trastornos hipertensivos en el embarazo
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZO
IPG: Martínez, M Noel Pérez R, Ruth
Barinas, Noviembre 2016.
UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA – EXTENSION BARINAS.SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
EPIDEMIOLOGIA
WILLIAMS OBSTETRICIA. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO. CAPÍTULO 34, SECCIÓN 7. EDITORIAL MCGRAW-HILL. 23ª EDICIÓN
• Complican del 5 a 10% de todos los embarazos.
• Aumentan los índices de mortalidad materna, Tercera causa después de las hemorragias y las infecciones.
• Según la OMS en los países desarrollados es el 16% de las muertes maternas.
En Venezuela la frecuencia es de:Preeclampsia: 1,5 a 6,2%.
Eclampsia: 0,05 a 0,5%.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
CLASIFICACION
PROTOCOLOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRCIA (SEGO).
4. HIPERTENSION CRONICA
2. PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA
3. PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HIPERTENSION CRONICA
• Antes del inicio del embarazo o antes de las 20sem de gestación o después de la sem20, pero que persiste a las 12sem tras el parto
• Después de las 20 sem de gestación y se acompaña de proteinuria.
• + Convulsiones
• HTA sin proteinuria después de las 20sem de gestación.
1. HIPERTENSION GESTACIONAL
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO
PROTEINURIA
PA sistólica 140 mmHgy/o una PA diastólica 90 mmHg.
300mg en orina 24h
EDEMAS
PROTOCOLOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRCIA (SEGO).
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
HIPERTENSION GESTACIONAL
• PA sistólica 140 o PA diastólica 90 mmHg por primera vez durante el embarazo.
• Sin proteinuria.• La PA regresa a la normalidad antes de 12 semanas después del
parto.• Diagnóstico final sólo hasta después del parto.• Puede haber otros signos o síntomas de preeclampsia, como
molestia epigástrica o trombocitopenia.
WILLIAMS OBSTETRICIA. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO. CAPÍTULO 34, SECCIÓN 7. EDITORIAL MCGRAW-HILL. 23ª EDICIÓN
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
PREECLAMPSIACriterios mínimos: • PA 140/90 mmHg después de 20 semanas de gestación.• Proteinuria 300 mg/24 h o 1+ con tira reactivaMayor certeza de preeclampsia:• PA 160/110 mmHg.• Proteinuria de 2.0 g/24 h o 2+ con tira reactiva.• Creatinina sérica . 1.2 mg/dl.• Plaquetas , 100 000/ml.• Hemólisis microangiopática, aumento de DHL.• Aumento de transaminasa sérica: AST o ALT.• Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual.• Dolor epigástrico persistente
WILLIAMS OBSTETRICIA. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO. CAPÍTULO 34, SECCIÓN 7. EDITORIAL MCGRAW-HILL. 23ª EDICIÓN
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
PREECLAMPSIA
PROTOCOLOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRCIA (SEGO).
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA AHIPERTENSION CRONICA
• Convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia.
• Proteinuria de inicio reciente 300 mg/24 h en mujeres hipertensas, pero sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestación.
• Aumento súbito de proteinuria o presión arterial, o recuento plaquetario , 100 000/ml en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas de gestación.
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INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
INCIDENCIA
• Eclampsia, 1 en cada 2000 partos en promedio.
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CIRCULACION UTERO PLACENTARIA NORMAL
WILLIAMS OBSTETRICIA. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO. CAPÍTULO 34, SECCIÓN 7. EDITORIAL MCGRAW-HILL. 23ª EDICIÓN
Vellosidades placentarias recubiertas por CTB y STB.
Primera Etapa de Migración Trofoblastica (10-16 semanas)
Células del CTB emergen de las vellosidades de anclaje y atraviesan la cubierta del STB.
Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el revestimiento endotelial revestimiento endotelial
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
CIRCULACION UTERO PLACENTARIA NORMAL TB sigue migrando hacia interior de
decidua: CTB extravelloso intersticial. TB pasa al interior de porción
intradecidual de arterias espirales y forma tapones intraluminales: CTB extravelloso intravascular
Función de TB intravascular:◦ Reemplazar células endoteliales de
arterias espirales .◦ Invasión del medio (destrucción de
capa media elástica, muscular y neural).
