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TRATAMIENTO DE DIENTES CALCIFICADOS

Alumna: M° Ignacia Moenne

Octubre 2013

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ÍNDICE

  INTRODUCCION .................................................................................................... 3 OBJETIVOS ............................................................................................................ 4 CALCIFICAIONES DE LA PULPA ......................................................................... 5 PREPARACION PARA TRATAR UN CONDUCTO CALCIFICADO ...................... 7 INSRUMENTAL Y MATERIALES ........................................................................... 7 FRESAS .................................................................................................................. 8 EXPLORADORES ................................................................................................. 9 ULTRASONIDO ................................................................................................... 10  

MICRO-OPENERS ............................................................................................... 13 LIMAS ................................................................................................................... 14 IRRIGANTES ........................................................................................................ 15 MICROSCOPIO .................................................................................................... 16 COMPLICACIONES DE DIENTES CALCIFICADOS ........................................... 18 CASOS CLINICOS ............................................................................................... 18 CONCLUSION ..................................................................................................... 25 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 26  

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INTRODUCCIÓN

Acceder a los conductos calcificados puede ser muy dificultoso y en

algunas ocasiones imposible. Cualquier odontólogo que ha realizado endodoncias en pacientes adulto mayores o pacientes que tienen restauraciones extensas está consiente que se va a encontrar con calcificaciones pulpares o de los conductos radiculares

El éxito del tratamiento de endodoncia tiene un alto porcentaje. A pesar que

el éxito está íntimamente relacionado con la permeabilización e instrumentación del conducto hasta apical, logrando desbridamiento, desinfección y obturación del conducto preparado. En algunas circunstancias, calcificaciones tapan la entrada a los conductos y en algunas ocasiones los esfuerzos realizados no son suficientes y frustran. Si el endodoncista no es capaz de penetrar al conducto debido a una calcificación, el tratamiento es imposible de realizar. Esto contribuye a realizar exodoncias inoportunas, infecciones e inflamaciones (cuando no se ha tratado el conducto) y la aplicación de cirugías. Gran cantidad de conductos calcificados son tratables quirúrgicamente de lo que se piensa, siempre y cuando se realicen los esfuerzos adecuados para penetrar a través de la calcificación y se utilicen los instrumentos y materiales necesarios.

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OBJETIVOS

Objetivos generales:

1) Conocer la etiología de las calcificaciones pulpares y describir diferentes abordajes de tratamiento

Objetivos específicos:

1. Describir las etiologías de las calcificaciones pulpares 2. Describir los diferentes técnicas de abordajes de los dientes con

calcificaciones pulpares 3. Determinar instrumentales y materiales necesarios para el tratamiento de

dientes calcificados

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TRATAMIENTO DE DIENTES CALCIFICADOS Calcificaciones de la pulpa:

La calcificación del tejido pulpar es un fenómeno frecuente. Aunque las estimaciones de incidencia de estos hallazgos varían ampliamente, se puede afirmar que, al menos el 50% de todos los dientes, presentan una o más calcificaciones pulpares. En la pulpa coronal, la calcificación suele adoptar la forma de cálculos concéntricos bien definidos, mientras que en la pulpa radicular, la calcificación suele ser difusa.

El mayor significado endodóntico de la calcificación pulpar quizá radique en que puede dificultar el remodelado del conducto (Vías de la pulpa)

El tamaño de los cálculos pulpares, varía desde partículas pequeñas, microscópicas, hasta concreciones que ocupan casi toda la cámara pulpar. Se ha demostrado que la fase mineral de las calcificaciones de la pulpa, consisten en hidroxiapatita carbonatada. Desde este punto histológico se reconocen dos tipos de cálculos: Redondos u ovales, con superficie lisa y láminas concéntricas; y con superficies rugosas, sin una forma determinada y carente de laminaciones.

Los cálculos pulpares se pueden formar alrededor de las células epiteliales. Es probable que los restos epiteliales induzcan la diferenciación en odontoblastos de las células mesenquimatosas adyacentes. De modo característico, estos cálculos se encuentran cercanos al ápice radicular y contienen túbulos dentinarios.

