúrgica aplicada y la aparición de signos radiográficos de osteomielitis.
Así como la valoración radiológica durante el proceso infeccioso agudo y de los
mismos dos meses posteriores a la aparición de los signos de infección.
36
También se realizará una exploración de los exámenes de laboratorio
practicados, de los procedimientos quirúrgicos practicados, utilizando marcadores de
fase de reactante aguda (PCR-VSG)
También se precisará el resultado de los cultivos bacteriológicos y la
antibióticoterapia administrada.
3.4. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
Para la recolección de la información se elaboró un cuestionario diseñado por el
investigador (anexo), al que se le practicó la validez de contenido a través de juicio de
expertos, estructurado de la siguiente forma: edad, sexo, características clínicas, sitio
anatómico, tipo de infección, hallazgos de laboratorio y radiológico, conducta quirúrgica
aplicada, número de veces que ameritaron los paciente acudir al a la sala quirúrgica,
las complicaciones, estancia hospitalaria y tiempo de aparición de los signos
radiológicos de osteomielitis crónica
3.5. TÉCNICA DE ANÁLISIS DE DATOS.
Las técnicas de análisis que se utilizaron en esta investigación serán la media y
la desviación estándar, determinadas por la frecuencia y porcentaje. Se utilizó la prueba
t de Student para muestras no relacionadas para los datos cuantitativos y la prueba
exacta de Fischer para los datos cualitativos, con respecto a la edad se clasificaron los
pacientes ≤ 1 a 6 años y de 7 a 2 años, tomando en cuenta los complicados de cada
grupo y para el tiempo de aparición de los signos radiológicos se clasificaron antes y a
partir de la 6ta semana entre ambos grupos. Se consideró p < 0,05 como
estadísticamente significativa. Presentados en tablas y gráficos.
37
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
38 4. 1 Resultados
Para comparar la eficacia del tratamiento quirúrgico con drenaje más
desbridación y drenaje, desbridación y lavado óseo en osteomielitis aguda en niños, se
estudió una muestra 50 pacientes, con diagnóstico de osteomielitis aguda, la cual fue
dividida en dos grupos: Grupo A: 25 pacientes que por el criterio de cirujano sean
tratados con debridación y drenaje quirúrgico y Grupo B: 25 pacientes que por el criterio
de cirujano sean tratados con debridación, drenaje quirúrgico y lavado óseo. Del total
de pacientes 36 (72,0%) fueron de sexo masculino masculino y 14 (28,0%) femenino.
Grafico 2.
Según la clasificación por grupos de edades; < 1 año 1 (2,0%), 1-2 años 2
(4,0%), 3-4 años 11 (22,0%), 5-6 años 25 (50,0%), 7-8 anos 9 (18,0%), de 9-10 años 1
(2,0%) y de 11- 12 años 1 (2,0%). Tabla y gráfico 2.
Las bacterias a aisladas fueron; Staphylococcus aureus 45 (90,0%),
Pseudomona aeruginosa 3 (6,0%) y Acinetobacter Baumanii 2 (4,0%). Tabla y gráfico
3.
En el grupo tratado con Drenaje + Desbridación; 10 (40,0%) presentaron
complicaciones y 15 (60,0%) sin complicaciones, y del grupo Drenaje + Desbridación +
Ventana Ósea; complicaciones 5 (20,0%) y sin complicaciones 20 (80,0%), diferencias
estadísticamente no significativas (P>0,05). Tabla y gráfico 4
Al evaluar las complicaciones según la técnica quirúrgica aplicada y sexo, se
observó que del grupo Drenaje + Desbridación, presentaron complicación 7 (28,0’%)
varones y 3 (12,0%) niñas y sin complicaciones 10 (40,0%) varones y 5 (20,0%) niñas,
del grupo Drenaje + Desbridación+ Ventana Ósea; presentaron complicaciones 4
(16,0%) varones y 1 (4,0%) niñas, sin complicaciones 15 (60,0%) varones y 5 (20,0%)
niñas. (P>0,05). Tabla 5.
En el grupo con Drenaje + Desbridación, se observaron 10 pacientes con
complicaciones, distribuidos por edad de la siguiente forma; 3-4 años 1 (10,0%), de 5
a 6 años 5 (50,0%) y de 7- 8 años 3 (30,0%), el resto de los grupos de edades no
presentaron osteomielitis crónica y de los 5 casos complicados del grupo Drenaje +
39 Desbridacion+ Ventana Osea; 1 (20,0%) tenia < 1 año, 2 (40,0%) se ubicaron entre 3-4
años, 2 (40,0%) entre 5-6 años. (P>0,05). Tabla 6.
