trastornos de ansiedad en ap · – ansiedad anticipatoria (ante la sola idea o posibilidad de...

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dra. María Elena SánchezMédico Psiquiatra

Algunos casos:

“Congelada”Médica residente de 29 años, teme que la expulsarán del hospital porque no puede presentar sus casos ante los demás colegas por temor a quedarse en blanco, “congelada” por los nervios.

“Preocupado”Programador de 38 años, desde hace 20 meses no sale de su casa ya que le preocupa mucho que le suceda algo malo (como evacuarse en público); y cada vez que intenta salir sufre fuertes cólicos intestinales y otros malestares tan intensos que tiene que quedarse acostado hasta que le pasan.

Dra. María Elena Sánchez

Algunos casos:

“Limpiadora”Estudiante de 20 años, suele perder las clases de la mañana porque cada mañana se pone a limpiar escrupulosamente el baño para dejarlo todo “perfectamente arreglado” antes de salir a la uni.

“Fastidioso”Comerciante, 46 años, ha estado varias veces en la emergencia del hospital por “ataques cardíacos”, opresión torácica y dificultad respiratoria; conoce los nombres de casi tosos los médicos y enfermeras de guardia y cree que ellos lo consideran fastidioso e hipocondríaco.


Algunos casos:

“Enfermiza”Mujer, 65 años, se queja de múltiples síntomas generales y dolores musculares que no le permiten hacer sus labores cotidianas; vive muy preocupada por todo y por todos; le cuesta mucho dormir y no puede quedarse quieta ni descansar.

“Bebedor”Pasante de administración, de 23 años, bebe a escondidas uno o dos tragos de ron antes de salir a cualquier lado, para no sentir los accesos de atragantamiento, vértigo y falta de aire que le sobrevienen de manera súbita e impredecible.


¿Qué es la ansiedad?

• Emoción universal caracterizada por sensaciones difusas y desagradables de inquietud, aprensión y desasosiego.

• Reacción emocional natural ante cualquier amenaza, tensión o situaciones de incertidumbre en la vida cotidiana.

• Surge del sistema interno de vigilancia y alarma, que alerta al individuo de posibles amenazas, para que pueda generar mecanismos de adaptación esenciales para su supervivencia.


Reacción de alarma

Reacción psicofisiológica,autónoma e involuntaria, que es esencial para la supervivencia

Es adaptativa, permite tomar acciones inmediatas o medidaspara detener el peligro

Desaparece al cesar el estímulo Miedo o Ansiedad

Procesos

neuroquímicos y

neurohumorales


Ansiedad patológica

• Reacción emocional desproporcionada en duración o en intensidad, que aparece en situaciones no amenazantes

• Aparece en situaciones no amenazantes

• Altera la conducta y el funcionamiento habitual

• Es más corporal, genera un enorme malestar y sufrimiento que impulsa a la búsqueda de ayuda. El individuo afectado anticipa una desgracia venidera, un futuro incierto y amenazante, junto con sentimientos de inseguridad y disforia.


Miedo Ansiedad normal Ansiedad patológica

Origen Externo

(objetivo)

Interno/Externo

(subjetivo)

Interno (subjetivo /

predisposición)

Respuesta en

tiempo o intensidad

Proporcionada Proporcionada Desproporcionada

Plano de Afectación Psicofisiológico Psicofisiológico Corporal / conductual

Funcionamiento

global

No afectado Mejor rendimiento y

adaptación

Interferido

Actividad e intereses No afectada Poco afectada Restringida

Conducta Pelea/huida Acción ante demandas Tensión, rituales, evitación

Libertad personal No afectada No afectada Disminuida

Resultado Conducta adaptativa Adaptación Desadaptación (enfermedad)


Trastornos de Ansiedad

• Trastornos persistentes y recurrentes que afectan al ser humano en cualquier etapa del ciclo vital

• El inicio suele ser temprano (entre la 2° y 3° décadas)

• Son los trastornos psiquiátricos que consultan con mayor frecuencia, seguidos por la depresión

• El paciente acude a consultas no psiquiátricas por los síntomas físicos (retraso del Dx y Tto.)

• Prevalencia: 19% (12 meses) y 30% (en la vida)



• Representa entre 30-35% de consultas de AP y hasta un 50% en pacientes hospitalizados por cualquier causa.