La causa de la calcificación pulpar es en gran parte desconocida. La calcificación puede ocurrir alrededor de células en degeneración, trombos sanguíneos y fibras colágenas. Muchos autores creen representa una forma de calcificación distrofica. En este tipo de calcificación el calcio se deposita en los tejidos que se degeneran. En ausencia de degeneración tisular obvia, la causa de la calcificación pulpar es enigmática. En este tipo de calcificación, el calcio se deposita en los tejidos en degeneracion. Los cristales de fosfato cálcico se pueden depositar dentro de la célula.

Muchas veces es difícil asignar el termino calcificación distrofica a los cálculos pulpares, puesto que aparecen con frecuencia en pulpas aparentemente sanas, lo que sugiere ausencia de estrés funcionario para que ocurrir la calcificación.

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A veces se observan numerosos cálculos pulpares concéntricos, sin causa aparente, en todos los dientes de un individuo joven. La aparición se puede atribuir a características biológicas naturales (ej.: torus, nevus, etc)

Aunque el colágeno de los tejidos blandos no se suele calcificar, no es raro hallar calcificaciones en tejidos cicatriciales hialinizados antiguos de la piel.

La calcificación sustituye los componentes celulares de la pulpa y puede dificultar el suministro de sangre, aunque no esté una evidencia concreta a favor de la posibilidad. El dolor pulpar idiopático, se relaciona con frecuencia a la presencia de cálculos pulpares Metamorfosis calcificante

La luxación de los dientes a causa de los traumatismos puede llevar a una

metamorfosis calcificante, un anormoalia que puede conducir en cuestión de meses o años la obliteración, radiográfica parcial o total de la cámara pulpar. La obliteración radiográfica se debe a un depósito excesivo de un tejido remineralizado que recuerda al cemento, o en ocasiones al hueso, sobre las paredes dentinarias. El examen histológico evidencia de modo invariable la presencia de algún tejido blando y el ejido remineralizado puede estar cubierto de células que recuerdan a los cementoblastos. En una concusión y subluxación el porcentaje de obliteración del conducto es de 3% a 11% (Cleen, 2002)

Desde el punto de vista clínico, las coronas de los dientes con metamorfosis calcificante pueden tener un tono amarillento, en comparación a los dientes vecinos. Esta condición suele ocurrir en dientes con formación incompleta de raíz. El traumatismo comporta una alteración de los vasos sanguíneos que penetran en el diente y produce un infarto pulpar. El orificio periapical permite que el tejido del ligamento periodontal prolifere y sustituya el tejido infartado, aportando células de cemento y osteoprogenitoras capaces de diferenciarse en cementoblastos, osteoblastos o en ambos. Cambios con la edad

La formación continuada de la dentina secundaria a lo largo de la vida

reduce poco a poco el tamaño de la cámara pulpar y los conductos radiculares, aunque la anchura de la unión cementodentinaria parece permanecer relativamente estable. Además, parece que ciertos cambios regresivos de la pulpa guardan relación con el proceso de envejecimiento. Existe una reducción gradual de la celularidad y un aumento simultaneo del número y grosor de las fibras

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colágenas, sobre todo en la pulpa radicular. Las fibras colágenas gruesas pueden actuar como focos para la calcificación pulpar. Los odontoblastos disminuyen de número y de tamaño, y pueden desaparecer completamente en ciertas áreas de la pulpa, sobre todo en el suelo pulpar sobre las áreas de bi o trifurcación de los dientes con múltiples raíces.

Con la edad existe una relación progresiva con el número de nervios y

vasos sanguíneos. También existen pruebas que el envejecimiento aumenta la resistencia del tejido pulpar frente a la acción de las enzimas proteolíticas: la hialuronidaza y la sialidasa, lo que sugiere una alteración del colágeno y en los proteoglucanos en la pulpa de los dientes envejecidos.

Los principales cambios de la dentina relacionados con el envejecimiento consisten en un aumento de la dentina peritubular, la esclerosis dentinaria y el número de tractos muertos. La esclerosis dentinaria produce una disminución gradual de la permeabilidad de la dentina, a medida que disminuye progresivamente el diámetro de los túbulos dentinarios.

