tratado de nutricion gil hernandez tomo3

Coeditores

Emma Camarero GonzlezJess Manuel Culebras FernndezJavier Gonzlez Gallego Miguel Len Sanz

Tratado de Nutricin

Editor: ngel Gil Hernndez

Tomo III

Nutricin Humana en el Estado de Salud

Sumario

XXI

3.1. Hbitos alimentarios y salud ........................................................................................ 1 Gonzalo Martn Pea, Manuel Lpez Jimnez, Ana Rodrguez Garca

3.2. Requerimientos nutricionales e ingestas dietticas recomendadas ............... 45 Vicente J. Pea Morant, Ignacio Martn Loeches, Sergio Ruiz Santana

3.3. Valoracin del estado nutricional en el nio......................................................... 81 Rosa Anglica Lama More, Rosa Elisa Codoceo Alquinta, Ana Morais Lpez

3.4. Valoracin del estado nutricional en el adulto .................................................... 117 Merc Planas Vil, Cleof Prez-Portabella Maristany, Nria Virgili Casas

3.5. Anlisis de la composicin corporal ......................................................................... 149 Diego Bellido Guerrero, Jos Carreira Arias, Miguel Martnez Olmos

3.6. Requerimientos nutricionales durante la gestacin y la lactancia............. 193 scar Constantino Thompson Chagoyn, ngel Gil Hernndez

3.7. Nutricin del recin nacido pretrmino ................................................................. 217 Manuel Moya Benavent

3.8. Nutricin del recin nacido a trmino..................................................................... 249 Eduardo Narbona Lpez, Patricia Sierra Gutirrez, Francisco Contreras Chova

3.9. Nutricin del lactante ...................................................................................................... 273 Jos Maldonado Lozano, Mercedes Gil Campos

3.10. Nutricin en el nio de corta edad (1-3 aos) ..................................................... 299 Luis Ros Mar

3.11. Nutricin del nio en la edad preescolar y escolar ........................................... 327 Rafael Tojo Sierra, Rosaura Leis Trabazo

3.12. Nutricin en la adolescencia ......................................................................................... 367 Luis A. Moreno Aznar, Gerardo Rodrguez Martnez

XXII

Tratado de Nutricin

3.13. Nutricin en el adulto ...................................................................................................... 391 Gabriel Olveira Fuster, Stella Gonzlez Romero

3.14. Nutricin y envejecimiento ........................................................................................... 433 Mara Dolores Ruiz Lpez, Reyes Artacho Martn-Lagos

3.15. Nutricin y ejercicio fsico.............................................................................................. 467 Javier Gonzlez Gallego

3.16. Errores, mitos y realidades en la alimentacin ................................................... 501 Salvador Zamora Navarro, Elvira Larqu Daza, Francisca Prez Llamas

3.17. Educacin nutricional ....................................................................................................... 523 Rosa Mara Ortega Anta, Arnzazu Aparicio Vizuete, Ana Mara Lpez Sobaler

3.18. Influencia de la nutricin peditrica en la salud del adulto ........................... 555 Jaime Dalmau Serra, Isidro Vitoria Miana

3.19. Restauracin colectiva social y hospitalaria .......................................................... 577 Javier Aranceta Bartrina

3.20. Epidemiologa nutricional............................................................................................... 599 Almudena Snchez Villegas, Llus Serra Majem

3.21. Nutricin y salud pblica ................................................................................................ 623 Marta Garaulet Aza, Francisca Prez Llamas, Jess Manuel Culebras Fernndez

3.22. Informtica nutricional.................................................................................................... 661 Emilio Martnez de Victoria Muoz, Mariano Maas Almendros, Mara Dolores Yago Torregrosa

Glosario de trminos .................................................................................................................... 691

ndice de trminos.......................................................................................................................... 707

3.1. Hbitos alimentarios y salud

Gonzalo Martn Pea Manuel Lpez Jimnez Ana Rodrguez Garca

1. Introduccin

2. Estudio de las relaciones entre hbitos dietticos, alimentos, nutrientes y salud2.1. Componentes de los alimentos y su efecto en la salud2.2. Cuantificacin de la exposicin en el estudio de la relacin dieta-salud2.3. Aproximacin reduccionista versus aproximacin integradora en el estudio de los hbitos alimentarios 2.4. Interacciones entre los componentes de la dieta 2.5. Tipos de estudios en la relacin entre hbitos alimentarios y salud

2.5.1. Estudios descriptivos en epidemiologa nutricional2.5.2. Estudios observacionales

3. Dieta y salud durante el desarrollo de la especie humana3.1. La dieta de nuestros antecesores3.2. La dieta desde el desarrollo de la agricultura3.3. La interaccin entre el genoma y la dieta3.4. La esperanza de vida, la dieta y su presin evolutiva3.5. Nuestro medio ambiente y la traicin de nuestros genes

4. Hbitos alimentarios especficos y salud4.1. Los hbitos alimentarios de los pases occidentales (Western diet)4.2. Dietas vegetarianas

4.2.1. Tipos de hbitos alimentarios vegetarianos4.2.2. Ingesta de nutrientes en las dietas vegetarianas4.2.3. Dietas vegetarianas durante el embarazo, crecimiento y senectud4.2.4. Dietas vegetarianas en el anciano

4.3. Hbitos alimentarios basados en los alimentos vegetales o dietas semivegetarianas

4.3.1. Hbitos alimentarios basados en los alimentos vegetales y cncer4.3.2. Hbitos alimentarios basados en los alimentos vegetales y cardiopata isqumica4.3.3. Hbitos alimentarios basados en los alimentos vegetales e hipertensin4.3.4. Hbitos alimentarios basados en los alimentos vegetales y diabetes4.3.5. Hbitos alimentarios basados en los alimentos vegetales y osteoporosis

4.4. Dieta mediterrnea

Captulo 3.1.

Hbitos alimentarios y salud

4.4.1. Concepto e historia de la dieta mediterrnea4.4.2. Dietas mediterrneas: una o muchas diferentes?4.4.3. Evolucin de la dieta mediterrnea4.4.4. Caractersticas de las dietas mediterrneas4.4.5. Beneficio para la salud de los alimentos de las dietas mediterrneas4.4.6. Dieta mediterrnea y enfermedades crnicas

5. Resumen

6. Bibliografa

7. Enlaces web

n Conocer las dificultades para estudiar la relacin entre los hbitos alimentarios y la salud.n Comprender la complejidad de los alimentos y su relacin con los hbitos alimentarios y la salud.n Entender la importancia de la aproximacin reduccionista versus una aproximacin integradora al estudio de la

relacin entre hbitos alimentarios y salud.

n Conocer la influencia de los hbitos alimentarios durante el desarrollo de la especie humana y la presin selec-tiva sobre el genoma.

n Observar las caractersticas de los hbitos alimentarios ms comunes en los pases desarrollados y su relacin con la salud.

n Identificar los diferentes tipos de dietas vegetarianas.n Conocer las limitaciones nutricionales de las dietas vegetarianas.n Explicar las ventajas para la salud de los hbitos alimentarios basados en los alimentos de origen vegetal.n Estudiar las caractersticas de los hbitos alimentarios mediterrneos.

Objetivos

La relacin de los hbitos alimentarios con la salud y la enfermedad ha pre-ocupado al hombre desde los orgenes de las primeras sociedades y culturas. Tanto en los escritos de Hipcrates como en los de Galeno hay numerosas referencias a los hbitos alimentarios y la salud; de hecho, fue el mismo Hipcrates quien acu la palabra macrobioti. En muchos pasajes de la Biblia se comentan aspec-tos de los hbitos dietticos, como en este pasaje del libro de Daniel:

Habiendo sido llevado Daniel a la corte del rey Nabucodonosor junto con otros hijos de Israel de linaje real, se les asign una racin diaria de los manjares y vino real y se mand que los alimentasen as durante los tres aos que sirvieran al Rey. Daniel se propuso en su corazn no contaminarse con los manjares escogidos del Rey, ni con el vino que l beba; por lo cual pidi al prefecto de los eunucos que no le obligara a contaminarse. Y Dios hizo que Daniel hallase gracia y benevolencia ante el prefecto de los eunucos. Dijo el prefecto de los eunucos a Daniel: Temo al rey mi seor, el cual ha dispuesto lo que debis comer y beber. Por qu, pues, ha de ver vuestras caras ms flacas que las de los dems jvenes de vuestra edad? As me harais culpable ante el Rey. Respondi entonces Daniel a Malasar, al cual el prefecto de los eunucos haba encargado el cuidado de Daniel, Ananas, Misael y Azaras: Su-plcote que hagas con tus siervos una prueba de 10 das; dnsenos legumbres para comer y agua para beber; despus, examina nuestros semblantes y los semblantes de los jvenes que comen de los manjares escogidos del Rey; y segn vieres, haz con tus siervos. Acept l su propuesta y prob durante 10 das. Y al cabo de los 10 das sus semblantes parecan mejores y ms llenos que los de todos los jvenes que coman de los escogidos manjares del Rey. Desde entonces Malasar se llevaba sus manjares escogidos y el vino que haban de beber, y les daba legumbres.

Algunas religiones tambin establecieron normas de alimentacin, que incluso han llegado a nuestros das, como las religiones judaica, cristiana, budista, hinduista, jainista, adventista, etc. En algunos casos, los antroplogos han atribuido estas nor-mas sobre los hbitos alimentarios a factores de rentabilidad productiva, eficiencia nutritiva y de higiene de los alimentos.

El estudio cientfico de la relacin de los hbitos alimentarios con la salud co-mienza en el siglo XVIII, especialmente cuando los largos viajes de los navegantes obligaban a la tripulacin a realizar dietas pobres y montonas que desencadenaban enfermedades carenciales. Lind realiz el primer ensayo clnico cientfico sobre el uso de ctricos en el tratamiento del escorbuto.

La mayora de las enfermedades nutricionales inicialmente descritas, escorbuto, beriberi, pelagra, se deban a la deficiencia extrema de algn nutriente, se producan de forma relativamente rpida y desaparecan tras la administracin de ciertos ali-mentos; por lo tanto, eran fciles de reproducir y estudiar en el campo experimen-tal del laboratorio.

1. Introduccin

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6Captulo 3.1. Hbitos alimentarios y salud

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G. Martn Pea | M. Lpez Jimnez | A. Rodrguez Garca

La mayora de las enfermedades por carencias nutricionales han desaparecido en los pases desa-rrollados, salvo en algunos colectivos que realizan dietas inadecuadas, como los pacientes con alco-holismo, trastornos mentales y ancianos. Por ello, en los ltimos aos el inters por la relacin entre los hbitos alimentarios y la salud se ha desplazado hacia el estudio de enfermedades crnicas como la cardiopata isqumica y el cncer, pero tambin otras enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidad, malformaciones congnitas, en-fermedades neurolgicas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, demencia senil, osteoporosis, enfermedades oculares degenerativas, etc. Estas en-fermedades, con mltiples etiologas, son ms bien enfermedades relacionadas con un exceso de grasa o energa, pero tambin se pueden ver como enfer-medades por una deficiencia relativa de alimentos vegetales o sus componentes.

