tratamiento de heridas utilizando presión negativa tópica · las primeras referencias con...

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Resumen

La terapia con presión negativa tópica (PNT) es una manera de actuar positivamente en el ambiente de la herida aplicando presión subatmosférica, acelerando el proceso de curación de la misma. Se realiza una presentación actualizada del trata-miento con PNT, su desarrollo, fundamentos teórico-prácti-cos y aplicaciones clínicas. A pesar que aun faltan estudios rigurosos que permitan evaluar la superioridad de la PNT versus otros métodos terapéuticos, la experiencia internacio-nal ganada con su aplicación es vasta y positiva. Se presenta la experiencia con el uso de la terapia con PNT en Uruguay, ilustrándola con un caso clínico.

Palabras clave: heridas, presión negativa tópica.

summaRy

Topical negative pressure (TNP) is considered a means to po-sitively impact on wound’s environment applying subatmos-pheric pressure, accelerating its healing process. We present an update about TNP treatment, its theoretical and practical bases and clinical uses. Even though methodologically well-designed trials are lacking to evaluate its superiority over other treatment modalities, international empirical experien-ce with its application is large and positive. We present our experience with TNP therapy in Uruguay and illustrate it with a case report.

Key words: wounds, topical negative pressure.

InTRODuCCIÓn

A pesar del conocimiento de la biología de las heridas y los nuevos tipos de curaciones disponibles en la actualidad, un

gran número de heridas aun falla en curar evolucionando a la cronicidad.La terapia con presión negativa tópica (PNT) desarrollada por los Dres. L. Argenta y M. Morykwas en 19931 es una manera de actuar positivamente en el ambiente de la herida aplicando presión subatmosférica. La terapia reconoce diferentes no-menclaturas incluyendo: curación o terapia subatmosférica (subatmospheric dressing, subatmospheric therapy), técnica de sellado al vacío (vacuum sealing technique), cierre de he-ridas mediado por vacío (vacuum assisted closure), mechado al vacío (vacuum packing), entre otros.Básicamente su mecanismo de acción es a tres niveles del proceso de curación de heridas: - remoción del excedente de líquido intersticial,- trasmisión de fuerzas mecánicas que estimulan la proli-

feración tisular y - mantenimiento de un ambiente adecuado en la herida en

cuanto a humedad y temperatura.Las primeras referencias con respecto a los métodos de cura-ción de heridas se remontan a los “sanadores” egipcios (asu) que al aplicar una curación compuesta por grasa animal, miel y lino, probablemente no sabían que estaban utilizando una curación no adherente, osmótica y antibacteriana y con ca-pacidad de absorción de exudados, respectivamente.2 Antes de 1960 el manejo de las heridas estaba dirigido a prevenir la infección por lo cual luego de lavarlas con antisépticos, las mismas se cubrían con una curación seca que evitaría el desarrollo bacteriano. En 1962 Winter comprobó que las he-ridas que se mantenían húmedas curaban mas rápidamente que las expuestas al aire.2,3 Desde entonces los beneficios de la curación húmeda han sido probados y son utilizados dia-riamente en el manejo de heridas. A medida que la biología de las heridas se ha hecho mas conocida, se han definido tam-bién las características de la curación ideal. La misma seria aquella que:1. extraiga el exudado y componentes tóxicos,2. mantenga humedad en la interfase herida-curación,3. permita el intercambio gaseoso,4. mantenga la temperatura,5. proteja de la infección,6. permita su remoción sin lesión secundaria.No existe aun hoy una curación que incluya todas estas ca-

Tratamiento de heridas utilizando Presión negativa Tópica

Dra. Florencia Barreira Macedo. Especialista en Cirugía Plástica.Dr. Carlos E. Carriquiry. Profesor titular de la Cátedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética y Centro Nacional de Quemados.

Correspondencia:[email protected]átedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, Hospital de Clínicas. Avda. Italia s/n, Montevideo, Uruguay.

