Trastorno de Pánico

- INDICE.

¿Qué es?¿A quiénes afecta?¿Cuáles son los principales síntomas?¿Cuáles son las características?¿Cuáles son las causas?¿Qué factores pueden facilitar la ocurrencia de una crisis de pánico?¿Cuál es el tratamiento?¿Qué factoris puesden ser causas de recaídas del trastorno de pánico?¿Cuáles son las medidas de autocuidado más importantes para manejar el trastorno de pánico?¿Qué ayuda a enfrentar una crisis de pánico?¿Qué hacer cuando un miembro de la familia sufre una crisis de pánico?

- ¿Qué es el trastorno del pánico?

En los primeros episodios estos síntomas generalmente se presentan sin motivo aparente y luego se agregan crisis asociadas a situacones o lugares (por ejemplo, salir o quedarse solo, espacios encerrados o con mucha gente). Como consecuencia de lo anterior, es común que las persona se sienta preocupada por volver a tener una crisis y experimente una tendencia por evitar situaciones o lugares que se perciben asociadas al riesgo de nuevas crisis. Esta vivencia es en extremo desagradable y se acompaña de miedo intenso y un impulso irresistible a huir o buscar ayuda. Como consecuencia de las crisis se produce un estado de temor a que estas se repitan llamados ANSIEDAD ANTICIPADA. La mayor parte de las oersonas afectadas desarrolla conductas de evitación, a las que llamamos AGROFOBIA y que tienen por fin no exponerse a situaciones que se asocian con un mayor riesgo de nuevas crisis de pánico.

- ¿A quiénes afecta?

Se estima que al menos un 3% de la población, alrededor de medio millón de personas en Chile, se verán afectadas por este problema en algún momento de sus vidas. El transtorno de pánico suele comenzar entre la secunda y la tercera década de la vida, aunque puede presentarse en personas de cualquier edad, incluso en niños. Es dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. El transtorno de pánico afecta con mayor frecuencias a personas que también padecen de enfermedades del

ánimo como depresión o bipolaridad, y de otros trastornos por ansiedad, como ansiedad generalizada, ansiedad

social y estrés post traumático.

- ¿Cuáles son los principales síntomas?

- ¿Cuáles son las características del trastorno de pánico?

Esta enfermedad comprende tres elementos principales:

Crisis de Pánico Recurrente:

Constituyen la principal manifestación de trastorno. Se caracterizan por ser episodios de angustia de intensidad extrema, inicialmente de comienzo brusco y sin motivo aparente, con intensos síntomas físicos, asociados a sensaciones de muerte, terror o descontrol. Con el curso de la enfermedad también se presentan crisis de intensidad limitada, del tipo que el paciente siente que "puedo controlar". Estas crisis leves tienen gran importancia en la evolución de la enfermedad, ya que suelen pasar desapercibidas, y de este modo favorecen la persistencia de síntomas residuales y luego de recaídas.

Ansiedad Anticipatoria:

Estado de preocupación casi permanente, por temor a que las crisis se repitan.Aparece o aumenta su intensidad cuando debe enfrentarse una situación temida y puede llegar a ser el síntoma que más sufrimiento produce, ya que acompaña a la persona de un modo continuo

Conductas de Evitación (Agorafobia):

Se intenta evitar situaciones o lugares que se asocian con nuevos episodios, o bien, con la dificultad de huir o recibir ayuda oportuna en caso de una nueva crisis, Ejemplos comunes son evitar salir o viajar solo, espacios cerrados, muy concurridos o aislado, reuniones sociales, usar

transporte público y cruzar túneles.

- ¿Cuáles son las causas del trastorno de pánico?

Biológicas:

Existen numerosas evidencias que apoyan la existencia de una desregulación de funciones de Sistemas Nervioso Central, específicamente en una estructura llamada amígdala y que se sabe regula la respuesta al miedo. Asimismo, existe una predisposición familiar a presentar el problema. No se hereda la enfermedad sino una mayor suceptibilidad a enfermar.

Ambientales:

La mayor parte de las personas que sufren trastorno de pánico han experimentado situaciones de vida relacionadas con pérdidas, abandono, separaciones, u otros eventos de la vida significativos, previas al inicio de los síntomas. Estos mismos antecedentes se pueden identificar en la infancia o adolescencia de las personas afectada.

Psicológicas:

Las personas con trastorno de pánico parecen tolerar con mayor dificultad situaciones en las que se ven amenazadas sus relaciones interpersonales importantes. Suele existir el antecedente de un estilo familiar aprensivo y sobre protector. Además, al presentar crisis de pánico, produce gran inseguridad y dependencia, incluso en personas previamente muy bien adaptadas.

Tomando en consideración lo anterior, el trastorno de pánico puede ser entendido como una enfermedad, en la cual un sistema de alarma del organismo se encuentra más sensible, favorecido por factores biográficos y ambientales.

- ¿Qué factores pueden facilitar la ocurrencia de una crisis de pánico

Consumo de cocaína y marihuana Consumo excesivo de alcohol Síndrome de privación de alcohol Consumo de "pastillas para adeldazar" Consumo excesivo de cafeína(café y bebidas

cola) Consumo tabaco Enfermedades físicas de la tiroides, bajas

bruscas de la presión arterial o la glicemia, asma bronquial y trastornos del ritmo cardíaco

Ejercicio físico extenuante Trasnochar en exceso

Situaciones de vida muy estresante

- ¿Cuál es el tratamiento para el trastorno de pánico?

Los tratamientos efectivos para el trastorno de pánico deben incluir medicamentos específicos, formas particulares de psicoterapia y una adecuada educación acerca del trastorno. La combinación de estos tres tratamiento produce los mejores resultados, aliviando a la gran mayoría de las personas afectadas.

En una primera etapa es esencial un adecuado uso de fármacos para corregir la desregulación biológica característica de este trastorno. Desde el punto de vista psicoterapéutico, el objetivo de tratamiento es superar los temores creados a partir de los ataques de pánico y, fortalecer las vulnerabilidades psicológicas que puedan haber contribuido al desarrollo del trastorno.

La mejoría inicial generalmente se consigue en un período de tiempo breve, aproximadamente de seis a ocho semanas. Sin embargo, es necesario que se mantenga el tratamiento con medicamentos por lo menos 1 año, a fin de evitar recaídas y lograr una erradicación total de los síntomas.

Si el trastorno de pánico no es tratado adecuadamente puede agregarse, de modo que se torna cada vez más invalidante para la persona afectada. Puede haber períodos de mejoría espontánea, pero este trastorno no se cura si no se reciben los tratamientos indicados.

Un tratamiento completo e integral, que incluye adecuadas medidas de auto cuidado, contribuye al alivio de las molestias y mejora el pronóstico a largo plazo.

La constancia en el cumplimiento de todas las metas es esencial para un buen resultado final.

La suspensión prematura del tratamiento, con presencia de síntomas residuales, es una de las principales causas de recaídas posteriores. Por tanto, cumplir las indicaciones es fundamental para una recuperación

completa.

- ¿Qué factores pueden causar recaídas del trastorno de pánico?

Síntomas propios de la enfermedad que no hayan sido tratados totalmente, por ejemplo, crisis de pánico leves y conductas de evitación

Presencia de alguno de los factores de riesgo(punto 6), por ejemplo, disfunción tiroídea o tabaquismo

Factores psicológicos que no hayan sido resueltos, por ejemplo, duelos no elaborados suficientemente

- ¿Cuáles son las medidas de autocuidado más importantes para manejar el trastorno de pánico?

Es imprescindible informarse y conocer las características del trastorno de pánico, su evolución y tratamiento. Adquiriendo esta información y las herramientas necesarias para manejar el trastorno de pánico, mejorará su calidad de vida. (En la pregunta 10 y 11 nos referimos a estas

medidas).

- ¿Qué ayuda a enfrentar una crisis de pánico?

Definir que los síntomas son una forma de angustia. En lugar de pensar "Está a punto de pasarme algo muy grave", decirse a sí mimo "Lo que tengo es una crisis de angustia".

