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15TRASPLANTE POR FALLOHEPÁTICO FULMINANTE

Roberto C. López-SolisJorge Reyes

George V. Mazariegos

INTRODUCCION

Desde su introducción, el trasplante hepáticoofrece la mejor oportunidad de supervivencia paraindividuos con FHF en quienes se ha manifesta-do coma severo. En la actualidad es el único me-dio disponible para reducir el alto grado de dece-sos, en pacientes en los que la posibilidad derecuperación parece poco probable, por lo que esconsiderado el tratamiento estándar1. No existenterapias específicas para FHF. Si se considera queun subgrupo de pacientes con FHF tienen la opor-tunidad de recuperar la función hepática, es im-perativo reconocer esta situación al evaluar losfactores pronósticos para determinar los criteriosde inclusión, de aquellos pacientes que se benefi-

ciarán con el procedimiento. Los factores a consi-derar comprenden las variables estáticas, talescomo la edad y la causa, las variables dinámicasincluirán el grado de encefalopatía, tiempo deprotombina y la bilirrubina sérica2,3. En Europa10 % de todos los trasplantes hepáticos tuvieroncomo indicación FHF, en la década de 1988-1998.(Fig. 15.1).

En EE UU se estima que el 6% de todos lostrasplantes de hígado en adultos, fueron realiza-dos por FHF. En el grupo pediátrico la frecuenciase incrementa a 11%4,5 y la sobrevida del pacientea un año fue 63%, comparado con la sobrevidapara indicaciones no urgentes, (excluyendo lasrealizadas por neoplasias) de 78%. La incidencia

Indicaciones Primarias de TrasplanteHepático en Europa01/1988 – 12/1998

57%

11%

10%

10%

6%6%

Cirrosis

Enfermedadescolestásicas

Falla hepática aguda

Cáncer

Enfermedad metabólica

Otros

Adaptado de www.eltr a Julio 2000

Fig. 15.1 — Indicaciones primárias de transplante hepático en Europa.

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de muertes por FHF debida a hepatitis viral en losEEUU, se estima en 2000 al año. A pesar de ésto larapidez y gravedad con la que se establece el sín-drome hace de la entidad algo verdaderamentetemido por los servicios multidisciplinarios quese enfrentan a él. Dentro del universo total dedecesos probablemente el 0.1% es debido a FHF,que representaría el 6% de todas las muertes de-bidas a disfunción hepática1,6,7. Entre las alterna-tivas de tratamiento disponibles en la actualidadpara FHF, destacan el tratamiento convencionalenfocado a la monitorización precoz, al tratami-ento agresivo y temprano de las infecciones, de loscambios hemodinámicos, y del edema cerebral. Laobligada aparición de terapias y manejos nuevos yprometedores, incluyen una variada gama de ellos,entre los que se encuentran el uso de medicamen-tos antivirales o citoprotectores, sistemas de apoyohepático, trasplante de hepatocitos, trasplante he-pático auxiliar y xenotrasplante.

El deceso del paciente, a menudo es el desen-lace final que conlleva el sufrir FHF. La mortali-dad fluctúa entre 50-85%, dependiendo de las cau-sas, y la aparición de encefalopatía. La velocidadde inicio y establecimiento del síndrome es unindicador importante del desenlace final, ya queen aquellos pacientes en los cuales la encefalopa-tía hace su aparición más temprano serán aque-llos con la mejor oportunidad de recuperaciónespontánea.

DEFINICIONES

Através de la historia, diferentes definicioneshan aparecido en la Bibliografia, una de ellas a 30años de distancia8 describió la FHF como: “El de-terioro severo, súbito, de la función hepática re-

sultando en ictericia y posteriormente en encefa-lopatía hepática a 8 semanas del inicio de los sín-tomas, en ausencia de enfermedad hepática pre-existente”, proponiendo asimismo diferentesestadios en el curso de la entidad (tabla 15.1).

Modificaciones posteriores han sido hechasteniendo como sustento común la ausencia de fallohepático pre-existente. Un grupo francés propu-so que hepatitis fulminante corresponde a fallohepático agudo, con encefalopatía hepática quese inicia antes de dos semanas, después del iniciode ictericia. El fallo hepático subfulminante esdefinido como fallo hepático agudo con encefa-lopatía hepática que ocurre entre 2 semanas y tresmeses despues del inicio de la ictericia9. En elHospital del Colegio del Rey (King’s College) enLondres, los pacientes que se presentan en unperíodo de 8 a 24 semanas de los primeros sínto-mas, hasta la aparición de la encefalopatía fueronclasificados dentro del término acuñado fallo he-pático de inicio tardío10. El término de fallo hepá-tico propuesto en 1993 enfatiza la relación entrela duración de la enfermedad y el desenlace deésta, definiendo las siguientes categorías: hipera-guda, aguda y subaguda basado en el intervalode ictericia y encefalopatía; de 0 a 7 días, de 8 a 28días y de 29 días a 12 semanas respectivamente3

(tabla 15.2).

Las principales causas de muerte por FHF soninfección y descerebración como consecuencia deledema cerebral que se instituye frecuentemente.A pesar de que el fallo hiperagudo se encuentrafrecuentemente asociado con edema cerebral, seha observado un mejor pronóstico comparadocon el fallo agudo o subagudo11,12. En ciertos ca-sos, la ausencia de enfermedad hepática preexis-tente no fue requisito, si el paciente ha permane-

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cido asintomático. En estos casos se incluyen laenfermedad de Wilson, superinfección viral Del-ta, y reactivación de la Hepatitis Viral tipo B enportadores13.

CAUSAS

La identificación de la etiología en casos indi-viduales es importante por sus implicaciones enel pronóstico, terapia y prevención de FHF.(Tabla15.3)

La hepatitis viral es reconocida como la causalíder de FHF mundialmente. El virus de la hepati-tis B se ha observado tanto en países industriali-zados como en desarrollo, mientras que la inci-dencia de otras causas varía significativamente depaís a país14,15. En los EE.UU. y el Reino Unido lacausa prevalente es toxicidad por acetaminofén,reportándose en el país americano como causaindeterminada un 15% -20%16. La hepatotoxici-dad por acetaminofén ha sido reportada despuésde dosis terapeúticas en pacientes con consumocrónico de alcohol, y/o régimen simultáneo dedrogas inductoras de enzimas hepáticas como lafenitoína16,17. Una gran cantidad de drogas tienenla capacidad de inducir FHF y sin duda muchoscasos atribuídos a causa indeterminada son secun-darios a exposición aún a concentracions bajas,no consideradas tóxicas. Variantes de virus cono-cidos, o de aquellos aún no identificados en laactualidad conforman asimismo parte de la etio-logía18,19. Durante un período de 15 años, la cau-salidad en 177 pacientes con FHF estudiados en laUniversidad de Pittsburgh, encontró relación enun 31 % a hepatitis viral, en un 28 % no se encon-

tró causa, 18 % se relacionó a toxicidad por aceta-minofén y 12 % se asoció a a otras drogas. Losvirus de la hepatitis A y B estuvieron involucra-dos en los casos relacionados a hepatitis viral eneste centro, sin encontrar asociación al virus de laHepatistis C13. Este hallazgo se correlaciona conla escasa presencia del virus de la hepatitis C re-portada20-26.

