trastornos de ansiedad
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TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Miedo: es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria.
Ansiedad: respuesta anticipatoria a una amenaza futura.
El miedo está asociado a accesos de activación autonómica necesarios para la defensa o la fuga, pensamientos de peligro inminente y conductas de huida.
La ansiedad está asociada con tensión muscular, vigilancia en relación a un peligro futuro y comportamientos cautelosos o evitativos.
Las respuestas fisiológicas, como aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, se dan para suplir las necesidades incrementadas de oxígeno, la diaforesis se aumenta para enfriar al cuerpo, las pupilas se dilatan para mejorar la agudeza visual, siendo estas respuestas básicamente noradrenérgicas.
La ansiedad prepara al organismo para situaciones en las que se desencadenará el miedo.
Disminuyendo el umbral de respuesta para que esto se facilite
La ansiedad enfocaría la fuente de peligro, haciendo al individuo mas vigilante y predispuesto en caso de una amenaza inminente.
La ansiedad es una emoción con una finalidad adaptativa.
Constituye un sistema de alarma biológico
que prepara al individuo para la acción y contribuye tanto a su supervivencia como a su maduración personal.
La ansiedad se torna patológica y mal adaptativa cuando:
Aparece sin una causa Su intensidad es excesiva Esta presente en forma persistente
Cerca de 30 % de los habitantes en México tienen riesgo de desarrollar algún trastorno mental a lo largo de la vida.
Y son los trastornos de ansiedad los mas frecuentes (14.3 %).
Inclusive más que los trastornos por uso de sustancias (9.2 %)
Trastornos de ansiedad Prevalencia a lo largo de la vida
Fobias específicas 7.1 %Fobia social 4.7 %Estrés postraumático 2.6 %Agorafobia 2.5 %Trastorno de angustia 2.1 %Ansiedad Generalizada 1.2 %
Trastorno de Angustia
Crisis intensa y aguda de ansiedad acompañada por la sensación de catástrofe inminente.
El trastorno de angustia es más común en mujeres 2:1
Edad promedio de inicio es de 21.5 años
La prevalencia a lo largo de la vida es de 2.1 %
Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares.
Es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización).
Casi constantemente hay un temor secundario a
morirse, a perder el control o a enloquecer.
Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo.
A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran.
Si esto tiene lugar en una situación concreta, por ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el futuro tratar de evitar esa situación.
Frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos.
Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pánico.
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.
c) En el período entre las crisis el individuo debe además
estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
Tratamiento
Se prefieren como tratamiento de primera elección a los antidepresivos ISRS.
No tienen efecto sedante No alteran el funcionamiento motor ni cognitivo Muestran menor interacción con el alcohol No es posible desarrollar dependencia hacia ellos
CitalopramEscitalopramFluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralinaVenlafaxina (antidepresivo dual)
Cuando se usan antidepresivos en el tratamiento de los pacientes con trastorno de angustia, se recomienda seguir los siguientes lineamientos:
Siempre debe iniciarse el tratamiento con dosis bajas (la mitad) de la dosis inicial habitual
Dar la dosis terapéutica a los 7 días Administrarse de manera concomitante una
benzodiacepina
Deben preverse los efectos secundarios a este grupo antidepresivo, los mas frecuentes son nauseas, vómito, falta de apetito al inicio, aumento variable de peso posteriormente, diarrea o estreñimiento, boca seca, dispepsia, meteorismo y dolor abdominal.
Los antidepresivos deben mantenerse por un tiempo adecuado (al menos un año) y después disminuirse poco a poco
Las benzodiacepinas que han demostrado ser útiles en el tratamiento del trastorno de angustia son Alprazolam y Clonazepam principalmente.
TRASTRONO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente
No está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante")
EPIDEMIOLOGIA
En México la prevalencia es de 1.2 %
Afecta a 1.6 % de las mujeres y solo a 0.7 % de los hombres
A los 27 años, la mitad de los pacientes ya han iniciado con los síntomas
GENÉTICA:
Además de que cerca del 25 % de los familiares de primer grado están afectados por el mismo padecimiento, los varones presentan con frecuencia abuso o dependencia al alcohol.
El riesgo de padecer el trastorno cuando se tienen familiares de primer grado afectados es 6 veces mayor en relación con la población general.
TRATAMIENTO
Benzodiacepinas
ISRS (escitalopram y paroxetina)
Antidepresivos duales (venlafaxina y duloxetina)
La duración del tratamiento es de un año
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
Las fobias sociales suelen presentarse frente a grupos sociales pequeños
Giran en torno al temor a la crítica o la
evaluación social.
Se relacionan con baja autoestima
Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas.
Algunos ejemplos son:
Las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas)
Ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) Actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla)
El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.
TRATAMIENTO
Los psicofármacos útiles para el tratamiento de la fobia social son:
ISRS (Paroxetina, Fluvoxamina) Benzodiacepinas (Clonazepam) Venlafaxina
El tratamiento antidepresivo debe durar al menos un año.
En la angustia de ejecución (hablar o interpretar alguna pieza musical) se recomienda usar β-bloqueadores.
Los mas utilizados son:
Atenolol (50 a 100 mg actúa a nivel periférico, disminuyendo la taquicardia y el temblor)
Propranolol (10 a 40 mg) 1 o 2 hrs antes de la actividad temida
También se puede administrar una dosis baja de Alprazolam o Clonazepam media hora antes.
