trastornos del sueño y trabajo. aspectos preventivos, médico-legales y laborales
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Rev Esp Med Legal. 2014;40(2):63---71
REVISTA ESPAÑOLA DEMEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal
REVISIÓN
Trastornos del sueno y trabajo. Aspectos preventivos,médico-legales y laborales
Ma. Teofila Vicente-Herreroa,b,∗, José Ignacio Torres Alberichc,Ma. Victoria Ramírez Iniguez de la Torreb,d, Ma. Jesús Terradillos Garcíab,e,Ángel Arturo López-Gonzálezb,f y Grupo de Investigación en Medicina delTrabajo (GIMT)
a Medicina del Trabajo, Servicio de Prevención. Grupo Correos Valencia-Castellón, Valencia, Espanab Grupo Investigación Medicina del trabajo (GIMT), Valencia, Espanac Ilustre Colégio de Abogados (ICAV), Valencia, Espanad Medicina del Trabajo, Servicio de Prevención. Grupo Correos Albacete-Cuenca, Espanae Medicina del Trabajo, Médico Inspector Jefe. INSS. Madrid, Espanaf Medicina del Trabajo, Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, Servei de Salut,Islas Baleares, Espana
Recibido el 22 de marzo de 2013; aceptado el 3 de junio de 2013Disponible en Internet el 17 de julio de 2013
PALABRAS CLAVETrastornos del sueno;Síndrome deapneas-hipopneasdurante el sueno;Riesgo de accidenteslaborales de tráfico;Prevención de riesgoslaborales;Salud laboral;Medicina del Trabajo
Resumen Los trastornos del sueno se asocian con un incremento del riesgo de siniestralidadlaboral, tanto por accidentes laborales de tráfico como en misión o por otras causas. Influyenen esta prevalencia incrementada tanto las condiciones específicas del trabajador afectado,como los riesgos inherentes a la actividad laboral desempenada y los aspectos organizacionalesde las empresas.
La conflictividad médico-legal derivada de este tipo de patologías requiere un profundoconocimiento de las actividades preventivas realizadas en salud laboral, de los criterios envaloraciones de discapacidad e incapacidad laboral y de la complejidad en la valoración de laaptitud del trabajador.
La mejora y coordinación del trabajo de técnicos en prevención, médicos y enfermeros deltrabajo, responsables de las empresas y el resto de especialidades médicas implicadas, favo-
nflictos médico-legales y apoyará la actuación de los profesionales
recerá la disminución de co del derecho cuando se generan conflictos que deriven al ámbito judicial.© 2013 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos losderechos reservados.∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected], [email protected] (Ma.T. Vicente-Herrero).
0377-4732/$ – see front matter © 2013 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.06.001
64 Ma.T. Vicente-Herrero et al
KEYWORDSSleep disorders;Sleepapnea-hypopneasyndrome;Occupational trafficaccidents risk;Occupational riskprevention;Occupational Health;Occupationalmedicine
Sleep disorders and work. Preventive, medico-legal and occupational aspects
Abstract Sleep disorders are associated with an increased risk of accidents in the workplace,whether due to traffic accidents, while on mission or related to other causes. This increasedprevalence is influence by specific conditions of the worker concerned, risks inherent in thework activity performed and corporate organizational aspects.
The medico-legal conflicts arising from such diseases require a deep knowledge of preventiveactivities undertaken in occupational health, the occupational disability eligibility criteria andthe complexity in assessing the suitability of the worker.
The improvement and coordinating work of prevention carried out by the work of techni-cians, doctors and nurses, responsible businesses and other medical specialties involved, willpromote the reduction of conflicts and will support the performance of legal professionals whengenerating conflicts arising from judicial matters.© 2013 AsociaciÓn Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rightsreserved.
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os trastornos del sueno constituyen una entidad relevanteentro de los riesgos implícitos en el ámbito laboral conepercusión médico-legal1. Han adquirido importancia cre-iente, asociados al incremento del riesgo de accidentes derabajo, tanto de tráfico, como sin relación con la conduc-ión de vehículos, favorecidos por la evolución tecnológicaenerada en las últimas décadas, que demanda serviciosurante las 24 h del día, conllevando un incremento en losequerimientos laborales de trabajo nocturno y a turnos,
con prolongación de jornada de trabajo, con las subsi-uientes consecuencias derivadas de la alteración del cicloigilia-sueno2.
Determinadas patologías, como el síndrome de apneas-ipopneas durante el sueno (SAHS), el síndrome de piernasnquietas o la hipersomnia idiopática, condicionan altera-iones en los ritmos circadianos que pueden ser tambiénactores causales de accidentalidad laboral. Unido a esto, laeprivación de sueno origina cansancio físico y, sobre todo,isminución del nivel de atención, de concentración, lenti-ud en la ideación, coordinación compleja y dificultad paraa realización de tareas de precisión. Por ello, en salud labo-al, todas las circunstancias y procesos que conllevan unalteración de la calidad o/y de la cantidad del sueno cobranspecial relevancia para el médico del trabajo y para losécnicos en prevención de riesgos3,4.
