TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Las personas que tienen un trastorno de la personalidad exhiben comportamientos de pensamiento y de reacciones ms rgidas y seales de inadaptacin que suelen perturbar su vida personal, profesional y social.Criterios diagnsticos generales para un Trastorno de la personalidad A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes: 1. cognicin (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los acontecimientos)2. Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional)3. Actividad interpersonal4. Control de los impulsosB. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal). El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintnicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relacin alguna consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma permanente y estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

Los pacientes de los clusters A y C, a diferencia de los del cluster B, tienden a tener trastornos que estn dirigidos hacia el interior.

En general, los trastornos de la personalidad se clasifican en tres subtipos (o grupos) e incluyen los siguientes:SubtipoClasificacin

Grupo A:

Extraa/excntrica

Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrn penetrante de cognicin (por ej. sospecha), relacin con otros (por ej. aislamiento) anormales y expresin (por ej. lenguaje extrao). Criterios para el diagnstico deF60.0 Trastorno paranoide de la personalidad (301.0) Las personas que tienen este trastorno suelen ser fras, distantes e incapaces de generar vnculos interpersonales estrechos. A menudo son demasiado desconfiadas de su entorno, pero injustificadamente, generalmente no pueden apreciar su propia funcin en las situaciones de conflicto y suelen proyectar sus sentimientos de paranoia en forma de enojo hacia los dems. Sus caractersticas fundamentales son la desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restriccin afectiva.

A. Desconfianza excesiva o injustificada y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos:1. sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar2. preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios3. reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra4. en las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores5. alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios6. percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar7. sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es infiel.B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir "premrbido", por ejemplo, "trastorno paranoide de la personalidad (premrbido)".

Criterios para el diagnstico deF60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad (301.20)

Las personas que tienen este trastorno suelen ser fras, distantes, introvertidas y tener un gran temor a la intimidad y los vnculos estrechos. Las personas que tienen personalidad esquizoide permanecen tan absortas en sus propios pensamientos y fantasas que se autoexcluyen de los vnculos con la realidad y otras personas. Sus caractersticas fundamentales son dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos clidos y tiernos, indiferencia a la aprobacin o crticaA. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos:1. ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia2. escoge casi siempre actividades solitarias3. tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona4. disfruta con pocas o ninguna actividad5. no tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado6. se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems7. muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividadB. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir "premrbido", por ejemplo, "trastorno esquizoide de la personalidad (premrbido)".

Criterios para el diagnstico deF21 Trastorno esquizotpico de la personalidad (301.22) Similar al trastorno de la personalidad esquizoide; las personas que tienen este trastorno suelen ser fras, distantes, introvertidas y tener un gran temor a la intimidad y los vnculos estrechos. Sin embargo, las personas que tienen personalidad esquizotpica tambin presentan trastornos del pensamiento, de la percepcin y habilidades ineficaces de comunicacin. Muchos sntomas del trastorno de la personalidad esquizotpica se parecen a los de la esquizofrenia, pero son ms leves y menos intrusivos. Sus caractersticas fundamentales son anormalidades de la percepcin, del pensamiento, del lenguaje y de la conducta, que no llegan a reunir los criterios para la esquizofreniaA. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes puntos:1. ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)2. creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., supersticin, creer en la clarividencia, telepata o "sexto sentido"; en nios y adolescentes, fantasas o preocupaciones extraas)3. experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales4. pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafrico, sobreelaborado o estereotipado)5. suspicacia o ideacin paranoide6. afectividad inapropiada o restringida7. comportamiento o apariencia raros, excntricos o peculiares8. falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado9. ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismoB. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo.Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir "premrbido", por ejemplo, "trastorno esquizotpico de la personalidad (premrbido)".

Grupo B: Dramtica/errtica

Estos trastornos se caracterizan por un patrn penetrante de violacin de las normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out (exteriorizacin de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia. Criterios para el diagnstico deF60.3 Trastorno lmite de la personalidad (301.83) Personalidad "borderline".Las personas que tienen este trastorno presentan inestabilidad en la percepcin de s mismas y tienen dificultad para mantener relaciones estables. Los estados de nimo tambin pueden ser inconstantes, pero jams neutros, y su sentido de la realidad siempre se percibe en "blanco y negro". Las personas que tienen personalidad limtrofe a menudo creen que los cuidados que recibieron durante la infancia fueron insuficientes y, por consiguiente, buscan incesantemente ms atencin de los dems en su etapa adulta. Esto lo pueden lograr manipulando a los dems, lo cual a menudo los deja sintindose vacos, enojados y abandonados, sensacin que puede llevarlos a un comportamiento desesperado e impulsivo. Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, la identidad y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:1. esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5.2. un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin.3. alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable.4. impulsividad en al menos dos reas (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). , que es potencialmente daina para SI MISMO. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5.5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin.6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das)7. Sentimientos crnicos de vaco.8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).9. ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves. determinados sntomas psicticos, como ideas persecutorias

Criterios para el diagnstico deF60.2 Trastorno antisocial de la personalidad (301.7) Las personas que tienen este trastorno tpicamente no tienen en cuenta los sentimientos, propiedad, autoridad (no se adapta a las normas) y respeto hacia los dems en busca del propio beneficio. Esto puede incluir acciones violentas o agresivas que afectan o implican a otros individuos, sin un sentimiento de remordimiento ni culpabilidad por sus actos destructoresA. conducta antisocial continua y crnica, Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos (y persiste en la edad adulta), como lo indican tres (o ms) de los siguientes tems:1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. 2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones5. despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o robado a otrosB. El sujeto tiene al menos 18 aos.C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos.D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco.

Trastorno de la personalidad narcisista

Las personas que tienen este trastorno presentan sentimientos excesivamente exagerados de autovaloracin, grandiosidad y superioridad en relacin con los dems. Las personas que tienen personalidad narcisista suelen explotar a las personas que no los admiran y son demasiado sensibles a las crticas, juicios de valor y fracasos. sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasas de xito, necesidad exhibicionista de atencin y admiracin, explotacin interpersonalUn patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad de admiracin y una falta de empatia, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:1. tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).2. est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.3. cree que es "especial" y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.4. exige una admiracin excesiva.5. es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas.6. es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los dems para alcanzar sus propias metas.7. carece de empatia: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems.8. frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l.9. presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

Trastorno de la personalidad histrinicaLas personas que tienen este trastorno estn demasiado preocupadas por su aspecto, constantemente buscan atencin y a menudo se comportan dramticamente en situaciones que no justifican ese tipo de reaccin. Las expresiones emocionales de las personas que tienen personalidad histrinica suelen ser consideradas superficiales y exageradas. Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresa y la manipulacin

Grupo C:

Ansiosa/inhibida

Este grupo se caracteriza por un patrn penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separacin y necesidad de control Trastorno de la personalidad dependiente Las personas que tienen este trastorno dependen excesivamente de los dems para su validacin y para la satisfaccin de sus necesidades bsicas. Adems de no ser capaces de cuidar de s mismas correctamente, a las personas que tienen personalidad dependiente les falta confianza en s mismos y seguridad, y tienen dificultad para tomar decisiones. pasividad para que los dems asuman las responsabilidades y decisiones propias, subordinacin e incapacidad para valerse solo, falta de confianza en s mismo Trastorno de la personalidad de evitacinLas personas que tienen este trastorno son hipersensibles ante el rechazo y, por lo tanto, evitan las situaciones que pueden generarles conflicto. Esta reaccin es impulsada por el temor; sin embargo, las personas que tienen personalidad de evitacin se sienten perturbadas por su propio aislamiento social, su retraimiento y su incapacidad de mantener vnculos interpersonales estrechos. hipersensibilidad al rechazo, la humillacin o la vergenza; retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima. Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva Las personas que tienen este trastorno se muestran inflexibles ante el cambio y se molestan si la rutina se ve alterada debido a su obsesin por el orden. Por consiguiente, son ansiosas y tienen dificultad para completar las tareas y tomar decisiones. Las personas que tienen personalidad obsesivo-compulsiva suelen sentirse incmodas en situaciones que estn fuera de su control y como consecuencia de ello tienen dificultad para mantener relaciones interpersonales positivas y sanas. perfeccionismo, obstinacin, indecisin, excesiva devocin al trabajo y al rendimiento; dificultad para expresar emociones clidas y tiernas

