TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Dr. Alberto Villalobos Farfàn Doctor en Medicina Neuròlogo - Neuropsicòlogo

La enfermedad de Alzheimer ( EA ) es la màs comùn y extendida de todas las demencias degenerativas . Su prevalencia està entre el 3% en las personas mayores de 65 años, hasta el 47% en las personas mayores de 85 años.Sòlo en USA hay alrededor de cinco millones de personas con la enfermedad .El diagnòstico definitivo sòlo puede hacerse por la histopatologìa del tejido cerebral ( biopsia o autopsia ), dado que no existen marcadores confiables para el diagnòstico . Con todo esto, el Dx de probabilidad recurre a herramientas como el Minimental test, los tests de memoria ( Weschler ), atención, funciòn ejecutiva, etc., complementàndose con la información dada por los familiares y por pruebas diagnòsticas orientadoras como, por ejemplo, la resonancia magnètica cerebral y la espectroscopìa por resonancia magnètica, todo esto después, evidentemente , de un examen clìnico-neurològico exhaustivo .El mayor factor de riesgo para EA es la edad avanzada; otros factores son : sexo femenino, traumatismo craneal previo, historia familiar de la enfermedad, hàbitos intelectuales ( mayor incidencia en iletrados; menor en profesionales, profesores, literatos, etc. ) , hàbito de fumar, etc.El tratamiento de la EA, establecida ya la ignorancia de la causa ( o causas ) de èsta, no es curativo y sòlo mejora entre discreta a moderadamente las manifestaciones de la enfermedad .Existen , de acuerdo a los mecanismos de desarrollo de la EA , dos clases de medicamentos propuestos y en uso :

A) Los inhibidores de la colinoesterasa : que son básicamente tres :el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina .

B) Un antagonista de los receptores de NMDA, la memantina .

A) Inhibidores de la colinoesterasa : 1.- Donepezilo : el medicamento debe administrarse, como todos los de su clase, de manera gradual . Este inhibidor de la colinesterasa se toma ùnicamente por la noche y debe iniciarse con dosis orales de 5 mgs., para llegar finalmente a una dosis màxima de 10 mgs. Su absorción no se afecta por la ingesta de alimentos, alcanzando su màxima concentración en suero entre tres a cinco horas . Su tiempo de vida media es el màs prolongado de su clase : 70 a 80 horas . 2.- Galantamina : se inicia con 4 mgs. una vez al dìa ( sòlo para el inicio, ya que las dosis se administran dos veces por dìa ), para

aumentar progresivamente , en el curso de varias semanas ( o meses ) , hasta una dosis màxima de 12 mgs. dos veces al dìa . Alcanza su màxima concentración ràpidamente ( treinta minutos a una hora ) y su tiempo de vida media es de alrededor de 5 a 7 horas . 3.- Rivastigmina : tiene la ventaja de tener a disposición parches transdèrmicos ( suprime el paso gàstrico y favorece su administración en pacientes que rechazan la medicaciòn “ per os “ ) ademàs de la forma oral . Esta ùltima, se inicia , al igual que todos los de su grupo, de manera lenta y progresiva ( personalmente inicio con 1.5 mgs. una vez al dìa )en dos dosis, hasta alcanzar un màximo ( después de varios meses ) de 12 mgs. dos veces al dìa . Al igual que la galantamina, la absorción es afectada por la presencia de alimento .Su màxima concentración sèrica ocurre entre treinta minutos a dos horas y su tiempo de vida media està entre las dos a ocho horas .La forma transdèrmica alcanza su màxima concentración entre 8 a 10 horas y su vida media es de 3 a 4 horas, después de la remociòn del parche .

B) Antagonista de los receptores de NMDA :C) 1.- Memantina : es un antagonista no competitivo de NMDA,

que actùa protegiendo a las neuronas de la excitotoxicidad asociada con la actividad glutamatèrgica . Actùa en la EA tanto moderada como severa .Se administra por vìa oral, igualmente de forma lentamente progresiva, iniciando con 5 mgs./dìa , hasta 10 mgs. 2 veces al dìa .

Su absorción no se ve afectada por los alimentos y su màxima concentración sèrica ocurre entre las tres a siete horas . Tiene una vida media muy prolongada : entre 60 a 80 horas . Està clínicamente comprobado, que usando memantina conjuntamente con un inhibidor de colinesterasa, se mejora notablemente la eficacia de la terapia, por lo cual, la tendencia actual es a asociarlos .Sin embargo, en general los efectos benèficos de esta terapia – asociada o sola – no mejoran después de 2 a 5 años de tratamiento .Los efectos colaterales, administrando la terapia de forma lentamente progresiva , son discretos : síntomas gastrointestinales, insomnio, hiporexia, calambres en los miembros inferiores, etc.

Otros tratamientos : las dosis altas de vitamina E ( 2,000 U.I. por dìa ) ya no se recomiendan ,El gingko biloba, las altas dosis de vitaminas B, parecerìan ser de alguna utilidad, pero los estudios controlados en amplias series y placebo-controlados, no han demostrado plenamente su eficacia .El tratamiento de la depresiòn subyacente , se hace con inhibidores selectivos de la recaptaciòn de serotonina, dado que los tricìclicos producen efectos colaterales severos en poblaciones de edad avanzada, como las que caracterizan a las de la EA .

Un antidepresivo útil para mejorar el sueño en estos pacientes es la mirtazapina .En las crisis de agitación es discutida la utilización de antipsicòticos atìpicos ( quetiapina, risperidona ) . Puede ser útil el uso de benzodiazepinas de corta acciòn, como el lorazepàn ( 0.5 a 2 mgs./dìa ) .El futuro de la terapia radica en hallar medicamentos que modifiquen las anormalidades encontradas en la EA, por ejemplo : que corrijan el acùmulo de amiloide y de proteìna tau . Igualmente se pone énfasis en la inmunoterapia, anticuerpos mono y policlonales, estabilizadores de microtùbulos, antioxidantes, estabilizadores mitocondriales y moduladores de hormonas y del metabolismo de los lìpidos . Todas estas son estrategias que se estàn probando, algunas de las cuales, junto con la reingeniería de la malograda “ Vacuna anti-Alzheimer “, tienen un futuro aparentemente prometedor .Pero aun no tenemos la terapia que nos lleve a afirmar que hemos detenido el avance de esta terrible enfermedad, que , por sus efectos sobre la sociedad, “Mata el cerebro del paciente y el corazòn de sus familiares ·

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BIBLIOGRAFIA.-

1.- Samuels, Martin. Samuel’s Manual of Neurologic Therapeutics .Lippincott, U.S.A., 2010 .2.- Continuum . Dementia. American Academy of Neurology, Vol. 16, Number 2, April 2010. 3.- Abhilash K. Desai. Grossberg, G.Diagnosis and Treatment of Alzheimer Disease .Neurology 2005; 64: S34-S39 . ·4.- Holmes, C., et al . The efficacy of Donepezil in the treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer Disease .Neurology : Jul. 2004.63: 214-219 .5.- Brust, John . Neurology : Current Diagnosis and Treatment . Lange Medical Book .Mc Graw and Hill, New York, 2007 .6.- Johnson, Richard, et al . Current Therapy in Neurologic Disease .Mosby-Elsevier , Philadelphia, 2006 .

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