También, en pacientes que han tenidas enfermedades periodontales con perdida óseas muestran mayor calcificación pulpar. Mucho de estos pacientes van a requerir intervención endodóntica. Preparación para tratar un conducto calcificado (Selden, 1989):

1. Reconocer el problema antes de comenzar. Es necesario contar con una buena radiografía (o más de una, incluso bitewing), para conocer la evidencia de potenciales y obvios canales calcificados. Además, el paciente debe conocer las posibles dificultades, como considerar más tiempo

2. No esperar tratar estos dientes rápidamente. Agendar al paciente, ya que aparentemente hay una directa relación con el éxito del tratamiento. Anticipar y planificar múltiples visitas

3. El endodoncista debe estar equipado con los instrumentos apropiados

4. Tener paciencia y positivismo

Instrumentales y materiales útiles para el tratamiento de dientes calcificados

1. Fresas de baja velocidad 2. Exploradores

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3. Ultrasonido 4. Micro-openers 5. Irrigantes 6. Limas 7. Microscopio

1.- Fresas de baja velocidad: Antes de abrir, es más exacto medir en la radiografía (mejor en bitewing) desde la superficie oclusal hasta el techo de la cámara pulpar. La distancia (en milímetros) nos va a dar límites seguros para la penetración inicial. Ya que es fácil equivocarse y perforar el piso de la cámara durante el acceso inicial, es necesario límites seguros para perforar y mantener un control de profundidad. Las fresas de alta velocidad son de uso común, el problema es que se pierde la sensibilidad táctil, solo un operador con experiencia, con un toque ligero puede detectar la penetración a la cámara a través del techo. Desafortunadamente, cuando la cámara pulpar está obliterada con una calcificación, esta sensación no es perceptible, solo queda la guía radiográfica pre-operatoria. Una vez que se penetra a la cámara las fresas de alta velocidad ya no son seguras y es óptimo cambiar por fresas de baja velocidad de tallo largo (Selden, 1989)

Se pueden utilizar fresas de baja velocidad con precaución para remover la

dentina sobre la entrada de los conductos, donde se sospecha dónde pueden estar. Existen fresas diseñadas para la remoción de calcificiones como la fresa Mueller (Fig. N°1). El movimiento de uso es en forma de cepillado. ( Dabuleanu M., 2010). Las fresas Mueller son redondas, con una longitud de 34 mm. Este tallo largo permite remover dentina sin perder visualización y ser más precisos (Selden, 1989). Sin embargo, la parte más delgada del tallo mide 0,5 mm de diámetro lo que la hace muy flexible durante su uso, lo que no es deseable para la remoción dentinaria (www.dentistrytoday.com). Es ideal utilizar las N°2 o N° 4, ya que son las más efectivas y convenientes

Fig. N°1: Fresas Mueller

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También, se pueden utilizar las fresas con longitud quirúrgica para

contraangulo, de 25 a 28 mm de longitud. El tallo de estas fresas se puede adelgazar con discos de lijas. El propósito de disminuir el tallo de las fresas es llegar más profundo en la cámara y conductos radiculares de dientes calcificados y sin remover excesivamente estructura dentaria (Stewart, 1995) 2. – Exploradores:

Una vez realizada la apertura endodóntica, es más preciso dejar de lado las fresas y explorar el piso de la cámara pulpar con sondas exploratorias endodónticas como la DG-16 (Fig. N°2). Es un instrumento relativamente seguro ya que no va a cortar dentina sólida, pero va a penetrar en los orificios de los conductos calcificados. Se debe realizar una pequeña presión apical, corriendo el mínimo riesgo de perforar el piso. Además, la sonda endodóntica se puede utilizar para remover las calcificaciones de forma más controlada y segura que con las fresas redondas de baja velocidad.( Dabuleanu M., 2010)

Fig. N°2: Sonda exploratoria endodóntica DG-16 American Eagle En reemplazo de la sonda endodóntica, se puede usar la sonda

multipropósito (Premier) (Fig. N°3), que es útil para remover los depósitos calcificados y ayuda acceder a los conductos calcificados (Stewart, 1995). Esta sonda posee una punta rígida que permite localizar la entrada de los conductos.