Estudios realizados por expertos muestran mayor predis-osición a accidentes laborales, especialmente de tráfico,or la disminución del nivel de atención producida por laalta de un sueno reparador suficiente, atribuidos a micro-uenos por descanso inadecuado, a cansancio psíquico oísico y con alteración de eficacia laboral por sensación deatiga5,6.
Al realizar una valoración de la capacidad laboral delrabajador con trastorno del sueno se pueden plantearituaciones conflictivas subsidiarias ocasionalmente deeriodos de incapacidad temporal (IT), especialmente en
rabajadores con importante somnolencia diurna probadacon puestos de trabajo con peligro potencial de acci-entes laborales (conducción de vehículos, utilización deaquinarias peligrosas, etc.), hasta que se establezca un
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iagnóstico y tratamiento efectivo. La duración de estoseriodos de IT viene condicionada por la demora en laealización de pruebas complementarias, necesarias paral correcto diagnóstico y tratamiento de estos procesos. Enituaciones extremas se plantea la opción de una valoracióne incapacidad permanente (IP).
El objetivo primordial en ámbito laboral es la prevenciónel riesgo, tanto para la persona afectada como por poten-iales riesgos para terceros, lo que implica opciones deestión preventiva en las empresas de adaptación laboralel trabajador, con la finalidad prioritaria de actuar frente aiesgos de siniestralidad laboral y evitando que el trabajadorea apartado del desempeno de actividad laboral de formaemporal o definitiva, planteando conflictos laborales yegales que pueden ser evitados, y la marginación personal
social del afectado.La metodología utilizada por los autores para este trabajo
e basa en una revisión de la legislación espanola vigente eniscapacidad e incapacidad y una revisión jurisprudencial ena base de datos westlaw insignis, utilizando como términoe búsqueda el concepto trastornos del sueno, asociado a losspectos laborales de interés en este trabajo: discapacidad,ncapacidad y aptitud laboral.
El interés de estas patologías y su impacto socio-aboral ha propiciado trabajos coordinados entre diferentesxpertos en las especialidades afectadas con documentosrientativos de consenso, como el llevado a cabo en 2005or el Grupo Espanol de Sueno7.
ausas laborales de trastornos del sueno
esde el punto de vista laboral, se pueden encontrariversas causas o agentes de riesgo relacionados con las con-iciones de trabajo presentes en el origen del trastorno, oausantes del agravamiento del mismo: estrés laboral, tur-os y horarios de trabajo (especialmente los que incluyenocturnidad) y trabajos con carga mental y contenidos del
rabajo excesivos, especialmente cuando los descansos sonnadecuados, tanto por su duración, como por su temporali-ación. La fatiga laboral será responsable de las alteracionesel sueno subsiguientes.
Trastornos del sueno y trabajo. Aspectos preventivos, médico-legales y laborales 65
Tabla 1 Trabajo a turnos y nocturno. Factores relacionados
Factores predisponentes Factores agravantes
Edad mayor de 50 anos Más de 5 noches seguidassin descanso
Pluriempleo Primer turno comenzandoantes de las 07.00 am
Fuerte carga doméstica Turnos rotativos semanalesMatutinidad frente a
vespertinidadMenos de 48 h de descansodespués de una serie denoches
Historia previa deproblemas de sueno
Horas extras
Problemas psiquiátricos Rotación hacia atrás(1.a->.3a->.2a)
Alcohol y drogas Turnos de 12 h en trabajoscríticos o pesados
Problemasgastrointestinales
Trabajo excesivo en fin desemana
Epilepsia, diabetes yproblemas cardiacos
Largo recorrido in itinere
Periodos de reposoinapropiadosTurnos que hacen difícilplanificar a medio plazo lasactividades personales
consecutivos (habitualmente más de 4) o a turnos prolon-gados (de más de 12 h), turnos rotatorios largos (semanales)o retrógrados (tarde/manana)17.
La carga de trabajo es otro de los factores laborales atener en cuenta como riesgo asociado a las alteraciones delsueno e incluye tanto carga física (esfuerzo físico, postura detrabajo y manipulación manual de cargas), como carga men-tal (cantidad de información recibida, complejidad y tiempopara realizar el trabajo).