En resumen: Rasgos disfuncionales que son globales ( perturban en todos los mbitos ) Estables a lo largo del tiempo, se consolidan al final de la adolescencia Dificultad para reconocer su propio problema ( poco in-sight ) Rasgos son egosintnicos ( se sienten bien como son ) No son psicticos ( pero puede haber episodio psictico leve ) Trastorno emocional del terapeuta ( gatillan sentimientos importantes en el otro )

Diagnstico diferencialEl DSM-IV advierte de que "muchos de los criterios especficos para los trastornos de la personalidad describen caractersticas (p. ej., suspicacia, dependencia, insensibilidad) que tambin son tpicas de los episodios de los trastornos mentales del Eje I". Por ello, para diagnosticar un trastorno de personalidad se debe cumplir que: las caractersticas definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad adulta sean tpicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto, y no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno del Eje I. Respecto a los trastornos psicticos, "hay un criterio de exclusin que seala que el patrn de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico". Si el trastorno de personalidad precede a un trastorno psictico crnico del Eje I (p. ej., esquizofrenia), debe registrarse tambin en el Eje II, seguido entre parntesis por "premrbido".En el transcurso de un episodio de un trastorno del estado de nimo o de un trastorno de ansiedad, al presentarse caractersticas sintomticas transversales que se asemejan a los rasgos de personalidad, el clnico debe ser prudente en el diagnstico de un trastorno de la personalidad por resultar difcil evaluar retrospectivamente los patrones de funcionamiento del sujeto a largo plazo.Igualmente, hay que considerar el diagnstico de un trastorno por estrs postraumtico, si los cambios de personalidad surgen y persisten despus de que el sujeto haya estado expuesto a un estrs extremo, descartando el trastorno de personalidad. Si los comportamientos son consecuencia de la intoxicacin por el consumo o la abstinencia de sustancias, o estn relacionados con las actividades destinadas a mantener la dependencia (p. ej., comportamiento antisocial), debe diagnosticarse un trastorno relacionado con sustancias, y evaluarse si se cumplen tambin los criterios de un trastorno de la personalidad (relativos al comienzo, curso y caractersticas).Cuando los cambios persistentes de la personalidad son consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., tumor cerebral), hay que tener en cuenta el diagnstico de un cambio de personalidad debido a enfermedad mdica. [ver nota (1)]Por ltimo, "los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no alcanzan el umbral para un trastorno de la personalidad". Slo en el caso de que dichos rasgos sean inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionen un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativos, se diagnostican como trastornos de la personalidad.

Estudio de un caso de trastorno lmite de la personalidad. Ratio:4/5

Principio del formularioPor favor, vote Final del formularioCategora de nivel principal o raz: Artculos Categora: Trastorno lmite de la personalidad Creado: Septiembre 2009 Escrito por Neo Anderson Visto: 25180 Estudio de un caso. Trastorno Lmite de la Personalidad.

Aparece en el libro "DSM-IV-TR: ESTUDIO DE CASOS. GUA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL", de FRANCES, ALLEN y ROSS, RUTH; que se puede consultar, parcialmente, en Google Books.

Una mujer con una vida inestable.

Elena tiene 25 aos y es su novio quien la lleva a urgencias porque los sntomas, demandas y comportamiento catico de ella le estn inquietando, cada vez ms. La principal queja que ella plantea a los profesionales es: "No dejo de pensar en matarme". Elena es una secretaria competente, tiene su propio apartamento y es autosuficiente. Asiste tambin a clases nocturnas en la universidad, porque desea progresar en sus estudios y no "seguir siendo una secretaria toda mi vida".

La actual crisis comenz cuando su novio, Mario, no acept su peticin de matrimonio tras una relacin de 2 aos de duracin. Elena comenz a telefonearle a su trabajo exigindole cada vez ms tiempo para ella, y lleg a amenazarle diciendo que se matara si no pasaba cada noche con ella. Mario refera que esas exigencias, las llamadas telefnicas y las amenazas crecientes llegaban a ser insoportables y que estaba deseando acabar, de una vez, con esa relacin. La noche en que Mario llev a Elena a urgencias, le haba dicho que tena que marcharse de viaje de negocios y que estara fuera varios das. Elena insisti en que se marchaba con el nico fin de alejarse de ella. comenz a agitarse intensamente y a decir, con un tono violento, que iba a matarse. En urgencias, Elena menosprecia, airada, a su novio delante de los profesionales y le acusa de estar utilizndola para rechazarla despus. Tras separar fsicamente a la pareja, los profesionales pueden obtener la historia del desarrollo progresivo de los sntomas de Elena.

En respuesta al estrs de los ltimos meses, la paciente ha presentado un estado de nimo depresivo con oscilaciones, tendencia a la hipersomnia (especialmente por las noches y los fines de semana) y a darse atracones de comida que le han provocado un aumento de peso de 8 kg. Dice que se siente constantemente ansiosa y cada vez le cuesta ms concentrarse en sus estudios. Ha continuado trabajando durante este periodo de estrs, buscando el apoyo de sus compaeros de oficina. La atencin prestada por Mario o por sus compaeros de trabajo hace que su estado de nimo mejore, y este estado se mantiene siempre que ellos estn a su lado. Elena experimenta sntomas ms intensos cuando est sola. Incluyen fantasas prolongadas de matar a su novio y el deseo de hacerse dao a s misma. Dice que en varias ocasiones ha llegado a hacerse cortes con una cuchilla de afeitar y afirma que, cuando lo est haciendo, se ve a s misma como si estuviera distanciada, aturdida y muerta, sin sentir dolor. Segn la paciente, en esos momentos se siente gorda y poco atractiva, adems de considerarse incapaz de despertar el cario de los dems y poco deseable. Entonces telefonea a su novio y le amenaza con suicidarse a menos que l vaya a hacerle compaa. Su novio explica que Elena ha comenzado a perder el control de su mal genio. Por ejemplo, antes de llevarla a urgencias, en plena discusin haba llegado a agredirle a golpes.

Elena es la menor de cuatro hijos y una de las dos nias. Sus padres se separaron y se divorciaron cuando ella tena 3 aos porque su padre era alcohlico y abusaba fsicamente de su esposa e hijos. Un secreto familiar era que su hermano, 5 aos mayor que ella, haba abusado sexualmente de ella cuando tena 10 aos.

Durante la adolescencia, Elena sala con un grupo marginal y comenz a consumir drogas. Para conseguirlas, pronto comenz a mantener relaciones sexuales. La paciente dijo que su madre atribua su rebelda adolescente a la necesidad que tena de "encontrar un padre" y que pensaba que Elena "confunda sus impulsos sexuales con el deseo de ser amada y cuidada". A los 16 aos de edad, Elena ya haba iniciado el patrn de relaciones inestables y caticas con hombres que sigue caracterizando su vida adulta.

A los 17 aos tom su primera sobredosis de sustancias porque, segn ella, su novio la haba rechazado. Despus de este incidente, se produjo una serie de intensas relaciones de acuerdo con un patrn similar: Elena se enganchaba de manera progresiva hasta que se separaba gradualmente de sus compaeros. Los rechazos eran indicados por un periodo de ira y autoabuso, seguido de una nueva e idntica relacin. El actual novio de la paciente es slo el ltimo de una larga serie de compaeros frustrantes.

