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ACTUALIZACIN

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Objetivos teraputicos

De una manera general, la participacin teraputica en ladiabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2) pretende con-seguir tres objetivos fundamentales: a) la desaparicin de lossntomas relacionados con la hiperglucemia y los factores deriesgo cardiovascular modificables asociados, b) retrasar laaparicin de las complicaciones crnicas (CC) micro y ma-crovasculares, o enlentecer su progresin si ya esuvieran es-tablecidas en el momento del diagnstico, y c) normalizar elestilo de vida del paciente e implicarle en el conocimiento yautocontrol de la enfermedad. Se basa en la actuacin inte-grada sobre la totalidad de los aspectos que influyen en elpronstico de la enfermedad (tabla 1),

De una manera prctica, las recomendaciones actualesde la American Diabetes Association (ADA)1 para el controlglucmico en pacientes diabticos adultos, se resumen en latabla 2.

La hemoglobina glucada (HbA1c) es el parmetro funda-mental para el control glucmico. Los objetivos deben serindividualizados: nios, embarazadas y ancianos requierenconsideraciones especiales. Cifras de glucemias ms ajusta-das como objetivo (por ejemplo, HbA1c < 6%) pueden redu-cir las complicaciones, con el riesgo de hipoglucemias. Ob-jetivos menos estrictos y ajustados pueden estar indicados enpacientes con hipoglucemias frecuentes o graves.

PUNTOS CLAVE

Objetivos teraputicos. El tratamiento de ladiabetes mellitus debe basarse en una valoracincompleta actual y previa, que englobe las cifrasde glucemia, la presencia de complicacionescrnicas, la asociacin de otros factores deriesgo cardiovascular y el nivel de implicacin delpaciente.

Debe ser integrado e integrador, coordinado y multidisciplinario, personalizado para cadapaciente y alcanzar unos objetivos teraputicos y criterios de control definidos y marcados por lasdiferentes guas y asociaciones al respecto.

Modificaciones del estilo de vida. Todotratamiento en un paciente diabtico debeiniciarse con la actuacin sobre el estilo de vida,modificando las conductas alimentarias yestimulando el ejercicio fsico.

Educacin diabetolgica. La automonitorizacin yel automanejo (fundamentalmente en pacientestratados con insulina) son la base de la educacindiabetolgica que tambin incluye elconocimiento de los componentes ycaractersticas de la dieta, as como el desarrolloracional de ejercicio fsico.

La educacin diabetolgica siempre ser elprimer escaln en el tratamiento de la diabetesmellitus y su no cumplimentacin e insistenciaser una de las principales causas de fracaso enalcanzar los objetivos teraputicos.

Tratamiento de la diabetes.

Criterios de control.Objetivos

teraputicos.Medidas generales.Factores dietticos

J. Herrez Garca, A. C. Antol Royo, A. J. Plata Izquierdo y . Romero Alegra

Servicio de Medicina Interna I. Hospital Universitario de Salamanca. Espaa.

Criterios de control

Para alcanzar un adecuado control de la DM consideramosnecesaria una actuacin secuencial sobre todos los parme-tros implicados en la obtencin de los objetivos teraputicos.La cronologa depender de los siguientes factores:

1. Situacin previa, o si es de reciente diagnstico, de laDM.

2. Presencia o no de CC.3. Estratificacin del riesgo cardiovascular.A tal efecto, proponemos un esquema basado en datos

clnicos y analticos especficos, que se pueden y deben obte-ner en una consulta donde se maneje pacientes con DM yque aparece reflejado en la tabla 3.

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Medidas generales

Educacin diabetolgica

El paciente con DM1 y DM2 debe recibir informacin sobrenutricin, ejercicio fsico y tambin sobre todas las posibili-dades farmacolgicas de reducir, hasta las recomendaciones,las cifras de glucemia. A su vez, debe recibir exhaustiva in-formacin acerca de sus efectos adversos y de la posibilidadde aparicin de hipoglucemia, incidiendo en el conocimien-to de todos sus sntomas (especialmente los de inicio). Debeimplicarse en el manejo y autocontrol de la enfermedad ypara eso debe ser estimulado e incentivado de una manerapersonal y familiar. Debe conocer la DM como una enfer-medad en la que no nicamente sube el azcar en la san-gre, sino en la que existe una realidad sistmica mucho msamplia sobre la que tambin tenemos que actuar. Hay quehacerle comprender, y fundamentalmente al paciente conDM2, que es una enfermedad sistmica cardiometablica ycardiovascular que exige un control y seguimiento estrecho ypermanente en nuestra consulta.

