Radiología. 2013;55(3):225---232

www.elsevier.es/rx

ORIGINAL

Tratamiento de lesiones pulmonares mediante radioterapiaestereotáxica extracraneal tras colocación guiada por tomografíacomputarizada de marcador Visicoil®: experiencia inicial

M. Fernández-Velilla Penaa,∗, C. Rubio Rodríguezb, M. Allona Krauela,O. Hernando Requejob, E. Sánchez Saugarb, A. Muro de la Fuentea y M.I. Torres Sáncheza

a Servicio de Radiología, Hospital Universitario Madrid Sanchinarro, Madrid, Espanab Servicio de Oncología Radioterápica, Centro Integral Oncológico Clara Campal, Madrid, Espana

Recibido el 1 de junio de 2011; aceptado el 27 de septiembre de 2011Disponible en Internet el 9 de enero de 2012

PALABRAS CLAVECáncer de pulmón;Metástasispulmonares;Tomografíacomputarizada;Radioterapiaestereotáxicaextracraneal

ResumenObjetivo: Describir la técnica de radioterapia estereotáxica extracraneal (RTEE) de lesionespulmonares tras colocar un marcador interno guiada por tomografía computarizada (TC) yvalorar los resultados, complicaciones y efectos secundarios de estos procedimientos.Material y método: Analizamos una serie de 39 lesiones en 25 pacientes (8 primarias y 31 metas-tásicas) tratadas mediante este procedimiento. Se realizó una punción percutánea transtorácicaguiada por TC para la colocación de un marcador interno en la lesión o próximo a ella. Elprocedimiento no requiere sedación.

El marcador sirve de guía para el tratamiento de la lesión mediante RTEE con sincronismo res-piratorio que permite controlar el movimiento del tumor y disminuir el volumen de irradiaciónadministrando con precisión dosis altas al tumor y mínimas a los tejidos sanos circundantes.Resultados: La única complicación de las punciones transtorácicas fue el neumotórax en6 pacientes (24%). Fue necesaria la colocación de un drenaje pleural en tres pacientes. Seconsiguió el control local en el 96,7% de las lesiones. La irradiación produjo astenia grado 1 enun paciente, neumonitis grado 2 en un paciente y neumonitis grado 1 en el resto.Conclusiones: La colocación guiada por TC de marcadores internos en las lesiones pulmonares

es una técnica segura que se puede realizar de forma ambulante. La RTEE con sincronismorespiratorio permite aumentar la dosis al tumor y reducir el volumen de pulmón sano tratadocon pocos efectos secundarios.© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: mariafvelilla@hospitaldemadrid.com (M. Fernández-Velilla Pena).

0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.rx.2011.09.020

226 M. Fernández-Velilla Pena et al

KEYWORDSLung cancer;Lung metastases;Computedtomography;Stereotactic bodyradiation therapy

Treatment of lung lesions by stereotactic body radiation therapy after computedtomography guided placement of a Visicoil® marker: initial experience

AbstractObjective: To describe the technique of stereotactic body radiation therapy (SBRT) of lunglesions after the computed tomography (CT) guided placement of an internal fiducial markerand to assess the results, complications and secondary effects of these procedures.Material and method: A series of 39 lesions (8 primary and 31 metastases) in 25 patients trea-ted using this procedure were analysed. A CT-guided percutaneous transthoracic puncture wasperformed for placing the internal marker in the lesion or near to it. The procedure did notrequire sedation.

The marker serves as a guide for the treatment of the lesion using SBRT with respiratory synch-ronism, which allows the movement of the tumour to be controlled and to decrease the radiationvolume, giving high doses withe precision to the tumour, and minimal to the surrounding healthytissue.Results: The only complication of the percutaneous fiducial placement was a pneumothorax in6 (24%) patients. A pleural drain had to be placed in 3 patients. Local control was achievedin 96.7% of the lesions. The radiation produced a grade 1 asthenia in 1 patient, a grade 2pneumonitis in one patient and a grade 1 pneumonitis in the remainder.Conclusions: The CT-guided placement of internal markers in lung lesions is a safe techniquethat may be performed as ambulatory procedure. SBRT with respiratory synchronism allows thedose to the tumour to be increased, and reduces the volume of healthy lung treated, with fewsecondary effects.

