TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Criterios diagnósticos del DSM-I1I-R para el trastorno narcisista de la personalidad Una pauta generalizada de grandiosidad (en la fantasía o la conducta), falta de empatía e hipersensibilidad a la evaluación de los otros, iniciada al principio de la adultez y presente en diversos contextos, según lo indican al menos cinco de los rasgos siguientes: (1) El sujeto reacciona a las críticas con sentimientos de rabia, vergüenza o humillación (aunque no los exprese). (2) Es explotador en las relaciones interpersonales: se aprovecha de los otros para lograr sus propios fines. (3) Tiene un sentido grandioso de su propia importancia; por ejemplo, exagera sus logros y talentos, espera ser advertido como "especial" sin realizaciones apropiadas. (4) Cree que sus problemas son únicos y que sólo pueden comprenderlos otras personas especiales. (5) Ocupan su mente fantasías de éxito, poder, brillo, belleza o amor ideal ilimitados. (6) Cree tener derechos: espera, sin ninguna razón, un tratamiento especialmente favorable; por ejemplo, supone que no debe esperar en una cola mientras las otras personas tienen que hacerlo.(7) Reclama constante atención y admiración; por ejemplo, está a la pesca de cumplidos.(8) Falta de empatía: incapacidad para reconocer y experimentar los sentimientos de los demás; por ejemplo, fastidio y sorpresa cuando un amigo seriamente enfermo cancela una cita. (9) Ocupan su mente sentimientos de envidia

Según la teoría de Kohut, el narcisismo patológico resulta de una detención evolutiva que se produce cuando no están adecuadamente integradas esas importantes estructuras de la personalidad que son el "sí-mismo grandioso" y la "imago parental idealizada". Tal detención sería consecuencia de una decepción traumática provocada por una madre no suficientemente confirmatoria en sus respuestas emocionales al niño, o que, a la inversa, no ha permitido que el hijo aprecie sus límites reales.

Entonces, el sentimiento de grandeza arcaico y la imago parental idealizada se "disocian" y convierten en una búsqueda de satisfacción repetitiva, inconsciente. Según el enfoque de Kohut, el tratamiento requiere un terapeuta empático que complete las tareas evolutivas de atemperar el sentimiento de grandeza y aceptar la decepción que acompaña al hecho de comprender que las personas idealizadas tienen límites. Otros textos analíticos han detallado diversas manifestaciones emocionales y conductuales del narcisismo clínico Por ejemplo, Bach (1977) ha examinado un "estado narcisista de conciencia", que se refiere a diversas distorsiones cognitivas, como el predominio de una percepción de la realidad orientada hacia sí mismo y la tendencia a una autoestimulación excesiva. El lenguaje y el pensamiento narcisistas fluctúan entre la concreción y la abstracción extremas. Al narcisista le resulta difícil entrar en un proceso de aprendizaje, en virtud de sus reacciones emocionales al hecho de encontrarse en estado de ignorancia. Los narcisistas tienden a confiar en ciertas circunstancias externas, como el elogio repetido o la atención de los demás, para regular sus estados de ánimo. También interpretan el tiempo, el espacio y la causalidad de un modo personal, no interpersonal. Según Millón, cuando los progenitores responden al niño de un modo tal que amplifican la sensación que éste tiene de su propio valor, la autoimagen internalizada se ve realzada más de lo que la realidad externa puede validar. Esta autoimagen internalizada es la fuente del estilo de la personalidad narcisista. Ambos padres (y no sólo la madre) siguen desempeñando el rol primario, pero la causa está sobre todo en la información que le proporcionan directamente al niño, por medio de la retroalimentación, o indirectamente, a través del modelado. La única estructura intrapsíquica inferida es la autoimagen del niño. CONCEPTUALIZACION COGNITIVA El TNP puede conceptualizarse como derivado de una combinación de esquemas disfuncionales sobre sí mismo, el mundo y el futuro. La base inicial de estos esquemas se desarrolla en virtud de los mensajes directos e indirectos recibidos de padres, hermanos y otros significativos, y gracias a las experiencias que dan forma a las creencias sobre la singularidad e importancia personales. Esta constelación genera algunas creencias distorsionadas de gran peso y actividad. Los narcisistas se consideran especiales, excepcionales y con derecho a centrarse exclusivamente en la gratificación personal; esperan la admiración, la deferencia y la sumisión de los demás; en cuanto al futuro, su objetivo es la realización de fantasías grandiosas. Al mismo tiempo, es notoria la falta de creencias acerca de la importancia de los sentimientos de las otras personas. La conducta se ve afectada por el déficit de cooperación e interacción social recíproca, lo mismo que por los excesos de conductas exigentes, autocomplacientes y a veces agresivas. La sensación de ser único, importante y diferente de los de mal por alguna razón especial se desarrolla a partir de diversas experiencias. Es obvio que el desarrollo del narcisismo puede haber sido promovido por la adulación, la indulgencia y el favoritismo reiterados. La creencia de que uno es un ser único o excepcional se desarrolla también a partir de la experiencia de los déficit, las limitaciones, la exclusión o el rechazo. Entre ese tipo de experiencias se cuentan la de haber sido