Respecto a las relaciones entre la dieta y las enfermedades crnicas, aunque en parte puede estudiarse en el laboratorio (como sera el caso de producir aterosclerosis en conejos con dietas ricas en grasas saturadas), la mayora de la informacin debe obtenerse a partir de estudios en poblaciones formadas por personas que siguen hbitos alimen-tarios normales y libremente adoptados, lo que plantea peculiaridades y dificultades especficas; de aqu el inters de los estudios de epidemiologa nutricional llevados a cabo en los ltimos aos.

Los primeros grandes estudios epidemiolgicos aparecen en los aos 50 del siglo XX, como el Estudio de los Siete Pases o el estudio de Fra-mingham. A finales de los 60 y durante los aos 80 la epidemiologa nutricional experimenta un gran desarrollo metodolgico y la generalizacin de anlisis estadsticos complejos, en los ltimos aos, han permitido obtener una amplia informacin de estudios epidemiolgicos de todo tipo. Desde entonces las publicaciones sobre dieta y enferme-dad o salud han crecido exponencialmente, siendo difcil abordar cualquier tema sin tener cierta ex-periencia en la materia.

El estudio de las relaciones entre los hbitos alimentarios y la salud exige, por lo general, la observacin de grandes cohortes de sujetos du-rante largos periodos de tiempo. Las cohortes ms numerosas y que han sido estudiadas durante pe-riodos ms prolongados son las de los adventistas de California, Womens Health Study, Nurses Health

Study, Health Professionals Follow-up Study, y el estu-dio EPIC en Europa (Tabla 1).

A lo largo de este Captulo se consideran las caractersticas metodolgicas y las fuentes de in-formacin para el estudio de las relaciones entre los hbitos alimentarios y la salud, y se examinan los hbitos dietticos que han sido estudiados con mayor profundidad durante los ltimos aos.

2. Estudio de las relaciones entre hbitos dietticos, alimentos, nutrientes y salud

El estudio de la relacin de los hbitos alimen-tarios con la salud plantea numerosas dificultades metodolgicas, que se deben conocer para com-prender la fortaleza de algunas observaciones, la debilidad de otros hallazgos, y ayudar a interpretar la importancia de las asociaciones entre los nu-trientes, los alimentos o la dieta y la salud de una poblacin. Tambin es importante la inferencia causal que se puede obtener de estos estudios para traducir estas observaciones en recomenda-ciones para las personas o la poblacin.

2.1. Componentes de los alimentos y su efecto en la salud

El hombre es un animal omnvoro por exce-lencia. En las sociedades occidentales los hbitos alimentarios de la mayora de las personas implican el consumo de muchos alimentos diferentes, pre-parados o conservados de variadas formas. Algunas tablas de composicin de alimentos incluyen hasta 5.000 productos, sin considerar las diferentes for-mas de preparacin, que tambin contribuyen a modificar su composicin y cualidades nutritivas. Los alimentos contienen diversas sustancias que pueden estar relacionadas con la salud. Estos com-ponentes pueden ser:

Nutrientes: ya sean principios inmediatos, que suministran principalmente energa, o micronutrien-tes y oligoelementos con importantes funciones fisiolgicas. Probablemente todava se desconocen algunas de las acciones de muchos micronutrientes. De hecho, la alimentacin artificial con nutricin parenteral se asocia a alteraciones metablicas que


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todava no estn bien definidas, y algunas pueden ser carenciales.

Otros componentes naturales: como alcaloides, antioxidantes, antiestrgenos, enzimas, cidos nucleicos y sustancias de diversos tipos qu-micos. Los alimentos, especialmente los vegetales, son autnticas factoras de productos qumicos, de los cuales slo se conoce una pequea parte, y cualquiera de ellos puede tener efectos sobre la salud. Se han identificado ms de 5.000 compuestos fitoqumicos, y una gran parte permanecen an sin identificar. Es condicin sine qua non identificar un producto para poder atribuirle una propiedad, y muchos efectos beneficiosos de los alimentos pue-den ser debidos a componentes que actualmente se desconocen.

Sustancias txicas: bien naturales, como pesticidas naturales, nicotina, aflatoxinas, alcohol, etc., o aadidas por el hombre, como insecticidas, fungicidas etc.

Microorganismos: algunos con efectos beneficiosos para la salud, como los probiticos, y otros perjudiciales, como los microorganismos patgenos o sus toxinas.

Contaminantes: como metales pesados, dioxinas.

Aditivos: aadidos por la industria alimen-taria, como los antioxidantes: butil-hidroxitolueno, vitamina C, o colorantes: tartracina, etc.

Productos formados durante el coci-nado de los alimentos: como aminas hetero-cclicas, benzopirenos, etc.

Sustancias prebiticas: que influyen en el efecto nutritivo de los alimentos o en la microbiota intestinal.

Cuando se plantea un estudio sobre los hbitos dietticos se asumen una serie de postulados que no son ciertos, y que pueden introducir errores sistemticos y aleatorios que impiden la deteccin de efectos que realmente existen. Uno de ellos es la asuncin de que el contenido de un nutriente es constante, cuando realmente el contenido de un nutriente depende de la variedad, estado de madu-rez, periodo del ao o forma de preparacin. Esta asuncin es correcta para la mayora de los ma-cronutrientes, vitaminas y minerales que tienen un papel fisiolgico importante en la planta o animal del que procede el alimento. Por ejemplo, una vaca americana o europea deber tener la cantidad de magnesio, o vitamina B12 que optimice su produc-cin crnica. Sin embargo, otros componentes me-nores como selenio, yodo, cromo etc., dependen

Seventh-Day Adventist Study 25.698 1960 Contina

Nurses Health Study I 92.253 1980 Contina

Nurses Health Study 95.310 1990 Contina

Physicians Health Study 21.185 1986 Contina Health Professionals Follow-up Study 46.632 1986 Contina

Womens Health Study 39.876 1993 Contina

Iowa Womens Health Study 35.698 1986 Contina

EPIC 472.021 1992 Contina

* Los datos son aproximados, dependiendo del aspecto valorado y del tiempo de seguimiento.

Tabla 1. PRINCIPALES COHORTES EMPLEADAS EN LOS ESTUDIOS DE HBITOS ALIMENTARIOS Y SALUD

Nmero Ao de Aos de de sujetos* comienzo seguimiento


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en gran medida de la riqueza del terreno donde se producen los alimentos. Por ello, la estimacin de la ingesta de algunos componentes menores, segn los datos de las tablas de composicin de alimen-tos, puede ser errnea.

Otros componentes pueden estar entre ambos extremos, siendo, en ocasiones, difcil saber hasta qu punto los datos de ingesta estimados por las encuestas y tablas de composicin de alimentos son suficientemente fiables. Esto tiene una gran importancia, ya que el anlisis de la mayora de los estudios epidemiolgicos, en los que se basan nuestros conocimientos, asumen que la dieta y sus componentes se miden sin error, lo que puede lle-var a atenuar la cuanta de cualquier efecto.

Una forma de evaluar la fiabilidad de los datos de las tablas que se manejan consiste en ver si existe una correlacin positiva entre el nutriente de inters y su valoracin en muestras biolgicas. Desafortuna-damente, para la mayora de los componentes de la dieta no hay ningn marcador biolgico, como ocu-rre con la grasa o los hidratos de carbono, y en otros casos la correlacin con los niveles plasmticos est sujeta a mltiples factores fisiolgicos que hacen que esta correlacin sea muy baja o inexistente, como ocurre con los niveles de vitamina A o de coleste-rol en la sangre y la ingesta de estos componentes. No obstante, en el caso de otros nutrientes, como la vitamina E o -caroteno, los niveles plasmticos pueden constituir un mtodo independiente de va-loracin de la ingesta.

La mayora de las investigaciones sobre hbitos alimentarios y salud se han ocupado, hasta reciente-mente, de los nutrientes, en gran parte como con-tinuacin de los primeros estudios sobre deficien-cias y sobre todo porque estos componentes son mejor conocidos, se miden mejor y las diferencias de consumo de macronutrientes entre diferentes poblaciones se asocian con variaciones en la inci-dencia de mltiples enfermedades.

Sin embargo, el hecho de que en varios estudios se haya encontrado asociacin entre el consumo de alimentos ricos en un nutriente y los ensayos clnicos con suplementos de estos nutrientes no hayan encontrado efecto alguno (como ha sido el caso de la vitamina E o del -caroteno) ha reno-vado el inters por el consumo de alimentos o grupos de estos alimentos. A su vez, la asociacin entre consumo de algunos alimentos (como las crucferas) y proteccin contra el cncer de colon,

o el consumo de nueces y la disminucin de la in-cidencia de infarto de miocardio, ha contribuido a volver al estudio de la dieta considerando los alimentos que la componen ms que los nutrien-tes que la integran. El estudio de la dieta desde este punto de vista es, adems, complementario del estudio basado en nutrientes. Por ejemplo, el hallazgo de que la ingesta de una o dos copas de bebidas alcohlicas al da disminuye la mortalidad por infarto de miocardio indica que el efecto pro-tector es probablemente debido al alcohol ms que a una bebida concreta, como se ha atribuido, probablemente de forma errnea, al vino tinto. Por otra parte, una asociacin con un alimento deter-minado, como el tomate con el cncer de prstata, hace sospechar el efecto de un componente deter-minado, como el licopeno.

De esta forma, se ha pasado, o mejor se ha vuelto, desde una aproximacin reduccionista, o basada en el estudio de los nutrientes o de los componentes conocidos de los alimentos, a una aproximacin al estudio de la dieta basada ms bien en los alimentos que la integran o, de una forma an ms compleja, en grupos de alimentos similares: cereales integrales, frutas, hortalizas, legumbres, o incluso como patrones de dieta como un todo en el que el final es algo ms que la suma de sus partes. De esta forma han aparecido patrones de hbitos alimentarios ms o menos definidos como los hbitos vegetarianos, la dieta occidental (Western type), la dieta mediterrnea o la dieta que en los ltimos aos se ha denomi-nado la dieta prudente que en definitiva es una dieta basada en los alimentos vegetales.

