trat period en pacientes con enfermedades sistemicas
TRANSCRIPT
INTRODUCCION
Muchos pacientes que exigen atención odontológica sufren padecimientos médicos que pueden afectar el curso de su enfermedad bucal y la terapia que debemos darles. Al identificar estos problemas haremos un plan de tratamiento adecuado.
Debemos conocer todo tipo de enfermedades para poder hacer el tratamiento, así aportaremos al paciente una atención correcta y una protección medico legal para el odontólogo.
Trataremos enfermedades cardiovasculares, trastornos endocrinos, enfermedades renales, hepáticas, pulmonares, infecciosas, discrasias sanguíneas, trastornos hemorrágicos, tratamientos con radiación, etc…
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Se deben investigar con detalle los antecedentes de salud en busca de problemas cardiovasculares. Estas anormalidades incluyen:
hipertensión, angina de pecho, infarto del miocardio, operación previa de revascularización coronaria, accidente vascular cerebral previo, insuficiencia cardiaca congestiva, presencia de marcapasos cardiacos o desfibriladores automáticos y endocarditis infecciosa.
HIPERTENSION
La hipertensión afecta a mas del 20% de los adultos estadounidenses, muchos de los cuales no se diagnostican. La hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140mmhg o mayor o una presión arterial diastólica de 90mmHg o mayor.
La hipertensión se divide en dos tipos primario y secundario. La hipertensión primaria (esencial) tiene lugar cuando no se pueden encontrar anomalías patológicas. Ocurren en un 95%.
La hipertensión secundaria que es padecida en un 5% es posible identificar una causa subyacente, que es susceptible de tratamiento.
En la hipertensión inicial, el individuo puede ser asintomático. Si no es diagnosticada la hipertensión puede persistir e incrementarse en intensidad y desembocar al final de la enfermedad arterial coronaria, angina, infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente vascular cerebral o insuficiencia renal.
La primera consulta odontológica debe incluir dos registros de la presión sanguínea.
Casi la mayoría de los pacientes adultos no controlan su presión arterial lo suficientemente bien para alcanzar el objetivo de una presión sistólica y diastólica.
No se deben practicar procedimientos periodontales hasta no recoger registros de la presión sanguínea y de antecedentes médicos.
Hay que registrar la hora en la que se obtiene la presión sanguínea porque su nivel varia en proporciones significativas durante el transcurso del día. En el cuadro de abajo se muestra las variantes de referencia medica o de consultas apropiadas y las modificaciones del tratamiento odontológico:
El dentista debe informar al medico acerca del grado estimado de estrés, la duración de los procedimientos y la complejidad del plan terapéutico individualizado.
Se ha sugerido realizar citas odontológicas en el horario matutino para pacientes hipertensos. Sin embargo, pruebas recientes indican que la presión sanguínea, se incrementa por lo general a la hora que despierta el paciente y alcanza su punto máximo hacia la mitad de la mañana. En consecuencia serian preferibles las consultas odontológicas vespertinas.
No debe instituirse un tratamiento periodontal de rutina en un paciente hipertenso que no este bajo control medico.
En el tratamiento de individuos hipertensos, el odontólogo no debe suministrar anestésicos locales que contengan una concentración de adrenalina mayor de 1:100 000 ni utilizar un vasoconstrictor para controlar una hemorragia local.
Hay que usar la menor dosis posible de adrenalina y resulta critica la aspiración antes de la inyección de un anestésico local.
Cardiopatías isquémicas
La cardiopatía isquémica incluye trastornos como la angina de pecho y el infarto de miocardio.
Los individuos con un antecedente de angina de pecho inestable solo deben recibir tratamiento de urgencias dentales y luego referirse a la consulta con el medico.
Los pacientes con angina de pecho estable pueden someterse a procedimientos odontológicos.
La anestesia local profunda es vital y la sedación consciente puede estar indicada en pacientes ansiosos.
Debe estar disponible nitroglicerina en el equipo de urgencias medicas en el consultorio dental. El sujeto puede ingerir una tableta de nitroglicerina antes del tratamiento para prevenir la angina.