singularizado como blanco del abuso de un progenitor, la de haber sido tildado como débil o enfermizo por los padres o la de pertenecer a una familia considerada "diferente" por la mayor parte de la comunidad en razón de su status étnico, geográfico, racial o económico. Esta autoimagen basada en el déficit o rechazo se asemeja a la pauta del narcisismo que Francés señala como una forma más sutil, caracterizada por sentimientos de inferioridad, envidia, carácter fantasioso y apego a otros omnipotentes. El común denominador de las creencias en la propia inferioridad o superioridad consistiría simplemente en que el sujeto se percibe como diferente del resto en algún sentido importante. Después esa diferencia se asociaría con reacciones emocionales exageradas, pues se considera maravillosa o terrible. La presencia real de algún talento o atributo físico cultural-mente valorado (o desvalorizado) tenderá a suscitar respuestas sociales que refuerzan el esquema "superior/especial". La retro-alimentación capaz de modificar el esquema de ser "especial" puede faltar por completo o haber sido distorsionada. Por ejemplo, el narcisista suele recoger muy poco de la experiencia de sus semejanzas con los otros. Los padres suelen negar o distorsionar sistemáticamente la retroalimentación externa negativa que le llega al niño. Este aislamiento contribuye a generar la hipersensibilidad frente a la evaluación, tan común entre los narcisistas. A la inversa, en casos más sutiles, la retroalimentación negativa continua se convierte en una experiencia que alimenta las reacciones extremas, catastróficas, ante las críticas percibidas, y hace que el individuo esté siempre en guardia en cuanto a la atención que se le dedica. Los problemas surgen principalmente cuando estos esquemas sobre sí mismo se vuelven hiperactivos y no son equilibrados por juicios más integradores. EVALUACIÓN COGNITIVA Contexto clínico general Lo típico es que las personas narcisistas recurran al tratamiento cuando desarrollan algún incómodo trastorno del Eje I, o cuando se enfrentan con algún problema grave en una relación. Quizá los trastornos depresivos sean la perturbación sintomática más común que lleva al narcisista a iniciar un tratamiento. Entre estos trastornos depresivos se cuentan el trastorno de la adaptación con estado de ánimo deprimido, el trastorno distímico y a veces la depresión mayor. Los narcisistas no toleran bien el malestar, de modo que suelen buscar tratamiento para la depresión. No obstante, cuanto más grave sea la depresión presentada, más difícil resultará evaluar con exactitud la presencia de un trastorno de la personalidad. Algunos factores que precipitan la depresión suelen ser el trastorno o la ruptura de alguna relación, los problemas en el trabajo o alguna crisis que "deshincha" el sentimiento de grandeza y produce desaliento o humillación. A veces las expectativas grandiosas no satisfechas se van acumulando a lo largo del tiempo, y finalmente imponen la conclusión disfórica de que los grandes sueños nunca se harán realidad. Cabe esperar que el sentido de la propia grandeza y singularidad continúe expresándose en el propio énfasis que se hace en la calidad excepcional de la desesperación. Es típico que la depresión narcisista suponga una discrepancia entre las expectativas/fantasías y la realidad. Los pensamientos automáticos se centran respectivamente en expectativas no