Con 15 (60,0%) pacientes en ambos grupos la tibia fue el hueso más afectado,
y de los casos complicados del grupo Drenaje + Desbridación; 4 (40,0%)
correspondieron a la tibia, 3 (30,0%) al fémur, 2 (20,0%) al húmero, 1 (10,0%)
metatarsianos, de los casos complicados del grupo Drenaje + Desbridación+ Ventana
Ósea; 3 (60,0%) se localizaron en la tibia, 1 ( 20,0%) en fémur y 1 (20,0%) en el
húmero. (P>0,05). Tabla 7.
Los signos radiológicos de osteomielitis en los pacientes complicados
aparecieron de la siguiente forma: 1 (10,0%) a las 4 semanas, 4 (40,0%) a las 6
semanas y 5 (50,0%) a las 8 semanas y en el grupo Drenaje + Desbridación+ Ventana
Ósea; 1 (20,0%) en la 4ta semana, 2 (40,0%) en la 6ta semana y 2 (40,0%) en la 8va
semana (P>0,05). Tabla 8 y gráfico 5.
Al analizar el número de promedio de intervenciones en el grupo Drenaje +
Desbridación fue 3 ± 0,8 y en el grupo Drenaje + Desbridación+ Ventana Ósea; 1,5 ±
0,4, diferencias estadísticamente significativas (p= 0,0001) y la estancia hospitalaria 15
± 2,5 días y 7± 1,2 días (p= 0,0001).Tabla 9 y gráfico 6.
40
4.2. DISCUSION
La osteomielitis aguda es una entidad frecuente en nuestra comunidad, que
genera altos costos institucionales y que algunas veces aún con tratamiento pone en
peligro la vida de paciente, especialmente cuando se trata de pacientes pediátricos, que
además de estar más expuestos a estos eventos, su mecanismo de defensa esta
menos desarrollado en comparación con los adultos, por lo cual es importante abarcar
estudios dirigidos a su prevención y control con acciones terapéuticas específicas.
Al evaluar los pacientes estudiados, se observó que la población más
afectada fueron los niños entre 3 y 6 años. Tal hallazgo también ha sido reportado por
otros autores 19,21. Se justifica por que los pequeños en estas edades, tienen menor
capacidad y experiencia para identificar y para defenderse del fenómeno que le pueda
ocasionar una lesión y, en la mayoría de los casos son menos vigilados por los padres,
en comparación con los menores de 3 años. Los mayores de 6 años ya adquirido un
poco más de conocimientos y madurez para defenderse o evitar cualquier peligro,
tomando en cuenta que la principal causa de la osteomielitis son los trauma.
El sexo no debe constituir un factor relevante para mostrar diferencias con
respecto infecciones músculo esqueléticas, aunque también tenemos que reconocer,
que en muchos hogares venezolanos las niñas reciben más protección y son mejores
cuidadas que los varones, por ejemplo es más común ver a un niño en la calle
montado en bicicleta o trepando en los arboles, que a una niña, estos factores pueden
estar influyendo en la prevalencia de trauma en los niños varones. En otras
investigaciones6, 14, también ha sido notorio el predominio de varones, pero para otros
investigadores no habido predilección por el sexo 27.
En S. aureus es el microorganismo aislado en más del 90 % de los casos 23,
28,32, hallazgo corroborado en la presente investigación.
Los resultados en cuanto a los huesos implicados fueron los esperables:
predominio fémur y tibia han sido implicados en aproximadamente el 50% de los
casos, referido la literatura revisada4, 5, 10. Los autores mencionan que ello se debe a
las características de la vascularización de estos huesos, lo cual también coincide con
41 lo encontrado en este estudio, donde el hueso más afectado fue la tibia y en segundo
lugar, el fémur. 5
La mayoría de la osteomielitis aguda curan con antibióticos, sin precisar cirugía,
pero esta estaría indicada en las siguientes situaciones: ausencia de diagnóstico
etiológico, mala respuesta al tratamiento médico a las 48-72 horas, presencia de
absceso intraóseo o subperióstico y/o artritis y en las osteomielitis por contigüidad 40,50.
Estas situaciones se observan con frecuencia en nuestro medio y probablemente estén
relacionadas con las socioeconómicas de los niños que asisten a las instituciones
públicas del país. El tratamiento quirúrgico no sólo pretende la obtención de material de
cultivo, sino la eliminación de material infectado, necrótico y mal vascularizado1.