2.2. Cuantificacin de la exposicin en el estudio de la relacin dieta-salud

El estudio de la relacin entre la dieta y la salud sigue el mismo esquema que cualquier estudio epidemiolgico, es decir, se trata de establecer la relacin entre los hbitos alimentarios o la ingesta de alimentos o sus componentes y la enfermedad o estado de salud. Siguiendo la terminologa epi-demiolgica, los hbitos dietticos y la ingesta de alimentos o componentes constituyen la exposi-cin y el resultado es la enfermedad o estado de salud que se est estudiando.


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Como se ha comentado anteriormente, estos estudios se tienen que realizar en poblaciones o sujetos que realizan una vida normal y variada, muy lejos de las condiciones controladas de un laboratorio, y que se alimentan de productos de diversa naturaleza, procedencia y composicin durante periodos prolongados, en los que adems suelen modificar su dieta. El seguimiento de estas poblaciones tampoco es fcil, por lo que en mu-chos es casos es difcil definir el estado de salud o enfermedad de los sujetos estudiados. Todo ello hace esta relacin particularmente difcil de estu-diar, y a continuacin se examinan algunas de estas dificultades.

En el estudio de la relacin de los hbitos alimen-tarios con la salud, el primer problema que aparece es la cuantificacin de la exposicin al factor de la dieta que se est estudiando, lo que plantea, adems de los problemas mencionados de la composicin de los alimentos, algunas dificultades especficas del estudio de los hbitos dietticos:

En primer lugar, todos los sujetos se encuen-tran expuestos a alimentos similares y a todos los nutrientes y componentes de stos. A diferencia de lo que ocurre con otras exposiciones, como al taba-co o la mayora de las exposiciones profesionales o accidentales, todas las personas estn expuestas, ya que se toma grasa saturada, fibra, vitamina E, vitami-na C, etc. Adems, las personas pueden elegir fumar o no fumar, pero no pueden elegir entre comer y no comer. En esta situacin no es posible dividir a la po-blacin entre grupos expuestos y no expuestos, sino que la exposicin es universal, variando solamente en la intensidad, la frecuencia o la dosis. sta es una de las razones por las que en muchos estudios se categoriza la exposicin en diferentes estratos, de-finidos generalmente por los lmites de percentiles como cuartiles o quintiles, etc.

En segundo lugar, la dieta de una persona vara a lo largo del tiempo, dependiendo del lugar de re-sidencia, el periodo del ao, el momento de la vida en que se encuentra o incluso las personas con las que convive.

En tercer lugar, los nutrientes interaccionan entre s, como ocurre con la ingesta de coleste-rol con la de grasa saturada o poliinsaturada, o la de cido flico con el alcohol o la metionina. El efecto final observado es diferente del de la mera adicin de los efectos individuales de cada factor implicado.

En cuarto lugar, los alimentos ejercen sus efec-tos a travs de sus componentes, no necesaria-mente nutrientes como se ha visto anteriormente, que es necesario inferir a travs de datos de tablas de composicin o de determinaciones bioqumicas plagadas de dificultades metodolgicas.

En quinto lugar, pero no de menor importancia, est la magnitud en la exposicin. Para encontrar una asociacin entre una exposicin determinada y una enfermedad, es necesario que los individuos estudiados tengan unos niveles de exposicin en un rango suficientemente amplio como para detec-tar la existencia de un efecto. Si en una poblacin todos los sujetos consumen la misma cantidad de alcohol, ser muy difcil detectar un efecto bene-ficioso en la prevencin de cardiopata isqumica. Para observar y definir este efecto es necesario que los sujetos estudiados se distribuyan en niveles de consumo de alcohol muy amplios.

En sexto lugar, la relacin de la ingesta de un nutriente con la salud no es lineal. Si se parte de una ingesta extremadamente baja, aparecen signos de deficiencia. A medida que aumenta el aporte del nutriente la frecuencia y la intensidad de la caren-cia disminuyen durante una fase en que la relacin puede ser ms o menos lineal; pero al alcanzar un aporte determinado, prximo a las recomendacio-nes diarias, la frecuencia de fenmenos adversos alcanza un valor mnimo, en el que se mantiene en un rango de ingestas muy amplio, hasta otra fase en la que pueden aparecer signos de exceso del nutriente. A partir de esta fase, el incremento en la ingesta se asocia con aumentos en la frecuencia de fenmenos adversos.

2.3. Aproximacin reduccionista versus aproximacin integradora en el estudio de los hbitos alimentarios

El holismo es una aproximacin epistemolgica que trata de estudiar la complejidad de la naturaleza superando las limitaciones de los mtodos mecani-cistas del reduccionismo. Estos mtodos, en lugar de concentrarse en el estudio de cada parte y de la linealidad de las relaciones entre la causa y el efecto, se preocupa del conjunto y de las relaciones cir-culares y complejas entre las causas y los efectos. En esta situacin, el conjunto no es la suma de sus

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Captulo 3.1. Hbitos alimentarios y salud

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partes, sino ms bien se considera como una inte-raccin dinmica de todas sus partes en su conjun-to, y por tanto el sistema completo o ntegro tiene propiedades que no se encuentran en sus partes. Esto no significa negar la importancia de cada una de las partes. El conocimiento de cada una de ellas es importante para comprender el conjunto. Por lo tanto, tambin son necesarios los conocimientos de la relacin entre los nutrientes y componentes de los alimentos y sus efectos biolgicos. Sin embar-go, en el estado actual de los conocimientos, en el estudio de la dieta es importante conocer el efecto de alimentos completos o de grupos de los mismos (p. ej., naranjas, ctricos y frutas), as como los patro-nes de dietas diferentes como las dietas vegetariana, mediterrnea y occidental.

La aproximacin tradicional en la investigacin de la relacin de la dieta con la salud ha sido el reduc-cionismo. Desde este punto de vista, el objetivo de la ciencia es reconstruir la realidad a travs de los com-ponentes que la integran. El reducionismo se basa en la asuncin del carcter aditivo de las partes en la produccin de un efecto y de la relacin lineal entre la causa y el efecto. Desde una visin reduccionista se puede reconstruir el todo a partir de la adicin de sus partes individuales o unitarias.

Durante el siglo XX la mayor parte de la inves-tigacin sobre los hbitos alimentarios y la salud ha girado en torno a los nutrientes individuales y su relacin con acciones biolgicas concretas. Es decir, la metodologa de investigacin ha perseguido la reduccin al detalle ms pequeo de los nutrien-tes que integran la dieta, con la intencin final de llegar al conocimiento de una pregunta mucho ms compleja: cul es la dieta ptima? Que sera el nivel mximo y final de integracin de los datos indivi-duales. La investigacin en nutricin ha favorecido esta aproximacin reduccionista, que se centraba en el efecto de un solo nutriente en la relacin dieta-salud. Esta metodologa ha conducido a importantes avances en el conocimiento de las deficiencias de vitaminas y nutrientes y de la influencia de la grasa en los niveles de colesterol.

No obstante, los datos obtenidos por estos m-todos y por la investigacin actualmente en curso, se sabe que el efecto del conjunto de la dieta no puede comprenderse solamente por el conocimien-to y la adicin de cada una de sus partes y que el conjunto es algo ms que la suma de las partes que lo integran.

Hay varias razones por las que la relacin de los hbitos alimentarios y la salud va ms all de una aproximacin reduccionista. Una razn es que la relacin de los hbitos alimentarios con la salud re-ne unas caractersticas complejas, entre las cuales estn:

1. La dieta est formada por un gran nmero de componentes que no tienen una relacin lineal con su efecto y que interaccionan entre s en los meca-nismos de accin y control metablico.

2. La dieta, como se ha sealado anteriormente, constituye una mezcla de muchos alimentos diferen-tes y estos alimentos estn compuestos por miles de productos qumicos. Como resultado hay una combinacin de efectos, interacciones, antagonis-mos y sinergismos que impiden conocer el efecto del conjunto de la dieta a travs de sus componen-tes individuales.

3. De toda esta plyade de componentes impor-tantes en la relacin de los hbitos alimentarios con la salud, slo una nfima parte son objeto de los tra-bajos de investigacin. Aquellos que no se incluyen en los modelos investigados tambin contribuyen a las relaciones entre hbitos dietticos y salud. Estos componentes no incluidos pueden ser conocidos pero no estudiados o incluso puede que no sean eva-luables. Adems, en los alimentos hay todava compo-nentes poco conocidos, como los fitoqumicos, que evidentemente es difcil estudiar.

Por lo tanto, el conocimiento de la relacin entre la dieta y la salud est limitado porque hay demasia-dos componentes de importancia que es necesario considerar, su valoracin es difcil y sus efectos, aunque relevantes, pueden ser muy pequeos para ser significativos estadsticamente. El estudio de la dieta, en su conjunto, abarca no slo el efecto de sus componentes individuales, sino tambin sus interacciones y combinaciones de efectos, y por tanto aporta una informacin ms completa y rele-vante de la relacin entre los hbitos alimentarios y la salud.

La aproximacin reduccionista permite la des-cripcin de la interaccin de slo un componente o nutriente con un slo efecto, y ello es importante para conocer el efecto sobre el conjunto de la dieta. Sin embargo, investigando solamente las partes indi-viduales o la combinacin de algunas de ellas puede obtenerse informacin relevante en un punto con-creto, pero muy limitada e incluso sesgada en cuanto al efecto dentro de un contexto ms complejo de la

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dieta. Esta aproximacin reduccionista no es compa-tible con un conocimiento adecuado de los efectos en el organismo completo con una dieta variada y por tanto compleja.

El problema del estudio de la dieta en su conjunto es que requiere una metodologa compleja y sofisti-cada desde el punto de vista epidemiolgico y esta-dstico, tanto durante el diseo, como en el estudio y los anlisis. Adems, probablemente en el futuro se ver enriquecida con los conocimientos de la biolo-ga molecular y especialmente con la gentica, ya que la interaccin entre genes y ambiente es crucial en la respuesta de los individuos a una misma dieta.

En el estudio de los hbitos alimentarios y la salud es importante la interdisciplinaridad de varios cam-pos de la ciencia, ya que, como suele suceder desde hace tiempo, las diferente reas de conocimiento avanzan ms por sus lmites, donde los conocimien-tos y metodologa se solapan con otras disciplinas para enriquecerse mutuamente, que por su ncleo ms alejado de la influencia enriquecedora de otras ideas. Por ello, las nuevas estrategias de estudio ne-cesitan tambin la incorporacin de nuevos datos de qumica de alimentos y bioqumica bsica para seguir progresando en los conocimientos entre los hbitos alimentarios y la salud.

2.4. Interacciones entre los componentes de la dieta

Cada da hay ms pruebas de que los alimentos y los patrones de alimentacin ejercen un efecto sinrgico en el riesgo para desarrollar varias enfer-medades crnicas, como es el caso de los cereales integrales.

