trastorno de estres postraumatico

LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268 253

Resumen

El diagnóstico de Trastorno de Estrés Pos-traumático (TEPT), a pesar de no ser tipificadocomo tal hasta 1980, se ha convertido en laactualidad en uno de los más utilizados. Es posi-ble que dentro de este diagnóstico se incluyanconstelaciones de síntomas muy diferentesdependiendo del tipo de trauma que facilita laaparición del TEPT. Se expone el tratamiento deuna joven (21 años) con TEPT asociado al falleci-miento de un amigo. EL TEPT, además de la sin-tomatología tan desagradable para la paciente,ha afectado a múltiples otras áreas, desorgani-zando de forma importante su vida habitual. Seaplica un tratamiento, basado en el modelo deBrewin, en el que tras modificar las cognicionesy el nivel de activación, se procede a aplicar latécnica de exposición a las situaciones problema.Se completa el tratamiento con programación deactividades y solución de problemas. Tras 20sesiones, a lo largo de cinco meses y medio, seconsigue un éxito terapéutico completo.

Palabras clave: Trastorno por Estrés Pos-traumático, Programación de actividades,Exposición, Solución de problemas, Tratamien-to Cognitivo-Conductual, Teoría de Brewin.

METODOLOGÍA CLÍNICA EXPERIMENTAL APLICADA AL ESTRÉSPOSTRAUMÁTICO: FORMULACIÓN Y TRATAMIENTO DE UN CASO

CLINICAL EXPERIMENTAL METHODOLOGY APPLIED TOPOSTRAUMATIC STRESS: A CASE STUDY

FRANCISCO J. LABRADOR, ANTONIO CREGO Y GEMA RUBIO

Universidad Complutense de Madrid

Recibido 9-6-03 Aceptado 30-7-03

Abstract

In 1980 the Post-Traumatic Stress Disorder(PTSD) was considered as a psychopathologicaldiagnosis for the first time. Nowadays, thisdiagnosis is frequently applied. However, itcould include different symptom clusters,according to the traumatic event that triggersthe PSTD. This paper presents the treatment ofa young woman (21 years old) with PSTD follo-wing a friend’s death. The PSTD, besides theunpleasant symptoms, had also affected severalother areas and disrupted her daily life. The tre-atment was developed following Brewin’s the-ory. After modifying cognitions and high arou-sal levels, the exposure technique was applied.The treatment was completed with the scheduleof activities and the problem solving training.After 20 sessions, within five and a half months,a complete therapeutic success was reached.

Key words: Post-Traumatic Stress Disorder,Activities scheduling, Exposure, Problem Sol-ving, Cognitive-Behavioural Treatment, BrewinTheory.

254 LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268

Introducción

El trastorno de estrés postraumático (TEPT)describe un patrón de síntomas que puede desa-rrollarse en individuos que han sufrido estímu-los estresantes traumáticos. Este trastorno sepresentó como diagnóstico en 1980 con la apa-rición del DSM-III (APA, 1980), aunque muchosde sus síntomas ya habían sido reconocidos conanterioridad con diversos nombres como neuro-sis de guerra, neurosis traumática, neurosis deespanto, fatiga de combate, corazón del soldado,corazón irritable y shock por bombardeo.Muchos de estos criterios procedían en granmedida de ex combatientes de guerra. Desdeentonces hasta hoy el trastorno de estrés pos-traumático se ha aplicado a un gran número detraumas, incluyendo víctimas de delitos, vícti-mas de violación, abuso sexual infantil, abusofísico (incluyendo maltrato doméstico), vícti-mas de accidentes de tráfico, víctimas de tortu-ra y víctimas de desastres tanto naturales comoprovocados por el hombre (Astin y Resick,1997). Se puede incluso señalar que es un diag-nóstico que se ha «puesto de moda» en los últi-mos años, lo que por un lado ha aumentado elnúmero de diagnósticos y por otro los esfuerzospara desarrollar procedimientos eficaces deintervención.

Según el Manual Diagnóstico y Estadísticode los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), el tras-torno de estrés postraumático aparece cuando lapersona ha sufrido, ha sido testigo o ha sabidopor personas cercanas, de la existencia de acon-tecimientos de agresión física o que representanuna amenaza para su vida, su integridad física ola de otra persona, y cuando la reacción emocio-nal experimentada implica una respuesta inten-sa de temor, desesperanza u horror.

Tres conjuntos de síntomas, mantenidos almenos durante un mes, caracterizan el TEPT:

1. Síntomas de re-experimentación: Lapersona revive intensamente la experien-cia traumática vivida en forma de imáge-nes o recuerdos invasivos (flash-back) ypesadillas.

2. Conductas de evitación: la persona tien-de a evitar o/y escapar de lugares ysituaciones asociados al hecho traumáti-

co, incluso pensamientos o sentimientospara distanciarse emocional y psicológi-camente. Suele aparecer también un cier-to embotamiento emocional, extrañeza,anhedonia, así como el señalamiento deque el acontecimiento ha marcado unaruptura vital –un antes y un después–.

3. Incremento en la activación fisiológica,manifestada en hipervigilancia, dificulta-des de concentración, irritabilidad, pro-blemas para conciliar el sueño.

Otras características que suelen acompañara la presencia del TEPT son:

• Amnesia disociativa: incapacidad pararecordar la información relacionada conel hecho traumático. Explicable por senti-mientos de vergüenza, culpabilidad, ten-dencia a olvidar, dificultades de procesa-miento, etc.

• Interferencia significativa en el funcio-namiento social, laboral e interpersonal.

• Pérdida de interés por lo que anterior-mente resultaba atractivo.

• Embotamiento afectivo para recibir yexpresar sentimientos de intimidad y ter-nura.

La prevalencia del TEPT es difícil de esti-mar, dado que se incluyen casos muy dispares yexisten problemas en la identificación de cifras,dependientes éstas de la categorización e instru-mentos de evaluación empleados, o de la pre-sencia de sucesos traumáticos. Quizá por eso, seestima que su prevalencia oscila entre el 1% y el14% en la población general. No obstante seconsidera como trabajo de referencia el deKessler y cols. (1995) (se estudió a 5.877 perso-nas; con edades entre 15-54 años), que señalauna tasa del 8% en adultos (10.4% mujeres y 5%hombres). Presenta además una alta comorbili-dad, estimando la presencia de al menos otroproblema a la vez en un 88.3% de los hombres y79% de las mujeres (Kessler y cols. 1995), ade-más de que muchos de sus síntomas son simila-res a los de otros trastornos como depresión oansiedad generalizada.