Entender que la experiencia de la crisis de pánico puede ser muy desagradable, pero no es peligrosa ni involucra riesgos vitales inmediatos.

Recordar que la angustia es un fenómeno auto-limitado en el tiempo; tiene un principio y un fin predecibles.

Reconocer que la duración de una crisis de pánico puede ser mayor o menor dependiendo de la actitud con que se enfrente. Las fantasías, temores y pensamientos catastróficos hacen que se agraven los síntomas.

Comprender que al detener los pensamientos asociados al miedo, los síntomas de pánico comienzan a disminuir

Intentar aceptar la crisis y esperar que pase, ya que así durará menos que al huir de ella.

Aceptar que es legítimo ayudarse de fármacos apropiados, con el fin de acortar o prevenir una crisis.

- ¿Qué hacer cuando un miembro de la familia sufre una crisis de pánico?

Informarse acerca del trastorno de pánico a través de profesionales especialistas y literatura específicas.

Aceptar que es una enfermedad, que consiste en crisis intensas de angustias, ansiedad anticipatoria y conductas de evitación.

Reconocer que es una enfermedad que requiere tratamiento especializado y conductas de autocuidado.

En una primera etapa del tratamiento, incentivar el compromiso y cumplimiento de las indicaciones médicas.

En una etapa posterior del tratamiento, y en acuerdo con el terapeuta, estimular el enfrentamiento de los miedos y temores según el ritmo de cada persona, reforzando los avances aunque sean pequeños.

Tener una conducta acogedora y serena, sin contagiarse con la urgencia de la situación.

Entender que la persona está realmente asustada, pero señalarle que la crisis no es peligrosa ni

involucra riesgo de vida.

Versimprimible

LA ANGUSTIA DE PANICO Y SU TRATAMIENTODr Sergio Gloger Kojchen

Profesor Adjunto de PsiquiatríaDepartamento De Psiquiatría

ANSIEDAD

La ansiedad es una de las emociones humanas básicas, y suele manifestarse cuando nuestra integridad espiritual, mental o física se ve amenazada. En la literatura anglosajona se utiliza el vocablo anxiety, en tanto que en español ansiedad y angustia se usan indistintamente, lo cual es aceptable en el ámbito clínico. Se reconoce por su carácter desagradable, una suerte de "dolor emocional", asociado a la percepción o el temor de un desenlace negativo en una situación incierta o de riesgo. La ansiedad suele manifestarse con inquietud, nerviosismo y aumento del estado de alerta. Al componente psicológico de este estado se le denomina expectación aprensiva. Además, son comunes un número variable de molestias físicas, entre las más habituales sensación de constricción o vacío en la región epigástrica, "un nudo en la garganta", pulso y frecuencia respiratoria aumentadas, sudoración y tensión osteomuscular.

La ansiedad es una emoción universal que prepara para responder mejor ante demandas externas o internas, por lo que, en analogía con las funciones del dolor en el plano físico, ella debe considerarse un fenómeno normal y adaptativo si las circunstancias y la intensidad con que se presenta son apropiadas. La ansiedad patológica puede reconocerse cuando los síntomas generan sufrimiento o discapacidad, ya sea por su excesiva intensidad o por la ausencia de un estímulo identificable para el cual sirva de mecanismo de adaptación. La ansiedad puede presentarse como síntoma, asociado a la mayor parte de la patología médica o psiquiátrica, o bien se configura como la manifestación central de un grupo de trastornos emocionales (trastornos por ansiedad, Tabla 1).

TABLA 1 Trastorno por ansiedad*

- Trastorno de pánico

sin agorafobia

con agorafobia

- Fobia específica

- Fobia social

- Trastorno obsesivo-compulsivo

- Trastorno por estrés postraumático

- Trastorno por estrés agudo

- Trastorno por ansiedad generalizada

- Trastorno por ansiedad debido a una condición médica

* DSM-IV

 

ANGUSTIA DE PANICO

La angustia de pánico es un forma de ansiedad patológica, cuya manifestación principal son las crisis o ataques de pánico recurrentes. Estas se manifiestan como episodios de angustia de intensidad extrema, de inicio abrupto e inmotivado, con intensos síntomas físicos y emocionales, entre los cuales destacan molestias cardiorrespiratorias y neurovegetativas, asociadas a sensación de terror y descontrol inminente.

Aquellas personas que han experimentado uno de estos episodios, distinguen que se trata de una experiencia cualitativamente diferente de la ansiedad que previamente conocían, en cuanto a que no se trata solamente de una mayor intensidad de los síntomas. Esta diferencia esta dada por la percepción de que se ha perdido - o se está a punto de perder - la capacidad de ejercer control sobre sensaciones físicas y emocionales, que se viven como una amenaza real e inmediata a la supervivencia (sensación de muerte) o a la integridad psicológica (perder la razón o el control sobre la conducta).

En la angustia de pánico, a diferencia de la ansiedad normal y de otras formas de ansiedad patológica, se desarrolla una actitud de expectación constante, por temor a que las crisis se repitan, la cual

se denomina ansiedad anticipatoria. Esta preocupación genera cambios en la conducta habitual de la persona afectada, quien intenta en lo posible evitar aquellas situaciones o lugares que asocia con mayores probabilidades de tener nuevos episodios, o bien con una mayor dificultad en huir o recibir ayuda oportuna en caso de una nueva crisis. A estos cambios de conducta se les llama agorafobia. En la población consultante, sólo alrededor de un 15% de las personas que experimentan crisis de pánico recurrentes no desarrolla estas conductas de evitación fóbica.

La angustia de pánico es, por tanto, una forma particularmente grave de ansiedad patológica, cuyos elementos más característicos son las crisis recurrentes de pánico, la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación fóbica.

SINTOMAS

La crisis o ataque de pánico es un período discreto de intenso miedo o desagrado, en el cual se desarrollan abruptamente cuatro o más de los síntomas enumerados en la Tabla 2, alcanzando su máxima intensidad en un plazo de hasta diez minutos.

TABLA 2. Crisis de pánico*

1.-Palpitaciones, latidos intensos, o aceleración del pulso

2.-Sudoración

3.-Temblor o calofríos

4.-Sensaciones de falta de aire o sofocación

5.-Sensación de ahogo

6.-Malestar o dolor torácico

7.-Náusea o malestar abdominal

8.-Mareo, inestabilidad, "vacío en la cabeza" o desmayo

9.-Desrrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sertirse despegado de sí mismo)

10.-Temor a perder el control o enloquecer

11.-Temor a morir

12.-Parestesias

13.-Oleadas de frío o calor

* DSM-IV

La historia característica de un paciente con trastorno de pánico corresponde a una persona joven, entre la adolecencia tardía y la década de los 30, de preferencia de sexo femenino (2:1 hasta 3:1 más frecuente en mujeres), aparentemente sana hasta ese momento, que, en forma inesperada y sin una justificación clara, presenta un estado de intensa angustia, desconocido hasta entonces, el que no consigue controlar (su primer episodio de angustia de pánico). Se presenta con creciente sensación de ahogo, palpitaciones, temblor, mareo y sudoración, asociados a la vivencia de terror -" algo muy grave me está sucediendo"-. Durante el episodio, los temores más habituales son a morir, o bien a que en cualquier momento se pudiera llegar a perder la conciencia o la razón. Surge el impulso de huir, protegerse y buscar ayuda, lo cual suele conducir al servicio hospitalario de urgencia más próximo. Una referencia común para describir lo experimentado es "la peor experiencia de mi vida".

La evaluación médica de urgencia no arroja hallazgos significativos, y el episodio es atribuido a "nerviosismo o tensión emocional". La persona se tranquiliza, hasta que un par de semanas más tarde sobreviene un segundo episodio, generalmente de similares características aunque menos intenso, lo cual origina una consulta a su médico habitual. Se solicitan exámenes de laboratorio más sofisticados, que también son normales.