En los últimos anos ha cobrado importancia crecienteel riesgo asociado a los factores psicosociales del puestode trabajo. La OIT definió en 1986 los factores psico-sociales como interacciones entre el trabajo, su medio
Tabla 2 Factores de riesgo psicosocial y aspectos laboralesrelacionados
Características del puesto de trabajoIniciativa/autonomía
Es la posibilidad de que el trabajador pueda organizarsu trabajoLa falta de autonomía puede provocar insatisfacciónMonotonía
La monotonía puede producir un empobrecimiento deltrabajoRitmo de trabajo
Un ritmo de trabajo repetitivo puede producir fatiga,depresión e insatisfacciónNivel de cualificación
Es un elemento que contribuye a la satisfacción oinsatisfacción laboral, según se corresponda o no con lacualificación del trabajadorNivel de responsabilidad
La responsabilidad es un factor de satisfacción cuandose corresponde con el nivel de formación del trabajador
Organización del trabajoEstructura de la organización
ComunicaciónUn clima de trabajo adecuado depende de que haya
canales de comunicación apropiadosEstilo de mando
Un estilo de mando democrático aporta mayorsatisfacción al trabajadorOrganización del tiempo de trabajo
JornadaLa distribución del tiempo de la jornada y de los
descansos debe favorecer la recuperación del trabajadorHorario
El horario nocturno y a turnos provoca trastornostanto fisiológicos como psicológicos y sociales
Características individuales del trabajadorPersonalidad, edad, motivación, formación, vidafamiliar, relaciones sociales
Aunque son los factores de la organización los queproducen insatisfacción, estrés, etc., las característicasde la persona son las que determinan la forma de actuarEn la satisfacción o insatisfacción en el trabajo también
Fuente: Fernández-Montalvo, Pinol6.
La asociación de la nocturnidad o turnicidad, junto aotros factores, predispone a sufrir estas alteraciones o lasagrava de forma importante (tabla 1).
A pesar de la importancia de las alteraciones del suenoen salud laboral, existe escasa normativa al respecto. Cabedestacar la directiva 93/104/CE8, las recomendaciones dela Organización Internacional del Trabajo (OIT), el RealDecreto 1/1995 de 24 de marzo (texto refundido de laLey del Estatuto de los Trabajadores)9, el Real Decreto1561/1995, de 21 de septiembre sobre jornadas especia-les de trabajo10 y la ley 31/1995 de prevención de riesgoslaborales11.
El efecto que sobre los trabajadores puede tener el tra-bajo a turnos o nocturno es un controvertido aspecto enmedicina del trabajo pues, si bien en su inicio la mayor partede los trabajadores tiene problemas para conciliar el sueno,en muchos de ellos es posible lograr una adaptación compa-tible con un desarrollo de trabajo sin aumento del riesgo.Los estudios realizados en los últimos anos muestran unarelación no lineal entre la fatiga secundaria al trabajo noc-turno y los accidentes laborales, aunque se admite que elsueno diurno es menos reparador que el nocturno y que lahipersomnnolencia asociada genera descenso en la produc-tividad y en la seguridad durante el trabajo nocturno12---14,así como repercusión en tareas cognitivas y motoras, dismi-nución de la concentración, descenso en el rendimiento ocansancio, y favorece la aparición de trastornos ansiosos ydepresivos que, a su vez, pueden agravar la problemáticainicial por la patología o la farmacoterapia asociada con los
efectos sedantes15,16.Un mayor riesgo de accidentes de trabajo parece aso-ciarse al incremento en el número de turnos nocturnos
influyen otros factores que son extralaborales
Fuente: OIT18.
6 Ma.T. Vicente-Herrero et al
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repercusiones diurnas, como pérdida de memoria, disminu-ción del rendimiento y de la concentración, fatigabilidad ysomnolencia diurna.
Los apneicos presentan un riesgo de sufrir estos acciden-tes 6 veces superior a la población general23. La mitad de lospacientes con apnea de sueno demostrada polisomnográfi-camente reconoce haberse dormido al volante y de ellos lamitad ha sufrido accidentes de tráfico por este motivo.
Entre las diversas causas patológicas de alteraciones delciclo del sueno, las más destacables por su influencia en elámbito laboral son: el SAHS (síndrome de apnea-hipopneaobstructiva del sueno), la hipersomnia idiopática del SNC,el síndrome de piernas inquietas, las patologías crónicas conuso de fármacos con efecto sedante y el consumo de sustan-cias sedantes o con efecto estimulante durante el día (café,nicotina, colas, alcohol, drogas, etc.)
El riesgo laboral mayor en estos trastornos viene condi-cionado por la somnolencia diurna excesiva, la disminuciónde la velocidad de procesamiento de la información,aumento de los periodos de latencia para obtener respues-tas con base en la capacidad de atención, descenso en lamemoria y la capacidad de concentración e incremento enel tiempo necesario para realizar tareas.
Es de destacar el riesgo incrementado de accidentes endeterminados puestos de trabajo y, en general, cuando lastareas supongan riesgos personales o para terceros implica-dos. Se valora en todos los cados la discapacidad asociadaa su interferencia en las actividades de la vida diaria(tabla 3).
Desde el punto de vista de la prevención de accidentesrelacionados con la somnolencia diurna, es necesario
Tabla 3 Magnitud de la somnolencia
Leve Presente solo enreposo o ensituacionesmonótonas querequieren pocaatención (p. ej.,mirar TV, yendo comopasajero en unvehículo, etc.)