Segunda Etapa de Migración Trofoblastica (16-22 Semanas)
Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el revestimiento endotelial.
WILLIAMS OBSTETRICIA. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO. CAPÍTULO 34, SECCIÓN 7. EDITORIAL MCGRAW-HILL. 23ª EDICIÓN
Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el revestimiento endotelial revestimiento endotelial
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
CIRCULACION UTERO PLACENTARIA NORMAL
Aumento de la irrigación◦ Sistema arteriolar de baja resistencia◦ Ausencia de control vasomotor
materno
Una arteria útero- placentaria cada 2cm2 de lecho placentario
Cada cotiledón es irrigado por 1 arteria uteroplacentaria
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Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el revestimiento endotelial revestimiento endotelial
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CIRCULACION UTERO PLACENTARIA NORMAL
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Se forma el Espacio Intervelloso (EIV)◦ Sistema de cavidades en interior del
STB que se fusionan y establecen continuidad con los vasos maternos
Sitio de intercambio entre circulación materna y fetal.
Segunda Etapa de Migración Trofoblastica (16-22 Semanas)
Invasión secundaria del TB en capa muscular de arterias espirales e inervación adrenérgica.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
ETIOLOGIA
1.Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos.
2. Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos (placentarios) y fetales.
3. Mala adaptación de la madre a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal.
4. Factores genéticos, incluidos genes predisponentes heredados e influencias epigenéticas.
WILLIAMS OBSTETRICIA. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO. CAPÍTULO 34, SECCIÓN 7. EDITORIAL MCGRAW-HILL. 23ª EDICIÓN
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
ETIOLOGIA
WILLIAMS OBSTETRICIA. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO. CAPÍTULO 34, SECCIÓN 7. EDITORIAL MCGRAW-HILL. 23ª EDICIÓN
INVASION TROFOBLASTICAS ANORMAL (Friedman)
Daño endotelial. Insudacion de componentes
del plasma hacia las paredes de los vasos.
Proliferación de células de miointima.
Necrosis de la media.
PERFUSION
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
ETIOLOGIAFACTORES INMUNITARIOS
ACTIVACION DE CELULAS ENDOTELIALES• Factores antiangiogénicos, metabólicos e inflamatorios producen LESION DE
CELULAS ENDOTELIALES.• TNF-a y IL contribuyan al ESTRÉS OXIDATIVO, modifican su producción de ON
e interfieren con el equilibrio de PG.• Activación de la coagulación microvascular, TROMBOCITOPENIA.• Aumento de la permeabilidad capilar, EDEMA Y PROTEINURIA.
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
ETIOLOGIAFACTORES NUTRICIONALES
• Dieta con alto contenido de frutas y verduras que tengan actividad antioxidante se relaciona con decremento de la presión arterial.
• Vit. C Y E.