Fig. N°3: Explorador multipropósito Premier Además, se pueden utilizar spreader de níquel titanio (Fig. N°4) o de acero

inoxidable, ya que posee puntas ultra finas, permitiendo detectar en primera instancia la entrada de los conductos. La desventaja de estos instrumentos, es

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que son caros y se pueden fracturar fácilmente si se hace una fuerza excesiva. Asimismo, no sirven para remover depósitos calcificados .( Dabuleanu M., 2010)

Fig. N°4: A la derecha se observa Spreader NiTi, y a la izquierda la

comparación entre un explorador endodóntico y un Spreader Niti. 3.- Ultrasonido: Uno de los pasos más importantes es la apertura cameral para localizar e

instrumentar los conductos posteriormente. De tal formar que se haya asegurado la remoción total de todo el techo de la cámara pulpar, calcificaciones y restauraciones. Una de las formas de lograr estos objetivos es utilizando microscopio y puntas de ultrasonido, tales como las Star X.

Las puntas de ultrasonido endodónticas están disponibles en diferentes longitudes, diámetros, ángulos, diseños, con o sin aporte de agua. Lo importante es escoger la punta de ultrasonido adecuada para optimizar la eficacia y disminuyendo al mismo tiempo los riesgos de complicaciones, como por ejemplo la fractura de la punta. Las puntas finas, con puntas redondeadas no agresivas se escogen para localizar MB” y conductos ocultos. A la inversa, puntas finas con puntas agudas están indicadas para remover calcificaciones de la cámara pulpar y de los orificios de los conductos, siempre bajo magnificación.

El uso de puntas de ultrasonido tiene grandes ventajas como por ejemplo se observa la punta activa cuando corta por la angulación de las puntas. Además, el corte es preciso y eficaz. Los mejores resultados se obtienen cuando se usan con movimiento de cepillado, potencia media y bajo control de microscopio. (Cantatore, 2007)

Las puntas de ultrasonido indicadas para la remoción de calcificaciones es la Star X N° 3 y N° 5.

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La punta Star X N°3 se caracteriza por tener una punta aguda. Las microhojas no llegan hasta la punta del instrumento, sino 1 mm antes. El diámetro del instrumento en D1 es de 0,64 mm. Su indicación es la remoción de calcificaciones de la cámara pulpar y del tercio coronal de conducto. Esta punta es agresiva, por lo que se debe usar con un toque ligero y con potencia media, con activación intermitente de agua (Figura N°5 y N°6)

Figura N°5: Punta Star X N°3.

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Figura N°6: Presencia de calcificación pulpar, que es removida con la punta de ultrasonido

La Star X N° 5, posee una parte activa de 10 mm y un diámetro de 1 mm. La punta termina con una pequeña concavidad y las microhojas llegan hasta la punta, mejorando la eficacia de corte. La indicación principal es la remoción de calcificaciones del piso de la cámara pulpar (Figura N°7)

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Figura N°7: Punta Star X N° 5

Se utilizan para mejorar el acceso y remover dentina de forma controlada. Se debe usar con movimiento de cepillado

4.- Micro-openers: (Figura N°8)

Son prácticamente limas con mangos. Estos instrumentos son tipo lima K, estandarizados según la ISO, ayudan a localizar conductos difíciles de encontrar, penetrar calcificaciones y desarrollar la instrumentación inicial. Una vez que se encontró la entrada de los conductos con los exploradores o los spreader, se puede utilizar los micro-openers. Una vez que el Micro-opener penetra 1 a 2 mm dentro del conducto radicular calcificado, se procede a utilizar una lima N° 6 y 8. Los conductos radiculares, normalmente, son menos calcificados a medida que se acerca al foramen apical, por lo tanto, teniendo esto en mente, una vez que se penetran los primeros milímetros en el conducto es mucho más fácil acceder al resto del conducto.

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Los micro-openers vienen en diferentes tamaños que varian entre el N°10 y 15. Además, vienen en varias conicidades (taper), desde 0.04 a 0.06. Lo favorable de estos instrumentos es que poseen un mango palmar, permitiendo una visión directa de la punta de trabajo, sin obstrucciones. La precaución que hay que tener con este instrumento, es que no hay que realizar fuerzas excesivas.