satisfechas, en las carencias e inferioridades de los demás y en la singularidad de los problemas del paciente. Quizás haya una sensación concomitante de desesperanza respecto de que las cosas lleguen alguna vez a ser "realmente buenas", junto con una retracción en las actividades y los contactos agradables. El paciente narcisista puede también padecer una sensación de humillación por el hecho de estar deprimido. También otros trastornos sintomáticos o problemas de conducta llevan al narcisista a iniciar un tratamiento. A veces sus allegados se cansan de él y le lanzan un ultimátum que le obliga a iniciar una psicoterapia, o bien el narcisista busca tratamiento para poner fin al malestar de un trastorno sintomático distinto de la depresión. Puede tratarse de una fobia social, de una hipocondría o del abuso de sustancias tóxicas. La hipersensibilidad a la evaluación por parte de otros se puede poner de manifiesto en forma de fobia social. La preocupación excesiva por presuntos defectos en el aspecto personal precipita conductas fóbicas, pues el individuo busca llamar la atención pero simultáneamente teme la evaluación. En la hipocondría, el excesivo interés en sí mismo se concentra en la protección y el cuidado del físico. Este es un modo social-mente aceptable de dedicarse tiempo y energía, con los clásicos beneficios secundarios de la atención y la simpatía de los demás. La vulnerabilidad física justifica que se necesite una consideración especial, como el hecho de que la realidad no esté a la altura de las capacidades fantaseadas. La enfermedad, real o potencial, proporciona una explicación tolerable de que no se haya llegado a ser lo que "se podría haber sido". El patrón narcisista general de interés y complacencia consigo mismo puede conducir al abuso de sustancias psicoactivas. El narcisista se siente particularmente atraído por drogas de "alto status", como la cocaína. A veces el empleo de sustancias químicas permite el alivio inmediato del malestar personal y produce una sensación de ser importante y poderoso. Las tensiones no reconocidas, creadas por la sensibilidad a la evaluación, se atemperan con unos pocos tragos o píldoras. La idea de que se es único y especial le sirve al sujeto para evitar el reconocimiento de su dependencia del alcohol o las drogas. También le permite seguir creyendo que eludirá los efectos negativos de la adicción y que podría abandonarla fácilmente. En algunos casos, el paciente narcisista desarrolla un pensamiento con tendencias paranoides. Predomina una actitud de "yo contra el mundo", pues el narcisista percibe que los otros tienen celos de sus talentos especiales, que quieren "quitárselos" o reducirlos de algún modo. La información discrepante de las fantasías grandiosas puede provocar una cólera intensa, maltratos verbales o físicos a otras personas e importantes maniobras de autoprotección. En los casos extremos en que la prueba de realidad está seriamente restringida, los narcisistas paranoides son capaces de atacar con violencia a personas que perciben como amenazadoras para su superioridad.

Procedimientos específicos de evaluación La evaluación precisa del TNP es difícil, sobre todo cuando hay también presente un trastorno del Eje I, o rasgos característicos de otros trastornos de la personalidad. Los trastornos histriónico, antisocial y límite son los que con mayor

probabilidad se superponen con el narcisismo. La herramienta más importante para diferenciarlo suele ser una entrevista clínica cuidadosa. También resulta muy útil incluir en esa entrevista a otra persona que pueda aportar información. Las mediciones estándar de síntomas (por ejemplo el Inventario de la Depresión de Beck) permiten evaluar el nivel presente de malestar. También otros instrumentos psicométricos estándar ayudan a precisar el nivel de malestar y la presencia de ciertas características de la personalidad. Es probable que el perfil con el MMPI presente elevaciones clínicas congruentes con el malestar presentado, y que en la escala 4 (Desviación Psicopática) aparezca una elevación significativa, debido a que los narcisistas se ven a sí mismos como diferentes y excepcionales, y pretenden ser únicos y abrir camino.

La investigación directa de los rasgos narcisistas se ve limitada por la incapacidad del paciente para evaluar objetivamente esas características (por ejemplo, cuando responde a "¿Exagera usted sus logros?"), o su falta de disposición a reconocer ciertas conductas suyas (por ejemplo, la de explotar a los demás). Como alternativa, el terapeuta puede evaluar sistemáticamente los rasgos narcisistas revelados por la presentación del paciente en las sesiones, por lo que éste dice sobre sus relaciones sociales y sobre su funcionamiento en el ámbito del trabajo o su rendimiento profesional. Las descripciones siguientes presentan algunas indicaciones generales sobre lo que hay que buscar en cada uno de tales ámbitos. Presentación conductual El terapeuta atento sabe recoger signos potenciales de narcisismo en las primeras impresiones que tiene del paciente. Es frecuente que el narcisista ponga de manifiesto su sensación de "tener derecho" por el modo exigente como concierta la primera entrevista. En su presentación, lo primero que advierte el terapeuta es un aspecto muy atractivo o cuidado, que resulta de una constante atención al peinado, la ropa y el estado físico. No obstante, la preocupación excesiva por el aspecto y el bienestar personales tiene más valor diagnóstico que la pulcritud en sí misma. El paciente revela esa preocupación excesiva en numerosas pequeñas conductas verbales y no verbales, como por ejemplo alisarse con frecuencia la ropa, quitarle pelusas, ajustar y controlar detalles de su aspecto. Estos pacientes adoptan posturas muy relajadas o muy rígidas y conservan una expresión facial altanera. Defectos físicos ínfimos, como una uña rota, o pequeños malestares físicos, por ejemplo tener hambre, producen una reacción excesiva característica. Una breve indagación de los pensamientos y sentimientos del paciente cuando se detecta alguno de estos signos ayuda a establecer si es un índice de narcisismo o sólo un rasgo concurrente de alguna otra circunstancia (por ejemplo, tener hambre puede ser un problema urgente si uno es diabético). El narcisista a veces se queja o se resiste a que se le efectúe un test de diagnóstico, porque éste le exige un esfuerzo y clasifica u problema —lo que implica que ese problema es común, como el de cualquier otro—. La resistencia al test o a la retroalimentación también puede indicar hipersensibilidad a la evaluarán y a la