FACTORES GENETICOS
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
FISIOPATOLOGIA
WILLIAMS OBSTETRICIA. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO. CAPÍTULO 34, SECCIÓN 7. EDITORIAL MCGRAW-HILL. 23ª EDICIÓN
Prostaciclina Placentaria
Edema
Placenta
RCIU
Placentación anormal
Hipoperfusión Placentaria
DAÑO DE CÉLULA ENDOTELIAL
CID + Depósito de Fibrina
Permeabilidad
Vascular
Vasoconstricción
Oxido Nitrico
Prostaciclina Tromboxano
Producción de Toxina Endotelial
RiñónHígadoSNCSangre
IRANecrosisEclampsiaCID HTA
Renina
Aldosterona
Hipovolemia
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
FISIOPATOLOGIA
WILLIAMS OBSTETRICIA. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO. CAPÍTULO 34, SECCIÓN 7. EDITORIAL MCGRAW-HILL. 23ª EDICIÓN
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
CLINICA
CEFALEA Y ESCOTOMAS
CEGUERA
EPIGASTRALGIA
ALTERACIONES EN EL ESTADO MENTAL
CONVULSIONES
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
PARACLINICA
Historia Clínica
Laboratorio
Creatinina
Ácido Úrico
>4,5
Plaquetas <100.000
x mm3Proteinuria
En 24hTGO TGP
Complementarios
Ecografía Fetal
Control Electrónic
o Fetal
Doppler(flujo
sanguíneo a través de las
arterias uterinas)
Amniocentesis(madurez
fetal)
Fondo de Ojo
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
• Complicación multisistemica del embarazo
• Hemolisis, Elevated Liver, Low Platelet count
Definición
70% al termino de embarazo
30% en primeras 48hr de
puerperio
Ultimo trimestre 0.5-0.9 de embarazos
20% con preeclampsia
grave1982 Weinstein
Mortalidad materna 1-24% y
fetal 7-34%
Factores de riesgoMultiparidad
Edad materna >25
Raza blanca
Antecedentes de aborto
H E L P P
(1) GUARIGLIA, D., Zighelboim, I. Obstetricia Clínica. 3era Edición. Editorial Disinlimed C.A. Caracas Venezuela.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Fisiopatología
Enfermedad inducida por la placenta
Invasión trofoblástica incompleta o errónea
Isquemia placentaria y estrés oxidativo
Liberación de NO, prostaglandinas y
endotelinas
Agregación plaquetaria,
disfunción endotelial, hipertensión
(1) GUARIGLIA, D., Zighelboim, I. Obstetricia Clínica. 3era Edición. Editorial Disinlimed C.A. Caracas Venezuela.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Manifestaciones clínicas 90% síntomas inespecíficos que
preceden manifestaciones clínicas del Sx de HELLP
Edema generalizado
Dolor abdominal
en hipocondrio o epigastrio
Cefalea Visión borrosa
Nauseas-vomito
(1) GUARIGLIA, D., Zighelboim, I. Obstetricia Clínica. 3era Edición. Editorial Disinlimed C.A. Caracas Venezuela.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZOAlteraciones de laboratorio
Anemia hemolítica microangiopatica • En frotis se encuentra
esquistocitos y reticulocitos
DHL• Elevada >600UI/L y disminución
de hemoglobina
Trombocitopenia • <150 000/mm3, activación y
adhesión al endotelio lesionado
Elevación de enzimas hepáticas
Hemolisis
Elevación de DHL
Daño hepático
Aspartato aminotransferasa (AST o TGO), alanino aminotransferasa (ALT o )
Fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa
Proteinuria, elevación de creatinina, hiperuricemia e
hipoalbuminemia
(1) GUARIGLIA, D., Zighelboim, I. Obstetricia Clínica. 3era Edición. Editorial Disinlimed C.A. Caracas Venezuela.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Criterios diagnósticos
Sintomatología
Inespecífica Ligeramente característicos
Hemólisis
Esquistocitos con prueba de Coombs
negativa
Grado leve. Elevación de
láctato deshidrogenasa,
Hiperbilirrubinemia total e indirecta.
Disminución de hto.