Tratamiento de heridas utilizando Presión Negativa Tópica Florencia Barreira, Carlos Carriquiry

BIOMEDICINA, 2006, 2 (2) - 122-130ISSN: 1510-9747

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racterísticas.2 Con el objetivo de encontrar esta curación ideal se han probado varias técnicas y materiales como: alginatos, hidrogeles, colágeno y productos de reemplazo de la piel que han demostrado su utilidad en ciertos tipos de heridas. Por otro lado existen varios en etapa de experimentación y apli-cación aún no generalizada como: factores de crecimiento, agentes farmacológicos, láser, oxigenoterapia hiperbárica y estimulación eléctrica. La mayoría de éstas se consideran como técnicas avanzadas en el cuidado de heridas (advan-ced wound care technologies). Las mismas se definen como aquellas que inciden en el proceso de curación de heridas en forma activa y positiva por contrarrestar, eliminar o dismi-nuir significativamente por los menos dos factores que pue-dan comprometer este proceso. La PNT utilizada en forma aislada o asociada a otras técnicas similares aumenta las tasas de curación de heridas que presentarían en forma aislada.4 Dado el aumento en el número y expectativa de vida de la po-blación añosa con heridas crónicas, en aquellos que requie-ren cuidados locales adicionales para llegar a la indicación y oportunidad quirúrgica, o en los que los procedimientos quirúrgicos han fallado, las técnicas avanzadas del cuidado de heridas y entre ellas la PNT se convierten en la modalidad terapéutica primordial y no raramente la única.

OBJeTIVOs

Hacer una presentación actualizada de la PNT, de sus funda-mentos biológicos, su desarrollo en poco más de una década y de las aplicaciones clínicas actuales más frecuentes.

meTODOLOGÍa

Se tomó en cuenta la literatura internacional mediante una revisión del tema en PUBMED, medline, cochrane y revistas disponibles en nuestro medio. (Bibliotecas del Centro Nacio-nal de Quemados CENAQUE, Banco de Seguros del Estado y Facultad de Medicina) La misma fue confrontada con la experiencia clínica observada por uno de los autores en un hospital dedicado al cuidado del trauma laboral en la regióna y la incipiente experiencia clínica nacional en el área de la cirugía plástica reparadora.

DIsCusIÓn

antecedentes y desarrollo históricoLa aplicación de presión negativa con fines terapéuticos se re-

monta al año 1841 en que Junod aplicaba campanas de vidrio que provocaban succión, sobre la piel sana generando lo que él denominaba “hiperemia terapéutica”.5 En 1952 A. Raffel describió la aplicación de drenajes utilizando presión negati-va bajo los colgajos dermograsos luego de una mastectomía con el fin de evitar complicaciones postoperatorias como se-roma, hematoma e infección.6 Luego de varios refinamientos es una técnica que aun hoy en día continua siendo utilizada. En 1966 varios autores rusos como Davydov, Iankov, Inoia-tov y Kochev aplicaron este concepto de colocación de dre-naje aspirativo en heridas cerradas. En 1989 en los Estados Unidos, Zamierowski, un cirujano plástico, patenta un dis-positivo que permite la irrigación – evacuación continua de heridas cubierto por una membrana impermeable.5

A pesar que el uso de presión negativa en el tratamiento de heridas tiene raíces antiguas, el concepto de PNT es nuevo. El mismo fue descrito por Fleischmann y cols. en 1993 en Alemania aplicando presión subatmosférica en 15 pacientes con fracturas expuestas. Los autores reportaron que los resul-tados del tratamiento fueron una “eficaz limpieza y acondi-cionamiento de las heridas, con una marcada proliferación de tejido de granulación” sin infecciones óseas. Posteriormente los mismos autores, lo utilizaron en la terapéutica del síndro-me compartimental en miembros inferiores y en infecciones agudas y crónicas con buenos resultados.7 En la misma fecha pero en la Universidad de Wake Forest en Estados Unidos, los Dres. Louis Argenta y Michael Morykwas tienen una ex-periencia similar con el uso de presión negativa por lo cual patentan un dispositivo para su aplicación clínica; es aproba-do para su uso clínico por la Food and Drug Administration (FDA) en 1993. La licencia para su comercialización mundial es de Kinetic Concepts Inc., San Antonio, Texas y la marca registrada es V.A.C.™. La misma es la sigla de “vacuum as-sisted closure” o cierre de heridas mediado por vacío.1

