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Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia

Rafael de Burgos Marín

Pilar Martín Borreguero

Virginia Yáñez Rodríguez

Mª de Mar Crespo Medina

USMIJ. Hospital Reina Sofía. Córdoba

Asociación de Pediatras de Atención Primaria de Andalucía.

Delegación de Córdoba.

Córdoba, 12 de Diciembre de 2.012

1. Algunos conceptos generales sobre la ansiedad

2. Trastornos de ansiedad:EpidemiologíaEtiopatogeniaClasificaciónClínica de algunos Trastornos de AnsiedadDiagnósticoTratamiento

3. Resumen

1. La ansiedad es una reacción normal que aparece en el sujeto como signo de alarma. Advierte del peligro y nos pone en alerta. Es absolutamente lógico tener sentimientos de ansiedad ante situaciones de alarma.

2. El miedo y la ansiedad pueden funcionar como señal de alarma y como barrera contenedora para impedir que el niño se aventure en situaciones para las que todavía no ha desarrollado las habilidades necesarias.

3. La ansiedad se presenta de forma normal en algún momento del desarrollo. Las causas, la forma en que se manifiesta y sus funciones adaptativas cambian conforme el niño crece.

4. En su forma patológica constituye, en muchos casos, una forma extrema de presentación de los miedos o vivencias normales en la infancia y pueden estar condicionados por el momento del desarrollo en el que aparecen.

(Amaro, F. UAB, 2007-09; Ruiz AM, Lago, B. AEPap, 2005)

1. Conceptos generales sobre la ansiedad

Edad Ambiente Separación/Social

0-1 añosRuidos fuertesSer asustados

Estar solos

1-2 añosAlturas Separación (momento de la sep.)

Extraños

2-5 añosTormentasAnimalesOscuridad

Separación (miedo a no volver a ver la persona de la que se separa)

6-12 añosMonstruosFantasmas

No tener amigos

Adolescentes Exámenes Popularidad/aimgos

Miedos normales en las distintas edades.

1. La ansiedad patológica consiste en la aparición de una sensación de intenso malestar, sin causa objetiva que lo justifique, que se acompaña de sentimientos de aprensión.

2. Las respuestas de ansiedad incluyen síntomas cognitivos y somáticos que son característicos y que expresan la activación del sistema autonómico (inquietud psicomotriz, pilorección, taquicardia, taquipnea, sensación de muerte inminente, tensión, etc.).

3. Los efectos a largo plazo de los síntomas de ansiedad persistente pueden ser variados y de consecuencias casi irreparables ya que pueden derivar en daños en el desarrollo del concepto de sí mismo, en la autoestima, en el funcionamiento interpersonal y en la adaptación social.

Conceptos generales: la ansiedad patológica

En el caso de los niños, una regla que nos puede ayudar a determinar el diagnóstico entre la normalidad y la patología es la capacidad del niño para recuperarse de la ansiedad y permanecer libre de ésta cuando la situación que la ha provocado ha desaparecido.

1. Algunos conceptos generales sobre la ansiedad

2. Trastornos de ansiedad:EpidemiologíaEtiopatogeniaClasificaciónClínica de algunos Trastornos de AnsiedadDiagnósticoTratamiento.

3. Resumen

1. Los estudios epidemiológicos cuentan con serias dificultades metodológicas. Aún no se conocen los datos con exactitud.

2. En líneas generales las tasas de prevalencia oscilan entre el 9-21%.

3. Distribución por sexos:1. Más frecuentes en niñas (pubertad +++).2. 6-12 años: TAS.3. 13-18 años: FS.4. Agorafobia y TP. Infrecuentes.

4. Edad de inicio: entre los 4 – 9 años

5. 5. Tasas más altas en medios socioeconómicos desfavorecidos y en medios violentos.

Trastornos de ansiedad: Epidemiología

FSim TAS Ag FS TAG TEPT TP

Edad 4.1 4.3 5.3 6.0 6.5 6.5 8.5

Estrés

Vulnerabilidad

Trastornos de ansiedad: Etiopatogenia

Trastornos de ansiedad

Trastornos de ansiedad: Etiopatogenia

Factores

1)genéticos2)neuroquímicos3)anatómicos4)temperamentales5)psicológicos 6)y ambientales

Ansiedad

GENÉTICA1.> frecuentes en niños cuyos padres sufren de ansiedad.2.Factor genético común para los TA (especial reactividad al estrés). Existen factores genéticos específicos para cada TA.3.Fobias específicas > fobia social.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS:Sístema Límbico, Tálamo, Hipotálamo, Corteza prefrontal y Amígdala

FACTORES NEUROQUÍMICOS1.En el aprendizaje de las respuestas ansiosas intervienen el glutamato, GABA, serotonina y la noradrenalina.