Enzimas hepáticas
Aumento de TGO y TGP
Aumento de láctato
deshidrogenasa
Plaquetopenia
Niveles menores de 100,000/mm3
(1) GUARIGLIA, D., Zighelboim, I. Obstetricia Clínica. 3era Edición. Editorial Disinlimed C.A. Caracas Venezuela.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Clasificación
CLASIFICACIÓN DE MISSISSIPPI
Plaquetopenia:
Clase 1 Menor de 50,000/mm3
Clase 2 51,000 a 100,000/mm3
Clase 3 100,000 a 150,000/mm3
LDH igual o mayor a 600 UI/L
TGO, TGP o ambas mayores a 40 UI/L
(4) CIFUENTES, R. Ginecología y Obstetricia basadas en las nuevas evidencias. 2da Edición. Editorial Distribuna. 2009.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
ComplicacionesAlta mortalidad materna (1 – 24%)
Convulsiones
Sx. Distrés Respiratorio
Insuficiencia renal aguda
Desprendimiento
placentario
Coagulación Intravascular Diseminada
Hematomas hepáticos
(4) CIFUENTES, R. Ginecología y Obstetricia basadas en las nuevas evidencias. 2da Edición. Editorial Distribuna. 2009.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Lesión endotelial
↓ Filtrado glomerular
Proteinuria
300 mg/24h
Trombos fibrinoplaquetarios
Isquemia tubular
Complicaciones
Necrosis y hemorragia periportal
Hematoma
En hipocondrio derecho o epigastrio
En inspiración irradiado a hombro derecho
DolorRuptura
Hemoperitoneo con shock hemorrágico
Mortalidad 50%
Creatininemia
2 mg/dL
(4) CIFUENTES, R. Ginecología y Obstetricia basadas en las nuevas evidencias. 2da Edición. Editorial Distribuna. 2009.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Complicaciones encefálicas
• CONVULSIONES
Durante el trabajo de parto
Puerperio inmediato
1 caso cada 2,000 a 3,000 nacimientos
En relación directa con el control prenatal
Irritabilidad emocionalHiperreflexia osteotendinosa
Clonus de pie
SIGNOS DE ECLAMPISMO
(4) CIFUENTES, R. Ginecología y Obstetricia basadas en las nuevas evidencias. 2da Edición. Editorial Distribuna. 2009.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Complicaciones encefálicas
Edema cerebral Microhemorragias Encefalopatíaeclámptica
ALTERACIÓN DE AUTOREGULACIÓN VASOESPASMO
INCREMENTO DE PERMEABILIDAD
CAPILAR
Edema vasogénico
Elevación de la TA
Alteración de la autorregulación
Límite de protección
Vaso espasmo
Permeabilidad capilar
aumentada
Disrupción de la BHE
Edema y microhemorragias
Daño neurológico
(4) CIFUENTES, R. Ginecología y Obstetricia basadas en las nuevas evidencias. 2da Edición. Editorial Distribuna. 2009.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Complicaciones encefálicas
Alteraciones visuales (25%)
• Edema cortico-subcortical occipital: centro de la visión y vías ópticas.• Estrechamiento arterial y edema de la retina.• La ceguera cortical es infrecuente.
Complicaciones intracraneales graves (1.8%)
• Hematomas• Edema cerebral difuso
La indicación de los estudios por imágenes es indiscutible en pacientes que:
Cuando persisten convulsiones
No se recupera el estado de conciencia
Signos de déficit neurológico
(1) GUARIGLIA, D., Zighelboim, I. Obstetricia Clínica. 3era Edición. Editorial Disinlimed C.A. Caracas Venezuela.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Complicaciones respiratorias
Síndrome de distrés respiratorio
Edema pulmonar
• Aumento de la presión capilar• Extravasación de líquido al intersticio• Disrupción del epitelio alveolar
(4) CIFUENTES, R. Ginecología y Obstetricia basadas en las nuevas evidencias. 2da Edición. Editorial Distribuna. 2009.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Diagnósticos diferenciales
Púrpura trombocitopénica
• Deterioro del estado de conciencia• Fiebre y mayor grado de hemólisis• Compromiso de la función renal.• Trombocitopenia < 20.000/mm3 (persistente)
Síndrome urémico hemolítico
• Predomina el compromiso renal• No afecta al hígado• Hipertensión arterial + hematuria
Hígado graso del embarazo
• Nauseas, vómito y dolor epigástrico.• Marcada ictericia (bilirrubinemia 10 mg/dL) y ascitis.• Tendencia a la hipoglucemia
Síndrome antifosfolipídico
• Trombocitopenia, anemia hemolítica y deterioro de la función renal.• Elevación de los anticuerpos antifosfolipídicos• HTA en menos de la mitad de las pacientes
(4) CIFUENTES, R. Ginecología y Obstetricia basadas en las nuevas evidencias. 2da Edición. Editorial Distribuna. 2009.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Criterios de gravedad
Enfermedades crónicas preexistentes
Caída brusca de la presión arterial
Marcada ascitis (> 1000 ml)
LDH > 1.400 UI/L
Transaminasas > 150 UI/L
(4) CIFUENTES, R. Ginecología y Obstetricia basadas en las nuevas evidencias. 2da Edición. Editorial Distribuna. 2009.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
INDICADORES DE RIESGO PARA PEECLAMPSIA
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
PREVENCIÓN DE PE EN MUJERES DE BAJO RIESGO
Suplemento de Calcio (1g/d v.o) para las mujeres con bajo consumo dietético de calcio (<600mg/d) (I-A).