Un paciente que sufre un episodio anginoso en el sillón dental debe recibir el siguiente tratamiento medico de urgencia:
1- Suspender la intervención periodontal
2- Administrar una tableta de nitroglicerina por vía sublingual.
3- tranquilizar al paciente y liberarlo de aditamentos restrictivos
4- Suministra oxigeno con el enfermo en posición reclinada.
5- Si los signos y síntomas cesan dentro de un periodo de tres minutos, complementar el procedimiento periodontal en la medida de lo posible y finalizar la maniobra en el menor tiempo posible.
6- Si los signos y síntomas anginosos no se resuelven con este tratamiento de 2 a 3 minutos, administrar otra dosis de nitroglicerina, examinar los signos vitales, telefonear a su medico.
7- Se debe transportar el paciente a un centro de salud.
Insuficiencia cardiaca congestiva
La insuficiencia cardiaca congestiva ICC es una enfermedad en la cual la función de bombeo del corazón es incapaz de proveer suficientes cantidades de sangre oxigenada para satisfacer las necesidades del cuerpo.
Los pacientes con ICC mal controladas o sin tratamiento no son aptos para la realización de procedimientos dentales programados. Estas personas tienen el riesgo de sufrir muerte súbita, muchas veces por arritmia ventriculares.
Para personas con ICC tratadas el dentista debe consultar con el medico acerca de la gravedad del padecimiento.
Marcapasos Cardiacos y Desfibriladores automáticos
Algunas arritmias cardiacas se tratan por medio de marcapasos implantables o desfibriladores automáticos.
Los desfibriladores automáticos se activan sin aviso cuando se producen ciertas arritmias. Esto puede poner al enfermo en peligro durante el tratamiento odontológico.
Endocarditis Infecciosa
La endocarditis infecciosa EI es una enfermedad en la cual los microorganismos colonizan el endocardio o las válvulas cardiacas lesionadas. Se prefiere la denominación de endocarditis bacteriana, dado que el padecimiento puede ser también de hongos y virus. Las medidas preventivas para reducir el riesgo de EI deben ser las siguientes:
1- identificar al paciente susceptible
2- enseñanza de la higiene bucal
3- durante el tratamiento periodontal se deben poner en practica los regímenes de profilaxis antibiótica actual en todos los pacientes susceptible.
4- la terapéutica periodontal debe diseñarse de tal manera que los pacientes propensos se adecuen a su grado de compromiso periodontal particular.
TRASTORNOS ENDOCRINOS
Aquí encontramos la diabetes, la insuficiencia renal y trastornos tiroideos y paratiroides.
DIABETES:
El paciente diabético requiere precauciones especiales antes de iniciar un tratamiento periodontal. Los dos tipos principales de diabetes son el 1 “diabetes dependiente de insulina” y diabetes2 “ diabetes no dependiente de insulina”.
Los signos habituales de diabetes son polidipsia (sed excesiva), poliuria (exceso de orina) y polifagia ( hambre voraz, a menudo con una perdida de peso inexplicable.
Cuando se sospecha que una persona padece diabetes aun no reconocida, se llevan a acabo los siguientes procedimientos:
1- consultar con el medico del paciente.
2- analizar los estudios de laboratorio (detallado en el cuadro mas adelante).
3- descartar infecciones bucofaríngeas agudas o infecciones dentales avanzadas y llevar a cabo solo tratamientos de urgencia mientras no se establezca el diagnostico.
Si se sabe que una persona sufre diabetes es importante establecer el nivel de control de la glicemia antes de iniciar la terapéutica periodontal.
Para analizar los estudios de Laboratorio
La complicación mas común en el consultorio odontológico que se observa en pacientes diabéticos que toman insulina es el descenso sintomático del nivel de glucosa en sangre o hipoglucemia.
Si sobreviene hipoglucemia durante el tratamiento dental, se le debe interrumpir de inmediato. Las pautas de tratamiento incluyen lo siguiente:
1- ofrecer aproximadamente 15g de carbohidratos por vía oral al paciente.