Se ha considerado que distintos factorespueden estar actuando como facilitadores de la


aparición del TEPT. En el meta-análisis llevadoa cabo por Brewin, Andrews y Valentine (2000)considerando todos los artículos publicadosdesde 1980 a 2000, que reunían las suficientesgarantías metodológicas (77 en total), se pusode relieve que los tres factores más relevantespara el desarrollo del TEPT tras un trauma,eran la falta de apoyo social tras el trauma(peso promedio 0.40), el nivel estrés habitualtras el trauma (peso promedio 0.30) y la seve-ridad del trauma (peso promedio 0.23). Elhecho de que dos factores posteriores al trau-ma, además de la intensidad de éste, sean losmás relevantes al desarrollo del TEPT, pone derelieve lo importante que es la actuación con laspersonas, después del trauma, para prevenir/superar el TEPT.

Las teoría explicativas del TEPT son muyvariadas, desde los intentos iniciales basados enla conjunción de procesos de condicionamientoclásico y operante, a los modelos más actualesque incluyen de una u otra forma la participa-ción de procesos cognitivos, en especial memo-ria y recuperación. Entre estas teorías están la

Teoría del Procesamiento Emocional (Foa et al.1991; Foa, Zinbarg y Rothbaum, 1992), la Teo-ría del Procesamiento de la Información (Resicky Schnicke; 1992; 1993); la Teoría de los Siste-mas Representacionales Esquemático, Proposi-cional, Asociativo y Analógico (SPAARS) (Dal-gleish, 1999), o la Teoría de la RepresentaciónDual (Brewin, Dalgleish y Joseph 1996; Brewin,2001a).

Dos líneas de argumentación pueden desta-carse entre estas teorías. Primero que la expe-riencia del trauma es extraordinaria y suponeuna ruptura con el sistema de creencias de lapersonas hasta ese momento («creía que elmundo era un lugar seguro pero el trauma mepone en evidencia que no»). La segunda es quela persona, ante la situación del trauma, alma-cena la información del trauma, pero parte deella lo hace a través de un sistema de procesa-miento automático (sólo situacionalmente acce-sible según Brewin), y parte a través de un siste-ma de procesamiento controlado (verbalmenteaccesible), y las discrepancias entre el recuerdode uno y otro sistema desencadenarían el desa-

SITUACIÓNESTIMULAR

ANALISISSIGNIFICADO

PRIORIDADES

PROCESAMIENTO

MemoriaAccesible

Vebalmente

Recuerdos selectivosMemorias intrusivas

Emociones secundarias

MemoriaAccesible

Situacionalmente

Flash-back, pesadillasEmociones asociadas trauma

Activación fisiológicaRecuerdos más completos

Contenidosconciencia

Atención selectiva

Atención selectiva

Modelo de Procesamiento Dual (Brewin et al. 1996)

Figura 1. Modelo de Procesamiento Dual (Brewin et al. 1996).


rrollo de los síntomas del TEPT. No es elmomento de desarrollar las teorías de referen-cia, pero sí de señalar la importancia que tienende cara a explicar el problema y a orientar eltratamiento. De todas estas propuestas teóricas,la Teoría de la Representación Dual propuestapor Brewin, parece la más adecuada para expli-car las distintas constelaciones de síntomas quese engloban en el TEPT.

Respecto al tratamiento del TEPT, el Infor-me de la división 12 de la APA señala como tra-tamiento empíricamente validados:

• Terapia de exposición.

• Entrenamiento en inoculación de estrés.

• Terapia de reprocesamiento y desensibili-zación por movimientos oculares.

No obstante, los tratamientos que más sehan utilizado son:

• Terapia de exposición.

• Entrenamiento en técnicas para el controlde la ansiedad.

• Reestructuración cognitiva.

El tratamiento habitual suele implicar doselementos básicos:

• Exposición repetida y reiterada a la infor-mación del trauma.

• Modificación de los pensamientos y cre-encias desadaptativos sobre los sucesos,las conductas o los síntomas.

Aunque se habla mucho del TEPT como unaentidad nosológica única, la verdad es que másbien parece una categoría relativamente amplia,o un auténtico «cajón de sastre», en la que seincluyen problemas y síntomas muy variados,que las distintas personas experimentan trashaber estado expuesto a una situación traumáti-ca. De hecho es diferente el tipo de síntomasmás importantes que suelen presentar las perso-na con TEPT dependiendo del tipo de trauma alque ha sido expuesto. Así las personas que handesarrollado TEPT a partir de agresiones sexua-les, que se suelen llevar a cabo en un ambientehabitual, por alguien conocido y a menudo unasola vez, presentan sobretodo síntomas de hipe-ractivación e hipervigilancia. Por el contrario,en el caso de excombatientes, cuyas experien-

cias traumáticas se han desarrollado en unambiente no-habitual y muchas veces, el tipo desíntomas más habituales son: apatía y pesadi-llas; disociación y complicaciones asociadas(alcoholismo, drogas...)

Una última consideración. Hasta fechasrelativamente recientes se consideraba que parael desarrollo del TEPT era necesario que la per-sona hubiera estado expuesta a una experienciatraumática excepcional; pero es evidente quetambién ante situaciones traumáticas, relativa-mente «normales» o «habituales», también sedesarrolla este problema. Esta hace, sin duda,que el numero de casos pueda ser muy superiora lo considerado inicialmente. En el presentetrabajo se considera un caso típico de TEPT, porlos síntomas que presenta, por el acompaña-miento de trastornos comórbidos asociados, ycuya características más interesante es su desa-rrollo ante una situación relativamente «habi-tual» o «normal», la muerte de una persona pró-xima.

Método

Sujeto

Se trata de una paciente, M.I., de 21 años,soltera, estudiante de una diplomatura universi-taria, que además trabaja como dependienta losfines de semana en un centro comercial. Actual-mente vive en el hogar paterno. Tiene una her-mana mayor (ya independizada) y una hermanamenor.

Problemas y objetivos

Motivo de consulta

La paciente acude a consulta a la UnidadClínica del Master en Psicología Clínica y de laSalud (UCM) por sus problemas de ansiedad ybajo estado de ánimo, a partir de un aconteci-miento traumático –el fallecimiento de Luis, unamigo de la familia, en un accidente laboral-ocurrido 15 meses antes, en junio de 2000. Des-de esa época presenta intensas respuestas emo-cionales asociadas al acontecimiento traumáti-co que están repercutiendo en diversas áreas desu vida. La interferencia de su problema es


especialmente relevante en el ámbito académi-co, pues debido a los problemas de concentra-ción que le suponen estar rememorando el suce-so traumático, no consigue alcanzar un rendi-miento adecuado, lo que le ha llevado en laactualidad a dejar de asistir a clase.