Miedo: + glutamato - GABA

Serotonina: - glutamato + GABA

Factores ambientales:

AAVV estresantes: Algunos miedos pueden ser iniciados por algún acontecimiento inusualmente aterrorizador (la experiencia de una tormenta). Además, la elaboración cognitiva que de una experiencia atemorizante haga el niño influirá en que éste pueda desarrollar un trastorno de ansiedad en el futuro.

Los ambientes sociales desfavorables (grandes adversidades, económicas o condiciones de vida, etc.) generan un clima de inseguridad crónica que puede contribuir al desarrollo de un trastorno de ansiedad.

TEMPERAMENTO:INHIBICIÓN CONDUCTUAL: predisposición a reaccionar con inhibición y retraimiento cuando el niño es expuesto a determinadas situaciones o experiencias de carácter ambiental o social

TEORIAS PSICOLÓGICAS:Bowly: importancia del apego.Mahler: teoría de la “separación-individuación”. Si estos miedos no se resuleven adecuadamente, riesgo de desarrollar un TAS y posibilidad de prolongación a vida adulta.Teorias conductuales: los estímulos provocan en el niño conductas innatas a partir de las cuales se aprenden o condicionan conductas más complejas. Ideas e interpretaciones inadecuadas y sobrevalorizadas de las amenazas del miedo. Distorsiones inadecuadas.¿Causa o consecuencia?

Estilos parentales:1.- Sobreprotección: (propias

ansiedades parentales) el niño se vive como alguien indefenso, en peligro y desprovisto de los recursos personales para protegerse, defenderse y sobreponerse a las situaciones difíciles.

2.- Actitudes parentales críticas o los estilos educativos excesivamente punitivos pueden ser intimidatorios e interferir en el desarrollo de la seguridad en sí mismos.

3.- Algunos miedos específicos pueden ser transmitidos por los padres e incorporados por los chicos a través de mecanismos identificatorios básicos.

Amenazas ExternasVivencias internas

(recuerdos, ideas, imágenes, deseos)

Sístema LímbicoTálamo/HipotálamoCorteza prefrontal

Amígdala

Ansiedad

Respuesta fisiológica ante la vida (ansiedad normal)

Síntoma de diferentesenfermedades médicas y psiquiátricas

Entidad específica: los Trastornos de Ansiedad

Trastornos de ansiedad: Clasificación

1. La CIE-10 y el DSM-IV recogen una serie de trastornos de ansiedad ESPECÍFICOS de la infancia y adolescencia. Existen diferencias entre ambas clasificaciones.

2. El resto de trastornos de ansiedad se delimitan según un diagnóstico sindrómico que es el mismo en los niños y adolescentes que en los adultos (con algunos matices).


CIE 10 DSM IV- TR

Específicos de la

INFANCIA

Tr. ansiedad de separación, Tr. ansiedad fóbica, Tr. hipersensibilidad socialTr. de rivalidad con los hermanos

Tr. ansiedad de separación

ADULTOS

Tr. de PánicoAgorafobiaFobia SocialFobia EspecíficaTr de Ansiedad GeneralizadaTOCReacción a estrés agudoTr. de AdaptaciónTEPT

Tr. de PánicoAgorafobiaFobia SocialFobia EspecíficaTr de Ansiedad GeneralizadaTOCTr. por estrés agudoTEPTTr Ansiedad debido a enfermedad médica y Tr. Ansiedad inducido por sustancias.


Trastornos de ansiedad: Clínica

Las manifestaciones clínicas de la ansiedad son muy variadas y pueden variar en función de la edad y desarrollo emocional del niño:

Inquietud motriz, trastornos del sueño, pérdida de apetito, llanto inmotivado, ...Expresión verbal de la angustia, miedos, temores, ...Dificultad para prestar atención y concentración, problemas de memoria, ...Ansiedad anticipatoria ante situaciones que no solo no han sucedido sino que no tienen fundamento para que se produzcan (muerte de uno de los padres, abandono, ...)Miedo a perder el control.Dudas obsesivoides.Despersonalización – desrrealización.

Inquietud, desasosiego, temblores, taquicardia, sudoración, palidez, opresión torácica, sensación de falta de aire,..

