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TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP
•Faringoamigdalitis aguda
•Otitis media aguda
•Sinusitis
•Bronquitis aguda
•Exacerbaciones de EPOC
•Neumonía adquirida en la comunidad
Datos de sensibilidad locales
75%claritromicina97%amoxicilina-clavulánico73%amoxilina
Haemophilus influenzae (H.Galdakao)71%eritromicina68%cefuroxima axetilo96%amoxicilina a dosis altas
70-75% (87% de alto nivel)penicilinaStreptococcus pneumoniae (CAPV 2003-2005)
77%eritromicina100%penicilina
Streptococcus pyogenes (H.Galdakao)% cepas sensibles2006
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIATRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP
• …..
• …..
• …..
• …..
¿Qué buscamos al tratar una infección con antibióticos?
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIATRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP
• La mayoría de las infecciones en AP son VÍRICAS
• Gran parte de las infecciones bacterianas son leves y autolimitadas
• En las infecciones bacterianas autolimitadas, los antibióticos:
- disminuyen “algo” la duración y gravedad del cuadro
- aumentan el riesgo de efectos adversos
- aumenta la exposición a los antibióticos (resistencias)
Faringoamigdalitis aguda
• Etiología: virus, St. pyogenes (15-30% niños, 5-10% adultos)
• Portadores sanos de St. pyogenes (6-40% población) (GuíaProdigy)
• Proceso autolimitado (40% en 3 días; 85% en 1 semana)
• Fiebre reumática, glomerulonefritis: baja frecuencia en nuestro medio
•RS Cochrane (Del Mar CB. 2005):
- N= 12.688 (mayoría adultos)
- AB: acortan 1 día la enfermedad, en niños algo menos
- Si cultivo positivo: beneficio algo mayor
- NNT 50 para prevenir un abceso periamigdalino
- NNT 71 para prevenir otitis media
Faringoamigdalitis aguda
ANÁLGESICOS:
Revisión sistemática (Br J Gen Pract 2000;50:817-20) y diversos ECA:
• Paracetamol y AINE reducen síntomas
INFAC 2005;13(9)
Test antigénico rápido (si Centor 2-3): Sensibilidad: 76%-85% Especificidad: 99%VP(-): >90-94% (según prevalencia: rango 10-40%) CP (+): 76 CP (-): 0,24
Faringoamigdalitis aguda
Tto de ELECCIÓNPenicilina V: adultos: 500 mg/12 h, 7-10 días
niños: 250 mg/12 h, 7-10 días
Amoxicilina: adultos: 500 mg/8-12 h, 7-10 días
niños: 40 mg/kg/día, 2 tomas, 7-10 días Las pautas cortas (3 días) son menos eficaces que las de 7 días No cumplidores: Bencilpenicilina-benzatina IM: 1.200.000 UI adultos,
600.000 UI niños
Tto ALTERNATIVO si ALERGIA A PENICILINA: macrólido
Amoxi-clavulánico (vs amoxicilina), no mejora la actividad (100% sensible a penicilina)
Faringoamigdalitis aguda
• Etiología: virus, St. pyogenes (15-30% niños, 5-10% adultos)
• Portadores sanos de St. pyogenes (6-40% población) (GuíaProdigy)
• Proceso autolimitado (40% en 3 días; 85% en 1 semana)
• Fiebre reumática, glomerulonefritis: baja frecuencia en nuestro medio
•RS Cochrane (Del Mar CB. 2005):
- N= 12.688 (mayoría adultos)
- AB: acortan 1 día la enfermedad, en niños algo menos
- Si cultivo positivo: beneficio algo mayor
- NNT 50 para prevenir un abceso periamigdalino
- NNT 71 para prevenir otitis media
Faringoamigdalitis aguda
CONCLUSIONES:
• Etiología: virus, St. Pyogenes (15-30% niños, 5-10% adultos)
• Proceso autolimitado
• Las complicaciones graves son raras
• AB: acortan 1 día enfermedad, en niños algo menos
• 2 abordajes posibles:
AB si St. pyogenes
AB si sintomatología severa
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP
•Faringoamigdalitis aguda
•Otitis media aguda
•Sinusitis
•Bronquitis aguda
•Exacerbaciones de EPOC
•Neumonía adquirida en la comunidad
Otitis Media Aguda
• Muy frecuente en niños
• Etiología: Virus, St. pneumoniae, H.influenzae
• 60% se recuperan en 1día sin antibiótico
• 80% se recuperan en 3 días sin antibiótico
¿Qué aporta el tratamiento farmacológico?