2- si el paciente no puede comer o beber o si esta sedado es posible administrar 25 a 30 ml de dextrosa intravenosa al 50%, ofrecer 1 mg de glucagon intravenoso y suministrar 1 mg de glucagon intramuscular si se carece de acceso intravenoso.
Las urgencias secundarias a las hiperglucemias son infrecuentes en el consultorio dental. Es posible usar el medidor de glucosa para descartar la urgencia por hiperglucemia, por ejemplo la cetoacidosis diabética, un suceso que pone en peligro la vida. El uso de insulina en ayuna es la causa principal de hipoglucemia.
Trastornos Tiroideos y Paratiroides
Los individuos con antecedentes de hipertiroidismo deben valorarse con atención para establecer su grado de control medico y hay que tratarlos de tal manera que se limiten al estrés y la infección. El hipertiroidismo puede causar taquicardia y otras arritmias, incrementos de la descarga cardiaca e isquemia del miocardio.
Los pacientes con hipotiroidismo requieren la administración cuidadosa de sedantes y narcóticos debido a la posible sedación excesiva. Se puede realizar el tratamiento periodontal común en sujetos con afecciones paratiroideas una vez que el trastorno se identifica y recibe tratamiento medico adecuado.
Insuficiencia Suprarrenal
El periodoncista debe estar al tanto de las manifestaciones clínicas de estos pacientes y las maneras de prevenir la insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes con antecedentes de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) o insuficiencia suprarrenal secundaria (la mayoría de las veces causada por el uso de glucorticoides exógenos).
La aplicación de un protocolo de reducción de estrés y la anetesia local profunda contribuye a disminuir el estrés físico y psicológico consecutivo al tratamiento y reducir el riesgo de una crisis suprarrenal aguda.
El tratamiento del paciente con crisis aguda de insuficiencia
suprarrenal incluye:
• Interrumpir la terapéutica periodontal
• Solicitar la asistencia medica
• Suministrar oxigeno
• Examinar signos vitales
• Colocar al paciente en una posición supina
• Administrar 100 mg de succinato de hidrocortisona sódica.
ENFERMEDADES RENALES
Puede ser necesario introducir modificaciones drásticas en el tratamiento dental de pacientes con enfermedades renales, hay que consultar con el medico tratante para establecer el estadio de la enfermedad renal, el régimen terapéutico medico y las modificaciones del tratamiento periodontal.
Deben introducirse modificaciones:
1- consultar con el medico del paciente.
2- examinar la presión sanguínea
3- verificar los valores de laboratorio
4- eliminar zonas de infección bucal
5- contraindicar medicamentos nefrotoxicos o metabolizados en el riñón.
Los anestésicos locales como la lidocaína suelen ser seguros.
ENFERMEDADES HEPATICAS
Como el hígado es el lugar de producción de la mayor parte de los factores de la coagulación, los pacientes con enfermedades hepáticas graves pueden sufrir hemorragias excesivas durante el tratamiento periodontal o después de el.
Las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con enfermedad hepática son:
*consulta con el medico acerca del estado actual de la enfermedad.
*examen de hepatitis B y C
*revisar los valores de laboratorio del tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial.
ENFERMEDADES PULMONARES
Durante el tratamiento periodontal hay que seguir pautas:
Identificar y referir a los pacientes con signos y síntomas de enfermedad pulmonar a su medico.
En personas con afección pulmonar conocida, consultar con su medico acerca de medicaciones y el grado y gravedad de la enfermedad pulmonar.
Evitar la depresión o malestares respiratorios
En un paciente con antecedentes de asma, asegurarse de que estén disponibles fármacos para el paciente.
Postergar el tratamiento en individuos con enfermedades respiratorias bacterianas o micoticas activas.
EMBARAZO
El objetivo del tratamiento periodontal en la paciente embarazada es reducir al mínimo el potencial inflamatorio exagerado consecutivo a las fluctuaciones hormonales del embarazo. El control estricto de la placa, raspado alisado y pulido radiculares deben ser los únicos procedimientos periodontales mas allá de las urgencias.