Se presentan nuevos episodios, de intensidad variable, y se agrega

una preocupación constante respecto de como evitar nuevas crisis. El paciente comienza a atribuir a las circunstancias o el lugar donde se encontraba la irrupción de los síntomas (por ejemplo se abstiene de hacer ejercicio físico o evita usar nuevamente la locomoción pública), y para salir de su casa prefiere hacerlo acompañado.

Luego de presentar otra crisis intensa, se renuevan las dudas sobre la salud física y se visita un especialista. Las molestias con connotación emocional no son comunicadas, y se solicitan una serie de evaluaciones de laboratorio, cada vez más especializadas, costosas y en ocasiones de naturaleza invasiva (por ejemplo coronariografía). En tanto, el paciente ha recibido consejos sobre su estilo de vida y fármacos con efecto sedante inespecífico.

La preocupación inicial de los familiares se transforma en comentarios sobre cómo "poner de tu parte para sentirte mejor y sobreponerte a tus temores", con lo cual sólo se agrega un elemento adicional de ansiedad y desesperanza de encontrar mejoría, ya que "nadie comprende lo que me sucede".

El impacto en las habilidades laborales, costos de salud, disrrupción de la vida familiar y social, independencia, desánimo y pérdida de la autoestima, suelen llevar a niveles graves de deterioro en la calidad de vida y capacidad funcional global.

DIAGNOSTICO

En la Tabla 3 se presentan los criterios diagnósticos, adaptados del DSM-IV. La primera condición para identificar un trastorno de pánico es conocer la existencia de esta entidad clínica e incorporarla a nuestro "árbol de decisión diagnóstica". Si bien lo anterior puede parecer obvio, es necesario enfatizarlo por varias razones:

TABLA 3 Diagnostico del trastorno del pánico*

A. Presencia de los siguientes criterios (ambos):

1.-Crisis de pánico inesperadas y recurrentes

2.- Una o más de las crisis ha sido seguida por alguna de las siguientes manifestaciones (que han durado por lo menos un mes):

- temor persistente a experimentar nuevos episodios de pánico,

- preocupación acerca de las implicancias o consecuencias de las crisis ( perder el control, tener un ataque cardíaco, enloquecer),

- un cambio significativo de la conducta como consecuencia de las crisis.

B. Presencia o ausencia de agorafobia

C. Las crisis de pánico no se explican sólo por el efecto fisiológico directo de una sustancia (como drogas de abuso, medicación) o por una condición médica (como hipertiroidismo).

D. Las crisis de pánico no se explican mejor por la existencia de otro trastorno mental, como fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno por ansiedad de separación.

* Adaptado de DSM-IV.

- Se trata de una entidad nosológica incorporada recientemente como tal a las clasificaciones de trastornos emocionales.

- Se ha definido este trastorno como un "gran simulador" de la práctica médica. La variedad de síntomas físicos, junto a la falta de sistematización y omisión de los síntomasPage 4 emocionales con que los pacientes suelen presentarse ante el médico, conducen con frecuencia a que no se identifique el TP como la enfermedad de base.

- La comorbilidad frecuente con otras entidades psiquiátricas, tales como episodios depresivos o abuso de substancias, puede conducir a que no se indague por patología adicional.

- La alta prevalencia en población general (estimada en 3%) y en

particular la consulta inicial en un medio médico, justifican incorporar de rutina la búsqueda de síntomas característicos.

TRATAMIENTO

El primer requisito para el tratamiento exitoso de un paciente con TP es establecer con precisión el diagnóstico de acuerdo a los criterios enumerados más arriba (en contraposición al diagnóstico genérico de, por ejemplo, "estado de ansiedad"). Luego, se debe elaborar, con la participación activa del paciente, un plan de tratamiento que considere, en conjunto con la indicación de psicofármacos, aspectos psicológicos, ambientales e interpersonales que suelen estar presentes, así como las características propias del individuo afectado. La entrevista inicial, en la cual se identifica el trastorno, suele ser una oportunidad importante para establecer una adecuada alianza terapéutica, y de este modo promover un buen cumplimiento y adhesión al plan de tratamiento formulado.

En la Tabla 4 se describen los objetivos de un plan de tratamiento para pacientes con TP: en una primera fase, el énfasis está puesto en la erradicación, en lo posible completa, de la tríada sintomática característica, y luego en el tratamiento de los factores de riesgo que facilitan eventuales recaídas. Se espera que la remisión de síntomas se produzca en la misma secuencia de su gestación, es decir, en primer término la disminución progresiva de la frecuencia e intensidad de las crisis de pánico, y en la medida que esto ocurra, también se alivian la ansiedad anticipatoria y las conductas fóbicas.

TABLA 4 Plan del tratamiento del TP

OBJETIVOS ERRADICACION DE SINTOMAS

- Crisis de pánico mayores limitadas

- Ansiedad anticipatoria

- Conductas de evitación fóbica

PREVENCION DE RECAIDAS

- Factores de riesgo

- Síntomas residuales

- Comorbilidad

- Conflictos intrapsíquicos ambientales

El medio más eficaz para tratar las crisis de pánico, tanto mayores como limitadas, es un adecuado uso de psicofármacos. Las crisis limitadas (menores o "abortivas") se reconocen porque el paciente se refiere a ellas en términos de "pude controlarla". En comparación a la intensidad y dramatismo de las crisis mayores, estas últimas suelen pasar desapercibidas o se confunden con ansiedad anticipatoria. Son más frecuentes que los episodios mayores, y suelen dar cuenta de la persistencia de conductas fóbicas residuales. Dado que estas crisis deben responder al tratamiento farmacológico, contituyen un buen indicador para la adecuación de las dosis de medicamentos. Es importante la búsqueda sistemática de estos síntomas en sucesivos controles, a fin de posibilitar una recuperación completa. El principal factor que contribuye a la disminución de la ansiedad anticipatoria es la menor frecuencia e intensidad de las crisis de pánico, como también la consiguiente mejor capacidad para enfrentar situaciones previamente temidas. A su vez, las conductas fóbicas responden a la progresiva y exitosa exposición a las situaciones o lugares antes evitados.

La literatura coincide en que las recaídas son relativamente frecuentes, aun cuando a mediano y largo plazo se informan tasas muy variables (entre 1/3 y 2/3 de los pacientes tratados). En nuestra experiencia, la pesquisa y tratamiento de los factores de riesgo, minimiza la reaparición de las crisis de pánico. La persistencia de síntomas residuales (crisis limitadas o conductas de evitación) pronostica casi con certeza una mayor tasa de recaídas.

La larga duración del tratamiento está relacionada con el necesario proceso de recuperación sintomática y con el tiempo necesario para

el tratamiento de otros factores de riesgo. La comorbilidad del TP tiene relación con patología emocional y física; es frecuente la asociación con síntomas depresivos secundarios a las limitaciones que produce el TP, como también con episodios depresivos mayores. Todos los otros trastornos por ansiedad específicos (Tabla 1), se pueden presentar asociados al TP en una mayor proporción que su prevalencia en población general. También debe evaluarse con especial cuidado la presencia de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, en particular alcohol, ya que puede asociarse tanto al inicio del TP (como parte de un síndrome de privación), o bien, como un medio de autotratamiento.

En el diagnóstico diferencial con enfermedad física deben considerarse todos aquellos cuadros con síntomas comunes con el TP, como por ejemplo taquicardias paroxísticas, feocromocitoma, trastornos tiroídeos; por ello, a la evaluación médica y de laboratorio de rutina debe agregarse una evaluación tiroídea. La mayor probabilidad de sufrir recaídas puede deberse a la persistencia de vulnerabilidades psicológicas que hayan contribuido al episodio en tratamiento. En la medida de lo posible es deseable en esta fase la evaluación y eventual tratamiento por parte de profesionales especialistas, ya que existen evidencias que sugieren fuertemente la participación de elementos psicológicos y ambientales en la génesis del TP.