Trastorno de Ansiedad de Separación (TAS)

Es la angustia intensísima que siente el niño o adolescente cuando tiene que separarse de sus padres o cuidadores ya que vive la separación como un peligro o una amenaza y piensa que durante la separación algo malo pueda pasarle a él o sus padres, que le abandonen, que le secuestren, ...

Se presenta en diferentes momentos (al ir al colegio, al acostarse, excursiones, dormir fuera de casa, salir con los amigos, ...), limita su vida y se manifiesta con diferentes síntomas (tristeza, apatía, llanto, dificultades de concentración, alteraciones GI, cefaleas, taquicardias, mareos, ...).

Suele empezar antes de los 6 años de edad y los miedos varían con la edad. Los niños más chicos experimentan la ansiedad cuando la separación es un hecho y a medida que crecen aumenta la ansiedad anticipatoria.

Fobias Simples

Es el miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer a un estímulo o situación concretos y que sólo aparecen en contacto con dicho estímulo.

La exposición al estímulo provoca una respuesta de ansiedad (crisis de ansiedad, ...), el temor es reconocido como exagerado o irracional (en niños pequeños puede faltar este reconocimiento) y conlleva la evitación del estímulo.

Su gravedad radica en función de la severidad de la angustia y la interferencia en su vida cotidiana. En menores de 18 años se exige una duración mayor de 6 meses.

Fobia Escolar

Es el rechazo a ir al colegio por parte del niño como consecuencia de un miedo irracional a algún aspecto del ámbito escolar que puede ser concreto (un compañero, un profesor, exámenes,...) o difuso (a equivocarse, a ser criticado en clase,...). Inicio: habitualmente progresivo. En ocasiones, brusco asociado a alguna circunstancia precipitante. Suele empezar protestando por ir al colegio para ir posteriormente añadiendo excusas para no ir terminando con la negativa rotunda a ir al colegio.Existe mejoría en fines de semana/vacaciones y suele haber empeoramientos (+++) los domingos por la tarde. Los síntomas pueden ser muy variados (dolores abdominales, mareos, vómitos, cefaleas, palidez, ...) pero con una gran mejoría al entrar en el colegio.Puede darse a cualquier edad pero su frecuencia parece aumentar cuando hay algunos cambios (por ej, cambio de ciclo: 1º EPO y 1º ESO).Estrechamente asociado al TAS.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

Ansiedad y preocupaciones variados que carecen de base real y le afectan en múltiples aspectos de su vida cotidiana: exámenes, relaciones personales, familiares, el futuro, las críticas, .. Sentimiento general de inseguridad e ineptitud a pesar de hechos objetivos que demuestren su valía: colegio, relaciones personales y familiares,...Síntomas: inquietud, estar al límite, cansancio, dificultad para concentrarse, irritabilidad,, tensión muscular, alteraciones del sueño, vértigos, dolor abdominal, opresión torácica, ... (En los niños los sints NV < frecuentes que en adultos).Afecta a la circunstancias presentes, del pasado (reevaluación) y del futuro (anticipación). Temor a las consecuencias de hechos del pasado-presente-futuro.Puede afectar a toda su vida.Esta asociado a unos rasgos de personalidad (perfeccionismo, inseguridad ante la crítica, dependencia, timidez, introversión, ...), niveles socioeconómicos altos y un nivel de exigencia elevado (expectativas paternas +++).Puede evolucionar a cuadros de fobia social, cuadros depresivos, dificultades adaptativas, ...

Fobia Social (FS)

Pánico a las situaciones que implican el contacto con otras personas, sobre todo si son desconocidos en situaciones sociales en las que teme ser observado/evaluado.

Aunque reconocen que el temor es exagerado o irracional (en niños pequeños puede faltar este reconocimiento) la exposición a estas situaciones provoca una respuesta de ansiedad (crisis de ansiedad, ...) por lo que tienden a evitar estas situaciones.

Afecta al 1%. +++ varones, adolescencia, conlleva una limitación de sus relaciones sociales, vida académica, personal, etc... Pudiendo conllevar la aparición de síntomas depresivos, intentos de suicidio, ...

Ansiedad normal

Ansiedadpatológica

Temperamento

Trastornos de ansiedad: Diagnóstico.

