tratamiento coadyuvante para el trastorno bipolar ... · tratamiento coadyuvante para el trastorno...

A pesar de los avances en el tratamiento farmaco-lógico del trastorno bipolar, la mayoría de los pacientesbipolares no pueden ser mantenidos sólo con fármacos.Hasta un 50% de los pacientes bipolares I no se recupe-ra de un episodio maníaco agudo en el plazo de un año

y sólo el 25% alcanza una recuperación total de la fun-ción (10). Las tasas de recurrencia media están entre el 40y el 60% en 1-2 años incluso cuando los pacientessiguen tratamiento farmacológico (2). Los pacientespasan hasta un 47% de sus vidas en estados sintomáti-

3RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010

Tratamiento coadyuvante parael Trastorno Bipolar:

Actualización de las EvidenciasDavid J. Miklowitz, Ph.D.

Departamento de Psicología, Universidad de Colorado y Departamento de Psiquiatría,Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad de Colorado. Denver.

Objetivo: La psicoterapia ha sido largamente recomendada como coadyuvante de la farmacoterapia en el trastor-no bipolar, pero no está claro qué intervenciones son efectivas y para qué pacientes, en qué intervalos, y para quédominios del resultado. Este artículo revisa ensayos aleatorizados sobre la psicoterapia coadyuvante para el tras-torno bipolar.

Método: Se describen 18 ensayos de psicoeducación individual y en grupo, cuidado sistemático, terapia familiar, tera-pia interpersonal, y terapia cognitivo conductual. Las variables relevantes para el resultado incluían el tiempo hasta larecuperación, la recurrencia, la duración de los episodios, la severidad de los síntomas y el funcionamiento psicosocial.

Resultados: Los efectos de las modalidades de tratamiento variaron según la patología clínica de los pacientes en elmomento de la asignación aleatoria y la polaridad de los síntomas en el seguimiento. La terapia familiar, la terapiainterpersonal y el cuidado sistemático parecieron ser los más efectivos en la prevención de las recurrencias cuandose iniciaban tras un episodio agudo, mientras que la terapia cognitivo conductual y la psicoeducación en grupo pare-cieron ser más efectivas cuando se iniciaban durante un periodo de recuperación. Los programas psicoeducaciona-les individuales y de cuidado sistemático fueron más efectivos para los síntomas maníacos que para los depresivos,mientras la terapia familiar y la terapia cognitivo conductual fueron más efectivas para los síntomas depresivos quepara los maníacos.

Conclusiones: La psicoterapia coadyuvante mejora los resultados sintomáticos y funcionales del trastorno bipolardurante periodos de 2 años. Las diversas modalidades difieren en contenido, estructura, y mecanismos mediadoresasociados. Los tratamiento que enfatizan la adherencia al tratamiento y un reconocimiento precoz de los síntomasdel estado de ánimo tienen efectos más potentes sobre la manía, mientras los tratamientos que enfatizan las estrate-gias cognitivas e interpersonales de afrontamiento (coping) tienen efectos más potentes sobre la depresión. La colo-cación de la psicoterapia en los algoritmos de cuidados crónicos y su papel como agente preventivo en los estadiosprecoces del trastorno merecen más investigación.

cos, especialmente estados depresivos (3). Además, sóloun 40% de los pacientes siguen los regimenes de medi-cación durante el año siguiente a un episodio (4).

El límite en la eficacia de la farmacoterapia ha lle-vado a investigaciones sistemáticas sobre el papel delos estresantes medioambientales y el papel correspon-diente de los tratamientos psicosociales coadyuvantesen el curso del trastorno. Los acontecimientos vitalesestresantes y los altos niveles de emoción expresadafamiliar son potentes predictores de recurrencias delestado de ánimo y de retraso en el periodo de recupera-ción en la enfermedad bipolar (5, 6). Además, 17 de los 18ensayos controlados aleatorizados (Tabla 1) han mos-trado que los tratamientos individuales, familiares, degrupo y los tratamientos de cuidado sistemático sonefectivos en combinación con la farmacoterapia en elretraso de las recaídas, la estabilización de los episodiosy en la reducción de la duración de los episodios.

Las revisiones (7-9) han concluido que la psicoeduca-ción es el ingrediente activo en la mayoría de formas depsicoterapia para la enfermedad bipolar: una modalidaddidáctica y orientada a la información de abordar laenfermedad. Una revisión detallada de los ensayosrevela, sin embargo, importantes diferencias en el con-tenido y la estructura de varios tratamientos e importan-tes diferencias entre los estudios en las poblaciones depacientes objetivo, la naturaleza del control de las con-diciones y las variables relevantes para el resultado.Particularmente, algunas modalidades psicosocialesenfatizan el reconocimiento precoz de los síntomas delestado de ánimo, mientras otras enfatizan las relacionesinterpersonales, las habilidades de comunicación y elmanejo del estrés. Algunas formas de psicoterapia sonefectivas cuando se inician durante los periodos derecuperación sostenida, mientras otras formas son efec-tivas cuando se inician inmediatamente tras un episo-dio agudo.

Este artículo examinará las evidencias para lasintervenciones psicosociales coadyuvantes para el tras-torno bipolar, centrado en cinco cuestiones:

1) ¿qué tratamientos funcionan en cada fase de laenfermedad?

2) ¿cuánto debería durar el tratamiento y cuantoduran sus efectos?

3) ¿modifican los mismos tratamientos los sínto-mas maníacos y depresivos?

4) ¿qué dominios funcionales (es decir, funciona-miento social, laboral o familiar o calidad de vida)mejoran?

5) ¿mediante qué mecanismos actúan los trata-mientos psicosociales?

La hipótesis principal es que el tratamiento queenfatiza la adherencia a la medicación y las estrategiasde prevención de las recaídas es más efectivo en el con-trol de los síntomas maníacos, mientras que los trata-mientos que enfatizan las habilidades cognitivas y lashabilidades de afrontamiento interpersonal son másefectivos en el control de los síntomas depresivos.

MétodoLos estudios se identificaron mediante búsquedas

en MEDLINE y PsycINO además de las revisionesexistentes (7-9). Los términos para la búsqueda incluíanpsicoterapia, tratamiento psicosocial, terapia familiar,terapia individual, terapia de grupo y psicoeducación.Entre 1984 y 2008 se publicaron un total de 18 ensayosaleatorizados. Un ensayo adicional de lista de esperaevaluó los grupos multifamiliares para jóvenes con tras-torno bipolar y depresión mayor pero aún no se hanreportado los resultados sintomáticos (10). Se identifica-ron cuatro categorías de psicoterapia: psicoeducacional(individual, de grupo, y cuidado sistemático), familiar,terapia cognitivo conductual e interpersonal (Tabla 1).