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La comisión de cáncer de pulmón de nuestro centro eva-luó todos los casos de lesiones pulmonares. Los criterios deinclusión están recogidos en la tabla 1.

Tabla 1 Criterios de inclusión

--- Pacientes con diagnóstico histológico de carcinoma nomicrocítico de pulmón o metástasis pulmonares de origenextrapulmonar.

--- Pacientes inoperables o rechazo de la cirugía.--- Pacientes sin afectación ganglionar.--- Los pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón

debían cumplir criterio M0.--- En los pacientes con metástasis, la enfermedad

extrapulmonar (primaria o metastásica) debía serpotencialmente tratable.

--- Los tumores centrales no debían presentar infiltración devasos ni bronquios principales.

--- Pacientes mayores de 18 anos.--- Número de lesiones menor o igual a tres.

© 2011 SERAM. Published b

ntroducción

a cirugía es el tratamiento de elección de los tumoresulmonares en estadio precoz y en la bibliografía médicastá descrito que la resección parcial pulmonar para trataras metástasis prolonga la supervivencia y podría conseguira curación en algunos pacientes con un número limitadoe metástasis1. Algunos pacientes, debido a comorbilidadessociadas, no pueden beneficiarse de este tratamiento. Laspciones terapéuticas para estos pacientes médicamentenoperables son limitadas y la radioterapia estereotáxicaxtracraneal (RTEE) surge como una alternativa de trata-iento eficaz.Con el fin de aumentar la precisión y la seguridad de

sta técnica en nuestro centro pusimos en marcha la RTEEediante el sistema «Exactrac Adaptive Gating» de un ace-

erador lineal Novalis (Brainlab) que permite, gracias almpleo de marcadores internos, monitorizar el movimientoel tumor durante el tratamiento e irradiar en una fase con-reta del ciclo respiratorio del paciente, danando así menosolumen pulmonar sano.

El objetivo de este estudio es describir la técnica de RTEEe lesiones pulmonares tras la colocación de un marcadornterno guiada por tomografía computarizada (TC) y valo-ar la variación del tamano de estas lesiones pulmonaresprimarias y metastásicas) como respuesta al tratamientoediante RTEE y las complicaciones y efectos secundarios

anto de la colocación guiada por TC de los marcadoresnternos como de la RTEE.

aterial y métodos

n este estudio retrospectivo desde junio de 2008 hastaebrero de 2010 se incluyeron 25 pacientes, de los cuales

evier España, S.L. All rights reserved.

7 presentaban metástasis pulmonares y 8 carcinomas noicrocíticos de pulmón. Todos los pacientes incluidos fir-aron un consentimiento informado específico y el estudio

ontó con la aprobación del comité de ética de nuestro cen-ro.

Nuestro protocolo de tratamiento incluyó las siguientesases:

.Selección del paciente

--- Tamano de las lesiones menor o igual a 5 cm.--- Función pulmonar FEV1 > 40%.--- Karnofsky mayor o igual a 70.

Tratamiento de lesiones pulmonares mediante radioterapia estereotáxica extracraneal 227

Figura 1 Imágenes de TC en el plano axial obtenidas durante la colocación del marcador interno. A) Se observa un nódulo pulmonarina

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en el lóbulo superior izquierdo. Se localiza la lesión y se determla piel del paciente. B) El marcador interno ha quedado localiza

2.Colocación de un marcador interno guiada por

tomografía computarizada

En todos los pacientes se colocó un marcador internopara poder controlar el movimiento del tumor durante la

lrdt

Figura 2 Dosimetría de alto gradiente de tratamiento de radioSe contornean los órganos críticos.

la trayectoria de la aguja mediante marcadores radiopacos enn la proximidad de la lesión.

rradiación. Estos procedimientos, así como el control radio-

ógico posterior de las lesiones y complicaciones, fueronealizados por una de las tres radiólogas con 20, 6 y 3 anose experiencia. La técnica se realizó mediante una punciónranstorácica guiada por TC en un equipo Aquilion (Toshiba,

terapia estereotáxica extracraneal de un nódulo pulmonar.