Debido a la complejidad de este trastorno, los terapeutas psiquitricos deben considerar las siguientes caractersticas al desarrollar un plan de tratamiento: La depresin crnica es resultado de los continuos sentimientos de abandono. Aunque la depresin del TLPes intensa y generalizada, los psiquiatras deben descartar una depresin mayor o considerarla como un trastorno comrbido (trastorno asociado). Incapacidad a estar solos: El miedo crnico de abandono tambin conduce a estos adolescentes a tener poca tolerancia para estar solos. Esto resulta en una bsqueda constante de compaa, sin importar que sea poco satisfactoria. Aferrarse y distanciarse: Las relaciones tienden a ser dainas debido a que los adolescentes alternan entre el aferrarse y el distanciarse en sus comportamientos. Cuando se aferran, exhiben un comportamiento dependiente, indefenso, e infantil. Sobre-idealizan a la persona con la que desean estar todo el tiempo, constantemente buscndola para que los tranquilice y les brinde seguridad. Cuando no pueden estar con la persona elegida, su comportamiento se sale fuera de control, con rabietas y automutilacin. El distanciamiento se caracteriza por la ira, la hostilidad y la devaluacin, generalmente derivados de la incomodidad con la cercana. Separacin Splitting: Es un trmino que describe la dificultad con la capacidad para mantener pensamientos, sentimientos o creencias opuestas acerca de s mismo o de otras personas. En otras palabras, los atributos positivos y negativos de una persona no se unen entre s en un conjunto coherente de creencias. La separacin splitting es el principal mecanismo de defensa en los pacientes TLP. Ven a todas las personas, incluyendo ellos mismos, como todo bien o todo mal. Por ejemplo, si el terapistaapoya al paciente, ste ser idealizado. Si se ve amenazada la relacin terapista-paciente digamos que el terapista se va de vacaciones, la imagen de prestador de atencin mdica cambia a la de un cruel perseguidor. Manipulacin: Los temores de separacin son tan intensos que estos adolescentes pueden convertirse en unos maestros de la manipulacin. Estn dispuestos a hacer lo que sea para lograr un alivio de su ansiedad de separacin. Su engao ms comn es enfrentar a las personas, incluyendo a su terapista principal contra sus pares. Auto Destructivos: La automutilacines caracterstica en el Trastorno Lmite de Personalidad. Normalmente, su comportamiento consiste en hacer gestos manipuladores, pero algunos de sus actos pueden resultar fatales. Los intentos de suicidio son muy comunes y normalmente tienen lugar en lugares relativamente seguros, como la ingestin de pldoras en el hogar al mismo tiempo que le estn avisando a otra persona por telfono. Otros comportamientos autodestructivos incluyen cortarse y quemarse, por ejemplo, es comn en los adolescentes utilizar un borrador de lpiz para quemarse frotndose la piel. Impulsividad: Un pobre control de impulso puede empujar al abuso de sustancias, borracheras, atracones, conduccin temeraria de automviles, promiscuidad sexual, gastos excesivos o juegos de azar. Estos comportamientos pueden ocurrir en respuesta a un abandono real o percibido.

Borderline (trastorno lmite de la personalidad, TLP): Definicinltima revisin: 19. marzo 2012Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dra. Patricia AlvaEl trastorno lmite de la personalidad, trastorno borderline o TLP es un trastorno de la personalidad en el que los afectados presentan patrones de conducta continuos y en gran medida permanentes caracterizados por reacciones fijas e inadecuadas en diversos contextos personales y sociales. El trastorno lmite de la personalidad se caracteriza por un patrn continuo de inestabilidad en las relaciones sociales, la autoimagen y el estado de nimo. Este trmino surgi de la presuncin de que este trastorno se hallaba en el lmite entre la neurosis y la psicosis, ya que los afectados muestran, adems de una estructura de la personalidad disfuncional, determinados sntomas psicticos, como ideas persecutorias. En los ltimos tiempos ha aumentado la cobertura de este trastorno en televisin y prensa, probablemente debido a la atencin cada vez mayor que despiertan los temas de abuso fsico y sexual, sobre todo a nios: estas experiencias tan traumticas suelen influir en la aparicin del trastorno lmite de la personalidad.IncidenciaAproximadamente, el 2% de la poblacin sufre trastorno lmite de la personalidad. La inmensa mayora de los pacientes con TLP en el mbito clnico son mujeres (hasta el 80% de todos los casos). La franja de edad en la que se registra el mayor nmero de casos est entre los 15 y los 45 aos. Gran parte de los pacientes presentan otros problemas psicolgicos como, por ejemplo, depresin o sntomas de otros trastornos de la personalidad.

Borderline (trastorno lmite de la personalidad, TLP): Causasltima revisin: 19. marzo 2012Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dra. Patricia AlvaEl trastorno lmite de la personalidad puede tener como causa la existencia de experiencias traumticas durante la infancia. Se cree que los factores genticos tambin desempean un papel en el desarrollo de este trastorno. Lo ms probable es que deban darse varios de estos riesgos de forma conjunta para que aparezca el TLP.Segn muestran modelos explicativos psicoanalticos, el TLP es un trastorno de inicio temprano. Esto significa que en los afectados se han mantenido estructuras y pautas de pensamiento caractersticas de la infancia temprana. Durante esta etapa los conflictos causados por odio y envidia son frecuentes, y no existe una percepcin diferenciada de la propia persona o de los dems, sino una valoracin rgida de los individuos como totalmente buenos o totalmente malos.En los ltimos aos, se ha estudiado la influencia de los episodios de abuso en el desarrollo del trastorno lmite de la personalidad. As, se ha comprobado que ms del 80% de los pacientes han sufrido experiencias traumticas graves como, por ejemplo, abuso sexual o fsico, o violencia domstica extrema.En muchos casos, el autor de los abusos es una persona de referencia importante, de modo que las vctimas se enfrentan a la contradiccin de que la persona amada, que ha de protegerlas, es la misma de la que deben protegerse. Esta discordancia impide a los afectados asumir y expresar su ira y repugnancia hacia la persona de referencia. Es probable que en el caso del trastorno lmite de la personalidad estos sentimientos negativos se vuelvan hacia uno mismo, de forma que el abuso se justifique debido a la maldad de la vctima. Las experiencias de abusos tambin pueden marcar de modo decisivo las relaciones posteriores, ya que se viven simultneamente emociones incompatibles. Por ejemplo, el afecto del autor de los abusos unido al miedo hacia l; el sentimiento de ser el elegido, pero tambin una vergenza suma. Esta contradiccin extrema de los sentimientos provoca que los pacientes flucten entre los polos extremos tambin en su trato posterior con otros individuos.