• Los pacientes con otros problemas de salud son más propensos a padecer trastornos de ansiedad:

– 30% de pacientes con enfermedad neurológica

– 10% de pacientes con enfermedad cardiovascular

– Enfermos de cáncer y mujeres embarazadas 5 - 8%

• Mayor riesgo: Mujeres (2:1), personas separadas, las que trabajan fuera de casa, desempleados y menores de 35 años



• Se asocian con diferentes enfermedades físicas (ansiedad orgánica)

• Se asocian también a otros problemas psiquiátricos: depresión, adicciones, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad, otros trastornos de ansiedad, etc.

• Aunque los síntomas son irracionales, inexplicables y molestos, el juicio de realidad está conservado: el paciente se sabe enfermo y busca ayuda.

• Producen sufrimiento y discapacidad, puesto que interfieren el funcionamiento afectivo, cognitivo, social y laboral en grado variable


Componentes de la Ansiedad

Fisiológico:

Activación autonómica:

Palpitaciones, taquicardia

Sudoración, mareos,

Vértigo, náuseas,

Sensación de “vacío” en

estómago, cólicos,

Urgencia para orinar o

para defecar

Escalofríos o sofocos

Conductual:

Inquietud motora

Hiperactividad

Temblores

Inhibición o parálisis

Conductas de Evitación

Compulsiones, rituales

Contracturas musculares,

Entumecimiento

Cognitivo-

Afectivo:

Anticipación de peligro,

temor, susto,

preocupación

Hipervigilancia

↓ Atención y memoria

Ideas de incapacidad,

pesimismo, irritabilidad,

angustia


In two or three columns

CARDIOVASCULARESPalpitaciones, Taquicardia, Dolor precordial“Banda” en el pecho

RESPIRATORIOSHiperventilación Disnea, jadeos, Opresión torácica, Sofocación, Asfixia

GASTOINTESTINALESDisfagia, llenura, Náuseas, Eructos, Diarrea, AcidezAtragantamiento

GENITOURINARIOSPoliaquiuria, Libido disminuida, Problemas menstruales, Disfunciones sexuales

NEUROLÓGICOSTemblores, parestesias, Vértigos, CefaleasVisión borrosa, Cefalea, Desvanecimiento

GENERALES: Sudoración, Rubor facial, Frialdad en manos, Boca seca, Bostezos, InsomnioDolores y contracturas musculares,

Síntomas físicos de la ansiedad


Consecuencias de la ansiedad patológica

Ansiedad anticipatoria

Conductas de Evitación

Abuso de alcohol

y sustancias

Problemas sociales

y de relaciónAgorafobia

Depresión Somatización Dependencia

patológica


mmmmBIOLÓGICO:

Neurocircuito del miedo hiperactivo

Vulnerabilidad genéticaAlteraciones neuroquímicas

PSICOLÓGICO:

Trauma vital temprano Rasgos de personalidad

Conflictos intra-psíquicos Factores cognitivos

Infravaloración de recursos

SOCIAL:

Estresores cotidianos

Redes de apoyo

Relaciones familiares

SOCIOCULTURAL:

Diferencias de género

Factores culturales y étnicos

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

ETIOPATOGENIA


Neurocircuito de la ansiedad


Cuando nada es seguro todo es posible!


In two or three columns

Trastornos Fóbicos � Agorafobia� Fobia Social� Fobia Específica

Trastorno de Pánico

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Reacciones a Estrés Grave y Trastornos de Adaptación� Reacción a estrés agudo� Trastorno de Estrés

Postraumático� Trastorno Adaptativo

Trastorno Obsesivo-compulsivo

Trastorno de Ansiedad Inducido por Sustancias / Medicamentos

Trastorno de Ansiedad debido a otra Afección Médica

Trastornos de Ansiedad: Clasificación

Trastornos Fóbicos

• Miedo irracional e involuntario a objetos, actividades específicas o situaciones diversas que conduce a la evitación como única manera de superar el peligro.

• El miedo desencadena:

– Ansiedad anticipatoria (ante la sola idea o posibilidad de enfrentar lo temido)

– Respuesta de ansiedad intensa ante la exposición a lo temido

– Conductas de evitación (se reestructura toda la vida para no encarar la situación fobígena)

• Produce deterioro social y laboral variable


Trastornos Fóbicos

� FOBIA SIMPLE:� Estímulo fobígeno específico: animales, elementos de la naturaleza,

situaciones, etc.� El grado de deterioro depende de la presencia o no del objeto temido en el

entorno habitual

� FOBIA SOCIAL o ANSIEDAD SOCIAL:� Miedo a situaciones sociales donde se es enjuiciado por otros, y/o a actuar de

modo humillante o embarazoso� En niños: berrinches, llantos o inhibición fuera del marco familiar� Las situaciones temidas son:

� Ser centro de atención; hablar, comer, escribir o trabajar en público� Interacción asertiva: expresar desacuerdos� Interacción social: tener citas, ir a reuniones


Trastornos Fóbicos

� AGORAFOBIA: � Miedo ante situaciones donde es difícil escapar a un lugar seguro u

obtener ayuda ante una crisis de pánico. Incluye:� Miedo a las multitudes, mezclarse con otros

� Lugares abiertos, espacios cerrados� Viajar lejos de casa� Usar transporte público � Manejar un vehículo

� Es muy incapacitante y puede llevar a depresión, adicciones y suicidio


Trastorno de Pánico

• Ataques o crisis de ansiedad paroxísitca recurrentes, súbitas e inesperadas, sin un desencadenante aparente

• Entre las crisis hay ansiedad anticipatoria (miedo al miedo) y preocupación por las consecuencias de las crisis

• Se desarrollan conductas de evitación hasta llegar a agorafobia.

• Durante la crisis de pánico la sintomatología física aguda simula una emergencia médica grave y se acompaña de desrealización, despersonalización, miedo a perder el control, miedo a morir por la sensación de muerte inminente y miedo a volverse loco.


AmenazaAmenaza

Se dispara el sistema de alarma

Se dispara el sistema de alarma

Síntomas físicos

Síntomas físicos

Interpretación catastrófica de los síntomas

Interpretación catastrófica de los síntomas

Ansiedad CrecienteAnsiedad Creciente

Atribuir los síntomas a enfermedad física grave (y no a la respuesta normal de alarma ante el peligro)Creer que no podrá soportar las sensaciones “terribles” del pánico

Pensamientos catastróficos en forma de autodiálogo: “Me voy a morir” “Me está dando un infarto” “Voy a volverme loco” “No podré controlarme”

Palpitaciones. Dificultad para respirar, ahogos, opresión en el pecho. Sudoración, temblores, mareos, escalofríos, hormigueo en piernas. Náuseas, molestias abdominales. Dificultad para pensar. Despersonalización. Sensación de muerte inminente

La persona evalúa sus sensaciones como evidencia de que está en verdadero peligro

MODELO COGNITIVO DEL PÁNICO


Trastorno de Ansiedad Generalizada

• Ansiedad y preocupación excesiva, difusa, profunda, persistente e incontrolable, no relacionada con estímulos ambientales. • Preocupaciones múltiples, exageradas, aprensión.• Tensión muscular• Hiperreactividad vegetativa• Niños y adolescentes: Quejas somáticas recurrentes, necesidad constante de

seguridad

• Curso fluctuante, tiende a cronificación, conduce a importante deterioro social, familiar y laboral.

OBSESIONES• Ideas, impulsos o imágenes recurrentes,

persistentes, inadecuadas e intrusivas que producen ansiedad• Obsesión de suciedad y contaminación• Obsesión de duda (duda patológica)• Obsesión de simetría, orden y exactitud• Obsesión de síntomas somáticos• Obsesión por temas morales o religiosos• Obsesión de actos agresivos o sexuales

inaceptables, pensamientos hostiles

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COMPULSIONES• Conductas repetitivas o actos mentales

repetitivos (contar, repetir palabras,rezar, etc) realizados siguiendo un ordeno ritual estricto para neutralizar laansiedad o prevenir que algo malo pase• Lavado o limpieza excesiva• Chequear, comprobar, verificar o contar• Crear simetría, orden, arreglar• Ser muy preciso en los detalles

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

Obsesiones y/o compulsiones irracionales y excesivas, involuntarias, que consumen mucho tiempo e interfieren con la vida cotidiana


Reacciones a Estrés Grave

� Exposición a un acontecimiento estresor catastrófico o traumático.

� “Trauma” se refiere a la vivencia de cualquier evento vital en la vida de una persona que pone en riesgo su integridad física o psíquica. La cualidad “traumática” está dada por la combinación entre la potencialidad de violencia y la irreversibilidad del hecho junto a la dificultad de la persona de poder procesarlo, asimilarlo e integrarlo en su vida.

� Tal evento puede ser inesperado o no, repetido, sucesivo o acumulativo.

� Luego del evento la mente responde con trastorno de estrés agudo o trastorno de estrés postraumático que se diferencian en cuándo inician los síntomas, la duración del trastorno y la disfunción personal y socio-familiar que producen.


TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO• Trastorno transitorio como respuesta

inmediata a haber experimentado, presenciado o le han contado un evento estresor excepcional en el que peligra su vida o a de otros

• Duración 4 semanas

• Inicia dentro de las 72 horas siguientes

• Puede no tener consecuencias graves, en especial si desde el inicio se administran primeros auxilios psicológicos (intervención en crisis)

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TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)• Respuesta diferida a un evento

traumático catastrófico• Los síntomas inician dentro de los 6

meses siguientes (incluso más tarde)• Duración de años, tiende a cronificarse• Produce una grave disfunción personal,

social y familiar ya que restringe lascapacidades de afrontamiento

• Comorbilidad con depresión, adicción asustancias y agorafobia es muy frecuente

Reacciones a Estrés Grave


Síntomas en reacciones a estrés grave

� Re-experimentación reiterada e involuntaria del trauma mediante pensamientos o imágenes intrusivas, recuerdos y flasbacks recurrentes, pesadillas, pánico nocturno), reviviendo detalles y sensaciones con gran viveza e intensidad → retraumatización

� Síntomas disociativos: Amnesia, estado de choque, aturdimiento, embotamiento desconexión, disminución de la consciencia del entorno, despersonalización o desrealización.

� Conductas de evitación: Se evitan estímulos que evoquen el trauma (pensamientos, lugares, conversaciones, sensaciones, personas, actividades, hechos) y gran malestar al exponerse. Puede llegar a AGORAFOBIA

� Hiperactivación autonómica: Síntomas de ansiedad, aumento del estado de alerta, sobresalto, insomnio, Hipervigilancia, ataques de ira, inquietud motora

� Otros síntomas: sensaciones de desesperanza y futuro desolador, culpa del sobreviviente


Trastornos de Adaptación

� Malestar subjetivo y alteraciones emocionales o conductuales como respuesta a un CAMBIO VITAL ESTRESANTE (cambio biográfico no traumático)

� El evento estresor no es CATASTRÓFICO ni INUSITADO, pero afecta la integridad de las redes de apoyo y el status social del paciente

� Aparece durante el mes siguiente y puede durar hasta 6 meses

� Los síntomas incluyen: depresión, ansiedad, preocupación, sentimientos de incapacidad, impotencia, conductas agresivas o regresivas� Reacciones depresivas

� Reacciones ansiosas

� Reacciones disociales

� Reacciones mixtas


El médico de AP ante el paciente ansioso

Ante el paciente ansioso, el médico debe:

▪ Evaluar el grado de urgencia (si lo hay)

▪ Evaluar las condiciones físicas que cursan con ansiedad prominente, ya que el tratamiento será dirigido al control de dicha condición.

▪ Evaluar las condiciones comórbidas: depresión, conducta suicida, adicciones, otros trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, etc.

▪ Evaluar las condiciones físicas que afectan la seguridad y/o eficacia del tratamiento: embarazo, lactancia, enf. renales, hepáticas, gastrointestinales.

▪ Evaluar el grado de interferencia del trastorno en la vida familiar, social y laboral

� Referir a Consulta de Psiquiatría y Psicología


Tratamiento en Atención Primaria

• Dirigido a aliviar los síntomas, disminuir las conductas de evitación y mejorar la disfunción psicosocial y la comorbilidad.

• Tratamiento farmacológico:� Los psicofármacos se usan para prevenir recaídas y evitar la cronificación.

• Antidepresivos por un lapso de 6-12 meses. ISRS a dosis iniciales más bajas, para una mejor tolerancia, con aumento progresivo hasta llegar a dosis terapéuticas.

• Combinar con ansiolíticos a dosis eficaces por 8 semanas y luego retiro gradual.

• Psicoeducación al paciente y al familiar• Psicoterapia de apoyo: fortalecimiento de la autoestima, ventilación de

sentimientos, reestructuración cognitiva (combatir los “no puedo” y falsos coceptos), manipulación ambiental, maximizar mecanismos adaptativos de afrontamiento.


Cuando derivar a Psiquiatría

� Ideación Suicida severa

� Intolerancia a los efectos colaterales o falta de adhesión al tratamiento

farmacológico

� Diagnóstico incierto

� Persistencia de los síntomas y/o conductas disfuncionales a pesar de

tratamiento adecuado

� Comorbilidad psiquiátrica importante

� Disfunción social, familiar o laboral importante

trastornos de ansiedad en ap · – ansiedad anticipatoria (ante la sola idea o posibilidad de...

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