La educacin diabetolgica se basa fundamentalmenteen varios pilares de obligado intento y cumplimentacin:

Normas de modificacin en los estilos de vidaConstituye el primer escaln fundamental en toda actuacinteraputica sobre DM no en escasas ocasiones se olvida oinfravalora como pieza bsica y necesaria para obtener res-puesta adecuada y alcanzar objetivos de tratamiento. Consis-ten en ejercicio fsico, abandono del hbito tabquico y fac-tores dietticos que por su especial inters se expondrn enel ltimo apartado.

Automonitorizacin de la glucosa plasmticaHa demostrado eficacia en el control de las cifras de gluce-mia, ajuste de dosis y prevencin de hipoglucemias2,3, ascomo en la reduccin de HbA1c en DM24.

Automanejo en insulinoterapiaEs esencial para el tratamiento integral de la DM5-8. Mejorael conocimiento, la conducta ante la enfermedad y la reduc-cin de peso8; tambin el pronstico, reduciendo los nivelesde HbA1c7,8; asimismo mejora la calidad de vida y la acepta-cin psicosocial5.

Normas y recomendaciones para modificar el estilo de vida

Ejercicio fsicoConsiste en un incremento de la actividad fsica basal porcontraccin muscular esqueltica, con gasto energtico su-perior al gasto energtico en reposo. El ejercicio aerbicoconsiste en movimientos continuos, repetidos y rtmicos delos mismos grupos musculares durante al menos 10 minutos,como por ejemplo caminar, nadar, carrera de fondo (jogging).Ejercicio de resistencia es la utilizacin de grupos muscula-res contra una fuerza activa (peso, mquina, etc.)9. Antes de

TRATAMIENTO DE LA DIABETES. CRITERIOS DE CONTROL. OBJETIVOS TERAPUTICOS. MEDIDAS GENERALES. FACTORES DIETTICOS

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TABLA 1Tratamiento integral de la diabetes mellitus

Modificaciones en el estilo de vida

Dieta y nutricin

Ejercicio aerbico

Abandono del hbito tabquico

Control de factores metablicos modificables

Control glucmico

Control lipdico

Control de la presin arterial

Control trombtico (antiagregacin-prevencin primaria)

Prevencin de complicaciones crnicas

Control y prevencin de neuropata

Cribaje y control regular de albuminuria

Exploracin regular oftalmolgica

Exploracin regular y control del pie diabtico

Exploracin regular dentaria

TABLA 2Recomendaciones ADA 2008

HbA1c

quico en pacientes con DM, que debe ser rutinariamenteaconsejado, siendo necesaria la intervencin mdica en rela-cin con el grado de dependencia nicotnica15.

Factores dietticosLos pacientes con DM deben recibir una actuacin dietticaindividualizada necesaria para alcanzar los objetivos terapu-ticos y de control. Debido a los efectos de la obesidad en laresistencia insulnica, la prdida de peso es un importanteobjetivo teraputico para los pacientes prediabticos o dia-bticos obesos, o con sobrepeso16, ya que reduce niveles deHbA1c, mejora los controles glucmicos y lipdicos y reducela presin arterial17.

El tratamiento mdico nutricional (TMN) es el trminousado por la ADA para describir la mejor relacin y coordi-nacin entre la ingesta calrica y el resto de los aspectos te-raputicos de la DM1. Se debe iniciar en prediabetes y obe-sidad (prevencin primaria) y es efectivo en el controlmetablico de la DM y en el retraso y manejo de las CC. Hademostrado reduccin en los niveles de HbA1c en DM1 yDM2 dependiendo de su duracin18, y eficacia en el mejorcontrol de la presin arterial19.

Objetivos del tratamiento mdico nutricional. Los obje-tivos del TMN1 son:

1. Alcanzar y mantener los niveles de glucosa, lpidos yde presin arterial en niveles recomendados o en rango mscercano posible y sin efectos adversos.

2. Prevenir, o al menos retrasar, el desarrollo de CC.3. Intentar satisfacer las necesidades individuales y evitar

las dietas rgidas de castigo, dietas mgicas y dietas sin evi-dencias cientficas.

4. Individualizar las necesidades nutricionales en situa-ciones especiales como jvenes con DM1 y DM2, embarazo,lactancia y diabticos muy mayores.