potencial retroalimentación negativa. Los narcisistas reaccionan mal a la retroalimentación con cólera o vergüenza características. Suelen sentirse muy cómodos hablando de sí mismos, a veces hasta un extremo de obvia autoexaltación, con recuentes referencias a talentos, logros, conexiones o posesiones materiales. También son típicos del narcisismo la pretensión e estar siempre en lo justo ante las dificultades, y la tendencia quejarse de los defectos de los demás. El modo de interacción del paciente con el terapeuta proporciona importante información diagnóstica. En los casos más obvios, el paciente puede describirse a sí mismo como altivo, arrogante o insolente. Quizás haga hincapié en su alta posición, o apellido notable o su status de celebridad, por los que espera una consideración especial. A veces el narcisista puede tratar de manipular al terapeuta para sostener su propio sentido de grandeza o sus privilegios. Más allá de la búsqueda de cumplidos, signos posibles de esta actitud son la averiguación de los títulos del terapeuta ("¿Está seguro de poder tratar a alguien tan singular y resistente como yo?") y los intentos insistentes de negociar los horarios de las sesiones y los honorarios; el narcisista se enoja cuando unos u otros no se ajustan a sus preferencias o conveniencias. En la interacción con el terapeuta también suele ponerse de manifiesto la tendencia del narcisista a idealizar o desvalorizar a los demás. El terapeuta puede advertir cuándo el paciente le trata de forma excesivamente atenta. A la inversa, también es posible que sus interpretaciones sean criticadas o rechazadas de modo automático. El paciente narcicista llega incluso a insultar al terapeuta. A veces revela esas actitudes en la descripción de los intentos de ayudarle por parte le terapeutas anteriores. Indagando cómo fueron los contactos terapéuticos previos se descubre de qué modo el paciente ve esas experiencias y cómo se comportó al finalizar el tratamiento. Lo previsible es una pauta de expectativas elevadas, luego la decepción y un final abrupto. Relaciones sociales Las relaciones del narcisista representan para él una fuente de tensión. Puede que tenga amplio un círculo de conocidos, pero le faltan relaciones estables y duraderas. Sólo habla en términos vagos de determinados amigos. Durante las entrevistas iniciales, las personas más próximas no son mencionadas, o son descritas como causa de los problemas. Son comunes los divorcios o rupturas múltiples, aunque algunos narcisistas ni siquiera encontraron nunca a alguien "suficientemente bueno" como para iniciar una relación. El narcisista sabe bien lo que busca en un compañero o compañera, y en seguida pierde interés en alguien que no satisface todos esos requisitos de aspecto, personalidad y posición. En el matrimonio, el narcisista es proclive a tener problemas de competencia con su cónyuge. Después de haber elegido la pareja por sus características "especiales", al narcisista no le gusta que a ella se le preste más atención que a él. Quiere estar casado con alguien especial, pero se encoleriza cuando deja de estar en el primer plano. Su cólera se pone de manifiesto en una diversidad de conductas agresivas y pasivo-agresivas. En un contexto social general, el narcisista causa una primera impresión agradable y favorable, pero la prolongación del contacto revela rudeza y falta de decoro. Pueden ser cáusticos, groseros e ingratos. Esperan un trato cortés, pero no lo retribuyen. Quieren que les cedan el paso, que no los hagan

