TRASTORNO BIPOLAR

Emilio I. Sánchez Díaz

HGUGM Gregorio Marañón. Madrid

TRASTORNO BIPOLAR: UNA ENFERMEDAD COMÚN Prevalencia estimada del 1-3%

(dependiendo de los criterios diagnósticos)

Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Factores hereditarios.

¿QUÉ ES EL T. BIPOLAR?TRASTORNO BIPOLAR: FASES

Fase maníaca Hiperactividad Euforia Conducta desordenada Ideas delirantes

Fase depresiva Apatía Sensación de tristeza o de vacío Deseo de morir Inhibición social

Fase mixta Hostilidad Cambios rápidos de humor Comportamiento descontrolado Insomnio

HISTORIA Hipócrates

(siglos V y IV a.C)

FUEGOBilis amarillaManía

TIERRABilis negraEnfermedad melancólica

AGUAFlemaEnfermedad flemática

AIRESangreEnfermedad sanguínea

Causa fundamental de la enfermedad: alteraciones en el equilibrio de los humores

Para «vaciar el cuerpo de humor desequilibrado» se prescribía un régimen de ejercicio y dieta

Areteo de Capadocia: Siglo II

el primero en relacionar manía y melancolía:

«… , , »

«El desarrollo de la manía es realmente un empeoramiento de la enfermedad (melancolía) más que un cambio a otra enfermedad.»

Edad Media

La enfermedad mental se percibía como un castigo por la maldad En consecuencia, los pacientes fueron

muchas veces encadenados, flagelados y torturados

Tratamiento centrado sobre la idea de catarsis (p. ej., sangrado de los afectados para producir crisis)

SIGLO XIX: PSIQUIATRÍA FRANCESA

Philippe Pinel (1745-1826) fue de los primeros en declarar la importancia del tratamiento humano de los dementes Se opuso a los tratamientos de catarsis,

favoreciendo el tratamiento moral (primer intento de psicoterapia individual)

Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedió a Pinel y trabajó para establecer un funcionamiento adecuado de los manicomios En 1838 publicó Des maladies mentales,

uno de los primeros libros de texto en psiquiatría

SIGLO XIX: BENJAMIN RUSH

En EE.UU., Benjamin Rush fue uno de los primeros defensores del tratamiento humano para los pacientes con enfermedad mental Su obra, Medical Inquiries

and Observations upon Diseases of the Mind, publicada en 1812, fue el primer libro de psiquiatría americano

Inventor de la silla tranquilizante, efectiva para calmar a pacientes maníacos

EL CONCEPTO MODERNO DE TRASTORNO BIPOLAR

En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente De la folie circulaire ou forme de maladie mentale caracterisée

par l’alternative réguliere de la manie et de la mélancholié. Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de

depresión, manía e intervalos asintomáticos.

Andrés Piquer, médico de cámara de Fernando VI, describe el“ afecto melancólico-maníaco: la melancolía y la manía son una misma enfermedad”. Discurso sobre la enfermedad del Rey nuestro señor Fernando VI (1759).

EMIL KRAEPELIN 1913: Psychiatrie (8.a ed.) Descripción clínica más completa y

matizada Introdujo el concepto de psicosis maníaco-

depresiva Delimitó la esquizofrenia y el trastorno

bipolar Argumentaba que las variables sociales y

psicológicas influyen en el inicio de las recaídas

Supuso la apertura de un nuevo campo nosológico:

Psicosis del humor (psicosis maníaco-depresiva

Psicosis de la razón(esquizofrenia-paranoia)

SIGLO XX: TRATAMIENTOS SOMÁTICOS

Terapia del coma insulínico: La introducción de mejores terapias para la

esquizofrenia conllevó el declive de esta difícil terapia

Lobotomía: Popular durante la década de 1930 Utilizada para trastornos afectivos,

trastorno obsesivo-compulsivo yestados de ansiedad

Terapia electroconvulsiva: Utilizada como tratamiento para todo tipo de

psicosis Actualmente es un tratamiento para la

depresión, en especial para la depresión grave Continúa siendo una opción para los casos de

manía

APARATO DE TEC

SIGLO XX: AVANCES Litio, primer fármaco introducido como antimaníaco (1949);

posteriormente utilizado como estabilizador del humor Descubrimiento de la clorpromazina como el primer neuroléptico