5. En pacientes tratados con insulina o secretagogos, im-plicarlos en el automanejo para control de cifras y en el co-

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

1186 Medicine. 2008;10(18):1184-7

nocimiento y prevencin de hipoglucemias y complicacionesagudas.

6. En DM1, el TMN debe coordinar la ingesta calrica,temporal y cuantitativamente, en relacin con la insulinote-rapia. Por tanto, es fundamental el autocontrol por parte delpaciente.

7. En DM2, el TMN est encaminado fundamentalmen-te a la reduccin de peso (> 7%) como factor bsico para su manejo integrado y unificado. Incide en una modesta in-gesta calrica, reduccin de ingesta grasa y consumo de fibra.

Macronutrientes. Su mezcla y distribucin no est espec-ficamente determinada. La mejor mezcla de protenas, car-bohidratos y grasas variar segn las circunstancias persona-les de cada paciente, segn sus objetivos preferenciales(prdida de peso, perfil lipdico, presencia de nefropata dia-btica, etc.). En lneas generales, se recomiendan:

1. Entre 120 y 230 gramos de carbohidratos al da, per-mitindose los edulcorantes con sucrosa.

2. Fibra: una ingesta media de 14 gramos por 1.000 calo-ras. Mximo 50 gramos de fibra al da.

3. Limitar las grasas saturadas a < 7% del total de calo-ras.

4. Reducir el colesterol de la dieta a < 200 gramos al da.5. Con funcin renal normal, la ingesta de protenas no

debe superar el 20% de la ingesta energtica diaria.6. En adultos, el lmite mximo del alcohol al da debe ser

de una unidad en mujeres y dos unidades en varones. Una in-gesta moderada diaria (15-30 gramos) e independiente deltipo de alcohol se ha asociado con la reduccin del riesgo deenfermedades cardiovasculares20.

Micronutrientes. No hay evidencia del beneficio de vitami-nas o suplementos minerales en pacientes diabticos, salvoque haya deficiencias de las mismas21. Suplementos con an-tioxidantes (vitaminas E, C y carotenos), cromo, magnesio,potasio, zinc y otros productos naturales, tampoco han de-mostrado beneficio21.

TMN en circunstancias especialesDurante el embarazo se recomienda un adecuada ingestaenergtica. No est recomendada la prdida de peso; sinembargo en obesas y mujeres con sobrepeso y con diabetesgestacional s es apropiada una restriccin energtica a ex-pensas de carbohidratos. Se debe evitar fundamentalmentela cetoacidosis diabtica. Despus del embarazo y el parto,las pacientes con diabetes gestacional deben ser implicadasen la modificacin del estilo de vida con dieta, ejercicio y re-duccin de peso.

En pacientes diabticos y obesos muy mayores los reque-rimientos energticos son menores que en adultos jvenescon el mismo peso. Se pueden beneficiar de restriccin cal-rica moderada y ejercicio fsico suave. Los suplementos mul-tivitamnicos pueden ser beneficiosos si existe dficit nutri-cional. La imposicin de dietas restrictivas no ofrecebeneficio, as como tampoco hay evidencias que apoyen laprescripcin de dietas sin azcares concentrados o sin aadirazcar22.

TABLA 3Atencin ambulatoria del paciente diabtico

1. Monitorizacin individual de la glucemia. Debe ser pre- y posprandrial, confrecuencia diaria (hasta alcanzar recomendaciones) y posteriormente segndisponibilidad prctica de paciente y mdico (recomendamos al menos un perfilsemanal hasta alcanzar objetivos y en programa de autocontrol)

2. Monitorizacin de HbA1c cada 3 meses

3. Control lipdico mensual hasta alcanzar recomendaciones. Posteriormente controlsemestral

4. Conocimiento e implicacin en terapia nutricional y educacional por parte delpaciente

5. Examen oftalmolgico anual

6. Observacin de los pies 1-2 veces al ao por un facultativo

7. Determinacin anual de microalbuminuria para deteccin precoz y cribaje denefropata diabtica

8. Cuantificacin anual de albmina en orina, en nefropata diabtica establecida

9. Realizacin anual del ndice tobillo/brazo

10. Control peridico de presin arterial (cada tres meses). Realizacin anual deMAPA (opcional)

11. Vacunaciones (antigripal y antineumoccica)

12. Antiagregacin

13. Conocimiento de causa y sntomas de hipoglucemia

MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial.

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Bibliografa

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