esperar, que los empleados o camareros les atiendan de inmediato. Desean relaciones sociales a su gusto y conveniencia. Si retribuyen un favor, es probable que lo hagan de un modo que, más que consideración especial por el destinatario, revela gusto por llamar la atención. Suele suceder que su estilo impersonal exigente e insensible sea revelado por los informes de sus allegados. Por ejemplo, una madre dijo que su hijo, un adulto joven, le exigía que, para dejarle hablar por teléfono a él, interrumpiera su propia conversación y cortara de inmediato, aunque fuera en medio de una frase, si no quería que le gritara obscenidades. Otro ejemplo: una secretaria reveló que su jefe había pretendido que volviera a trabajar el mismo día que había sufrido un aborto. Cuando ella le respondió que el médico le había ordenado varios días de reposo, él le echó en cara todo el trabajo que había por hacer, y que por culpa de su ausencia no se podría cumplir con los plazos fijados. La explosión de mal genio, los estallidos verbales y el maltrato emocional, físico o sexual pueden poner de manifiesto la creencia narcisista de que a los demás tiene que preocuparles primor-dialmente la felicidad o el bienestar de él. Es posible que los otros describan sus relaciones con el narcisista como de "amor-odio": sienten su encanto y al mismo tiempo se sienten explotados de algún modo. El narcisista se ofende con quien pretende pedirle cuentas por su conducta explotadora y egocéntrica, a lo que responde con desdén. Trabajo y logros Puede llegar a trabajar intensamente, pero con fines egocéntricos. La meta del reconocimiento personal motiva a los narcisistas mucho más que el valor social de la tarea que realizan, su aporte a la seguridad de la familia, o el simple placer y disfrute del trabajo en sí. Si no obtiene ventajas personales, el narcisista tiende a creer que se le debe exceptuar de las tareas difíciles o aburridas. En su empleo, el narcisista viola de diversos modos los límites de la autoridad. Quizá tome decisiones que no le corresponden a él, o les falte el respeto a sus superiores. Por lo general no le gustan las posiciones subordinadas, en las que se siente agraviado. Cuando tiene autoridad, usa el poder para explotar a sus subalternos. Una posibilidad es el acoso sexual. Otro ejemplo es el del agente de bolsa que vende y compra para generar comisiones, sin importarle que el cliente gane o pierda dinero con operaciones injustificadas. Hay ejemplos públicos: las figuras políticas que se comportan como si su autoridad las exceptuara de las normas de conducta generalmente aceptadas. Muchos ejemplos pueden ilustrar la conducta explotadora que refleja la creencia narcisista de que "lo único que importa es conseguir lo que quiero o lo que yo pienso que está bien". En su vida, el narcisista sigue la regla de que está por encima o exceptuado de las leyes comunes que rigen a todos los demás. Por ejemplo, una reina regional de la belleza pensaba que se la debía exculpar de la acusación de conducir en estado de ebriedad, a pesar de que incluso había chocado contra un auto estacionado. Su argumento era que en caso contrario se malograría su carrera y todo lo que había trabajado para llegar a competir en un próximo concurso nacional. Cuando se la encontró culpable, el juez le recomendó que recordara que "las chicas lindas también pueden matar". OBJETIVOS DE LA TERAPIA COGNITIVA

Los objetivos clínicos iniciales de la terapia cognitiva del TNP suponen el desarrollo de una relación de cooperación, la adaptación [socialization] del paciente al modelo cognitivo del tratamiento (es decir, la enseñanza del modelo) y el mutuo acuerdo respecto de la conceptualización del problema y el enfoque del tratamiento. Al tratar de alcanzar esos objetivos con pacientes narcisistas se tropieza a veces con importantes dificultades. Desarrollar una colaboración puede ser muy difícil, puesto que los narcisistas tienen un fuerte compromiso con su propia superioridad, así como déficit importantes en el ámbito de la interacción cooperativa. La autoridad del terapeuta puede ofender, ser cuestionada, desvalorizada o descalificada de otro modo. Quizás el paciente vea la terapia como un juego competitivo en el que debe luchar para conservar su superioridad. Al responder a esos desafíos, el terapeuta tiene que dar importancia a la comprensión de las respuestas subjetivas del paciente, pero también a guiarle con coherencia hacia un modo menos limitado de tomar decisiones. La consideración de las alternativas debe vincularse claramente a metas tales como estados de ánimo más agradables o relaciones estables, libres de tensión. En otro apartado consideraremos sugerencias específicas para la interacción de paciente y terapeuta. Además de los objetivos iniciales de cooperación, conceptualización del problema y adaptación al modelo cognitivo, las metas del tratamiento van desde la resolución de la queja presentada hasta el desarrollo de conductas y actitudes alternativas a largo plazo. Es obvio que la resolución de síntomas o crisis se logra con una rapidez mucho mayor que la modificación de un estilo de vida; el ritmo del tratamiento debe ser puesto en claro con el paciente en términos de metas a corto y a largo plazo. Entre las metas a largo plazo se cuentan la corrección de la visión grandiosa que el paciente tiene de sí mismo, la reducción de la importancia cognitiva asignada a la evaluación por parte de los demás, un mejor control de las reacciones afectivas a la evaluación y una mayor conciencia de los sentimientos de los otros, que active más afectos empáticos y elimine la conducta de abusos.