Los recuerdos se convierten en una cargaltima revisin: 19. marzo 2012Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dra. Patricia AlvaEn la terapia de personas que han sufrido experiencias traumticas se ha observado que, a medida que se habla repetidamente sobre el suceso traumtico, las reacciones emocionales de la mayora se debilitan. Por el contrario, en los pacientes con trastorno lmite de la personalidad el recuerdo reiterado del abuso aumenta los sentimientos opresivos. Parece que estos presentan una mayor susceptibilidad neurobiolgica. Adems, procesos traumticos repetidos llevan a estos pacientes a desarrollar una alerta constante ante posibles amenazas. Como consecuencia pueden tener ante estmulos aparentemente inofensivos respuestas extremas, como por ejemplo sntomas disociativos. En estos casos los pacientes pierden toda conexin con la realidad y se sienten a s mismos como extraos: se altera la percepcin de s mismos de modo que se sienten ajenos a determinados actos o sentimientos propios (despersonalizacin). Los sntomas disociativos pueden aparecer en las ocasiones en que perciben subjetivamente una amenaza. Es comparable a la catalepsia en los animales: cuando la persona no dispone de recursos de actuacin para responder a la amenaza, los sntomas disociativos ayudan a huir de la situacin. Sin embargo, de esta forma el paciente con TLP no tiene la oportunidad de aprender cmo superar un peligro percibido actuando por l mismo. Los sntomas disociativos, tales como cambios en la percepcin espacial y temporal, la sensacin de estar de pie junto a uno mismo o de no poder sentir nada, son vividos como algo extremadamente alarmante por las personas con trastorno lmite de la personalidad. Con frecuencia ponen fin a ese estado desagradable por medio de conductas autolesivas, por ejemplo cortndose o clavndose objetos punzantes para volver a sentirse a s mismos.No obstante, no todos los pacientes que sufren trastorno lmite de la personalidad han padecido abusos. Lo que s parece un factor comn a todos los afectados es haber crecido en un entorno en el que las conductas y las personas eran siempre juzgadas como totalmente buenas o totalmente malas. Por ejemplo, un patrn de conducta tpico aprendido podra ser no poder enfadarse nunca siendo un nio bueno. Esto deriva en que los afectados no aprenden a gestionar de forma adecuada situaciones difciles o sentimientos negativos. En el historial de los afectados con TLP tambin son frecuentes negligencias emocionales extremas o una educacin severa en exceso.Borderline (trastorno lmite de la personalidad, TLP): Sntomasltima revisin: 19. marzo 2012Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dra. Patricia AlvaLos sntomas del trastorno lmite de la personalidad estn relacionados con la dificultad para regular las emociones. Estos sntomas pueden darse a diversos niveles: Los pacientes se esfuerzan desesperadamente por evitar un abandono real o supuesto. Por ejemplo, las separaciones durante un tiempo limitado o los retrasos mnimos de la otra persona resultan muy inquietantes y desatan un miedo intenso. Con frecuencia los afectados se consideran a s mismos malos, ya que al final han sido abandonados. Las personas con TLP suelen embarcarse en una sucesin de relaciones amorosas intensas pero con frecuencia inestables. Inicialmente muestran una fuerte idealizacin del otro, que pronto es sustituida por una devaluacin cuando la expectativa de estar siempre ah para la otra persona no se ve cumplida. Durante la relacin son habituales las separaciones y reconciliaciones. La percepcin y opinin de uno mismo es muy cambiante en las personas que padecen este trastorno. Esta inestabilidad respecto a la propia identidad queda patente por ejemplo en el cambio frecuente de las preferencias laborales o la escala de valores. En lo que respecta a la autoimagen, se consideran con frecuencia malos o pecadores, o tienen la sensacin, en especial en caso de hipottico abandono, de no existir. Los sntomas del trastorno lmite de la personalidad tambin se presentan en forma de conductas que suponen un riesgo para s mismos. Estas quedan patentes por un lado en una fuerte impulsividad en mbitos potencialmente perjudiciales, como por ejemplo conduccin temeraria, juegos de azar, trastornos de la alimentacin o consumo de drogas, y por otro lado en conductas autodestructivas directas como daos autoinfligidos, por ejemplo cortes o quemaduras, o amenazas o intentos de suicidio, que se dan con frecuencia en el TLP. Estos actos autodestructivos suelen ir vinculados al intento de evitar ser abandonados, si bien tambin pueden constituir una especie de castigo por la maldad propia o tener como objetivo volver a sentirse a uno mismo. El estado emocional de las personas con trastorno lmite de la personalidad es muy variable, predominantemente de abatimiento con fases de fuerte susceptibilidad, miedo o desesperacin. Estas son con frecuencia resultado de la tendencia a reaccionar muy rpido y de forma extrema a cargas interpersonales. En especial cuando el afectado vive un episodio de abandono o rechazo, suelen producirse arrebatos de ira irreprimibles. Las personas con trastorno lmite de la personalidad refieren habitualmente un sentimiento de vaco interior; sufren una gran sensacin de aburrimiento y con frecuencia buscan una ocupacin Si se produce una sobrecarga emocional, por ejemplo a consecuencia del consumo de drogas o de un abandono real o supuesto, predominan las ideas persecutorias o los llamados sntomas disociativos como la autoenajenacin. Estos sntomas pueden manifestarse mediante una percepcin distorsionada de uno mismo o del propio cuerpo, o insensibilidad ante el dolor, entre otros.Borderline (trastorno lmite de la personalidad, TLP): Diagnsticoltima revisin: 19. marzo 2012Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dra. Patricia AlvaPara diagnosticar un trastorno lmite de la personalidad, deben cumplirse al menos cinco de los siguientes criterios: Esfuerzos desesperados por evitar un abandono temido o real (no: conducta autolesiva, o intentos o amenazas de suicidio). Relaciones inestables pero intensas con alternancia frecuente entre idealizacin y menosprecio extremos de la pareja. Trastorno de la identidad, caracterizado por una autoimagen o percepcin de uno mismo marcadamente inestable y duradera. Fuerte impulsividad en al menos dos mbitos que pueden resultar dainos para la persona, como consumo de drogas o trastornos de la alimentacin (no: conducta autolesiva, o intentos o amenazas de suicidio). Lesiones auto infligidas, intentos o amenazas de suicidio. Sentimiento crnico de vaco interior. Ira desproporcionada o dificultar para controlarla (por ejemplo, arrebatos de ira frecuentes). Sntomas paranoides transitorios o sentimientos disociativos como autoenajenacin derivados de una sobrecarga emocional.Las pautas de conducta chocantes son permanentes en los pacientes con TLP y no se limitan a un periodo concreto. Los trastornos comienzan ya en la infancia o adolescencia y siguen manifestndose de forma continua en la edad adulta. Por medio de cuestionarios estructurados, el facultativo pregunta al paciente si presenta los sntomas tpicos del trastorno lmite de la personalidad.Entrevista diagnsticaA la hora de diagnosticar un trastorno lmite de la personalidad, el mdico o psiclogo dispone de una entrevista estructurada, que recibe el nombre de entrevista diagnstica para el trastorno lmite de la personalidad (DIB, por sus siglas en ingls). En una entrevista de unas dos horas de duracin, el especialista trata de recopilar informacin sobre diversos mbitos por medio de preguntas y de la observacin del paciente. En virtud de las respuestas o reacciones del entrevistado, es posible valorar cada uno de los mbitos y la entrevista en su conjunto con ayuda de un sistema de puntos. Los mdicos utilizan la DIB en el ingreso psiquitrico o en la consulta psicoanaltica ambulatoria. Sin embargo, no se trata de un cuestionario de trastorno lmite de la personalidad que pueda llevar a cabo el propio paciente. Estos autocuestionarios que se encuentran en Internet solo pueden dar indicios de un posible TLP, pero en ningn caso sustituyen el diagnstico por parte de un especialista.Borderline (trastorno lmite de la personalidad, TLP): Tratamientoltima revisin: 19. marzo 2012Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dra. Patricia AlvaEl tratamiento del trastorno lmite de la personalidad resulta complejo para ambas partes, para el paciente y para el terapeuta, especialmente porque con frecuencia los pacientes, al igual que en otras relaciones interpersonales, alternan entre la idealizacin y la devaluacin del especialista. Por esta razn, entre otras, muchas personas con TLP cambian con frecuencia de terapeuta.En el enfoque psicoanaltico del tratamiento, se entienden las dificultades del paciente en las relaciones interpersonales como una manifestacin de conflictos intrapsquicos. Por tanto, la interpretacin de estos problemas es el elemento central de la terapia.En los ltimos aos se ha desarrollado un programa claramente estructurado para el tratamiento de los pacientes con trastorno lmite de la personalidad. ste, conocido como terapia dielctico-conductual, se divide en los siguientes apartados: En una fase preparatoria, el terapeuta informa al afectado sobre el trastorno lmite de la personalidad y sobre la terapia. Se habla adems sobre posibles abandonos o cambios de terapias en el pasado. De esta forma se busca que el paciente est en posicin de reconocer las primeras seales de aviso que puedan apuntar al abandono prematuro del tratamiento y actuar ante ellas. En la primera fase de la terapia se centra la atencin en las pautas de conducta problemtica que surgen como consecuencia del TLP, principalmente:

Conducta autodestructiva e intentos de suicidio: el paciente y el especialista analizan juntos qu condiciones y situaciones derivan en estas conductas y desarrollan otras opciones de actuacin para manejar situaciones y sentimientos difciles.

Conductas que amenazan la terapia: el especialista y el paciente hablan tambin sobre los factores que ponen en peligro la continuidad y el xito del tratamiento. En este sentido se abordan tanto las causas por parte del afectado, por ejemplo no acudir a las citas, como por parte del terapeuta, que podran consistir por ejemplo en exigir demasiado al paciente.

Conductas que afectan a la calidad de vida: determinadas pautas de conducta, como el consumo de drogas o los problemas financieros, constituyen el elemento central de esta fase. Tambin se realiza un primer acercamiento a las experiencias traumticas, si bien inicialmente solo en relacin al da a da actual. Aqu se incluye un cambio de las condiciones de vida que en ciertas circunstancias tienen como consecuencia experiencias traumticas continuadas. Otros objetivos durante esta fase son lograr un mejor control de las emociones asociadas al trauma y tratar los sntomas disociativos.

