trastorno bipolar para enarm

Trastorno BipolarDr. Ángel Soriano

Definición

Definición

El trastorno bipolar, también conocido como trastorno afectivo bipolar (TAB) y antiguamente como psicosis maníaco-depresiva (PMD),

Presencia de uno o más episodios con niveles anormalmente elevados de energía, cognición y del estado de ánimo.

Clínicamente se refleja en estados de manía o hipomanía junto con episodios alternantes de depresión, oscilando entre la alegría y la tristeza.

Brown, E. Sherwood (2006). Trastorno bipolar (en español). Elsevier, España. ISBN 8445816489

Edad de Inicio

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5%

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28%

15%16%

9%

Age (years)

Epidemiología

Epidemiología

El TB es una de las seis causas principales de años vividos con discapacidad.

A nivel mundial se estima una prevalencia de 0.2 a 1.6 % afectando a hombre y mujeres.

Su incidencia mundial llega hasta el 3 % de la población mundial.

La remisión de todos los síntomas ocurre en el 26 % de los pacientes y la recuperación de la funcionalidad puede ocurrir en el 24 %.

OMS 2004

Epidemiología

El 10 al 19 % de estos pacientes mueren por suicidio.

71 % presentan trastorno de ansiedad. 49 % abuso de alcohol y drogas

psicoactivas. Tasa en México es de 0.9 a 1.1 de manía e

hipomanía respectivamente. Su principal problema es el diagnostico

inadecuado, mala clasificación o falta del mismo.

Medina-Mora 2003

Epidemiología

El trastorno bipolar es uno de los trastornos mentales más comunes, severos y persistentes.

La prevalencia conjunta de todos los trastornos bipolares ha sido valorada en un estudio de 12 meses, realizado en 2005 con una muestra de 9282 individuos mayores de 18 años en EEUU en el que reportaba el trastorno en 2,6% de la población.

Walters, MS; Kessler RC y otros: Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey ReplicationArch Gen Psychiatry. 2005;62:617-627

Epidemiología

El trastorno empieza típicamente en la adolescencia o en la adultez temprana, y tiende a ser una condición permanente a lo largo de la vida caracterizada por altas tasas de recaída, ansiedad comórbida, trastorno por abuso de sustancias, disfunción y mortalidad prematura debida especialmente a la alta tasa de suicidio.

GAVIRIA M.D., Silvia Lucía. Tratamiento del trastorno afectivo bipolar en el embarazo (en español). Rev. chil. neuro-psiquiatria. 2008, vol.46, n.1 [citado 2010-04-23], pp. 43-54. ISSN 0717-9227.

Epidemiología

De acuerdo con Hagop Akiskal, en uno de los extremos estaría el trastorno esquizoafectivo tipo bipolar, y en el otro la depresión unipolar, encontrando entre ambos los trastornos de ansiedad.

Este esquema incluye el trastorno disfórico menstrual, la depresión postparto y la psicosis postparto.

Judd, Lewis L.; Hagop S. Akiskal (January 2003). «The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases». Journal of Affective Disorders 73 (1-2): pp. 123-131

Epidemiología

Si se efectúa una tabulación que incluya respuestas que indican un cumplimiento subumbral de criterios diagnósticos, como uno o dos síntomas durante un corto período, los autores llegaron a una cifra de un 5,1% adicional de la población, lo cual supone que un 6,4% del total de la población podría incluirse dentro del espectro bipolar.

Judd, Lewis L.; Hagop S. Akiskal (January 2003). «The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases». Journal of Affective Disorders 73 (1-2): pp. 123-131

DEPRESIÓN

NORMAL

EUTIMIA

MANIA

HiPOMANÍA

EPISODIO MIXTO

Espectro del Trastorno

12 meses

DEPRESION

HUMOR NORMAL

Ciclaje Rápido

Espectro Bipolar

Bipolar I manía y episodios depresivos Bipolar II hipomanía y depresión Bipolar II .5 depresión con temperamento

Ciclotímico Ciclotimia Bipolar III depresiones repetidas con

hipomanía inducida por fármacos Bipolar III.5 w. abuso de sustancias (con el fin

de inducir hipomanía) Bipolar IV depresión con temperamento

Hipertímico

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones Generales Alteraciones

cognitivas. Alteraciones

motora. Alteraciones de

impulsos. Búsqueda de

excitación y emoción.