Ansiedad normal

Otras enfermedades médicas

Estilos parentales

Acontecimientosvitales

Temores evolutivos

Fármacos/sustancias

Beneficios secundarios


Historia Clínica:¿Qué te ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuyes?SintomatologíaEvoluciónInterferencia en la vida cotidianaFactores desencadenantes: familiares, ambientales, personales, ...

Enfermedades médicas u otras condiciones que pueden cursar con síntomas de ansiedad:

• Enfermedades cardiovasculares (prolapso de la válvula mitral, taquicardia suprav. parox , ...)• Feocromocitoma• Hipo e hipertiroidismo• Enfermedad de Cushing• Enfermedad de Wilson• Epilepsia• Hipoglucemia• Vértigo o enfermedad vestibular• Corea de Huntington• Esclerosis múltiple• Asma• Fármacos (bloqueantes de los canales del calcio, broncodilatadores, estimulantes alfa-adrenérgicos, esteroides, teofilina)• Sustancias abuso (alcohol, opiáceos, cocaína, cafeína, anfetaminas, etc.)

Trastornos de ansiedad: Tratamiento

Tratamiento combinado:

1.Psicoterapia (cognitivo-conductual +++).

2.Farmacoterapia

3.Medidas ambientales y familiares.

Tratamiento: PSICOTERAPIA.

Planificación individual en función de:a) Tipo de trastorno.b) Intensidad.c) Edad del niñod) Comorbilidadese) Características familiares

PSICOTERAPIA: a) Psicoeducación individual y familiar.b) Exposiciónc) Entrenamiento en técnicas de relajaciónd) Intervenciones de apoyoe) Psicoterapia cognitivo-conductual : Coping Cat de Kendall.

Los estudios revisados sobre el tratamiento de la ansiedad por separación y ansiedad generalizada en niños y adolescentes utilizan mayoritariamente programas de terapia cognitivo-conductual, solos o en combinación con intervención familiar.

TCC +/- Intervención familiar

Orgilés M et al: La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia. Anales de psicología 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre), 193-204.http://www.um.es/analesps/v19/v19_2/03-19_2.pdf

Kendall (1994) comparó un programa de terapia cognitivo-conductual, que el mismo elaboró y al que denominó “El gato que se las arregla” (Coping Cat):

47 niños (entre 9 y 13 años), Criterios del DSM-III-R: TAG (n = 30), TAS (n = 8) o TEv. (n = 9).Distribución aleatoria: TCC o Grupo control en lista de espera.

17 sesiones semanales. La 1ª parte de la intervención se centraba en la adquisición de habilidades de afrontamiento y pretendía 4 objetivos:

1. reconocer los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas, 2. modificar los pensamientos ansiosos, 3. desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad, 4. evaluar el cumplimiento y administración de autorrefuerzo.

La 2ª parte del programa consistía en la exposición en vivo a las situaciones que provocaban ansiedad en el niño.

Estrategias: Modelado, Exposición en vivo, Role-playing, Relajación, Autoinstrucciones y Refuerzo contingente.

Resultados: TCC = mejoría significativa (>grupo control).


Modificado de Kendall

Estudios posteriores basados en este modelo realizados por el propio Kendall y otros autores (Barret: Coping Koala Group Workbook, “El koala que se las arregla” ) han confirmado su eficacia.

La intervención familiar parece que aumenta la eficacia de la terapia cognitivo - conductual, puesto que ha conseguido mejoras terapéuticas mayores que la sola terapia cognitivo-conductual.

La terapia cognitivo-conductual debería considerarse como el tratamiento de elección para el trastorno de ansiedad por separación y ansiedad generalizada en niños y adolescentes sola o en combinación con intervención familiar.


Trastornos de ansiedad: Tratamiento farmacológico

Metaanálisis de Bridge (2007):27 estudios randomizados. Corto plazo (8 semanas)< 19 años

Indicación Nº de estudios Población

Depresión mayor 15 3.430

TOC 6 718

Tr. Ansiedad 6 1.162

Los fármacos de elección son los ISRS.Otros :

1.- benzodiazepinas.2.- melatonina

Metaanálisis de Bridge (2007):

6 estudios uso ISRS y venlafax. en Tr. de Ansiedad(fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina y venlafaxina)

Tasa de respuesta:

Efectividad: Ansiedad>TOC>Depresión.

Beneficios >>>> Riesgos (suicidabilidad)


Indicación ISRS Placebo

Depresión 61% 50%

Tr. Ansiedad 69% 39%

Metaanálisis de Bridge (2007):

NNT : (number needed to treat): Nº de pacientes que hay que tratar para que uno responda.