ResultadosPsicoeduación IndividualEl racional para el uso de la psicoeduación es que

cuando los pacientes aprenden acerca del trastornobipolar, desarrollan planes para la prevención de las

4 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 59 - 2010

recaídas, aprenden a estar adheridos al tratamiento eimplementan estrategias para el manejo de la enferme-dad (por ejemplo, mantener ciclos regulares de sueño/vigilia), están bien durante periodos de tiempo más lar-gos. La información didáctica puede reducir el estig-ma asociado con el trastorno e incrementar laprobabilidad de que los pacientes obtengan los trata-mientos necesarios (10).

En el único ensayo controlado, aleatorizado de psi-coeducación individual (11), 69 pacientes bipolares Iremitidos fueron asignados de forma aleatoria a farma-coterapia más cuidado rutinario o a farmacoterapia más7-12 sesiones de psicoeducación. Los pacientes identi-ficaron tres o más síntomas que constituían los pródro-mos de los episodios maníacos o depresivos yensayaron un plan de intervención precoz (normalmen-te implicando cambios en las medicaciones) para cuan-do estos síntomas aparecieran. Los resultados durante18 meses mostraron beneficios evidentes para la psico-educación respecto a la probabilidad de recurrenciasmaníacas (27% de los pacientes versus 57% en el cui-dado rutinario) y en el tiempo hasta la primera recurren-cia maníaca pero no en el tiempo hasta las recurrenciasdepresivas. Posiblemente los síntomas prodrómicos delas recurrencias depresivas son menos característicosque las de las recurrencias maníacas y las opciones detratamiento urgente menos claras.

Psicoeducación en grupoLa psicoeducación en grupo (PEG) se ha aplicad o

de dos formas: sola (como coadyuvante a la medica-ción) o como parte de una intervención de cuidado sis-temático más amplia. Los resultados difierenadecuadamente. En un estudio realizado en Barcelona,España, Colom y col. (12) asignaron de forma aleatoria a120 pacientes bipolares I y II a 9 meses y 21 sesionesde PEG estructurado o a 21 sesiones de grupo de apoyono estructurado. La PEG estructurado incluyó lecturasy ejercicios para mejorar la conciencia sobre la enfer-medad, la detección precoz y la intervención sobre lossíntomas prodrómicos, la cumplimentación de la medi-cación y la regularidad del estilo de vida, mientras losgrupos no estructurados eran de apoyo pero no psicoe-ducacionales. Los pacientes estaban libres de trastornos

comórbidos y habían estado en remisión por lo menosseis meses. Hacia los 2 años de ensayo los estudiosfavorecieron fuertemente a la PEG; el 67% de lospacientes en PEG versus al 90% de los pacientes degrupos no estructurados tuvieron recurrencias. Losefectos se extendieron hasta el número de días que lospacientes estuvieron en el hospital, lo que puede suge-rir que la PEG facilitó la detección precoz de los episo-dios maníacos y consecuentemente un descenso de suseveridad. De alguna manera fue extraña la observaciónde que los pacientes tenían mayor probabilidad deabandono en los grupos estructurados (26,6%) que enlos no estructurados (11,6%). Sin embargo, durante los2 años del estudio los pacientes en PEG mantuvieronmás altos los niveles de litio.

La eficacia de la PEG se examinó también entre losadultos bipolares con trastornos por consumo de drogascomórbidos (13). Pacientes bipolares I y II (N=62) fueronasignados de modo aleatorio a 20 semanas de terapiaintegrada de grupo o a un grupo igualmente intenso deapoyo psicológico sobre el consumo de drogas. Elgrupo integrado se centró en desafiar las cognicionesrelevantes para la recaída y los procesos de recupera-ción de ambos trastornos, mientras el grupo de apoyopsicológico sobre las drogas se centró en la abstinenciay el afrontamiento del síndrome de abstinencia.Durante 8 meses los pacientes en el grupo de foco dualtuvieron la mitad de días de consumo de alcohol que losde aquellos que recibían solo orientación psicológicasobre las drogas. Los grupos integrados no previnieronlos episodios de trastorno bipolar; de hecho, los pacien-tes en los grupos integrados tenían mayores puntuacio-nes de depresión subsindrómica y manía que lospacientes en los grupos comparadores. La psicoeduca-ción proporcionada en los grupos integrados acerca delos trastornos del estado de ánimo pudo haber incre-mentado la frecuencia con la que los pacientes recono-cían y reportaban los síntomas del estado de ánimo.

Psicoeducación en grupo incluida en Modelos deCuidado SistemáticoDos estudios han examinado la PEG en el contex-

to de sistemas globales de cuidado. Trabajando en 11centros de la Administración de Veteranos, Buaer y col.


(14) administraron un tratamiento de cuidado colaborati-vo crónico consistente en farmacoterapia basada en laevidencia, un(a) enfermero(a) coordinador(a) de loscuidados asignados a cada paciente para mejorar laadherencia al tratamiento, monitorización telefónicaregular de los síntomas prodrómicos del estado deánimo y un programa estructurado de “objetivos vita-les” consistente en sesiones de grupo 5 veces por sema-nas seguidas por dos veces al mes hasta los 3 años. ElPEG se focalizó en las estrategias para la prevención dela recaída, la adherencia a la medicación y el manejo dela enfermedad. Los pacientes en el grupo de “tratamien-

to como el habitual” recibieron el cuidado usual de laAdministración de Veteranos, que incluía sesiones demedicación y psicoterapia ocasional.

El estudio contenía 306 pacientes bipolar I, el87,5% de los cuales empezó como paciente hospitaliza-do. Durante 3 años, los pacientes en la intervención decuidado colaborativo tuvieron unas 6.2 semanas menosde episodios afectivos, 4,5 de las cuales eran atribuiblesa reducciones de la duración de los episodios maniacos.No hubo diferencias entre el cuidado colaborativo y losgrupos de tratamiento habitual en la duración de los


Tabla 1. Ensayos controlados, aleatorizados de Psicoterapia para Trastorno Bipolar

Estudio/País Tratamientoexperimental

Tratamientocontrol

N Condición ala entrada

Duración deltratamiento

Duración delestudio

Recuperación

Perry y col.(1999) (11)(UK)

Psicoeducaciónindividual

Cuidado rutina-rio

69 bipolar Iy II

Remitido por 1o más recaídasen los últimos12 meses

7-12 sesiones 18 meses No aplicable

Colom y col.(2003)(12)

(España)

Psicoeducaciónen grupo

Grupos deapoyo noestructurados

120 bipolar Iy II

Eutímico almenos 6 meses,sin trastornoscomórbidos, entratamientocontinuo ≥2años

21 semanas 2 años No aplicable

Weiss y col.(2007)(13) (USA)

Terapia integra-da de grupo

Grupos deapoyo psicoló-gico sobre dro-gas

62 bipolar Iy II

Síntomasmoderados deestado deánimo mástrastorno porconsumo dedrogas

20 sesiones en20 semanas

8 meses No reportado

Bauer y col.(2006)(14)(USA)

Cuidadocrónicocolaborativo

Tratamientohabitual

306 bipolar Iy II

Todos en episo-dio agudo, 87%hospitalizados

5 grupos sema-nales seguidosde 2 al mes3 años

3 años No reportado

Simon y col.(2006)(15)(USA)