La situación de M.I. parece haberse agrava-do últimamente debido a la «presión» recibidade su medio familiar. Por un lado, tras los fraca-sos reiterados de los últimos exámenes (Junio ySeptiembre), le han dado un «ultimátum» paraque apruebe el curso, amenazándola con dejarde pagarle los estudios si no aprueba. Esto seuna a las relaciones conflictivas que ha tenidoreiteradas veces en el pasado con su padre.

Objetivos de la paciente

M.I. señala como objetivos a conseguir:

■■ Obtener unos buenos resultados académi-cos en los exámenes de febrero. Lapaciente considera este objetivo el másurgente, debido a su temor de que si nologra conseguirlo, esto creará conflictosen su familia y corre el riesgo de no podercontinuar sus estudios.

■■ Tener un comportamiento «normal», sinexperimentar una ansiedad excesiva, antetodo aquello que le recuerda a su amigoLuis. Lo cual incluye el poder mantenerconversaciones sobre él, poder ver a susfamiliares o poder recordarlo sin que ellole cree un fuerte malestar psicológico.

■■ Eliminar las imágenes intrusivas que se levienen a la cabeza relacionadas con elsuceso traumático.

■■ Reducir las consecuencias negativas deri-vadas de su alto nivel de activación, comodormir bien.

(Los objetivos relacionados con el aconteci-miento traumático de la muerte de Luis sonconsiderados por la paciente como los másimportantes.)

Historia del problema

El origen del problema se remonta a junio de2000. Quince meses antes de acudir a consulta

M.I. es informada telefónicamente del falleci-miento de Luis, un amigo de la familia, a causade un accidente laboral. Este acontecimiento lecausa un gran impacto y una vivencia de horrorextremo y desesperanza. Desde este momento lapaciente comenzó a presentar los síntomascaracterísticos de un trastorno por estrés pos-traumático, con re-experimentaciones del suce-so traumático. Reiteradas veces «se le viene a lacabeza» –de forma intrusiva– la imagen de Luisen el tanatorio, comienza a tener pesadillas yproblemas para conciliar el sueño, síntomas deactivación excesiva ante estímulos internos oexternos que le recuerdan el suceso traumático,o ante mediadores simbólicos que le recuerdanla muerte (oír la palabra «muerte», imágenes,etc.). Igualmente aparecen ya desde el comienzolas respuestas de evitación, ya sea conductual(evitar lugares y conversaciones) como cognitiva(quedarse bloqueada, tratar de distraerse parano pensar en lo ocurrido) o emocional (prohibir-se sentir emociones, incapacidad para sentirafecto). Con estas estrategias de evitación M.I.logra disminuir el malestar emocional progresi-vamente, hasta que tres meses después del acon-tecimiento –coincidiendo con los exámenes deseptiembre– el problema se agrava, llegando aser calificado por la paciente como el periodo demayor intensidad de los síntomas en la evolu-ción del trastorno. Esto es debido a que en estaépoca se encuentra sometida a una situación deestrés relativamente intensa, tanto porque susdificultades de concentración le hacen obtenerunos malos resultados en los exámenes comopor el conflicto que supone en su familia el noaprobar las asignaturas a las que se presentaba.

Pasado este periodo de estrés asociado aproblemas académicos, los síntomas propiosdel estrés postraumático disminuyen su intensi-dad y se aprecia una estabilización de los mis-mos desde octubre de 2000 a junio de 2001. Eneste periodo ocurren algunos hechos a señalar:la conclusión de un tratamiento farmacológicocon Seroxat iniciado seis meses antes, y quedescontinuó por su cuenta dado que según ella«dejó de funcionarle» y el que M.I. acude enmayo a un psicólogo que, tras una única sesión,le dijo que tenía ningún problema susceptiblede tratamiento, lo que supuso una experienciamuy negativa («estaba mal, pero nadie parecíaverlo»). También en esta época comienza una


relación afectiva con Ángel, al que define comouna persona muy «rara».

Los problemas de ansiedad (y sus asociados,p. ej. problemas de sueño) vuelven a subir enintensidad nuevamente en junio de 2001, cuan-do M.I. fracasa en los exámenes de la Universi-dad. Ante este fracaso se produce una fuerte dis-cusión entre la paciente y su padre, en el queéste llega a agredirla físicamente. M.I. reaccionaa esta agresión marchándose de casa duranteunos días. Pero este acontecimiento se conviertetambién en un nuevo trauma para la paciente,apareciendo desde entonces re-experimentacio-nes del momento en que su padre la agredió y unincremento del nivel de activación. Esta segundafase de agravamiento alcanza su cenit en el mesde octubre, cuando movida otra vez por proble-mas académicos y el mal clima familiar lapaciente abandona su casa durante un mes,periodo que pasa en casa de Ángel, su novio.M.I. manifiesta que la intensidad del malestarpsicológico se redujo desde entonces, volviendoal domicilio familiar (donde reside actualmen-te), pero manteniéndose la presencia de sínto-mas de re-experimentación, incremento de acti-vación, manifestaciones somáticas y evitación(síntomas que aparecen generalmente cinco omás veces por semana). Especialmente le preo-cupa su incapacidad para concentrarse, lo que lehace temer un nuevo fracaso académico.

Por otro lado, sus problemas de rendimientoacadémico, unidos a los problemas que ello leocasiona en casa, han provocado en la pacienteun bajo estado de ánimo, que llega hasta ladepresión moderada.

Paralelamente, M.I. ha mantenido una rela-ción afectiva, durante de siete meses, con Ángel,que ha sido conflictiva, debido a que éste mani-

fiesta una conducta posesiva y agresiva (no seproducen agresiones físicas hacia ella, pero sídiscusiones en que descarga su ira golpeandoobjetos). En el periodo que dura la relación, lapaciente se ha visto sometida a la conductamanipulativa de su novio (con amenazas, entreotras de suicidio, si no hace lo que él quiere yfrecuentes chantajes emocionales, así comoagresiones psicológicas que incluyen incluso elrecordarle la muerte de Luis). Todo lo cual haceque se incremente el nivel de ansiedad de M.I.Finalmente, la paciente decide dejar su relacióncon él, resistiéndose a las amenazas de Ángel desuicidarse si lo dejaba, decisión para la quecuenta con el apoyo de su familia. No obstante,la paciente expresó su temor a que su ex noviovolviese a llamarla o incluso a amenazarla físi-camente.