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Los grupos con mejor recuperación espónta-nea, en un estudio americano de 295 casos en losEEUU, fueron los afectados por toxicidad por ace-taminofén (57 %), y relacionados con VHA (40 %),disminuyendo considerablemente en aquellos conenfermedad de Wilson (no supervivientes de 18pacientes). En este grupo no se incluyó a los paci-entes que se sometieron a trasplante, que fueron17 de 18 pacientes en el último grupo27.

CRITERIOS Y FACTORES PRONOSTICOS

El FHF es una entidad fatal si se enfrenta sinla posibilidad de trasplante hepático. Aunado aeste panorama, hay que sumar la escasez de órga-nos, la complejidad, costo y morbi-mortalidad queinvolucran al procedimiento quirúrgico. Al me-nos 20 % de los pacientes con FHF sobreviviránsin el trasplante. Por lo tanto el definir precoz-mente al grupo de pacientes que se verá benefici-ado y vislumbra mejores posibilidades sin el pro-cedimiento, es esencial para planear el protocoloa seguir.

En respuesta a esta situación, se identificaronvariables con pronóstico significativo y a travésde su estudio, se han desarrollado criterios pro-nósticos. Los más ampliamente aplicados en laactualidad son los descritos en el Hospital delColegio del Rey (King´s College), basados en laetiología de la FHF, como el factor pronóstico másimportante, dividiéndolos en dos grupos; 1.-) losafectados por acetaminofén y 2.-) los que no tie-nen relación con él. Su orientación será detectarlos pacientes que no sobrevivirán.

Fueron desarrollados después de la revisiónde 588 pacientes, de la creación de un modelo deregresión logística, y fueron aplicados posterior-mente a otros 175 pacientes en el mismo centro12

(Tabla 15.4).

En el grupo relacionado CON toxicidad poracetaminofén, el TP, el nivel de creatinina sérica,(pacientes con encefalopatía III-IV), y el pH ensangre arterial tuvieron valor predictivo para malaevolución12. El incremento sostenido de los valo-res del TP del día 3 al día 4, mayor de 180 s, fue unindicador fiable de muerte28. En un estudio inde-pendiente con un grupo de 145 pacientes, al apli-car estos criterios en el subgrupo de toxicidad poracetaminofén al tiempo de admisión, el valor pre-dictivo positivo fué de 88 %, el valor negativo pre-

dictivo de 65 %, y la precisión predictiva de 71 %.Para el grupo de diferente etiología éstos fueronde 79 %, 50 %, y 68 % respectivamente, concluyen-do que cuando se encuentran estos criterios tie-nen alto valor predictivo para aquellos pacientesque morirán, pero fallaron para identificar lospacientes con bajo riesgo de morir. Comparativa-mente, se encontró una precisión predictiva me-nor (71 % y 68 %), respecto al estudio original deO’Grady en 198929.

El grupo francés de el Hospital Beaujon enClichy, Francia, analizó 115 pacientes con FHFcausada por VHB, encontrando factores indepen-dientes que fueron predictivos de supervivencia,de entre los cuales el nivel del factor V tuvo la

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mejor correlación (P <.001), seguido de la ausen-cia del antígeno de superficie del VHB (P =.06), yla concentración de alfa-feto proteína sérica(P=.07) (9). (Tabla 15.5) En un análisis independien-te, estos criterios tuvieron valores predictivos po-sitivos y negativos de 89 % y 36 % respectivamen-te, lo cuál indicó que fallarían en la identificaciónde supervivientes31.

Biopsia Hepática

Otros criterios han sido desarrollados, en labúsqueda por incrementar la precisión predicti-va, como la definición de la histología del parén-quima hepático, y el volumen de hepatocitos32 através de la biopsia, que generalmente se obtienepor abordaje transyugular, siendo esta vía seguraa pesar del alto riesgo de sangrado debido a lacoagulopatía imperante, y que hace difícil obte-ner una muestra del tamaño adecuado por dife-rente abordaje33. Se ha mencionado que entreaquellos en quienes se reportó menos del 50% dehepatocitos vivos al momento de la muestra elpronóstico será muy pobre, y deberán sometersea trasplante32,34.

Sin embargo la poca homogeneidad encontra-da en los cambios patológicos, y el número de he-patocitos vivos encontrados en diferentes áreas,hace que la utilidad sea limitada, sin que sea posi-ble determinar la descripción temprana de la etio-logía, pero puede descartar en pocos casos si seencuentra una enfermedad crónica subyacente35.

Es nuestra práctica en casos pediátricos, reali-zar la biopsia abierta previa correción de los de-fectos en la coagulación. Esta técnica permite eva-luar el hígado completo y la toma de biopsia deambos lóbulos.

Otros Criterios

Se sugirió en el pasado que el hallazgo tomo-gráfico de un volumen hepático menor de 700 ml

debería ser indicación de para trasplante inmedi-ato, mientras que aquellos pacientes con volúme-nes entre 700-900mls deberían ser observados, conaltas probabilidades de requerir trasplante36. Estaobservación fue revalorada por un grupo japonésque encontró que aunque se correlaciona con lasobrevida, no fue suficientemente precisa paradiscriminar supervivientes de los que no sobrevi-virían. Aunado al hecho de que pacientes con ines-tabilidad hemodinámica y edema cerebral sonpropensos a empeorar su estado al moverse, limi-taría el uso de esta técnica37,38. Una prueba funci-onal de la masa hepática, es la prueba de la elimi-nación de la galactosa, ya que requiere hepatocitosfuncionantes y flujo sanguíneo hepático adecua-do39,40. Asimismo se ha reportado que la tasa decuerpos cetónicos arteriales (acetoacetato/B-hidro-xibutirato), esta reducida significativamente, par-ticularmente entre los que no sobrevivirán41,42. Enotro estudio, en pacientes con intoxicación poracetaminofén, el factor V de coagulación y la re-lación entre el factor V y VIII tuvieron significa-do pronóstico. El valor pronóstico de la proteínaGc plasmática fué valorado en un estudio recien-te. Esta es sintetizada en el hígado, y es parte delsistema de metabolización de la actina, predicien-do correctamente el egreso en la mayoría de lospacientes, y en el 100% de los que no sobrevivie-ron, pero no se encuentra disponible en la mayo-ría de los laboratorios clínicos43,44. Más reciente-menete, el sistema APACHE II, tuvo valorpredictivo, con una eficacia similar a los criteriosdel Colegio del Rey en el grupo con intoxicaciónpor acetaminofén45.