En la Tabla 5 se enumeran los medios que están a disposición del tratante, y que deben ser tomados en consideración a fin de optimizar los resultados terapéuticos.En nuestra experiencia, los dos primeros puntos, educación y farmacoterapia, son siempre necesarios y deben constituir la base de todo tratamiento, sea este llevado a cabo por el especialista o por el médico no especializado en psiquiatría. El énfasis inicial en compartir con el paciente información acerca de la condición que lo aqueja, permitirle expresar y dar respuesta a sus dudas, discutir en conjunto en que consistirá el tratamiento, qué se espera como resultado de éste y en qué plazo, permiten desde la primera entrevista aliviar la habitual desesperanza de obtener mejoría que acompaña estos pacientes, disminuir sus aprensiones sobre posibles consecuencias negativas del uso de psicofármacos, y por último, comprender y aceptar que se encuentran aquejados de una enfermedad "legítima" que requiere, y para la cual existe, un tratamiento con buen pronóstico. En muchos casos somos testigos de prescripciones farmacológicos bien formuladas que no conducen a éxitos terapéuticos, debido a

que no han sido realizadas en concomitancia con una aproximación educativa.

TABLA 5 Plan de TP esquema terapéutico tipo

Información y educación

Farmacoterapia

Terapia conductual

Psicoterapia

En relación a terapia conductual, en la mayor parte de los pacientes es suficiente estimular en el curso del tratamiento la autoexposición a las situaciones temidas y evitadas, sobre la base de que comprendan que los temores fóbicos se extinguen gradualmente en la medida en que son confrontados (en presencia de un tratamiento farmacológico eficaz que evite la recurrencia de crisis de pánico). Algunos pacientes son muy reticentes a realizar por sí mismos esta parte del tratamiento y requieren derivación a terapia especializada formal. Asimismo, debe sugerirse en todos los pacientes que ello sea posible, la derivación a tratamiento psicológico, a fin de identificar, comprender e intentar fortalecer las vulnerabilidades psíquicas personales (en muchas ocasiones no conscientes), que pudieron haber contribuido a la génesis del trastorno.

En la Tabla 6 se esquematiza el modo de administrar los psicofármacos de uso más habitual en el tratamiento del TP.

TABLA 6 Farmacoterapia de TP. Esquema terapéutico tipo

Fármaco Clonazepa

n

ISRS (FLX)

*

Clomipramina

Dosis (md/día)

Inicial

0,5-1,5

1,5

(1,0-4,0)

5

20

(10-

5-10

37,5

(25-100)

Tratamiento

40)

* ISRS: Inhibidores selectivos recaptura serotonina. FLX: Fluoxetina.

En la promera columna aparece clonazepam, que es la benzodiazepina, en conjunto con alprazolam, cuya eficacia terapéutica ha sido establecida.En los últimos años clonazepam ha desplazado a alprazolam como fármaco de elección, debido a ventajas farmacocinéticas que facilitan su administración y posterior suspensión, aun cuando la eficacia de ambos es comparable. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomas diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia interdosis. La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina es conseguir un alivio más inmediato, y poseer un recurso para el tratamiento de las crisis que persistan en las primeras semanas de tratamiento. Debe considerarse evitar esta familia de fármacos cuando existan antecedentes de abuso o dependencia, lo cual se observa en forma ocasional en pacientes con TP. Las dosis que aparecen en la Tabla 6 deben ajustarse individualmente de acuerdo a tolerancia y respuesta. El efecto adverso más común es somnolencia inicial.

Se puede escoger la asociación con fármacos de la familia de los inhibidores selectivos de serotonina (se ejemplifican dosis para fluoxetina), o bien, un tricíclico, entre los cuales clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el más eficaz. Las dosis iniciales, en ambos casos, deben ser extremadamente bajas para evitar exacerbar las crisis de pánico luego de las primeras administraciones del fármaco. Los efectos adversos más comunes de los inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y frenación de la libido. En el caso de clomipramina puede presentars e aumento de peso y con mayor frecuencia afecta la función sexual. La decisión de tratar a los pacientes con monoterapia o terapia farmacológica combinada debe decidirse caso a caso, tomando en consideración antecedentes de la respuesta a los tratamientos previos y características individuales de la presentación del trastorno (por ejemplo comorbilidad con depresión). Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general se requiere entre uno y dos años antes del retiro gradual de los fármacos.

De qué hablamos?

Enfermedad cuya principal manifestación es la aparición brusca, inesperada y con frecuencia, desbordante de un sentimiento de terror y aprensión (miedo a morir, enloquecer o enfermar gravemente) acompañado de síntomas somáticos como disnea, palpitaciones y vahídos (Victor I, 1998). Los síntomas de las crisis suelen alcanzar un máximo de intensidad en menos de 10 minutos, resolviéndose en 20-30 minutos (Victor I, 1998; Saeed SA, 1999; Vanin JR, 1999). Estas crisis, al repetirse periódicamente ocasionan en el paciente una gran limitación en el desarrollo de sus actividades diarias por el miedo a

padecer un nuevo episodio, creando una ansiedad anticipatoria (Victor I, 2006). Muchos de estos pacientes presentan, además de los episodios agudos de pánico, un síndrome de agorafobia: presencia de múltiples y variados temores centrados fundamentalmente alrededor de tres aspectos: miedo a abandonar el hogar, miedo a quedarse solo, o miedo a encontrarse lejos del hogar. Se trata de situaciones en las que se sientan atrapados, molestos o indefensos. Estas situaciones se evitan por miedo a que aparezca una crisis de angustia, lo que lleva a estos pacientes a limitar cada vez más sus actividades. No obstante, también se tiende a diagnosticar la agorafobia como entidad clínica en sí misma, pudiéndose recurrir a ella como entidad diagnóstica aún en ausencia de crisis de angustia (Agorafobia sin trastorno de pánico- F40.00).

 ¿A quién afecta?

La prevalencia de esta enfermedad oscila entre el 1 y el 3 % de la población general. Se calcula que aproximadamente el 3 al 8 % de los pacientes atendidos en Atención Primaria cumplen criterios para su diagnóstico (Katon W, 2006).

La edad media de comienzo más frecuente es la adolescencia tardía y los primeros años de la 3ª década de la vida. Presenta por lo tanto una distribución bimodal en cuanto a la edad de inicio. La incidencia es mayor en mujeres, 2/1 respecto a varones.

Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas como depresión (30-50%) o alcoholismo (35%). Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio, siendo precisamente las dos enfermedades citadas las que más incrementan el riesgo de suicidio respecto a pacientes que padecen trastorno de pánico sin otra comorbilidad. También puede aparecer en el transcurso de diversas enfermedades médicas (UETS, 2008).

Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser diagnosticados de forma precisa durante varios años.

 ¿Cómo lo diagnosticamos? 

Los factores de riesgo y precipitantes del ataque de pánico pueden ser tanto biológicos como ambientales. En cuanto a los primeros, hay que destacar los datos genéticos: datos en gemelos uni y bivitelinos; ocho veces mayor incidencia en familiares de primer

grado de pacientes que ya presentan este trastorno en comparación con la población general (Katon WJ, 2006).

El diagnóstico específico de Trastorno de Angustia o de Pánico debe ser considerado siempre en aquellos pacientes que acuden a Centros de Salud o Servicios de Urgencias con síntomas vegetativos de etiología orgánica desconocida.

Inicialmente, es necesario un examen físico y la recogida de la Historia Clínica. Algunas patologías médicas que pueden, bien ocasionar, o bien semejar con sus manifestaciones, un ataque de pánico: Hiper e Hipotiroidismo, Asma, algunas Arritmias Cardiacas, Feocromocitoma, excesivo consumo de cafeína o estimulantes, abstinencia al alcohol, dosis altas de corticoesteroides.

Se diagnosticará un trastorno de angustia cuando se cumplan los siguientes criterios (300.01 del DSM IV TR) (UETS, 2008).

A. Presencia de 1 y 2: 1. Crisis de pánico recurrentes e inesperadas caracterizadas por un

periodo discreto de miedo intenso o malestar, en el cual 4 (o más) de los siguientes síntomas se desarrollan rápidamente y alcanzan un máximo en un tiempo de alrededor de 10 minutos:

Tabla 1.