Otitis Media Aguda
ANALGÉSICOS:
ECA (n=219 niños de 1-6 años)
Se compara paracetamol o ibuprofeno vs placebo en el alivio del dolor a los 2 días:
• Ibuprofeno: RR 0,28; NNT 5
• Paracetamol: RR 0,38; NNT 6
Clinical Evidence;
Fundam Clin Pharmacol 1996;10:387–392
Otitis Media Aguda
ANTIBIÓTICOS: RS Cochrane (8 ECA, n=2.287)
Alivio de los síntomas•80% de los niños que recibieron placebo no tuvieron dolor a los 2-7 días
•NNT 15 para evitar el dolor a los 2-7 días
•NNH 17 para efectos adversos: vómitos, diarreas, rash
Prevención de complicaciones•Complicaciones graves: 1 niño que recibió AB sufrió mastoiditis
Glasziou PP. RS Cochrane 2004
Otitis Media Aguda
ANTIBIÓTICOS: 2001, Holanda: prescripción diferida. Comparativa internacional mastoiditis
Prevención de mastoiditisHolanda, prescripción diferida: 31% OMA con AB
Noruega, Dinamarca: 75% OMA con AB
Resto de países de la comparativa: >90% OMA con AB
Van Zuijlen. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:140-4
Comparison of the 1991 to 1998 incidence rates of acute mastoiditis in children age 14 years and younger (bars,95% CI) across several countries with different antibiotic (Ab) prescription rates for acute otitis media
Van Zuijlen. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:140-4
Comparison of the 1991 to 1998 incidence rates of acute mastoiditis in children age 14 years and younger (bars,95% CI) across several countries with different antibiotic (Ab) prescription rates for acute otitis media
En Holanda, por cada 100.000 niños:
+ 2 casos de mastoiditis
- 1.600 RAM por AB
NNT >2500 para prevenir un caso de mastoiditis
Van Zuijlen. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:140-4
Otitis Media Aguda
Muy frecuente en niños
80% se recuperan en 3 días sin necesidad de antibiótico
Analgésicos: disminuyen “algo” el dolor
Antibióticos:
• Disminuyen el dolor “algo”
• Aumentan el riesgo de vómitos, diarrea, rash
• Riesgo de complicaciones muy pequeño
Otitis Media Aguda
Muy frecuente en niños
80% se recuperan en 3 días sin necesidad de antibiótico
Analgésicos: disminuyen “algo” el dolor
Antibióticos:
• Disminuyen el dolor en cierta medida (“algo”)
• Aumentan el riesgo de vómitos, diarrea, rash
En general: prescripción diferida
Los antibióticos beneficiarán más a:
niños < 2 años con infección bilateral
otorrea
con afectación sistémica (fiebre, vómitos)
infecciones recurrentesMA. Lancet 2006;368:1429-35
Otitis Media Aguda
Niños sin fiebre ni vómitos: • Actitud de espera
• Análgésicos
• Antibióticos: diferidos si persiste cuadro 48-72 horas
Amoxicilina 80 mg/kg/día en 3 tomas:durante 5 días en >2 años
durante 8-10 días en niños <2 años, recurrencias, perforación tímpano o enf. concurrentes
si no hay mejoría: amoxi-clavulánico
Adultos: amoxicilina 1 g/8h durante 7 díasNo hay ensayos comparativos
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP
•Faringoamigdalitis aguda
•Otitis media aguda
•Sinusitis
•Bronquitis aguda
•Exacerbaciones de EPOC
•Neumonía adquirida en la comunidad
Sinusitis aguda
•Difícil distinguir etiología vírica, bacteriana (30-40%) y de rinitis alérgica
•Microorganismos más frecuentes: Neumococo y H. influenzae, seguidos de Moraxella o S.Aureus.