Búsqueda de peligro.

Desinhibición. Aburrimiento.

• Violencia.• Hostilidad• Irritabilidad• Negativismo• Resentimiento • Recelo• Hostilidad

verbal• Culpabilidad

Sierra P1, Livianos L, Peris L, Rojo L. [Impulsivity, sensation seeking and aggressiveness in patients with bipolar I and II disorder]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):195-204. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.07.004. Epub 2011 Sep 19

Impulsividad

Patrón conductual desadaptativo. Activación motora. Conducta precipitada. Falta de planificación. Decisiones no meditadas. Tendencia a actuar sin pensar.

Sierra P1, Livianos L, Peris L, Rojo L. [Impulsivity, sensation seeking and aggressiveness in patients with bipolar I and II disorder]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):195-204. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.07.004. Epub 2011 Sep 19.

Impulsividad

Predisposición hacia reacciones rápidas no planificadas a estímulos internos o externos.

Sin previsión de las consecuencias

negativas de esta conducta para el propio individuo o para los demás.


Búsqueda de Sensaciones Búsqueda de sensaciones Búsqueda de novedad. Susceptibilidad al aburrimiento. Suponen la necesidad de variedad, Necesidad de novedad. Complejidad de sensaciones para

poder mantener un nivel óptimo de activación.


Búsqueda de Sensaciones Búsqueda de emociones. Sensaciones físicas a través del peligro

y la aventura. Excitación o búsqueda de nuevas

experiencias (sensaciones y otros estilos de vida).

Desinhibición (drogas, sexo) Intolerancia a actividades rutinarias.

Sierra P1, Livianos L, Peris L, Rojo L. [Impulsivity, sensation seeking and aggressiveness in patients with bipolar I and II disorder]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):195-204. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.07.004. Epub 2011 Sep 19

Buscador de Sensaciones

Comorbilidad SS

Fisiopatogenia

Teoría del Neurodesarrollo. Existe un déficit de 27% de

interneuronas en la corteza cerebral e hipocampo, y una alta expresión de genes proapoptóticos como Bax, BAD, caspasa-9 y caspasa-3; y un descenso en la expresión de genes antiapoptóticos como BDNF y Bcl-29.

Uribe E1, Wix R. Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Apr-Jun;5(2):127-33. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.11.005. Epub 2012 Jan 20.

Teoría del Neurodesarrollo.

La hipótesis del protomapa plantea que una neurona desde su nacimiento cuenta con instrucciones genéticas definidas referentes al lugar exacto de migración y conexiones sinápticas.

Uribe E1, Wix R. Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Apr- Jun;5(2):127-33. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.11.005. Epub 2012 Jan 20.

Teoría del Neurodesarrollo. La muerte neuronal representa un

fenómeno necesario en el SNC que determina las células que conformarán circuitos neuronales específicos.

La muerte neuronal en el neurodesarrollo multiplica su intensidad debido a la alta tasa de neurogénesis.

Existen al menos 3 tipos de muerte neuronal: apoptosis, autofagia y necrosis.

Uribe E1, Wix R. Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Apr- Jun;5(2):127- 33. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.11.005. Epub 2012 Jan 20.

Teoría del Neurodesarrollo. Migración de interneuronas en el

trastorno bipolar: La influencia del BDNF. La reelina. La Nrg1. Interneuronas GABAérgicas. Neuronas piramidales glutamaérgicas.

Uribe E1, Wix R. Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Apr- Jun;5(2):127- 33. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.11.005. Epub 2012 Jan

20.

