trastorno de déficit de atención e hiperactividad ¿qué nos aporta la neuroimagen?
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AVANCES EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD ¿QUÉ NOS APORTA LA NEUROIMAGEN?
Quintero, J. Navas, M. Fernández, A. y Ortiz, T.
Actas Españolas de Psiquiatría 200937(6): 352-358
TDAH - QUÉ NOS APORTA LA NEUROIMAGEN
Aunque no se conoce con exactitud cual es el sustrato neurobiológico del TDAH,existen dos hipótesis vigentes:
La primera o hipótesis frontoestriatal, postula la existencia de una disfunción enlos circuitos frontoestriatales a partir de una serie de hallazgos anatómicos comofuncionales.
La segunda, la hipótesis corticalposterior, que demuestra la existencia dealteraciones tanto a nivel anatómico como funcional.
La primera hipótesis cuenta con más apoyo en la actualidad, considerándose elcircuito frontoestriatal parte esencial del sustrato neurofisiológico de lasfunciones ejecutivas.
Estudios con (PET) muestran una disminución en el metabolismo cerebral de laglucosa en el lóbulo frontal.
Otros estudios con (SPECT) han encontrado la existencia de una relación inversaentre el flujo sanguíneo cerebral en regiones frontales del hemisferio derecho y lagravedad de los síntomas conductuales.
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Integrando los distintos modelos teóricos, podríamos concluir que existendificultades en tres componentes esenciales de las funciones ejecutivas que sehan relacionado con el adecuado funcionamiento de la corteza prefrontal:
La integración temporal, la memoria de trabajo y la inhibición.
De estos tres procesos, el más estudiado ha sido el control inhibitorio quegeneraría de forma secundaria un déficit en las funciones ejecutivas.
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Algunos estudios de neuroimagen empiezan a vislumbrar alteraciones en uncircuito cortical posterior que parece involucrar a la corteza temporal superiorposterior y a la corteza parietal inferior, ambas regiones estarían implicadas en lacapacidad de focalizar la atención para una determinada tarea.
Como conclusión a estos dos modelos teóricos, el primero es capaz de explicar loque ocurre a pacientes que padecen el subtipo inatento de TDAH, mientras que elsegundo podría explicar mejor lo que les sucede a los pacientes diagnosticadosdel subtipo hiperactivo/impulsivo.
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El diagnóstico de los trastornos mentales cuenta en la actualidad con lautilización de técnicas de neuroimagen y aunque son todavía pocos los datoscientíficos que justifiquen dichas técnicas dentro de los protocolos de diagnósticoclínico, no cabe la menor duda que el uso de las mismas conseguirá en lospróximos años un avance importante en el diagnóstico y conocimiento de muchosde los trastornos mentales.
ESTUDIOS ESTRUCTURALES
Siete de 12 estudios han demostrado que el volumen cerebral total (en torno alos 19 años de edad) el hemisferio derecho es entre un 3% y un 5% menor que enlos controles.
Más tarde, el enfoque de los nuevos trabajos se centró en el estudio de áreascerebrales específicas que pudieran tener un correlato clínico-biológico con elTDAH: cerebelo, cuerpo calloso y ganglios basales.
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Estudios de cerebelo han objetivado disminuciones del volumen de los lóbulosinferoposteriores (VIII-X) del vérmix cerebeloso, relacionados con los procesosatencionales.
Así mismo, las anomalías encontradas en alguna de las estructuras queconforman el circuito formado por la corteza prefrontal, los ganglios basales y elcerebelo podrían dar lugar a una disfunción ejecutiva.
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El cuerpo calloso se considera un elemento esencial en la transmisión deinformación interhemisférica vía sustancia blanca. Se detectan cambiosmorfométricos en la zona anterior y posterior del cuerpo calloso.
Estudios mediante resonancia magnética (RM) de los núcleos caudados ofrecendistintas conclusiones: asimetría de ambos núcleos, de predominio derecho, queparece debida a una disminución del tamaño del núcleo caudado izquierdo.
En otros, lo que se describe es una disminución del núcleo caudado derecho.
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La corteza prefrontal se puede subdividir en cinco subregiones: regionesprefrontales (orbital, dorsolateral y mesial), región premotora y regionesmotoras.