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4 detectores), sin escopia. Tras determinar la trayectoriaás adecuada para alcanzar la lesión se introdujo una agujae 18 G precargada con un marcador interno, hilo de oroe morfología helicoidal, de 30 mm × 0,75 mm (Visicoil®,ore Oncology, California, EE.UU.) que posteriormente fue

iberado en la lesión o próximo a ella (fig. 1). El procedi-iento no requirió sedación, pero se administró anestesia

ocal (lidocaína al 1%).Finalizado el procedimiento se realizó una TC sin

ontraste limitada a la lesión para determinar la correctaocalización del marcador y detectar posibles complica-iones inmediatas (neumotórax, hemorragia, migración delarcador). Se obtuvo una radiografía de tórax a las 6 horasel procedimiento para descartar la presencia de neumotó-ax tardío.

.Simulación y planificación del tratamiento

a simulación del tratamiento se realizó en una TC Somatonensation (Siemens, 16 detectores). El posicionamiento delaciente durante la simulación fue en decúbito supino conn sistema de inmovilización del tórax (plano inclinado oolchón de vacío de Medtec). Sobre la piel del paciente se

atuaron 5 puntos y sobre cada uno de ellos se colocó unasfera refringente (detectable por el sistema de infrarrojosel acelerador). La simulación se realizó al día siguiente dea punción si durante la colocación del marcador no se había

rpf6

igura 3 Durante el tratamiento, el marcador interno se localiza

incronización de la irradiación con la respiración del paciente (con

M. Fernández-Velilla Pena et al

roducido un neumotórax. En los casos en los que se produjo,a simulación se pospuso hasta su completa resolución. Ladquisición de las imágenes de la TC se realizó en respiraciónuspendida.

Para planificar el tratamiento se utilizó un planifica-or iPlan 4.0.1 (BrainLab). El volumen de planificaciónVP) consistió en el tumor macroscópicamente visiblen la ventana de pulmón de la TC (1.500/-500 ven-ana/nivel) más unos márgenes de expansión de 5 mmn todos los planos (fig. 2). Se contornearon como órga-os críticos las estructuras próximas al VP y las dosisímites admitidas en estas estructuras fueron: pulmón20 (volumen de pulmón que recibe 20 Gy) 15%, y lasosis máximas en el corazón y grandes vasos < 30 Gy,édula espinal < 18 Gy, piel < 21 Gy y costillas < 30 Gy en

0 cc.La dosis prescrita para el VP dependió de la proximi-

ad de la lesión a la vía aérea principal y a los grandesasos. Las lesiones periféricas (localizadas a > 2 cm de laarina) recibieron dosis más altas (10 fracciones de 7,8 Gy o

fracciones de 15 o 20 Gy). Las lesiones centrales recibie-on dosis más bajas (5 fracciones de 10 Gy o 10 fracciones de

Gy).La planificación del tratamiento se realizó mediante

adioterapia conformada 3D utilizando un único isocentroara cada lesión con múltiples campos fijos coplanares con-ormados con micromultiláminas y utilizando una energía deMV.

mediante proyecciones radiológicas ortogonales y se verifica latrol intrafracción).

estereotáxica extracraneal 229

Tabla 2 Características de los pacientes

Primarios pulmonares Metástasis

Número de pacientes 8 17Número de lesiones 8 31Edad (rango de anos) 66 (59-75) 63 (42-78)Sexo 2 M: 6 V 7 M: 10 VLocalización central 2 0

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Tratamiento de lesiones pulmonares mediante radioterapia

4.Verificación y administración del tratamiento

Se utilizó el sistema de verificación de alta precisión delacelerador Novalis (Brainlab) denominado «Exactrac Adap-tive Gating». Este sistema incorpora dos tubos de rayos X,un sistema de infrarrojos y una mesa robótica, y permitecontrolar el movimiento del tumor e irradiarlo en una fasedeterminada del ciclo respiratorio (fig. 3).