(1952); precursora de una nueva era para la psiquiatría: Fármaco poderoso y fácilmente manejable para la esquizofrenia

y las psicosis maníacas

Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran paso en el tratamiento de la depresión

Desarrollo de hipótesis biológicas modernas de trastornos funcionales (p. ej., esquizofrenia, manía y depresión) Dopamina para esquizofrenia Noradrenalina/serotonina para depresión

Los resultados positivos obtenidos con las terapias farmacológicas iniciaron un movimiento de desinstitucionalización

En 1980 se incorpora el termino TRASTORNO BIPOLAR por la DSM-III.

EN LA ACTUALIDAD

Nuevos campos de investigación en psiquiatría utilizan diferentes tipos de estudios como la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), no para un diagnóstico individual sino de un grupo patológico determinado. El objetivo es detectar patrones que puedan asociarse a las diferentes patologías.

Imagen de PET en la que se localiza el núcleo estriado para la investigación de marcadores de serotonina.

IMAGEN EN 3D. TÉCNICA VBM.

Los estudios convencionales de neuroimagen en la patología psiquiátrica no suelen aportar información sobre su etiología. Sin embargo es importante realizar estudios de neuroimagen en pacientes con trastornos de conducta porque en ocasiones existe una patología subyacente, normalmente localizada en la región frontal, que es la causa de este trastorno.Nuevas aplicaciones de la RM como la espectroscopia, la RM funcional, el estudio volumétrico mediante técnica de voxel based morphometry y los estudios de conectividad utilizando imágenes de tensor de difusión, se están aplicando en estudios de investigación con el fin de profundizar en las estructuras cerebrales relacionadas con estas patologías.

El sistema límbico comprende aquellas estructuras relacionadas con el control de la emoción, la conducta y la memoria.

ETIOLOGIALa causa es desconocida, aunque se describen diversos factores que interactuarían entre sí para su desarrollo: Alteraciones bioquímicas: deficiencias en la neurotransmisión Regulación neuroendocrina: el eje hipotálamohipófiso-adrenal genera niveles elevados de cortisol en los estados depresivos y en situaciones de estrés. Esta hipercortisolemia es nociva para las neuronas del hipocampo. El eje tiroideo también se ha vinculado con los trastornos del ánimo, especialmente el hipotiroidismo. Neuroimágenes: se han descrito alteraciones en diversas estructuras que regulan la conducta emocional y de respuesta al estrés. Factores genéticos: el 50% de los pacientes con trastorno bipolar tiene antecedentes familiares de alguna enfermedad del estado de ánimo. El trastorno depresivo mayor también tendría un componente genético. Factores psicosociales: los acontecimientos vitales, el estrés ambiental, el entorno familiar y la personalidad previa son variables que intervienen en el desarrollo de estas patologías

ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO BIPOLAR

Sensibilización conductual y por kindling

Disfunción de la neurotransmisión

Anomalías en los canales iónicos voltaje-dependientes (Na+, Ca++)

General

Específico

MANIAUn episodio maníaco se caracteriza por un estado de ánimo anormal y persistentemente exaltado, eufórico o irritable, que dura al menos una semana o que obliga a la internación hospitalaria del individuo. El comienzo puede ser brusco o gradual. Se acompaña de autoestima muy elevada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, verborragia y pensamiento acelerado, el cual puede llegar a la "fuga de ideas". La atención se desvía fácilmente hacia estímulos irrelevantes y el nivel de actividad psicomotora intencional aumenta. La persona que cursa un episodio maníaco se involucra de forma excesiva en actividades placenteras que pueden acarrear consecuencias graves. Es frecuente que la desinhibición sexual sobrepase lo normalmente aceptado en su cultura. El cuadro puede acompañarse de síntomas psicóticos y requerir internación, por constituir un riesgo para sí o para los demás. Todos estos síntomas no se deben a los efectos directos de sustancias ni a enfermedades médicas. Un episodio hipomaníaco se caracteriza por la presencia de la sintomatología descrita, pero de un modo más atenuado y sin síntomas psicóticos.