Escasa repercusiónlaboral, académica osocial
Moderada Aparece ensituaciones querequieren mayoratención y es depresentación diaria
Repercusiónmoderada también enlas actividades de lavida diaria (p. ej.,durante unaconversación, en unareunión importante,etc.)
Severa Además depresentarse a diario,aparece incluso ensituaciones querequieren nivelesaltos de atención y
Acentuadainterferencia en lasactividades de la vidadiaria y marcadocompromiso delrendimiento laboral
6
mbiente, la satisfacción en el trabajo y las condicionese su organización por una parte y, por otra, las capa-idades del trabajador, sus necesidades, su cultura y suituación personal fuera del trabajo18; todo lo cual, aravés de percepciones y experiencias, puede influir ena salud, el rendimiento y la satisfacción en el trabajotabla 2).
El estudio realizado por el Instituto Carlos III en 2005obre conductores profesionales («El estado de salud de losonductores profesionales»), refleja que el 8% de los con-uctores refería haber tenido diversos problemas del sueno
el 6% había tenido alguna baja por problemas psicológicos.Lo anteriormente mencionado conlleva la necesidad de
ctuar en prevención primaria en estos trastornos del suenootivados por causas laborales, siendo la evaluación de
iesgos la herramienta preventiva prioritaria, basada en ladentificación, valoración y control de los factores de riesgon los distintos puestos de trabajo, lo que permite la pla-ificación de las medidas preventivas necesarias y conduce
una mejor adecuación de la tarea a la persona, que seraduce en la disminución de los danos debidos al trabajoaccidentes, enfermedades profesionales, etc.) y en unarganización empresarial más eficaz.
En relación con los trastornos del sueno, reviste especialmportancia la evaluación de riesgos psicosociales inclu-endo los trastornos derivados del trabajo nocturno y aurnos. De igual forma, es necesario que existan vías ade-uadas para que, por motivos de salud, pueda eximirse deos turnos o de la nocturnidad a los trabajadores que así lorecisen por sus condiciones individuales.
La Ley de Prevención de Riesgos Laborales, la Directivauropea 93/104 y el Estatuto de los Trabajadores9 obligan avaluar los puestos de trabajo realizados a turnos o noc-urnos y a revisar periódicamente a las personas que losealizan.
La nota técnica de prevención 502 del Instituto de Segu-idad e Higiene en el Trabajo del Ministerio de Trabajo
Asuntos Sociales19, Trabajo a turnos: criterios para sunálisis, presenta las variables que suelen incluirse en losstudios de factores de riesgo asociados a trabajo a tur-os y nocturno, así como los indicadores que se utilizan ya metodología de análisis aplicada en cada caso (escala,uestionario, etc.)
Sirva de referencia uno de los métodos más citados ena bibliografía especializada, el Standard Shiftwork Index,atería de cuestionarios autoadministrados que contemplanas variables más significativas en la investigación de la tur-icidad y sirve de ejemplo de la complejidad que comportal estudio de las consecuencias del trabajo a turnos debido
la cantidad de variables a considerar20.
onsecuencias laborales de los trastornos delueno
a somnolencia puede ser causa de accidente laboral, enusencia de otros factores, y la hipersomnia diurna secun-aria a muchos trastornos de sueno está relacionada con
n aumento de accidentes laborales, especialmente de trá-co. El insomnio crónico también se asocia a una mayororbimortalidad21,22 y a elevados costes socio-económicosor accidentabilidad y absentismo laboral debido a susconcentración (p. ej.,conducir, comer, etc.)
Modificada por GIMT de Santin J. Accidentes automovilísticos:su relación con problemas de sueno. Cienc Trab. 2004; 6: 59-63.
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Trastornos del sueno y trabajo. Aspectos preventivos, médic
implementar una legislación uniforme en la Unión Europeaen relación con el riesgo laboral que supone el suenodiurno excesivo, y el incremento de accidentes laborales,lo que hace necesario establecer legalmente los criteriosde estos trastornos del sueno como limitadores de lascapacidades laborales del trabajador, y especialmente,a la hora de obtener los permisos y licencias para con-ducir o en tareas que requieran manejo de maquinariapeligrosa.
Es labor del médico del trabajo valorar la aptitud laboraldel trabajador con trastornos del sueno, labor que puederesultar compleja, puesto que la pérdida de capacidad pararealizar tareas que requieran mantenimiento de un nivel deatención elevado como las anteriormente resenadas puedeconllevar problemas laborales de importancia e, incluso,implicar la pérdida del puesto de trabajo por no aptitud,tras agotar las opciones de gestión adaptativa o restrictivapor parte de las empresas.
Para diagnosticar un trastorno, lo primero es tenerlopresente. Al realizar la vigilancia de la salud de los tra-bajadores, como función básica del médico del trabajo enrelación con la determinación de la aptitud laboral deltrabajador, es necesario incluir rutinariamente preguntasrelativas a la identificación de patología de sueno (hábitosde sueno, medicación, horarios de trabajo, etc.) y la uti-lización sistemática de cuestionarios para la evaluación desomnolencia diurna.
