TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS ALCOHOL

Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología

Hospital Universitario de San Juan

La «Unidad de Bebida Estándar» (UBE)

• Se trata de un método rápido de estimación del consumo de alcohol en el sujeto.

• Difiere entre países, tanto por el contenido de alcohol de cada bebida como por el volumen del envase. Es aconsejable determinar las UBEs específicas para cada país.

• En España, la UBE corresponde a 10 gramos de alcohol, de tal modo que:

• Una UBE se corresponde con una consumición de cerveza, vino o aperitivo-licor.

• Una consumición de destilados equivaldría a dos UBE o 20 gramos de alcohol, puesto que el volumen suele ser de 75-80 ml. por consumición («whisky doble» americano).

Consumo perjudicial

• Forma de consumo que ya está afectando a la salud física o mental.

• Precisa intervención -> no esperar al desarrollo de una dependencia.

• Cuantitativamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo estima en un consumo regular de:

• Mujeres: > 40 gr. alcohol/día.

• Hombres: > 60 gr. alcohol/día.

Instrumentos de cribaje (screening)

Marcadores biológicos

• VCM • GOT/GPT (AST/ALT) • GGT • CDT

Cuestionarios de cribaje*

• CAGE • AUDIT • MALT

* Son instrumentos de cribaje, NO diagnósticos.

Marcadores biológicos

Sensibilidad Especificidad Observaciones Falsos positivos

VCM 25-50% 75-85% Persiste hasta 3 meses después de iniciar la abstinencia.

Déficit de vitamina B y/o ácido fólico,

tabaquismo.

GGT 65-80% 50-65%

Se normaliza a partir de 1-4 semanas de abstinencia (valores muy elevados

retrasan la normalización). En la mitad de los casos se incrementa en recaídas:

exige consumo elevado y frecuente.

Insuficiencia cardíaca, diabetes,

hepatopatía, obesidad, inductores

enzimáticos (anovulatorios,

antiepilépticos…).

CDT 80-90% 70-100% Se normaliza en dos semanas. Se eleva con un consumo de 50-80 gr. OH/día

durante más de una semana.

Hepatopatía, embarazo,

variaciones genéticas de la transferrina.

GOT/GPT (AST/ALT)

Si > 1: sugestivo de hepatopatía alcohólica. Si > 1.5: indicativo. Si > 2: altamente indicativo.

Mejor combinación coste-beneficio: VCM + GGT (Sensibilidad: 92%; Especificidad: 97%)

Cuestionarios validados en España

Test Items Tiempo (min) P.C. Observaciones

CAGE 4 1 > 2 No incluye cantidad, frecuencia ni tiempo. Diseñado para detección de alcoholismo. Sensibilidad 65-95%, especificidad 40-95%

CBA 22 2-4 > 5 Se refiere al consumo en los dos últimos años.

MALT 33 20-30 > 11

Detecta problemas de alcoholismo en pacientes con alto grado de negación. Sensibilidad 100%; Especificidad 82%.

AUDIT 10 1-2 > 20*

Se refiere al consumo en el pasado año. Detecta consumo de riesgo, uso perjudicial y dependencia. Sensibilidad 80%, especificidad 90%.

* Punto de corte (PC) para Dependencia. En España se utiliza un PC > 13. Consumo problemático o de riesgo > 8.

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica? (0) Nunca (1) 1 o menos veces al mes (2) 2 ó 4 veces al mes (3) 2 ó 3 veces a la semana (4) 4 ó más veces a la semana 2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal? (0) 1 ó 2 (1) 3 ó 4 (2) 5 ó 6 (3) 7 a 9 (4) 10 o más 3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en una sola ocasión de consumo? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado a hacerlo? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo? (0) Nunca (1) Menos de 1 vez al mes (2) Mensualmente (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 9. ¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido? (0) No (2) Sí, pero no en el curso del último año (4) Sí, en el último año 10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le han indicado que deje de beber? (0) No (2) Sí, pero no en el curso del último año (4) Sí, en el último año

AUDIT

AUDIT-C

Niveles AUDIT

Nivel de riesgo Intervención Puntuación

Zona I Educación sobre alcohol 0-7

Zona II Consejo simple 8-15

Zona III Intervención breve y seguimiento 16-19

Zona IV Derivación a UCA 20-40

La heterogeneidad del alcoholismo

• La inconsistencia en los resultados y los modestos tamaños del efecto registrados en los ECAs, obligan a plantearse la cuestión de la existencia de características individuales que puedan justificar una mejor o peor respuesta a un fármaco concreto.