Mejora de las habilidades conductuales: el terapeuta y el paciente trabajan en tcnicas conductuales en determinados mbitos problemticos por medio de ejercicios con el fin de evitar ciertas situaciones. Entre estas se incluyen por ejemplo medidas para combatir el estrs. As se ejercitan, normalmente en un grupo formado por varios pacientes con TLP, la percepcin y control de los propios sentimientos o cmo gestionar el estrs. Las consecuencias de las experiencias traumticas no se tratan hasta la segunda fase de la terapia. Estas vivencias que suponen un lastre emocional no se sitan en el foco de atencin del tratamiento hasta que el paciente ha trabajado anteriormente cmo afrontar sentimientos intensos que surgen en relacin al trauma y hasta que sus circunstancias vitales se han estabilizado. Esta estabilizacin puede consistir en que el paciente no se autolesione para reducir las tensiones emocionales y ya no exista riesgo de suicidio. En esta fase el objetivo no es revivir el trauma, sino que se busca que el paciente aprenda que las experiencias negativas son parte del pasado y cmo protegerse de las situaciones que evocan recuerdos de la vivencia traumtica. En la tercera fase se pretende integrar las conductas aprendidas en la terapia en la vida diaria. Este ltimo estadio tiene dos importantes objetivos: aumentar la autoestima, y desarrollar y aplicar metas individuales.La terapia dialctico-conductual fue desarrollada como mtodo de tratamiento ambulatorio. En ciertas circunstancias, por ejemplo en caso de conductas autodestructivas continuadas, es recomendable el ingreso en un centro, al menos de forma temporal. Los estudios que se han llevado a cabo hasta la fecha muestran que, especialmente en lo que respecta a las autolesiones, el internamiento logra mejoras ms acusadas en la depresin y la integracin social de los afectados. Los psicofrmacos pueden complementar el tratamiento del TLP (por ejemplo, neurolpticos, que tambin se utilizan en el tratamiento de la esquizofrenia, o antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina).Borderline (trastorno lmite de la personalidad, TLP): Evolucinltima revisin: 19. marzo 2012Autor: Redaccin OnmedaRevisin mdica: Dra. Patricia AlvaCon frecuencia, el trastorno lmite de la personalidad presenta un curso crnico. Adems de la inestabilidad permanente en diversos mbitos, muchas personas afectadas por este trastorno pierden completamente el control de sus emociones en determinadas fases. La evolucin depende en gran medida de la aplicacin de un tratamiento adecuado. Al caracterizarse este trastorno por diversas dificultades en las relaciones interpersonales y las conductas autodestructivas, el tratamiento suele resultar complejo, por ejemplo, debido a que los afectados cambian con frecuencia de terapeuta.Las conductas tpicas del trastorno lmite de la personalidad se manifiestan habitualmente en la infancia y la adolescencia. Sin embargo, el diagnstico no debe efectuarse hasta los 14 aos, ya que hasta ese momento la personalidad est an evolucionando. A medida que aumenta la edad, suele disminuir la intensidad del trastorno, de modo que muchos adultos afectados son ms estables tanto a nivel personal como laboral. Todo sobre: enfermedades mentalesrastorno lmite de personalidad: tratamiento desde un enfoque cognitivo conductualTamara E. Torres G.Universidad Nacional Andrs Bello

RESUMENEl Trastorno Lmite de Personalidad (TLP) ha sido un desafi constante para los profesionales por la variabilidad sintomtica que presenta, lo que conlleva dificultades en su diagnstico y tratamiento. Adems, ha aumentado su prevalencia en el ltimo tiempo por lo que la importancia de trabajar este trastorno tanto a nivel de diagnstico como psicoteraputico debe ser acogido por profesionales de vasta experiencia y por los que estn en el transcurso de su formacin para poder lograr un mejor ejercicio profesional y tico con estos pacientes, sin caer en diagnsticos y tratamientos errneos como ocurri en pocas anteriores.El enfoque Cognitivo Conductual ha demostrado grandes avances, tanto en la identificacin como en la mejora de estos pacientes, integrando una Reestructuracin Cognitiva, postulada por Aaron Beck, como tomando los aportes de la Terapia Comportamental Dialctica propuesta por Marsha Linehan.En este escrito se mencionarn los criterios diagnsticos y el aporte en el tratamiento del TLP en base a los dos autores anteriormente mencionados.

