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Tratamiento de la enfermedad preinvasora del cuello uterino

Población General

Dr. Jorge Sánchez Lander

Servicio de Ginecología Oncológica Instituto de Oncología Luis Razetti.

Clínica Santa Sofía,

Caracas.

Jorge Sánchez Lander.

www.intervalolibre.wordpress.com

Población General:

Paciente en edad fértil mayores

de 21 años o mas, no gestantes y sin infección por VIH

Objetivos:

Neoplasia intraepitelial Cervical 1.

Neoplasia Intraepitelia 2-3-

Adenocarcinoma In situ. Jorge Sánchez Lander.


Neoplasia Intraepitelial Cervical 1



Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 1. NIC 1. 50% son producto del sobre-diagnóstico. Stoler MH y cols.JAMA 2001;285:1500-5.

10 a 15% son por infección por VPH de bajo riesgo (6-11). 90-100 % de regresión espontánea en 2 años. 70% de regresión espontánea con VPH de alto riesgo. Schlecht NF y cols. J Natl Cancer Inst 2003;95:1336-43. Nobbenhuis MA, . Lancet 2001;358:1782-3.

La presencia de NIC2-3 desapercibido en pacientes con Diagnóstico de NIC 1 es bajo. NIC 1 precedido de citología LIEAG +80% tendrá una NIC2-3 en la pieza de conización. Alvarez RD . Gynecol Oncol 2007;104:281-9. Dunn TS y cols. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104-6.



Manejo: Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 1. NIC 1 precedida de citología ASC-US, ASC-H o LIEBG. Opciones de manejo: •Control citológico cada 6-12 meses por 24 meses. Después de 2 citologías negativas, control de rutina. Persistencia (24 meses) o progresión citológica (+ASC-US) Colposcopia y EZTA. Colposcopia insatisfactoria: EZTA + biopsia de canal.

Dunn TS y cols. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104-6.



Manejo: Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 1. NIC 1 precedida de citología ASC-US , ASC-H o LIEBG. ‘if treatment is selected, the choice of treatment should

be determined by the judgement of the clinician and should

be guided by experience, resources and clinical value for the

specific patient’. Wright ycols 2006.

En pacientes con colposcopia insatisfactoria, lesión en canal o previamente tratadas se recomienda EZTA + biopsia de canal. En estas pacientes el uso de podofilina, ácido tricloroacético o crioterapia está contraindicado. Dunn TS y cols. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104-6.



Neoplasia intraepitelial cervical 2-3



Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 2-3. Asociado a infección persistente por VPH-AR (16,18,31,33,45,58) San José S y cols. Lancet Oncol 2010.

Baja tasa de regresión. (-28%) Trimble CL y cols. Clinical Cancer Research 2005; 11: 4717–4723.

Constituye el punto final (end point) en los estudios de vacuna profiláctica y el marcador más fiel para enfermedad invasora potencial. Shafi M y cols. The Cervix Second Edition Edited by Joseph A. Jordan and Albert Singer © 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom.



Manejo: Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 2-3. Colposcopia insatisfactoria o satisfactoria con lesión extendida a canal: Conización + biopsia de canal endocervical. Colposcopia satisfactoria (canal libre) : Conización+ biopsia de canal. Los métodos de ablación pueden utilizarse. En estas pacientes la observación, el uso de podofilina, ácido tricloroacético o imiquimod está contraindicado.



Adenocarcinoma In Situ



Adenocarcinoma In situ. Afección extensa en el canal endocervical ( 8,4 mm y 20 mm). Nicklin JL y cols Aust New Zeal J Obstet Gynaecol 1991; 31 (2): 179–183 Bertrand M y cols .Am J Obstet Gynecol 1987;157 (1): 21–25.

Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes libres 25-44%. Östör AG y cols Gynecol Oncol 2000;79 (2): 207–210. Im DD y cols. Gynecologic Oncology 1995; 59 (2): 179–182.

Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes positivos. 66-75% Östör AG y cols Gynecol Oncol 2000;79 (2): 207–210. Im DD y cols. Gynecologic Oncology 1995; 59 (2): 179–182.



Adenocarcinoma In situ. Baja frecuencia (1,4%), multicéntrico y con baja expresión en la colposcopia. Luesley Dm y cols. The Cervix Second Edition Edited by Joseph A. Jordan and Albert Singer © 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom.

Mujeres jóvenes.

ADC: VPH 16 (50%),VPH 18 (40%), HPV 52 (2%) and HPV 35 (1%) AIS. VPH 18 90%. Pirog EC American Journal of Pathology 2000; 157 (4): 1055–1062.

Coexiste con una lesión escamosa en 25-100%. Qizilbash AH y cols American Journal of Clinical Pathology 1975; 64 (2): 155–170. Tobon H y cols. International Journal of Gynecological Pathology 1998; 7 (2): 139–151.



Adenocarcinoma In situ Tratamiento Tendencia a preferir resecciones mayores , especialmente en canal.

Widrich et al. (1996) Márgenes + (Cono en frío): 33% Márgenes + (EZTA): 50% Recurrencia: 6% (Cono en frío) vs 29% en EZTA. Widrich T y cols. Gynecologic Oncology 1996;61 (3): 304–308.

Azodi et al. (1999) Márgenes + (Cono en frío): 24% Márgenes + (EZTA) :75% Azodi M y cols. Gynecol Oncol 1999;73 (3): 348–353.



Adenocarcinoma In situ Tratamiento Histerectomía convencional. Wright TC y cols. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (1):295–304. Conización en frío o con aguja. Soutter WPy cols British J Obstet Gynaecol 2001 108 (11): 1184–1189.



Seguimiento de la paciente tratada: • El factor de riesgo más importante para tener una NIC , es haberla tenido. • La vigilancia citológica y coloposcópica cada 6 meses por 3 años y luego cada 12 meses es la recomendación general. • El estado cicatrizal del cuello uterino es un factor crucial.

•La combinación VPH-Ar + citología/ control posterior a EZTA: Sensibilidad 100%. VPN: 100%. Especificidad: 76,6%. Alonso I y cols. Ginecol Oncol 2006:103;631-636.

Zielinski GD y cols.Obstetrics and Gynaecology Surveys 2004; 59:543–553.



Seguimiento de la paciente tratada: • En pacientes tratadas por AIS con histerectomía, se recomienda Control semestral por 3 años y luego en forma anual. • En pacientes con tratamiento preservador: Control semestral con citología (con cepillado) y colposcopia de rutina. Completar histerectomía al lograr descendencia deseada.



Conducta ante una conización insuficiente: •¿Observación? •Evaluación de un cuello postconizado.

•Recurrencia / márgenes : Márgenes comprometidos: 36,4%. Márgenes libres: 11,9%. (P<0,001)

Alonso I y cols. Ginecol Oncol 2006:103;631-636.



Conducta ante una conización insuficiente: • Reconización o resección dirigida. •Histerectomía convencional Valor del mango vaginal.



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