Figura N° 8: Micro-openers. Vista general y focalizada en su parte activa

5. Limas:

Para comenzar a instrumentar el conducto radicular, se necesitan limas de forma secuencial, de las finas a las gruesas y de las gruesas a las finas. ( Dabuleanu M., 2010). Se deben usar limas K N°6 a la 15 y en algunas ocasiones se requieren limas de mayor tamaño como una 20 o más rígidas para poder acceder a los conductos calcificados. Cuando se utilizan limas pequeñas, se pueden usar las limas D (D Files -Endotec), Limas C (C Files) y limas C+ (C+ files) (Figura N°9) . Estas limas ofrecen la rigidez suficiente como una lima K. Estas limas tienen una punta activa que permite penetrar fácilmente dentro de los conductos

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Figura N°9: En orden se presentan las limas D, C y C+ 6.- Irrigantes:

La cámara pulpar debería estar inundada de irrigantes claves para acceder a los conductos. El Hipoclorito de Sodio disolverá cualquier resto orgánico dentro de un conducto calcificado. También, inundar la cámara pulpar con EDTA ayuda a descalcificar la entrada a los conductos. El RC-prep no puede reemplazar el uso de EDTA que irrigación final, ya que al compararlos, solo el EDTA es capaz de remover el barro dentinario

La clave de la irrigación es la combinación de EDTA e hipoclorito, ya que el EDTA irá removiendo tejido inorgánico mientras que el hipoclorito remueve el tejido orgánico expuesto.

Con una magnificación de 8x y un piso pulpar seco, se debe colocar algunas gotas de hipoclorito de sodio en los orificios de entrada de los conductos, lo que producirá un fuerte burbujeo (Figura N°10), ya que cualquier resto orgánico es disuelto. Este burbujeo será una pista importante para encontrar los conductos.

EDTA

Es un irrigante de tipo quelante, introducido por Nygaard-Ostby(1957). Es de pH neutro (7.3) y tiene diferentes propiedades:

Produce desmineralización de la dentina Cambia la dureza de la dentina Cambia la permeabilidad de la dentina Remueve el smear layer

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La usar en combinación hipoclorito de sodio y ultrasonido mejora sus

propiedades. El hipoclorito de sodio remueve el tejido orgánico y mejora las propiedades antibacterianas. Además, la utilizarlo con ultrasonido disminuye su tiempo de trabajo (Hulsmann et al, 2003)

Usar una preparación de EDTA + peróxido de urea como el RC-prep o

similares como Glyde de dentsply ayuda a descalcificar la dentina y permite instrumentar los conductos. La acción quelante es autolimitante, pero la reaplicacion puede mejorar la acción descalcificante. El RC-Prep, también sirve para lubricar las limas, como la N°6 y 8 que han alcanzado la longitud de trabajo pero que no se mueven fácilmente.

Algunos autores son partidarios de rellenar la cámara pulpar con RC-Prep para ayudar a emulsionar la pulpa y facilitar su extirpación.

Andersen et al (2006) encontró que al usar el RC-Prep como lubricante con limas Profile rotatorias resulta en menos estrés que cuando se prepara con otras soluciones en conductos curvos. Al usar RC- prep o similar seguido de hipoclorito de sodio, cada instrumento con mayor tamaño ayudará a mejorar la conformación y limpieza de los conductos (Stewart, 1995)

Figura N° 10: Burbujeo en la entrada del conducto al utilizar algunas gotas de hipoclorito de sodio 7.- Microscopio:

Con una magnificación de al menos 7x, se verán todos los detalles lucidamente, facilitando la posibilidad de ser más exactos y además, más conservadores para penetrar a través de la dentina. La llave está en la localización de los orificios de entrada e identificar el color normal del piso de la cámara pulpar.

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Sin magnificación, generalmente se realiza un acceso exagerado y aumenta el riesgo de perder dirección en el fresado, resultando en una perforación. El microscopio se debe usar desde el acceso hasta penetrar dentro del conducto, de tal forma mejorar la visión y evitar riesgos de iatrogenia. Con el uso del microscopio endodóntico, se puede observar los cambios de formas, detalles, colores de las calcificaciones y determinar aproximadamente la localización de las calcificaciones. La dentina que rodea al conducto es más oscura que el resto de la dentina, incluso se ven líneas oscuras que conectan a los conductos. Es útil saber también, que los conductos por sí mismo son más claros, que contrastan con la dentina, dando una guía para la colocación de la fresa.