FOBIAS ESPECIFICAS
Los pacientes con fobias específicas sienten un miedo intenso y persistente ante situaciones u objetos determinados
las alturas (acrofobia) los truenos la oscuridad a viajar en avión a los espacios cerrados (claustrofobia) a tener que utilizar urinarios públicos a ingerir ciertos alimentos a acudir al dentista a la visión de sangre o de heridas al contagio de enfermedades concretas
Aunque inician alrededor de los 10 años, la edad de aparición varía dependiendo del tipo de fobia.
Las fobias a los animales, a las situaciones ambientales (alturas, tormentas, agua), a la sangre e inyecciones inician con mas frecuencia en la niñez.
Las fobias situacionales (aviones, elevadores o lugares cerrados) tienen una distribución bimodal, pues pueden aparecer en la niñez o en la tercera década de la vida.
El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.
El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural.
El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
TRATAMIENTO
Psicoterapia
La terapia conductual, a través de la exposición, constituye el tratamiento fundamental.
Desensibilización sistemática: entrenamiento en relajación combinado con la exposición gradual al estímulo temido.
Modelamiento: el terapeuta se expone al objeto temido y anima así al paciente a imitarlo.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), antes llamado neurosis obsesivo-compulsiva o anancástica (necesidad obligatoria).
A diferencia del sujeto sano que percibe su pensamiento como si se tratara de sí mismo y experimenta el sentimiento de poseer el control de sus propias ideas, el paciente con TOC siente que ha perdido el dominio sobre sus pensamientos.
Las obsesiones son pensamientos, ideas, imágenes, impulsos o dudas, experimentados por el paciente como inaceptables, sin sentido o extraños, que aparecen repetidamente a pesar de sus esfuerzos por evitarlos y que le generan ansiedad.
Las compulsiones constituyen las conductas o actos mentales realizados de manera repetida en respuesta a las obsesiones o siguiendo ciertas reglas, también llamadas rituales.
Epidemiología
Aunque no existen datos de la prevalencia del TOC en la población mexicana, en EUA tiene una prevalencia en el último año de 1.2 % y de 2.3 % a lo largo de la vida.
Durante la niñez y la adolescencia, el TOC es más frecuente en varones, sin embargo, a lo largo de la vida afecta discretamente más a las mujeres (55 %).
La mayoría de los pacientes presentan los síntomas del TOC antes de los 25 años.
Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
TRATAMIENTO
ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina)
La clomipramina, un antidepresivo tricíclico, constituye la segunda opción terapéutica, en caso de falta de respuesta al tratamiento inicial.
En el TOC la mejoría tarda aproximadamente 6 a 12 semanas y se requieren dosis altas de antidepresivos.
A partir de la segunda semana y de acuerdo con la tolerancia debe aumentarse la dosis del antidepresivo elegido, en forma progresiva tratando de llegar hasta su dosis máxima
Citalopram 40 mg/díaEscitalopram 20 mg/díaFluoxetina 60 mg/díaFluvoxamina 200 mg/díaParoxetina 50 mg/díaSertralina 200 mg/día
Se puede usar Clonazepam al inicio del tratamiento.
En pacientes resistentes casi siempre se obtiene algún beneficio clínico cuando se adiciona un Antipsicótico atípico (risperidona 3 mg/día).
TRASTORNOS POR ESTRÉS AGUDO Y POR ESTRÉS POSTRAUMATICO
El trastorno por estrés agudo consiste en un conjunto de síntomas experimentados durante el mes siguiente a experimentar un evento catastrófico o traumático.
El evento puede consistir en:
Exposición a la guerra (combatiente o civil) Asalto o secuestro Los desastres naturales (terremotos, huracanes) Accidente de tráfico o avión Incendio Maltrato o agresión física Violación Presenciar la herida grave de alguien o un homicidio
Los síntomas son:
Pensamientos repetidos acerca del evento traumático que ocasionan angustia
El temor a sentir mayor malestar hace que el paciente trate de evitar recordar el evento y los lugares que lo recuerdan
“anestesia emocional” Sensación de que las cosas parezcan extrañas o irreales
(desrealización) o bien la persona siente no ser ella misma (despersonalización)
Amnesia respecto a aspectos importantes del evento traumático
El trastorno de estrés postraumático tuvo una prevalencia alguna vez en la vida de 2.6 % (mujeres 3.3 ± 0.4 %, varones 1.9 ± 0.6 %.
Cuadro clínico
El paciente con trastorno de estrés agudo o con estrés postraumático presenta una serie de síntomas, en el primer caso por espacio menor a un mes, en el segundo por mas de un mes.
Estos trastornos tienen como factor desencadenante el exponerse o presenciar acontecimientos caracterizados por la muerte o amenaza a su integridad física o la de los demás
DSM V
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso traumático.
2. Presencia directa del suceso ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión
siguientes asociados al suceso traumático
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso traumático.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso traumático. Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumático.
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumático
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso traumático.
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso traumático.
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso traumático, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso (debido tipicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso traumático que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. 7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p.
ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso traumático, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo. 3. Hipervigilancia. 4. Respuesta de sobresalto exagerada. 5. Problemas de concentración. 6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o
continuar el sueño, o sueño inquieto).
Tratamiento
PSICOTERPIA
ISRS (sertralina, paroxetina y en menor grado la fluoxetina)
Las dosis recomendadas para los ISRS suelen ser mas altas que las utilizadas para la depresión.
Benzodiacepinas