Programa decuidadosistemático

Tratamientohabitual

441 bipolar Iy II

Un contactopor salud men-tal en el últimoaño, 343 sinto-máticos a laentrada

5 grupos sema-nales seguidosde 2 al mes2 años


Clarkin y col.(1998)(17)(USA)

Psicoeducaciónmarital

Tratamientohabitual

33 bipolar I En episodio 25 sesiones en11 meses


Miklowitz y col.(2003)(16)(USA)

Terapia centra-da en la familia

Manejo delas crisis(tres sesiones)

101 bipolar I Episodio y hos-pitalizaciónrecientes, par-cialmenteestabilizado

21 sesiones en9 meses




Tratamientocontrol




Recuperación

Rea y col.(2003)(20)(USA)

Terapia centra-da en la familia

Psicoeducaciónindividual

53 bipolar I Maníaco y hos-pitalizaciónreciente,parcialmenteestabilizado

21 sesionesen 9 meses


Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre depresiónvs. manía

Funcionamientopsicosocial

Moderadores de efectos

Psicoeducación asociadaa retraso de las recurren-cias de manía

No reportado Efectos sólo sobre manía Mejor funcionamientosocial y empleo en psico-educación a los 18 meses

No reportado

Menor recurrencia en elgrupo de psicoeducaciónen comparación con suje-tos comparadores

No reportado Efectos significativossobre ambos

No reportado No reportado

Sin diferencias enrecurrencia o semanas deenfermedad

Síntomas más severos enel grupo de integración

Sin diferencias Menos días por mes deconsumo de alcohol enlos grupos integrados

No reportado

Miklowitz y col.(2008)(21)(USA)

Terapia centra-da en la familiaparaadolescentes(13-17 años)

Psicoeducaciónbreve(tres sesiones)

58 bipolar Iy II, sin otrasespecificacio-nes

Episodioreciente,parcialmenteespecificado

21 sesionesen 9 meses

2 años Terapia centra-da en la familiaasociada conuna recupera-ción más rápidade la depresión

Miller y col.(2004)(22,23)

(USA)

Terapia unifa-miliar, gruposmultifamiliares

Tratamientohabitual

92 bipolar I Todos recluta-dos en episodioagudo, 69/92tenían maníaaguda, 84/92hospitalizados

12 sesionesunifamiliareso 6 multifami-liares

Hasta 28 meses Sin diferencias

Reinares y col.(2008)(24)

(España)

Grupos familia-res paracuidadores

Tratamientohabitual

113 bipolar I, II Todos eutími-cos durante 3meses, vivien-do con cuida-dores; nocomorbilidaddel eje I

12 sesiones dede grupo de 90minutosdurante 3meses

15 meses No aplicable

Cochran(1984)(25)(USA)

Terapiacognitivoconductual

Tratamientoestándar

28 bipolar I, II Estable 6 sesionessemanales


Lam y col.(2003, 2005) (26,

27)(UK)

Terapia cogniti-vo conductual

Cuidado psi-quiátricomínimo

103 bipolar I En remisióncompleta o sólosíntomas leves;≥ 2 episodio en2 años

12-18 sesionesindividuales en6 meses

30 meses No aplicable

Ball y col.(28)(Australia)


Tratamientohabitual

52 bipolar I, II En remisióncompleta o sólosíntomas leves;≥ 1 episodio enlos 18 mesesprevios

20 sesionessemanalesen 6 meses

18 meses -





Sin diferencias en losdías de hospitalización

Programas de cuidadoasociados con 6.2 sema-nas menos de episodiosde estado de ánimo

4,5 semanas menos enepisodios maniacos; sindiferencias en síntomasde manía y depresióncon el tiempo

Programas de cuidadoasociados con mejor fun-cionamiento social, cuali-dad de vida, satisfaccióncon el tratamiento

No reportado

Probabilidad de menoresepisodios maníacos enprogramas de cuidado alos 24 meses

Menos semanas en episo-dios maníacos, menorespuntuaciones de manía enlos programas de cuidado

Tratamiento sin efectosobre la depresión

No reportado Efectos del tratamientosólo entre los pacientesque empiezan con sínto-mas sustanciales

Sin diferencias Sin diferencias No reportado Mejor funcionamientoglobal y adherencia altratamiento en el grupomarital

No reportado

Terapia centrada en lafamilia con mayoresretrasos anterioresa la recaída

Terapia centradaen la familia asociadacon menor severidad desíntomas

Terapia centrada en lafamilia más efectiva endepresión que en manía

Terapia centrada en lafamilia asociada conmejor adherenciaal tratamiento, mejorcomunicación familiar

Alta emoción expresadafamiliar asociada conmejor respuesta a laterapia asociada a lafamilia

Terapia centrada en lafamilia con retrasos enlas recurrencias yrehospitalizaciones

No reportado No reportado No reportado Un pobre ajuste premór-bido predecía una mejorrespuesta a la terapia cen-trada en la familia

Sin diferencias en eltiempo de las recurren-cias, pero episodios dedepresión más cortos enla terapia centrada en lafamilia

Terapia centrada en lafamilia asociada conmenor depresión severaen 2 años

Terapia centrada en lafamilia más efectiva endepresión que en manía

No reportado No reportado

Sin diferencias Tratamiento por deteriorofamiliar interaccionasobre el número de recu-rrencias depresivas ytiempo deprimido

Mayores efectosde la terapia familiarsobre depresión quesobre manía

Terapia centrada en lafamilia asociada

Deterioro familiar asocia-do con mejor respuesta ala terapia familiar

Menos pacientes en con-dición experimental tení-an recaídas(42% vs. 66%)

No reportado Efectos significativossobre recaídas hipomaní-acas o maníacas (17,5%vs, 37,5% en tratamientohabitual) pero no recaía-das depresivas

Sin efecto sobre la adhe-rencia a la medicación

No reportado

Terapia cognitivo conduc-tual asociada con menoshospitalizaciones (14%vs. 57%) a los 6 meses

No reportado No reportado No reportado No reportado

Menores tasas de recaíday menos días de hospita-lización en la terapia cog-nitivo conductual a los 12meses; menores recaídasdepresivas a los 30 meses

Menos puntuaciones dedepresión severa en laterapia cognitivoconductual a los 12meses

Terapia cognitivo conduc-tual más efectiva endepresión que en manía

Mejor funcionamientosocial con terapia cogniti-vo conductuala los 24 meses

Sensación de estima hiperpositiva con resultadosmás pobres de la terapiacognitivo conductual

Mayor tiempo hasta larecaída depresiva en laterapia cognitivo conduc-tual (p=0.06)

Menos puntuaciones dedepresión severa en laterapia cognitivo conduc-tual a los 6 meses pero noa los 18

Terapia cognitivo conduc-tual más efectiva endepresión que en manía;tendencia (p=0.08) haciamenores puntuaciones demanía a los 18 meses

Menos actitudes disfun-cionales y menos disca-pacidad social en laterapia cognitivo conduc-tual a los 6 meses pero noa los 18; sin diferenciasen la cumplimentación dela medicación

No reportado

episodios depresivos. Se hallaron grandes efectos de laintervención de cuidado sobre el funcionamiento social,la calidad de vida, y la satisfacción del tratamiento. Adestacar que las diferencias entre grupos no fueron sig-nificativamente fiables hasta los 2 años, sugiriendo unefecto retrasado de la psicoeducación y la colaboraciónfacilitada mediante los cuidadores.

