tratamiento de las dislipidemias
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Presentación del Dr. Gustavo Solache Ortiz, sobre el tratamiento de dislidemias, durante el curso monografico "Dislipidemias" Realizado en Meztititlan por la Sociedad Mexicana de Cardiología Preventiva.TRANSCRIPT
Tratamiento de las Tratamiento de las dislipidemiasdislipidemias
Dr. Gustavo Solache OrtizDr. Gustavo Solache Ortiz
Clínica de Prevención del Riesgo CoronarioClínica de Prevención del Riesgo Coronario
Lindavista, México, D.F.Lindavista, México, D.F.
Hospital General de San Juan del Rio, Qro.Hospital General de San Juan del Rio, Qro.
Secretaria de Salud del Estado de QuerétaroSecretaria de Salud del Estado de Querétaro
Renovación de las
membranas celulares
Síntesis de hormonas
sexuales y esteroides
Síntesis de ácidos
biliares
OHOH
Funciones del colesterolFunciones del colesterol
Funciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridos
CH2 — 0 — R1
lCH2 — 0 — R2
lCH2 — 0 — R3
CH2 — 0 — R1
lCH2 — 0 — R2
lCH2 — 0 — R3
CombustiblesCombustibles
Compartamentalización yCompartamentalización y defensa de órganos y tejidosdefensa de órganos y tejidos
Conservación del calorConservación del calor
Moldeo del cuerpoMoldeo del cuerpo
El colesterol como factor de El colesterol como factor de riesgoriesgo
El colesterol como factor de El colesterol como factor de riesgoriesgo
0000
1111
2222
3333
100100100100 150150150150 200200200200 250250250250 300300300300
Colesterol, mg/dlColesterol, mg/dlColesterol, mg/dlColesterol, mg/dl
Rie
sgo
re
lati
vo
Rie
sgo
re
lati
vo 4444
EstudioEstudio Riesgo absoluto %Riesgo absoluto % RR (95% IC)RR (95% IC)
LRC-CPPTLRC-CPPT 1.741.74 0.81 (0.65-1.01)0.81 (0.65-1.01)
HPSHPS 1.41.4 0.65 (0.47-0.92)0.65 (0.47-0.92)
WOSCOPSWOSCOPS 2.272.27 0.69 (0.56-0.84)0.69 (0.56-0.84)
AF-TexCAPSAF-TexCAPS 1.151.15 0.60 (0.43-0.83)0.60 (0.43-0.83)
4S4S 8.68.6 0.59 (0.51-0.68)0.59 (0.51-0.68)
CARECARE 33 0.75 (0.62-0-90)0.75 (0.62-0-90)
LIPIDLIPID 3.543.54 0.75 (0.66-0-84)0.75 (0.66-0-84)
GISSIGISSI 0.840.84 0.80 (0.57-1.11)0.80 (0.57-1.11)
TotalTotal 1.231.23 0.70 (0.65-0.75)0.70 (0.65-0.75)
Hipolipemiantes e incidencia de muerte Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatalcoronaria e infarto no fatal
Hipolipemiantes e incidencia de muerte Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatalcoronaria e infarto no fatal
Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002
¿A quién medir?...¿A quién medir?...
A todo adulto A todo adulto
¿A quién medir?...¿A quién medir?...
A todo adulto A todo adulto
¿Qué medir?...¿Qué medir?...
Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridosColesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos
¿Qué medir?...¿Qué medir?...
Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridosColesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos
¿Qué no medir?...¿Qué no medir?...
Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)
¿Qué no medir?...¿Qué no medir?...
Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III
Fórmula de Friedwald para el cálculo del Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDLcolesterol- LDL
Fórmula de Friedwald para el cálculo del Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDLcolesterol- LDL
C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5) C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5) C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5) C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5)
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III
El concepto del colesterol no HDLEl concepto del colesterol no HDLEl concepto del colesterol no HDLEl concepto del colesterol no HDL
Cuando los TG son Cuando los TG son 400 mg/dl 400 mg/dl
C no HDL = CT – C-HDL C no HDL = CT – C-HDL
Cuando los TG son Cuando los TG son 400 mg/dl 400 mg/dl
C no HDL = CT – C-HDL C no HDL = CT – C-HDL
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III
Valores de lípidos (mg/dl ) Valores de lípidos (mg/dl ) Valores de lípidos (mg/dl ) Valores de lípidos (mg/dl )
Colesterol LDLColesterol LDL
100 Óptimo 100 Óptimo 100-129 Casi óptimo100-129 Casi óptimo130-159 Fronterizo alto 130-159 Fronterizo alto 160-189 Alto160-189 Alto190 Muy alto 190 Muy alto
Colesterol totalColesterol total
200 Deseable 200 Deseable 200-239 Fronterizo alto 200-239 Fronterizo alto 240 Alto 240 Alto
Colesterol LDLColesterol LDL
100 Óptimo 100 Óptimo 100-129 Casi óptimo100-129 Casi óptimo130-159 Fronterizo alto 130-159 Fronterizo alto 160-189 Alto160-189 Alto190 Muy alto 190 Muy alto
Colesterol totalColesterol total
200 Deseable 200 Deseable 200-239 Fronterizo alto 200-239 Fronterizo alto 240 Alto 240 Alto
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III
Valores de lípidos (mg/dl )Valores de lípidos (mg/dl )Valores de lípidos (mg/dl )Valores de lípidos (mg/dl )
Colesterol HDLColesterol HDL
40 Bajo 40 Bajo 60 Alto 60 Alto
Triglicéridos Triglicéridos
150 Normales 150 Normales 150-199 Fronterizos altos 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos200-499 Altos500 Muy altos 500 Muy altos
Colesterol HDLColesterol HDL
40 Bajo 40 Bajo 60 Alto 60 Alto
Triglicéridos Triglicéridos
150 Normales 150 Normales 150-199 Fronterizos altos 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos200-499 Altos500 Muy altos 500 Muy altos
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III
Factores de riesgo que modifican el nivel Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDLal que debe de llevarse el C-LDL
Factores de riesgo que modifican el nivel Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDLal que debe de llevarse el C-LDL
Consumo de tabaco Consumo de tabaco
Hipertensión (Hipertensión (140/90 mm Hg o 140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva) medicación antihipertensiva)
C-HDL C-HDL 40 mg/dl 40 mg/dl * *
Historia familiar de EC prematura Historia familiar de EC prematura (H (H 55 años; M 55 años; M 65 años) 65 años)
Edad (H Edad (H 45 años y M 45 años y M 55 años)55 años)
Consumo de tabaco Consumo de tabaco
Hipertensión (Hipertensión (140/90 mm Hg o 140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva) medicación antihipertensiva)
C-HDL C-HDL 40 mg/dl 40 mg/dl * *
Historia familiar de EC prematura Historia familiar de EC prematura (H (H 55 años; M 55 años; M 65 años) 65 años)
Edad (H Edad (H 45 años y M 45 años y M 55 años)55 años)
* Con C-HDL * Con C-HDL 60 mg/dl es un FR negativo 60 mg/dl es un FR negativo * Con C-HDL * Con C-HDL 60 mg/dl es un FR negativo 60 mg/dl es un FR negativo
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III
Fármacos Fármacos hipolipemianteshipolipemiantes
Fármacos Fármacos hipolipemianteshipolipemiantes
Resinas de intercambio Resinas de intercambio iónicoiónico
NiacinaNiacina
FibratosFibratos
EstatinasEstatinas
Resinas de intercambio Resinas de intercambio iónicoiónico
NiacinaNiacina
FibratosFibratos
EstatinasEstatinas
Resinas de intercambio iónicoResinas de intercambio iónico
Actúan a nivel del tracto intestinal.Actúan a nivel del tracto intestinal.
Los ácidos biliares se combinan con los cationes libres de Los ácidos biliares se combinan con los cationes libres de las resinas y los “secuestran” impidiendo su absorción a través las resinas y los “secuestran” impidiendo su absorción a través de la poza enterohepática.de la poza enterohepática.
Colestipol y colestiramina.Colestipol y colestiramina.
Colestiramina reduce en un 19% la mortalidad por cardiopatía Colestiramina reduce en un 19% la mortalidad por cardiopatía isquémica e IM no fatal.isquémica e IM no fatal.