Otro grupo orientó sus criterios, basados enla cantidad de plasma fresco congelado (PFC),requerido diariamente para corregir la coagulaci-ón, y la progresión a encefalopatía grado IV46. Enla mayoría de los centros los pacientes son consi-derados para trasplante si su condición se deteri-ora, en particular aquellos que conciernen al esta-do neurológico y al RIN. El grupo Español deBarcelona considera el trasplante para encefalo-patía grado II-III, o si ésta progresa después deun período pasajero de mejoría, o para aquellospacientes que ellos denominan como FHA subful-minante sin mejoría después de tres días47. Ladecisión se toma en algunos centros cuando la PICy la PCP muestran incrementos. Hay discrepan-cias en la estandarización de los criterios de selec-ción, entre los centros de trasplante en América y

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Europa, principalmente en el uso de factor V porla mayoría de los centros europeos continentales,y el uso del RIN en Inglaterra como en América,aunque éstos no correlacionen estrictamente48. Enla mayoría de los casos, la decisión para realizar eltrasplante será un seguimiento natural al padeci-miento, pero es mas difícil llegar a él en pacientescon encefalopatía de bajo grado y/o niveles de RINy factor V cerca del nivel elegido previamente.

DISTRIBUCION, SELECCION Y BUSQUEDA DELDONADOR

Diferentes políticas de distribución de los ór-ganos disponibles para trasplante son aplicadasen EE. UU. y en Europa.

En EE.UU., la Red Unida para la Compartici-ón de Organos (UNOS), agencia no gubernamen-tal, es la responsible de mantener este proceso.Tomando como base el grupo sanguíneo y el peso,los candidatos a recibir un órgano y los donado-res potenciales, son comparados por la computa-dora de la agencia, para encontrar su compatibili-dad. Los órganos de donadores potenciales, serándistribuídos en escala prioritaria; de primera ins-tancia en el área local, posteriormente regional, ypor último en el contexto nacional4. Al incorpo-rarse a la lista de espera el paciente será cataloga-do como estado I. (Tabla 15.6)

Se considera que 47.6 % de los pacientes en lalista de espera por FHF, obtienen un órgano enese lapso49.

En Francia y el Reino Unido, se le da priori-dad absoluta a todos los pacientes con FHF, paracualquier órgano disponible en ambos países, re-

duciendo el tiempo de espera a menos de un día50.En ambas regiones del mundo, el dilema entre labúsqueda de órganos de la más alta calidad, y larealidad de trasplantar el órgano disponible al ti-empo del requerimiento, persiste. El retardo enobtener un órgano adecuado, puede resultar enel desarrollo de infecciones severas, o daño cere-bral irreversible, contraindicando el procedimien-to como opción terapeútica.

Un grupo recomienda aceptar los primerosórganos disponibles, minimizando la calidad, elgrupo sanguíneo, y/o el tamaño, o enfrentar el ries-go de muerte o deterioro en espera del órganoideal50.

En EE.UU. se estima que menos de 1 de 10pacientes reciben trasplante por esta indicación2.En Europa los criterios imperantes no han mos-trado su utilidad en la identificación del subgru-po que no necesita ser enlistado51.

MANEJO PERIOPERATORIO

Una vez que se cuenta con el diagnóstico deFHF (estado mental alterado, coagulopatía docu-mentada), los pacientes deberán de ser admitidosen una Unidad de Cuidados Intensivos, con capa-cidad de ofrecer un abordaje multidisciplinario,dirigido al manejo de las complicaciones deriva-das del fallo hepático. La evaluación física y la revi-sión del expediente al momento de la admisión,deberán de ser suficientes para tomar una decisi-ón concerniente a su colocación en la lista de espe-ra para trasplante, durante los primeros 30 ó 60minutos52. El uso de protocolos (Tabla 15.7) en loscentros de trasplante de los EE.UU. es una prácti-ca común que se sigue con variaciones menores.Estos están diseñados para proporcionar un moni-toreo agresivo y precoz, para detectar cambios enel nivel de conciencia, ya que el deterioro por en-cefalopatía puede desarrollarse rápidamente, re-queriendo tratamiento inmediato, como intubaci-ón e inicio de ventilación mecánica.

Una vez que la decisión de realizar el trasplantees tomada se procede a corregir los defectos decoagulación con productos sanguíneos como plas-ma fresco congelado, los cuales se administranprevios al trasplante.

Intraoperatoriamente, se evitarán incremen-tos en la PIC, al monitorizar cuidadosamente lacantidad de líquidos administrados, mantenien-

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do al unísono una PCP satisfactoria50. La VCI y laVP toleran pobremente el pinzamiento, sugiri-éndose el uso rutinario de bypass veno-venoso,utilizando la vena axilar para evitar incrementosde la PIC, que se presentarán con el uso de lavena yugular. El uso de shunt portocava tempo-ral, es otra opción disponible53. Finalmente, du-rante el postoperatorio, es importante la inciden-cia de 1.) riesgo de sangrado intrabdominal,particularmente en casos de reducción del órga-no, 2.) esteatosis masiva, y 3.) función nula pri-maria del injerto50.

RESULTADOS

Las condiciones clínicas que presentan estospacientes al tiempo del trasplante difieren subs-tancialmente del grupo con enfermedad crónica.La principal causa de muerte es de origen cere-bral, representando el 70 % en algunos grupos,secundada por sepsis, inestabilidad hemodinámi-

ca, fallo orgánico múltiple y sangrado gastroin-testinal, en orden decreciente54.

El reporte de la agencia UNOS para los años1996-1997 señala que el rango de sobrevida para elpaciente se situó en 84.2 %, 81.4 %, 73.1 %, y 70.4%, a los 3 meses, 1 año, 3 años, y 5 años respecti-vamente (tabla 15.8).

En La Universidad de Pittsburgh, en un gru-po de 177 pacientes estudiados retrospectivamentepor un período de 13 años, se señaló que el 14 %de ellos se recuperaron con terapia médica deapoyo (25 pacientes), 37 % murieron sin accederal trasplante (65 pacientes), y 49 % (87 pacientes)se sometieron al procedimiento. Los pacientes quemostraron mayor mortalidad fueron los de mayoredad, padeciendo encefalopatía avanzada enmayor proporción. Se encontró una mayor asoci-ación de fallo hiperagudo con el grupo de sobre-vivientes y el índice de hiperbilirrubinemia repor-tado fue menor55.