Evaluación

Se llevaron a cabo tres entrevistas y se admi-nistraron los siguientes instrumentos:

• Inventario de Depresión de Beck (BDI)(Beck y cols. 1979, versión española deVázquez y Sanz, 1997). Puntuación obte-nida: 22, depresión moderada.

• Escala de Gravedad de Síntomas del Tras-torno de Estrés Postraumático (Echebu-rúa y cols., 1997): véase tabla 1.

• Autorregistro de intrusiones.

Análisis funcional de los problemas

En la tabla 2 se incluye las conductas, ante-cedentes y consecuentes obtenidas tras la fasede evaluación:

Tabla 1. Puntuaciones obtenidas en la Escala de gravedad de síntomas del T.E.P.T. (Echeburúa et al. 1997)

Escala de gravedad de síntomas del T.E.P. T. Punto de cortePuntuación obtenida

Frecuencia Intensidad

Escala global (rango 0-51) 15 34 35

ESCALAS ESPECÍFICASReexperimentación (rango 0-15) 5 11 13Evitación (rango 0-21) 6 13 12Aumento activación (rango 0-15) 4 10 10


Tabla 2. Análisis de antecedentes, conductas y consecuentes

Antecedentes Conducta Consecuentes

Variables predisp./ vulnerabilidad:

– Estilo de afrontamiento negativo, caracte-rizado por conductas de evitación antesituaciones problema.

– Carencia de esquemas cognitivo-emocio-nales para el tema de la muerte, que siem-pre ha sido un tema tabú para la paciente.

– Padre distante, con estilo emocional frío.– Déficits en la expresividad afectiva y aser-

tividad.– Muerte de sus abuelos cuando la pacien-

te era niña.– Conflictos con su familia a causa de su

bajo rendimiento académico.– Conflictos con su ex novio.

Estímulos remotos externos:

– Recibir la llamada que la informó del falle-cimiento de Luis, un amigo de la familia,en accidente laboral.

– Ver a Luis en el tanatorio, y su entierro.– Prohibición por parte de su padre de la

conducta de llanto en su presencia.

Estímulos remotos internos:

– Creencias sobre emociones: «son peli-grosas».

Estímulos próximos externos:

– Exposiciones a la palabra «muerte» osímbolos de la misma.

– Conversaciones sobre Luis, sobre lamuerte o sobre accidentes.

– Noticias /escenas de películas en TV quele recuerdan el suceso traumático.

– Escuchar determinadas canciones.– Ver a familiares de Luis.– Lugares (p. ej. cementerio) y fechas seña-

ladas (p. ej. Navidad).

Estímulos próximos internos:

– Recordar/pensar en el trauma.– Imágenes y pensamientos intrusivos y

recurrentes que le recuerdan el suceso.(P. ej. imagen del tanatorio).

– Pesadillas y sueños relacionados con lamuerte.

– Flashbacks, revivir la experiencia.– Pensar en la muerte de familiares o en la

suya.

Fisiológica:

– Opresión en el pecho.– Sentir un «nudo» en la garganta, sensa-

ción de ahogo.– Temblores.– Ritmo respiratorio acelerado y entrecortado.– Taquicardias.– Sudoración.– Náuseas, malestar abdominal.– Decaimiento/ desmayo.

Motora:

– Quedarse callada.– Mirar fijamente.– No hablar con nadie del suceso traumático.– Fumar.– Ganas de llorar, pero con incapacidad

para hacerlo.– Evitación/ escape de los estímulos desen-

cadenantes del recuerdo (evitar conver-saciones, no ver a personas familiares deLuis, no ir a lugares como p. ej. el cemen-terio).

– Respirar hondo.

Cognitiva:

– Emplear estrategias de distracción.– Bloqueo cognitivo, quedársele la mente

en blanco.– Sensación de enlentecimiento (percibir

las cosas «a cámara lenta»).– Dificultades de concentración.– Pensamientos de desesperanza respecto

al futuro.– Pensamiento mágico.

Emocionales:

– Ansiedad.– Tristeza.– Rabia, dolor, impotencia.– Culpa.– Embotamiento afectivo: no permitirse

tener las emociones anteriores o creerque pueden ser peligrosas.

A corto plazo:

REFUERZO NEGATIVO:– Escape/ evitación arousal.

A largo plazo:

CASTIGO NEGATIVO:

– Pérdida actividades gratificantes.– Pérdida autoestima.

CASTIGO POSITIVO:

– Problemas de sueño.– Problemas académicos.– Conflictos familiares.– Metapreocupación: preocupación sobre la

normalidad/ anormalidad de su conducta.– Mantenimiento humor depresivo y apari-

ción de pensamientos negativos sobre símisma, con distorsiones cognitivas (pen-samiento dicotómico, atribución global-interna-estable para acontecimientosnegativos).


Otras áreas a considerar

Autocontrol y Estilo de Afrontamiento

La paciente presenta un autocontrol excesi-vo –modelado en su familia por su padre– en loreferido a la expresión emocional (p. ej. no estápermitido sentir emociones ante el tema de lamuerte, ha de mantenerse fría), así como inca-pacidad para la expresión emocional (p. ej.: nopuede llorar a pesar de sentir ganas para hacer-lo), o para comunicar emociones (no habla connadie de cómo se siente).

Se constata asimismo un déficit en de aserti-vidad, pues no hace manifiesto o no defiendesus derecho a tener y expresar emociones, enespecial emociones negativas como el miedo oel dolor. Tampoco es capaz de negarse a haceralgo que no desea y a hacer frente a la manipu-lación emocional (en especial con su ex novioÁngel)

El estilo de afrontamiento ante sus proble-mas es un estilo inadecuado, caracterizadosobretodo por estrategias de evitación/ escape ynegación («pensamiento mágico»). En algunassituaciones estresantes ha recurrido a la ingestamasiva de comida (dulces), y al consumo detabaco, según refiere, cuando se encuentra ner-viosa.

Apoyo social

Dentro de su familia mantiene una buenarelación con su madre y con sus dos hermanas,siendo la relación con el padre conflictiva.Cuenta con el apoyo de algunas amigas, aunqueteme fuertemente ser rechazada por éstas. Larelación que mantenía con Ángel no le resultabaser una fuente de apoyo, debido a sus numero-sos problemas (diagnosticado de trastornoesquizoide, miembro de secta satánica, pertene-ciente a grupo de skin-heads, consumidor decocaína, violento...) y al comportamiento quemantenía para con ella.

Recursos personales y motivación

Su motivación para el tratamiento es eleva-da, presentando un exquisito cumplimiento delas tareas semanales y aportando en las entre-vistas la información requerida.