• Un novedoso enfoque para mejorar la eficacia de la medicación es identificar los subtipos que mejor responden a un tratamiento específico (Kampman et al., 2007).

• Incorporación a ECAs desde 2007.

Tipologías más utilizadas

Jellinek (1960) • Alfa, Beta, Gamma, Delta y Épsilon.

Cloninger (1981)

• Tipo I: inicio tardío (> 25 años), capacidad de abstinencia, escasas complicaciones sociales, ausencia de tratamientos previos, buena respuesta a tratamiento.

• Tipo II: inverso a Tipo I

Lesch (1988) • Tipo I (Alergia); II (Ansiedad); III (Depresión); IV (Disfunción premórbida)

Babor (1992)

• Tipo A: inicio tardío, baja frecuencia de problemas asociados, HF-, moderado/bajo nivel de dependencia, escasa comorbilidad psiquiátrica, no consumo de otras drogas.

• Tipo B: características inversas a Tipo A.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Selección de tratamiento de desintoxicación según CIWA-Ar

• No suele requerir tratamiento (pauta de apoyo a dosis bajas o demanda).

CIWA-Ar < 10 Síndrome de abstinencia leve

• Desintoxicación ambulatoria si no existen factores de riesgo o complicaciones.

CIWA-Ar = 10-20 Síndrome de abstinencia moderado

• Desintoxicación hospitalaria.

CIWA-Ar > 20 Síndrome de abstinencia grave

Tratamiento de desintoxicación

Tratamiento específico (sedativo)

• Vitaminoterapia: Tiamina (B1) 100 mg./día, preferentemente IM los 3 primeros días y siempre que se utilice un suero glucosado, complejo B1-B6-B12. Vitamina C y K*.

• Acido Fólico: 5-10 mg./día. • Antieméticos*: metoclopramida 10 mg./12 horas. • Protector gástrico*: omeprazol 20 mg./día. • Potasio*.

Tratamiento de soporte (*) según necesidades

• Hidratación (mínimo: 2.5-3 litros/día). • Decúbito lateral. • Si es posible, control de constantes cada 12-24 horas.

Otras medidas

Elección del fármaco en desintoxicación

Desintoxicación

Paciente sin patología física

comórbida

Elegir: Benzodiacepinas,

Clometiazol, Tiapride,

Tetrabamato

Paciente con patología física

comórbida

Crisis epilépticas

Diacepam, Clometiazol

Insuficiencia Respiratoria

Tiapride

Insuficiencia Cardíaca

Tetrabamato, Loracepam

Insuficiencia Hepática

Loracepam, Oxacepam

Características de los fármacos

• Elevada acción sedante, hipnótica y antiepiléptica. • Potente acción depresora del SNC. • Gran potencial adictivo: no utilizar NUNCA sin una pauta

descendente.

Clometiazol

• Neuroléptico de baja potencia. • Escaso efecto hipnótico. • No deprime el SNC, ni potencia los efectos del alcohol. • Efecto antialucinatorio y antitremórico (temblores). • No capacidad adictiva.

Tiapride

Características de los fármacos Benzodiacepinas

• Potente efecto sedante e hipnótico. • Controla y previene las crisis epilépticas (Diacepam). • Riesgo de depresión respiratoria. • Efectos secundarios severos si se consumen con alcohol. • Metabolismo hepático (contraindicados en Insuficiencia

Hepática), exceptuando Lorazepam y Oxazepam. • Elevado potencial adictivo

Características generales

• Mejor opción: Diacepam. Vida media larga, efecto ansiolítico e hipnótico, potencia antiepiléptica, previene el Delirium Tremens.

• Otras opciones: dependiendo patología física asociada.

Fármacos de elección

Dosificación

Fármaco Dosis para SDA moderado (CIWA-AR = 10-20)

Dosis para SDA grave (CIWA-Ar > 20)

Diacepam 30-60 mg./día V.O. 10-20 mg./1-2 horas hasta conseguir sedación.

Clometiazol 1344-2688 mg./día V.O.

1 vial 4 gr. I.V. en 24 horas, con pauta posterior de 3072

mg./día en 3 días y posterior reducción de 192 mg./día.

Lorazepam 1 mg./6-8 horas V.O. 2-4 mg./1-2 horas V.O., hasta sedación.

Clorazepato dipotásico 15-150 mg./día V.O. 100-200 mg./día V.O.

Tiapride 500-900 mg./día V.O. 2-4 ampollas/4-6 horas I.V. (no superar 1600 mg./día)

Tetrabamato 1800-3000 mg./día V.O. 3600 mg./día V.O.

Pauta de Diazepam Ejemplo paciente estándar consumo 8-10 UBEs/día

Día Mañana

(comprimidos 5 mg.)