Abstención de alcohol, ejercicios, uso preconcepcional de multivitaminicos, dejar de fumar (II-2E), (I-A), (I-E).
Precursores de prostaglandinas, suplementos de magnesio o zinc no para la prevención de la Preeclampsia pero pueden ser útil para prevenir otras complicaciones del embarazo (I-C)
No se recomienda la restricción de sal en la dieta, de calorías durante el embarazo por el sobre peso de la mujer, aspirinas en baja dosis, vitamina C y E (basada en evidencia actual) , o diuréticos tiazidicos (I-C)
No hay evidencias para recomendar dietas saludables para el corazón, reducción de la carga laboral o estrés, suplemento de hierro con o sin acido fólico, o piridoxina (I-I). (9)
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
PREVENCIÓN DE PE EN MUJERES DE ALTO RIESGO Aspirina en bajas dosis, suplemento de para las mujeres con baja ingesta, abstención de alcohol, uso
preconcepcionCalcio (Al Menos 1g/D) al de multivitaminicos contenedores de acido fólico y Dejar De Fumar.
Administrar Aspirina en bajas dosis (75-100gs) antes de acostarse.
Evitar el aumentó de peso durante el embarazo, el descanso en la casa durante el III trimestre y la reducción del trabajo y el estrés.
Se recomiendan Precursores De Prostaglandinas y suplemento de magnesio, no para la prevención de preeclampsia pero si para prevenir otras complicaciones del embarazo.
No se recomienda restricción de calorías en mujeres con sobre peso durante el embarazo, mantener el peso de las mujeres obesas durante el embarazo, terapia antihipertensiva especifica para prevenir la preeclampsia, VITAMINAS C Y E.
No hay evidencias suficientes para hacer recomendaciones acerca de: restricción de la sal en la dieta durante el embarazo, la dieta saludable para el corazón, ejercicios, heparina aun en mujeres con trombofilia y/o preeclampsia previa (basados en la evidencia actual), selenio, ajo zinc, piridoxina, hierro (con o sin acido fólico) o multivitaminicos con o sin micronutrientes.
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
PRONOSTICO MATERNO FETAL EN PREECLAMPSIA La vigilancia serial es bien recomendada, tanto antes como después del parto.
La frecuencia de vigilancia materna debe ser al menos una vez por semana antes del parto, y al menos una vez durante los primeros días después del parto.
Se recomienda la vigilancia serial del bienestar fetal.
La vigilancia prenatal fetal debe incluir el velocímetro Doppler de la arteria umbilical.
Las mujeres que desarrollan hipertensión gestacional sin proteinuria, ni condiciones adversas antes de las 34 semanas de gestación deben ser objeto de un seguimiento estricto para posibles complicaciones maternas y perinatales.(9)
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
PARA LA HIPERTENSIÓN SEVERA (BP >160 MMHG DE SISTÓLICA O > 110 MMHG DE DIASTÓLICA)
RECOMENDACIONES
PA se debe bajar a < 160 mmHg de sistólico y a <110 mmHg de diastólico.
La terapia inicial del antihipertensiva debe ser con Labetalol, las cápsulas de Nifedipina , las tabletas
de Nifedipina Lp, o Hidralazina.
MgSO4 no se recomienda Como agente antihipertensivo.
Monitoreo continuo de la FCF se aconseja hasta que la PA es estable.
Nifedipina y MgSO4 se pueden utilizar contemporáneo.