Un estudio con un diseño casi idéntico – y elmayor estudio psicosocial hasta la fecha – se llevó acabo en la organización del Grupo Cooperador enSalud del estado de Washington, USA. Simon y col. (15)

asignaron aleatoriamente a 441 pacientes a un progra-ma de cuidado colaborativo sistemático de 2 años o atratamiento habitual (típicas visitas para el manejo dela medicación). La probabilidad de un nuevo episodiomaníaco fue significativamente menor en el grupo decuidado sistemático en los ocho criterios de valora-ción del estudio. Los pacientes pasaron una media de5,5 semanas menos con síntomas de manía clínica-mente significativos que aquellos en tratamiento habi-tual. Como en el estudio de la Administración deVeteranos, no hubo efectos del cuidado sistemático

sobre la severidad de la depresión, las semanas depri-mido o las recurrencias depresivas. A destacar que losefectos sobre las puntuaciones sobre la severidad de lamanía sólo se observaron entre los 343 pacientes consíntomas moderados y severos en el momento de lainclusión.

Psicoeducación familiarMúltiples ensayos aleatorizados indican que la

terapia conductual familiar es un coadyuvante efectivopara los neurolépticos en el retraso de las recurrenciaspsicóticas y en la mejora del funcionamiento entre lospacientes con esquizofrenia (16). Asimismo, diversosensayos controlados, aleatorizados han hallado que lapsicoeducación familiar es efectiva para la mejoría delcurso del trastorno bipolar (Tabla 1). Un ensayo apequeña escala (N=33) halló que los pacientes en faseaguda que recibían una intervención de psicoeducaciónmarital durante 11 meses tenían mejor adherencia al tra-tamiento y mayores mejoras en el funcionamiento queaquellos que recibían solamente farmacoterapia (17). Nose observaron efectos de la terapia marital sobre losresultados sintomáticos.


Tabla 1. Ensayos controlados, aleatorizados de Psicoterapia para Trastorno Bipolar (continuación)


Tratamientocontrol




Recuperación

Scott y col.(2006)(29)(UK)


Tratamientohabitual

253 bipolar Iy II

Variables; 32%en episodio

22 sesiones en26 semanas


Zaretsky y col.(2007, 2008) (7,

30) (Canadá)

Terapia cogniti-vo conductualmás psicoedu-caciónindividual

Psicoeducaciónindividual(7 sesiones)

79 bipolar Iy II

Remisión totalo parcial

20 sesionessemanales

1 año No aplicable

Framk y col.(2005) (33)

(USA)

Terapia inter-personal y deritmo social

Manejo clínicoindividual

175 bipolar I Deprimido,mixto omaníaco

Semanal enfase agudahasta la recupe-ración,bisemanal yluego mensualdurante 2 años

2 años Sin diferencias

STEP-BD(Miklowitz ycol., 2007) (36, 37)

(USA)

Terapia inter-personal y deritmo social,terapia centradaen la familia,terapia cogniti-vo conductual

Psicoeduaciónbreve(3 sesiones)

293 bipolar Iy II

Depresiónaguda

30 sesiones en9 meses

1 año Los pacientesen terapiaintensiva serecuperaronmásrápidamente

Nuestro grupo de investigación ha realizado tresensayos de terapia centrada en la familia, que consisteen 21 sesiones de psicoeducación, entrenamiento parala mejoría de la comunicación y resolución de proble-mas. Las terapias centradas en la familia enfatizan lasestrategias para regular las emociones de uno y mejorarla comunicación interpersonal al afrontar conflictos(por ejemplo, escucha reflexiva, solicitud activa deayuda a los familiares). En el primer ensayo (18), asigna-mos aleatoriamente a 101 pacientes adultos poco des-pués de un episodio maníaco agudo, mixto o depresivo(81% hospitalizados) a terapia centrada en la familia yfarmacoterapia o a dos sesiones de manejo de la crisisbasado en la familia y farmacoterapia. Durante 2 años,los pacientes del grupo de la terapia centrada en lafamilia tuvieron mayor probabilidad de supervivenciasin recaídas en la enfermedad (52%) que los pacientesen el manejo de crisis (17%) y sobrevivieron más tiem-po sin recurrencias (media = 73,5 semanas) que lospacientes en manejo de crisis (53,2 semanas). Los efec-tos de la terapia centrada en la familia fueron más fuer-tes sobre la depresión (p=0.005) que sobre los síntomasmaníacos (p<0.05). El efecto de la terapia centrada enla familia sobre los síntomas depresivos parecía estarmediado por mejoras en la comunicación entre lospacientes y sus familiares en una tarea de interacciónfamiliar basada en el laboratorio (19). Por el contrario, losefectos de la terapia centrada en la familia sobre los sín-tomas de manía parecían estar mediados por mejoras enla adherencia de los pacientes al litio y a los regimenesanticonvulsionantes (18).

En un segundo ensayo (20), examinamos la terapiabasada en la familia y la farmacoterapia versus unaterapia individual y farmacoterapia en 53 pacientesbipolares I hospitalizados por un episodio maníaco. Laterapia individual tuvo idéntica frecuencia (21 sesiones)y duración (9 meses) y contenía muchos de los elemen-tos psicoeducacionales de la terapia familiar. Al año, nohubo diferencias en las tasas de recurrencia. Sin embar-go, en el periodo durante 1-2 años del periodo de pos-tratamiento, los pacientes en terapia centrada en lafamilia tenían una tasa de recurrencia del 28% y unatasa de hospitalización del 12% en comparación a latasa de recurrencia del 60% y a la tasa de hospitaliza-

ción del 60% para la terapia individual. Los tiempos desupervivencia media anteriores a las recurrencias tam-bién fueron más largos en el grupo de terapia centradaa la familia.

Nuestro tercer ensayo aleatorizado examinó losefectos coadyuvantes de la terapia centrada en la fami-lia (21 sesiones) o un tratamiento psicoeducacional de3 sesiones en pacientes adolescentes subsindromáticoso enfermos agudos (edad media = 14.5) que habíantenido al menos un episodio del trastorno del espectrobipolar en los 3 meses previos (21). Los adolescentesasignados a la terapia centrada en la familia tuvieronrecuperaciones más rápidas de los estados depresivos,pasaban menos tiempo en episodios de depresión aguday tenían una trayectoria más favorable de los síntomasdepresivos en los 2 años que los adolescentes que reci-bieron farmacoterapia y breve psicoeducación. Losefectos de la terapia centrada en la familia sobre los sín-tomas maníacos no fueron significativos.