Tarde (comprimidos 5 mg.)

Noche (comprimidos 5 mg.)

1 2 2 2

2 2 2 2

3 2 1 2

4 2 1 2

5 1 1 2

6 1 1 2

7 1 1 1

8 1 1 1

9 1 0 1

10 0 0 1

11 0 0 1

12 0 0 0

Tratamiento de mantenimiento (deshabituación) Fármacos interdictores

• Bloquean la acetaldehído-deshidrogenasa (también la dopamina β-hidroxilasa), produciendo una intoxicación por acetaldehido.

• Reacción: cefaleas, rubor facial, sudoración profusa, taquicardia, hipotensión ortostática, visión borrosa, obnubilación, nauseas, vómitos, hipertensión, palpitaciones, disnea y una sensación intensa de malestar.

• Si siguen bebiendo deben retirarse por la alta incidencia de complicaciones hepáticas y neurológicas.

• Informar sobre su utilidad para el paciente (es un disuasivo, no un castigo).

• Si es posible, supervisión de cumplimiento terapéutico. • Información sobre restricciones dietéticas, período de lavado (7-14

días en el caso del Disulfiram) y actuación en caso de reacción.

Propiedades y características

Tratamiento de mantenimiento (deshabituación) Fármacos interdictores

• Comenzar después de 24 horas de abstinencia con un comprimido de 250 mg mañana y noche durante la primera semana.

• Dosis de mantenimiento: 1 comprimido/día, preferentemente de mañana.

Disulfiram

• Dosis: 15-20 gotas/12 horas o 10-12 gotas/8 horas. • Menos eficaz que el Disulfiram.

Cianamida cálcica

• Alteraciones cardiovasculares, embarazo, psicosis. En cianamida cálcica, además: Insuficiencia respiratoria o renal, encefalopatía hepática y patología tiroidea (puede inducir hipotiroidismo).

Contraindicaciones y efectos secundarios

Tratamiento de mantenimiento (deshabituación) Antagonistas opiáceos

• Nalmefeno es un modulador opioide: antagonista μ y agonista parcial Κ. Naltrexona es antagonista.

• Disminuyen la cantidad de alcohol consumido y, de igual modo, el consumo en los periodos de recaídas.

• En consecuencia, su efecto es «antipriming» más que «anticraving».

• Actúa sobre los mecanismos de recompensa, disminuyendo el tono dopaminérgico mediante un antagonismo opiáceo.

• Riesgo de hepatotoxicidad. • Naltrexona: 50 mg./día; Nalmefeno: 1 comprimido (18 mg.)

si piensa consumir.

Antagonistas opiáceos: Naltrexona y Nalmefeno

Acción del sistema opioide en el sistema de recompensa

Estímulos: alcohol, juego, tabaco, compras

Opioides endógenos: endorfinas, encefalinas, dinorfinas

Estimulación de receptores opiodes

Liberación de Dopamina

Nalmefeno antagoniza los receptores opioides µ y δ, y tiene un agonismo parcial del receptor κ, produciendo una inhibición indirecta en la liberación de dopamina y consecuentemente un efecto anti-priming.

Tratamiento de mantenimiento (deshabituación) Acamprosato

• Parece actuar en el sistema glutamato/NMDA, disminuyendo la actividad glutamatérgica que aparece incrementada ante estímulos de consumo.

• Es útil para reducir el craving, perdiejdo su eficacia una vez que se reinstaura el consumo.

• Se ha mostrado eficaz a la hora de reducir el consumo y mantener la abstinencia.

• Se inicia al principio de la desintoxicación y se mantiene 12 meses (2 comprimidos/8 horas).

• Contraindicado en la Insuficiencia Renal grave.

Acamprosato

Tratamiento de mantenimiento (deshabituación) Opciones fuera de indicación

• Carbamazepina, Oxcarbazepina, Topiramato, Lamotrigina, Pregabalina, Zonesamida, Valproato…

Antiepilépticos (Anti-impulsivos)

• Fluoxetina, Citalopram, Sertralina, Paroxetina, Escitalopram, Fluvoxamina…

ISRSs

• Tiapride (aprobado en desintoxicación; útil en deshabituación), Buspirona, Ondasetrón, Baclofén, GHB…

Otros

Tratamientos según tipología

Fármaco Evidencia contrastada

(Ia-Ib) en prevención de recaídas

Teórica eficacia no contrastada

Naltrexona Babor A

Cloninger II Lesch III y IV

Inicio tardío (> 25 años)

Acamprosato Cloninger II Lesch I y II

Babor B Inicio precoz (< 25 años)

Ondansetrón Babor B Inicio precoz (< 25 años) Cloninger II

Sertralina Babor A Cloninger I Inicio tardío (> 25 años)

Quetiapina Babor B

TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO

Tratamientos psicológicos

• El enfoque que mejores resultados ha obtenido sigue siendo el de tipo cognitivo-conductual.