Con anterioridad a venir a consulta, lapaciente conocía una técnica de respiraciónprofunda (suspiro). Tras entrenarla en controlde la respiración en la primera sesión (durantela evaluación) utiliza de forma cotidiana la téc-nica, indicando que le resulta muy positiva, tan-to para controlar su activación como para mejo-rar sus problemas de sueño.

Dice contar con buenas habilidades para darconsejos y resolver problemas pero «siemprepara los demás», no para sí misma. No realizaatribuciones de causa respecto de su problemay no tiene idea de porqué le ocurre a ella. Se vea sí misma con ganas de superar sus problemaspero a la vez con miedo al fracaso en el futuro.

Situación vital y estilo de vida

M.I. está matriculada en una diplomaturauniversitaria, pero en el momento en que reali-zó la evaluación no asistía a clase (hecho quedesconocían sus padres). Con anterioridad a laaparición de sus problemas tras el suceso trau-mático siempre se había considerado una buenaestudiante. Ahora se despierta tarde (a las doce)y pasa las mañanas en casa, viendo la televisióno en Internet. Sus intentos de estudiar se vendificultados por problemas de concentración.Los fines de semana trabaja como dependientaen un centro comercial. Dice que es eficaz ycompetente en su trabajo. Entre sus aficiones seencuentra la lectura, escribir poesía y el dibujo.

Diagnóstico DSM-IV

• EJE I: F43.1 Trastorno por estrés postrau-mático [309.81] crónico.

• EJE II: Ausente.

• EJE III: Ausente.

• EJE IV: Problemas relativos al grupo pri-mario de apoyo (fallecimiento de miem-bros de la familia –abuelos–, conflictoscon el padre), problemas relativos alambiente social (fallecimiento de un ami-go, apoyo social inadecuado), y problemasrelativos a la enseñanza (problemas aca-démicos, abandono asistencia a clase yestudio).

• EJE V: Escala de Evaluación de la Activi-dad Global (EEAG): 50-41: Síntomas gra-


ves (respuesta de ansiedad extrema, re-experimentaciones constantes del sucesotraumático, síntomas depresivos, etc.) yalteración grave de la actividad social,laboral o escolar (conflictos en la familia,con su ex novio, abandono estudios).

Formulación del caso

Hipótesis de origen y mantenimiento

La formación del cuadro de estrés postrau-mático observado en la paciente puede explicar-se por la concurrencia de los siguientes meca-nismos:

■■ La presencia de factores de vulnerabili-dad que la predisponían de algún modo ano manejar de forma adecuada un acon-tecimiento de fuerte carga emocional, encaso de que éste se produjera:

a) M.I. carece de esquemas cognitivos yemocionales para afrontar la vivenciade muerte, pues siempre ha adoptadoconductas de evitación ante ésta.

b) Modelado y presión (prohibición) porel padre para que inhiba sus respues-tas emocionales y su manifestación enpúblico, lo que ha generado importan-tes déficits tanto en la expresión emo-cional (de todo tipo) en la paciente.

c) Adopción de conductas de evitación ynegación ante situaciones que provo-quen respuestas emocionales comoconducta de afrontamiento («determi-nadas emociones puede ser peligrosaso causar mucho dolor»).

■■ La aparición de un acontecimiento trau-mático (muerte de un amigo próximo),provoca fuertes respuestas emocionales(vivencia de amenaza y horror intenso),provoca intensas respuesta de activacióny desorganiza sus concepción de «seguri-dad» en la vida.

■■ Almacena la información del trauma, tan-to estímulos relevantes de la situacióncomo estímulos no relevantes pero queestán presentes, tanto por medio del pro-cesamiento controlado como del procesa-

miento automático (memoria accesibleverbalmente y memoria accesible sólosituacionalmente, en términos de Bre-win). Pero dadas las intensas respuestasemocionales se reduce de forma impor-tante el Procesamiento Controlado, perono el Automático.

■■ La forma de almacenar la información deltrauma (redes que incluyen los estímulospresentes –relevantes e irrelevante–, res-puestas dadas –cognitivas, fisiológicas ymotoras– y emociones experimentadas),hace que la presencia de cualquiera deesos estímulos, respuestas o emocionesprovoquen la activación de toda la red.

■■ Al no estar procesados por el Procesa-miento Controlado, se perciben comoflashbacks, pesadillas, imágenes intrusi-vas… provocando intensas respuesta demiedo y activación.

■■ La respuesta de afrontamiento ante estassituaciones es básicamente la evitación ola negación («pensamiento mágico»,«Luis no ha muerto»), que se mantienenpor reforzamiento negativo (escapar oevitar las emociones negativa, miedo yactivación). Estas respuestas incluyen elquedar la mente en blanco, quedarse blo-queada, distraerse, evitar determinadoslugares, evitar conversaciones, no expre-sar emociones ni hablar de ellas connadie, etc.

■■ Pero este patrón de respuesta tiene unimportante coste, dado que impide elreprocesamiento del trauma, con lo quecada vez que vuelva a aparecer alguno delos estímulos, respuestas o emociones deltrauma almacenados en la red el Procesa-miento Automático hará que vuelva areexperimentarse la situación (flash-backs, pesadillas, pensamientos intrusi-vos…) y que la paciente no pueda integraresta información o darle un sentido (ela-borar un duelo normal); así, los estímulosasociados al trauma continúan provocan-do fuertes reacciones emocionales.

■■ Al mantenimiento de esta situación cola-boran los déficits de afrontamiento,expresión emocional, carencia de esque-


mas cognitivo-emocionales, etc. que sehan señalada como factores de vulnerabi-lidad.

■■ Esta situación, en especial las reiteradasrespuestas emocionales y reexperienta-ciones, provocan problemas paciente pro-blemas de concentración que están inter-firiendo negativamente en otras áreas desu vida, p. ej. los estudios. El fracaso aca-démico a su vez está generando conflictosfamiliares con el padre, que le amenazacon no pagarle la matrícula del curso.

■■ Tanto los problemas académicos como losfamiliares inducen la presencia de pensa-mientos negativos sobre sí misma y atri-buciones futuras de fracaso, presentandoánimo depresivo. El mantenimiento deelevados niveles de activación implica elque desarrolle problemas para conciliar elsueño. Todo lo anterior hace que lapaciente llegue a preguntarse si todo loque le pasa es normal o no.

■■ Como factores que modulan la intensidaddel problema, encontramos los estresoresacadémicos (exámenes) y los conflictosfamiliares (muy dependientes de los ante-riores). Por eso, la proximidad a situacio-nes de exámenes (en realidad de poderobtener calificaciones negativas), haceque se active de forma especial su proble-ma al incrementarse los niveles de estés..