El médico del trabajo valorará el índice deapnea/hipopnea o número de apneas e hipopneas divididopor horas de sueno, y las medidas objetivas de somnolencia,como el test de mantenimiento de la vigilia y el de latenciasmúltiples de sueno. La excesiva somnolencia diurna enel test de mantenimiento de la vigilia se relaciona con elempeoramiento en la conducción de vehículos.
La Escala de Somnolencia de Epworth24 proporciona unaestimación subjetiva del nivel de somnolencia y ha demos-trado ser un instrumento eficaz para medir la intensidad dela somnolencia antes y después del tratamiento con presiónpositiva continua en la vía aérea (CPAP).
Los pacientes que refieren cansancio e hipersomnia,tanto más cuando cuentan con una historia de accidentes detráfico relacionados con somnolencia diurna, serán conside-rados como no aptos temporalmente y, por ello, no debenconducir ni realizar actividades peligrosas y se les debe deri-var a una unidad especializada para procurar un diagnósticoy tratamiento cuanto antes, siendo necesario mientras tantoque permanezcan en situación de baja laboral o realizandootras tareas que no comporten riesgos para sí mismos o paraterceros implicados.
Cuando la enfermedad está confirmada y existen sínto-mas de somnolencia diurna, el médico del trabajo debeexigir un informe del especialista asistencial y el tra-tamiento, frecuentemente con CPAP, debe demostrar lacorrección de los síntomas y de las alteraciones objetivasvistas en el estudio de sueno.
El tratamiento con CPAP reduce el riego de accidentesa los niveles observados en la población general, siemprey cuando se garantice un buen nivel de cumplimiento. Es
importante también establecer un plan de seguimiento paradeterminar si el tratamiento ha disminuido la sintomatolo-gía de somnolencia y, por lo tanto, conllevaría asociado lareducción en el riesgo de accidentes.ayvl
gales y laborales 67
spectos médico-legales en los trastornos delueno. Aspectos jurisprudenciales a destacar
estacan como situaciones de especial complejidad médico-egal 3 apartados específicos: los trastornos del sueno yl riesgo de accidentes laborales de tráfico; los trastornosel sueno y valoración de discapacidad; y los trastornos delueno en la valoración de incapacidad laboral del trabajador.
os trastornos del sueno y los accidentes laboralese tráfico
iguiendo a Baker y Lynn25, y López-Muniz Goni26, entretros, el accidente de tráfico es «un suceso eventual, pro-ucido con ocasión del tráfico, en el que interviene algunanidad de circulación y como resultado del cual se pro-uce muerte o lesiones en las personas o danos en lasosas». También con carácter general, el accidente de cir-ulación se define como «el producido en las vías públicase las poblaciones y en las carreteras por los semovientes
los vehículos (carros, bicicletas motocicletas y automóvi-es) que por ellas transitan»27. Como se puede apreciar, losntentos de aquilatar la definición del accidente de tráficon sentido genérico son numerosos, pero sin embargo, eserdaderamente complicado encontrar una única definiciónapaz de cerrar herméticamente los factores que convergenn un accidente de tráfico.
Se incluye en esta definición el accidente ocurridourante la jornada laboral y el «in itinere» y, en ambos, loscurridos tanto por vía terrestre (de vía fija y no fija), aérea
marítima.Los accidentes de tráfico relacionados con los trastornos
el sueno deben ser valorados como contingencia profesio-al, tanto los ocurridos en conductores profesionales, queerán considerados accidente laboral propiamente dichos,i se cumplen las premisas recogidas en el artículo 115 de laGSS28, como los denominados accidentes in itinere, reco-idos en el art. 115.2 de dicha ley, que reconoce como talesos que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar derabajo. En este tipo de accidentes, objeto de gran con-roversia jurídico-laboral, la jurisprudencia ha establecidonas premisas necesarias: que el accidente haya ocurridon el camino de ida o vuelta entre el domicilio habitualel trabajador y el puesto de trabajo; que no se produz-an interrupciones en el camino para realizar actos ajenosl trabajo; y que se emplee el itinerario habitual. Aque-los accidentes que tengan lugar en la vía pública porquel trabajador deba trasladarse de un lugar a otro por moti-os laborales también están reconocidos como accidentes derabajo en Espana y se les denomina accidente en misión.