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Los resultados de la última década del Regis-tro Europeo de Trasplante Hepático señalan quedel total de trasplantes realizados, el 10 % fue in-dicado por FHF(Fig. 15.1) impactando mayormen-te al grupo de 15-45 años, con un 15 % del total.La indicación mas frecuente fue hepatitis fulmi-nante con 93 %, hepatitis subfulminante con 5 %,el restante 2 % a diferentes causas56. La sobrevidapara el paciente en este lapso reportó 63 %, 58 %,57 %, 54 %, 53 %, a 1 año, 3 años, 5 años, 8 años y10 años respectivamente,(56) concidiendo con lareportada en los EE.UU. previamente.

En Europa, el rango de vida para el injerto enlos trasplantes realizados por indicación urgente,en relación a la compatibilidad con el grupo san-guíneo ABO, se manifestó de la siguiente manera:52 %, 48 %, 46 %, 44 %, en el 1er, 3er, 5º, y 9º añorespectivamente en el grupo con compatibilidadABO, contrastando drásticamente con el; 32 %, 25%, 22 %, y 22 % manifestado en el grupo con in-compatibilidad ABO en el mismo período de tiem-po57. En el grupo que recibió órganos de donado-res idénticos (isocompatibles) los resultados a largoplazo fueron comparables con los del grupo ABOcompatible con 54 %, 49 %, 46 %, 42 % para el 1er,3er, 5º, y 9º años respectivamente. Comparado conlos casos en los cuales la indicación fue electiva,estos se incrementaron a; 75 %, 67 %, 63 %, 55 %, a

1º,3º,5º, y 9º año en el grupo ABO isocompatible, y67 %, 58 %, 55 %, y 50 % en el mismo lapso detiempo en el grupo ABO compatible57.

En el grupo de la tercera edad, del total detrasplantes realizados sólo 4 % correspondió a fallohepático agudo. De acuerdo a reportes previos lasobrevida fue de 71% para pacientes con comagrado I-II, 80% para aquellos con coma grado IIIy 48 % con coma grado IV58,59.

La causa de FHF y el grado de encefalopatíaprevio, influyen decisivamente en la sobrevidaposterior al trasplante. El rango de sobrevida fluc-túa entre los diferentes centros de trasplante en-tre 50% y 75%60. Algunos estudios indican que elabordaje precoz y agresivo es imprescindible paramejorar la sobrevida en el paciente y en el injerto,reportando 92% y 83%, de sobrevida para el paci-ente y el injerto respectivamente61.

TRASPLANTE EN EL PACIENTE PEDIATRICO

En ausencia de trasplante, el FHF se asocia auna mortalidad similar a la población adulta cor-respondiendo a 80-85%9 siendo esta opción la pi-edra angular en el tratamiento para esta entidad62-

63. Varias características del síndrome presentesen el adulto, difieren de las encontradas en edad

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temprana, como la presencia simultánea de ane-mia aplástica en algunos pacientes, el desarrolloprecoz de edema cerebral64,65, las causas relacio-nadas a desórdenes metabólicos, así como agen-tes infecciosos mas específicos para el grupo me-nor de 2 años, como virus del Herpes, echovirus,adenovirus66 o hepatitis B neonatal67. En el grupomayor de dos años, la etiología es similar a la re-portada en los adultos68.

La experiencia con 57 pacientes reportados porel grupo de UCLA, con TxHO, en un período de13 años, reveló que la edad y la dependencia delventilador al tiempo del trasplante, correlaciona-ron independiente y significativamente con lasobrevida, sin encontrar esta relación con la en-cefalopatía, cirugía abdominal previa, peso delrecipiente, valores pretrasplante de bilirrubinatotal, TP, compatibilidad ABO, niveles de amino-transferasas o presencia de THA69. El mismo es-tudio señaló que al tiempo del trasplante 49 % deellos dependía del ventilador.

En 1995, se reportó una sobrevida de 62% usan-do TxHO en 29 de 37 pacientes y THAO en 8 deellos. Sin embargo en 8 de ellos con anemia aplás-tica y en 12 menores de dos años la sobrevida dis-minuyó al 50%70. Mediante análisis de regresión,se encontró que la edad y la dependencia del ven-tilador al tiempo del trasplante correlacionabanindependiente y significativamente con la sobre-vida sin encontrarse asociación entre la sobreviday el grado de encefalopatía, cirugía abdominalprevia, peso del recipiente, valores pretrasplantede bilirrubina total, o el tiempo de protombina,compatibilidad ABO, niveles de aminotransfera-sas, o la presencia de THA.

Pacientes sin apoyo ventilatorio mostraron unasobrevida de 96%, a los 1, 3, y 5 años comparadoscon 56% con los ventilator- dependientes, encon-trando que esta sobrevida es comparable a aquellaencontrada con pacientes trasplantados sin emer-gencia, no incluyendo a los grupos con neoplasias.La dependencia del ventilador es la causa predicti-va más fuerte de sobrevida3,4 seguida de la edad delpaciente. Se enfatiza la referencia temprana al cen-tro de trasplante y remplazar el hígado a tiempocomo piedras angulares para un desenlace óptimo.

TRASPLANTE HEPATICO AUXILIAR

Ante la presencia de FHF y su elevada morta-lidad, la opción del trasplante es ampliamente

aceptada como opción salvadora; sin embargo al-gunos pacientes experimentarán recuperaciónespontánea. En este grupo el trasplante eliminarála posibilidad enunciada previamente, sometien-do a los sobrevivientes a un régimen inmunosu-presor a largo plazo, con su consecuente alta mor-bilidad y posible mortalidad.

Frente a esta situación el trasplante hepáticoauxiliar, emerge como una opción, ofreciendo un40% de recuperación del hígado nativo y discon-tinuación del tratamiento inmunosupresor70.

Trasplante Hepático Auxiliar Heterotópico

El TxHAH, se realiza al colocar el injerto enposición infrahepática, conservando el hígadonativo en su lugar de origen. Este procedimientoenfrenta numerosas dificultades técnicas, comoflujo portal disminuído por: 1.) angulamiento delos vasos, 2.) espacio limitado en la cavidad abdo-minal y 3.) competencia con el hígado nativo porel flujo portal71,72. Utilizando el espacio subhepá-tico, el hígado auxiliar es implantado bajo el híga-do nativo (Fig. 15.2).

Se considera que la presión portal duranteFHF es normal o cercana a ella, y se piensa queesto favorecerá el desvío del flujo sanguíneo por-tal hacia el hígado nativo, con la consiguienteamenaza a la viabilidad del órgano auxiliar. Algu-nos autores han obstruido parcialmente el flujode la VP nativa, por medio de la aplicación debandas, permitiendo así, un mayor flujo hacia el

Fig.15.2 — Hígado trasplantado heterotópicamente con anastomosisductales y vasculares PV= Vena Porta, VC = Vena Cava A= Aorta J =Asa jejunal (adaptado de Roll C, Ballauf A, Lange R, et al: HeterotopicAuxiliary Liver Transplantation in a 3-year-old boy with Acute LiverFailure and Aplastic Anemia. Transplantation 64:658-660, 1997 conpermiso)

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injerto73,74. Un reporte reciente, multicéntrico,analizó 30 casos de los cuales 25 pacientes fueronmenores de 50 años de edad, con un seguimientohistopatológico mayor de tres semanas en 22 deellos; reportando regeneración completa en 68 %,14 % presentó regeneración incompleta, y cirro-sis en 18 %75.