Todos los estudios que midieron al menos una de las subregiones de la cortezaprefrontal encontraron volúmenes disminuidos, identificaron un volumenprefrontal menor en áreas correspondientes a la corteza prefrontal dorsolateralde los hemisferios izquierdo y derecho.
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De igual manera, diversos estudios han encontrado disminuciones significativasdel volumen de los lóbulos temporales, parietales y occipitales.
ESTUDIOS FUNCIONALES
Actualmente, existen diversas técnicas que pueden considerarse de neuroimagenfuncional. Las que presentan una alta resolución espacial son: SPECT, PET y RMfuncional (RMf). También hay que señalar como útiles a los potencialesrelacionados con acontecimientos discretos (PRAD).
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Para lograr un mejor conocimiento de como se organiza la actividad cerebral anteun determinado proceso cognitivo, se requiere una técnica de neuroimagenfuncional que integre una alta resolución espacial con una alta resolucióntemporal.
La combinación de la RM con la magnetoencefalografía (MEG) ofrece estaposibilidad, lo que la convierte en uno de los procedimientos más prometedorespara el estudio de la función cognitiva.
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Estudios con RMf han encontrado una hipoactivación en la corteza prefrontal delhemisferio derecho y en el núcleo caudado.
Dado que la mayor activación del núcleo caudado se observa tanto en la funciónde inhibición como en la condición de control, podría relacionarse con laejecución de las respuestas conductuales, mientras que la activación de la cortezaprefrontal, exclusiva de la condición de inhibición, sería específica de la habilidadpara suprimir respuestas a estímulos salientes, aunque no relevantes.
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Una de las mayores contribuciones que la RMf ha aportado es el hallazgo dealteraciones en el cíngulo anterior. Juega un papel crucial en la atención,cognición, control motor y toma de decisiones basadas en la recompensa.
En un estudio centrado en esta región objetivaron que el cíngulo anterior erahipofuncionante en adultos diagnosticados de TDAH.
De manera similar se encontraron también hipoactivación prefrontal mesial en elárea del cíngulo anterior.
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En un estudio realizado con SPECT, muestran la existencia de una distribuciónanormal del flujo sanguíneo cerebral en niños; encontraron una relación inversaentre el flujo sanguíneo cerebral regional en áreas frontales del hemisferioderecho y la gravedad de los síntomas conductuales.
Los PRAD aportan una información muy precisa sobre los cambios fisiológicosrelacionados con una situación concreta, dado que su resolución temporal es delorden de milisegundos.
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Los estudios de atención objetivan una disminución en la amplitud de lanegatividad del procesamiento (PN) del componente N2 frontal, y delcomponente P3b ante estímulos desviantes.
Los estudios sobre inhibición de respuesta, objetivan una disminución en laamplitud del componente N2 frontal, que parece ser el reflejo electrofisiológicodel proceso de inhibición.
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ESTUDIOS CON MAGNETOENCEFALOGRAFÍA
Permite registrar los campos magnéticos generados por el flujo de corrienteeléctrica intracelular a través de las dendritas de las neuronas piramidales.
La MEG ofrece una excelente resolución temporal, del orden de milisegundos.Integra dentro de la imagen estructural la imagen funcional.
Existen muy pocos trabajos desde la perspectiva de la MEG.
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En un estudio preliminar durante la realización de una versión modificada del testde tarjetas de Wisconsin, los resultados apuntan hacia la existencia de una menoractivación de la corteza prefrontal dorsolateral, como en el cíngulo anterior delhemisferio izquierdo durante los primeros 400 ms.
Se refleja, entonces una alteración en niños a dos niveles. En primer lugar, seobjetiva una hipoactivación en regiones prefrontales esenciales para un correctofuncionamiento ejecutivo;
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cabe resaltar la hipoactivación observada en la corteza cingular anterior que se encuentra involucrada en la asignación de recursos atencionales.
También se objetiva una alteración a nivel de áreas temporales.
CONCLUSIONES
En los avances en el conocimiento del TDAH en la última década han supuesto un notable cambio en la percepción de la etipatogenia del TDAH.
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