Síntomas autonómicos  Síntomas en el pecho y abdomen

Palpitaciones. Sudoración. Temblores o sacudidas de los

hombros. Sequedad de boca.

Dificultad para respirar. Sensación de ahogo. Dolor o malestar en el pecho. Nauseas o malestar abdominal.

Síntomas relacionados con el estado mental

Síntomas generales

Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.

Despersonalización o desrealización.

Miedo de perder el control, volverse loco o muerte inminente.

Miedo a morir.

Sofocos o escalofríos. Sensación de entumecimiento u

hormigueo.

Síntomas de tensión Otros síntomas no específicos

Tensión muscular o dolores y parestesias.

Respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o

Inquietud y dificultad para relajarse.

Sentimiento de estar "al límite" o bajo presión o de tensión mental.

Sensación de nudo en la garganta o dificultad para tragar.

sobresaltos. Dificultad para concentrarse o

sensación de tener la mente en blanco, debido a la preocupación o ansiedad.

Irritabilidad persistente. Dificultad para conciliar el sueño.

2. Al menos una de las crisis ha sido seguida durante al menos 1 mes de 1 ó más de los siguientes síntomas:

Miedo persistente a tener una nueva crisis. Preocupación acerca de las implicaciones de las crisis o de

sus consecuencias (perder el control, tener una crisis cardiaca o volverse loco).

Un cambio en la conducta significativo y relacionado con las crisis.

B. Presencia/Ausencia de agorafobia (para consignar el subtipo). C. Las crisis de pánico no son debidas a los efectos fisiológicos directos de

una sustancia o una enfermedad médica D. Las crisis de pánico no son debidas a otra enfermedad mental.

 ¿Cómo se tratan?

Tratamiento inmediato

El tratamiento debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello utilizamos Alprazolam 0.5-1 mg sublingual que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso. Además se usarán medidas de información, conductuales y de apoyo, (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo, técnicas de relajación ...). El conocimiento del paciente sobre la ausencia de hallazgos orgánicos y la psicogésis de su trastorno puede aliviar su temor a padecer una enfermedad grave y por lo tanto a una muerte inminente..

Tratamiento de mantenimiento

Incluye dos grandes campos: farmacoterapia y psicoterapia. La combinación de ambos tratamientos ha demostrado ser más eficaz que por separado en la fase de mantenimiento (Saeed SA, 1998; Barlow D, 2000).

1. Farmacoterapia

I. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (Davidson JR,1997; Jefferson JW, 1997; Ham P, 2005)

Fármacos de primera elección. Tienen importantes efectos antidepresivos y acciones

ansiolíticas, por tanto mejoran los síntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis.

II. Antidepresivos tricíclicos (ADT) (Ham P, 2005; Jefferson JW, 1997; Katerndahl DA, 2000)

Similar eficacia a los anteriores. Menor uso por sus efectos secundarios cardiovasculares y

anticolinérgicos. En los últimos años su uso es muy poco frecuente por este motivo.

Se recomienda comenzar con dosis bajas, inferiores a las usadas en el tratamiento de la depresión, y subirlas de forma gradual hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado (Tabla 1). Estos fármacos tardan en actuar entre 4 a 6 semanas por lo que durante este periodo es recomendable mantener al paciente con ansiolíticos como las benzodiacepinas (Tabla 2) (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999). 

III. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Se reservan para casos resistentes a otros tratamientos.

Un recurso inusual. En la práctica clínica en nuestro medio no se utilizan apenas desde hace años, si bien sigue haciéndose referencia a ellos en los libros de texto.

Mayor precaución en su uso por el riesgo de crisis hipertensivas y la necesidad de restricciones dietéticas (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999).

IV. Benzodiacepinas (BZD). No son fármacos de primera línea. Se usan en la fase aguda por su rapidez de acción y en las

primeras semanas del tratamiento conjuntamente con antidepresivos (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999).

Deben usarse con precaución por su alto riesgo de dependencia.

Reducirlos gradualmente para evitar el síndrome de abstinencia.

No usar en pacientes con historia de abuso de sustancias. Las más utilizadas: Alprazolam (preferentemente en su

presentación retard para el tratamiento de mantenimiento) (Tabla 3), Clonazepam [Inicio: 0,25-0,5 mg/ 8horas; mantenimiento: 1-3 mg/día], Loracepam [Inicio: 0,5-1 mg/ 8 horas; mantenimiento: 2-6mg/ día]

Reducción gradual: 20% cada 15 días (Bernad JM, 1999). 

   Tabla 1. Dosis farmacológicas recomendadas

    Dosis inicial recomendada

(mg)

Rango terapéutico

(mg/día)*

ISRS 

Fluoxetina 5-10 20-80

Fluvoxamina 25-50 50-300

Paroxetina ** 10 20-50

Sertralina 25 50-200

Citalopram 10 10-30

Escitalopram 10 10-30

ADT

Imipramina *** 10 50-300

Clomipramina 10 25-250

Amitriptilina 10 10-150

* Reducción gradual: ISRS: 30% cada 15 días; ADT: 25mg cada 15 días** La dosis de máxima eficacia son 40 mg/día. Contraindicada en menores de 18 años*** Imipramina: ir subiendo 10mg/día cada 2-3 días hasta alcanzar efecto

   Tabla 2. Pauta terapéutica con Alprazolam

Día Dosis diaria Desayuno  Comida  Cena 

1º y 2º 1.5 mg 0.5 0.5 0.5

3º y 4º 2.0 mg 0.5 0.5 0.5

5º y 6º 2.5 mg 1 0.5 1

7º y siguientes 3.0 mg 1 1 1

Si no desaparecen las crisis seguir aumentando:

3ª semana 4.5 mg 1.5 1.5 1.5

Si no desaparecen las crisis seguir aumentando:

4ª semana 6 mg  2 2 2

Aumentar la dosis hasta la desaparición total de la crisis. Dosis máxima recomendable 10mg Reducción gradual máxima de 0.5 mg de Alprazolam cada semana. Alternativa: Alprazolam retard 0.5 mg/12h. Dosis habitual de

mantenimiento: 5-6mg/día.

2. Psicoterapia: Terapia cognitivo-conductual (Ham P, 2005)

o Establecer y mantener una confianza terapéutica. Ofertar una disponibilidad por parte de los profesionales ya que en estos pacientes es frecuente el miedo a ser abandonados y las recaídas.

o Tranquilizar al paciente. Es muy importante que el paciente comprenda que sus sentimientos de miedo no son peligrosos y además son pasajeros. Podemos complementar nuestra actuación entregando consejos de actuación por escrito [Consejos para el autocontrol en las crisis de pánico].

o Se puede ayudar al paciente a construir una lista de las situaciones que evita y a las que debe atribuir una puntuación según el grado de ansiedad experimentada.

o Uso de autorregistros de las crisis de angustia, donde escribirá emociones, pensamientos y comportamientos que lleva a cabo. Así pone en evidencia la relación de éstos durante la crisis.

o Entrenamiento en manejo de los síntomas, con enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación.

o Técnicas de exposición progresiva: En imaginación: hacerle imaginar una crisis y que vaya

verbalizando todo lo que siente. Se le aconseja que no rechace la ansiedad, debe resistir para acostumbrarse y controlarla. Se prolonga hasta que la ansiedad disminuye en un 50%.

In vivo: se le incita a que acepte de forma gradual las situaciones que evita. Se discuten luego en cada sesión los progresos y dificultades y se lleva un registro de evaluación.

o Asegurar el cumplimiento del tratamiento. o Trabajar con los pacientes para conocer los signos precoces de la

recaída. o Educar a los miembros de la familia sobre actuación en futuras

crisis.

