Artritis Reumatoide:enfoque terapéutico

Juan Camilo Sarmiento-Monroy, MD, Esp.Universidad del Rosario

Marzo-2015

Artritis Reumatoide Tratamiento precoz: el tiempo es oro!

1. Diagnóstico clínico

2. Ventana de oportunidad

< 3 meses > 1 año< 1 año

TempranaMuy Temprana Establecida

Artritis Reumatoide Principios del tratamiento

1. El tratamiento del paciente con AR debe ser el mejor y estar basado en una decisión compartida entre el médico y el paciente

2. El Reumatólogo es el especialista encargado del manejo primario de pacientes con AR

3. En el manejo de pacientes con AR se deben tener en cuenta las características individuales del paciente, su contexto social y los costos médicos

Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

Tratamiento farmacológico de AR¿Qué opciones tenemos?

• AINES

• Acetaminofén

• Prednisolona

• Deflazacort

• Terapia anti-citoquinas y anti-celulares

• Metotrexate• Sulfasalazina

• Leflunomida

• Antimaláricos

FAME convencionales

FAME biológicos

Analgésicos, anti-

inflamatorios

Gluco-corticoides

FAME: Fármaco modificador de la enfermedad

Artritis Reumatoide Recomendaciones para el tratamiento

1- El tratamiento con FAME debe iniciarse tan pronto se realice el diagnóstico de AR

2- El tratamiento debe tener como objetivo el alcanzar la remisión o la baja actividad de la enfermedad en cada paciente

3- La monitorización debe ser frecuente (1-3 meses), especialmente en AR activa

Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

Artritis Reumatoide Recomendaciones para el tratamiento (I)

4- El MTX es la piedra angular del tratamiento de pacientes con AR

5- Considerar LEF o SSZ en casos de contraindicaciones a MTX o en intolerancia

6- Glucocorticoides como terapia puente, en combinación con FAME, por máximo 6 meses y destete según actividad de la enfermedad

MTX

Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

Artritis Reumatoide FAME convencionales

Fármaco Dosis recomendada RAM

Metotrexate 15-25mg QW(+ ácido fólico)

Síntomas GI, hepatotoxicidad, síntomas neurológicostoxicidad pulmonar,toxicidad hematológica,alopecia, otros

Leflunomida 20mg QD Similar a MTX, toxidermia, neuropatía

Sulfasalazina 3-4g QD Síntomas GI, hepatotoxicidad

Cloroquina 4mg/Kg/día Síntomas GIRetinopatía

Hidroxicloroquina 6mg/Kg/día Síntomas GI

Hoekstra M, et al. Ann Rheum Dis 2003;62:423–4263.

Artritis Reumatoide FAME biológicos

anti-CD20 anti-IL6

Anticuerposmonoclonales y

proteínas de fusión

anti-TNFCo-

estimulación

1 2 3 4

Recomendaciones EULAR 2013

Diagnóstico clínicode AR

Se alcanzó el objetivoa los 6 meses?

Falla de fase I:ir a Fase II

No SiContinuar igual

esquema

Iniciar MTX en monoterapia oen terapia combinada

Terapia puente con GCa bajas dosis y corto tiempo

LEF o SSZ en monoterapia oen terapia combinada

Fase I

No contraindicaciones para MTX Contraindicaciones para MTX

±±

Fase II

Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

Recomendaciones EULAR 2013

Falla o pérdida de eficaciay/o

toxicidad en Fase I

Se alcanzó el objetivoa los 6 meses?

Falla de fase II:ir a Fase III

No

SiContinuar igual

esquema

Adicionar un biológicoanti-TNF o

Abatacept oTocilizumab o

Rituximab

Fase II

Se alcanzó el objetivoa los 6 meses?

No

Cambiar estrategia conFAME convencionales:

MTXLEF, SSZMonoterapia o encombinación

Fase III

Presencia de factores de mal pronóstico Ausencia de factores de mal pronóstico

Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

Recomendaciones EULAR 2013

Continuar igualesquema

Cambio de diana terapéutica

Fase III

Otro FAME convencional + biológico

No

Se alcanzó el objetivoa los 6 meses? Si

Segundo anti-TNFAbatacept

Tocilizumab oRituximab

Falla o pérdida de eficaciay/o

toxicidad en Fase IICambio a Tofacitinib

(± FAME convencional)

Otro FAME convencional+ biológico

Objetivoa los 6 meses?

Adaptado de: Smolen JS. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.

Artritis Reumatoide Enfoque terapéutico

• Femenina de 35 años, secretaria

• Antecedente de Hipotiroidismo

• Cuadro clínico de 2 meses de evolución consistente en poliartralgias inflamatorias simétricas, de predominio en manos y pies, RM >1 hora

• Conteo articular: NAD 12/28, NAI 8/28

• Test de prensión positivo en manos y pies, fuerza prensora disminuida

• Sin paraclínicos ¿Qué debemos hacer?

ConclusionesArtritis Reumatoide: enfoque terapéutico

1. Diagnóstico temprano, tratamiento oportuno

2. Amplio espectro de opciones terapéuticas (FAME convencionales y biológicos)

3. MTX como piedra angular del tratamiento

4. Uso racional de corticoides

5. Estrategia T2T (tratamiento por objetivos)

6. Tratamiento por fases