Contraste de hipótesis

Las puntuaciones obtenidas a través de laEscala de gravedad de síntomas del trastorno porestrés postraumático de Echeburúa et al. (1997)confirman la presencia de síntomas de re-expe-rimentación, evitación, aumento de la activa-ción y manifestaciones somáticas de ansiedadde forma significativa en intensidad y frecuen-cia. El BDI aporta valores moderados en depre-sión. La presencia de un acontecimiento trau-mático identificado y su re-experimentación, elpredominio de los síntomas de ansiedad sobrelos depresivos y la duración del trastorno noshace descartar que se trate de otro tipo de pro-blema como un duelo no resuelto o un trastornopor estrés agudo.

Tratamiento

A partir de la hipótesis explicativa del casose seleccionaron los objetivos de intervención yla técnicas de tratamiento que se incluyen en latabla 3.

El desarrollo del tratamiento se hizo confor-me al plan trazado, siendo el elemento centraldel mismo las tareas de exposición. En una pri-mera fase de la terapia se dotó a la paciente deciertas técnicas relativamente fáciles de seraprendidas y aplicables en situaciones queresultaban especialmente urgentes o incapaci-tantes para ella. Entre tales técnicas, cabe desta-car la relajación mediante respiración (paracontrolar la sintomatología ansiosa), la planifi-cación de un horario en el que se incluyen tantotiempos de trabajo/ estudio como actividadesgratificantes (con la finalidad de elevar su esta-do de ánimo a la vez que para mejorar su rendi-miento académico), o la parada de pensamiento(con la que se perseguía incrementar la concen-tración de la paciente durante el tiempo de estu-dio). A la vez que suponían una primera solu-ción de urgencia para problemas que resultabanaltamente desadaptativos, tales técnicas tuvie-ron un alto valor motivacional para la paciente:la percepción rápida de logros terapéuticosfomentó su mayor adhesión al tratamiento, asícomo la generación de expectativas de autoefi-cacia y control en el proceso de solución de susproblemas.

La segunda fase del tratamiento se centróen especial en el tratamiento de exposición. Secomenzó identificando aquellos estímulos queresultaban ansiógenos para la paciente, para locual se utilizaron de técnicas narrativas talescomo la conversación guiada y el relato escritode situaciones problemáticas, que la pacientedebía elaborar y leer en repetidas ocasiones.Estas primeras técnicas tuvieron efectos tera-péuticos en sí mismas, funcionando a la mane-ra de primeras aproximaciones a la exposición.La técnica de exposición se llevó a cabosiguiendo las indicaciones de Echeburúa y DeCorral (1993). Se combinaron las modalidadesde exposición en imaginación y en vivo, comen-zando a habituar el item correspondiente encada momento primero en imaginación, duran-te la sesión, y seguidamente la paciente realiza-


ba la misma tarea en vivo durante el períodointersesiones. Paralelamente, se trabajó en elentrenamiento en discriminación estimular,enseñando a la paciente a percibir de una for-ma más adaptativa y «racional» estímulos aso-ciados al trauma.

En una tercera fase de la intervención sepersiguió la generalización de habilidadesadquiridas. También se contemplaron aspectosde índole más cognitiva (darle un significado alacontecimiento, dar significado al propio proce-

so terapéutico, etc.) y se trataron aspectos talescomo la elaboración del duelo subsiguiente alprocesamiento del evento como «situación depérdida afectiva» o la modificación de las estra-tegias de afrontamiento de la paciente.

Un esquema de las sesiones de tratamiento ylas técnicas aplicadas se incluye en la tabla 4.

El tratamiento fue eficaz, eliminándose lossíntomas propios del T.E.P., mejorándose elestado de ánimo de la paciente y dotándola denuevas habilidades (como la solución de proble-

Tabla 3. Objetivos del Tratamiento y Técnicas de Intervención

Objetivos Técnicas

Conocimiento de los mecanismos de origen y man-tenimiento del problema.

Reducción de los elevados niveles de activación.

Mejora del rendimiento académico:■■ Disminución problemas concentración.■■ Disminución ansiedad ante exámenes.

Mejora del ánimo depresivo

Manejo de conflictos interpersonales.

Favorecer la expresión emocional.

Reducir intensidad de respuestas emocionales con-dicionadas/ habituación.

Normalizar la respuesta a EE. neutros.

Elaborar normalmente el duelo.

Creación de esquemas cognitivos para el tema dela muerte.

Creación de estilo de afrontamiento adecuado.

Psicoeducación

Entrenamiento en relajación mediante respiración.

Parada de pensamiento.Planificación académicaRelajación mediante respiración.Reestructuración pensamientos y atribucionesnegativas.Contrato con familiares.

Planificación de actividades gratificantes.Reestructuración cognitiva.

Asertividad / Habilidades sociales.Role-playing.

Psicoeducación emocional.Entrenamiento en asertividad.

Exposición en imaginación y en vivo vs. evitación.

Entrenamiento en discriminación.

Exposición guiada: «carta de despedida».

Reestructuración

Solución de problemas.


Tabla 4. Calendario de sesiones, objetivos y técnicas de tratamiento

Sesiones Objetivos Técnicas

SESIONES 1.a-3.a

(13 Y 20-XII; 10-I)• Firma del contrato terapéutico.• Recogida de información.• Establecimiento de secuencias

y relaciones funcionales.• Hipótesis y su contraste.• Diagnóstico DSM-IV.• Inicio control síntomas de an-

siedad.

• Entrevistas clínicas.• Cuestionario de TEPT.• Inventario Depresión.• Autorregistro Intrusiones.• Técnica de control de la respi-

ración.

SESIÓN 4.a

(17-I)• Devolución de información.• Empezar a recuperar su estilo

de vida.• Control síntomas de ansiedad.

• Explicación del TEPT de acuer-do con el modelo de Brewin.

• Planificación de horario de acti-vidades.

• Entrenamiento control respira-ción.

SESIÓN 5.a

(24/I)• Trabajo con la madre: informar

del problema, reducir presión.• Continuar con control de la acti-

vación y programación activida-des.

• Explicar y exponer el valor de latécnica de exposición.

• Contrato conductual: madre,paciente y terapeuta..

• Repaso a la técnica de controlde la respiración.

• Establecimiento de nueva pla-nificación de actividades.

• Inicio de exposición: escribir elsuceso como tarea para casa.

SESIÓN 6.a

(31/I)• Revisión de las tareas (respira-

ción, planificación, tareas grati-ficantes, exposición).

• Identificación de EE relevantesrelacionados con el suceso.

• Lectura del suceso traumáticoen sesión.