Las interrelaciones del metabolismo humano con los alimentos animales, vegetales y sus componentes son muy complejas, con numerosos mecanismos de control, de interrelaciones por los miles de sustan-cias contenidas en los alimentos y que en muchos casos pertenecen a familias entre cuyos componen-tes hay muchas similaridades pero que no compar-ten acciones idnticas, como ocurre, por ejemplo, con las sustancias anlogas a la vitamina B12 conteni-das en la espirulina, que no slo no tienen actividad biolgica sino que, adems, pueden comprometer la absorcin o accin de la propia vitamina B12.

Por lo tanto, es ms que probable que entre los alimentos, o sus componentes, haya un efecto sinr-

gico en la salud aunque la sinergia sea difcil de de-tectar. Por ejemplo, los hallazgos de que el consumo habitual de cereales integrales (trigo, avena, centeno, triticale y arroz, pero no trigo sarraceno) reduce el riesgo de enfermedad coronaria y de cncer, apoyan esta idea, ya que el estudio de otros componentes (fibra, cido flico, vitamina E, cido ftico, hierro, zinc, magnesio y manganeso) no explica la asociacin entre el consumo de cereales con la mortalidad aun despus de tener en cuenta otras variables como el estilo de vida. Los estudios observacionales tampo-co encuentran ninguna proteccin por el consumo de cereales refinados, ni con la fibra de los mismos tomada separadamente, pero s cuando los cereales se toman como granos integrales, o con los alimen-tos que los contienen. Estas observaciones apoyan la idea de una sinergia entre los diferentes compo-nentes de los alimentos cuya accin no se percibe por separado.

2.5. Tipos de estudios en la relacin entre hbitos alimentarios y salud

Hay varios tipos de estudios epidemiolgicos (Tabla 2) con diferencias en el diseo, en la proce-dencia de los datos, en la direccin del estudio con respecto al tiempo (prospectivos o retrospectivos)

Tabla 2. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EMPLEADOS EN LA INVESTIGACIN DE LOS HBITOS ALIMENTARIOS Y LA SALUD

Estudios descriptivosEstudios ecolgicos o de correlacin Estudios de una poblacin a lo largo del tiempoEstudios de poblaciones especficasEstudios de poblaciones que han emigradoEstudios de casos y series de casosEstudios de seccin transversal (cross-sectional studies)

Estudios observacionalesEstudios de casos y controlesEstudios de cohortes

Ensayos clnicos con dieta

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o en el tipo de muestreo: por exposicin (estudios de cohortes) o por la enfermedad (estudios de ca-sos y controles). El tipo de estudio del que proceden los datos, en los que se basan nuestros conocimien-tos sobre la relacin de los hbitos alimentarios con la salud, est directamente relacionado con la fortaleza de los mismos y con la inferencia causal que se pueda obtener de ellos. Entre los diferentes tipos de estudios se revisan aquellos ms importan-tes para el estudio de la relacin entre la dieta y la salud.

2.5.1. Estudios descriptivos en epidemiologa nutricional

En estos estudios, el investigador se limita a des-cribir la poblacin o los sujetos valorando la exposi-cin y la enfermedad al mismo tiempo.

2.5.1.1. Estudios ecolgicos o de correlacin

En este tipo de trabajos la unidad de estudio es la poblacin en su conjunto, en lugar de cada individuo que la integra. Los datos de consumo de alimentos y nutrientes proceden de las diferentes poblaciones, as como los datos de los eventos que se estudian. En los estudios ecolgicos, al no poder asociar la dieta de un individuo determinado con su situacin concreta de salud o enfermedad, no se puede obtener ninguna inferencia causal a nivel individual.

Los estudios ecolgicos estn sujetos a innume-rables factores de confusin (derivados del conglo-merado de factores que se asocian en diferentes poblaciones), entre los que se encuentran estilos de vida diferentes, mltiples componentes de la dieta correlacionados entre s y las caractersticas genticas de cada poblacin, que tambin influyen en el desarrollo de enfermedad.

Aunque los estudios ecolgicos han espoleado el inters por la epidemiologa nutricional de nu-merosas enfermedades crnicas, su inferencia cau-sal es escasa o nula y, aparte del inters histrico, su utilidad ms importante es la de conocer mejor las diferentes poblaciones que se estudian y ayudar a elaborar hiptesis que necesitan confirmarse posteriormente en estudios metodolgicamente ms slidos, como estudios de cohortes o ensayos clnicos.

2.5.1.2. Estudio de una poblacin a lo largo del tiempo

El estudio de la misma poblacin a lo largo del tiempo, con las variaciones seculares en la frecuencia de algunas enfermedades y la modifi-cacin de hbitos alimentarios, tambin suministra informacin importante acerca del impacto de ciertos factores medioambientales y de cmo su modificacin afecta a la frecuencia de ciertas enfermedades.

Por ejemplo, el aumento de la talla en los lti-mos aos en Espaa est relacionado con la mayor disponibilidad de alimentos. Igualmente, en este tipo de estudios es imposible establecer una rela-cin causal, pero la importancia de la informacin suministrada es muy grande desde un punto de vista sanitario.

2.5.1.3. Estudios de poblaciones especficas

Se trata de estudios de poblaciones especificas que renen unas caractersticas de dieta y hbitos de vida especiales, y en las que la frecuencia de ciertas enfermedades difiere de la incidencia en la poblacin general, como los adventistas del Sp-timo Da. Estas poblaciones viven en un entorno similar a otras poblaciones con hbitos de vida diferentes, y su comparacin con los hbitos de la poblacin general puede suministrar informacin relevante.

El estudio de estas poblaciones, al igual que los estudios ecolgicos, est sujeto a factores de confu-sin propios de grupos homogneos que compar-ten numerosas caractersticas relacionadas con las dietas y con el estilo de vida y que por tanto son imposibles de separar de los factores estudiados. En cualquier caso, estos estudios tambin ofrecen la posibilidad de elaborar hiptesis a travs de la observacin de diferencias o similitudes con otras poblaciones.

2.5.1.4. Estudio de poblaciones que han emigrado

El estudio de poblaciones que han emigrado, como las de japoneses que residen en Japn, Hawai y California, ha demostrado que la inciden-cia de algunas enfermedades, como la cardiopata isqumica o ciertos tipos de cncer, se modifica segn el lugar de residencia. En estos casos, el

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cambio en la incidencia de la enfermedad segn el lugar de residencia excluye la posibilidad de un factor gentico, haciendo evidente la presencia un factor medioambiental y probablemente relacio-nado con la dieta.

2.5.1.5. Estudios de seccin transversal (cross-sectional studies)

En este tipo de diseo se estudia, en un mo-mento determinado, una poblacin en la que se incluyen todos los sujetos con una enfermedad o condicin o una muestra representativa de stos, y al mismo tiempo se determina su situacin de exposicin.

Aunque siempre se puede utilizar la dieta actual como una estimacin de la dieta precedente, en muchas ocasiones los pacientes diagnosticados de alguna enfermedad, como la cardiopata isqumica o la diabetes mellitus, modifican su dieta, como consecuencia del diagnstico o del tratamiento,y la valoracin de la exposicin en el momento del estudio es ms bien el producto de la enfermedad que un factor causal de sta.

2.5.2. Estudios observacionales

En los estudios observacionales, el investigador observa a dos poblaciones diferentes para estu-diar la relacin de los factores de inters con el desarrollo de enfermedad. Si los sujetos que par-ticipan en el estudio se eligen por razn de tener la enfermedad (casos) o estar sanos (controles), el estudio se denomina de casos y controles. Cuando los sujetos se seleccionan en funcin de la dieta que realizan y se estudian las enfermeda-des que desarrollan a lo largo de un seguimiento ms o menos amplio, se denominan estudios de cohortes.

2.5.2.1. Estudios de casos y controles

En los estudios de casos y controles los sujetos se seleccionan cuando se desarrolla la enfermedad y por lo tanto la valoracin de la dieta se realiza de forma retrospectiva, lo que implica muchos riesgos de que se incurra en numerosos sesgos en la va-loracin de la exposicin. Por ello, en los estudios de casos y controles en muchas ocasiones se en-

cuentran resultados que no pueden reproducirse en los estudios de cohortes, como es el caso del consumo de grasa y el riesgo de cncer de mama. La mayora de los estudios de casos y controles muestran una asociacin que no se demuestra en los estudios de cohortes.

A pesar de estas limitaciones, este tipo de estu-dios es la nica forma de abordar la investigacin sobre enfermedades raras que requeriran cohor-tes inmensas para encontrar unos pocos casos.

De igual forma, en aquellos casos que se estu-dian rasgos que no se alteran con la enfermedad, como las caractersticas genticas, tambin los es-tudios de casos y controles constituyen un mto-do perfectamente vlido y eficiente para investigar estas relaciones.

2.5.2.2. Estudios de cohortes

En los estudios de cohortes se valora la dieta de un grupo amplio de sujetos, que se observan durante periodos prolongados de tiempo para conocer quin desarrolla la enfermedad. Este tipo de estudio est sujeto a menos sesgos que el anterior, pero implica el estudio de cohortes muy numerosas donde se pueda contar con un nmero suficiente de personas que desarrollan la enfermedad para as tener la potencia estadstica necesaria. Puesto que las enfermedades crnicas relacionadas con la dieta no tienen una incidencia elevada, se necesitan cohortes muy numerosas (varias decenas de miles) y seguimientos muy largos (dcadas), lo que dificulta y encarece el estudio.

Aparte de la ventaja de la robustez de estos di-seos, permiten el estudio del efecto de la dieta en el desarrollo de varias enfermedades.

2.5.2.3. Ensayos clnicos

El ensayo clnico es el mtodo ideal para valorar el efecto de una exposicin en el desarrollo de una o varias enfermedades, pero en el caso de los hbi-tos alimentarios implica la dificultad de cambiar la dieta de un grupo numeroso de personas durante periodos de tiempo muy amplios y, por lo tanto, en la prctica son muy difciles de llevar a cabo. Por ello se dispone de pocos ensayos clnicos con la dieta en prevencin primaria o secundaria de enfermedades.