De tal manera que el tratamiento quirúrgico en niños con osteomielitis es
frecuente en nuestra institución, si la comparamos con otros países desarrollados 13,18.
Las principales complicaciones de la osteomielitis aguda es la evolución a la cronicidad
de la infección o bien la falta de unión de la fractura que condicionó el proceso
infeccioso 19.
En el estudio, se observó que el 30% de los niños evaluados presentaron
osteomielitis crónica, siendo esta cifra elevada si la comparamos con otros autores,
quienes han descrito que la cronificación de la osteomielitis se produce en menos del
1% de las osteomielitis agudas 42,50. Se presenta cuando los síntomas han persistido
por más de un mes luego de cirugía o trauma o luego de una osteomielitis tratada
inadecuadamente. Clínicamente hay drenaje de material purulento en la zona afectada
y fiebre de bajo grado. En el estudio los casos se incrementaron a partir de la 6ta
semana de evolución, radiológicamente se demuestran áreas "moteadas" de
radiolucencias que representan resorción trabecular asociadas a secuestro, involucro o
un tracto fistuloso
La osteomielitis crónica ocurre de manera secundaria a un procedimiento
quirúrgico o a un traumatismo; si bien el inadecuado tratamiento de una osteomielitis
aguda hematógena puede conducir a esta situación5, 40. En un estudio realizado en
Nigeria se observó que uno de los principales factores para llegar a esa situación es el
retraso en el tratamiento47.
42
Con una inmediata y adecuada terapia, los pacientes se recuperan
satisfactoriamente. Por tal razón evaluamos 2 conductas terapéuticas en el tratamiento
quirúrgico de estos niños, para conocer cuál es más efectiva para evitar las
complicaciones, especialmente de osteomielitis crónica.
Evidenciándose que la conducta con drenaje, desbridación y lavado óseo redujo
el número de osteomielitis crónica, que a pesar de que no fue significativo con respecto
al conducta drenaje y desbridación, la diferencia porcentual fue de 20%, cifra
considerada importante y le otorga mayor efectividad la conducta drenaje y
desbridación más lavado óseo.
Otros hallazgos interesantes es que los pacientes tratados con drenaje y
desbridación más lavado óseo, mostraron estadísticamente un menor número de
intervenciones y días de estancia hospitalaria, siendo estas situaciones relevantes,
porque por un lado se les ocasiona menos molestias al paciente y por otro se reducen
los gastos institucionales.
En la literatura revisada no existen estudios que comparen los resultados en
pacientes con osteomielitis aguda tratados con drenaje, desbridación con o sin lavado
óseo, lo que impide establecer comparaciones.
43
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONS
44 5.1 CONCLUSIONES.
Sobre la base de los resultados de esta investigación se concluye que:
En la población estudiada hubo predominio de pacientes masculinos, con una
mayor distribución de pacientes entre 3 y 8 años de edad.
El Staphylococcus aureus fue la bacteria aislada con mayor frecuencia
El porcentaje de complicaciones fue superior en el grupo de pacientes tratados
con Drenaje + Desbridación en comparación con el porcentaje de complicaciones del
grupo Drenaje + Desbridación + Ventana Ósea; complicaciones, con diferencias
estadísticamente no significativas.
Estadísticamente no se observó diferencias de las complicaciones entre ambos
grupos de pacientes, referente a la edad y sexo
En más de la mitad de los pacientes de ambos grupos la lesión se localizó en la
tibia.
Los signos radiológicos de osteomielitis en los pacientes complicados se
incrementaron a partir de la 6ta semana, con diferencias no significativas entre los
grupos
El número de intervenciones y la estancia hospitalaria fue estadísticamente
mayor en los pacientes tratados con Drenaje + Desbridación.
La PCR y la VSG representan una herramienta muy útil para el diagnóstico y
tratmiento de la osteomielitis pero queda entredicho su valor como pronóstico.
Finalmente se demostró que la conducta quirúrgica Drenaje + Desbridación +
Ventana Ósea es más efectiva ya que reduce el número de complicaciones , de
intervenciones y la estancia hospitalaria, por lo que se sugiere tener presente esta
conducta en niños con diagnóstico de osteomielitis aguda siempre y cuando las
condiciones clínicas del paciente lo permita
45
5.2 RECOMENDACIONES.
• Enfocarse en la epidemiología de esta patología al momento de valorar
pacientes dentro del rango de mayor incidencia para lograr un diagnóstico
oportuno del cuadro.