Trasplante Hepático Auxiliar Ortotópico

En la localización ortotópica, un injerto hepá-tico escindido es implantado ortotópicamente,previa resección parcial del hígado nativo. (Fig.15.3).

Los principales obstáculos para su realizaciónson de índole técnica durante la resección, sea estahepatectomía izquierda o derecha o segmenteg-tomía lateral izquierda71,72, y durante la implanta-ción del hígado auxiliar (frecuentemente reduci-

do a lóbulo izquierdo, derecho o segemento late-ral del lóbulo izquierdo71,72. Esta técnica presumelas siguientes ventajas sobre el TxHAH: 1.) la venahepática del injerto puede ser implantada en unsitio fisiológico, cercano a la aurícula derecha, locuál facilitará el drenaje venoso, 2.) reduce el vo-lumen de ambos hígados, donador y recipientefacilitando el cierre del abdomen71,72. En una se-rie de 8 pacientes, seis de ellos se encuentran vi-vos, uno murió por causas infecciosas (virus Her-pes) y el otro falleció por complicacionescardiovasculares. En tres de los ocho fue posibleretirar el injerto, posterior a la recuperación delórgano nativo, mientras que en uno apareció atro-fia del mismo71.

Su uso deberá limitarse actualmente a aquellospacientes en quienes se avisoren posibilidades derecuperación espontánea, a pesar de deterioro clí-nico y/o bioquímico, con posibilidades de incremen-tar su uso al contar con una experiencia mayor.

DONADOR VIVO RELACIONADO

Varias técnicas quirúrgicas han sido desarro-lladas con el objetivo de reducir el tamaño delórgano o su división. Esto ha permitido el implantede injertos proveniente de miembros de una fa-milia, especialmente en países donde la donaciónde órganos cadavéricos no es una realidad pordiferentes motivos, y en la población pediátricadonde la disponibilidad es sumamente escasa y eltiempo de espera sumamente largo.

Estos avances, han permitido el trasplante dedonador vivo relacionado, contribuyendo a la ca-ída del rango de mortalidad en la lista de esperapediátrica76,77.

VIVO RELACIONADO EN ADULTO

El uso de injertos provenientes de donadoresvivos relacionados, dirigidos al tratamiento deFHF en la población adulta, se ha restringido acasos esporádicos, a causa de que el tamaño míni-mo del injerto para proveer una función hepáticainicial adecuada, es desconocido y difícil de valo-rar. Técnicamente es posible el uso de ambos, ló-bulo izquierdo o derecho, o segmento lateral iz-quierdo a pesar de su reducido tamaño enreceptores como adultos masculinos pequeños (<60 Kg) o de sexo femenino78,79. El uso del lóbulo

Fig. 15.3 — Trasplante auxiliar Ortotópico parcial. (A) hígado izquierdo(segmentos 1-4) trasplantado ortotópicamente, después de hepatectomíaizquierda. (B) hígado derecho (segmentos 5-8) implantado después dehepatectomía derecha (adaptado de Boudjema K, Cherqui D, Jaeck D, ycol: Auxiliary Liver Transplantation for Fulminant and SubfulminantHepatic Liver Failure. Trasplantation 59:218. 1995: con permiso.)

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derecho ha sido descrito en países del Este, comoopción para trasplante en adultos con FHF80, re-portando el caso de un paciente de 90 Kg de pesoque recibió un injerto de lóbulo derecho extendi-do de 900 grs, proveniente de su hermano demenor tamaño. La relación de peso corporal do-nador-receptor fue de solo 0.82. Ambos, donadory receptor mostraron función hepática normal,después de 4 meses de la operación. Otro casofue recientemente realizado en EE.UU., en unhombre de 28 años de edad, con FHF por VHBcon encefalopatía grado IV. Tres hermanos fue-ron evaluados para donación, obteniéndose éstaen un lapso menor a las 24 horas. A 36 horas de laadmisión, se implantó el lóbulo derecho proveni-ente de su hermano, sin que éste presentara com-plicaciones, abandonando el hospital 4 días pos-terior a la cirugía. El receptor fue dado de alta alos 14 días post-trasplante. La primera oferta deórgano cadavérico se recibió 60 horas después derealizado el procedimiento81.

VIVO RELACIONADO PEDIÁTRICO

El trasplante hepático, utilizando injerto pro-veniente de donador vivo relacionado, es unamedida ampliamente aceptada para el tratamien-to de niños con enfermedad hepática en estadíoterminal82,83. Se han reportado varias series, don-de se aplicó esta modalidad indicada por FHF. Sesometió a transplante, bajo condiciones emergen-tes a un grupo de 11 pacientes, reportado por ungrupo japonés84. La edad media reportada fué de5 años (rango de 2 meses a 15 años). La decisiónpara realizar el trasplante se basó en el deteriorode la encefalopatía hepática y la severa coagulo-patía, sin respuesta favorable al intercambio deplasma y transfusiones. Las causas de FHF se re-lacionaron con virus en 10 de ellos, correspondi-endo en 7 a hepatitis por VNoA-NoB, 2 a VHB,uno a virus del Herpes, y por enfermedad de Wil-son el último caso. Se reportó encefalopatía gra-do II en 4 pacientes, grado III en dos, y IV en cin-co. El rango de sobrevida actual fue de 73 %, conun seguimiento de 28 meses (rango de 13-17—67meses), constituyéndose como una opción máspara el tratamiento de FHF, en el grupo descrito.

TRASPLANTE MONOSEGMENTARIO

El trasplante en neonatos enfrenta un com-plejo y singular problema; el pequeño tamaño del

receptor, y el poco tiempo disponible85. A pesarde la disponibilidad de injertos de segmento late-ral izquierdo, orientado a solucionar la discrepan-cia en el tamaño entre el donador y el receptor enuna relación de 10 a 1, o del peso en una relaciónde 10-12 a 1, no será adecuada para neonatos82,86,87.El trasplante monosegmentario de hígado utili-zando el segmento III, debido al exagerado ta-maño del segmento lateral izquierdo, con respec-to al abdomen del receptor durante una situaciónde urgencia fue reportado en 199588. Una pobla-ción de 6 pacientes, pertenecientes a una serie de310 casos pediátricos, recolectada de 1989 a 1998,con una edad media de 37.5 días, peso medio de3.45 Kg fue sometida a trasplante con monoseg-mentos. Hemocromatosis en 4, VHB en 1 y re-trasplante por THA en 1, fueron las causas de FHFneonatal. Todos se encontraban en apoyo ventila-torio al ser listados, y al momento del trasplante.En 3 casos se utilizó un injerto correspondiente almismo grupo sanguíneo ABO, 2 recipientes congrupo sanguíneo “A”, recibieron injertos de gru-po sangíneo “O”. La edad promedio del donadorfue de 8.8 años y el peso de 33.7 Kg. El hígado deldonador fue reducido, o dividido al segmento la-teral izquierdo, reteniendo la arteria hepáticacomún y la VP89 excepto en 2 casos, donde la ramaizquierda de la VP fué suficiente para realizar laanastomosis. Una sonda fue usada para identifi-car las venas hepáticas del segmento II y III, (Fig.15.4) permaneciendo en el segmento III, como guíapara la preservación de su longitud.