Gran parte de las sentencias recogidas por la jurispruden-ia espanola referidas a reclamaciones relacionadas con losccidentes laborales de tráfico se asocian con valoracionesue hacen referencia al grado de incapacidad concedido,specialmente en conductores profesionales con SAHS, habi-ualmente asociado a otras patologías29---31. En ocasiones sealora este trastorno para la concesión o no de un grado de IP
bsoluta, argumentando que el trabajador conserva aptitudcapacidad laboral para el desempeno de las múltiples acti-idades profesionales de otro tipo existentes en el mercadoaboral32. Se tiene en cuenta, en los casos de desestimación
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e incapacidad en alguno de sus grados, el hecho de quel SAHS se encuentre debidamente tratado y controlado. . .
on CPAP con buena tolerancia, estando asintomático y singravación alguna33.
rastornos del sueno y discapacidad
os trastornos del sueno se recogen en el capítulo 3 deleal Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedi-iento para el reconocimiento, declaración y calificaciónel grado de minusvalía34, dentro del capítulo que hace alu-ión expresa a los trastornos neurológicos, en cuanto a laaloración de la discapacidad y en él se aportan criteriosara la valoración de la discapacidad debida a disfunciónel sistema nervioso.
Los criterios utilizados para valorar la discapacidad seefinen con relación a las restricciones o limitaciones queas deficiencias producen en la capacidad del individuo paraa realización de las actividades de la vida diaria y no conelación a un diagnostico concreto.
Sin embargo, a pesar de que la deficiencia neurológicastá íntimamente ligada a los procesos mentales y emo-ionales, la discapacidad originada por anomalías en estasunciones deberá valorarse tomando como base los crite-ios expuestos en el capítulo 16, relativo a los trastornosentales.Con carácter general, la valoración de la discapacidad
riginada por enfermedades neurológicas se debe ajustar aos siguientes criterios:
. Debe evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clínicopueda considerarse estable. Solo podrán ser objeto devaloración las alteraciones crónicas que no respondanal tratamiento de la afección neurológica ni al de laenfermedad causante de la misma. Se considerará queel paciente se encuentra en esta condición cuando hayantranscurrido 6 meses desde la instauración de la terapéu-tica adecuada.
. Si el paciente presenta deficiencias que afectan a variaspartes del sistema nervioso, deben realizarse evalua-ciones independientes de cada una de ellas y combinarlos porcentajes de discapacidad resultantes mediante latabla de valores combinados.
. En enfermedades que evolucionan de modo episódico,en crisis transitorias, será necesario tener en cuenta elnúmero de episodios y la duración de los mismos para laasignación del grado de discapacidad.
Dentro de las deficiencias que derivan con mayor frecuen-ia de anomalías encefálicas se encuentran los trastornos delueno y del despertar (o de la alerta y el sueno).
Las alteraciones de la alerta y el sueno incluyen losrastornos relacionados tanto con los excesos de suenohipersomnias) como los defectos del mismo (hiposomnias)
sus alteraciones cualitativas (parasomnias y alteracionesel ritmo vigilia-sueno).
Entre las alteraciones de la alerta y el sueno, solo
erán objeto de valoración de discapacidad las hipersom-ias. Otras alteraciones del sueno, como las hiposomnias yarasomnias, deberán valorarse junto con el trastorno derigen.mleo
Ma.T. Vicente-Herrero et al
El trastorno del sueno deberá haber sido comprobadoediante pruebas objetivas (polisomnograma). La poli-
omnografía es la prueba diagnóstica de elección queermite objetivar la presencia de apneas, hipopneas yventos cardiovasculares, alteraciones de saturación noc-urna, etc. y tipificar la gravedad del cuadro (índice depnea/hipopnea > 30 se considera grave). El tratamientoebe ser multidisciplinar, incluyendo medidas dietéticas delarco otorrinolaringológico y CPAP o ventilación con pre-
ión controlada combinada con respiración espontánea libreurante todo el ciclo de respiración y presión de soportejustable en el nivel de CPAP (BiPAP: Biphasic Positive Airwayressure, Assisted Spontaneous Breathing).
Todas las alteraciones neurológicas contempladas puedener debidas a un trastorno neuronal funcional y, por tanto,eversible, por lo que deberán reevaluarse cada 3 anos ya evaluación de la discapacidad originada por estos tras-ornos se realizará aplicando los baremos correspondientestabla 4).
La incorporación profesional a actividades con alto riesgoara sí o para terceros implicados (conducción de vehículos,aquinaria peligrosa, precipitación, etc.) exigirá la consta-
ación de la eficacia del tratamiento, con resolución de laintomatología.