Biblioterapia (Katon WJ, 2006; Ham P, 2005)

La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura con una función terapéutica y consiste básicamente, en la adquisición de conocimientos y prácticas terapéuticas mediante la lectura de

bibliografía específica seleccionada y recomendada por el terapeuta. Se utilizan manuales donde se enseñan métodos fáciles de aprender y poner en práctica. Se considera este tipo de autoayuda como un método complementario y facilitador del tratamiento de los trastornos de ansiedad. La biblioterapia ha mostrado también su eficacia en el tratamiento de las crisis de pánico. En un estudio reciente, durante 8 semanas, pacientes con ataques de pánico son asignados a tres tipos de intervención: sólo biblioterapia, biblioterapia más contacto telefónico y sólo contacto telefónico. Tanto los individuos que recibieron biblioterapia como los que recibieron biblioterapia más contacto telefónico obtuvieron reducciones significativas en las percepciones de pánico y el miedo a sufrir una crisis de pánico; los que recibieron biblioterapia con contacto telefónico obtuvieron además reducciones significativas en los síntomas de pánico y anulación (Febbraro GA, 2005).

Notas:

Si no obtenemos respuesta a las ocho semanas se debe replantear el diagnóstico y cambiar el tratamiento (Saeed SA, 1998). El tratamiento se debe mantener entre seis meses y dos años después de la desaparición de las crisis de pánico con la dosis con la que se obtuvo la respuesta y reducir la dosis de forma progresiva (Saeed SA, 1998; Vanin JR, 1999; Bernad JM, 1999) (Tabla 2). Son frecuentes las recidivas en estos pacientes. Si reaparece la sintomatología debe realizarse tratamiento de nuevo durante seis a doce meses (Bernad JM, 1999). Es aconsejable utilizar el tratamiento que había sido eficaz anteriormente.

PAUTAS DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICAS  PARA  LA PRÁCTICA CLÍNICA

TEMA,   CONDICIÓN o PATOLOGÍA: Trastorno de Pánico  volver

 

DEFINICIÓN: El TP se caracteriza por la presencia de crisis recurrentes de ansiedad intensa (pánico), de las cuales por lo menos algunas son inesperadas o espontáneas, (impredecibles) y temor persistente a sufrir nuevas crisis.  Cada crisis consiste en la aparición repentina de miedo a malestar intenso que alcanza su intensidad máxima en alrededor de 10 minutos y por lo general no dura más de 30-45 minutos.  Aunque los síntomas predominantes varían de un caso a otro, típicamente las crisis de pánico se acompañan de síntomas psíquicos (tales como temor a morir, perder el control o enloquecer) y síntomas físicos: palpitaciones, sudoración, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo,

náuseas o malestar abdominal, temblor, etc.   A menudo el miedo y los síntomas vegetativos de la crisis van aumentando de tal manera que los que las padecen terminan por salir o escapar de donde se encuentran.  Se sabe que, con el tiempo, más de la mitad de los pacientes desarrolla agorafobía, esto es ansiedad de estar en lugares abiertos o situaciones desde los cuales sea difícil escapar (o “incómodo”) o en los que pudiera no disponerse de ayuda en caso de tener una crisis de pánico.

 

EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD: Según la mayoría de los estudios, la prevalencia de vida para el TP es de un 1 a un 2%.  El trastorno afecta más comúnmente a las mujeres que a los varones (2/1 y 3/1 si hay agorafobia).  Por lo general la edad de comienzo del cuadro completo es en la década de los 20.  Frecuentemente se presentan síntomas aislados a edades más tempranas.  Hay una clara tendencia a la agregación familiar, apreciándose que los familiares de afectados tiene ocho veces más riesgo de presentar el trastorno que los familiares de no afectados.  Los individuos con TP tienen una prevalencia de vida de Depresión Mayor de 50 a 60%.  Un subgrupo de pacientes puede tratar su ansiedad con alcohol o medicamentos, lo cual puede conducir al desarrollo de un trastorno asociado al consumo de sustancias.  También es frecuente la comorbilidad con otros Trastornos de Ansiedad.

 

DIAGNÓSTICO: Se requiere de al menos dos crisis de pánico inesperadas para hacer el diagnóstico.  El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, cuarta edición (DSM-IV) exige, además, que por lo menos una de las crisis haya sido seguida, durante un mes o más, de uno (o más) de los siguientes: a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis, b) preocupación por las implicancias de la crisis o sus consecuencias (p. Ej. perder el control, sufrir un infarto al miocardio, “volver loco”), c) cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis.  Adicionalmente, las crisis no deben ser consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo) ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

 

TRATAMIENTO: Para la crisis de pánico aguda, en muchos casos basta con tranquilizar verbalmente al paciente.  Cuando la crisis es más severa es útil la administración sublingual de benzodiazepinas de acción corta, como el lorazepam sublingual de 1 o 2 mg.  Como alternativa, se puede recurrir al alprazolam oral (0.5 – 2 mg/dia).   Para el tratamiento de mantención, tanto los psicofármacos como la terapia psicológica (psicoterapia cognitivo-conductual) son efectivos.  La mayor parte de la evidencia muestra que la combinación de ambos tipos de tratamientos es mejor que la utilización de ellos por separado.  En la práctica, la mayoría de los casos se trata con farmacoterapia exclusiva o con una combinación de fármacos y psicoeducación o psicoterapia. En cuanto al tratamiento con psicofármacos, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son el tratamiento de elección.  Pese a que la Food and Drug Administracion (FDA) de los EEUU ha aprobado sólo el uso de sertralina y paroxetina, se considera que todos los ISRS tienen una eficacia similar.  Al momento de usarse, es fundamental comenzar con dosis bajas (p.ej. 5-10 mg de paroxetina, 12,5 mg de sertralina) para evitar o minimizar el “síndrome de activación” (inquietud, aumento de la ansiedad, sudoración, etc.) que presentan algunos pacientes con TP cuando se les administran las dosis antidepresivas de comienzo habituales. Las dosis terapéuticas requeridas por lo general son bastante similares a las utilizadas en el tratamiento de la depresión (p. Eje. Sertralina, 50-150 mg/día, paroxetina 20-40 mg/día).  La eficacia de los antidepresivos tricíclicos en el TP ha sido bien establecida, siendo comparable a la de los ISRS.  También las dosis iniciales de tricíclicos deben ser bajas.  La imipramina se usa empezando con dosis de 25 mg/día, las que se aumentan gradualmente a dosis de alrededor de 150 a 250 mg/día.  La clomipramina se utiliza en dosis iniciales de 10 mg/día, las que también se aumentan gradualmente hasta alcanzar dosis de entre 25 a 100 mg/día.   En la actualidad los tricíclicos se usan menos, debido a su menor tolerabilidad comparados con los ISRS. Habitualmente, la eficacia de los antidepresivos en el TP recién se hace evidente entre la cuarta y sexta semana de tratamiento.

Otra opción terapéutica son las benzodiazepinas.  Se pueden usar al comienzo del tratamiento por su rapidez de acción, o para atenuar la posible exacerbación sintomática paradojal inicial (“síndrome de activación”) que producen los antidepresivos.  Asimismo, si el paciente no tiene una historia de dependencia o tolerancia a benzodiazepinas, pueden usarse en fase posterior del tratamiento, ya sea como terapia farmacológica única o bien combinadas

con antidepresivos.  Las benzodiazepinas más usadas en el TP son el alprazolam y el clonazepam.  El alprazolam, que tiene aprobación de la FDA para ser utilizado en el TP, suele indicarse en dosis iniciales de 0.25-0.50 mg/ tres veces al día y el clonazepam en dosis iniciales de alrededor de 0.5 mg/día. Las dosis de mantención habituales son de entre 2 y 6 mg/día para el alprazolam y de entre 1 y 4 mg/día para el clonazepam.  También el lorazepam (4-10 mg/día) y el diazepam (40-50 mg/día) son eficaces en el TP.  En la práctica se puede preferir el clonazepam.  Su larga vida media permite que pueda ser administrada en una o dos toma al día.  Si no hay mejoría al cabo de seis a ocho semanas con un tratamiento en particular, se recomienda reevaluar el diagnóstico y considerar otras opciones terapéuticas o recurrir al tratamiento combinado.  Se considera que el tratamiento de corto plazo del TP dura alrededor de 12 semanas, independiente de si se efectúa con medicamentos, terapia psicológica o ambos.   Luego del tratamiento de corto plazo con técnicas cognitivas-conductuales, por lo general se disminuye la frecuencia de las sesiones y finalmente se suspenden después de varios meses.