El segmento II fue resecado y desechado. Elimplante se realizó con la técnica de triangulaci-ón90. Se utilizó un injerto ilíaco infrarrenal del

Fig. 15.4 — Injerto de segmento III, preparado mediante la excisión delsegmento II del segmento lateral izquierdo. Adaptado de: LiverTransplantation with Monosegments. Srinivasan P, Vilca-Meléndez,Muisan P, Prachalias A, Heaton ND, Rela M. Surgery Volume 126,Number 1; p-11, 1999.

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donador, para la revascularización arterial, la re-construcción biliar correspondió a hepático-yeyu-nostomía en Y de Roux en todos los casos.

Excepto en uno de los pacientes (cierre depiel), se utilizó una hoja de silastic para el cierrede la pared abdominal, para evitar necrosis porpresión. Globalmente, la sobrevida para el paci-ente y para el injerto fue de 83.3 %. Se encuen-tran vivos 5 pacientes, reportando buena funcióndel injerto con un seguimiento de 30.4 meses. Elcaso de retrasplante murió de sepsis y fallo orgá-nico múltiple a las 48 horas del segundo intento.No se han presentado complicaciones vascularesen los sobrevivientes. Esta opción abre nuevoscaminos, para este pequeño pero afligido, grupode la población, que por un largo período de ti-empo, quedó al margen de los beneficios del trans-plante hepático. Se ha reportado la utilización delsegmento II proveniente de la población adulta91.

BIBLIOGRAFÍA

1. Iwatsuki S, Stieber AC, Marsh JW, Tzakis AG, Todo S, KoneruB, et al: Liver Transplantation for fulminant hepatic failure.Transplant Proc 1989; 21:2431-4

2. Hoofnagle JH, Carithers RLJr, Shapiro C, Ascher N: Fulmi-nant hepatic failure: summary of a workshop. Hepatology1995; 21:240-52

3. O’Grady JG, Schalm SW, Williams R: Acute liver failure: rede-fining the syndromes. Lancet 1993; 342:273-5

4. United Network of Organ Sharing. Policy, organ distribution,allocation of livers available at www.unos.org accedida a Julio2000

5. Belle SH, Beringer KC, Detre KM: An update on liver trans-plantation in the United States: recipient characteristics andoutcome. In Terasaki PI, Cecka JM, (eds): Clinical Transplants,Los Angeles, UCLA, Tissue Typing Laboratory,1995,p 19

6. National Services of Health Statistics, 1988-1990, SpringfieldVA tech, Information Services,1990

7. Detre K, Belle S, Beringer K, Daily OP. Liver transplantation forfulminant hepatic failure in the United States: October 1987trough December 1991. Clin Transplant 1994;8 (3 pt): 274-80

8. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS,Popper H, et al: Fulminant hepatic failure: Presumable contri-bution to halothane. N Engl J Med 1968; 279:798-801

9. Bernuau J, Rueff B, Benhamou J-P: Fulminant and subfulmi-nant liver failure: definitions and causes. Semin Liver Dis1986; 6:97-106

10. Gimson AE, O’Grady J, Ede RJ, Portmann B, Williams R: Lateonset hepatic faillure: clinical, serological and histopatologicalfeatures. Hepatology 1986; 6:288-94

11. Takahasi Y, Shimizi M,: Aetiology and prognosis of fulminanthepatic viral hepatitis in Japan: A multicentre study. J Gastro-enterol 1991; 46:159-164

12. O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R: Early in-dicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroen-terology 1989; 97:439-45

13. Shakil AO, Mazariegos GV, Kramer DJ: Fulminant HepaticFailure. Surg Clin North Am 1999; 79,1:77-108

14. Williams Lee WM, Williams R eds. Acute liver failure. Cam-bridge, Cambridge press,1997:p 1-9

15. Acharya SK, Dasarathy S, Kumer TL, Shusma S, Prasanna KS,Tandon A, et al: Fulminant hepatitis in a tropical population:clinical course cause and early predictors of outcome. Hepato-logy 1996; 23;1448-1455

16. Schiodt FV, Rochling FA, Casey DL, Lee WM: Acetamino-phen toxicity in an urban county hospital. N Engl J Med 1997;337:1112-7

17. Bray GP, Harrison PM, O’Grady JG, et al: Long anticonvulsi-vant therapy worsens outcome in paracetamol-induced ful-minant hepatic failure (see comments) Hum Exp Toxicol 1991;10: 435-438

18. Wright TL, Etiology of fulminant hepatic failure: is anothervirus involved? Gastroenterology 1993; 104: 640-3

19. Fagan EA: Acute liver failure of unknown pathogenesis: thehidden agenda. Hepatology 1994; 19:1307-12

20. Ferraz ML, Silva AE, Macdonald GA: Fulminant hepatitis inpatients undergoing liver transplantation evidence for a non-A, non-B, nonC, non-D, and non-E syndrome. Liver TransplSurg 1996; 2(1):60-6

21. Chu CM, Sheen IS, Lian YF: The role of hepatitis C virus infulminant viral hepatitis in an area with endemic hepatitis Aand B. Gastroenterology 1994; 107:189-95

22. Farci P, Alter HG, Shimoda A, Govindarajan S, Cheung LC,Melpoder JC, et al: Hepatitis C virus asociated fulminant he-patic failure. N Engl J Med 1996; 335:6314

23. Feray C, Gigou M, Samuel D, Reyes G, Bernuau J, Reynes M,et al: Hepatitis C virus RNA and hepatitis B virus DNA inserum and liver of patientes with fulminant hepatitis. Gastro-enterology 1993; 104: 549-55

24. Wu JCh, Chen ChL, Hou MCh: Multiple viral infection as themost common cause of fulminant and subfulminant viralhepatitis in an area endemic for hepatitis B: Application andlimitations of the polymerase chain reaction. Hepatology 1994;19, 4;836-40

