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Trasplante de pncreas: Aspectosquirrgicos.Carmen Martn Jimnez a, Raquel Garca Roca b, Laureano Fernndez-Cruz b.Hospitales Universitarios Virgen del Roco a. Sevilla.Hospital Clinic i Provincial de Barcelona b

IntroduccinEn la actualidad el trasplante pancretico es la nica opcin en el tratamiento de la DiabetesMellitus tipo 1 capaz de normalizar la glucemia de modo estable y a largo plazo con mnimo ries-go de hipoglucemia, as como estabilizar las complicaciones secundarias de la diabetes, al con-trario que el tratamiento intensivo con insulina.

Desde las primeras experiencias en trasplante de pncreas en humanos en 1966 por Lillehei,tanto la tcnica quirrgica como el tratamiento inmunosupresor han sido modificados continua-mente hasta la actualidad, de modo que la supervivencia de injerto y paciente son similares a lasde otros rganos slidos. La supervivencia del primer ao es del 95% en trasplante reno-pn-creas, 85% del trasplante solitario. Las perdidas de injerto debido a fallo tcnico disminuyen enla ultima dcada de 12% al 6% en reno-pncreas, del 13% al 8% en pncreas tras renal y del24% a un 7% en el pncreas aislado. As mismo, las perdidas por causas inmunolgicas han dis-minuido en todas las categoras, aunque mas significativamente en pncreas solitarios (del 30%al 7% aproximadamente). Con estas mejoras, el nmero de trasplantes solitarios aumenta demodo significativo de un 12% a un 35%.

Indicaciones y contraindicaciones del trasplante de pncreasLa indicacin ms frecuentemente aceptada en el trasplante de pncreas es en el paciente dia-btico tipo 1 con fallo renal terminal. A medida que se perfecciona la tcnica quirrgica, as comoel tratamiento inmunosupresor, se consiguen disminuir las complicaciones inherentes al trasplan-te con lo que se amplan las indicaciones del trasplante ya que ste ofrece mayores beneficios acorto y largo plazo. Actualmente se han ampliado las indicaciones siguiendo las recomendacio-nes de la Asociacin Americana de Diabetes1 a:

1. En pacientes diabticos tipo 1 con fallo renal inminente, establecido o con trasplanterenal no funcionante, ya que en estos pacientes incluir el pncreas en el acto del tras-plante no compromete la supervivencia del paciente ni la del injerto renal, incluso supo-ne una mayor supervivencia del mismo injerto renal. Asimismo, la supervivencia del injer-to pancretico es superior cuando se realiza de modo simultneo al trasplante renal.

2. En pacientes con ausencia de criterios de inclusin en lista para trasplante renal, estindicado solo en diabticos que cumplan estrictamente los siguientes tres criterios: a. Historial de frecuentes, agudas y severas complicaciones metablicas en forma de

hipoglicemia, cetoacidosis diabtica o coma hiperglucmico.b. Problemas clnicos o emocionales severos relacionados con la terapia de insulina que

resulten incapacitantes.c. Fracaso continuo en la teraputica insulnica de controlar las complicaciones meta-

blicas.

En algunos centros, especialmente en Estados Unidos, se han realizado trasplantes pancreticos enpacientes con Diabetes tipo 2 en los que se asocia a la resistencia perifrica un defecto en la pro-duccin de insulina. Esta indicacin es punto de crtica para muchos autores, consideran que losresultados obtenidos hasta ahora a corto y a largo no justifican el riesgo que supone el trasplante.

El momento idneo para realizar un trasplante de pncreas sera antes de la aparicin de lascomplicaciones en rganos diana relacionadas a la diabetes. No obstante, debido a lo difcil queresulta predecir el tiempo de desarrollo de dichas complicaciones, la mayora de los trasplantesse llevan a cabo en una fase evolutiva avanzada, es decir, en presencia de nefropata, neuropa-ta y retinopata diabtica.