Grupos de psicoeducación multifamiliarPresumiblemente, trabajar con varias familias a la

vez podría ser más coste-efectivo que trabajar confamilias individualmente. Miller y colaboradores (22, 23)

asignaron a 92 pacientes bipolares I en episodio agudo(75% maníacos) a farmacoterapia sola, a farmacotera-pia más 12 sesiones de terapia familiar individual(basada en sistemas de terapia centrada en los proble-mas) o a farmacoterapia más seis sesiones de gruposde psicoeducación multifamiliar. Durante 28 meses,no se observaron diferencias entre los tres grupos encuanto al tiempo de recuperación o recurrencia. Sinembargo, los pacientes de familias que estaban inicial-mente altas en conflictos o bajas en resolución de pro-blemas y quienes recibieron cualquier forma deterapia familiar tenían aproximadamente la mitad deepisodios depresivos anuales y pasaban menos tiempoen episodios depresivos que aquellos que recibieronsólo farmacoterapia. Ningún tipo de terapia familiartuvo efecto sobre los síntomas de manía ni se obtuvie-ron diferencias en los resultados de los pacientes querecibieron terapia familiar individual o grupos multi-familiares. El estudio es consistente con los ensayosen terapia centrada en la familia al mostrar efectos


más fuertes de la intervención familiar sobre los resul-tados depresivos que sobre los maníacos.

Un estudio examinó los efectos de los grupos depsicoeducación de cuidadores que no implicaban apacientes (24). Los participantes fueron cuidadores (62padres y 45 parejas) de 113 pacientes bipolares I y IItratados en una unidad de trastorno bipolar de laUniversidad de Barcelona, España. Los pacientes tení-an que estar eutímicos durante 3 meses, libres de otrotrastorno del eje I y vivir con familiares. Los cuidado-res fueron asignados aleatoriamente a un grupo de 12semanas de psicoeducación o a tratamiento habitual(cuidado farmacológico para pacientes sin grupos decuidadores). De forma similar a los modelos de terapiafamiliar centrada en la familia, los grupos de cuidado-res se centraban en las habilidades para el manejo de laenfermedad (por ejemplo, detección precoz de los pró-dromos), la adherencia a la medicación y una efectivacomunicación y resolución de problemas.

Durante los 12 meses de seguimiento postrata-miento, los pacientes cuyos familiares asistieron a losgrupos tenían tiempos de supervivencia más largos pre-vios a las recurrencias hipomaníacas o maníacas que lospacientes en tratamiento habitual pero no diferían en el

tiempo hasta los episodios depresivos o episodios mix-tos. Por tanto, los cuidadores podrían haber sido capa-ces de identificar e intervenir sobre los pródromosmaníacos de los pacientes sin el input de los pacientes.Por el contrario, puede ser necesaria la implicación delos pacientes para extender el beneficio de los gruposmultifamiliares en el alivio de los síntomas depresivos.

Terapia Cognitivo ConductualAlgunos pacientes bipolares tienen estilos explica-

tivos pesimistas en las fases depresivas y tendenciasdemasiado optimistas en las fases maníacas o hipomaní-acas de la enfermedad (5). Estas tendencias de pensa-miento son la diana de las estrategias de reestructuracióncognitiva. Cochran (25) examinó una terapia cognitivoconductual (TCC) individual de seis sesiones en unensayo a pequeña escala, controlado, aleatorizado impli-cando a 28 pacientes bipolares estables. El objetivo de laTCC era alterar las cogniciones y conductas que interfe-rían con la cumplimentación del litio. En relación con elcuidado estándar (litio sólo), la intervención tuvo éxitoen un periodo de seguimiento de 6 meses en la promo-ción de la cumplimentación, en la reducción de la pro-porción de pacientes que precisaron hospitalización y enreducir la proporción de pacientes con episodios de esta-do de ánimo atribuibles a la no cumplimentación.





Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias No reportado Terapia cognitivo conduc-tual más efectiva que eltratamiento habitual entrepacientes con menos de12 episodio previos

Sin diferencias 50% menos de días deestado de ánimo depresi-vo con terapia cognitivoconductual

Terapia cognitivoconductual más efectivacon depresión que conmanía

Sin diferencias No reportado

Terapia interpersonal ydel ritmo social durantela fase aguda asociadacon mayor supervivenciadurante la fase demantenimiento

Sin diferencias No reportado No reportado Terapia interpersonal ydel ritmo social menosefectiva en pacientes contrastornos médicos oansiedad

Pacientes en terapiaintensiva 1,58 veces másprobabilidad de estar bien

No reportado Efectos solamente sobredepresión

Terapia intensiva mejorófuncionamiento total,funcionamiento relacio-nal, satisfacción de vida

No reportado

Lam y col. (26, 27) identificaron 103 pacientes bipola-res I y II que estaban en recuperación pero que habíantenido al menos tres episodios en los 5 últimos años.Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a farma-coterapia más 12-18 sesiones individuales de TCCdurante 6 meses o farmacoterapia más cuidado rutina-rio. Los resultados durante un año favorecieron algrupo de TCC (44% de recaída) en comparación con elgrupo de cuidado habitual (75%). Los pacientes enTCC también tuvieron menos hospitalizaciones ymenos días en el hospital, mejor funcionamiento socialy mejor adherencia a la medicación que los pacientes encuidado rutinario. A los 30 meses, la diferencia entre losgrupos en las tasas de recaída sólo era significativa paralas recaídas depresivas. Las puntuaciones de severidadde la depresión y los días pasados en episodios depresi-vos fueron menores en el grupo de TCC a los 12 mesespero no a los 30.

Un ensayo monocéntrico, controlado y aleatoriza-do (N=52) realizado en Australia confirmó, en líneasgenerales, esos resultados (28). Pacientes bipolares I y IIque estaban eutímicos o levemente sintomáticos fueronasignados aleatoriamente a medicación y 6 meses (20sesiones) de TCC y “técnicas emotivas” (visualización,narrativa y revivir experiencias previas) o medicacióncon breve psicoeducación (tratamiento habitual). Lospacientes en TCC tenían menores puntuaciones dedepresión a los 6 meses y tendían a tener periodos máslargos hasta las recaídas depresivas a los 18 meses(p=0.06) pero las tasas globales de recaídas no difirie-ron. Los pacientes en TCC también tenían mayoresmejoras en la severidad de los síntomas depresivos encomparación con los 18 meses anteriores al ensayo. Aligual que en el ensayo de Lam y col. (27), los beneficiosde la TCC sobre las puntuaciones de depresión dismi-nuían con el tiempo, sugiriendo que para el manteni-miento de las ganancias deben ser necesarias lassesiones de refuerzo.