Prueba Neurofuncional SPECT y PET

Hipometabolismo/Hipermetabolismo - Corteza Prefrontal - Corteza Frontal

Dorsolateral - Orbitofrontal - Temporal - Amigdala - Hipocampo - Ganglio Basales - Tálamo

Disminución en la actividad en la Corteza Prefrontal con aumento o disminución de la actividad Temporal – Más Serio

Tristeza Leve paranoia Insomnio Irritabilidad Dolor atípico Furia hacia otros o

hacia si mismo Ideas o

comportamiento suicida y autodestructivo.

Diagnostico

aRenombrado como la Alianza de Apoyo al Depresivo y Bipolar. (DBSA)

35% fueron sintomáticas >10 años antes del

diagnóstico correcto

31%No

69%Sí

30%>4 veces

70%1-3 veces

Alguna vez fue diagnosticadoerróneamente? Cuántas veces?

Diagnóstico más frecuente:depresión unipolar

Diagnóstico incorrecto del trastorno bipolar

La Depresión es eI síntoma Dominante en el Trastorno

Bipolar

Semanas libre

de síntomas53%

Semanas con

síntomas47% Deprimido

67%

Maníaco13%

Mánico/Hipomaníaco

20%

Pacientes con Trastorno Bipolar I. Síntomas anímicos, más de la mitad del tiempo durante un período de seguimiento de 12.8 años.

En los síntomas depresivos predominaron:• La Depresión fue 3.5-veces más frecuente que la manía• 90% de los pacientes experimentaron al menos una semana de síntomas depresivos

Características sugestivas del Espectro Bipolar

Comienzo edad temprana

Alta recurrencia (al menos 5 episodios)

Comienzos y terminación de episodios abruptos

Depresión Posparto

Marcadas estaciones

Rasgos atípicos (hipersomnia y comer en exceso)

Humor hostil y lábil

Síntomas hipomaníacos aislados durante la depresión

Ciclar con antidepresivos

Refractario (por lo menos 3 antidepresivos de distintas clases)

Historia Familiar de Bipolaridad

Historia familiar de trastornos del ánimo en 3 generaciones.

Diferencias clínicas Depresión

Unipolar Bipolar

Ningún historial de manía

Historial familiar menos prominente

Más típico después de los 25 años

Tiende a ser más insidioso.

Depresiones con episodios de manía o hipomanía

Historial familiar más prominente

Comienzo más temprano, adolescencia

Tiende a aparecer más repente

Duración de 6-12 meses recurrencia en 60%

Psicosis menos frecuente

Intentos suicidas menos de 3%

Uso de antidepresivos no desencadenan manía o hipomanía

Duración de 3-6 meses con recurrencias de 95%

Psicosis más frecuentes

Intentos suicidas 25% con un 20% logro

Pobre respuesta al antidepresivo con alto % a cambio a manía o hipomanía


Unipolar Bipolar

Insomnio Pérdida de

peso Agitación Comorbidad

con GAD

Labilidad durante los episodios

Más retardación psicomotora

Comer en exceso Síntomas sicóticos Tiempos largos

durmiendo Comorbilidad con los

trastornos de ansiedad (excepto el GAD).


Unipolar Bipolar

TratamientoIntervención Precoz

Intervención Precoz

Los TB en sexto lugar. Los TB son más debilitantes y costosos

que la mayoría de los trastornos médicos principales.

Son más onerosos para la sociedad que la esquizofrenia (que ocupa el octavo lugar).

Scott J. [Beyond psychosis: the challenge of early intervention in bipolar disorders]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Jan-Mar;5(1):1-4. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.05.002. Epub 2012 Jan 4.


Las discapacidades asociadas con los TB se deben a la acumulación de efectos adversos relacionados con la comorbilidad y otros problemas secundarios.

Fajutrao L, Locklear J, Priaulx J, Heyes A. A systematic review of the evidence of the burden of bipolar disorder in Europe. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. 2009;5:1-8.


Los TB se consideran el trastorno mental que mayor pérdida de «capital humano» causa.

Su adaptación premórbida, y su capacidad funcional real tras la aparición de un TB

Berk M, Hallam K, Lucas N, Hasty M, McNeil C, Conus P, et-al. Early intervention in bipolar disorders: opportunities and pitfalls. Med J Aust. 2007;187:11-4. .