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3. Dieta y salud durante el desarrollo de la especie humana

3.1. La dieta de nuestros antecesores

La aparicin de los primeros homnidos se produjo en frica hace unos 4.000.000 de aos. El Homo habilis, que por primera vez tiene capacidad para fabricar y usar herramientas, no aparece has-ta hace 2.000.000 de aos, y el Homo neandertha-lensis, que adems practica enterramientos y algu-nos ritos funerarios, aparece hace unos 400.000 aos en frica, extendindose por Europa donde permanece hasta hace unos 30.000 aos en que convivi con el Homo sapiens. Los primeros vesti-gios del Homo sapiens aparecen tambin en Africa y datan de hace unos 200.000 aos. Desde fri-ca se extiende a Europa hace unos 40.000 aos y coexiste durante algn tiempo con el Homo neanderthalensis al que termina reemplazando. Hacia el final del Paleoltico, hace 10.000 aos, se afianza la presencia del hombre en toda Europa, que contina durante el Mesoltico y Neoltico y hasta nuestros das. Por lo tanto, se observa que la historia de los primeros homnidos tiene unos antecedentes muy largos en el tiempo; millo-nes de aos seguidos de una etapa intermedia ms corta, de unos 400.000 aos, caracterizada por la aparicin del Homo neanderthalensis y el Homo sapiens, seguida posteriormente por una aceleracin en los cambios de la forma de vida desde el final del Paleoltico, con la aparicin de la agricultura y la domesticacin de las primeras especies animales y vegetales en el Neoltico, que se extiende desde hace unos 10.000 aos hasta hace unos 3.000-5.000 aos en que aparecen las grandes civilizaciones.

Los datos sobre la dieta de los primeros ho-mnidos son indirectos, a travs del estudio de la dentadura, de la bveda craneal y de la ob-servacin de los primates actuales. A partir de estas observaciones se considera que la dieta de estos antecesores era una dieta omnvora, pero con una gran parte de alimentos vegetales. Con la aparicin del Homo habilis la dieta inicia una transformacin progresiva que incluye cada vez ms alimentos animales, inicialmente en forma de insectos y pequeos animales. Pero, a medida que

se desarrollan la masa enceflica y la inteligencia, aparece la capacidad para fabricar herramientas y armas que permiten cazar grandes mamferos. Los alimentos animales van sustituyendo poco a poco a los alimentos vegetales, tanto en las zonas costeras o fluviales, con asentamiento de pescadores, como en las zonas interiores de los continentes donde la caza de grandes animales se convierte en la princi-pal fuente de protenas.

Estos grupos de cazadores/recolectores, con sus mximos representante en el Homo nean-derthalensis y el Homo sapiens, vivan hace unos 50.000 aos, durante el Paleoltico, en todos los continentes. Los hallazgos arqueolgicos indican que el hombre cazador/recolector del Paleoltico era alto, fuerte, con pocas enfermedades crnicas o degenerativas. La dieta de estos hombres estaba integrada por carnes magras de animales de caza, complementada con frutas silvestres y frutos secos cuya disponibilidad tena un carcter discontinuo y estacional, lo que obligaba necesariamente a una alimentacin basada en la carne o pescado captu-rados de forma ms regular. La carne de todos los animales de caza en los climas templados se carac-teriza por no tener grasa infiltrando los msculos y muy poca grasa subcutnea. Realmente, slo se encuentra algo de grasa en el retroperitoneo, y en las hembras gestantes o que estn lactando, puede encontrarse la grasa propia del tejido mamario. Al-gunos animales que migran acumulan grasa antes de comenzar la migracin.

Hace 10.000 aos, durante el Mesoltico y Neoltico, empieza la domesticacin de animales (oveja, cabra y vaca) y el cultivo de las primeras especies vegetales (trigo, guisante, aceituna, arroz y mijo), comenzando a desarrollarse la agricultura, que llevara a las primeras agrupaciones en pobla-dos, que crecan hasta formar ciudades a medida que aumentaba la productividad de las explotacio-nes agrcolas y ganaderas hasta permitir la subsis-tencia de ncleos de poblaciones ms numerosos y con mayor desarrollo y complejidad social. En este momento, se produce una gran transforma-cin en la alimentacin bsica del hombre, pasan-do a estar formada por los alimentos vegetales, principalmente semillas de cereales y legumbres, siendo por lo tanto una dieta rica en hidratos de carbono y probablemente cada vez ms pobre en protenas, en contraste con la alimentacin de los grupos de cazadores/recolectores cuya alimen-

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tacin estaba basada en los alimentos animales. Con esta modificacin en la dieta aparecen datos arqueolgicos de enfermedades crnicas y caren-ciales como raquitismo, caries, etc., y se produce una disminucin de la talla, probablemente debida a la disminucin de la ingesta proteico-calrica al disminuir en la dieta las protenas animales de alta calidad biolgica. La dieta, en este momento adems, est marcada por el carcter estacional de las cosechas y la dificultad para conservar los alimentos con pocos medios tcnicos.

3.2. La dieta desde el desarrollo de la agricultura

Este tipo de dieta caracterstica del Neoltico en los asentamientos de poblaciones agrcolas ha ido evolucionando y mejorando a medida que el nmero de vegetales cultivados y animales do-mesticados aumentaba y se perfeccionaban las tcnicas de produccin. Pero con el crecimiento de los ncleos de poblaciones tambin crecan las demandas sobre unos recursos muy limitados, dando como resultado la escasez de alimentos y, por ello, los periodos de hambre han sido una ca-racterstica en todos los pases del mundo hasta hace menos de un siglo.

El desarrollo industrial ha permitido durante el siglo XX la mecanizacin de las faenas agrcolas, au-mentando enormemente la productividad de cerea-les y legumbres. La seleccin gentica de especies animales de crecimiento rpido y de gran eficiencia y rentabilidad de produccin crnica, junto con las tcnicas de explotacin ganadera intensiva, han multiplicado la produccin crnica y han abaratado enormemente estos productos y sus derivados. Para colmar la disponibilidad de alimentos, las tc-nicas de conservacin de los mismos por el fro, en conservas o manufacturados han permitido, en los pases desarrollados, disponer de una oferta de alimentos ilimitada e intemporal en la que es posible durante cualquier poca del ao consumir cualquier producto producido en cualquier parte del mundo. Es llamativo el contraste y la velocidad con que se han producido estos cambios, ya que hace no ms de 40 aos el pollo era un manjar que en la mayora de las casas slo se coma en los das de fiesta, y los episodios de hambruna han azotado Europa hasta el siglo XX.

3.3. La interaccin entre el genoma y la dieta

Nuestra dotacin gentica ha evolucionado para adaptarnos durante cientos de miles de aos a una dieta de cazadores/recolectores, cuya esperanza de vida probablemente no superaba los 20 aos y muy pocos individuos alcanzaban los 30 aos. Durante esta poca, el hombre tambin estuvo sometido a una escasez de alimentos propia de los avatares de la suerte en la caza o la produccin de la naturaleza. Todas aquellas mutaciones que confirieran mayor eficiencia energtica, y quizs mayor capacidad para almacenar energa en forma de grasa durante po-cas de abundancia, deban conferir alguna ventaja para la supervivencia del sujeto. Cuando aparece la agricultura y se modifica la alimentacin del hom-bre, hace menos de 10.000 aos, hay poco tiempo para el desarrollo de una nueva dotacin gentica adaptada a una alimentacin diferente y con menor calidad proteica y de vitaminas propiamente anima-les como la vitamina D.

En este momento, se intensifica como factor de seleccin gentica, extraordinariamente importan-te por su efecto en la supervivencia, la adaptacin metablica a las dietas marcadas por periodos de abundancia durante las cosechas, seguidos por pe-riodos de escasez en ocasiones muy prolongados. Los genes que permitan la acumulacin de grasa durante las pocas de abundancia ofrecan mayores posibilidades de supervivencia en las pocas de ca-resta de alimentos, y muy especialmente durante todo el periodo reproductivo en las mujeres. En este ltimo caso, la supervivencia de los nios durante los 2 primeros aos de vida dependa extraordinariamente de la lactancia materna, y las mujeres con gran capacidad para acumular grasa y con mayor eficiencia energtica tenan ms posibi-lidades de trasmitir estos genes a sus hijos.

Selecciones genticas de este tipo explican la escasa prevalencia de intolerancia a la lactosa en los pases fros y con pocas horas de sol del norte de Europa, donde la obtencin de la vitamina D depen-de de la leche. La intolerancia a la lactosa y la im-posibilidad para tomar leche sitan a esta poblacin en un riesgo muy elevado de desarrollar raquitismo que, durante la fase de crecimiento puede provocar anomalas seas que afecten a la pelvis y produzcan problemas en el canal del parto, con una repercusin inmediata sobre la posibilidad de tener descendencia

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y transmitir los genes. Por el contrario, en los pases clidos con mayor exposicin solar, la intolerancia a la lactosa alcanza cifras mucho ms elevadas.

3.4. La esperanza de vida, la dieta y su presin evolutiva

La esperanza de vida durante el Paleoltico no pa-saba de los 20 aos, y probablemente no aument durante el neoltico. Hasta principios del siglo XX la esperanza de vida en la mayora de los pases de Europa era de 35-40 aos, y slo ha aumentado de forma drstica en los ltimos 50 aos, hasta llegar a superar en la actualidad, en algunos pases como Espaa, los 80 aos.

Probablemente, el genoma humano ha evolucio-nado para adaptarse a dietas adecuadas para llegar a los 40 aos de edad, pero no para alcanzar edades considerablemente ms avanzadas. Precisamente es a estas edades, ms all de los 40 aos, cuando aparecen la mayora de las enfermedades degenera-tivas, que no afectaban al hombre del Paleoltico ni tampoco a la mayora de las personas a comienzos del siglo XX, ya que muchas de ellas no alcanzaban una edad que les permitiera sufrir este riesgo.

Por otra parte, los rasgos genticos que se expresan como enfermedades que aparecen des-pus que un sujeto se ha reproducido tienen poca presin selectiva durante la evolucin. Es decir, una enfermedad como la hipercolesterolemia, que pro-duce un infarto fatal a los 45 aos, cuando un hom-bre o mujer pueden haber tenido varios hijos a los que han trasmitido estos genes, no interfiere con la transmisin de los mismos. De la misma forma, se puede pensar en la diabetes tipo 2, en algunos tipos de cncer y en la mayora de las enfermeda-des degenerativas.

Incluso en sociedades poco desarrolladas y con escasos recursos de alimentacin, personas de edad superior a los 40 aos, envejecidas prematuramente por la rudeza de las condiciones de vida y con poca capacidad productiva, competan por los mismos recursos alimentarios con los nios y otros sujetos ms jvenes, con mayor capacidad de lucha, produc-cin y reproduccin, limitando la supervivencia del grupo. Por ello, estos rasgos genticos que hoy limi-tan la vida de una persona, generalmente a partir de los 40-50 aos, hace muchos aos podan facilitar la supervivencia del grupo al no permitir que los

sujetos de ms de 40 aos pudieran vivir mucho tiempo ms, convirtindose en una rmora para la familia y para una sociedad en continua lucha con el ambiente y con sus propios congneres.