• Una vez hecho el diagnóstico empezar la terapia endovenosa con agentes
antiestafilococcicos.
• Utilizar la PCR y VSG como estudios que nos permitan hacer un diagnóstico
preciso, pero asumir que estos no representan un buen criterio para elaborar un
pronóstico asertivo.
• Utilizar métodos como el cintilograma óseo para hacer el seguimiento y
establecer el pronóstico preciso de estos pacientes.
• Inmediatamente se haga el diagnóstico de osteomielitis aguda es necesario
realizar una limpieza quirúrgica que incluya lavado del canal medular, para
brindarle al paciente las menores complicaciones posibles, y asi una remisión
completa del cuadro.
46
BIBLIOGRAFÍA CITADA
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51
ANEXOS
52 GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SEXO
28,0%n=14 72,0%
n=36
MASCULINO FEMENINO
TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA EDAD
EDAD Nº %
>I AÑO 1 2,0 1 -2 2 4,0 3-4 11 22,0 5-6 25 50,0 7-8 9 18,0 9-10 1 2,0
11-12 1 2,0 TOTAL 50 100,0
2
GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚ LA EDAD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
PORCENTAJES
<1 a 1-2 a 3-4 a 5-6 a 7-8 a 9-10 a 11-12 a
EDADES
3 TABLA 3
BACTERIAS AISLADAS EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO
BACTERIAS Nº %
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 45 90,0
PSEUDOMONA AERUGINOSA 3 6,0
ACINETOBACTER BAUMANII 2 4,0
TOTAL 50 100,0
4 GRÁFICO 3
BACTERIAS AISLADAS EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO
STAPHYLOCCUS AUREUS
PSEUDOMONA AERUGINOSA
ACINETOBACTER BAUMANII
5 TABLA 4 COMPLICACIONES SEGÚN LA TECNICA QUIRURGICA APLICADA DRENAJE +
DESBRIDACION Nº %
DRENAJE + DESBRIDACION + VENTANA OSEA Nº %
TOTAL Nº %
Con complicaciones
10 40,0
5 20,0 15 30,0
Sin complicaciones
15 60,0 20 80,0
35 70,0
TOTAL 25 100,0 25 100,0 50 100,0
Prueba exacta de Fisher = P>0,05
6 TABLA 5 COMPLICACIONES SEGÚN LA TECNICA QUIRURGICA APLICADA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PORCENTAJES
DRENAJE YDEBRIDACION
DRENAJE, DEBRIDACION+ VENTANA OSEA
CON COMPLICACIONESSIN COMPLICACIONES
7
TABLA 5 COMPLICACIONES SEGÚN LA TECNICA QUIRURGICA APLICADA Y SEXO
Prueba exacta de Fisher: P>0,05
TABLA 6
COMPLICACIONES ENTRE LA TECNICA QUIRÚRGICA APLICADA Y EDAD
DRENAJE + DESBRIDACION DRENAJE + DESBRIDACION +
VENTANA OSEA EDAD TOTAL
Nº % COMPLICADOS Nº %
TOTAL Nº %
COMPLICADOS Nº %
>I AÑO 0 0,0 0 0,0 1 4,0 1 20,0 1 -2 0 0,0 0 0,0 2 8,0 0 0,0 3-4 3 12,0 1 10,0 8 32,0 2 40,0 5-6 14 56,0 5 50,0 11 44,0 2 40,0 7-8 7 28,0 3 30,0 2 8,0 0 0,0
9-10 1 4,0 1 10,0 0 0,0 0 0,0 11-12 0 0,0 0 0,0 1 4,0 0 0,0
TOTAL 25 100,0 10 100,0 25 100,0 5 100,0
Prueba exacta de Fisher: P>0,05
DRENAJE + DESBRIBACION ( N= 25 DRENAJE + DESBRIDACION+ VENTANA OSEA (N=25)
MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO NO COMPLICADOS 10 (40,0%
NO COMPLICADOS 5 (20,0%)
NO COMPLICADOS 15 (60,0%)
NO COMPLICADOS
5 (20,0%)
COMPLICADOS: 7 (28,0%)
COMPLICADOS: 3 (12,0%)
COMPLICADOS: 4 (16,0%)
COMPLICADOS: 1 (4,0%)
8
TABLA 7 COMPLICACIONES ENTRE LA TECNICA QUIRÚRGICA APLICADA Y
LOCALIZACION ANATOMICA
DRENAJE + DESBRIDACIÓN DRENAJE + DESBRIDACION + VENTANA
HUESO Total Nº %
Complicados Nº %
Total Nº %
Complicados Nº %
TIBIA 15 60,0 4 40,0 15 60,0 3 60,0
FEMUR 5 20,0 3 30,0 6 24,0 1 20,0
HUMERO 4 8,0 2 20,0 2 8,0 1 20,0
RADIO 0 0,0 0 0,0 2 8,0 0 0,0
METATARSIANOS 1 4,0 1 10,0 0 0,0 0 0,0
TOTAL 25 100,0 10 100,0 25 100,0 5 100,0
TABLA 8
TIEMPO DE APARICIÓN DE LOS SIGNOS RADIOLOGICOS DE OSTEOMIELITIS EN
LOS PACIENTES COMPLICADOS SEGÚN LA TECNICA APLICADA TIEMPO DE APARICIÓN DE LOS SIGNOS RADIOLOGICOS DE OSTEOMIELITIS