Con respecto al tratamiento farmacológico de largo plazo, la mayor parte de la información muestra que los fármacos son efectivos mientras se los toma y que, dependiendo de los criterios utilizados, las tasas de recaída fluctúan entre el 20 a 80%.  En la práctica, se aconseja no discontinuar los fármacos antes de 12 a 18 meses (debe hacerse en el plazo de varias semanas) y reiniciarlos, no antes de un mes, si fuera necesario.

 

OTROS: El TP es un cuadro que debe ser detectado precozmente y debe ser remitido a un especialista en psiquiatría. volver

 

Crisis de pánico: Sensación de estar en peligro de muerte  Aunque no implica ningún riesgo para la salud, la persona que sufre una crisis de pánico tiene la sensación inminente de que va a sufrir un ataque cardiaco o va a morir por la falla de algún órgano. A pesar de que se trata de un mal que cada vez es más conocido, muchas personas que lo sufren no consultan a un especialista y viven atemorizadas sin recibir el tratamiento adecuado.

 

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  El impacto en la vida diaria    

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“De repente sentí una oleada de miedo, sin que hubiera ninguna razón. El corazón me latía rapidísimo, me dolía el pecho y me era cada vez más difícil respirar. Llegué a creer que me iba a morir. Cada vez que voy a salir tengo esa horrible sensación en la boca del estómago, y me aterroriza pensar que voy a sufrir otra crisis de pánico”.Descritas por quienes las han sufrido como una de las experiencias más penosas que una persona puede tener, las crisis de pánico se presentan intempestivamente, en apariencia sin causa alguna. Aunque en nuestro país hay pocas cifras epidemiológicas confiables, se calcula que el cinco por ciento de la población sufrirá alguna vez una crisis de pánico, y el dos por ciento experimentará ataques repetidos.

“El nombre de crisis de pánico alude a una presentación súbita de síntomas físicos en personas previamente sanas. El primer ataque se experimenta como una situación crítica y riesgosa, en que la persona piensa que va a sufrir otras consecuencias anexas. No dice: ‘estoy angustiada’, sino que siente que va a tener una falla en un órgano vital o que simplemente se va a morir”, explica el siquiatra Rodrigo Erazo. Recalca que el afectado siente mucho más que miedo o susto: “es una situación altamente angustiante y muy intensa”.

Por lo general, una crisis de pánico dura entre tres y cinco minutos, y se trata de una condición que no constituye riesgo alguno para la salud. Como es un ataque tan intenso y la sensación es que va a ocurrir algo grave, es común que la persona termine en un servicio de urgencia, donde se le hacen pruebas para comprobar que no hay riesgo físico. “Al ver que no hay nada serio, el personal médico suele decir al afectado que no se preocupe, que debe estar pasando por alguna situación estresante. El problema es que la persona siente que no la toman en serio, que la consideran hipocondríaca y tiene la sensación de no ser valorada”, dice el doctor Erazo.

Algo más frecuente en mujeres que en hombres, la crisis de pánico es más común entre las personas jóvenes (20 a 30 años), aunque también puede darse en niños y ancianos. Aunque no es una condición hereditaria, tiende a repetirse dentro de los miembros de una misma familia. “No está claro por qué se produce, pero se piensa que hay una vulnerabilidad o disposición de algunas personas a presentarlas”, dice el especialista de Clínica Las Condes.

Una de las características de estos ataques es que se presentan en un momento en que la persona no está apremiada por circunstancias emocionales, aunque es frecuente que esté pasando por alguna situación algo complicada, como el comienzo o fin de una relación de pareja o la entrada a la universidad. “Un porcentaje importante de los pacientes que experimentan una crisis de pánico tiene el antecedente de haber tenido una experiencia de separación traumática en la infancia, como la separación de los padres o la muerte de un familiar”, comenta el doctor Rodrigo Erazo.

  El impacto en la vida diaria

Una vez que una persona sufre un ataque de pánico, por ejemplo mientras maneja o hace compras en una tienda llena de gente, pueden aparecer fobias relacionadas con esas situaciones y comenzará a tratar de evitarlas. Con el tiempo, la necesidad de evadir esas situaciones y el grado de ansiedad por miedo a otro ataque puede llegar al punto de que esa persona no podrá volver a manejar un auto o dar un paso fuera de su casa. Cuando llega a ese punto, se dice que la persona sufre trastorno de pánico con agorafobia.

Ahí radica la importancia de consultar a un especialista y recibir el tratamiento oportuno.

“El tratamiento farmacológico con ansiolíticos y antidepresivos da muy buenos resultados. Se usan para prevenir la crisis, y la expectativa es que si no son erradicadas desde un comienzo, se empiezan a reducir, tanto en intensidad como en frecuencia, hasta que

desaparecen con el tiempo”, dice el siquiatra Rodrigo Erazo. Comenta que la mitad de los pacientes que reciben este tratamiento nunca más presenta una crisis de pánico. El 50 por ciento restante deja de sufrirlas luego de un tiempo.

El especialista agrega que, aparte de los medicamentos, es útil explorar la vida actual de la persona, en términos emocionales. Pueden aparecer conflictos que estén gatillando el problema. “Es claro que se trata de una enfermedad biológica, pero también puede haber aspectos emocionales involucrados”.

¿Cuáles son los síntomas de una crisis de pánico?

* Palpitaciones rápidas o violentas.* Dolores de pecho.* Vértigo, mareo, náusea.* Dificultad para respirar.* Cosquilleo o entumecimiento en las manos.* Sofoco o escalofrío.* Sensación de estar soñando o deformación de la percepción.* Terror, sentir que algo horrible va a pasar y que no se puede evitar.* Miedo de perder el control y hacer algo que cause vergüenza.* Miedo de morir.

  Qué hacer frente a un ataque

La primera instrucción es tener claro que no va a pasar nada como consecuencia de la crisis. La persona debe tener claro que esta situación no va a comprometer su integridad: no va morir. “Durante el ataque hay que tratar de manejarse con una situación inconfortable y aprender técnicas para relajarse, con patrones bien claros, como fijarse en la respiración”, aconseja el siquiatra.

Recalca que lo ideal es que la persona no parta al servicio de urgencia, sino que trate de estar acompañada por alguien que lo conforte hasta que se le pase la crisis. Después, es recomendable consultar para aprender a manejar futuros ataques.

Es importante no tratar de relajarse tomando café o alcohol, o fumado cigarrillos, porque pueden empeorar la crisis. También es aconsejable tratar de respirar normalmente.

PánicoDr. José Antonio García Higuera

Consúltale en:Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia

C/ López de Hoyos, 66. Escalera 2, 1º A Teléfono: 914119140

Madrid 28002Envíale un mail

Consulta

¡Hola! investigando por Internet sobre problemas de angustia llegué a su dirección. Yo tengo a mi esposo con diagnóstico de pánico, se está tratando desde hace 3 años está mucho mejor;

pero no hemos logrado saber cuales son las causas y si se cura definitivamente, le agradecería si usted me puede ayudar a evacuar mis dudas con su amplia experiencia.

Le agradezco que me haya prestado su atención.

Muchas gracias.

Qué es un ataque de pánico

Definición del DSM-IV

Definición del CIE 10

Contestación a la consulta

No sé que tipo de tratamiento está siguiendo tu marido. Si va mejor es que es adecuado.

La interpretación biologicista del pánico considera que tiene un origen fisiológico, que existe una predisposición que podría ser genética hacia el pánico. Podría estar toda la vida latente; pero algunas situaciones puede hacer que aparezca, haciéndose realidad un desequilibrio en los neurotransmisores. Es posible que pueda hacerse crónico y se produzca un trastorno de angustia. El tratamiento farmacológico podría volver los neurotransmisores a su sitio; pero continuará la predisposición y la vulnerabilidad y los ataques podrían volverse a repetir.