25. Vento S, Cainelli F, Mirandola F, Cosco L, DIPersi G, SolbiatiM, et al: Fulminant hepatitis on withdrawal of chemotherapyin carriers of hepatitis virus. Lancet 1996; 347:92-3

26. Wright TL, Hsu H, Donegan E, Feinstone S, Greenberg H,Read A, et al: Hepatitis C virus not founded in Non A Non Bhepatitis. Ann Intern Med 1991; 115: 111-2

27. Schiodt VF, Atillasoy E, Shakil OA: Etiology and outcome for295 patients with acute liver failure in the United States. LiverTranspl Surg 1999; 5:29-34

28. Harrison PM, O’Grady JG, Keays RT, Alexander GJ, WilliamsR. Serial prothrombin time a s prognostic indicator in parace-tamol induced fulminant hepatic failure. Br Med J 1990;301(6758): 964-6

29. Anand AC, Nithingale P, Neuberger JM: Early indicators ofprognosis in fulminant hepatic failure: An assesment of King’scriteria. J Hepatology 1997:26,62-68

30. Bernuau J, Benhamou J-P. Fulminant and subfulminant liverfailure. In: McIntyre N, Benhamou J-P, Bircher J, et al., eds.Oxford textbook of Clinical Hepatology. Oxford, Oxford Uni-versity press.1991

31. Pawles A, Mostefa-Kara N, Florent C, Levy VG: Emergencyliver transplantation for acute liver failure: Evaluation of Lon-don and Clichy criteria. J Hepatol 1993; 17:124-7

32. Scotto J, Opolon P, Eteve J, Vergoz D, Thomas M, Caroli J:Liver biopsy and prognosis in acute liver failure. Gut1973,14:927-933

33. DonaldsonBW,Gopinath R, Wanless IR, Phillips MJ, CameronR, Roberts EA, et al: The role of transjugular liver biopsy infulminant liver failure: Relation to other prognostic indica-tors. Hepatology 1993; 18:1370-6

195

34.- Gazzard BG, Portmann B, Murray-Lyon IM, Williams R: Cau-ses of death in fulminant hepatic failure and relationship toquantitative histological assesment of parenchymal damage.QJMed 1975; 44;615-26

35. Hanau C, Muñoz SJ, Rubin R: Histopatological heterogeneityin fulminant hepatic failure. Hepatology 1995; 21:345-51

36. Van Thiel DH. When should a decision to proceed with trans-plantation actually be made in cases of fulminant or subful-minant hepatic failure: at admission to hospital or when adonor organ is made available?(comment). J Hepatology 1993;17(1):1-2

37. Sekiyama K, Yoshiba M, Inoue K, Sugata F: Prognostic valueof hepatic volumetry in fulminant hepatic failure. Dig Dis Sci1994; 39:240-4

38. Kukita K, Kanamura A, Ariyama T, Meguro J, Yonekawa M,Imai K, et al: Rationality of plasma exchange therapy based onperiodic liver CT, volume calculation in patients with fulmi-nant hepatitis. Prog Clin Biol Res 1990; 337:237-8

39. Christensen E, Bremmelgaard A, Bahnsen M, Andreasen PB,Tygstrup N: Prediction of fatality in fulminant hepatic failu-re. Scand J Gastroenterology 1984; 19:90-6

40. Ranek L, Andreasen PB, Tygstrup N: Galactose eliminationcapacity as a prognostic index in patients with fulminant liverfailure.Gut 1976; 17:959-64

41. Saibara T, Himeno H, Ueda H, Onishi S, Yamamoto Y, EnzanH, et al: Acute hepatic failure with swollen mitochondria andmicrovesicular fatty degeneration of hepatocytes triggered byfree radical initiator. Lab Invest 1994; 70(4):517-24

42. Scaiola A, MacMathuna P, Langley PG, Gove CD, HughesRD, Williams R: Determination of the ketone-body ratio infulminant hepatic failure. Hepato-Gastroenterol 1990;37(4):413-6

43. Lee WM, Galbraith RM, Watt GH, hughes RD, McIntire DD,Hoffman BJ, et al: Predicting survival in fulminant hepaticfailure using serum Gc protein concentrations. Hepatology1995; 21:101-5

44. Lake JR, Sussman NL, Determining prognosis in patients withfulminant hepatic failure: when you absolutely positively haveto know the answer. Hepatology 1995; 21(3):879-82

45. Mitchell I, Bihari D, Chang R, Wendon J, Williams R: Earlyidentification of patients at risk of acetaminophen-inducedacute liver failure. Crit Care Med 1998; 26:279-84

46. Emond JC, Aran PP, Whitington PF, Broelsch CE, Baker AL:Liver transplantation in the management of fulminant hepa-tic failure. Gastroenterology 1989; 96:1583-8

47. Castells A, Salmeson JM, Navasa M, Rimola A, Salo J, AndreuH, et al: Liver transplantation for acute liver failure: Analisis ofapplicatibility. Gastroenterology 1993; 105:532-8

48. O’Grady JG, Hambley H, Williams R: Prothombin time infulminant hepatic failure. Gastroenterology 1991; 100:1480-1(letter)

49. United Network of Organ Sharing. Policy of organ distributi-on, allocation of livers (disponible en www.unos.org accesadaJulio 2000)

50. Bismuth H, Samuel D, Castaing D, Williams R, Pereira SP:Liver transplantation in Europe for patients with acute liverfailure. Semin Liver Dis 1996; 16(4): 451-55

51. Caraceni P, Van Thiel DH: Acute liver failure. Lancet 1995;345:163-9

52. McCashland TM, Shaw BW Jr, Tape E: The American experi-ence with transplantation for acute liver failure. Semin LiverDis 1996; 16(4): 427-33

53. Belghiti J, Noun R, Sauvanet A: Temporary porto-caval anas-tomosis with preservation of caval flow during orthotopicliver transplantation. Am J Surg 1995; 169: 227-9

54. Bismuth H, Samuel D; Liver transplantation in fulminantand subfulminant hepatitis In: Surgery of the liver and biliary

tract. L.H. Blumgart Ed. Vol 2, second ed. Churchill Livings-tone N.Y. 124:1821-26; 1994

55. Shakil AO, Kramer D, Mazariegos GV: Acute liver failure: cli-nical features, outcome analyisis, and applicability of prog-nostic criteria. Liver Transpl 2000; 6:163-9

56. Registro Europeo de Trasplante de Hígado. Indicaciones pri-marias de trasplante hepático en 2615 casos de fallo hepáticoagudo en Europa, de 01/1988 a 01/1998.(disponible en www.eltraccesada Julio 2000)

57. Registro Europeo de Trasplante Hepático. Sobrevida del injer-to de acuerdo a la compatibilidad ABO, en trasplante hepáti-co urgente. (disponible en www.eltr accesada en Julio 2000)

58. O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R: Early in-dicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroen-terology 1989; 97:439-445