Cualquier colocación de fresa es preciso determinarlo con el microscopio antes de la activación y durante su uso para asegurarse de su posición y angulación. La técnica es la siguiente: tallar, irrigar con hipoclorito, secar y finalmente explorar con una sonda o explorador.

También se pueden utilizar elementos auxiliares, como la translimitación, para resaltar los detalles de la cámara pulpar, al igual que remojar con yodo, ya que ayuda a manchar el conducto radicular.

Es muy útil ir complementando con radiografías periódicas para confirmar la

localización y profundidad de la penetración. Una buena técnica radiográfica para observar esto, es la radiografía bitewing.

El protocolo usado por Wu (Wu, et al 2011) fue el siguiente: Primero se

usaba un explorador Dg-16 o un micro-opener para determinar la entrada de los conductos, para luego colocar la punta de ultrasonido y ensanchar. Calcificaciones del tercio coronal y medio son removidos con puntas de ultrasonido. Se introdujo vitapex (material radiopaco, que al tomar la radiografía indica la dirección de los conductos). Después, se puede usar limas K10 o C-pilot cubiertas de lubricantes, hasta lograr longitud de trabajo, usando un movimiento de limado. Existe un 74% de éxito al tratar los dientes calcificados con esta técnica, apoyándose con el microscopio.

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Complicaciones de tratar un diente calcificado:

La única complicación seria es la perforación, ya sea en el conducto o en el piso de la cámara. Si la perforación es bajo el epitelio de unión, no deja formación de un saco periodontal. Pero al contrario, si la perforación es sobre el epitelio de unión se formará un saco periodontal un saco cercano a la furca es un problema serio, ya que el manejo es difícil. El tratamiento de la perforación se debe dejar de lado hasta se hayan encontrado los conductos, ya que puede ser un factor de bloqueo la obturación de la perforación Si se ve el lado positivo, la perforación sirve de guía para encontrar el conducto calcificado.

Casos clínicos: Caso N°1:

Diagnóstico: Diente 3.6 pulpitis irreversible

Antes de acceder a los conductos, es primordial observar la radiografía pre-operatoria para ver la angulación de la corona y los conductos. El Dr. Deutsch encontró que el tallo de una fresa N° 4 mide 6,5 mm y cuando es medido desde la punta de la cúspide (figura N° 11), la fresa llegará al techo de la

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cámara pulpar. Esto es la clave para las cámaras calcificadas cuando no se tiene la sensación de caer. La búsqueda de los orificios calcificados debe ocurrir lateral a nuestro punto de entrada. Luego se sigue con irrigación con Hipoclorito de Sodio para localizar los conductos calcificados

Figura N° 11: Medición de la fresa desde la cúspide al techo de la cámara pulpar En este caso se tallo con fresa N°2, lateralmente, con una profundidad de 6,5 mm. Si uno no encuentra la cámara es útil realizar una radiografía Bitewing para guiar (Figura 12)

Figura 12: Tallado con fresa y corroboración con radiografía Bitewing Una vez que se llegó a la cámara pulpar, es necesario medir con una sonda periodontal, observando que sean los 6,5 mm tallados. Se busca lateralmente calcificaciones (Figura N°13)

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Figura N°13: Se observa la medición con la sonda periodontal Posteriormente, se mejora el acceso con una fresa Endo Z (Denstply), fresa que tiene punta inactiva para no perforar el piso de la cámara (Figura N°14)

Figura N°14: Se puesta la Endo Z Luego, el piso de la cámara es examinado, y es aquí donde la magnificación tiene gran utilidad. En este caso se puede ver líneas grisáceas que ayuda a identificar la ubicación de los conductos (Figura N°15)

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Figura N°15: Se observa con magnificación el piso de la cámara y las líneas de ubicación de los conductos En un piso seco, se colocan algunas gotas de hipoclorito de sodio, para observar el burbujeo e identificar los conductos. Luego, con una lima C+ se permeabiliza el conducto (Figura N°16)

Figura N°16: Permeabilización de uno de los conductos con lima C+

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Una vez localizados los conductos, se procede a realizar la instrumentación de los conductos con Protaper e irrigación con hipoclorito. Una vez terminada la preparación se obtura. (Figura N°17)

Figura N°17: La primera foto muestra la conformación y limpieza y la segunda la radiografía de obturación