Lo ideal es no suministrar fármaco alguno. Pero durante ese periodo pueden requerirse analgésicos, antibióticos, anestésicos locales según sean las necesidades de la paciente.
La obtención de radiografías dentales durante el embarazo debe ser mínima. El uso apropiado de un delantal de plomo es un requisito absoluto.
TRASTORNOS HEMORRAGICOS
En el interrogatorio debe estar: antecedentes de hemorragia después de una intervención quirúrgica o traumatismo, antecedentes y consumo actual de fármacos, antecedentes de problemas hemorrágicas en familiares y enfermedades con problemas hemorrágicos potenciales.
Trastornos dela Coagulación:
Los principales trastornos de la coagulación heredados son la hemofilia A y B y la enfermedad de Von Willebrand.
El plan terapéutico dental incluye: consulta con el medico,
evaluaciones de laboratorio, tratamiento periodontal no quirúrgico, conservador, siempre que sea posible; y si se requiere operación puede necesitar internamiento.
Purpuras trombocitopenicas
La trombocitopenia se define como un recuento plaquetario menor 100 000/mm3. las purpuras son enfermedades hemorrágicas caracterizadas por la extravasion de sangre hacia los tejidos por debajo de la piel o las mucosas que producen petequias espontaneas o equimosis.
El tratamiento periodontal para estos individuos con trombocitopenia se enfoca en la disminución de la inflamación al reducir los irritantes locales, para evitar la necesidad de un tratamiento mas radical.
No se realizan intervenciones quirúrgicas, salvo algunas excepciones.
DISCRACIAS SANGUINEAS
Muchos de los trastornos de los eritrocitos y leucocitos afectan el curso de la terapia periodontal.
LEUCEMIA: con estos individuos se establece un plan terapéutico:
*referir al enfermo para una valoración medica y tratamiento.
*antes de la quimioterapia se idea un plan de tratamiento periodontal completo.
*durante las fases agudas de leucemia solo se inicia un plan de tratamiento de urgencia.
*se instituye el tratamiento paliativo de ulceras bucales
*en personas con leucemia crónica se realiza raspado y alisado radiculares sin complicaciones.
Agranulocitos
Los pacientes con Agranulocitos tienen mayor propensión a las infecciones.
Estos trastornos suelen estar marcados por destrucción periodontal temprana avanzada.
Las instrucciones de higiene bucal incluyen enjuagues de clorhexidina dos veces diarias.
El raspado y alisado radiculares se llevan a cabo con delicadeza, bajo protección antibiótica.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
HEPATITIS: hasta la fecha se han identificado seis virus distintos que causan hepatitis viral : virus de la hepatitis A, B, C, D, E y G.
Los virus de hepatitis a y E se transmiten por vía fecal-bucal.
El virus de la hepatitis B se transmite en el consultorio dental muy frecuentemente.
La hepatitis C quizás sea la mas grave de todas las infecciones virales hepáticas. No hay vacuna para esta.
La hepatitis G es un virus recién descubierto y todavía no se conoce bien su epidemiologia y virología. Se sabe que el HGV se transmite por vía sanguínea.
HIV Y SIDA
No todos los pacientes infectados por HIV saben que lo están cuando se presentan al tratamiento dental. También hay personas que conociendo que tienen HIV no admiten su estado en la historia clínica. Por esto es que a cada paciente se trata como una persona potencialmente infectada y se aplican las precauciones generales para todo tratamiento.
El conocimiento de los trastornos bucales que aparecen con la infección por HIV permite al odontólogo reconocer la afección diagnostica antes o modificar los protocolos terapéutico en forma adecuada.
Tuberculosis
El paciente con tuberculosis solo debe recibir tratamiento de urgencia.
Cuando el medico lo autorice y el cultivo de esputo arroja resultado negativo, los pacientes se tratan con normalidad.
El tratamiento adecuado de la tuberculosis lleva un mínimo de 18 meses y un seguimiento posterior estricto.
YESSICA P. RODRIGUEZ FIGUEREO
CI-7415