INTRODUCCINEs importante observar que el trmino Lmite se ha empleado de diversas maneras. Al principio se utilizaba cuando el profesional no estaba seguro del diagnstico del paciente porque presentaba una mezcla de sntomas limitando entre la neurosis y la psicosis. Tambin se us para amontonar todos los pacientes difciles de diagnosticar. La teora de que los pacientes estaran entre la neurosis y la psicosis ha sido descartada desde los aos ochenta, pero los trminos "Borderline" o "Lmite" han perdurado. (Beck y Freeman, 1995)El tratamiento del Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP) suele representar un reto para los profesionales por la gravedad y variabilidad de la psicopatologa de estos pacientes. Su elevada prevalencia en la prctica clnica y la dificultad para abordar su compleja problemtica, ha despertado en los ltimos aos un creciente inters por la elaboracin y el mejoramiento de estrategias teraputicas para que sean ms eficaces.Es por esta razn que la importancia de este trabajo radica en la presentacin de los aportes de las tcnicas de tratamiento desde un enfoque Cognitivo Conductual. Tomando principalmente postulados del psiquiatra Norteamericano Aaron Beck con su propuesta de Reestructuracin Cognitiva, al inicio de la dcada de los sesenta, y tambin presentar los ltimos avances formulados en la dcada de los noventa, por una docente de psicologa Estadounidense llamada Marsha Linehan, con la Terapia Dialctica Comportamental. El aporte de Linehan es el enfoque de tratamiento mejor validado en el panorama cientfico actual. La Terapia Dialctica Comportamental para el TLP, es un desarrollo Cognitivo Conductual altamente estructurado que combina el entrenamiento en habilidades de regulacin emocional en grupo con sesiones de terapia individual en la que se utilizan estrategias teraputicas especficas.Para entender la presentacin de los tratamientos de corte cognitivo se hace necesario una explicacin de la variedad sintomatolgica y los criterios diagnsticos de estos pacientes.DESCRIPCIN DIAGNSTICA PARA EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDADEl Trastorno Lmite de Personalidad (TLP) es definido como una pauta duradera de percepcin, de relacin y de pensamiento sobre el entorno y sobre si mismo en la que hay problemas en diversos aspectos como la autoimagen, la conducta interpersonal, marcada por inestabilidad en sus relaciones e impulsividad en sus acciones, que mas tarde pueden reconocer como irracionales. Tambin se destaca la inestabilidad en sus estados de nimo, donde los rasgos ms predominantes son la intensidad de las reacciones emocionales, pasando de un estado depresivo a uno marcado por intensa ira o ansiedad. Esto comienza a principios de la edad adulta y se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los siguientes criterios extrados del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, 2002):1.- Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado... cuando perciben una inminente separacin o prdida se provocan cambios en su autoimagen, afectividad, cognicin y comportamiento... (DSM-IV-TR, 2002 p. 790) La incapacidad de tolerar la soledad los lleva a pensar o sentir que sern abandonados y reaccionan de manera angustiosa o furiosa. Adems, creen que la separacin con las personas que se preocupan por ellos se debe a que son malos o perversos.2.- Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealizacin y devaluacin. (DSM-IV-TR, 2002 p.790) Cuando el sujeto con este trastorno realiza gestos hacia las personas de su entorno lo hace para que pueda satisfacer sus propias necesidades y adems, para que le presten ms atencin y preocupacin, de no ser as, ellos cambian de opinin con respecto a estas personas de idealizarlas a devaluarlas.3.- Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable... se producen cambios bruscos y dramticos de la autoimagen, de opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades... (DSM-IV-TR, 2002 p. 790) Su imagen es de desgraciados y llegan a pensar que no existen. Esto ocurre cuando sienten que no estn siendo apoyados o acompaados como ellos esperan.4.- Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida) (DSM-IV-TR, 2002 p. 791)5.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin. ...suicidio consumado se observa de 8-10%... los actos de automutilacin e intentos suicidas son muy frecuentes, siendo esto ltimo uno de los motivos importantes y recurrentes por los que estos sujetos acuden a tratamiento... (DSM-IV-TR, 2002 p. 791) Estos actos se llevan a cabo por los sentimientos de abandono que estos pacientes experimentan. La automutilacin puede ocurrir durante experiencias disociativas. Estas conductas dainas les proporcionan un alivio frente aun sentimiento de maldad o les reafirma su capacidad para sentir.6.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (DSM-IV-TR, 2002 p. 791) Estos pacientes son hipersensibles a los estmulos ambientales, lo que lleva a una reactividad frente a las situaciones interpersonales que se acompaan se tensin. Son pocas las situaciones en las que se observa un estado de satisfaccin que prime en su estado de nimo.7.- Sentimientos crnicos de vaco... se aburren con facilidad y estn buscando siempre algo que hacer. (DSM-IV-TR, 2002 p. 791) Los individuos con este trastorno siempre buscan actividades que los puedan mantener ocupados. Sin embargo, a pesar que en un principio puedan manifestar entusiasmo en estas actividades son de breve duracin, se aburren con facilidad, no encuentran actividades que los llene completamente.8.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira... es frecuente que expresen ira inapropiada con sarcasmo extremo o explosiones verbales y que tengan problemas para controlarla... (DSM-IV-TR, 2002 p. 791). Cuando estos pacientes sienten que su entorno esta teniendo despreocupacin hacia ellos, surgen sentimientos de ira, que conlleva una consecuente pena o culpa por sus conductas inadecuadas, reforzando as este sentimiento que tienen de ser malos.9.-Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves (DSMIV- TR, 2002 p. 791) Cuando experimentan fuertes situaciones de estrs se pueden presentar sntomas disociativos, como la despersonalizacin. Estos sentimientos de estrs pueden surgir como respuesta a un abandono real o imaginado.Con toda la descripcin propuesta por el DSM podra pensarse que estos pacientes siempre se encuentran en un torbellino. Sin embargo, pueden experimentar periodos estables. An as, cuando llegan a consultar se debe a que experimentan momentos de crisis, cuando su sintomatologa es variable, por lo que su diagnstico resulta ms complejo en comparacin con otros trastornos. Es por esto, que Beck y Freeman (1995) proponen incluir otras posibles caractersticas para la identificacin de estos pacientes, aunque no pretenden sumarlas como criterios diagnsticos adicionales.Dentro de estas caractersticas se toma en cuenta la presentacin de los sntomas que se dan de manera mezclada y pueden variar de un da o semana a otra. Tambin se cuentan las reacciones y vulnerabilidad emocional fuerte y desproporcionada, presentando una hipersensibilidad a estmulos mnimos. Importa incluir, tambin, la autoinvalidacin, es decir, tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos y conductas que puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergenza, odio e ira dirigida hacia s mismos.Tambin, se incluyen las relaciones interpersonales, que como consecuencia de la visin inestable del individuo acerca de si mismo, se vuelven carentes de finalidad y confusas. Se producen dificultades para establecer lmites personales as como para respetar los lmites de los dems. Suelen provocar en las personas cercanas desconcierto, incomprensin e impotencia, presentando frecuentes problemas de convivencia y relaciones intrafamiliares conflictivas. Tienden a confundir intimidad con sexualidad y tienen dificultad para tolerar la soledad y el tener que cuidar de s mismos.Finalmente, es de suma importancia integrar los patrones de pensamiento de los pacientes Boderline que guardan ntima relacin con la terapia Cognitiva Conductual que se describe mas adelante. Aqu encontramos la tendencia de clasificar dicotmicamente, ya sea a los otros, de su lado o en su contra, a las situaciones, desastrosas o ideales, y a su conducta, de despreciable o perfecta. Estas concepciones cognitivas los lleva a acciones y reacciones emocionales extremas. Adems, basan sus creencias en sensaciones ms que en hechos. Se suma tambin, las cogniciones de que el mundo es peligroso y que l es un ser vulnerable, incapaz de hacerle frente a las amenazas del ambiente, o que lo lleva a estar siempre a la defensiva y no mostrarse dbil frente a diversas situaciones, presentndose continuamente tensin y cautela frente a sus relaciones.Los pensamientos influyen en los sentimientos y sensaciones del paciente lo que lo lleva a acciones descontroladas y estas acciones permiten reforzar las cogniciones que llevan a una resistencia al cambio, por lo cual se hace necesaria una intervencin psicoteraputica.TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDADComo tratamiento de estos pacientes se tomar en cuenta, en esta ocasin, la Terapia Cognitiva de Aaron Beck y la Terapia Dialctica Comportamental de Marsha Linehan.La Terapia Cognitiva Conductual es una forma de intervencin psicoteraputica en la que destaca la reestructuracin cognitiva, la promocin de una alianza teraputica de cooperacin y mtodos para el trabajo conductual y emocional. Su hiptesis de trabajo es que los patrones de pensamiento, llamados distorsiones cognitivas tienen efectos adversos sobre las emociones y las conductas, y que, por tanto, su reestructuracin por intervencin psicoteraputica y psicoeducativa mejore el estado del paciente. En el caso de los Boderline, parte de la base de que sus esquemas mentales disfuncionales son determinantes e influyen en el resto de la sintomatologa, por lo tanto se pretender con la terapia cambiar estos esquemas utilizando las tcnicas de modificacin cognitiva. Beck y Freeman (1995) proponen seis pasos:1.