Ha habido una amplia gama de nomenclaturas para este dispositivo dentro de los cuales se destacan por frecuencia: “vacuum packing” o mechado con vacío, “vacuum sealing” o sellado con vacío, “subatmospheric pressure dressing” o curación mediante presión subatmosférica.

maTeRIaLes y aPLICaCIÓn

La terapéutica de PNT, tal como es descrito por Argenta y Morykwas, para heridas incluye los siguientes materiales:- esponja de poliuretano o polivinilo alcohol, reticulada,

estéril, aprobado por la Food and Drug Administration para contacto directo con la herida. Los poros de la mis-a. Hospital del Trabajador de Santiago, Chile.



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ma deben ser de 400-600 micrómetros de diámetro para asegurar el crecimiento tisular.1,3

- tubo multifenestrado, no colapsable,- apósito adhesivo transparente no aclarándose otras ca-

racterísticas. El dispositivo comercial denominado V.A.C.™ (ver foto 1) se presenta con esponjas estériles de diferentes tamaños (pe-queño, mediano y grande), el tubo, el adhesivo plástico, una bomba de succión y un reservorio. El corazón del sistema es un microprocesador capaz de proveer niveles controlados de presión subatmosferica continua o intermitente, de entre - 25 a 200 mm de mercurio. Están disponibles en el mercado dos tipos de unidades: una que presenta un reservorio con capa-cidad para 300 ml utilizado en pacientes con movilidad limi-tada y heridas muy exudativas; el sistema consta de alarmas visuales y auditivas para indicar si el reservorio está lleno o existe una fuga de vacío. El otro tipo de unidad funciona a batería con un reservorio de 50 ml que se prefiere para el paciente ambulatorio con heridas mínimamente exudativas. La vida útil de la batería es de 17 horas.7 La ventaja de esta unidad es que permite la deambulación del paciente con el dispositivo funcionando. Previo a la colocación del dispositivo de PNT es fundamental resecar todo tejido no viable de la herida, dado que favorece la proliferación bacteriana actuando en forma deletérea sobre el proceso de curación de la misma. La limpieza quirúrgica deberá realizarse en sala de operaciones o en la cama del en-fermo dependiendo de la extensión de tejido no viable que presente y deberá repetirse intentando asegurar la ausencia necrosis. Ante una superficie cortical ósea expuesta, es fun-damental resecar la misma hasta llegar al plano vascular de la esponjosa 1, 8.Dado que la herida no se considera estéril los cambios de curación no requieren ser realizados en condiciones de este-rilidad (por ejemplo en el quirófano); es suficiente con rea-lizarlo utilizando guantes y materiales limpios.12 La esponja de poliuretano estéril se recorta de tamaño y forma apropia-dos de acuerdo a la geografía de la herida considerada, co-locándola directamente en contacto con la misma, teniendo especial cuidado que la esponja entre en contacto incluso con las zonas mas profundas de la herida. (Ver fotos 2 y 3). En el espesor de la esponja, o entre dos capas superpuestas de la misma, se coloca el tubo multifenestrado de manera que salga de la curación en forma paralela a la superficie cutánea. También puede extraerse en forma subcutánea, cuando se prevé la colocación del dispositivo en sala de operaciones.9 La esponja se cubre mediante el apósito adhesivo extendién-