La jurisprudencia espanola recoge sentencias en las queos trastornos del sueno, acompanando a otros procesos oatologías, son objeto de valoración de discapacidad conistintos objetivos: para reclamaciones de pensiones noontributivas35,36, en reclamaciones por delitos de lesio-es en los que se acompana valoración de discapacidad37,n reclamaciones por despido improcedente con valoracio-es de discapacidad reconocida38. En ocasiones, se presen-an las valoraciones de discapacidad como apoyo en recla-aciones de IT e IP, especialmente en alguno de sus grados39.
rastornos del sueno e incapacidad laboral
o existen criterios específicos para determinar la inca-acidad laboral derivada de los trastornos del sueno. Enedicina del trabajo es el síndrome de apnea-hipopnea obs-
ructiva del sueno (SAHS) el único trastorno de este grupoe patologías que genera situaciones en las que se puedalantear una valoración de IP. En general, la incapacidad selanteará, desde un punto de vista laboral, para puestos quempliquen la conducción de vehículos o maquinaria peligrosa
para actividades que requieran importantes exigencias detención y concentración, siendo el objetivo primordial larevención de dano laboral para sí mismos o para tercerosmplicados (accidente laboral) y la supresión o reducción alínimo de la siniestralidad laboral.Para poder valorar la incapacidad, temporal o per-
anente, derivada de las enfermedades, en términosenerales, es necesario relacionar la actividad laboral delrabajador con las distintas patologías o limitaciones quee afectan, basándose en el diagnostico de certeza (den-ro de lo posible) y la afectación funcional y tanto en elrado de severidad como en su carácter temporal o per-
anente. Junto a lo anterior habría que tener en cuentaa afectación del estado general, dependencias témporo-spaciales y efectos secundarios derivados del tratamiento
restricciones ocupacionales derivadas de normas legales.
Trastornos del sueno y trabajo. Aspectos preventivos, médico-legales y laborales 69
Tabla 4 Criterios de evaluación de la discapacidad originada por trastornos del sueno
Clase Porcentaje Alteraciones Grado
1 0 Paciente con alteración episódica de la consciencia, vigilia, alerta osueno, correctamente tratado
Nulo
2 1-24 Paciente con alteración episódica de la consciencia, la vigilia, la alertao el sueno, correctamente tratadoy/oPresenta menos de un episodio mensual
Leve
3 25-49 Paciente con alteración episódica de la consciencia, la vigilia, la alertay el sueno correctamente tratadoy/oPresenta de uno a 3 episodios mensuales que deberán tener la siguientecaracterística:Los episodios, incluida la reacción posconfusional, se presentan de modocontinuado o intermitente con una duración superior a 4 h diurnas/día
Moderado
4 50-70 Paciente con alteración episódica de la consciencia, la vigilia, la alerta,el sueno correctamente tratadoy/o Presenta 4 o más episodios mensuales que deberán tener lasiguiente característica:Los episodios, incluida la reacción posconfusional, se presentan de modocontinuado o intermitente, con una duración superior a 4 h diurnas/día
Grave
5 75% Paciente con alteración episódica de la consciencia, la vigilia, la alerta,el sueno a pesar de estar correctamente tratado
Muy grave y dependede otra persona paralas actividades deautocuidado
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Fuente: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimminusvalía34.
Los criterios globales de valoración a tener en cuenta son:Para IT puede ser necesario un periodo de inactividad
laboral temporal: en las agudizaciones de procesos crónicoso durante la fase de diagnóstico, especialmente si concurreafectación funcional respiratoria, con afectación funcional.
Existen diversos estudios para intentar determinar lostiempos estándar (tiempo mínimo óptimo para la resoluciónde un proceso clínico), de duración de los diversos procesos,que pueden servir de referencia u orientación.
Para IP: estabilidad del cuadro o agotamiento de posibi-lidades terapéuticas.
El síntoma ligado a los trastornos del sueno que va aoriginar con mayor frecuencia una incapacidad laboral, decarácter temporal o permanente, es la hipersomnia diurna.
Para la valoración de la capacidad laboral en pacientescon trastornos del sueno se deberá tener en cuenta:
- La patología de base y la concomitante- La intensidad de la sintomatología (fundamentalmente,
hipersomnolencia)- La frecuencia de la misma- La respuesta y adherencia al tratamiento pautado, así
como posibles efectos secundarios del mismo- Las características y requerimientos del puesto de trabajo
El pronóstico de los trastornos del sueno va a ir ligado alas posibilidades de corrección de la enfermedad de base y
a la existencia o no de un tratamiento definitivo.Los estados crónicos y permanentes de falta de suenonocturno, con hipersomnia diurna, limitan para trabajos deactividad física continuada y/o que requieran gran atención
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o para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de
concentración (conducción, alturas, vigilancia, intelectua-es, etc.)
Los pacientes que padecen narcolepsia están incapacita-os para ciertos trabajos que tengan riesgos para el propiorabajador o para otras personas de su entorno si el afec-ado pierde la conciencia. No obstante, desde el punto deista farmacológico, existen ciertas posibilidades de controlue podrían permitir compatibilizar la patología con estasctividades laborales.
aloración de la incapacidad laboral en pacientes coníndrome de apneas-hipopneas durante el suenol SAHS tiene una importancia especial y deberá siem-re valorarse la existencia de somnolencia diurna, a pesarel tratamiento médico, mecánico (CPAP) o quirúrgico enacientes que ejerzan profesiones con las característicasnteriormente apuntadas.