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS Entre las más específicas metas posibles a largo plazo se cuentan una conducta sensible y recíproca respecto de los sentimientos de los demás (por ejemplo, mayor cortesía); la cooperación con otras personas, asumir una parte del trabajo; expectativas más razonables respecto de la gente; un mayor autocontrol de hábitos y estados de ánimo y una autoobservación más discriminativa, que reconozca lo que el sujeto tiene en común con las demás personas. La motivación para perseguir metas de mayor alcance puede provenir del deseo de lograr estados de ánimo más estables, mantener ciertas relaciones o carreras, o resolver síntomas persistentes y recurrentes. Es útil dar a las estrategias clínicas una forma acorde con los tres principios componentes del narcisismo: el sentimiento de grandeza, la hipersensibilidad a la evaluación y la falta de empatía. En cuanto al sentimiento de grandeza, se puede poner el énfasis en la utilización de técnicas cognitivas

para ajustar la concepción distorsionada que el paciente tiene de sí mismo y manejar los afectos extremos asociados. La creencia del paciente de que es un individuo especial suele set muy frágil y tiende a oscilar entre los extremos positivo y negativo de la evaluación. El narcisista se compara automáticamente con otros y tiende a acentuar las diferencias como superioridad y singularidad, o bien como inferioridad. Otro error común que contribuye al sentimiento de grandeza es una categorización de "todo o nada". En su razonamiento dualista, los narcisistas son maravillosamente superiores o totalmente indignos. La corrección de esta forma de razonar ayuda a limitar la exageración de la propia importancia.

Otra alternativa más adaptada consiste en hacer que el paciente se compare consigo mismo, o que busque rasgos comunes con otros La reestructuración por medio de imágenes puede ser útil para modificar el ensimismamiento en fantasías sobre atributos ilimitados o ideales. Para desplazar las imágenes narcisistas, es posible desarrollar una fantasía sustitutoria que ponga énfasis en gratificaciones y placeres cotidianos que están al alcance de la mano. Dicha fantasía también sirve para un ensayo encubierto de actividades capaces de elevar la autoestima. Por ejemplo, en lugar de fantasear con cantar un "hit" ante una audiencia de miles de personas, el paciente fantasea con el placer de cantar en la iglesia o en el coro de la comunidad. Creencias alternativas Un importante aspecto técnico de esta intervención es ayudar al paciente a desarrollar una sensación de placer en la actividad imaginada en sí, y a desplazar del centro de atención las alegrías idealizadas de la admiración y el reconocimiento de los demás. La desensibilización sistemática con incorporación de métodos cognitivos para el control adecuado y la adaptación es útil en el abordaje del problema narcisista de la hipersensibilidad a la evaluación. El terapeuta ayuda a estructurar una jerarquía de exposiciones graduales a la retroalimentación de otras personas. El paciente tiene que enfrentarse al pensamiento catastrófico y al razonamiento dicotómico, desarrollando su aptitud para tolerar, emplear y beneficiarse con la evaluación. Algo importante que hay que poner a prueba es si el paciente narcisista puede conservar una concepción positiva (no grandiosa) de sí mismo sin basarla constantemente en las reacciones positivas de los otros. Como ejercicio específico, el paciente planifica pedir retro-alimentación a determinadas personas. Al estructurar esta situación, conviene empezar con una retroalimentación que se prevé positivo. Este es un punto de partida más tolerable para empezar a asumir riesgos emocionales y para examinar el papel de los pensamientos e interpretaciones personales. La tarea del paciente no consiste en ir a la caza de elogios, sino en pedir directamente una retroalimentación específica. La exposición continua a fuentes más críticas de retroalimentación le permite al paciente utilizar aptitudes cognitivas para manejar las reacciones emocionales y llegar a juicios discriminativos sobre el empleo de la retroalimentación. No recomendaríamos la desensibilización simple para "sentirse no tan fantástico", mencionada por Francés (1987), porque es una aplicación conductual potencialmente limitada. No se trata de que el paciente aprenda a aceptar que se siente mal, sino de que asimile modos más eficaces de interpretar las situaciones que tienden a provocar esos sentimientos desagradables. Los narcisistas pueden también aprender a discriminar más en la atención que prestan a la evaluación. Estos pacientes se centran compulsivamente en el modo como son evaluados por otros, a menudo sin prestar atención a la evaluación en sí misma. Se dedican mucho a "leer los pensamientos" y solicitan confirmaciones indirectas de las opiniones positivas. La detención y la distracción del pensamiento son a veces técnicas útiles para quebrar esos hábitos de pensamiento sobre lo que los otros están pensando. Es posible ordenar diferentes situaciones o experiencias en función de su importancia como fuentes de retroalimentación,