La edad de aparicin de la menopausia en la mujer se ha atribuido a la necesidad biolgica de reducir el tiempo de reproduccin para cambiarlo por tiempo de cuidado a los hijos. Esto parece poco probable dada la esperanza de vida en pocas ante-riores y, probablemente, la aparicin de la menopau-sia tambin seala el periodo til del individuo para la supervivencia de la especie como grupo.

3.5. Nuestro medio ambiente y la traicin de nuestros genes

El genoma del hombre se ha desarrollado du-rante miles de aos para adaptarse a una dieta de cazador/recolector con una corta esperanza de vida, y posteriormente durante unos 10.000-12.000 aos ha estado sometido a la presin selectiva de la escasez de alimentos y las grandes hambrunas que han afectado a todas las civilizaciones hasta el siglo XX. En pocos aos el medio en el que vive el hombre de los pases desarrollados cambia bruscamente, y en menos de 5 lustros aparecen su-permercados con una oferta ilimitada de alimentos sabrosos, energticos, abundantes y baratos.

A esta situacin se aaden la disminucin en la actividad fsica, favorecida por la mecanizacin de la mayora de las actividades que comportan es-fuerzo, y un aumento en la esperanza de vida que cuadriplica la de los primeros Homo sapiens que aparecieron en el planeta. Sin embargo, nuestros genes no han cambiado, no han tenido tiempo para adaptarse a estas modificaciones tan rpidas. Por lo tanto, todos los genes cuya interaccin con la dieta y el medio ambiente favorecan la supervivencia del individuo y de la especie hasta hace poco menos de 100 aos hoy pueden actuar facilitando la aparicin de algunas enfermedades como la obesidad, la diabetes, la hipertensin y la hiperlipemia. Es ms, la preferencia del hombre por los alimentos ricos en grasa y protenas es una herencia de la programacin gentica que nos lle-vaba a tomar aquellos alimentos que nos conferan mayor posibilidades de supervivencia en el medio ambiente de hace cientos de aos, radicalmente diferente del de ahora, donde nuestra dotacin

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gentica nos ha traicionado comprometiendo nuestra salud y longevidad.

4. Hbitos alimentarios especficos y salud

Dentro del nmero ilimitado de dietas que pue-den encontrarse en las distintas culturas y pases, slo se han estudiado con detalle unos cuantos patrones de hbitos alimentarios que se pueden resumir en:

1. Los hbitos alimentarios de los pases oc-cidentales desarrollados, estas dietas se conocen con el nombre de dietas occidentales, o Western type, utilizando la denominacin anglosajona.

2. Los hbitos alimentarios vegetarianos que siguen algunos grupos en estos pases.

3. Las dietas semivegetarianas, tambin cono-cidas en la terminologa anglosajona como dieta prudente, y que tambin siguen algunas personas en los pases occidentales y en extremo oriente. Es-tas dietas se caracterizan por el consumo frecuente de productos vegetales y con menos frecuencia de productos animales.

4. La dieta mediterrnea.

4.1. Los hbitos alimentarios de los pases occidentales (Western diet)

Se agrupan bajo este nombre hbitos dietti-cos de la mayora de la poblacin en pases como Estados Unidos, Inglaterra, y el norte y centro de Europa. Esta dieta se caracteriza por:

1. Consumo frecuente y abundante de carnes rojas (vaca, cerdo, cordero) y sus derivados, que en algunos casos supera los 150 g al da.

2. Consumo elevado de fculas (patatas) y pro-ductos de repostera con hidratos de carbono refi-nados y grasa animal o grasa hidrogenada.

3. Consumo elevado de productos lcteos, nata y mantequilla.

4. Consumo poco frecuente de frutas, hortali-zas, cereales integrales y legumbres.

5. Consumo bajo o alto de alcohol, pero de forma episdica y concentrado en los fines de semana.

Aunque este tipo de hbitos alimentarios se relaciona con unos excelentes ndices sanitarios

como muy baja mortalidad infantil, talla elevada, baja incidencia de enfermedades infecciosas, baja frecuencia de epidemias, etc., tambin se asocia con una incidencia muy alta de enfermedades crnicas como cardiopata isqumica, que llega a ser cinco veces superior a la de otros pases de la cuenca mediterrnea (Tabla 3), y una eleva-da incidencia de cncer, especialmente de mama, prstata, colon y endometrio, aunque la frecuen-cia vara notoriamente entre distintas poblaciones. Estas diferencias se han atribuido, al menos par-cialmente, a la dieta. Estudios epidemiolgicos de japoneses residentes en Japn, Hawai y California muestran un aumento en la incidencia de cardio-pata isqumica y cncer de mama a medida que emigran de oriente a Estados Unidos, y adoptan patrones de dieta occidentales. Algunos epidemi-logos opinan que al menos el 70% de los cnceres podran prevenirse si se identificaran los factores de riesgo. La presencia (o ausencia) de determina-dos factores dietticos contribuye al 35% de estos cnceres.

Los efectos de los hbitos alimentarios occiden-tales para la salud resultan ms evidentes cuando se compara esta dieta con otros hbitos dietti-cos que se consideran a continuacin: las dietas

Fuentes diversas.* Geys et al., 1991.

North Karelia (Finlandia) 481Glasgow 381Sudoeste de Finlandia 359Edimburgo 298Aberden 270Belfast 254Copenhague 208Schleiz (Alemania) 208Cottbus (Alemania) 182Tel Avid 154Thun (Suiza)* 112Sapri (Italia)* 107Alta Garona (Francia)* 72Catalua* 66

Poblacin Incidencia

Tabla 3. INCIDENCIA DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN DIFERENTES POBLACIONES EN 1990 (POR CADA 100.000 HABITANTES)

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vegetarianas, las dietas semivegetarianas o basadas en alimentos vegetales y la dieta mediterrnea.

4.2. Dietas vegetarianas

Bajo el trmino dietas vegetarianas se engloban un grupo de hbitos alimentarios caracterizados por el consumo preferente de alimentos vegetales y la exclusin de alimentos de origen animal. Estas prc-ticas tienen un amplio espectro de fidelidad, desde los vegetarianos ms estrictos, que exclusivamente toman productos vegetales, a una interpretacin ms liberal de la dieta de otras personas que se con-sideran vegetarianas comen carne pero con poca frecuencia. De hecho, hasta un 20% de las personas que se consideran vegetarianas comen carne alguna vez al mes. Este espectro de prcticas dietticas dife-rentes implica diferentes beneficios y/o riesgos para la salud dependiendo del tipo de dieta.

Inicialmente las dietas vegetarianas eran seguidas por personas de algunas religiones, como el jainis-mo, budismo y algunos hindes, pero en los ltimos aos han surgido otras razones que han contribui-do a incrementar el nmero de seguidores de estas dietas. En muchos casos, son motivos de salud los que empujan a los seguidores de estas dietas. En otras ocasiones son ideas de conservacin medio-ambiental, ya que los recursos necesarios para producir los alimentos vegetales son mucho ms respetuosos con el medio ambiente. Tambin las ideas de respeto a la vida de los animales pueden influir en esta prctica. Por unas u otras razones, el nmero de personas que se autodefinen como vegetarianas ha aumentado en los ltimos aos y hasta un 5% de las personas en Inglaterra, Alemania y Australia dicen ser vegetarianas. En Estados Uni-dos un estudio indicaba que en 1985 haba 6,6 mi-llones de personas vegetarianas, que aumentaron a 12,4 millones en 1995. Por lo tanto, el aumento en el nmero de personas con estos hbitos alimenta-rios obliga a un mejor conocimiento de los benefi-cios y efectos perjudiciales de estas prcticas.

4.2.1. Tipos de hbitos alimentarios vegetarianos

No hay definiciones cientficas ni universalmente aceptadas de los diferentes tipos de dietas vege-

tarianas, pero se pueden considerar los siguientes tipos:

Vegetarianos estrictos. Estas personas solamente toman alimentos de origen vegetal y por lo tanto excluyen de la dieta la carne, el pescado, los huevos y la leche. Incluso pueden rechazar alimen-tos producidos por los animales, como la miel, y otros productos de ellos como las prendas de lana. En ocasiones se utiliza el trmino veganos para referirse a los vegetarianos estrictos, que incluso pueden rechazar alimentos que no se hayan cultiva-do mediante tcnicas de agricultura ecolgica.

Vegetarianos crudvoros. Son un tipo de vegetarianos, generalmente estrictos, que adems no cocinan los alimentos y restringen su dieta a los productos vegetales que pueden comerse sin cocinar, por lo que suelen excluir las legumbres y tambin derivados de los cereales como el pan o la pasta o incluso la leche de soja.

Vegetarianos frugvoros. Tambin suelen ser vegetarianos estrictos, que se alimentan pre-ferentemente de frutas y de hortalizas que cons-tituyen el fruto de la planta (berenjena, calabacn, tomate), frutos secos y semillas, y adems pueden ser crudvoros.

La dieta macrobitica. Con frecuencia se incluye entre las dietas vegetarianas la dieta macro-bitica, que tambin tiene varias interpretaciones. En la forma ms purista evoluciona en 10 etapas hacia una dieta compuesta casi exclusivamente de arroz integral. En las formas ms comunes de esta dieta se incluyen preferentemente cereales y frutos secos, verduras y hortalizas, legumbres, algas e in-cluso pescado. Solamente se puede comer la fruta que se produce localmente y en los periodos de recoleccin natural. En las dietas macrobiticas se excluyen la carne, huevos, leche y derivados, azcar, miel y edulcorantes artificiales.

Ms que una dieta se trata de un estilo de vida o filosofa. Segn palabras textuales, Macrobitica es el arte y la ciencia de la salud y la longevidad a travs del estudio y comprensin de la relacin e in-teraccin entre nosotros mismos, los alimentos que se ingieren, el estilo de vida que elegimos llevar y el medio ambiente en el que vivimos.

Estas ideas no son nuevas; hace unos 2.500 aos Pitgoras de Samos, en un tratado con el ttulo Ma-crobioti, recomendaba una dieta frugal para alcanzar la longevidad, y tambin la palabra Macrobitica fue utilizada por Hipcrates. No obstante, lo que

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actualmente se conocen como dieta macrobitica son unas ideas desarrolladas por el filsofo japons George Oshawa al aadir ingredientes de la filosofa zen-budista.

Estas dietas se han propuesto no slo para man-tener un estado de salud normal, sino tambin para el tratamiento del cncer y del SIDA, apoyndose en datos de casos aislados mal documentados y que adems haban recibido tratamiento convencional. Para reclutar adeptos a la dieta macrobitica se ha utilizado como reclamo el contar entre sus segui-dores a renombradas estrellas de cine.