MANÍA Y MANÍA MIXTA: SÍNTOMAS DOMINANTES

Humor y comportamiento maníaco

EuforiaGrandiosidadHabla aceleradaImpulsividadLibido excesivaConducta

imprudenteNecesidad de

sueño disminuida

Delirios Alucinaciones Hiperactividad sensorial

Síntomas psicóticos

Disforia o humor

y comportamiento negativoDepresiónAnsiedadIrritabilidadHostilidadViolencia o suicidio

Síntomas cognitivos Taquipsiquia Distraibilidad Escasa conciencia de

enfermedad (insight) Desorganización Inatención Confusión

TRASTORNO BIPOLAR: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio depresivo

Típicamente se presenta como manía aguda, que requiere hospitalización o control equivalente

Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más depresiones; ausencia de manía

Típicamente se presenta como episodios recurrentes de depresión e hipomanía

Como media, se producen 4 episodios cada 10 años

Algunos pacientes experimentan más (p. ej., cicladores rápidos ≥4 episodios al año)

TRASTORNOS BIPOLARES: DSM-IV Trastorno bipolar I

Al menos un episodio de manía Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos

Trastorno bipolar II Episodios hipomaníacos y depresivos solamente

Ciclotimia Numerosos períodos de síntomas depresivos y

síntomas hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años

Trastorno bipolar no especificado No reúne criterios para ningún trastorno bipolar

específico Síntomas depresivos y períodos de elevación del

humor

Otras clasificaciones: Tipo I, II, III, IV.

EL ESPECTRO BIPOLAR Casos típicos

Bipolar I: episodios maníacos (con humor eufórico o irritable) y episodios de depresión mayor

Casos atípicos y complicados Episodios mixtos (manía disfórica o depresión agitada) Curso continuo circular o cicladores rápidos Con síntomas psicóticos incongruentes con el humor

Fases seudounipolares Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de

hipomanía Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de

hipomanía secundarios a antidepresivos Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a

temperamento hipertímico Casos subclínicos Ciclotimia, hipertimia

INCIDENCIA DEL TRASTORNO BIPOLAR

Crecimiento en los últimos años debido a: Anticipación genética: aparición de enfermedades genéticas

con precocidad creciente en cada generación Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del

trastorno bipolar III Refinamiento de los criterios diagnósticos

Trastorno bipolar I 0 – 1,7% Trastornos del espectro bipolar 2,6 – 6,5% Edad de inicio más frecuente: 20 años

Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del trastorno bipolar I

Las mujeres presentan episodios depresivos, episodios mixtos y ciclación rápida con más frecuencia que los hombres

Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres predominan los episodios depresivos, mientras que en los hombres los episodios maníacos igualan o superan a los depresivos

HISTORIA NATURAL Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde

la primera visita a psiquiatría: Trastorno bipolar I: 7 años Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno

depresivo unipolar El 37% de los pacientes seguían estando mal

diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco

Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes

MARCADORES DE RIESGO DE BIPOLARIDAD

Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivos

Inicio en la etapa puerperal o juvenil Presencia de hipersomnia y retardo

psicomotor en los episodios depresivos Historia familiar de trastorno bipolar

TRASTORNOS CON LÍMITES DIFÍCILES CON EL TRASTORNO BIPOLAR

1) Trastorno esquizoafectivo2) Trastorno por déficit de atención con

hiperactividad3) Trastorno límite de la personalidad4) Abuso de sustancias5) Lesiones orgánicas cerebrales a nivel

frontal.

EVALUACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Depresión: Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS) Escala de Depresión de Montgomery-Asberg

(MADRS) Manía:

Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)

Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC)

Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS) General:

Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar-Modificada (CGI-BP-M)

Constructos relacionados: Escala para las Alteraciones de la Conducta

Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO

A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995)

La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996)

El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)

El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)

La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)

TRASTORNO BIPOLAR Y ABUSO DE SUSTANCIAS: IMPACTO

Suicidabilidad Manías mixtas o disfóricas Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor Ciclados rápidos Mayor tasa de recaídas y

hospitalización Cumplimiento terapéutico pobre Mayor riesgo de violencia Remisión sintomatológica más lenta Resultados del tratamiento subóptimos

QUE TIPOS DE FARMACOS USAMOS PARA TRATAR EL T. BIPOLAR. Eutimizantes o estabilizadores del

ánimo: sales de litio o acido valproico.