dose a 5 cm de piel sana adyacente a la herida de manera de crear un sistema hermético (ver foto 4). De esta forma la he-rida abierta se convierte en una herida cerrada controlada. El cabo proximal tubo de evacuación se conecta a un reservorio, en donde se depositará el exudado aspirado de la herida. A su vez el reservorio se conecta a una bomba generadora de vacío que permita regular la presión del mismo.La presión de vacío puede ser utilizada en forma continua o intermitente y es regulable a través de un manómetro con rango de -50 a -125 mm de mercurio. En estudios experi-mentales en animales se demostró que se obtendría mayor cantidad de tejido de granulación utilizando presión negativa intermitente, en ciclos de cinco minutos conectado/ dos mi-nutos desconectado, que mediante presión negativa continua. Por lo mismo algunos autores sugieren que la terapia con PNT se realice en forma cíclica, precedida de un período de 48 horas de vacío continuo inicial, para asegurar un acondi-cionamiento adecuado de la herida.7

Dichos estudios experimentales demostraron además que los valores de presión menores de -125 mm de mercurio no se correlacionaban con mayor aumento del flujo sanguíneo lo-cal y que valores de menos de -400 mm de mercurio provo-caban efectos deletéreos en la herida.8 Aunque aun no hay un consenso en cuanto a la magnitud y el régimen de presión a utilizar, en la mayoría de los trabajos consultados se utiliza una presión continua de -125 mm de mercurio 1, 9, 10. La aspi-ración central es una fuente generadora de presión negativa continua eficaz, económica y confiable. Tiene la desventaja que no puede proveer de presiones intermitentes que como vimos es la que ha dado mejores resultados experimenta-les y clínicos 1,8. Por otra parte L. Argenta y M. Moriykwas recomiendan no utilizarla dado que la presión negativa no controlada acompañada de pequeñas fugas de vacío pueden producir la desecación de la herida.1

Una vez conectado el dispositivo a la bomba de presión y generado el vacío en el sistema, la esponja de poliuretano se colapsará ejerciéndose igual presión en toda la superficie de la herida. Este hecho es asegurado por la naturaleza reti-culada de la esponja. En heridas extensas se pueden colocan múltiples esponjas en contacto unas con otras, de manera que el vacío se trasmita en forma homogénea a las esponjas con-tiguas.7 Los cambios de curación pueden realizarse en sala de opera-ciones, el consultorio o en la cama del enfermo, en condicio-nes de limpieza adecuadas. Niños y adultos con heridas dolo-rosas pueden requerir sedación o anestesia para el cambio de curación; la mayoría de los pacientes lo toleran sin necesidad

BLUE CROSS



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del uso de analgésicos mayores. El dolor, cuando se presenta, por lo general se manifiesta en los primeros 20 minutos de conexión al vacío y luego cede. En los pacientes que no lo to-leran se comienza con presiones negativas bajas de -50 mm. de mercurio y luego se va descendiendo gradualmente 1,8. La frecuencia del cambio de curación oscila entre 24 horas para los pacientes más jóvenes, dada la rapidez en que granulan sus heridas, hasta una semana dependiendo principalmente de la herida considerada.

meCanIsmO De aCCIÓn

Desde su descripción inicial, varios autores han sugerido que el mecanismo de acción de la PNT en heridas es multifacto-rial radicando en:

1. la reducción de edema tisular, 2. aumento en la formación de tejido de granulación,3. estimulación de la proliferación de tejidos adyacentes a

la herida y4. disminución de los niveles bacterianos locales.

1. Reducción del edema tisularLas heridas crónicas y en menor grado las agudas y subagu-das se caracterizan por presentar una acumulación de fluido intersticial en su periferia traducido como edema tisular. El mismo genera una compresión extrínseca de la red micro-vascular, alterando por un lado el aporte arterial de la heri-da y una disminución de la presión de oxígeno tisular; por otro lado altera el drenaje venoso y linfático, perpetuando el edema.10 Tanto clínica como experimentalmente se demostró que la aplicación de presión hipobárica en las heridas esti-mula el egreso de fluidos y disminuye el edema tisular en la periferia de las mismas. Esto promueve un aumento pro-gresivo de la circulación microvascular constatada mediante estudios con Doppler color.1 Concomitantemente se ha veri-ficado en los exudados de las heridas crónicas la presencia de enzimas que degradan la matriz (colagenasas, elastasas) y un déficit de factores inhibidores de las mismas y de factores de crecimiento celular como el factor transformante β y factor derivado de las plaquetas.10 Estos actúan en detrimento de la curación de las heridas por lo cual la aplicación de PNT al extraer los fluidos, retira de la herida el exceso de proteasas, de sus productos de degradación y de factores inhibidores del crecimiento celular, mejorando el microambiente de la misma.1