Un ensayo realizado en cinco centros del ReinoUnido con 253 pacientes bipolares I y II examinó laTCC en centros sociales que atendían a pacientesmuy recurrentes (29). La mayoría de los pacientes erande “alto riesgo” en virtud de que tenían trastornos

comórbidos (por ejemplo, dependencia de drogas), almenos un episodio en el año previo, síntomas activos(32% en episodio agudo) u otros factores de riesgo.Los pacientes en TCC tenían planificadas 22 sesio-nes en 26 semanas, aunque asistieron únicamente auna media de 14 sesiones (igual que en el ensayo deLam y col. (26)). Los resultados principales fueronnegativos: a los 18 meses, los pacientes en TCC nodiferían de aquellos en tratamiento habitual en cuan-to al tiempo a la recurrencia, la duración de los epi-sodios de enfermedad o las puntuaciones medias dela severidad de la depresión. Un análisis retrospecti-vo reveló que la TCC era efectiva en el retraso de larecurrencias entre los pacientes con menos de 12 epi-sodios previos.

Un ensayo de mantenimiento controlado, aleatori-zado realizado en Canadá examinó los efectos de laTCC añadida a la psicoeducación individual (7, 30) entre79 pacientes bipolares I y II en remisión completa omínimamente sintomáticos en medicación estable.Todos los sujetos recibieron siete sesiones individua-les de psicoeducación derivada de un manual estructu-rado de TCC.; la mitad recibieron además 13 sesionesindividuales de TCC. No hubo diferencias en las tasasde recaída u hospitalización entre los dos brazos delestudio, pero los pacientes en TCC tuvieron un 50%menos de días de estado de ánimo deprimido y menosaumentos de las dosis de los antidepresivos durante elaño del ensayo.

Parikh y colaboradores (comunicación personal,29 de junio de 2008) han concluido recientemente unestudio de efectividad de la TCC versus psicoeducaciónen cuatro centros canadienses con pacientes bipolares Iy II (N=204) en remisión total o parcial. Este ensayo de18 meses comparó farmacoterapia más 18 sesiones deTCC individual con farmacoterapia más 6 sesiones depsicoeducación en grupo (14). Dado que no se han publi-cado todos los resultados de este estudio, no se haincluido en la Tabla 1.Sin embargo, los resultados pre-liminares no han mostrado diferencias en los resultadosentre las dos intervenciones. La efectividad de la psico-educación en grupo no puede valorarse en este estudiodado la falta de un control sin psicoterapia.


Los resultados de estos estudios proporcionan con-clusiones inconsistentes en relación con la efectividadde la TCC. La TCC puede ser más efectiva entre lospacientes recuperados y los menos recurrentes queentre los pacientes severamente enfermos y altamenterecurrentes. Los efectos de la TCC sobre los resultadosdepresivos parecían ser más potentes que sobre losmaníacos, excepto cuando el objetivo del tratamientoera la cumplimentación de la medicación (25). De formaalternativa, la discrepancia de los resultados puede serdebida a las diferencias en las poblaciones de la mues-tra entre los estudios (por ejemplo, número de episodiosprevios, estatus clínico en la inclusión) los procedi-mientos de entrenamiento de la terapia, la consistenciade los componentes de la intervención entre los diver-sos contextos clínicos y otras variables de los centros ode los protocolos. Por ejemplo, Lam y col. (26) examina-ron a pacientes recuperados mientras Scott y col. (29)

incluyeron pacientes en diversos estatus clínicos, algu-nos de los cuales no tomaban estabilizadores del estadode ánimo. Por tanto, las conclusiones en relación alestatus de la TCC como tratamiento de mantenimientoesperan ensayos sistemáticos que examinen los efectosmoderadores del paciente, el tratamiento y las variablesdel contexto clínico.

Terapia Interpersonal y del Ritmo SocialEl enfoque de terapia interpersonal y del ritmo

social, una adaptación de la psicoterapia interpersonalpara la depresión, deriva de dos observaciones: el tras-torno bipolar se asocia a menudo con un pobre funcio-namiento interpersonal, especialmente durante las fasesdepresivas (31); y las disrupciones de los ciclossueño/vigilia pueden precipitar episodios maníacos (32).Consecuentemente, la terapia interpersonal y del ritmosocial tiene dos objetivos: resolver los problemas perso-nales clave relacionados con la pena, controversias,conflictos interpersonales, o déficits interpersonales; yestabilizar los ritmos sociales (es decir, cuándo selevantan los pacientes, cuándo se van a dormir, cuándohacen ejercicio o cuándo vida social). Iniciado duranteel periodo post episodio, los pacientes son instruidospara regular sus rutinas diarias y sus ciclos desueño/vigilia y para identificar los acontecimientos quepodrían provocar cambios en esas rutinas (por ejemplo

cambios en el horario laboral).

En un ensayo monocéntrico de esta modalidad, seasignaron aleatoriamente 175 pacientes bipolares I y IIa farmacoterapia y a terapia interpersonal y del ritmosocial semanal o a farmacoterapia y sesiones semanalesde manejo de la enfermedad (33). Una vez recuperados,los pacientes fueron de nuevo asignados aleatoriamen-te a terapia interpersonal y del ritmo social o a manejoclínico por un periodo de mantenimiento de 2 años, conreducción gradual de las sesiones hasta una mensual.En general, los resultados apoyaban la eficacia de laterapia interpersonal y del ritmo social. Los pacientesque recibieron terapia interpersonal y del ritmo socialdurante la fase aguda tuvieron periodos de bienestarmás largos en la fase de mantenimiento que los pacien-tes asignados a manejo clínico en la fase aguda. La tera-pia interpersonal y del ritmo social fue más efectiva enretrasar las recurrencias en la fase de mantenimientocuando los pacientes tuvieron éxito en la estabilizaciónde sus ritmos sociales durante la fase aguda. Por el con-trario, la terapia interpersonal y de ritmo social iniciadadurante un periodo de recuperación no fue más efectivaque el manejo clínico en la prevención de las recaídasdurante 2 años. Los análisis secundarios revelaron fuer-tes efectos de la terapia interpersonal y del ritmo socialen comparación con al manejo clínico sobre las recu-rrencias depresivas y un efecto ligeramente significati-vo sobre los intentos de suicidio (34, 35).

Comparación de Tratamientos parala Depresión Bipolar: STEP-BDAlgunos de los ensayos revisados anteriormente

comparaban dos o más tratamientos activos. En elPrograma Sistemático de Mejora del Tratamiento parael Trastorno Bipolar (STEP-BD; [referencias 36, 37]), en un estu-dio de efectividad llevado a cabo en 15 centros de USA,239 pacientes depresivos en fase aguda con trastornobipolar I o II fueron asignados aleatoriamente a medi-cación o a cualquiera de los cuatro tratamientos psico-sociales basados en la evidencia: 30 sesiones semanalesy bisemanales de terapia centrada en la familia, terapiainterpersonal y del ritmo social, TCC, o a tres sesionesde control psicoeducacional llamado cuidado colabora-tivo. A diferencia de los ensayos previos, la variable


principal era la recuperación de un episodio de depre-sión aguda. Los tratamientos los llevaron a cabo tera-peutas que recibieron tratamiento limitado ysupervisión (una sesión de trabajo en cada modalidadseguido de teleconferencias mensuales).