para que el narcisista trabaje en la moderación de su sensibilidad a lo que otros piensen de él. Finalmente, el paciente tiene que poder abandonar su preocupación por los pensamientos de los otros, buscando retroalimentación directa cuando es pertinente, y discriminando sus reacciones ante ella. El desarrollo de empatía con los demás es el tercer ámbito importante que hay que abordar en el trabajo clínico. En esta dirección son útiles tres estrategias. En primer lugar, el paciente debe prestar atención a su falta de empatía, para lo cual a veces basta una simple pregunta sobre el reconocimiento de los sentimientos de los demás. En otros casos habrá que señalar y nombrar como tales el desdén y la explotación. Segundo, hay que activar los esquemas emocionales relacionados con los sentimientos y reacciones de los demás. Es probable que el modo más eficaz de lograrlo sea la inversión de roles y la dramatización, en la que el paciente asume el papel de otra persona. Hay que poner énfasis en como es probable que el otro se sienta, y no sólo en la forma como reaccionaría el paciente en esas circunstancias. Tercero, se sugieren y examinan modos alternativos, adaptativos, de tratar con los otros. ORIENTACIÓN PARA LA INTERACCIÓN TERAPEUTA-PACIENTE Se formulan nuevos enunciados de creencias para expresar el reconocimiento afectivo de las reacciones de los demás —por ejemplo: "Los sentimientos de la gente también importan"—. Se pueden programar modos específicos de actuar sobre esa nueva alternativa —por ejemplo: "Deje pasar a alguien en la cola", "Elogie a alguien", "Llame por teléfono a alguien con quien hace tiempo que no se comunica y pregúntele cómo está"—. En conjunto, esas tres estrategias proporcionan referencias cognitivas, afectivas y conductuales para centrar la intervención.

Se formulan nuevos enunciados de creencias para expresar el reconocimiento afectivo de las reacciones de los demás —por ejemplo: "Los sentimientos de la gente también importan"—. Se pueden programar modos específicos de actuar sobre esa nueva alternativa —por ejemplo: "Deje pasar a alguien en la cola", "Elogie a alguien", "Llame por teléfono a alguien con quien hace tiempo que no se comunica y pregúntele cómo está"—. En conjunto, esas tres estrategias proporcionan referencias cognitivas, afectivas y conductuales para centrar la intervención.