DRENAJE + DESBRIDACION Nº %
DRENAJE + DESBRIDACION + VENTANA OSEA Nº %
TOTAL Nº %
A LAS 4 SEMANAS
1 10,0
1 20,0 2 13,3
A LAS 6 SEMANAS 4 40,0 2 40,0
6 40,3
A LAS 8 SEMANAS 5 50,0 2 40,0 7 46,7
TOTAL 10 100,0 5 100,0 15 100,0
Prueba exacta de Fisher: P>0,05
9 GRÁFICO 5 TIEMPO DE APARICIÓN DE LOS SIGNOS RADIOLOGICOS DE OSTEOMIELITIS EN
LOS PACIENTES COMPLICADOS SEGÚN LA TECNICA APLICADA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
PORCENTAJES
DRENAJE YDEBRIDACION
DRENAJE, DEBRIDACION+ VENTANA OSEA
4TA SEMANA 6TA SEMANA8VA SEMANA
10
TABLA 9
PROMEDIO DE INTERVENCIONE Y ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA APLICADA DRENAJE +
DESBRIDACION Media ± DE
DRENAJE + DESBRIDACION + VENTANA OSEA Media ± DE
P
Intervenciones 3 ± 0,8 , 1,5 ± 0,4 0,0001
Estancia hospitalaria (días)
15 ± 2,5 7± 1,2 0,0001
GRÁFICO 6
PROMEDIO DE INTERVENCIONE Y ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA APLICADA
P=0,0001
P=0,0001
0
2
4
6
8
10
12
14
16
PROMEDIOS
DRENAJE YDEBRIDACION
DRENAJE, DEBRIDACION+ VENTANA OSEA
INTERVENCIONESESTANCIA HOSP (DIAS)
11
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS Nombre: _____________________________________________
Fecha de Nacimiento___________
Edad ______________
Sexo ___________
Diagnóstico: __________________
Sitio Anatómico del proceso infeccioso.
hombro____ Brazo-_______Antebrazo-____Mano-___Pelvis____muslo__________
Pierna_____ Pie____
Reactantes de fase aguda: PCR______ VSG_____
Germen:_________
Conducta quirúrgica aplicada
Drenaje +desbridación_________ Drenaje + Desbridación+ ventana ósea________
Antibióticoterapia__________________________
Número de intervenciones____________________
Aparición de signos clínicos de osteomielitis crónica:___________________
Aparición de signos radiológicos de osteomielitis crónica:____________________
Estancia Hospitalaria___________
OBSERVACIÓN_______________________________________________________________________________________________________________________________
Médico Responsable: Dr.Perozo
12
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE DE LA INSTITUCION O PROFESIONAL INDEPENDIENTE
SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:
FECHA: DIA: MES: AÑO:
Yo _____________________________________________________mayor de edad,
CI. Nº _______________________ y como responsable del paciente menor de edad
_____________________________________________autorizo al Dr.(a) José Perozo,
para la realización del procedimiento: DRENAJE, DESBRIDACIÓN Y LAVADO ÓSEO,
teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se pueden
presentar, comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer
circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensión del
procedimiento original o la realización de otro procedimiento.
Al firmar este documento reconozco se me han dado amplias oportunidades de formular
preguntas y que han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Acepto que
la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados
que se esperan de la intervención quirúrgica o procedimientos diagnósticos o
terapéuticos, en el sentido de que la práctica de la intervención o procedimiento que
requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados.
Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realización del
procedimiento y firmo a continuación:
FIRMA DEL RESPONSABLE: _____________________________________________________ NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE:____________________________
CÉDULA____________________________ . HUELLA