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
Dosis de la mayoría de los agentes de uso general mas usados para el tratamiento de la PA de 160/110 mmHg
AGENTE DOSIS COMENTARIO
LABETALOLComience con 20 mg IV; repita 20 - 80 el mg IV a los 30min, o 1-2 mg/min, máximo 300 (entonces cambie a oral)
Evitarlo en mujeres con asma o con antecedentes de paro cardíaco. Neonatologia debe ser informado, pues el labetalol parenteral puede causar bradicardia neonatal
NIFEDIPINA* cápsula de 5-10 mg de ser mordido y tragado, o se ingiere solo, cada 30 minutos.* 10 mg tableta PA cada 45 min hasta un máximo de 80 mg / d.
Hay tres tipos de preparados de nifedipina (es decir, cápsulas, comprimidos de liberación intermedia [PA], y las tabletas de liberación lenta [SL]) con la que todo el personal debe estar familiarizado
HIDRALAZINAComenzar con 5 mg IV, repetir 5-10 mg IV cada 30 minutos, o 0.5-10mg/hr IV, hasta un máximo de 20 mg IV (o 30 mg IM)
Aumento del riesgo de hipotensión materna.
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
PARA LA HIPERTENSIÓN NO-SEVERA (BP DE 140-159 / 90-109 MMHG)
RECOMENDACIONES: Para las mujeres sin condiciones de comorbilidad, el tratamiento farmacológico antihipertensivo debe ser
usado para mantener la PAS a 130-155 mmHg y la diastólica en 80 a 105 mmHg.
Para las mujeres CON condiciones de comorbilidad, el tratamiento farmacológico antihipertensivo debe ser usado para mantener la PAS a 130-139 mmHg y la diastólica en 80 a 89 mmHg.
La terapia inicial puede ser con una variedad de agentes antihipertensivos disponibles en Canadá: metildopa, (IA) labetalol, (IA) a otros beta-bloqueantes (acebutolol, metoprolol, pindolol y propranolol), (IB) y los bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino).
Enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA II) No se deben usar.
Atenolol y el prazosin no se recomiendan.
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Cuadro 7.Dosis de la mayoría de los agentes de uso general usados para el tratamiento de BP de 140-159/90-105 mmHg
AGENTE DOSIS COMENTARIO
METHYLDOPA250-500mg V.O .(2g/d) máximo No hay evidencia para apoyar una
dosis de ataque de la methyldopa.
NIFEDIPINA 100–400mg (max 1200 mg/d)Algunos expertos recomiendan una dosis inicial de 200 mg VO BID.
HIDRALAZINAPA comprimidos (10-20 mg PO BID - TID, máximo 180 mg / d) o preparación XL (20-60 mg VO OD, máximo 120 mg / d).
Se debe tener precaución para asegurar que la forma correcta de la nifedipina se le ha recetado.
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Corticosteroides para la Aceleración de la madurez pulmonar fetal
Recomendaciones Tratamiento con corticosteroides prenatales se debe considerar para todas las mujeres
que presentan preeclampsia antes de 34 semanas de gestación.
Tratamiento con corticosteroides prenatales pueden ser considerados para las mujeres que se presentan a <34 semanas con hipertensión gestacional (a pesar de la ausencia de proteinuria o "condiciones adversas") si la entrega se contempla en los próximos 7 días.
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
Modo de entrega Recomendaciones Para las mujeres con cualquier HDP (Hipetensive Disorders of Pregnancy), el parto vaginal debe ser
considerada a menos que una cesárea es necesaria para las indicaciones obstétricas habituales.
Si el parto vaginal planificado y el cuello uterino es desfavorable, a continuación, la maduración cervical se debe utilizar para aumentar las probabilidades de un parto vaginal exitoso.
El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el parto para mantener la PAS a <160 mmHg y la PAD a <110 mmHg.
La tercera etapa del parto debería ser una gestión activa, con 5 unidades de oxitocina IV o IM 10 unidades, sobre todo en la presencia de trombocitopenia o coagulopatía.
Ergometrina (METHERGIN) NO debe ser administrada en cualquier forma.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Sulfato de magnesio (MgSO4) para la eclampsia Profilaxis o tratamiento
Recomendaciones:
MgSO4 se recomienda para el tratamiento de primera línea de la eclampsia.