59. Emond JC, Aran PP, Whitington PF, Broelsch CE, Bakers AL:Liver transplantation in the management of fulminant hepa-tic failure. Gastroenterology 1989; 96:1583-9

60. Devlin J, Wendon J, Heaton N, Tan KC, Williams R: Pretrans-plant clinical status and outcome of emergency transplantati-on for acute liver failure. Hepatology 1995; 21:1018-25

61. Asher NL, LakeJR, Edmond JC, Roberts JP: Liver transplanta-tion for fulminant hepatic failure. Arch Surg 1993; 128;677-82

62. Vickers C, Neuberger J, Buckels J, McMaster P, Elias E: Trans-plantation of the liver in adults and children for fulminanthepatic failure. J Hepatol 1988;7,147-50

63. Brems JJ, Hiatt JR, Ramming KP, Quinones-Baldrich WJ, Bus-suttil RW: Fulminant hepatic failure: the role of liver trans-plantation as primary therapy. Am J Surg 1987:154;137-41

64. Ryckman FC, Fisher RA, Pedersen SH, Balistreri WF: Livertransplantation in children. Sem Pediatr Surg 1992; 1:162-72

65. Dhawan A, Langnas A, Vanderhoof JA, et al. Outcome ofliver transplantation for fulminant hepatic failure in children:10 years experience. Hepatology 1995; 22:A407

66. Russell GJ, Fitzgerald JF, Clark JH. Fulminant hepatic failure.J Pediat 1987; 111,313-319

67. Okuda K. Is fulminant hepatitis B more common amonginfants born to e antigen- negative carrier mothers?. Hepato-logy 1987; 7: 974-6

68. Bhaduri BR, Mielli- Vergani G, Fulminant hepatic failure: Pe-diatric aspects. Semin Liver Dis 1996,16:782-794

69. Goss JA, Sackleton CR, Maggard M, Swenson K, Seu P,McDiarmid SV, et al: Liver transplantation for fulminanthepatic failure in the pediatric patient. Arch Surg 1998;133:839-46,

70. Rosenthal P, Roberts J, Asher NL, Emond JC: Auxiliary livertransplant in fulminant failure. Pediatrics 1997; 100,2: E10

71. Boudjema K, Cherqui D, Jaeck D, Chenard-Neu MP, Steib A,Freis G, et al: Auxiliary liver transplantation for fulminant andsubfulminant hepatic failure. Transplantation 1995; 59: 218-223

72. Gubernatis G,Pilchmayer R, Kemnitz J, Gratz K: Auxiliarypartial orthotopic liver transplantation (APOLT), for fulmi-nant hepatic failure: first succesful case report. World J Surg1991;15:660-5

73. Moritz MJ, Jarrell BE, Armenti V, Radomski J, Carabasi ZA,Zeitoun G, et al: Heterotopic liver transplantation for fulmi-nant hepatic failure a bridge to recovery. Transplantation 1990;50:524-6

74. Moritz MJ, Jarrell BE, Muñoz SJ, Maddrey WC: Degenerationof the native liver after heterotopic liver transplantation forfulminant hepatic failure. Transplantation 1993; 55: 952-954

75. Chenard-Neu MP, Boudjema K, Bernuau J, Degott C, Belghi-ti J, Cherqui D, et al: Auxiliary liver transplantation: regenera-tion of the native liver and outcome in 30 patients withfulminant hepatic failure- a multicenter European study.Hepatology 1996; 23 (5) 1119

196

76. Broelsch CE, Emond JC, Thistlethwaite J, Rouch DA, Whi-tington PF, Lichtor JL: Liver transplantation with reducedsize donor organs. Transplantation 1988;45:519-24

77. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC: Evolution and futu-re perspectives for reduced size hepatic transplantation. SurgGynecol Obstet 1990;171:353-60

78. Kato T, Nery JR, Marcos JJ, Gyamfi AR, Ruiz P, Molina EG, etal: Successful living related liver transplantation in an adultwith fulminant hepatic failure. Transplantation 1997; 64;415-7

79. Emond JC, Renz JF, Ferrell LD, RIng EJ, Rosenthal D, Lim RC,et al: Functional analysis of grafts from living donors: implica-tions for the treatment of older recipients. Ann Surg 1996;224:544-52

80. Lo C, Fan S, Liu C, Lo RJ, Lau GK, Wei WI, et al: Extendingthe limit on the size of adult recipient in living donor livertransplantation using extended right lobe graft. Transplanta-tion 1997; 63;1524-8

81. Marcos A, Ham JM, Fisher RA, Olzinski AT, Shiffman ML,Sanyal AJ, et al: Emergency adult to adult living donor livertransplantation for fulminant hepatic failure. Transplantati-on 2000; 69: 2202-5

82. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC, Heffron TG, Thistle-thwaite JR, Stevens L, et al: Liver transplantation in childrenfrom living related donors. Surgical techniques and resluts.Ann Surg 1991; 214 (4): 428-37

83. Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y, Fujita S, Sano K, NishizawaT, et al: Surgical techniques and innovations in living relatedliver transplantation. Ann Surg 1993; 217: 82-91

84. Hatori H, Higuchi Y, Tsuji M, Inomata Y, Uemoto S, AsonumaK, et al: Living related liver transplantation and neurologicaloutcome in children with fulminant hepatic failure. Trans-plantation 1998; 65: 686-92

85. Srinivasan P, Vilca-Meléndez H, Mueisan P, Prachalias A, Hea-ton ND, Rela M: Liver transplantation with monosegments.Surgery 1999; 126(1): 10-2

86. Vilca-Meléndez H, Rela M, Heaton ND: Replacemen of theretrohepaticc vena cava in segmental liver transplantation.Transpl Int 1997;10:475-7

87. Rela M, Bonatti H, Muiesan P, Heaton ND: Non anatomicalreduction of liver allografts: a promising option for neona-tes with fulminant hepatic failure. Transplant Proc1997;29:446

88. Strong R, Lynch S, Yamanaka J, Kawamoto S, Pillay P, OngTH: Monosegmental liver transplantation. Surgery1995;118:904-6

89. Muiesan P, Heaton ND. Liver Transplantation in: StringerMD, Mauriquand PDE, Oldham KT, Howard ER, editors. Pa-ediatric Surgery and Urology long term outcomes, London:WB Sanders:1998 p 745-63

90. Meunier B, Bardaxoglou E, Spiliopulos G, Landen S, CamusC, Roumeas J, et al: Transplantation hepatique avec preserva-tion de la vein cave inferiore et reimplantation du foie en“piggy-back”. Ann Chir 1994:48;986-8

91. Mentha G, Belli D, Berner M, Rouge JC, Bugmann P, Morel P,et al: Monosegmental liver transplantation from an adult toan infant. Transplantation 1996; 62(8) 1176-8