- Fomentar una relacin de confianza con el paciente. En este paso importa destacar que la relacin entre terapeuta y paciente Lmite desempea en la terapia un papel ms importante de lo habitual porque muchos de los problemas del paciente se dan en un mbito interpersonal. Ac se plantea la dificultad de establecer una relacin teraputica cooperativa entre los implicados y lograr que el paciente deposite la confianza en el terapeuta, porque es un componente del mundo que el paciente ve como daino, pero se comienza por comprender explicita y compartidamente el problema del paciente.Si bien, se dan complicaciones en la relacin terapeuta paciente, esto proporciona al especialista la oportunidad de observar los problemas relacionales del paciente tal como se producen, sin la necesidad de confiar plenamente en su descripcin. Adems, estos pacientes al no tener lmites claros se hace necesario establecerlos al principio de la terapia, como aclarar los tratos especiales o las llamadas telefnicas. Por ejemplo, permitir llamadas telefnicas slo en momentos de crisis. Por otro lado, los Lmites no tienen metas claras ni prioridades, por lo cual el terapeuta propone un objetivo inicial que bsicamente se centre en aspectos conductuales (no en los sentimientos o pensamientos) y que exija poca introspeccin, porque resultar menos amenazador para el paciente. Esto contribuir a mejorar la relacin de intimidad, confianza y cooperacin con el terapeuta. Es relevante destacar que al paciente se le explica que nada de lo que relate en su discurso ser sorpresivo o enjuiciado por parte del psiclogo. Tambin, hay que destacar que respetar el ritmo del paciente, es decir, indagar en las problemticas segn el paciente vaya colocndolas como temas en las sesiones y adems, la Psicoeducacin, explicarle y ayudarle a entender al paciente su funcionamiento y todo lo relacionado con su psicopatologa, contribuyen al lazo de confianza.2.- Reducir el pensamiento dicotmico. Es tpico en este tipo de trastorno que las cogniciones funcionan de manera categorial, es decir, se valoran las situaciones de manera extrema, blanco o negro y no en base a matices o en una dimensin continua. Beck y Freeman (1995) explican que el trabajo eficaz para reducir el pensamiento dicotmico exige en primer lugar demostrarle al cliente que l piensa de esa manera y convencerle de que le interesa dejar de hacerlo (p. 289). Se muestra directamente al paciente que pensar en un continuo es ms realista y adaptativo que hacerlo de manera dicotmica. Para ello se recurre a los ejemplos de su vida y se utiliza el dilogo socrtico, para dar cuenta de la inexistencia de pruebas concretas que corroboren sus pensamientos. Con la prctica, el pensamiento dicotmico declinar gradualmente y el paciente ir incorporando el mtodo para cuestionar su propia manera de pensar.3.- Control creciente de las emociones. Estos pacientes creen que si expresan su malestar hacia otros sern rechazados, por lo cual se trabaja bsicamente en demostrarles que sus expresiones no necesariamente tendrn consecuencias negativas. Los autores describen que en esta etapa del tratamiento al ceder el pensamiento dicotmico se evala de manera ms critica sus propios pensamientos lo que conlleva una disminucin de las desequilibradas reacciones del estado de nimo, porque el paciente comenzar a manifestar sus emociones de manera ms adaptativa y asertiva segn sea la situacin. Se trabaja en la reconceptualizacin de las emociones, es decir, explicarle al paciente que no es malo, por ejemplo, experimentar rabia, que es un sentimiento humano, sino lo que hay que trabajar es su manera de expresin. Se utilizaran tcnicas de dramatizacin y tambin cabe la posibilidad de realizar una intervencin grupal porque es una oportunidad de trabajar en el control de las emociones in vivo, de manera natural.4.- Mejorar el control de la impulsividad. Se trabaja con el paciente su capacidad de elegir si actuar o no en base a un impulso, para luego no lamentarse de su conducta. Se interviene en base a la autoobseravacin para identificar el impulso antes de actuar, luego se explorarn lo ventajoso de lograr un control de estos impulsos para inhibir la repuesta automtica. Consecuentemente, se exploran alternativas y luego se seleccionan las respuestas considerando las expectativas del paciente y lo que puede bloquear una mejor eleccin de estas repuestas, como los miedos o supuestos que operan a la base. Finalmente, se instrumentaliza la respuesta, se pone en prctica y a prueba en experimentos conductuales.5.- Fortalecimiento en el sentido de Identidad. Beck y Freeman (1995) escriben que la tcnica cognitiva que escoge metas especficas y las aborda de modo activo, genera sentido mas claro de las propias metas, prioridades y logros del paciente (p. 295). Se proporciona retroalimentacin a las decisiones y buen comportamiento que vaya adquiriendo el paciente y a si mismo ir evaluando con realismo sus acciones. Si el paciente no logra un buen funcionamiento, es evidente que no se le otorgar una retroalimentacin, por lo cual es necesario que el terapeuta tenga una atencin minuciosa para atender a los pequeos avances que puedan darse en el paciente.6.- Abordar los supuestos de base. Se toman las creencias subyacentes del paciente, se definen de manera detallada para luego recurrir a experimentos conductuales para poner a prueba estas creencias. Es de suma importancia tomar en consideracin la complejidad de modificar la conviccin que el paciente Lmite tiene sobre una falla intrnseca que provocar rechazo en su entorno, llevndolo a actuar de manera evitativa para relacionarse ntimamente. Es por ello que es necesario hablar de manera abierta su creencia acerca de sus defectos inaceptables, y que considere el precio que paga por evitar la intimidad. Aqu el terapeuta le proporcionar al paciente su aceptacin con empata, que no ser enjuiciado a pesar que se reconocern de l sus peores defectos. (Beck y Freeman, 1995)El tratamiento para un TLP es muy necesario y difcil por las diversas reas en las cuales hay que trabajar. Lo habitual es que los primeros resultados sean obtenidos a largo plazo. Afortunadamente nuevos avances se han producido.Una de las ltimas propuestas de la dcada de los noventa para el tratamiento del paciente Boderline, que ha demostrado de manera concreta su efectividad para la disminucin de los intentos suicidas y las acciones automutiladoras, lo ha realizado Marsha Linehan planteando la Terapia Comportamental Dialctica.La dialctica de esta terapia se constituye fundamentalmente en la relacin entre el extremo del cambio y el extremo de la aceptacin o la autovalidacin. En este ltimo extremo de la balanza Linehan toma, por un lado, el Zen como tcnica de autoaceptacin y por otro el mindfulness como tcnica de meditacin, autoobservarse, vivir el presente y ser capaz de monitorear las sensaciones y pensamientos del momento. Es sntesis, es tener la capacidad de autoaceptarse pero tomando en consideracin la necesidades de cambio.La base de la terapia de Linehan radica en que en el TLP se da bsicamente una disfuncin del sistema de regulacin emocional considerndolo como ncleo de la patologa. Esta falta de regulacin se origina por factores biolgicos y ambientales. El ambiente de carcter invalidante tiene gran incidencia en la configuracin de este trastorno donde se visualiza que en el transcurso del desarrollo estos individuos tienen diversas vivencias con otros significativos quienes desacreditan sus experiencias emocionales. Se generan discordancias entre lo que el nio experimenta y describe como son sus emociones o validaciones de la realidad y lo que el medio describe sobre tales experiencias. Esto ir dificultando el poder lograr una adecuada descripcin de lo que le ocurre, siente o piensa al nio en crecimiento.La combinacin de respuestas emocionales intensas, habilidades inadecuadas para regularlas, adems de un comportamiento impulsivo y una actitud crtica hacia sus propias emociones produce una serie de crisis y frecuentes dificultades en sus capacidades de afrontamiento.En el tratamiento en base a la Terapia Comportamental Dialctica (TCD) se plantea que los pacientes Lmites tienen una falta de habilidades y de capacidades interpersonales, de autorregulacin y de tolerancia al estrs. Linehan (2003) plantea cinco desregulaciones del Boderline: desregulacin emocional, desregulacin interpersonal, desregulacin del self, desregulacin del comportamiento y desregulacin cognitiva. Hay determinadas caractersticas de la persona y del ambiente que pueden dificultar la prctica de las habilidades que posee el paciente y tambin interferir en el desarrollo de nuevas capacidades. Es por esto que es necesario que el terapeuta o formador de habilidades atienda tanto las habilidades que el paciente posea, que se coloquen en prctica, como tambin ir generando nuevas habilidadesEstadios de la terapia y objetivos del tratamientoLos estadios se utilizan para trabajar con pacientes de distintos niveles de gravedad, donde los ms graves parten del primer estadio. Pero primero se hace necesario un pre-tratamiento para la orientacin y el compromiso de trabajo en conjunto. Para lograr el compromiso del paciente se pueden integrar sus expectativas realistas con respecto al tratamiento. Adems, se le explica al paciente las bases del tratamiento, describindolo como una terapia Cognitivo-Conductual, que pone especial nfasis en el aprendizaje de habilidades. (Daz-Benjumea, M., 2003)Estadio 1: apunta a un autocontrol de sus acciones, de si mismo y de su vida, desarrollando habilidades conductuales para regular las propias emociones, mantener las relaciones interpersonales y tener autonoma mnima. Se trabaja explcitamente sobre los intentos de suicidio. Tambin, se trabajan las conductas que interfieren en la terapia, tanto del paciente como del terapeuta.Estadio 2: como el paciente ya ha logrado alcanzar un cierto control sobre sus acciones y emociones se puede apuntar a reducir la angustia postraumtica a travs del procesamiento de los hechos traumticos vivenciados en la infancia. El procedimiento consiste en volver a exponer al paciente a claves asociadas con el trauma, dentro de la terapia. Se trata de recordar y aceptar los hechos traumticos tempranos, utilizando el recuerdo o el role playing.Estadio 3: se trabaja sobre la resolucin de problemas de la vida e incrementar el autorespeto. El objetivo ahora se dirige por un lado, a la confianza en s mismo y la autoestima y por otro, a la autonoma. El paciente debe conseguir que su autorespeto sea independiente de la valoracin externa. Y esto significa que deben promoverse tambin la independencia para con el propio terapeuta, que ir estimulando los pasos hacia la autonoma del paciente respecto a l mismo.Estadio 4: se quiere lograr la capacidad de sostener la alegra. Ac los objetivos pasan por ampliar la conciencia y la plenitud espiritual.