Durante 1 año, estar en cualquiera de estas tres psi-coterapias intensivas se asociaba con una tasa de recu-peración más rápida (169 días versus 279) de ladepresión aguda que estar en cuidado colaborativo (36).Los pacientes en tratamiento intensivo también teníanuna probabilidad 1,58 veces mayor de estar bien encualquier mes del primer año del estudio que lospacientes en cuidado colaborativo. Las tasas de recupe-ración al año no difirieron significativamente entre lasmodalidades intensivas: terapia centrada en la familia =77% (tiempo medio de recuperación 103 días), terapiainterpersonal y del ritmo social = 65 % (127,5 días), yTCC = 60% (112 días). Los pacientes en psicoterapiaintensiva tenían también mayores ganancias en lasvariables funcionales, incluyendo el funcionamiento delas relaciones y la satisfacción de vida, incluso despuésde ajustar las puntuaciones para los niveles concurren-tes de depresión (37).

Los resultados del STEP-BD subrayan el poder delas terapias psicosociales coadyuvantes, pero tambiénsus limitaciones. A pesar de la disponibilidad de hasta 30sesiones de asistencia, los pacientes sólo asistieron a unamedia de 14,3 (DE=11,4). Únicamente el 54% de lospacientes tenía miembros de su familia disponibles paraasistir a la terapia centrada en la familia u otros trata-mientos. Las psicoterapias afectaron al funcionamientode las relaciones pero no al funcionamiento vocacional:posiblemente, los programas de rehabilitación cogniti-va, similares a los de la esquizofrenia, podrían adaptar-se al trastorno bipolar (38). Sin embargo, los pacientesbipolares con depresión aguda parecen precisar una psi-coterapia más intensiva que la que se ofrece típicamen-te en los centros sociales. Posiblemente, los ingredientescomunes de estas psicoterapias – tales como las estrate-gias de enseñar a regular los estados de ánimo, y a resol-ver los problemas interpersonales o familiares clave –contribuyen a recuperaciones más rápidas y a un mejorfuncionamiento tras un periodo depresivo.

Discusión

La psicoterapia es un eficaz coadyuvante para lafarmacoterapia en la prevención de recaídas y la estabi-lización de los estadios entre los pacientes bipolares.Los tratamientos activos aquí revisados se asocian conun 30-40% de reducciones en las tasas de recaída enperiodos de 12 a 30 meses. Aunque no tan bien estudia-do, los pacientes que recibieron tratamiento psicosocialintensivo tuvieron mejores resultados funcionales queaquellos que recibieron tratamiento farmacológico ruti-nario durante 1-2 años. Los efectos beneficiales de lasestrategias de grupo, cuidado sistemático, familiar,TCC y terapia interpersonal y de ritmo social puedenobservarse al menos 1 año después de su finalización.En el global de los estudios, los modelos de tratamien-to que incluían 12 sesiones o más obtuvieron mejoresresultados en comparación con los tratamientos de tressesiones o menos. Aunque ninguna de las modalidadesse mostró superior al resto, los resultados sugieren quelas modalidades actúan mediante diferentes mecanis-mos de cambio y a su vez afecta a diferentes variablesdel resultado.

Estas conclusiones deben ser atemperadas por lassustanciales deferencias entre los estudios en los crite-rios de inclusión, los objetivos, los grupos de control,los procedimientos de entrenamiento de los monitores yla monitorización y la duración de los tratamientos yseguimientos. La mayoría de estudios son monocéntri-cos con tamaños de muestra inadecuados para testar lahipótesis acerca de la moderación y mediación de lasvariables. Se están empezando a realizar estudios mul-ticéntricos de efectividad con protocolos de tratamientobien definidos (14, 29, 36). Por lo tanto, las inferencias enrelación con la efectividad de los modelos específicosde psicoterapia para el trastorno bipolar son vistascomo prometedoras pero preliminares. A continuaciónse destacan las hipótesis a examinar en la próximageneración de investigación sobre las intervencionespsicosociales.

Depresión versus maníaAunque no todos los estudios reportan los efec-

tos de las intervenciones psicosociales sobre los


resultados depresivos versus los maníacos, puedenextraerse algunas conclusiones. Los síntomas manía-cos se asocian más consistentemente con la falta deadherencia a la medicación, con acontecimientosvitales que promocionan la consecución de objetivosy con la disrupción del ciclo sueño/vigilia (5, 32).Paralelamente, las intervenciones que se enfocan enla identificación precoz de los síntomas prodrómicos(incluyendo la disrupción del sueño) y la cumpli-mentación con la medicación son más efectivos enaliviar los síntomas maníacos que los depresivos. Porel contrario, las modalidades centradas en el pacien-te y su familia que se enfocan hacia las habilidadescognitivas y conductuales para el manejo de las rela-ciones interpersonales o familiares – tales como lacomunicación y las estrategias parar resolución deproblemas en situaciones muy conflictivas – parecenser más efectivas para los síntomas depresivos quepara los maníacos. Por supuesto, la discapacidad enel funcionamiento interpersonal y familiar, incluyen-do alta emoción expresada y las cargas de cuidadoentre los parientes, se correlaciona más consistente-mente con los síntomas depresivos de los pacientesque con los maníacos (2, 31, 37, 39-42).

¿Qué pacientes se benefician más de lapsicoterapia?Los atributos del paciente, especialmente el estado

clínico inicial y la historia de recaídas, puede moderarla efectividad de ciertas modalidades psicosociales. LaTCC y algunas formas de psicoeducación grupal (12, 24)

parecen ser más efectivas en pacientes recuperados queen enfermos agudos o subsindrómicos, mientras la tera-pia familiar, la terapia interpersonal y de ritmo social ylas intervenciones de cuidado sistemático produjeronbeneficios entre los pacientes que empezaron en esta-dios moderados o agudos. Un estudió halló que la TCCera más eficaz que el tratamiento habitual entre lospacientes con menos de 12 sesiones pero menos eficazentre los pacientes con 12 ó más episodios (29). No estáclaro si la TCC es más eficaz precozmente en el cursodel trastorno, con pacientes más jóvenes, o con pacien-tes menos propensos a las recurrencias. Las deficien-cias cognitivas asociadas con un trastorno bipolaraltamente recurrente pueden hacer que las tareas centra-

les de la TCC (es decir, identificar y desafiar las cogni-ciones) sean demasiado difíciles para negociar.Idealmente, futuros estudios de efectividad deberíantestar estas hipótesis directamente estratificando a losparticipantes según el estado de recuperación o lasvariables de la historia de la enfermedad antes de asig-narles al tratamiento o las condiciones de control.

Los pacientes en familias con altos niveles deconflicto o deficiencias muestran mayor estabiliza-ción de los síntomas depresivos con la terapia fami-liar que los pacientes en familias con bajos niveles dedeficiencia (23, 42). Posiblemente, la terapia familiardebería reservarse para los pacientes propensos a ladepresión quienes, tras una enfermedad aguda, vuel-ven a familias que tienen un alto nivel de conflicto,crítica u hostilidad marital o padres/hijos; muestrandéficits en la resolución de problemas; o tienen difi-cultad para cubrir las necesidades prácticas y emo-cionales de los miembros familiares (43). Los estudiosfuturos deberían examinar que aspectos del afectofamiliar, la comunicación y la resolución de proble-mas son más importantes en el proceso de recupera-ción de la depresión bipolar.