2. aumento en la formación de tejido de granulaciónEn estudios en animales se constató un incremento del 63.3% en la tasa de formación de tejido de granulación en las heri-das tratadas con PNT en forma continua. Este resultado es significativo si se lo compara con la tasa de granulación obte-nida utilizando factores de crecimiento como el derivado de las plaquetas (PDGF) y el fibroblástico básico (FGF). En las tratadas con PDGF se comprobó una aceleración en la dismi-nución de tamaño de 19.6% y en las segundas de 10%.11

3. estimulación de los tejidos adyacentesEs conocida la capacidad de los tejidos vivos a responder ante la aplicación de una fuerza controlada desde la publi-cación de Thoma en 1911 que demostró el crecimiento de tejido y angiogénesis. Más recientemente, estudios clínicos de expansión tisular12, de distracción ósea1 y estudios in vi-tro13 han demostrado que la aplicación de fuerzas mecánicas tisulares controladas, inducen un aumento en la tasa de mi-tosis celular y en la formación de nuevos vasos sanguíneos conllevando a un reclutamiento de tejidos vecinos hacia el defecto. Basándose en estos estudios es claro el hecho de que las células pueden percibir la acción de fuerzas mecánicas, probablemente a través de cambios conformacionales de su citoesqueleto, y responder mediante la regulación de ciertos genes y la inducción de programas celulares que tienen como vía final común la proliferación celular y angiogénesis. La tensión tisular que genera la PNT provee a las células de este contexto físico, siendo ésta la base biológica predominante de su acción.

4. Disminución de los niveles bacterianos localesLa colonización bacteriana es un reconocido factor deleté-reo en el proceso de curación de heridas. Se ha comprobado en estudios experimentales y clínicos una disminución en los conteos bacterianos de las heridas tratadas con PNT; las mismas permanecen contaminadas con conteos de entre 102 -103 unidades formadoras de colonias bacterianas por gra-mo de tejido analizado (UFC/g). Clásicamente se define el limite entre contaminación e infección en 105 UFC/g; valores iguales o por encima de este implican infección y obligan a instaurar una terapéutica acorde. La angiogénesis conlleva a un aumento del flujo sanguíneo y el consecuente aumento en la oxigenación tisular local, lo cual genera un mayor recluta-miento de células del sistema inmune (neutrófilos, macrófa-gos) y una reducción en potencial para la infección por orga-nismos anaerobios. Por lo tanto mejora la resistencia tisular a la infección, lo que acelera la curación de heridas 1, 11.



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InDICaCIOnes y COnTRaInDICaCIOnes

La terapia con PNT puede utilizarse para el manejo de diver-sos tipos de heridas agudas, subagudas y crónicas en las que se necesite estimular los procesos de reparación tisular, en especial granulación y epitelización. Entre sus indicaciones están: heridas infectadas14,15,16,17, áreas cruentas con exposi-ción de elementos nobles (hueso, tendones, nervios)18,19,20,

áreas injertadas6,21,22, áreas dadoras de injerto23, úlceras de miembros inferiores de cualquier etiología9,24, úlceras por presión3,25, quemaduras26,27, pie diabético28. Las contraindicaciones son escasas, limitándose a heridas que presentan restos necróticos, los tumores, la osteomielitis no tratada y las fístulas a órganos y cavidades.