Se tendrá en cuenta la patología asociada al SAHSobesidad, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obs-ructiva crónica, fibrosis pulmonar, tumores que comprimanías aéreas, etc.). Se considera motivo de exclusión delarné de conducir, y solamente con un certificado de unanidad del sueno que especifique claramente que el cuadrostá controlado, se podría prorrogar durante un ano para losermisos especiales y 2 anos para el permiso normal.
En un primer momento, ante la sospecha clínica del SAHSn pacientes con hipersomnia diurna y resultado elevado en
a escala de Epworth en pacientes con actividades labora-es de riesgo, estará indicada una IT, manteniéndose hastaue se realice el estudio polisomnográfico y se llegue a uniagnóstico de certeza o se descarte patología.
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Boletín Oficial del Estado de 26 de septiembre de 1.995, núm.230, p. 28606---28613.
11. Ley 31/1995 de 8 de noviembre de prevención de riesgos labo-
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Una vez instaurado el tratamiento con CPAP (ocasional-ente BiPAP) estos pacientes pueden causar alta médica
uando exista mejoría clínica clara y, especialmente, si sea efectuado polisomnografía de control (con CPAP) queemuestre resolución y control de las apneas/hipopneas,esaturaciones, trastornos del ritmo y regularización delueno.
En casos graves, refractarios a tratamiento, con reper-usión gasométrica o cardiaca, intolerancia a CPAP, unaez agotadas las posibilidades de ajuste y tratamientoe podría sustentar una IP, principalmente para acti-idades de riesgo o para aquellas que exijan alta oantenida atención/concentración, elevados requerimien-
os psicointelectuales, tareas automatizadas y percepto-eaccionales.
Hay que tener también en cuenta que, independiente-ente de la propia patología, el tratamiento con CPAP/BiPAPuede ser incompatible con actividades que impidan suorrecta utilización: embarque en altura, transporte, tur-icidad, nocturnidad. . .
La jurisprudencia espanola recoge un abundante númeroe sentencias en las que los trastornos del sueno formanarte de un conjunto de patologías que se esgrimen comootivantes de reclamación de IT o IP en cualquiera de
us grados, tanto en casos de contingencia común, comorofesional39,40. En ocasiones, la reclamación va asociadan la concesión de incapacidad a la reclamación con recargoe prestaciones por omisión por parte del empresario de lasedidas de seguridad requeridas por la Ley de Prevencióne Riesgos Laborales, con las consecuencias civiles y penales
ello asociadas41.Son especialmente cuantiosas las sentencias que con-
emplan el SAHS como una de las causas de concesión deP tanto en grado de total como absoluta, si bien no suelener de causa única, sino que el trastorno del sueno formaarte de un conjunto de patologías o cuadros más o menosomplejos en los que este trastorno se valora junto con lastras patologías acompanantes en cuanto a las limitacionesue implica para el trabajador o los riesgos que comportan su trabajo42---45.
Como puede verse reflejado en esta revisión, los tras-ornos del sueno en al ámbito del trabajo generan unomplejo entramado de actuaciones preventivas con poten-iales de adaptación laboral no siempre disponibles yspectos complejos cuya controversia jurídica se ve refle-ada en las sentencias recogidas en la jurisprudencia yoctrina espanola y objeto de debate tanto entre los pro-esionales médicos como del mundo del derecho46.
Los trastornos del sueno son patologías con elevada pre-alencia en la población general. Están presentes, comogente causal o como agravantes, en muchos accidentesaborales, especialmente en aquellos que implican vehícu-os, maquinaria peligrosa o actividades de riesgo.
Es necesario unificar criterios de valoración de aptitudaboral en los trabajadores que sufren estas patologías,ara evitar tanto discriminaciones interindividuales, si laaloración es muy restrictiva, como aumento del riesgo deccidentalidad laboral si no se tiene en cuenta el riesgo
nadido que suponen las patologías del sueno.La inclusión habitual en vigilancia de la salud de sencillosest de detección y la derivación temprana al especialistae los trabajadores con hipersomnolencia permitirá el
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Ma.T. Vicente-Herrero et al
esarrollo de una prevención eficaz de los danos asociados los trastornos del sueno.
La jurisprudencia y doctrina espanolas recogen abundan-es sentencias con criterios diversos en aspectos laboralesigados a estas patologías en temas relevantes como inepti-udes sobrevenidas del trabajador, causantes de despidosbjetivos, valoraciones de discapacidad, de incapacidadaboral temporal o permanente y determinaciones deontingencia laboral, lo que hace necesario un mayor cono-imiento de los aspectos laborales y de los procedimientosreventivos y administrativos previos que favorezcan la uni-cación de criterios en estas patologías47.
El trabajo coordinado entre especialistas en medicinael trabajo, técnicos en prevención de riesgos laborales,specialidades médicas implicadas en trastornos del sueno,epresentantes empresariales y juristas, permitiría homo-eneizar actuaciones y optimizar los recursos públicos coneducción de costes socio-laborales y de coste personal delrabajador afectado.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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