• Narración del suceso con ojoscerrados.

SESIÓN 7.a

(7/II)• Revisión de tareas.• Comenzar jerarquía de ansie-

dad.

• Elaboración de ítems de lajerarquía.

SESIÓN 8.a

(14/II)• Revisión de tareas: Nueva je-

rarquía de ansiedad.• Establecimiento ítems jerar-

quía.• Registro de intrusiones.

• Autorregistro de intrusiones.

SESIÓN 9.a

(28/II)• Revisión de tareas.• Repaso de la jerarquía.• Preparación para la exposición.• Registro intrusiones.• Normalizar asistencia a clases

tras exámenes.

• Redactar en tercera persona elsuceso, grabarlo y escucharlo.

• Planificar la asistencia a clasesen su horario de actividades.

• Autorregistro intrusiones.

SESION 10.a

(7/III)• Revisión de tareas (¡NO acude

a clases!).• Reanudar las clases.• Trabajar en cumplimiento del

horario (tareas y actividadesgratificantes).

• Registrar intrusiones.

• Explicación del funcionamientode la ansiedad.

• Jerarquía para asistir a clases.• Discusión de pensamientos

automáticos negativos.• Destacar actividades cumplidas

y no cumplidas en horario.


mas, la relajación, la comprensión de los meca-nismos que eran denominador común en difi-cultades que la paciente presentaba, etc.) quemarcaron un cambio postratamiento en lashabilidades de afrontamiento de M.I. En la últi-ma sesión, se pregunta a la paciente por su valo-ración del curso de tratamiento seguido. Mani-fiesta su satisfacción con el tratamiento (a pesarde reconocer que las tareas de exposición leresultaron especialmente costosas en algunosmomentos). Refiere haber conseguido lossiguientes objetivos terapéuticos: mejora de su

rendimiento académico, de su autoestima,mejor estado de ánimo, eliminación de pesadi-llas, flashbacks y recuerdos intrusivos (tan sóloaparecían ya muy esporádicamente y en talesocasiones la paciente tenía estrategias adecua-das para el manejo de la ansiedad subsiguiente;igualmente la intensidad era menor), mayorcomprensión de su problema (por ella misma ypor sus familiares), disminución de los sínto-mas de activación, y haber aprendido a afrontarproblemas sin evitarlos. La expresividad emo-cional en el ambiente familiar fue otro área que

Tabla 4. Calendario de sesiones, objetivos y técnicas de tratamiento (continuación)

Sesiones Objetivos Técnicas

SESION 11.a

(14/III)• Revisión de tareas (cumpli-

miento óptimo de todas).• Explicación y justificación de la

técnica de exposición.• Comenzar la exposición a EE

relacionados con el suceso.

• Reglas de oro de la exposición.• Exposición imaginario a los dos

primeros items de la jerarquía.• Continuar registro intrusiones.

SESION 12.a

(21/III)• Revisión de tareas (¡Muchas

menos intrusiones!).• Exposición ítems 3-6.

• Exposición en imaginación ensesión.

• Exposición en vivo como tareapara casa.

SESION 13.a-17.a

(11/IV a 9/V)• Revisión de tareas (Cumple

todos los horarios, asiste a cla-ses, reducción progresiva deintrusiones).

• Exposición a EE de la jerar-quía.

• Exposición en imaginación ensesión.

• Exposición en vivo como tareapara casa.

SESION 18.a

(14/V)• Revisión de tareas (percepción

de mejoría muy importante.Control de una situación muyproblemática con éxito).

• Finalizar exposición.• Afrontamiento de situaciones

problema.

• Final exposición.• Técnica de Solución de Proble-

mas.

SESION 19.a

(23/V)• Revisión de tareas.• Aprendizaje Solución de Pro-

blemas.• Identificación y discusión de

pensamientos automáticosnegativos.

• Técnica de Solución de Proble-mas.

• Material sobre pensamientosautomáticos: clasificación ycontrol.

SESION 20.a

(30/V)• Revisión de tareas.• Identificar pensamientos erró-

neos y discusión.• Mantenimiento de logros con-

seguidos.

• Supervisión de discusión depensamientos automáticos porla cliente.

• Claves y estrategias para man-tener logros.


la paciente señaló como éxito terapéutico, asícomo un incremento en su asertividad (antefamiliares, ante su ex pareja y amigas). Lapaciente refiere que ahora podía pensar en eltema de la muerte sin especiales problemas yhablar sobre ello con otras personas, eliminan-do ideas irracionales como la sobreestimaciónde la probabilidad de que a algún otro conocidosuyo le ocurriese una desgracia. Según ella, suvida había mejorado tras el tratamiento y podíadecir que había aprendido mucho de este acon-tecimiento doloroso. La madre de la paciente,en entrevista personal, confirmó estos datos,señalando su satisfacción principalmente por lamejora de M.I. en los estudios, por verla másalegre y porque su hija podía ahora hablar deLuis sin sentirse mal.

Tras la intervención, se llevó a cabo el segui-miento de la paciente al mes y dos meses, sinque volvieran a aparecer estos problemas.

Como índice alternativo de evaluación post-tratamiento, se considera la valoración del fun-cionamiento del paciente en distintos ámbitosde su vida cotidiana (tabla 5).

Discusión

En el presente trabajo se ha expuesto la for-mulación y el tratamiento de en un caso deTrastorno por Estrés Postraumático, cuya pecu-liaridad reside en su acontecimiento desencade-nante; lejos de ser un trauma debido a una expe-riencia «extraordinaria», es un evento al quetodo ser humano se encuentra expuesto enalgún momento: la muerte de un ser querido. Elhecho de que el fallecimiento de un amigo cer-cano de la paciente se produzca de una formano esperada, accidental, probablemente seaimportante pues la persona no espera dicho

evento, no está preparada para integrar o asimi-lar este evento dentro de su concepción delmundo. Es más, la intensa respuesta emocionalque se produce al conocer la noticia, parece blo-quear toda posibilidad de un procesamientoadecuado de ésta.

Todos estos aspectos se asemejan bastante aotros casos más clásicos, o al menos más típi-cos, de TEPT (exposición del paciente a agresio-nes físicas, violaciones, catástrofes...) en los queasimismo el paciente se enfrentado a aconteci-mientos traumáticos inesperados, que le produ-cen intensas respuestas emocionales, y en losque la propia activación no les permite un pro-cesamiento (al menos consciente) adecuado dela situación; y lo que parece más importante detodo: la persona no puede integrar adecuada-mente la información del trauma, carece deesquemas previos para asumir, categorizar ointegrar la experiencia traumática vivida, tantoa nivel cognitivo como emocional. Parece comosi lo más importante no fuera la intensidad ocaracterística extraordinaria del trauma, cuantola incapacidad para integrar la experiencia en laconcepción general del mundo de la persona.En ese sentido parece haberse modificado el cri-terio del DSM-IV-TR referido a la característicadel trauma: ya no debe ser una experiencianecesariamente»extraordinaria».