• Complicaciones: 1de cada 10. 000 casos de sinusitis (crónica, recurrente o infección periorbital). No hay evidencia de que los ATB reduzcan complicaciones
•Utilizar AB si:
- enfermedad sistémica
- signos y síntomas severos que duran más de 7-10 días
- empeoramiento tras 5-7 días
Con o sin ATB los síntomas pueden persistir 2-3 semanas.
Sinusitis aguda
RS Cochrane 2005, n= 13.660 , diagnosticados por radiografía o aspiración de seno ¿primaria?• Comparación entre diferentes clases de ATB no mostró diferencias significativas de eficacia. • Beneficio observado con ATB (NNT= 5-6) debe sopesarse con los potenciales efectos adversos. • 2/3 curación espontánea
Metaanálisis Lancet 2008;371:908-14.
•Obj: identificar paciente con mayor beneficio
•Confirma beneficios limitados de ATB en rinosinusitis en AP.
•Uso rutinario inapropiado: 93% paciente sin beneficio.
•Paciente con secreción purulenta en 88% casos no hay beneficio
•Solamamente síntomas sugestivos de complicaciones graves justificarían uso inmediato de ATB.
SINUSITIS AGUDA
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: Amoxicilina •Adultos: 1g/ 8h, 7-10 días
•Niños: 80 mg/kg/día en 3 tomas, 10-14 días
- enfermedad sistémica - signos y síntomas severos que duran más de 7-10 días- empeoramiento tras 5-7 días
Si no respuesta a amoxicilina en 48-72 h
TRATAMIENTO ALTERNATIVO: Amoxicilina- clavulánico•Adultos: 875/125 mg/ 8h
•Niños: 80-10 mg/kg/día en 3 tomas
SI ALERGIA A PENICILINAS: macrólido
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP
•Faringoamigdalitis aguda
•Otitis media aguda
•Sinusitis
•Bronquitis aguda
•Exacerbaciones de EPOC
•Neumonía adquirida en la comunidad
BRONQUITIS AGUDA
ETIOLOGÍA:
• cerca del 95% DE ORIGEN VÍRICO
• En algunos estudios: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae o M. catarrhalis
Merec Bulletin. 2006
La coloración del esputo NO es indicativo de tratamiento antibiótico
Se resuelve sin ATB independientemente de su origen
BRONQUITIS AGUDA
¿qué nos aporta el tratamiento antibiótico?
RS Cochrane 2005: (9 ECA; n= 750) pacientes con bronquitis agudaATB vs placebo
• ATB reducen la duración de la tos en ½ día• Tendencia a más efectos adversos con ATB• Se desconoce si existe algún subgrupo de pacientes que podría beneficiarse más del tratamiento
Little 2005: (n=807 adultos y niños >3 años)ATB inmediato vs ATB diferido vs no ATB
• El uso diferido o inmediato de ATB no mejoró la tos ni acortó su duración (variables principales del estudio)• Los pacientes con esputo purulento y los ancianos tampoco se beneficiaron.• En promedio, los pacientes tosieron durante 9 días antes de acudir al médico y continuaron 12 días más, independientemente de que recibieran o no ATB. • En 25% de los casos la tos duró alrededor de un mes.
BRONQUITIS AGUDA
En base a estos datos, se recomienda:
• No utilizar ATB en pacientes sin enfermedad de base,explicando el carácter autolimitado de la bronquitis aguda, el limitado valor de los ATB e indicando que la tos puede durar hasta 4 semanas independientemente del uso o no del ATB
• Reservar el tratamiento ATB para pacientes con comorbilidad importante o personas con deterioro clínico.