Provocan constipación importante y a veces grave, Provocan constipación importante y a veces grave, indigestión y flatulencia. indigestión y flatulencia.
Resinas de intercambio catiónicoResinas de intercambio catiónico
Colestiramina 16 a 24 g/día, máx 32 en dos dosisColestiramina 16 a 24 g/día, máx 32 en dos dosis
Colestipol 20 a 25 g/día, en dos dosisColestipol 20 a 25 g/día, en dos dosis
Cambios en los lípidosCambios en los lípidos
7 a 25% Colesterol total7 a 25% Colesterol total
11 a 36% C-LDL11 a 36% C-LDL
0 a 3% C-HDL0 a 3% C-HDL
0 o 0 o 5% Triglicéridos 5% Triglicéridos
NiacinaNiacina
Inhiben la síntesis hepática de triglicéridos y de secreción de Inhiben la síntesis hepática de triglicéridos y de secreción de C-VLDL. C-VLDL.
Disminuye la lipólisis intracelular con menor liberación de Disminuye la lipólisis intracelular con menor liberación de ácidos grasos libres.ácidos grasos libres.
Aumenta la concentración de C-HDL.Aumenta la concentración de C-HDL.
La dosis que ha demostrado disminuír los eventos La dosis que ha demostrado disminuír los eventos cardiovasculares no fatales es de 3 g/día.cardiovasculares no fatales es de 3 g/día.
NiacinaNiacina
Efectos secundarios producidos por su acción Efectos secundarios producidos por su acción vasodilatadora (rubor, prurito y gastritis).vasodilatadora (rubor, prurito y gastritis).
Aumenta la resistencia a la insulina.Aumenta la resistencia a la insulina.
Puede agravar la angina de pecho.Puede agravar la angina de pecho.
Recomendable ir escalando la dosis, agregar AAS, 30 mins Recomendable ir escalando la dosis, agregar AAS, 30 mins antes de la ingestión de la niacina con el fin de controlar los antes de la ingestión de la niacina con el fin de controlar los síntomas cutáneos.síntomas cutáneos.
NiacinaNiacina
Dosis de 1.5 a 3 g/díaDosis de 1.5 a 3 g/día
Cambios en los lípidosCambios en los lípidos
10 a 12% Colesterol total10 a 12% Colesterol total
10 a 25% C-LDL10 a 25% C-LDL
10 a 35% C-HDL10 a 35% C-HDL
20 a 50% Triglicéridos20 a 50% Triglicéridos
FibratosFibratos
Promueven la lipólisis disminuyendo la síntesis de apo C-III Promueven la lipólisis disminuyendo la síntesis de apo C-III y mediante la estimulación de la LLP en el hígado y en el tejido y mediante la estimulación de la LLP en el hígado y en el tejido adiposo.adiposo.
Estimulan al receptor PPAR-Estimulan al receptor PPAR-αα, reduciendo los triglicéridos y , reduciendo los triglicéridos y aumentando la concentración del C-HDL.aumentando la concentración del C-HDL.
Su principal efecto secundario es daño hepático reversible, Su principal efecto secundario es daño hepático reversible, con una incidencia de 8%.con una incidencia de 8%.
También pueden causar miopatía (al asociarse con estatinas), También pueden causar miopatía (al asociarse con estatinas), colelitiasis y sus complicaciones biliares o pancreáticas.colelitiasis y sus complicaciones biliares o pancreáticas.