Pueden surgir más diferencias entre las modalida-des de tratamiento de estudios de la comorbilidad de losejes I y II. El trastorno por déficit de atención e hiperac-tividad, los trastornos de ansiedad y el consumo de dro-gas o trastornos de dependencia son frecuentementecomórbidos con el trastorno bipolar (44), pero los datossobre el tratamiento de los pacientes comórbidos son,sorprendentemente, escasos. En un análisis secundario,Frank y col. (33) hallaron que la terapia interpersonal ydel ritmo social era menos efectiva entre los pacientescon medicación comórbida o trastornos de ansiedad.Una personalidad límite comórbida también se asociócon un curso más difícil de terapia interpersonal y delritmo social (45). Para tratar pacientes de diagnósticocomplejo, se deberían complementar los manuales detratamiento psicosocial existentes con estrategias basa-das en la evidencia para tratar los trastornos de ansiedad(por ejemplo, exposición prolongada al trastorno porestrés postraumático (46)), trastorno limite de personali-dad (47) y trastornos por consumo de drogas (48).


Mecanismos psicosocialesLa literatura sobre psicoterapia está obstaculizada

por su falta de conocimiento en estudios científicos delos procesos psicosociales y factores de la vulnerabili-dad cognitiva. La mayoría de los estudios se realiza-ron sin una referencia explícita a los estudioslongitudinales de acontecimientos vitales estresantes,sensibilidad a la recompensa, búsqueda de un objetivodisfuncional, neuroticismo, o estilos distorsionados delos procesos de información del trastorno bipolar (5, 6).La medición del evento vital estresante, las variablesde personalidad o los factores de vulnerabilidad cog-nitiva antes de iniciar los tratamientos psicosocialespueden ayudar a identificar subgrupos de pacientesque tienen más o menos probabilidad de beneficiarsede ciertas modalidades. Por ejemplo, los estilos cogni-tivos asociados con manía – tales como una valoraciónno realista en relación con el objetivo a lograr o unsentido del “yo hiperpositivo” – se asocian con unarespuesta más pobre a la TCC (49).

La identificación de los mediadores del cambio(mecanismos de cambio) en los dominios biológicoso psicológicos será esencial para el desarrollo de tra-tamientos psicosociales que sean más eficientes ytengan efectos más duraderos (50). Los candidatosactuales a los mediadores asociados al tratamiento enel trastorno bipolar incluyen la mejoría de la adhe-rencia a los regimenes de los estabilizadores del esta-do de ánimo (17, 18, 25, 26, 51), el incremento de losconocimientos del trastorno, la conducción a unmayor acceso a la asistencia adecuada (10, 24) la regula-ridad de los ciclos sueño/vigilia y ritmos diarios (33),la mejora de la comunicación familiar (10, 19), lasreducciones de las actitudes disfuncionales (30) y unreconocimiento precoz de los síntomas prodrómicos(11, 24, 26). Las variables que median la mejoría de lossíntomas maníacos (por ejemplo, la adherencia a lamedicación) parecen ser diferentes de las variablesque media la mejora de los síntomas depresivos (porejemplo, mejora de la comunicación entre pacientesy cuidadores) (5, 18, 19).

Ningún estudio ha examinado los cambios entre elpretratamiento y el postratamiento en la estructura neu-

ral o el funcionamiento entre los pacientes bipolaresque se someten a psicoterapia, aunque tales estudios sehan llevado a cabo para otros trastornos (52). Las conse-cuencias a la respuesta a la psicoterapia en el trastornobipolar pueden incluir el incremento de la activación dela corteza prefrontal ventrolateral, la activación dismi-nuida de la amígdala o el incremento de la activacióndel cíngulo anterior rostral (53, 54).

Algoritmos de TratamientoUn conclusión clara (no intencionada) de estos

estudios es que el trastorno bipolar es una enfermedadaltamente crónica, invalidante y recurrente y que nues-tras opciones actuales de tratamiento son inadecuadaspara mantener la estabilidad a largo plazo. Incluso conunas óptimas psicoterapia y farmacoterapia, al cabo deun año se dan recurrencia en un 50-70% de los pacien-tes (Tabla 1) Los modelos de cuidados crónicos, en losque los pacientes entran y salen de tratamientos intensi-vos según sus estados clínicos, pueden ser más coste-efectivos a lo largo del tiempo que modalidadesintensivas de “un disparo”.

Los investigadores que trabajan sobre los modelosde cuidados crónicos deberían seguir el camino de losinvestigadores de psicofarmacología implementandoensayos pragmáticos que reflejen las decisiones toma-das en la práctica clínica. Los ensayos pragmáticos pue-den ayudar a determinar si la psicoterapia coadyuvantetiene mayores o menores beneficios en diferentes luga-res de un algoritmo, tales como tras el fracaso de unantidepresivo coadyuvante o de un segundo estabilizan-te del estado de ánimo. Un ensayo práctico puede esta-blecer, por ejemplo, que los pacientes maníacos agudosnecesitan ser estabilizados adecuadamente con farma-coterapia antes de iniciar las intervenciones psicosocia-les, mientras los pacientes agudamente deprimidos sepueden beneficiar de la iniciación simultánea de fárma-cos y tratamientos, como se hizo en el STEP-BD. Unavez estabilizados, a los pacientes se les puede reducirgradualmente la frecuencia de las sesiones psicosocia-les. Los protocolos de manejo pueden diferir depen-diendo del estadio del trastorno del paciente.

Los ensayos pragmáticos pueden ser también capa-


ces de discernir si los pacientes en psicoterapia intensi-va puede ser mantenidos con menos estabilizadores delestado de ánimo o antipsicóticos atípicos (o dosismenores) que los pacientes que reciben únicamentemedicación. Algunos pacientes – tales como los pacien-tes bipolares II que tienen periodos prolongados deestabilidad o de sólo depresión residual leve – puedenser capaces de abandonar totalmente la farmacoterapiay mantenerse sólo con tratamiento psicosocial, reini-ciando la farmacoterapia si reaparecen los síntomas.

Finalmente, los pacientes con un inicio precoz deltrastorno bipolar están en riesgo de un montón depobres resultados, en particular ciclación rápida, episo-dios largos, cambios de polaridad y deterioros del fun-cionamiento (55). Dados los posibles efectosneurotóxicos de los episodios repetidos sobre el desa-rrollo del cerebro juvenil, la introducción precoz deintervenciones psicosociales en el curso del trastorno(incluso durante el periodo preinicial) puede reducir lacronicidad a largo plazo, la discapacidad psicosocial yel desgaste de los cuidadores. Los ensayos pragmáticospueden clarificar el contenido idóneo, el formato y laintensidad de las intervenciones iniciadas antes del ini-cio del trastorno.

La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a:[email protected].


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