• Los datos provenientes de los ECA no apoyan el uso de un tipo de ATB frente a otro. Los ATB indicados en este caso son: amoxicilina o un macrólido
Infac 2005, Guía CKS, Merec Bulletin 2006, Guia ICS
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP
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•Otitis media aguda
•Sinusitis
•Bronquitis aguda
•Exacerbaciones de EPOC
•Neumonía adquirida en la comunidad
REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA EPOC
Etiología (poco estudiada en atención primaria):• S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, virus, micoplasma.• Poco frecuentes: Gram negativos
ECA: El tratamiento antibiótico produce un modesto pero significativo beneficio tanto en el estado clínico como en las pruebas de función respiratoria (FEV-1).RS Cochrane: beneficios en paciente EPOC moderada-grave.
Deben presentar los siguientes síntomas:• Aumento en la purulencia del esputo yaumento de la disnea o aumento del volumen del esputo• Pacientes con exacerbaciones graves
REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA EPOC
Tto de ELECCIÓN
Amoxi-clavulánico: 875/125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12h,7-10 días
Tto. ALTERNATIVO•Intolerancia digestiva al clavulánico: Cefuroxima axetilo: 500 mg /8-12 h o 1g/12h, 7-10 días Cefalosporina de 3ª G: cefixima, cefpodoxima
•Alergia a penicilina: levofloxacino, macrólidos•Tercera línea: telitromicina, moxifloxacino
REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA EPOC
ATB de reserva:
Levofloxacino, moxifloxacino: EPOC graves o que no han respondido al Tto
- En pacientes con EPOC, neumococo puede desarrollar resistencia de alto nivel durante el Tto. - Resistencia del 9% a levofloxacino y moxifloxacino en pacientes con EPOC
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP
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•Sinusitis
•Bronquitis aguda
•Exacerbaciones de EPOC
•Neumonía adquirida en la comunidad
NAC etiología en Europa
Etilología de NAC en Europa: ambulatoria frente hospitalaria
Adaptado de SEPAR 2005
NAC etiología según gravedad
Estudio extrahospitalario evalúa correlación entre gravedad NAC (valoradas según la escala FINE*) y el patógeno causal:
Grupo I – III presentan mortalidad 0,1-2,8%
*Clasificación pronóstica (FINE) estratifica al paciente con Neumonía en 5 categorías según riesgo de muerte a los 30 días, combinando 20 variables y asignando puntuación.
NAC etiología según condiciones del paciente
Relación epidemiológica y gérmenes más frecuentes
FMC 2007
NAC tratada ambulatoriamente
Etiología: S. pneumoniae y M. pneumoniaePaciente sin criterios de gravedad tiene bajo riesgo de complicaciones y presentan una letalidad del 1-2%.
Inicio precoz del tratamiento empírico ha demostrado reducir la mortalidad y la duración de la estancias hospitalaria
La mortalidad se relacionada más con la gravedad y comorbilidad asociada que con el fracaso ATB
RS Cochrane 2004: datos prevenientes de ECA son insuficientes para detectar superioridad de un tipo de fármaco sobre otro.
Elección del fármaco: probable etiología, datos resistencias locales, ECA, características del paciente y tolerabilidad individual.
Datos de sensibilidad locales
75%claritromicina97%amoxicilina-clavulánico73%amoxilina
Haemophilus influenzae
71%eritromicina68%cefuroxima axetilo96%amoxicilina a dosis altas
70-75% (87% de alto nivel)penicilinaStreptococcus pneumoniae (CAPV)
% cepas sensibles2006
Tratamiento NAC sin criterios de ingreso
Amoxicilina-clavulánico875/125 mg/ 8h7-10 días
Levofloxacino500 mg/ 24 h
7-10 días
Amoxicilina 1g/8h7-10 días
Tratamiento como si fuese neumocócica
Indeterminada, sin orientación etiológica
Levofloxacino500 mg/ 24 h
7-10 días
Claritromicina 500mg/ 12 h 7-10 días
Azitromicina 500 mg/ 24h3 días
Paciente jóvenes, en brotes …
Probablemente atípica
Amoxicilina-clavulánico875/125 mg/ 8h7-10 días
>65 años o con enfermedad subyacente crónica
Levofloxacino500 mg/ 24 h
7-10 días
Amoxicilina 1g/ 8h 7-10 días
< 65 años y sin enfermedad subyacente
Probablemente típica
2ª elección Si alergia, intolerancia a 1ª elección
1ª elecciónTIPO DE NAC
Mills GD. BMJ 2005
Metaanálisis βlactámicos vsactivos atípicos
MOXIFLOXACINO TELITROMICINA
NACNAC sin criterios de ingreso: comentarios al tratamiento
Alerta Telitromicina (NI 30 marzo 2007 AEMPS):
-Uso restringido en bronquitis, sinusitis, faringoamigdalitis si resistencia / intolerancia a betalactámicos, macrólidos.