Las teoras dietticas propuestas por Oshawa se reflejan en la alimentacin en 10 dietas que evolu-cionan desde -3 a +7. Las 5 primeras (de -3 a +2) van diminuyendo los alimentos de origen animal. Las dietas ms avanzadas (de +3 a +7) son exclusi-vamente vegetarianas y aumentan progresivamente el contenido de cereales en grano. La dieta 7 est formada exclusivamente de granos de cereales inte-grales parcialmente triturados.

La dieta se basa en un balance entre los alimen-tos yin (alimentos pasivos) y yang(alimentos activos). Esta clasificacin de los alimentos no tiene nada que ver con el contenido nutricional ni con el de componentes menores de los alimentos (fitoqu-micos), sino que se basa en el color de los alimen-tos, pH, textura, tamao, sabor, contenido en agua, peso, la regin y la estacin en que se producen y cmo se preparan para comerlos.

En la alimentacin debe haber un equilibrio entre alimentos yin y yang. Por ejemplo: se consideran ali-mentos yin: la carpa, las almejas, la sanda, las patatas, las ciruelas, el azcar, la miel o el ajo; y la carne de caballo, el cerdo y el caviar son alimentos yang. Los cereales, hortalizas y verduras ofrecen el mejor equi-librio entre el yin y el yang. La mayora de las vitami-nas del grupo B y la vitamina C son yin, mientras que las liposolubles (A, D, E y K) y la B6 son yang.

La dieta, en general, debe estar integrada exclu-sivamente por alimentos procedentes de cultivos ecolgicos y cocinados de forma sencilla (hervidos y sin utilizar aparatos elctricos) en recipientes de barro, loza o acero esmaltado. La mayor parte (50-60% en peso) deben ser de cereales preferi-blemente integrales, el 25-30% verduras, el 5-10% legumbres, especialmente soja, frutos secos, sopa miso, infusiones de hierbas, y pequeas cantidades de productos de pescado blanco y algas marinas. Se eliminan la carne, huevos, grasas animales y produc-

tos lcteos incluida la leche. Se recomienda adems comer lentamente, masticando cada bocado 50 ve-ces o hasta que est completamente lquido, comer en una postura cmoda, y no comer demasiado.

Otras restricciones de las dietas macrobiticas son: No se deben tomar los alimentos procesados como azcar y conservas, ni alimentos con coloran-tes, ni aditivos ni tampoco especias. No se deben tomar alimentos procedentes de los pases alejados del lugar donde se vive y que no son propios de la temporada o estacin en que se producen. No se deben tomar hortalizas yin: patatas, berenjenas y tomates. No se puede tomar caf, y solamente t de China natural o t japons.

Lactovegetarianos: realizan una dieta ve-getariana en la que incluyen la leche adems de los productos vegetales, pero no huevos ni carne.

Ovovegetarianos: incluyen huevos en la dieta vegetariana.

Ovolactovegetarianos: incluyen los hue-vos y productos lcteos.

Pollovegetarianos: incluyen, adems, pollo y pavo en su dieta.

Pescovegetarianos: incluyen pescado. Adems de los tipos de dietas definidos, hay

vegetarianos con tipos mixtos o que incluyen al-gunos alimentos y excluyen otros. Con frecuencia los vegetarianos, ms que una dieta, siguen un estilo de vida con cierto componente filosfico-religioso que, dependiendo de sus caractersticas o del grupo en que se incluya, puede tener unos hbitos alimen-tarios ms o menos especiales.

Dadas las variaciones y peculiaridades que puede presentar cada vegetariano, lo ms importante no es encuadrar la persona en un grupo de dieta defi-nido, sino saber la dieta que realiza y los alimentos que excluye, para poder conocer los riesgos de deficiencias nutricionales y elaborar unas reco-mendaciones de tratamiento o de suplementos. En una dieta variada hay mltiples formas de obtener los nutrientes necesarios dependiendo de las com-binaciones de alimentos que la formen. Una dieta vegetariana no necesariamente es deficiente en nutrientes, pero a medida que se hace ms estricta y se excluyen ms alimentos, es ms difcil combinar los alimentos permitidos de tal forma que cubran todas las necesidades de la persona. Esta situacin, por lo tanto, es ms frecuente en los vegetarianos estrictos y especialmente en los crudvoros y fru-gvoros, as como en las personas con ms riesgo:

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embarazadas, nios, ancianos, o en sujetos normales ante el estrs metablico de alguna enfermedad.

Semivegetarianos o dieta basada en los alimentos vegetales. Adems de las dietas vegetarianas antes descritas hay muchas personas que, aunque suelen autodefinirse como vegetaria-nos, comen tambin pescado, en ocasiones pollo y nunca o excepcionalmente carnes rojas, adems de huevos y productos lcteos, siendo no obstante la gran mayora de los alimentos consumidos de ori-gen vegetal.

Esta dieta no es por tanto una dieta vegetariana en sentido estricto, pero puede considerarse una die-ta basada en los vegetales en contraste con la dieta tradicional de muchos pases desarrollados basada, ms bien, en productos animales y, adems, tiene el inters de compartir muchos efectos saluda-bles en contraposicin con las dietas basadas en los productos animales. Por ello, se vern a continuacin las dietas vegetarianas.

4.2.2. Ingesta de nutrientes en las dietas vegetarianas

4.2.2.1. Ingesta calrica

La mayora de los estudios indican que las per-sonas vegetarianas suelen tener un peso menor que las omnvoras. Esta diferencia suele ser ms acusada cuanto ms estricta es la adherencia a es-tas prcticas dietticas. De hecho, en las personas vegetarianas estrictas o con practicas crudvoras y frugvoras el problema, en algunos casos, puede ser alcanzar un aporte calrico adecuado, especial-mente en nios, embarazadas y ancianos. Esta dife-rencia de peso probablemente es debida a una me-nor ingesta calrica, al excluir de la dieta alimentos animales como carnes y derivados que suelen ser energticamente densos. Los vegetarianos tambin suelen tomar ms hidratos de carbono y menos grasa, lo que tambin puede contribuir a mantener un peso corporal menor. Otros factores tambin pueden contribuir a una ingesta calrica menor, como una vigilancia ms estricta de los alimentos que se ingieren, en ocasiones casi ritualmente, el aumento en la cantidad de fibra ingerida, que pue-de aumentar la sensacin de saciedad, y tambin un estilo de vida que suele incluir un aumento en la actividad fsica.

Se ha descrito que los vegetarianos tienen un gasto energtico basal ms alto que los omnvoros y mayor concentracin plasmtica de noradrenali-na, que puede estar relacionada con factores de la dieta.

El consumo de frutos secos, frecuente en vege-tarianos, tampoco se ha asociado con aumento de peso a pesar de su elevado contenido calrico (ma-yor de 600 kcal/100 g). Ello puede deberse tanto a prdida de parte de la grasa de estos alimentos en las heces como a la composicin global de la dieta de estas personas, o a un estilo de vida que suele acompaarse de un aumento en la actividad fsica.

El hecho de que las prcticas vegetarianas se aso-cien con pesos ms bajos es un motivo que empuja a algunas mujeres a adoptar estos hbitos con la idea de perder peso, y a rechazar alimentos energ-ticamente densos basndose en unas pautas dietti-cas bien aceptadas en la mayora de las sociedades. En otros casos puede ser un escudo tras el que es-conden algn trastorno de la conducta alimentaria, aunque los hbitos vegetarianos no suponen ningn riesgo para el desarrollo de anorexia nerviosa.

4.2.2.2. Cantidad y calidad del aporte proteico en las dietas vegetarianas

En trminos generales y en la mayora de las

dietas vegetarianas no es difcil alcanzar un aporte proteico correcto en cuanto a la cantidad y calidad de las protenas aportadas. Sin embargo, en las die-tas ms radicales de los vegetarianos estrictos pue-den verse comprometidas tanto la cantidad de las protenas aportadas como la calidad de las mismas, especialmente en nios, embarazadas y ancianos.

Los vegetarianos consumen menos protenas que los omnvoros, pero los estudios demuestran que cubren sobradamente las necesidades diarias re-comendadas tanto de protenas completas como de aminocidos esenciales. Las protenas vegetales, adems, disminuyen la excrecin de calcio por el rin y en algunos estudios parecen tener menor efecto aterognico que las protenas animales, aun-que esta propiedad es difcil de separar del efecto de la ingestin de grasa saturada y colesterol con la carne y del mayor aporte de antioxidantes de las dietas vegetarianas.

La digestibilidad de algunas protenas vegetales es inferior a la de las protenas animales, pero en algu-nos casos, como la protena de soja, la digestibilidad

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es similar a la del huevo. El cocinado de los alimen-tos, por lo general, mejora la digestibilidad de estas protenas, pero en otros casos puede haber prdida de aminocidos esenciales como en la reaccin de Maillard, en la que la lisina se combina con algunos hidratos de carbono adquiriendo una coloracin marrn dorada, como ocurre al cocer el pan.

Aunque la calidad biolgica de las protenas vegetales es inferior a la de las protenas animales, pueden aportar perfectamente las cantidades ne-cesarias de aminocidos.

Con la excepcin de la soja, la mayora de los vegetales, inclusive frutos secos, legumbres, cerea-les, frutas y verduras, tienen protenas cuya com-posicin cuantitativa en aminocidos esenciales difiere de la de las protenas de origen animal, y por tanto en animales de laboratorio alimentados con una sola fuente de protenas vegetales, como tericamente en humanos, estas protenas pueden ser insuficientes para una alimentacin normal. Sin embargo, las carencias de aminocidos afectan de forma diferente a cereales, legumbres, verduras, etc., y cuando stos se combinan en una dieta ve-getariana, se complementa la calidad biolgica de las protenas que contienen.

Los dos aminocidos esenciales que pueden plantear problemas en una dieta vegetariana son la lisina y la metionina. Los cereales son pobres en lisi-na, que en este caso se convierte en el aminocido limitante, y las legumbres son pobres en metionina. La soja, como legumbre, tiene un contenido bajo en metionina, pero en una cantidad suficiente para equiparar la calidad biolgica de esta protena a la de la leche y puede utilizarse incluso como fuente exclusiva de protenas en dietas vegetarianas, aun-que en los nios menores de dos aos se reco-mienda la suplementacin de metionina.

Cuando se ingieren protenas con un conteni-do bajo de aminocidos diferentes, la mezcla de aminocidos resultante puede tener una calidad biolgica suficientemente buena para mantener un estado de nutricin normal. En animales de experimentacin, como cerdos en crecimiento rpido, este efecto es mximo cuando las protenas se ingieren simultneamente y el efecto disminuye cuando la ingestin de las protenas se separa en el tiempo.