La visión psicológica es diferente. No se puede negar que algunas personas sean más vulnerables que otras a la ansiedad. Pero en el disparo del ataque de pánico juega un papel muy importante una reacción inadecuada a las señales de ansiedad. La ansiedad, la angustia,el miedo, etc. son estados que se caracterizan todos por una gran excitación fisiológica, que nos prepara para luchar o para huir haciendo frente al peligro que la causa. Si las sensaciones asociadas a la excitación fisiológica nos provocan más miedo o angustia, podemos entrar en un círculo vicioso, porque al esforzarnos por huir o luchar en contra de esas sensaciones, nuestra excitación inicial se incrementa. De esta forma luchamos además de contra el origen de nuestro miedo, angustia o ansiedad; también contra las propias sensaciones de excitación. Esta espiral excitación - miedo o angustia - excitación nos puede inducir en segundos un ataque de pánico.

Por ejemplo, cuando tenemos miedo se suele respirar rápido para dar a los músculos más oxígeno y prepararlos así para huir o luchar. Si no se consume ese oxígeno; porque no se huye o lucha de inmediato, se puede producir una sensación de mareo asociada a una ligera hiperventilación. Si la pequeña sensación de mareo nos da miedo (quizás porque la interpretamos como que nos vamos a desmayar, a perder el sentido, a morirnos, ...) respiraremos más rápido todavía con lo que el mareo aumentará. En pocos segundos podemos estar totalmente mareados y con sensaciones de hormigueo e incluso de tetanización de los músculos y en consecuencia con un miedo totalmente descontrolado y disparado y unos pensamientos catastróficos de que nos vamos a desmayar o a morir o ...

Si se aprende a no tener miedo a la pequeña sensación inicial de mareo el ciclo no se producirá. Si nos entrenamos para respirar de manera correcta cuando tengamos miedo, es decir, dejamos de respirar como si estuviéramos en una situación de extremo peligro, cortaremos el ciclo. Si interpretamos las señales corporales de forma adecuada, como ansiedad o miedo normal, y no de forma catastrófica (pérdida de control, desmayo, enfermedad, muerte, etc.) el problema se soluciona.

He puesto un ejemplo con sensaciones asociadas a la respiración, que son las más frecuentes, pero no son las únicas, otras veces son sensaciones de inseguridad, desequilibrio, irrealidad, etc.

La teoría es sencilla. Llevarla a la práctica es un proceso terapéutico complejo, puesto que no basta con el convencimiento intelectual, hay que tener conciencia vivida (descondicionarse al

estímulo decimos los psicólogos) para que el proceso en espiral de disparo del pánico se corte. Mi experiencia es que cuando se puede realizar una exposición a los estímulos internos del sujeto y se pueden interpretar de forma adecuada, los ataques de pánico se dejan de producir en una etapa muy temprana de la terapia, aunque esta suele ser mucho más larga porque se tiene que perder el miedo en todas las situaciones que se han evitado.

Con esta visión, aunque exista una predisposición genética a la ansiedad, el sujeto puede aprender como cae en el ataque de pánico y como puede salir de ese camino que ya no le lleva necesariamente a la catástrofe.

Espero que estas líneas os sean de utilidad.

Un saludo,

La publicación del Curso Terapéutico de Aceptación I y II nos permite profundizar en algunos aspectos del tratamiento de los ataques de pánico y de las crisis de ansiedad, porque explica amplia y asequiblemente los procesos que subyacen en la aparición y el mantenimiento del problema:

Pinchando aquí llegarás a una página en la que se presenta el curso. Pinchando aquí llegarás a una página en la que se puede profundizar en cómo se

aplica el curso al entendimiento y tratamiento de los ataques de pánico.

Aunque este curso puede ser de utilidad para cualquier persona, las personas con ataques de pánico necesitan una terapia, el curso solamente pretende ser una ayuda en su camino

Crisis de Pánico o Crisis de Angustia

Las Crisis de Angustia ( o lo que es lo mismo, Crisis de Pánico) se trata de un Trastorno de Ansiedad.

Una crisis de angustia, tiene tres componentes fundamentales:

Sentimiento de miedo y ansiedad extrema, en el que la persona puede a llegar a temer por su propia vida.

La máxima expresión de los síntomas se da durante los 10 primeros minutos, a partir de este momento empieza a decrecer la intenidad de la ansiedad, hasta desaparecer. Después del episodio aparece la sensación de agotamineto tanto físico como mental.

Suele aparecer de forma repentina, sin una causa aparente, aunque algunas veces si que se puede identificar un estímulo específico causante de la crisis.

Es un trastorno bastante común, aproximadamente se da en un 2,3% de la población. Puede ser que las crisis aparezcan de forma puntual y que no vuelvan a aparecer, o por el contrario que se vayan repitiendo hasta el punto de llegar a cronificar-se si no la persona no acude en busca de un tratamiento eficaz.

La sintomatologia puede manifestarse de forma diferente entre las personas que sufren este trastorno, para el diagnósitco de crisis de angustia serian necesarios cuatro o más de los síntomas siguientes:

Síntomas

Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca. Sudoración. Temblores o sacudidas. Sensación de ahogo o falta de aliento. Sensación de atragantar-se. Opresión o malestar torácico. Nauseas o malestar torácico. Inestabilidad, mareo o desmayo. Sensación de irrealidad o de estar separado de uno mismo. Miedo a perder el control o a volverse loco. Miedo a morir.

Sensación de entumecimiento u hormigueo. Escalofríos o sofocaciones.

Según el DSM-IV-TR hablamos de Trastorno de angustia, cuando las crisis de angustia, anteriormente descritas, son seguidas durante al menos un mes de alguno de los síntomas siguientes:

Inquietud persistente ante el miedo de tener más crisis. Preocupación por las consecuencias de las crisis (por ej. Perder el control, sufrir un infarto de

corazón, ahogarse….) Las crisis implican un cambio en el comportamiento habitual.

El 70% de las personas con el Trastorno de angústia, suelen tener también Agorafobia.

Se han descrito unos acontecimientos que podrian estar relacionados con la aparición de una crisis de forma inmediata:

Expectativa o ralidad de una separación o pérdida de un ser querido. Consumo de café, cannabis, cocaïna o amfetaminas. Privación del sueño. Ejercicio físico intenso.

Las siguientes situaciones, especificadas a continuación, són donde las que las personas que con cirsis de angustia, sufren mayor ansiedad:

Hacer cola en una tienda. Acudir a una cita determinada. Sentirse atrapado/a en sitios como peluquerías, salas de espera…. Discusiones domésticas. Pensar en problemas personales.

Tratamiento PsicológicoEl tratamiento psicológico cognitivo-conductual realizado conjuntamente con el tratamiento farmacológico és el tratamiento que ha demostrado tener más éxito i menor porcentaje de recaídas.

El tratamiento cognitivo-conductual se basa en la idea de que la ansiedad en si no és mala, sino que ayuda al cuerpo a estar preparado para afrontar diferentes situaciones de estrés. La ansiedad se convierte en desadaptativa, cuando por su frecuencia o intensidad interfiere en la vida de la persona.

La aparición de la ansiedad, aunque pueda parecer que sea autómatica, no es así ya que al igual que cualquier emoción (alegria, tristeza, ira, desesperanza,….) es desencadenada por una forma de interpretar los hechos que tiene cada persona.

En el caso específico del Trastorno de pánico, algunos de los hechos cotidianos o algunas sensaciones corporales, son interpretadas como peligrosas i el cuerpo reacciona ante ellas para afrontar-las, lo que da lugar a una serie de cambios corporales, i que nuevamente serian interpretados como negativos e indicativos de alguna dolencia. Uno de los objetivos en la terapia, consiste en detectar este tipo de pensamientos ansiógnenos y canviarlos por otro tipo de pensamientos más funcionales y más adaptativos.