- neumonía: no restricción
- uso se ha asociado a mayor riesgo de empeoramiento de miastenia gravis (contraindicado), pérdida transitoria de la conciencia, y alteraciones temporales de la visión.
Alerta Moxifloxacino (NI 21 febrero 2008 AEMPS):
Uso asociado con:
-hepatitis fulminante que puede dar lugar a insuficiencia hepática
-reacciones cutáneas ampollosas tipo síndrome Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.
An Esp Pediatr 2002; 56 (supl 1): 2-8.
Etiología de la NAC
•Incidencia en población pediátrica de 30 casos por 1.000 habitantes
•Las tres cuartas partes de los casos se pueden tratar de manera ambulatoria
• tratamiento antibiótico es empírico, basado en la etiología más probable en función de la edad y en la clínica•La etiología de la NAC varía según la edad:
•El neumococo es la bacteria predominante en niños < 5 años
•En niños > 5 años, predominan los micoplasmas y clamidias
•En edades intermedias, H. influenzaetambién es un agente causal importante
Neumonías en niños
Neumonías en niños
¿la gravedad del cuadro permite el tratamiento ambulatorio?
Criterios de ingreso hospitalario de los niños con NAC
• Edad inferior a los 6-12 meses.
• Existencia de enfermedades subyacentes: inmunodeficiencias, malnutrición, fibrosis quística, cardiopatías.
• Signos evidentes de gravedad: convulsiones, inestabilidad hemodinámica, distrés respiratorio, hipoxia, aspecto séptico.
• Deshidratación, vómitos, intolerancia a la ingesta oral.
• Complicaciones pulmonares: afección multilobar, derrame pleural, absceso pulmonar, pioneumotórax.
• Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento (cuidados generales, cumplimiento terapéutico) o con problemática socioeconómica.
• Falta de respuesta al tratamiento antibiótico oral a las 48-72 horas.
Neumonías en niños
Claritromicina (vía oral) durante 10 días: 15 mg/kg/día en dos tomas diarias
Azitromicina (vía oral), durante tres días: 10 mg/kg en una sola toma diaria
Alergia a penicilina
Amoxicilina-clavulánico (vía oral) durante 10 días: 80-10 mg/kg/día en 3 tomas diarias
Amoxicilina (vía oral) durante 10 días: 80 mg/kg/día en 3 tomas diarias
Cuadro leve a moderado (tratamiento ambulatorio)
alternativaTratamiento de elección
NAC en niños desde los 6 meses hasta los 5 años
o mayores de 5 años con sospecha de cuadro típico
Amoxicilina (vía oral) durante 10 días: 80-90 mg/kg/día en 2-3 tomas diarias
+ Claritromicina (vía oral) durante 10-14 días: 15 mg/kg en dos tomas diaria
ó Azitromicina (vía oral), durante tres días: 10 mg/kg en una sola toma diaria
Cuadro sin clasificar
Claritromicina (vía oral) durante 10-14 días: 15 mg/kg en dos tomas diarias
Azitromicina (vía oral), durante tres días: 10 mg/kg en una sola toma diaria
Cuadro atípico leve a moderado (tratamiento ambulatorio)
alternativaTratamiento de elección
NAC en niños entre 5 y 15 años de edad con sospecha de cuadro atípico o neumonía no bien clasificada
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los pacientes que más se beneficiarán de los antibióticos:Sospecha clara de infección bacteriana y además encuentren en estas situaciones:
• infección normalmente autolimitada que no se resuelve enpocos días
• necesidad de antibiótico para acortar o aliviar significativamente el proceso• con alto riesgo de complicaciones (afectación sistémica)
ATB de espectro reducido