5.Seguimiento

Los pacientes se evaluaron clínica y analíticamente y porimagen cada tres meses. La valoración de la respuestapor imagen se realizó mediante un estudio de TC concontraste intravenoso midiendo el tamano máximo de laslesiones en las imágenes axiales con ventana de pulmón. Seestableció un período de tres meses como el mínimo nece-sario para poder evaluar la respuesta radiológica del tumoral tratamiento. Se definió como a) control local, la desapa-

rición o disminución del volumen del tumor mayor del 30%en relación con el estudio pretratamiento; como b) recaídalocal, el crecimiento del tumor mayor del 20% o aumentode su tamano después de una disminución inicial, y como c)

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Figura 4 Control local: imágenes del estudio de planificación delcon TC de control en los planos axial (C) y coronal (D), a los tres mmarcador interno en la lesión. Existe una disminución significativa d

Localización periférica 6 31

M: mujer; V: varón.

stabilidad, las lesiones que no cumplen los criterios ante-iores.

La valoración clínica de la tolerancia y posibles toxici-ades derivadas del tratamiento se realizó en la consultae Oncología Radioterápica (anamnesis, exploración física,emograma y bioquímica completa). Se clasificó la toxici-ad secundaria a la radioterapia de acuerdo con los Criterios

omunes de Terminología para Eventos Adversos del Natio-al Cancer Institute V4.02.

La neumonitis se clasificó en grado 1 (asintomático),rado 2 (sintomático, necesidad de tratamiento médico),

tratamiento en el plano axial (A) y coronal (B) y correlacióneses de finalizar el tratamiento. Se observa la localización delel volumen del tumor.

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rado 3 (síntomas graves que limitan las actividades de laida diaria y necesidad de oxigenoterapia), grado 4 (sínto-as que ponen en peligro la vida del paciente) y grado 5

muerte). La astenia se clasificó en grado 1 (leve), grado 2moderada), grado 3 (grave) y grado 4 (encamamiento).

esultados

as características de nuestros pacientes están incluidas ena tabla 2. Los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmóne encontraban en estadio I. Los tumores primarios de losacientes con lesiones metastásicas eran el carcinoma deecto en 9, carcinoma de colon en 6 y sarcomas de parteslandas en dos.

Tras la colocación percutánea de los marcadores se pro-ujo un neumotórax en 6 pacientes (24%). En tres pacientesue necesario colocar un tubo de drenaje pleural. Todos seesolvieron en menos de 10 días y no hubo ninguna reper-

usión clínica en los pacientes. Se produjo la migración delarcador en un paciente (fue expectorado).Todos los pacientes completaron el tratamiento radiote-

ápico sin interrupciones.

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igura 5 Neumonitis: imágenes del estudio PET-TC al diagnóstico

l tratamiento. En el diagnóstico se observa un nódulo de 1 cm en

e 18FDG en la imagen PET (B). A los 6 meses del tratamiento se obarénquima que rodea al nódulo, de contorno mal delimitado, por culmonar.

M. Fernández-Velilla Pena et al

La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 8,15eses (rango: 1-19 meses).En el momento del análisis de las 39 lesiones tratadas, 31

ueron evaluables radiológicamente. Las otras 8 lesiones noudieron ser evaluadas porque el seguimiento era inferior

tres meses. Se comprobó un control local en 30 lesiones96.7%) (fig. 4) y recaída local en una lesión.

La toxicidad aguda por la irradiación incluyó una asteniarado 1 en un paciente, neumonitis grado 2 en un paciente, yeumonitis grado 1 en 24 pacientes (fig. 5). En todos los estu-ios de TC de seguimiento posterior se observaron hallazgosadiológicos en relación con neumonitis asintomática.

iscusión

n nuestra serie, el control local de las lesiones pulmona-es (tumores primarios y metástasis) ha sido excelente, conocas complicaciones durante la colocación de los marca-

ores internos y unas tasas de toxicidad del tratamientoediante RTEE bajas.Nuestro sistema de colocación de estos marcadores es

on punción pulmonar transtorácica guiada mediante TC.

(A y B) y controles a los 6 meses (C) y 12 meses (D) de finalizarel lóbulo superior izquierdo (A) con aumento de la captaciónserva el marcador interno y un aumento de la atenuación delon una neumonitis. A los 12 meses ha disminuido la afectación

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1

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racic Cardiovasc Surg. 2010;22:59---66.10. Guckenberger M, Heilman K, Wulf J, Mueller G, Beck-

mann G, Flentje M. Pulmonary injury and tumor responseafter stereotactic body radiotherapy (SBRT): results of aserial follow-up CT study. Radiother Oncol. 2007;85:435---

Tratamiento de lesiones pulmonares mediante radioterapia

Tiene las ventajas de que no es necesaria la sedación delpaciente (solo anestesia local) y, si no se producen compli-caciones, éste recibe el alta en unas horas.