En el caso presentado, más que la forma delfallecimiento de su amigo –ciertamente acci-dental y violenta– lo que realmente impacta a lapaciente es el hecho de la aparición de la muer-te. M. I. carecía –en el momento del fallecimien-to de su amigo– de esquemas cognitivo/ emocio-nales en el que poder integrar el tema vital de lamuerte. De ahí que más que la reacción prototí-pica esperable en un caso de pérdida afectiva–la aparición del duelo– se desencadene en ellala sintomatología propia del TEPT. Más que la

Tabla 5. Valoración del funcionamiento del paciente en distintos ámbitos de vida cotidiana (escala 0-100,donde 0 se refiere a un funcionamiento máximamente desadaptativo y 100 al funcionamiento óptimo)

Área Línea-Base Mitad Tratamiento Final Tratamiento Seguimiento

Funcionamiento Familiar 10 40 60 80

Funcionamiento social (trabajo) 30 50 70 90

Funcionamiento global 20 50 70 90


pérdida, lo verdaderamente relevante en estecaso es que el hecho acontecido ha supuestouna ruptura de su concepción del mundo: elmundo es un lugar agradable para vivir, pero haacontecido este evento que supone una seriaamenaza (las personas somos realmente vulne-rables, a cualquiera puede pasarle algo del esti-lo). Tras el suceso, el mundo de M.I se vuelve unlugar inseguro, impredecible, donde ocurreneventos –entre ellos, la muerte– para los que nodispone de herramientas cognitivas y emocio-nales que permitan su integración en el esque-ma anterior.

A la hora de manejar el problema, el modelode «representación dual» propuesto por Brewin(2001a, 2001b), al que se ha hecho referenciacon anterioridad, ofrece un marco teórico ade-cuado para conceptualizar las relaciones que seestablecen entre los distintos elementos impli-cados en el trastorno, así como una orientacióneficaz para determinar sobre qué y cómo inter-venir. El modelo de Brewin resulta interesante,en contraste con otros modelos alternativos,pues, por un lado aporta una explicación plausi-ble y empíricamente contrastada de las causaspor las cuales se producen síntomas típicos delTEPT –como los flashbacks y re-experimenta-ciones–: las discrepancias entre lo que se puederecuperar de manera consciente (sistema dealmacenamiento accesible verbalmente) y loque se recupera de forma automática, no cons-ciente (sistema de almacenamiento accesibletan sólo situacionalmente) ante determinadaestimulación relacionada o almacenada a partirdel evento traumático. Señala también el predo-minio del procesamiento automático y bloqueodel controlado (accesible verbalmente) cuandolos niveles de activación de la persona son eleva-dos (los que sucede en la experiencia del trau-ma). Además señala la importancia de las técni-cas que han demostrado su eficacia y en laactualidad se consideran «empíricamente vali-dadas», como la exposición, pues es el procedi-miento idóneo para poder traer a la conciencialos recuerdos almacenados por la memoria sólosituacionalmente accesible y permitir, que unavez presentes en la consciencia puedan ser pro-cesados, conscientemente, por el sistema deprocesamiento verbalmente accesible (procesa-miento controlado). Además señala la conve-niencia de que esta exposición se lleve a cabo en

condiciones que no generen una excesiva res-puesta de activación pues eso dificultaría laactuación del procesamiento verbalmente acce-sible.

De acuerdo con este modelo el núcleo de laintervención se ha orientado en las siguientesdirecciones: identificar los estímulos a que lapaciente estaba respondiendo (que le producíanintrusiones, flashback…), compensar la discre-pancia entre el sistema de procesamiento auto-mático y el controlado favoreciendo el reproce-samiento de la amplia gama de estímulos a quela paciente respondía con terror (aquellos apor-tados por el procesamiento automático pero nointegrados en el controlado),y hacerlo en condi-ciones que no provocaran una alta activación enla paciente (por eso primero se trabajó en expli-car su problema para reducir respuestas emo-cionales secundarias, y en desarrollar habilida-des para reducir la activación, después en eldesarrollo de la exposición de forma gradual yprogresiva). Este tipo de actuación permitió elreprocesamiento consciente de los estímulosasociados al trauma y el poder integrarlo de for-ma progresiva con sus esquemas cognitivos oconcepción del mundo, facilitando en conse-cuencia integrar informaciones y vivencias rela-cionadas con la temática de la muerte.

Son de destacar algunos aspectos más. Enprimer lugar, tal como se señalaba en la intro-ducción a partir de los datos obtenidos en elmeta-análisis de Brewin y cols. (2000), que lasvariables posteriores al trauma son muy rele-vantes para el desarrollo del trastorno. Dehecho se constata como en situaciones especial-mente estresantes, como el estrés académico yfamiliar, aunque no estén relacionadas directa-mente con el trauma, el problema se agrava. Laotra variable que se consideraba de especialrelevancia en el meta-análisis aludido, el apoyosocial, también ha mostrado en este caso suimportancia. Obviamente, lo más importante detodo es que, con independencia de la intensidaddel trauma o del tiempo que hace que haya ocu-rrido la experiencia traumática se puede conse-guir intervenir de forma eficaz de cara a la supe-ración del TEPT.

Por último señalar que el TEPT es un tras-torno especialmente desadaptativo pues sus sín-tomas interfieren de forma cotidiana o casi coti-


diana, con múltiples conductas, situaciones,actividades, e incluso llega a modificar aspectoscognitivos tan importantes como los propiosesquemas de la persona sobre el mundo y su sig-nificado. Por eso su modificación suele tambiénestar acompañado por un cambio importanteen otras parcelas de la vida sobre las que el tra-tamiento no ha trabajado de forma directa. Eneste caso, por ejemplo, sus problemas de sueño,sus problemas de estudio e incluso sus proble-mas familiares.

En resumen, en el caso aquí expuesto, el tra-tamiento de exposición y la reestructuracióncognitiva se revelaron como técnicas eficacespara la superación del TEPT, a la vez que fueronsusceptibles de ser combinadas con un paquetede técnicas cognitivas y conductuales en fun-ción de las necesidades «estratégicas» (motiva-cionales, de urgencia, de eficacia empíricamen-te demostrada y eficiencia, etc.) que se presen-tan al clínico en cada fase de la terapia.

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