NNT = 3.


NNH: (number needed to harm): Nº de pacientes necesarios para dañar

NNH = 143

IndicaciónNNH

(ideas de suicidio)

Depresión 112

Ansiedad 143

TOC 200

1.- ISRS (indicaciones)

2.- Otros: Benzodiazepinas:Preferibles las de vida media larga (cloracepato). Breves periodos de tiempo. Riesgo efecto paradójico. Uso puntual: vida media corta (lorazepam) Melatonina:Regula el ritmo sueño-vigilia. Más eficaz para la conciliación; menos para los despertares. 4 gotas = 1mgr. ½ h antes de acostarse. Regular horarios del sueño

ISRS TOC Depresión T ANS Dosis inicio(mgrs/día)

Rango dosis(mgrs/día)

Fluoxetina SI SI NO 5 5-40

Sertralina SI NO NO 25 50-200

Paroxetina NO NO NO 5 5-40

Citalopram NO NO NO 5 5-20

Escitalopram NO SI NO 5 5-20


BUÉH. YA QUE NI EN USTED NI EN SUS RADIOGRAFÍAS SE OBSERVAN CAMBIOS DE IMPORTANCIA, YO DIRÍA QUE CONTINUEMOS EL TRATAMIENTO CON LA MISMA MEDICACIÓN

¿Durante cuánto tiempo?

Psicoterapia + Tratamiento farmacológico

CAMS (Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study):

Muestra: 488 niños. 7 - 17 años.Diagnóstico: TAS, TAG, FSTratamiento: TCC, Sertralina, TCC + Sertralina, Placebo

Tasa de respuesta: TCC: 60%Sertralina: 55%TCC + Sertralina: 81%Placebo: 24%

Trastornos de ansiedad: Algoritmo de Tratamiento

Sospecha diagnóstica

Edad y estadio evolutivoFuncionamiento familiarEstresores psicosociales

Factores de riesgo

Confirmación diagnóstica (criterios diagnósticos específicos)

Gravedad del trastornoComorbilidad sincrónica y diacrónica

Leve/Moderado Grave

Apoyo: soporte-educativoT Cognitivo ConductualT PsicodinámicaTtos con implicación familiar

Psicoterapia + ISRS

Tratamiento combinado:

1.Psicoterapia (cognitivo-conductual +++).2.Farmacoterapia

3.Medidas ambientales y familiares.

Trastornos de ansiedad: Tratamiento

Los hijos requieren nuestra atención y nuestro tiempo, cansan, “interrumpen” nuestra vida de “adultos”, ...

Los hijos necesitan apoyo, confianza y estímulos pero también conocer y seguir normas, límites y pautas, ...

... pero que debemos de saber utilizar ...

Les transmitimos nuestras ideas, nuestros valores, experiencias ... pero también nuestras expectativas, frustraciones y fantasmas,...

A veces les exigimos e insistimos en aspectos secundarios y olvidamos educarlos en lo realmente importante...

y, probablemente, las enseñanzas más perdurables se las transmitimos con nuestro estilo de vida....

VAMOS A VER. AQUÍ LA MAESTRA DICE QUE EL CABALLERO NO PONE SUFICIENTE CONCENTRACIÓN EN SUS TAREAS ESCOLARES. ¿PUEDE SABERSE POR QUÉ?

Los niños son niños y tienen su propia perspectiva de las cosas. A veces les bombardeamos con exigencias de nuestro estilo de vida, con nuestras expectativas, nuestras propias ansiedades e inseguridades, ...

1. Los trastornos de ansiedad (TA) son trastornos psiquiátricos frecuentes en niños (prevalencia entre el 9-21%). Suponen un problema de salud importante en la población infanto-juvenil.

2. Su evolución natural sin tratamiento puede derivar en serias repercusiones en el funcionamiento académico, social y familiar de los niños interfiriendo de forma importante en el desarrollo, en el desarrollo del concepto de sí mismo, en la autoestima, en el funcionamiento interpersonal y en la adaptación social.

3. Las manifestaciones de los TA son polimorfas y desconcertantes en ocasiones. Su identificación puede ser difícil pues, en ocasiones, son expresiones exageradas o temporalmente inadecuadas de lo que se consideran reacciones normales y adaptativas.

4. La consulta del pediatra es el lugar idóneo para establecer un diagnóstico de presunción e iniciar su tratamiento.

Ruiz AM, Lago, B. AEPap, 2005)

3. Resumen

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