El terapeuta principal es el que interviene individualmente. Luego en la estructuracin del tratamiento siguen las terapias grupales. Paralelamente un trabajo farmacolgico, intervenciones telefnicas y una intervencin sistmica, siempre y cuando el paciente este de acuerdo. Todas estas intervenciones deben estar coordinadas para un mejor ejercicio psicoteraputico.*Intervencin individual, realizada por el terapeuta individual, que se organiza normalmente en una sesin semanal de entre 50 y 90 minutos, pero en los estadios iniciales, o en los periodos de crisis, puede haber dos sesiones semanales. Se ir trabajado la temtica propia de cada estadio y los temas que irn surgiendo espontneamente. Como ayuda para establecer la relevancia de las conductas que hay trabajar, el terapeuta usa tarjetas diarias que el paciente ha de rellenar en casa, y se revisan al principio de cada sesin. En ellas el paciente escribe cada incidente de conductas suicidas, ideacin suicida, tristeza, consumo de drogas y la prctica de habilidades conductuales que haya realizado. Especficamente se realiza un anlisis funcional, indagar sobre los hechos desencadenantes, los patrones conductuales y que es lo que esta reforzando las conductas lbiles de los pacientes. Es importante destacar que la figura aqu del terapeuta porque puede caer en enjuiciamientos o en reacciones no favorables para el paciente dando reforzamiento a las conductas crticas que se ponen en juego.*Intervencin grupal, realizadas por formadores en habilidades, son de 2.5 horas semanales y se apunta a un entrenamiento en habilidades necesarias para la regulacin emocional, entre otras. El trabajo en grupo presenta diversas ventajas segn Linehan (citada en lvarez, H., 2005). Las habilidades son puestas en prctica con un grupo de personas inmersas en la misma tarea y as pueden aprender los unos de los otros y el pertenecer a un grupo disminuye el aislamiento y aumenta la sensacin de sentirse comprendido. Este entrenamiento se da en mdulos de cuatro habilidades de forma secuencial y semanal. Estos cuatro mdulos apuntan directamente a la inestabilidad y desregulacin de la personalidad Borderline: (Linehan, 2003)1.- Habilidad bsica de conciencia: son habilidades de contemplacin psicolgicas y comportamentales. El objetivo de este mdulo es aumentar el control atencional, adoptar un sentimiento de verdadero self, mientras decrece la confusin de la identidad, el vaco y la desregulacin cognitiva.Se presentan tres estados mentales principales: mente razonable (lgica, analtica y resolucin de problemas), mente emocional (creatividad, pasin y dramatismo) y mente sabia (la integracin de lo intelectual y emocional). Se le explica al grupo el funcionamiento de una conciencia sabia y se trabaja con el que y el como. El que apunta a observar la experiencia, a descubrirla y participar de ella, vivenciar la experiencia presente y el como se trata de no emitir juicios ante la percepcin y sensacin de las experiencias presentes y tener el control atencional, hacer una actividad a la vez. Esto ir concluyendo en poder responder a lo requerido en base al las situaciones.2.- Efectividad en los vnculos interpersonales: se le explica al grupo que se pueden cambiar las situaciones que le producen dolor. Entre los objetivos incluye reducir el caos interpersonal y el miedo al abandono. Se ensean estrategias para aprender a solicitar lo que uno necesita y que los dems consideren como validas sus opiniones, porque estos pacientes se basan en el mito que si no sacrifican sus deseos las relaciones no resultarn y que sern abandonados. Por lo cual el aprendizaje de estas habilidades servir para desarrollar y mantener las relaciones y el autorespeto. Como parte de las mejoras en sus habilidades, las estrategias para analizar y planear situaciones interpersonales y anticipar resultados, pueden disminuir la vulnerabilidad emocional y la invalidacin de estos individuos. Se trata de lograr un equilibrio entre sus deseos y el bienestar de sus relaciones.3.- Regulacin emocional: se le explica al grupo que aunque las situaciones pueden generar mucho dolor sus respuestas pueden cambiar. Los objetivos de este modulo son disminuir la labilidad afectiva, incluyendo el exceso de enojo, habilidad para reorientar la atencin; inhibir los comportamientos que dependen de los estados de nimo; experimentar las emociones sin escaladas y organizar el comportamiento al servicio de objetivos no relacionados con el estado de nimo. El aprendizaje de habilidades comienza identificando y nombrando las emociones, observando y describiendo situaciones que despiertan esas emociones y las respuestas psicolgicas y comportamentales que surgen como respuesta a las mismas. A su vez, la funcin adaptativa de las emociones es discutida. El describir y comprender los estados emocionales es seguido por estrategias que apuntan a reducir la vulnerabilidad frente a las emociones negativas y aumentar las emociones positivas. Los pacientes identifican las emociones que precipitan comportamientos disfuncionales, exploran estas emociones y aprenden a monitorear su propia vulnerabilidad, lo que los lleva a la desregulacin. Finalmente, se discuten y ponen en prctica, mtodos para regular las emociones, incluyendo una postura no prejuiciosa y de aceptacin, y el actuar en oposicin a la urgencia asociada a las emociones. Se ponen en prctica conductas que le reduzcan el sufrimiento emocional como una programacin actividades placenteras en las cuales se sientan competentes y relajados, actividades sanas como el ejercicio o una buena alimentacin, que cuiden su cuerpo y que no consumas sustancias dainas para ellos.4.- Tolerancia frente al estrs: est focalizado en la habilidad de autoaceptacin y aceptacin de su ambiente. A pesar que las situaciones puedan generar mucho dolor este puede ser tolerado y que se puede seguir viviendo a pesar de ello. Los objetivos de este mdulo incluyen reducir la impulsividad, los intentos de suicidio y los actos autodestructivos. Se apunta a modificar los lmites de tolerancia mas que a disminuir el agente estresor. La tolerancia al estrs es de mucha utilidad en situaciones en las cuales no hay nada inmediato que se pueda hacer para modificar el ambiente. Aceptar la realidad y por lo tanto, las experiencias dolorosas como parte de la vida es fundamental. Aqu tambin se programa una lista de actividades agradables que permitan reducir el dolor lo que permitir al paciente reconocer una variedad de caminos que posibilitan la tolerancia.Las actividades orientadas a la distraccin, sensaciones de autoregulacin de la ira o el dolor y la consideracin de ventajas y desventajas de tolerar el estrs son algunas de las estrategias utilizadas en este mdulo.CONCLUSIONESEn el desarrollo del este escrito se manifiesta la importancia de la relacin teraputica con el paciente Boderline. La capacidad del terapeuta de despertar en el paciente una intencin de lograr una satisfactoria relacin de comunicacin y colaboracin es de suma importancia. Esto ir permitiendo un mejor desenvolvimiento de las sesiones. Sin embargo, el clnico se enfrentar a diversas dificultades durante el tratamiento por las crisis, las ideaciones suicidas o las acciones de automutilacin por parte del paciente, lo que aumenta la dificultad de la psicoterapia, as como tambin, el desgaste emocional del psiclogo. A esto se le suma que este tipo de pacientes, por lo general, no cuentan con un medio, redes sociales, que le permitan validar sus sentimientos y acciones lo que es un factor mas a considerar en la complejidad del tratamiento.Es por estas complejidades que es relevante tomar en consideracin las propuestas y los aportes de las terapias de enfoque Cognitivo Conductual descritas en este trabajo, ambas han demostrados ser eficientes en el tratamiento del Lmite. La Terapia Cognitiva de Beck en la modificacin de las cogniciones errneas del paciente, adems de describir ciertas caractersticas para su reconocimiento y la Terapia Conductual Dialctica de Linehan que ha logrado demostrar ser efectiva en la disminucin de los intentos suicidas y en el aprendizaje de diversas habilidades que permiten trabajar varias reas que son complejas en los pacientes Boderline, destacando las intervenciones tanto individuales como grupales, intervenciones telefnicas y sistmicas, proponiendo un tratamiento completo y multimodal.Si bien, se han logrado avances en las ltimas dcadas, es importante que perdure la investigacin en el tratamiento del TLP.A modo de reflexin, se considera la importancia de que los futuros clnicos que realicen su ejercicio profesional en este tipo de trastorno, tanto a nivel diagnstico como de tratamiento, se informen y trabajen de manera tica y profesional, que reconozcan sus limitaciones y las dificultades que conlleva tratar a estos pacientes, para no caer en errores diagnsticos como sucedi antao.REFERENCIASAmerican Psychiatric Association. (2002). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. (1 ed.). Masson ediciones.lvarez, H. (2005) Tratamiento para Pacientes con Trastorno Bordeline de la Personalidad. El Modelo Dialctico Comportamental. Las tesinas de Belgrano. Volumen N 191. Revisado el da lunes 17 de septiembre del 2007 desde http://www.ub.edu.ar/investigaciones/tesinas/191_krummer.pdfBeck, A. y Freeman, A. (1995) Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Buenos Aires: Paids ediciones.Daz-Benjumea, M. (2003, Marzo). La terapia conductual dialctica. Aperturas psicoanalticas, hacia modelos integradores. Volumen N 13. Revisado el da mircoles 19 de septiembre del 2007 en http://www.aperturas.org/13jimenezlinehan.htmlLinehan, M. (2003). Manual de tratamiento de los trastorno de personalidad lmite. Barcelona: Paids ediciones.Estudiante de Psicologa, Universidad Nacional Andrs Bello.