• Otras técnicas, como las psicodinámicas o la terapia sistémica, además de su escasa eficiencia (elevado coste y baja eficacia), ofrecen tasas de abstinencia y retención muy inferiores.

• Es aconsejable combinar tratamientos individuales con grupales, si se dispone de equipo y tiempo para un tratamiento de amplio espectro.

• Otras técnicas no específicas (habilidades sociales, manejo del stress, etc.) mejoran el pronóstico.

• Es aconsejable implicar a la familia en el tratamiento, cuando menos con la pareja.

Prevención de recaídas (I)

• Modelo propuesto por Alan Marlatt en los años 70-80, que ofrece la mejor tasa de éxitos en tratamiento.

• Se basa en la observación de que la recaída es la salida más común ante cualquier tratamiento. No debe olvidarse que las drogodependencias son enfermedades crónicas y recidivantes.

• En primer lugar deben detectarse cuáles son las situaciones que precipitan el consumo y, por tanto, las recaídas: se denominan “situaciones o factores de alto riesgo”.

• Básicamente existen tres categorías de situaciones de alto riesgo: estados emocionales negativos, presión social y conflictos interpersonales.

Prevención de recaídas (II)

• El modelo de Prevención de Recaídas propugna que el individuo debe anticiparse e identificar las situaciones de alto riesgo, disponiendo de habilidades de afrontamiento (“coping skills”) ante estas y dirigiendo sus expectativas hacia una salida positiva (no consumo) ante estas situaciones.

• En el caso de no poder anticiparse a la situación de riesgo y producirse una recaída, el enfermo se encontrará en una situación de Efecto de Violación de la Abstinencia (EVA), caracterizada básicamente por sentimientos de baja autoestima y depresión, motivados por “haber fallado”.

• Ante una situación de EVA, el paciente debe estar convenientemente entrenado para no dejarse llevar y continuar el consumo, superando el momento de tensión y con una expectativa positiva en no reinstaurar la conducta dependiente.

Determinantes de recaídas Taxonomía de Marlatt

• Estados emocionales negativos • Estados físicos/fisiológicos negativos • Mejora de estados emocionales positivos • Pruebas de control • Urgencias y tentaciones

Intrapersonales

• Conflictos interpersonales • Presión social • Situaciones agradables con otros

Interpersonales

REDUCCIÓN DEL CONSUMO / CONSUMO CONTROLADO

¿Abstinencia o reducción del consumo?

a) El tratamiento de los pacientes con dependencia severa al alcohol y/o siempre que exista sintomatología de dependencia física, se orientará predominantemente hacia la abstinencia.

b) En los casos en los que no exista una dependencia severa al alcohol, el tratamiento está dirigido preferiblemente hacia la reducción del consumo.

c) La relación entre el resultado terapéutico y la severidad de la dependencia parece ser independiente de la opción de tratamiento propuesta por el terapeuta. En este sentido, el paciente es quien determina finalmente sus propios objetivos terapéuticos.

Sobell y Sobell, 1995

“Lo más seguro es la abstinencia y ésta sería la recomendación clínica habitual. Aun así, lo mejor es determinar metas individualizadas para cada paciente. Algunos pueden no estar dispuestos a aceptar la abstinencia como meta, especialmente al principio.

Si un paciente dependiente del alcohol se compromete a reducir sustancialmente el consumo, lo mejor es involucrarlo en ese objetivo, sin dejar de tener en cuenta que la abstinencia sigue siendo el resultado óptimo”.

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA, 2005)

¿Abstinencia o reducción del consumo?

Parámetros de reducción

a) Parámetros de cantidad y frecuencia:

Hombres: 4 UBEs/día y 16 UBEs/semana.

Mujeres: 3 UBEs/día y 12 UBEs/semana.

Mayores de 65 años: 2 UBEs/día y 8 UBEs/semana.

b) Evitar más de 1 UBE por hora.

c) Evitar consumir siempre con la misma gente, lugar o momento.

d) Evitar el uso del alcohol como medio para afrontar problemas.

e) No consumir alcohol en situaciones de riesgo físico (conducción, máquinas peligrosas, etc.).

f) No consumir en embarazo o lactancia.

Material complementario en el blog de la asignatura:

http://umh1946.edu.umh.es/