FibratosFibratos
FenofibratoFenofibrato 54 a 160 mg/día54 a 160 mg/día
GemfibroziloGemfibrozilo 600 a 1200 mg/día en dos dosis600 a 1200 mg/día en dos dosis
CiprofibratoCiprofibrato 100 mg/día100 mg/día
BezafibratoBezafibrato 400 a 600 mg/día400 a 600 mg/día
Las estatinasLas estatinasLas estatinasLas estatinas
Primera generación (fermentación)Primera generación (fermentación) LovastatinaLovastatina PravastatinaPravastatina SimvastatinaSimvastatina
Segunda generación (racémicas)Segunda generación (racémicas) FluvastatinaFluvastatina
Tercera generación (enantiómeras) Tercera generación (enantiómeras) AtorvastatinaAtorvastatina RosuvastatinaRosuvastatina
Primera generación (fermentación)Primera generación (fermentación) LovastatinaLovastatina PravastatinaPravastatina SimvastatinaSimvastatina
Segunda generación (racémicas)Segunda generación (racémicas) FluvastatinaFluvastatina
Tercera generación (enantiómeras) Tercera generación (enantiómeras) AtorvastatinaAtorvastatina RosuvastatinaRosuvastatina
AcetilCo A
AcetilCo A
Aceto acetilCo A
Aceto acetilCo A
Hidroxi-metil-glutaril Co A
Hidroxi-metil-glutaril Co A
Ácidomevalónico
Ácidomevalónico
IsopentilpirofosfatoIsopentil
pirofosfato
FarnesilpirofosfatoFarnesil
pirofosfato
EscualenoEscualeno
ColesterolColesterol
Reductasa de la3-hidroxi-3-metil-
glutaril Co A
Reductasa de la3-hidroxi-3-metil-
glutaril Co A
Síntesis de novo del
colesterol
Síntesis de novo del
colesterol
Mecanismos preventivos de las Mecanismos preventivos de las estatinas estatinas
Mecanismos preventivos de las Mecanismos preventivos de las estatinas estatinas
C-LDL y fracción C-LDL y fracción -VLDL plasmáticos-VLDL plasmáticos C-LDL y fracción C-LDL y fracción -VLDL plasmáticos-VLDL plasmáticos
colesterolcolesterolde la placade la placa
colesterolcolesterolde la placade la placa
vulnerabilidadvulnerabilidad vulnerabilidadvulnerabilidad
eventos clínicoseventos clínicosdebidos a rupturadebidos a ruptura
de placade placa
eventos clínicoseventos clínicosdebidos a rupturadebidos a ruptura
de placade placa
lesiones nuevaslesiones nuevas lesiones nuevaslesiones nuevas
Efectos Efectos “pleiotrópicos”:“pleiotrópicos”:
función endotelialfunción endotelial
inflamacióninflamación
trombogenicidadtrombogenicidad
Efectos Efectos “pleiotrópicos”:“pleiotrópicos”:
función endotelialfunción endotelial
inflamacióninflamación
trombogenicidadtrombogenicidad
Pravastatina/Pravastatina/
LovastatinaLovastatina
mg/díamg/día
SimvastatinaSimvastatina
mg/díamg/día
AtorvastatinaAtorvastatina
mg/díamg/día
RosuvastatinaRosuvastatina
mg/díamg/día % C-LDL% C-LDL
2020 1010 2727
4040 2020 1010 3434
4040 2020 1010 4141
8080 4040 2020 4848
8080 5555
Eficacia comparativa de las Eficacia comparativa de las estatinasestatinas
Eficacia comparativa de las Eficacia comparativa de las estatinasestatinas
Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001 Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001 Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001 Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001
El riesgo del uso de estatinasEl riesgo del uso de estatinasEl riesgo del uso de estatinasEl riesgo del uso de estatinas
La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017
Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuariosRiesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios
Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000 usuariosusuarios
La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causaLa aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causa 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA
La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017
Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuariosRiesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios
Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000 usuariosusuarios
La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causaLa aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causa 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA
Guía de seguridad de las estatinasGuía de seguridad de las estatinasGuía de seguridad de las estatinasGuía de seguridad de las estatinas
El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:
AncianosAncianos Pacientes con polifarmaciaPacientes con polifarmacia Insuficiencia renalInsuficiencia renal Uso concomitante de sustratos o inhibidoresUso concomitante de sustratos o inhibidores del CYP3A4del CYP3A4 En pacientes con miopatía larvadaEn pacientes con miopatía larvada Uso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicasUso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicas poderosaspoderosas
Revisar:Revisar:
Usar la dosis que permita alcanzar las metasUsar la dosis que permita alcanzar las metas Revisar la medicación concomitanteRevisar la medicación concomitante Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,
inmunosupresores, etc.inmunosupresores, etc. Reconocer los síntomas precozmenteReconocer los síntomas precozmente Medir CK en caso de duda Medir CK en caso de duda
El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:
AncianosAncianos Pacientes con polifarmaciaPacientes con polifarmacia Insuficiencia renalInsuficiencia renal Uso concomitante de sustratos o inhibidoresUso concomitante de sustratos o inhibidores del CYP3A4del CYP3A4 En pacientes con miopatía larvadaEn pacientes con miopatía larvada Uso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicasUso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicas poderosaspoderosas
Revisar:Revisar:
Usar la dosis que permita alcanzar las metasUsar la dosis que permita alcanzar las metas Revisar la medicación concomitanteRevisar la medicación concomitante Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,
inmunosupresores, etc.inmunosupresores, etc. Reconocer los síntomas precozmenteReconocer los síntomas precozmente Medir CK en caso de duda Medir CK en caso de duda
Inhibición dual: estatina + ezetimibaInhibición dual: estatina + ezetimibaInhibición dual: estatina + ezetimibaInhibición dual: estatina + ezetimiba
Colesterol biliarColesterol biliary de la dieta, y de la dieta,
Colesterol biliarColesterol biliary de la dieta, y de la dieta,
Excreción fecal deExcreción fecal deesteroles neutrosesteroles neutros
Excreción fecal deExcreción fecal deesteroles neutrosesteroles neutros
IntestinoIntestinoIntestinoIntestino
HígadoHígadoHígadoHígado
EstatinasEstatinasEstatinasEstatinas
Colesterol de novoColesterol de novo
Receptores LDLReceptores LDL
C-LDLC-LDL
Colesterol de novoColesterol de novo
Receptores LDLReceptores LDL
C-LDLC-LDL
AbsorciónAbsorciónAbsorciónAbsorción EzetimibaEzetimibaEzetimibaEzetimiba
Disminución del C-LDL con el uso de estatinas Disminución del C-LDL con el uso de estatinas como monoterapia y combinadas con ezetimibecomo monoterapia y combinadas con ezetimibe
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060Cam
bio
po
rcen
tual
(%
)C
amb
io p
orc
entu
al (
%)
- 31- 31- 34- 34
- 31- 31- 34- 34
- 45- 45- 46- 46
- 54- 54 - 53- 53
L 4
0L
40
E+
L 1
0E
+L
10
P 4
0P
40
E+
P 1
0E
+P
10
S 8
0 S
80
E+
S 1
0E
+ S
10
E+
A 1
0E
+ A
10
A 8
0A
80
L 40L 40 Lovastatina 40 mgLovastatina 40 mg
E+LE+L Ezetimibe 10 mg + Lovastatina 10 mgEzetimibe 10 mg + Lovastatina 10 mg
P 40P 40 Pravastatina 40 mgPravastatina 40 mg
E+PE+P Ezetimibe 10 mg + Pravastatina 40 mgEzetimibe 10 mg + Pravastatina 40 mg
S 80S 80 Simvastatina 80 mgSimvastatina 80 mg
E+SE+S Ezetimibe 10mg + Simvastatina 10 mgEzetimibe 10mg + Simvastatina 10 mg
A 80A 80 Atorvastatina 80 mgAtorvastatina 80 mg
E+AE+A Ezetimibe 10mg + Atorvastatina 10 mgEzetimibe 10mg + Atorvastatina 10 mg
CorolarioCorolarioCorolarioCorolario
Estudio clínico completoEstudio clínico completo
Lípidos y lipoproteínasLípidos y lipoproteínas
Perfil de riesgoPerfil de riesgo
Categoría de riesgoCategoría de riesgo
Establecimiento de metasEstablecimiento de metas
Selección del fármacoSelección del fármaco
SeguimientoSeguimiento
Estudio clínico completoEstudio clínico completo
Lípidos y lipoproteínasLípidos y lipoproteínas
Perfil de riesgoPerfil de riesgo
Categoría de riesgoCategoría de riesgo
Establecimiento de metasEstablecimiento de metas
Selección del fármacoSelección del fármaco
SeguimientoSeguimiento
Dr. Gustavo Solache OrtizDr. Gustavo Solache Ortiz
Cardiólogo-EcocardiografistaCardiólogo-Ecocardiografista
Clínica de prevención del riesgo coronarioClínica de prevención del riesgo coronario
[email protected]@yahoo.com.mx