Esto puede oscurecer la naturaleza del problema terapéutico y obstaculizar el progreso. Especialmente en la terapia familiar o matrimonial, hay que estar alerta ante la adulación del narcisista, que trata de crear una alianza con el terapeuta para que ambos se conviertan en "supervisores" de los otros "pacientes identificados". Es muy importante diferenciar la gratitud genuina de la adulación manipuladora que forma parte de la patología. Esa sensación de que hay un potencial trabajo de equipo, generada por la adulación del narcisista, puede ser seguida por un fastidio y una frustración crecientes cuando el paciente no cumple con los planes acordados. Lo típico es que al narcisista le cueste asumir la responsabilidad por los esfuerzos del tratamiento, dentro del consultorio o fuera de él. Espera que las cosas sigan su propio camino, y que algún otro realice el trabajo real. Su conducta responde a un par de supuestos: "Nadie está haciendo por mí todo lo que corresponde", "Merezco que alguien se haga cargo de las cosas por mí". Estos pacientes insisten en que se están esforzando todo lo posible por hacer lo que se les pide, pero no hay pruebas de que cumplan con los encargos específicos. Cuando el terapeuta trata de aclarar lo que se espera de los esfuerzos mutuos, el narcisista lo desacredita a él o al tratamiento, y manifiesta un abierto desdén, indiferencia o cólera. Tal vez el paciente narcisista pretenda que el terapeuta es incapaz de comprender la naturaleza única de su problema, por lo cual rechaza sus intentos de ayudarle. Una paciente puso de manifiesto esta actitud con varias llamadas al director de la clínica pidiendo un terapeuta "de más alto nivel", capaz de abordar su "caso difícil"; sin embargo ya la atendía alguien con el máximo de autoridad en esa institución. Otros pacientes narcisistas frustran la colaboración siendo pasivos o eludiendo los problemas, o absteniéndose persistentemente de cumplir con un plan acordado. A veces abandonan abruptamente la terapia, a causa de expectativas insatisfechas, sin ningún examen previo de esa decisión en las sesiones. Para eludir esas trampas, es importante que el paciente sepa que el progreso sostenido de la terapia requiere esfuerzos compartidos. En este punto el terapeuta puede ser vulnerable y ponerse a trabajar con más empeño para obtener la aprobación del paciente. La frustración crece si se intentan diversas estrategias para que éste se comprometa —por ejemplo aumentando o reduciendo las sesiones—. A veces el empeño del terapeuta le agrada al narcisista lo bastante como para que continúe con la terapia, pero es poco el cambio que se advierte. Tanto el paciente como el terapeuta se sienten defraudados por el progreso escaso, mientras no se tocan directamente los problemas narcisistas esenciales del sentimiento de grandeza, la hipersensibilidad

a la evaluación y la falta de empatía. El terapeuta tiene que prestar atención a sus propias atribuciones dicotómicas que culpan por ese estancamiento al paciente malo o "resistente", o le culpan a él mismo por ser un "mal" profesional. Es posible que la terapia esté empantanada porque ninguna de las dos partes aborda de modo adecuado los problemas de personalidad. Para desalentar las actitudes y la conducta narcisistas dentro de la terapia hay que poner límites específicos a la relación. El terapeuta tiene que aclarar cuáles son los límites y las expectativas de una conducta aceptable o productiva en la terapia, sin permitir que se violen sus derechos personales. La protección de los derechos personales suele consistir en mantener los horarios y honorarios estipulados. Puede también incluir el requerimiento de obediencia a otras reglas generales —por ejemplo, no fumar en el consultorio—. En algunos casos, el terapeuta tiene que preservar sus derechos físicos, pues el paciente narcisista suele violar el espacio personal o permitirse insinuaciones sexuales (por ejemplo reordenando los muebles para sentarse más cerca, o insistiendo en contactos corporales). El empleo selectivo de retroalimentación respecto de las reacciones y los pensamientos del terapeuta como "persona real" suele ser un componente importante de la experiencia correctiva. Esa conducta en la terapia puede ser objeto de una limitación directa; al mismo tiempo, cabe explorar sus vínculos posibles con los esquemas disfuncionales y después discutir alternativas. Dada su hipersensibilidad, el narcisista es capaz de reaccionar en exceso a cualquier retroalimentación Se recomienda al terapeuta que no emplee un tono de voz crítico o acusatorio, y que controle las reacciones y los pensamientos del paciente. La reacción excesiva a la interacción terapéutica suele ofrecer una importante oportunidad para clarificar el modelo cognitivo e intervenir en cuestiones nucleares. Incluso las pequeñas interacciones cooperativas pueden ser pasos terapéuticos, por el compromiso mismo que requieren por parte del paciente.

INTERVENCIONES ADICIONALES Estos pacientes suelen presentar conductas destructivas para otros, tales como el maltrato físico o verbal, o el acoso sexual, que deben ser cambiadas y limitadas. La terapia sería por lo menos incompleta si no se realiza ningún intento tendiente a modificar esas acciones dañinas. La prevención de la respuesta conductual o los planes de manejo de la contingencia ayudan a debilitar los hábitos destructivos (por ejemplo beber, gastar en exceso, no trabajar). Las intervenciones cognitivas son útiles para evaluar los pensamientos que funcionan como antecedentes del hábito destructivo o como obstáculos de la conducta más deseable. Ciertas cogniciones específicas sirven como estímulos que permiten suscitar y guiar una conducta más adaptativa o deseable. Entre las intervenciones adicionales se cuentan la terapia conyugal y la terapia familiar.

El paciente narcisista suele entrar en el tratamiento como el miembro reticente de una unidad matrimonial o familiar, mientras insiste en que el que tiene problemas es otro.