COmPLICaCIOnes

Las complicaciones con el uso de la PNT son escasas y de menor entidad. Se han reportado casos de: hemorragia al re-tirar la esponja, que por lo general cede con presión local sin necesidad de electrocoagulación, erosión del tejido sano ad-yacente por el apoyo del tubo de evacuación, situación que es fácilmente prevenible colocando adecuadamente el dispositi-vo9 y adhiriendo de fragmentos de poliuretano a la herida29.

COnCLusIOnes

Es fundamental destacar que no hay publicados hasta el día de hoy estudios metodológicamente bien estructurados que permitan evaluar la superioridad de la terapia con PNT en la curación de heridas versus otras modalidades terapéuticas clásicas. En la revisión sistemática realizada por Evans y Land publicada en el año 2000 y revisada en el 20053, so-lamente 2 ensayos clínicos fueron considerados aceptables desde el punto de vista metodológico, aun con muestras pe-queñas y fallas metodológicas. Las autoras concluyen que estos estudios no aclaran varios puntos de la terapia como por ejemplo: tasas y tiempos de curación, confort del pacien-te, dolor, régimen y rango óptimo de presiones y resultados a largo plazo. Además son insuficientes para establecer los beneficios terapéuticos y económicos de la PNT, costos en salud y resultados a largo plazo. A pesar de esto la impresión clínica internacional es positiva y la experiencia ganada con el uso de la PNT es vasta, con un desarrollo constante de nue-vas publicaciones y aplicaciones de la misma. Esto ha con-vertido a la PNT en una opción terapéutica muy valiosa en el manejo de una población de pacientes que esta en aumento y

que genera enormes costos sanitarios. El uso de PNT para el tratamiento de heridas tanto agudas como crónicas debe formar parte del arsenal terapéutico del cirujano plástico. El mismo permite el manejo de heridas complejas con menor morbilidad para el paciente dado que acorta los tiempos de internación y permite resolver defini-tivamente al paciente con métodos reconstructivos de menor complejidad.El costo del cambio de curación en un equipo comercial al-quilado en Estados Unidos, que aun no ha ingresado a nues-tro mercado, es de U$S 100 (dólares estadounidenses). La compra del dispositivo asciende a los U$S 10.000; en Esta-dos Unidos está comprendido dentro del seguro de salud de Medicare A.5 Estas cifras evidencian que el dispositivo seria prohibitivo para la realidad nacional. Por lo mismo en la Cá-tedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del Hospital de Clínicas aplicamos una modificación del mismo, respe-tando los principios básicos del dispositivo pero utilizando materiales más económicos y disponibles en el Hospital. Los materiales que utilizamos son: una esponja de poliuretano, un tubo multifenestrado de silicona no colapsable y lo cubri-mos dependiendo de la topografía y el tamaño de la herida con un apósito adhesivo tipo Tegaderm® o el papel film de nylon que se utiliza habitualmente para la conservación de alimentos; este último es especialmente útil en heridas de miembros. Al tubo de silicona le damos una longitud tal que permita la libre deambulación del paciente en su habitación; al mismo lo conectamos a un reservorio transparente que nos permita evaluar la cantidad y calidad de los fluidos extraídos de la herida. A su vez conectamos el reservorio, a través de otro tubo, al pico de aspiración central de la habitación del paciente. La presión es controlada mediante un manómetro utilizando presiones continuas de -100 mm de mercurio. En nuestro servicio la implementación de la terapia con PNT ha supuesto un ahorro de materiales (apósitos, gasas, vendas, etc.) y de tiempo para el personal de enfermería con pacien-tes que pasaron de curarse una o dos veces al día a curarse cada cuatro o cinco días. Nuestra experiencia es acotada pero muy alentadora y acorde a los resultados internacionales. A continuación presentamos un caso clínico tratado en el servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética del Hospital de Clínicas en donde se ilustra la modificación del dispositivo que utilizamos y su eficacia terapéutica.