La única complicación que se presentó durante la colo-cación de los marcadores internos fue el neumotórax(6 pacientes, 24%). De éstos, tres requirieron la colocaciónde un tubo de drenaje pleural. Estas tasas de complica-ción son inferiores a las referidas en la literatura, en la quese describe hasta un 45% de neumotórax3---6, y similares alas de las biopsias pulmonares diagnósticas7. Esto se puedeexplicar porque nuestro sistema de verificación de imagensolo necesita un marcador interno, mientras que en otrossistemas son necesarios al menos 4 marcadores5.

En nuestra serie solo se produjo la migración de un mar-cador, que se colocó en la proximidad del bronquio principaly fue expectorado por el paciente. Esta tasa de migracióntambién es inferior a la referida en la bibliografía médica(9,1-19%)4,6 y probablemente se explica porque el marcadorque utilizamos es un hilo enrollado en espiral que, cuandoes liberado, queda enganchado en el parénquima pulmonar,lo que dificulta su movimiento.

El control local de las lesiones pulmonares que hemosconseguido es excelente (97,8%) y se corresponde con eldescrito en la bibliografía (88 a 98%)3,5,8---12. El sincronismorespiratorio durante la irradiación permite administrar dosismuy altas al tumor con la seguridad de no aumentar latoxicidad en los tejidos sanos. Las tasas de toxicidad deltratamiento mediante RTEE fueron bajas. Solo un pacienterequirió tratamiento médico (corticoides) por una neu-monitis grado 2, que no necesitó ingreso hospitalario, yotro presentó una astenia grado 1. El resto de pacientesdesarrollaron una neumonitis grado 1. Estos resultados secorresponden con los hallados en la bibliografía10,12.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. El númerode pacientes incluidos es pequeno y no disponemos de ungrupo control. Dado el número limitado de lesiones no hemosvalorado la variabilidad inter e intraobservador para medirlas lesiones ni en la evaluación clínica. También el tiempode seguimiento es corto (media de 8,1 meses) y no se puedeevaluar la toxicidad tardía. No obstante, hay que considerarque se está ofreciendo un tratamiento con resultados alter-nativo a la cirugía en pacientes que, por su comorbilidad,no pueden ser operados, con resultados óptimos en el con-trol local de la enfermedad. En los pacientes con un númerolimitado de metástasis pulmonares, este control local de laenfermedad puede prolongar la supervivencia1.

Como resumen, la RTEE con sincronismo respiratorio per-mite realizar tratamientos de alta precisión aumentando ladosis en el tumor y reduciendo el volumen de pulmón sanotratado, con pocos efectos secundarios. La colocación de losmarcadores internos mediante guía por TC es una técnicasegura que se puede realizar de forma ambulante. Teniendoen cuenta los resultados favorables que se están publicandoy que pueden llegar a ser comparables a los de las seriesquirúrgicas, el objetivo de los ensayos clínicos actuales enfase II es valorar la eficacia de la RTEE como alternativa ala cirugía en pacientes operables13.

Autoría

1. Responsables de la integridad del estudio: MFP, CRRy MTS.

1

eotáxica extracraneal 231

2. Concepción del estudio: MFP, CRR, MTS y OHR3. Diseno del estudio: CRR y MTS.4. Obtención de los datos: MFP, CRR, OHR, MAK, ESS,5. Análisis e interpretación de los datos: MFP, CRR, MTS,

OHR, MAK, ESS y AMF.6. Tratamiento estadístico: No es necesario.7. Búsqueda bibliográfica: MFP, OHR, MAK, ESS y AMF.8. Redacción del trabajo: MFP, CRR y MTS.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectuales relevantes: MFP, CRR, MTS, OHR, MAK, ESS yAMF.

0. Aprobación versión final: MFP, CRR, MTS, OHR, MAK, ESSy AMF.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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