Caso N°2 : (NGEOW & THONG, 1998) Diente 2.1 con metamorfosis calcificante. Presentaba tracto fistuloso de

origen pulpar. La radiografía muestra calcificación pulpar y radiolucidez apical y periapical. Al paciente se le advirtieron los riesgos involucrados y se le realizó la endodoncia. Se comenzó utilizando anestesia y realizando un acceso típico con fresas redondas de alta velocidad (ISO 012). Se realizó una cavidad de acceso de tamaño, forma y profundidad normal. No se encontraron los conductos, por lo que se deja RC-prep por una semana, con el objetivo de encontrar tejido más reblandecido y poder ser penetrado por una sonda. Este procedimiento no resultó. La cavidad fue profundizada con una fresa de tallo largo de baja velocidad. Se realizaron exámenes periódicos con radiografías y con sonda DG-16. Cuando la sonda se “enganchó” se introdujo un instrumento fino (Pathfinder). Se logró permeabilizar y se tomó radiografía control de longitud. Se talló con step back y se irrigó con Hipoclorito de sodio y posteriormente se obturó con compactación lateral (Figura N°18)

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Figura N°18: Secuencia radiográfica del tratamiento del diente calcificado 2.1

Caso N°3: Diente 4.6 con diagnóstico de pulpitis irreversible. Radiográficamente, se observa una cámara pulpar normal, pero no se logra observar con claridad el Al acceder, se encuentra un tercer conducto mesial, el medial, escondido debajo de una calcificación. Se utilizan fresas Muller y ultrasonido para su remoción. Posteriormente, se prosiguió con la instrumentación y finalmente con la obturación (Figura N°19)

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Figura N°19: Caso clínico N°3. Se observa en la primera radiografía no está visible el conducto mesial. Al abrir y despejar la calcificación se observa un tercer conducto. Todos son permeables e instrumentables. Finalmente, se obtiene radiografía control de obturación

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CONCLUSIÓN

Existen diferentes etiologías de calcificaciones de la cámara pulpar como de los conductos. Comenzando por una etiología idiopática, pasando por trauma e incluso por edad. Independiente del origen, los conductos calcificados son un desafío para el endodoncista, pero que puede realizar el tratamiento si tiene los instrumentales y materiales para su trabajo, tales como:

1. Fresas de baja velocidad 2. Exploradores 3. Ultrasonido 4. Micro-openers 5. Irrigantes 6. Limas 7. Microscopio

Además, el operador debe reconocer que es un caso que requiere de tiempo y que debe realizarlo sin presión, ya que existen riesgos de complicaciones, como por ejemplo la perforación.

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Bibliographic

NGEOW & Y. L. THONG (1998): Gaining access through a calcified pulp chamber: a clinical challenge. Int. Endod J. (1998) 31, 367-371 Hulsmann, Heckendorff, Lenon (2003): Chelating agents in root canal treatment: Mode of action and indication for their use. Int. Endod J.(2003), 36: 810-830 Cleen, M (2002): Obliteration of pulp canal space after concussion and subiuxation: Endodontic considerations, Obliteration of pulp canai space after concussion and subiuxation: Endodontic considerations Voijme33, Number 9,661-669 Evans, M (2004): Combined Endodontic And Surgical Treatment Of A Three-rooted Maxillary First Premolar, AUSTRALIAN ENDODONTIC IOURNAL VOLUME 30 No 2 53-55 Wu,D ; Shi, W, Wu, J; Wu, Y; Liu, W; Zhu, Q (2011): The clinical treatment of complicated root canal therapy with the aid of a dental operating microscope. Int. Endod J. 2011; 61: 261–266 Dabuleanu M. (2010): Managing calcified canal systems: audiovisual presentation. J Can Dent Assoc. 2010;76:a128. Stewart, G (1995): Gaining access to calcified canals. Oral surg, oral med, oral pathol. 1995 79, 764-768 Selden, H (1989): The role of a dental operating microscope in improve nonsurgical treatment of “calcified” canals. 1989: 68, 93-98 Cohen, S; Burns, R: Vías de la pulpa, Editorial Elsevier, 2004, octava edición. http://www.dentistrytoday.com/endodontics/1020-sleuthing-out-hard-to-find-canals