En humanos adultos no se ha observado prdida de este efecto complementario cuando las protenas vegetales se toman en comidas separadas, pero en

nios la capacidad de complementarse las protenas de vegetales diferentes disminuye cuando stas se ingieren con ms de 6 horas de diferencia.

Este intervalo es superior a los intervalos nor-males entre las comidas en nios, y tambin en adul-tos. Solamente en aquellas circunstancias en que sea necesario un aprovechamiento proteico mxi-mo, como en la convalecencia de enfermedades, embarazadas, nios y ancianos, tiene algn sentido buscar un efecto complementario mximo procu-rando mezclar las fuentes de protenas simultnea-mente.

4.2.2.3. Minerales en las dietas vegetarianas

La mayora de los vegetales frescos y las frutas son ricos en minerales, pero las dietas vegetarianas pueden ser pobres en calcio, zinc y hierro.

4.2.2.3.1. Calcio

Las fuentes ms importantes de calcio en una dieta occidental son la leche y los productos lcteos. La eliminacin de estos alimentos de la dieta puede comprometer el aporte de calcio o su biodisponibilidad; por ello, dentro de las dietas vegetarianas el factor ms importante reside en si los productos lcteos forman parte de la dieta o se excluyen total o parcialmente.

Las dietas vegetarianas implican un aumento en la ingestin de cido oxlico y de fitatos, que pue-den contribuir a disminuir la absorcin intestinal de calcio.

La eliminacin de las protenas de la carne puede contribuir al ahorro de calcio en los vegetarianos, ya que las protenas animales aumentan la excre-cin renal de calcio. El sodio tambin contribuye a aumentar la excrecin de calcio, y las dietas vege-tarianas suelen aportar menor cantidad de sodio que las dietas omnvoras, lo que puede tambin favorecer la retencin de calcio.

Los lactovegetarianos ingieren una cantidad de calcio similar a la de los omnvoros, pero los vegetarianos estrictos toman bastante menos y adems tienen una ingesta ms baja de vitamina D, que en situaciones con escasa exposicin solar puede comprometer el metabolismo normal de esta vitamina y la absorcin de calcio con la apa-ricin de hiperparatiroidismo secundario, como se ha demostrado en vegetarianos estrictos en

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Finlandia, en los vegetarianos asiticos que viven en Inglaterra y en algunos nios con dietas ma-crobiticas.

La ingesta de calcio debe vigilarse en todos los vegetarianos estrictos. No hay ningn alimento comparable al aporte de calcio que facilitan los productos lcteos y, aunque todos los alimentos vegetales contienen calcio, su biodisponibilidad es muy variable. La biodisponibilidad del calcio en los alimentos ricos en oxalato como las espinacas, las acelgas, los nabos, los berros o el cacao es muy limitada, pero la de otros alimentos como la col, o los brcoles es aceptable, as como la de las le-gumbres y frutos secos. La leche de soja y el tofu contienen poco calcio a menos que estn suple-mentados en este elemento. Por lo tanto, lo ms prudente para los vegetarianos que no toman pro-ductos lcteos es aadir a la dieta alimentos con suplementos de calcio, como leche de soja o tofu suplementado, o tomarlo como sales de calcio.

Las sales de calcio, independientemente de su solubilidad, tienen una biodisponibilidad similar a la de la leche con la excepcin del citrato clcico. Es decir, cada 300 mg de calcio aportan aproxima-damente la misma cantidad de calcio que un vaso de leche. Una ingesta baja de calcio suele asociarse con aporte pobre de magnesio y vitaminas B6, B12 y tiamina, que tambin deben vigilarse.

Los aminocidos azufrados contribuyen a la prdida de calcio en la orina; aunque en una dieta normal la carne es la principal fuente de estos ami-nocidos, otros alimentos como los frutos secos y cereales tambin pueden suponer un aporte im-portante de aminocidos azufrados que aumenten la calciuria.

4.2.2.3.2. Zinc

Aunque las fuentes ms importantes de zinc son los alimentos animales (ostras, marisco, hga-do, carne, y productos lcteos), los vegetarianos suelen ingerir unas cantidades similares a las que toman los omnvoros, probablemente por el au-mento en la ingesta de legumbres, frutos secos, cereales y germen de trigo. A pesar de una ingesta similar de zinc, los vegetarianos tienen con mayor frecuencia niveles sricos de zinc ms bajos que los omnvoros, probablemente por la menor bio-disponibilidad por la presencia de fitatos y fibra en los alimentos vegetales.

Los nios estn sometidos a mayor riesgo de deficiencia de zinc por el aumento en las necesida-des. La deficiencia de zinc puede acompaarse de retraso de crecimiento y aumento de infecciones como neumona y diarreas.

4.2.2.3.3. Hierro

El hierro con mayor biodisponibilidad en los alimentos es el hierro hemo, que se absorbe en un 15-35% en comparacin con el hierro no hemo cuya absorcin es del 2-20%. Los alimentos vegeta-les contienen sustancias que tambin pueden me-jorar la absorcin de hierro, como la vitamina C, al mismo tiempo que sustancias que disminuyen la biodisponibilidad como los taninos y polifenoles que afectan preferentemente al hierro no hemo, as como fitatos, presentes en las legumbres, ce-reales integrales, frutos secos y soja. Una dieta ve-getariana puede contener tanto hierro como una dieta omnvora; sin embargo, la presencia de fitatos y fibra puede disminuir su absorcin.

La mayora de los estudios encuentran meno-res niveles de hemoglobina o de ferritina en los vegetarianos en comparacin con los omnvoros, aunque estos menores depsitos de hierro no se traduzcan clnicamente en anemia.

Por lo tanto, el problema del hierro en las dietas vegetarianas es un problema individual dependiendo de las necesidades del sujeto, ya sea hombre o mujer, nio, adulto etc., de la dieta que se realiza y de la combinacin de alimentos ingeridos. Los alimentos ricos en hierro pueden ingerirse con otros alimen-tos que mejoran su absorcin, como productos ricos en vitamina C, o con alimentos ricos en fibra y fitatos que disminuyen la biodisponibilidad. En general, en las dietas vegetarianas amplias o las ovo-lactovegetarianas el problema es menor que en las dietas macrobiticas o en las dietas muy estrictas.

4.2.2.4. Vitaminas en las dietas vegetarianas

4.2.2.4.1. Vitamina B12

Las nicas fuentes de vitamina B12 en la natura-leza son los alimentos animales, algunas bacterias y la espirulina, un alga cuyo contenido en B12 tiene muy escasa biodisponibilidad. Estas algas contie-nen componentes anlogos a la vitamina B12, cuya reactividad cruzada con sta puede sobreestimar

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la cantidad de B12. Incluso, estos anlogos a la vi-tamina B12 pueden actuar inhibiendo la absorcin o metabolismo de la vitamina B12, contribuyendo a desarrollar un cuadro de deficiencia.

Debido a que las tcnicas de medida no suelen discriminar entre cobalamina y los anlogos bio-lgicamente inactivos, cuando se mide la cantidad de vitamina B12 con tcnicas ms especficas se comprueba que la mayora de las sustancias me-didas como B12 no lo son y el contenido real en algunos productos como la espirulina, el tempeh, el miso, otros alimentos fermentados y algas marinas, es bajo.

Los vegetarianos que consumen algunas algas como la Chlorella tienen niveles ms altos de vita-mina B12 que los vegetarianos que no las consu-men; esto se ha atribuido a la contaminacin con plancton rico en vitamina B12. El tratamiento de nios vegetarianos deficientes en vitamina B12 con estas algas no ha conseguido revertir los signos de deficiencia.

La escasa cantidad de vitamina B12 que puede encontrarse en algunos vegetales procede de res-tos de bacterias que los contaminan de forma na-tural, durante el almacenamiento o procesamiento de los mismos.

Aunque las bacterias intestinales pueden produ-cir vitamina B12, la gran masa de estas bacterias se encuentra en el colon y por tanto distal al leon, lugar donde se produce la absorcin de esta vitamina.

Los sujetos vegetarianos tienen niveles sricos de vitamina B12 ms bajos que los sujetos norma-les, que son tanto menores cuanto ms estricta es la dieta. Sin embargo, menos de la mitad pueden tener macrocitosis como signo de deficiencia de vitamina B12. Ello ha sido atribuido a varios factores, como las cantidades muy pequeas que constituyen los requerimientos de esta vitamina, la circulacin enteroheptica con una absorcin muy eficiente de la misma, la produccin por las bacterias intestinales y la contaminacin de los alimentos con vitamina B12 de otras fuentes o por microorganismos productores.

Los vegetarianos que no consumen suplemen-tos tienen niveles bajos de vitamina B12 dependien-do del tipo de dieta que realizan (veganos: 92%, lactovegetarianos: 64%, ovolactovegetarianos: 47%, y semivegetarianos: 20%), pero algunos estudios han encontrado que la frecuencia de niveles bajos

de vitamina B12 es similar en los vegetarianos es-trictos y en los ovolactovegetarianos.

En cualquier caso, en todos los vegetarianos se deben controlar los niveles de esta vitamina y es-pecialmente en nios, embarazadas y ancianos. En caso de encontrar niveles bajos de B12 se deben utilizar suplementos que garanticen el contenido en esta vitamina. Puesto que estos sujetos tienen normales los mecanismos de digestin y absorcin, puede administrarse por va oral, a diferencia de lo que sucede en otras situaciones clnicas.

Las dietas vegetarianas, especialmente las ms estrictas, tienen el riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina B12, especialmente si adems coexiste alguna enfermedad gstrica o ileal que dificulte la absorcin de la vitamina. Puesto que la deficiencia de vitamina B12 produce anemia megaloblstica y alteraciones neurolgicas, como degeneracin de los cordones posteriores de la mdula y demencia, que pueden llegar a ser irreversibles, deben vigilar-se especialmente los niveles de B12.

4.2.2.4.2. cido flico

Los niveles de cido flico en los sujetos vegeta-rianos son normales o elevados, dado el consumo frecuente y abundante de verduras. La importancia del cido flico en las personas vegetarianas re-side en que los altos niveles alcanzados pueden retrasar y enmascarar los sntomas de deficiencia de vitamina B12 hasta un punto en que las lesiones neurolgicas estn ms evolucionadas.

4.2.3. Dietas vegetarianas durante el embarazo, crecimiento y senectud

Las embarazadas, los nios en crecimiento y los ancianos son grupos con altos riesgos nutri-cionales, debidos al aumento de las necesidad

tratado de nutricion gil hernandez tomo3

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