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CasO CLÍnICO

M.Z. Paciente de 65 años, sexo femenino, procedente de Montevideo.Fecha de ingreso: 2/2/06.Antecedentes patológicos personales: cardiópata, anticoa-gulada por fibrilación auricular crónica, hipertensa tratada.Enfermedad actual: portadora de úlcera de pierna izquierda luego de una celulitis de la misma.Examen Físico: se destacaba un área cruenta de cara ante-roexterna de pierna izquierda que ocupaba el tercio medio e inferior de la misma, con eje mayor longitudinal de 15 cm y 6 cm en sentido transversal. El fondo del área cruenta se encontraba limpio, granulante, destacándose exposición ten-dinosa de aproximadamente 3 cm en el sector superior. (Ver fotos 5 y 6) Los cultivos bacteriológicos del área fueron po-sitivos para Proteus.Tratamiento: dado la presencia de contaminación residual con un germen agresivo como el Proteus y la presencia de exposición tendinosa en una paciente con un mal terreno ge-neral se optó por una terapia conservadora. El objetivo de la misma era lograr una asepsia del área y una cobertura gradual de los elementos nobles expuestos, en este caso tendinosos.

Se realizó una limpieza quirúrgica y se aplicó la modificación del dispositivo de PNT que utilizamos en nuestro servicio. (Ver foto 7) Se realizaron cambios de curación cada cinco días promedio, notando clínicamente la formación progresiva de un tejido de granulación de buena calidad, que cubrió en forma completa el tendón expuesto. Con respecto a la bacte-riología al segundo cambio de curación se tomó muestra para cultivo, informándose como negativa (ver fotos 8, 9 y 10).Los objetivos de nuestra terapéutica con PNT fueron cum-

Foto 1: disposi-tivo comercial V.A.C.™

Foto 2: la es-ponja de poli-uretano se re-corta de forma que se adapte a la geografía de la herida.

Foto 3: la es-ponja se coloca en íntimo con-tacto con todos los sectores de la herida, espe-cialmente con las anfractuosidades de su lecho.

Foto 4: luego de co-locado el tubo de eva-cuación en el espesor de la esponja, se sella la curación mediante un apósito adhesivo transparente cubrien-do un radio de 5 cm, aproximadamente de piel sana de manera de evitar fugas de vacío.

Foto 5: aspecto pretratamiento del área cruenta secuelar a celu-litis infecciosa en cara anteroexterna de pierna izquierda.



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Foto 11: resultado postoperatorio con un injerto 100% adherido al lecho, sin evidencia de infección, al mes del ingreso de la paciente.

Foto 10: área a los 15 días de iniciado el tratamiento. La zona de tendón expuesto ha sido cubierta por tejido de granulación adecuado, el tamaño de la herida francamente disminuido, en-contrándose la zona apta para recibir un injerto de piel.

Foto 9: aspecto del área cruenta a los 9 días de iniciado el trata-miento conde ya es clara la reducción del tamaño de la misma y del área tendinosa expuesta y la presencia de un tejido de granu-lación adecuado. (2do.cambio de curación)

Foto 8: aspecto de la herida luego de 4 días de iniciado el trata-miento con PNT.(1er. cambio de curación)

Foto 7: modificación del dispositivo utilizada en el Hospital de Clínicas. El sellado del área se obtiene con el papel film de con-servación de alimentos.

Foto 6: con acercamiento se evidencia la presencia de tendón expuesto.



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plidos en un plazo de dos semanas; lo habitual en pacien-tes como la nuestra (añosas, con un mal terreno general y exposición tendinosa en lo local) es la presencia de compli-caciones que retardan la curación de sus heridas, las cuales muchas veces llevan meses en cicatrizar o se cronifican inde-finidamente. Con la terapia con PNT la paciente fue injertada presentando un 100% de adherencia del injerto al lecho sin complicaciones postoperatorias (ver foto 11). Fue dada de alta completamente rehabilitada el 3/3/06.

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tratamiento de heridas utilizando presión negativa tópica · las primeras referencias con...

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