Neurolépticos o antipsicóticos: efectos secundarios.

Antidepresivos: viraje.

Anisolíticos e hipnóticos.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES: LA SEGURIDAD ES LO

PRIMERO

Hay muchas formas de tratar el trastorno bipolar El litio, los eutimizantes y los antipsicóticos son

eficaces, pero... Los pacientes bipolares son muy sensibles a los

efectos secundarios Y entonces dejan los tratamientos y recaen Deben tratarse los episodios sin dejar de

prevenir y tener en cuenta la posibilidad de recidivas a largo plazo

Por eso lo primero es el binomio SEGURIDAD-TOLERANCIA

TRATAMIENTO IDEAL Corrige las alteraciones fisiopatológicas

subyacentes Es de acción rápida (el litio es eficaz

pero lento) Bien tolerado No induce depresión ni hipomanía No empeora el curso de la enfermedad

(ciclado rápido) Eficaz en todas las fases (manía,

depresión) y en la prevención de recurrencias, tanto maníacas como depresivas

EUTIMIZANTES EN EL TRASTORNO BIPOLAR Clásicos (acción preferentemente

antimaníaca): Litio Valproato Carbamazepina Nuevos: Lamotrigina (acción preferentemente

antidepresiva) Topiramato (acción preferentemente

antimaníaca) Oxcarbazepina (acción preferentemente

antimaníaca)

EUTIMIZANTES: EFICACIA COMPARADA

Maníaaguda

Depresión bipolar Profilaxis

Litio +++ ++ +++

Valproato +++ –/+ +++

Carbamazepina +++ + +++

Oxcarbazepina + ? +

Lamotrigina – ++ ++

Topiramato – –/+ +

NEUROLEPTICOS Típicos: Haloperidol.

Atípicos: Risperidona.Paliperidona.Olanzapina.Quetiapina.Clozapina.

ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos: Clomipramina, Imipramina. Duales: Venlafaxina, Duloxetina. ISRS: Fluoxetina, Sertralina,

Escitalopran.

INSIGHT

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. RECONOCIMIENTO DE SINTOMAS. RELACION MEDICO-PACIENTE. APOYO FAMILIAR.

TRASTORNO BIPOLAR: TRASTORNOS AFECTIVOS Y HORMONAS

REPRODUCTIVAS Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor

vulnerabilidad a padecer episodios afectivos durante el embarazo, el período premenstrual y la menopausia

El embarazo no es un factor protector de recaídas en el trastorno bipolar

Elevadas tasas de recaídas en mujeres con trastorno bipolar recurrente que han discontinuado el litio durante el embarazo

La decisión de utilizar psicofármacos durante el embarazo debe sopesar el riesgo relativo de la exposición fetal y los riesgos para la madre y el feto de las recaídas del trastorno bipolar durante el embarazo

Las pautas-guía varían en función de la gravedad del trastorno bipolar

TRASTORNO BIPOLAR: OPCIONES TERAPÉUTICAS DURANTE EL

EMBARAZO Trastorno bipolar leve-moderado: ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo? ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?

Problemático en el caso del ácido valproico Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo

trimestre Trastorno bipolar grave: En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar

continuar con el eutimizante durante el embarazo

El litio se posiciona como la alternativa más segura para los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos

Si no hay respuesta al litio, considerar: Monoterapia con lamotrigina Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)

TRASTORNO BIPOLAR Y POSPARTO

Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto

Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes

Riesgo de psicosis: 20-30% Reintroducir el tratamiento y valorar

retirar la lactancia.

TRATAMIENTO Psicoeducación. Psicocoterapia. Incluida la familia.

Psicofarmacolgía.

Abstinencia a alcohol y drogas.

No consumir bebidas estimulantes.

Regulación del sueño.

Prevención, detección de prodromos.

Recuperación funcional.

MISCELANEA Creatividad.

Deterioro cognitivo.

Neurogénesis.