Remisión Sintomatica

Remisión

Déficits neuropsicológicos y alteraciones en el funcionamiento que persisten durante la remisión de los síntomas clínicos y que podrían irse agravando a medida que transcurre el trastorno.

Existe evidencia de que estas alteraciones constituyen un importante obstáculo para la reinserción social y rehabilitación de los pacientes bipolares en remisión.

Barrera A1, Vázquez G, Tannenhaus L, Lolich M, Herbst L. Theory of mind and functionality in bipolar patients with symptomatic remission. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013 Apr-Jun;6(2):67-74. doi: 10.1016/j.rpsm.2012.07.004. Epub 2012 Sep 5.

Remisión

Tohen et al. señalan que un 97,5% de los pacientes bipolares evidencian remisión de los síntomas clínicos agudos en los 24 meses posteriores al inicio del tratamiento, pero solo un 37,6% recupera de forma equiparable la funcionalidad.


Remisión

Rosa et al., Alteraciones en el funcionamiento cognitivo, interpersonal, sexual y de utilización del tiempo libre.

Tsuang et al. específicamente para las áreas de funcionamiento social y cognitivo.

Blairy et al., Ajuste deficitario en cuanto a las relaciones familiares, matrimonio, actividades de ocio y actividades laborales.


Discapacidad

Discapacidad

El 30-60% no alcanzaron la recuperación ocupacional y social, después de un episodio afectivo, y dos tercios no consiguieron la recuperación funcional completa.

Las áreas más afectadas: la familiar, la social y la laboral.

Funcionamiento social: los porcentajes de afectación (el 41,8% tiene un grado de discapacidad moderado, severo, muy severo o máximo).

Ezquiaga E1, García-López A, Montes JM, Alegría A, de Dios C, Balanzá V, Sierra P, Perez J, Toledo F, Rodriguez A. Variables associated with disability in elderly bipolar patients on ambulatory treatment. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Jul-Sep;5(3):183-90. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.04.004. Epub 2011 Jun 30.

Discapacidad

Menos del 50% trabajan a tiempo completo y suelen sufrir un deterioro en el estatus laboral y en los ingresos económicos.

El 42,4% trabajaban a tiempo completo en el momento de la evaluación.

El 45,4% discapacidad moderada. El área de cuidado personal un tercio

presentaba una discapacidad entre moderada y máxima.

Ezquiaga E1, García-López A, Montes JM, Alegría A, de Dios C, Balanzá V, Sierra P, Perez J, Toledo F, Rodriguez A. Variables associated with disability in elderly bipolar patients on ambulatory treatment. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012 Jul-Sep;5(3):183-90. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.04.004. Epub 2011 Jun 30.

Tratamiento Psicofarmacológico

Paciente bipolar que debuta con manía.

61,3% antipsicótico atípico y un estabilizador del estado de ánimo.

21,4% estabilizador del estado de ánimo en monoterapia.

(3,6%) Carbamazepina. (1,7%) Oxcarbamazepina.

Heeren O1, Sánchez De Carmona M, Vásquez G, Córdoba R, Forero J, Madrid L, Lara D, Medina R, Meza L. [Psychopharmacological treatment of bipolar disorder in Latin American]. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011 Oct;4(4):205-11. doi: 10.1016/j.rpsm.2011.08.001. Epub 2011 Nov 25.


Episodio maníaco en un paciente bipolar.

Antipsicótico atípico de primera elección: 55,4% optaron por olanzapina. 22,1% por quetiapina. 17,2% por risperidona. Aripiprazol (2,4%). ziprasidona (0,9%).



Tratamiento de mantenimiento.

Carbonato de litio (36,6%). Acido valproico (33,5%). Lamotrigina (13,2). Antipsicótico atípico (11,6%). Terapia combinada (80%).



Depresión bipolar aguda.

27% lamotrigina. 20,5% quetiapina. 19,7% la combinación de

olanzapina/fluoxetina. 14,7% carbonato de litio. 11,7% un antidepresivo


Gracias

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