MgSO4 se recomienda como profilaxis de la eclampsia en mujeres con preeclampsia grave.
MgSO4 puede ser considerado para las mujeres con preeclampsia no grave.
La fenitoína y las benzodiacepinas no deben utilizarse para la profilaxis de la eclampsia o el tratamiento, a menos que exista una contraindicación para MgSO4 o es ineficaz.
Expansión del volumen plasmático de la preeclampsia Recomendación
La expansión del volumen plasmático no se recomienda para las mujeres con preeclampsia.
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Prevención y tratamiento de las convulsiones
SULFATO DE MAGNESIO: a dosis de carga de 4 gramos IV en 10-20 minutos seguidos de la infusión con 2 gramos por hora, hasta 24 horas luego del parto o cesárea.
Vigilar la administración para detectar niveles tóxicos. La diuresis no debe ser menor de 30ml/h por riesgo de acumular magnesio
En caso de esto se usa gluconato de calcio al 10% en dosis de 10ml IV por 2
minutos
(4) CIFUENTES, R. Ginecología y Obstetricia basadas en las nuevas evidencias. 2da Edición. Editorial Distribuna. 2009.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Terapias para el síndrome de HELLP Recomendaciones
La transfusión profiláctica de plaquetas no es recomendable, incluso antes de la cesárea, cuando el recuento de plaquetas sea >50x109/L y no hay sangrado excesivo o disfunción plaquetaria.
Debería considerarse la posibilidad de ordenar los productos sanguíneos, incluyendo plaquetas, cuando el recuento de plaquetas es <50 x 109/L, el recuento de plaquetas está cayendo rápidamente, y / o hay coagulopatía.
La transfusión de plaquetas se debe considerar seriamente antes de un parto vaginal cuando el recuento de plaquetas es <20 x 109/L.
La transfusión de plaquetas se recomienda antes de la cesárea, cuando el recuento de plaquetas es <20 x 109 / L.
Los corticosteroides pueden ser considerados para las mujeres con un recuento de plaquetas <50 x 109 / L.
No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación respecto a la utilidad del intercambio de plasma o plasmaféresis.
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
• Tratamiento del hematoma hepático:
• cuando es subcapsular no complicado requiere conducta expectante.
• En caso de la ruptura debe tratarse de inmediato el shock hemorrágico
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO POSTPARTO Atención en el postparto Seis Semanas Recomendaciones: La PA se medirá durante el tiempo de posparto pico la PA, en los días cinco y cincuenta y siete minutos después
del parto. La terapia antihipertensiva puede ser reiniciado después del parto, particularmente en mujeres con preeclampsia
severa y los que tienen luz de manera prematura. La hipertensión severa después del parto deben ser tratados con la terapia antihipertensiva, para mantener la
PAS <160 mmHg y diastólica <110 mmHg. La terapia antihipertensiva puede ser utilizado para tratar la hipertensión posparto no grave, sobre todo en las
mujeres con comorbilidades. Los agentes antihipertensivos aceptable para su uso en la lactancia materna son las siguientes: nifedipino XL,
labetalol, metildopa, captopril y enalapril. Debe existir confirmación de que la disfunción de órganos diana de la preeclampsia se haya resuelto. Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) no debe administrarse después del parto si la
hipertensión es difícil de controlar o si hay oliguria, una creatinina elevada (es decir, ≥100 μM), o plaquetas <50 x 109 / L.
La tromboprofilaxis después del parto se puede considerar en mujeres con preeclampsia, sobre todo tras el reposo en cama prenatal durante más de cuatro días o después de la cesárea.
La HBPM no debe ser administrado después del parto hasta por lo menos dos horas después de la retirada del catéter epidural
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Embarazo > 35 semanas
Embarazo < 34 semanas
Asintomática. Disfunción multiorgánica.
Plaquetas suficientes. CID, DPP, Hematoma Subcapsular Hepático.
Interrupción del Embarazo.
Interrupción del Embarazo.
MANEJO OBSTETRICO
(9)Magee L, Helewa M, Meuquen J. Diagnosis, Evaluation, and Managent of Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC,2008:30;3.1-54.