La decisin de realizar trasplante de pncreas aislado depende de la funcin renal. El punto decorte es un pacientes con aclaramiento de creatinina >70 ml/min, por el contrario sern candi-datos a trasplante simultaneo de rin y pncreas si el aclaramiento es menor de 40m/min.Resulta ms compleja esta decisin en pacientes con aclaramiento de creatinina entre 40 y 60ml/min, ya que en estos pacientes la realizacin del trasplante aislado de pncreas supone el usode frmacos nefrotxicos que pueden acelerar la progresin hacia insuficiencia renal. Es preferi-ble limitar el trasplante a un acto quirrgico, adems de la ventaja inmunolgica que supone tenerrganos del mismo donante. Se ha propuesto la administracin de tacrolimus o ciclosporina encandidatos a trasplante aislado de pncreas con aclaramiento de creatinina entre 40-60 ml/miny ver la repercusin sobre la funcin renal; si se mantiene >60 ml/min se debe realizar un tras-plante pancretico aislado y si es

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se han reportado a largo plazo mejora de las lesiones diabticas en estos rganos. Existen variassituaciones en las que se puede ofrecer un injerto pancretico:

Trasplante pancretico-renal simultneo. La realizacin de trasplante combinado de rin y pncreas simultaneo ofrece ventajas sobre elrenal aislado en pacientes con diabetes tipo 1: supone un solo acto quirrgico sin aumentar elriesgo; el control metablico estricto conseguido con el injerto pancretico impide el desarrollo denefropata diabtica en el injerto renal; mejora la calidad de vida del paciente y no se requieremayor inmunosupresin que el trasplante aislado. La supervivencia del paciente es similar que entrasplante renal aislado (97% a 5 aos) pero la supervivencia del injerto renal es inferior a largoplazo (87% en trasplante combinado vs 75% en renal aislado).

La presencia del rin procedente del mismo donante proporciona una excelente herramientapara control del rechazo pancretico, ya que el rechazo renal y pancretico ocurren de formasimultnea en la mayor parte de los casos, el injerto renal es mas fcil de biopsiar de forma per-cutnea con menor ndice de complicaciones.

En algunos centros se incluyen en lista de espera de trasplante pancretico aislado y en la derenopncreas a pacientes que tienen donante vivo renal aumentando las posibilidades de tras-plante; si se oferta un pncreas aislado se convoca al paciente y a su donante vivo y se realizaun combinado. Puede resultar difcil logsticamente pero ofrece todas las ventajas del donantevivo y del simultneo del rin-pncreas.

Trasplante pancretico despus del renal. La nica desventaja aparente seria el someter al paciente a un nuevo riesgo quirrgico, pero ofre-ce mayores ventajas a largo plazo y mayor supervivencia del injerto renal como se ha menciona-do. El trasplante se puede realizar en pacientes con injerto renal funcionante procedente dedonante cadavrico o donante vivo.

Trasplante pancretico aislado. Este debera realizarse, de forma ideal, antes de la aparicin de las complicaciones asociadas ala diabetes, tales como la nefropata que, una vez avanzada, sera subsidiaria de trasplanterenal. Por otro lado, en el momento actual, no disponemos de marcadores que nos hagan pre-decir qu pacientes van a desarrollar complicaciones progresivas y graves.

As pues, el trasplante pancretico aislado quedara restringido para los diabticos tipo 1 sin insu-ficiencia renal pero de difcil tratamiento insulnico por su hiperlabilidad manifiesta y para los quetienden al desarrollo de complicaciones diabticas precoces (retinopata, nefropata, neuropataperifrica, neuropata autonmica, etc.) que, al fin, seran ms graves que las eventuales asocia-das a la inmunosupresin crnica. Con la aparicin de nuevos inmunosupresores, ms selectivosy con menos efectos secundarios, se puede ampliar en el futuro el abanico de indicaciones.

Seleccin de donantes de pncreasSe aceptan los injertos pancreticos de donantes entre 3-55 aos con un lmite extremo inferiorde 18 kg de peso y el superior basado en ndice de masa corporal inferior a 27, sin anteceden-tes personales de diabetes tipo 1 2 o diabetes gestacional, en ausencia de antecedentes dediabetes tipo 1 en familiares de primer grado, ausencia de pancreatitis, calcificaciones, trauma-tismo pancretico o esplenectoma.

En trminos generales cualquier criterio de exclusin para donacin como contaminacin bacte-riana abdominal, parada cardiaca prolongada con signos de afectacin isqumica en rganoscomo el hgado o rin, neoplasia activa o en tratamiento (excepto algunas neoplasias de piel ocerebro), infeccin y drogadiccin. Una vez aceptado el rgano, se evala en quirfano debien-do ser normal el color, sin infiltracin grasa y de consistencia en toda la glndula.

La presencia de hiperglucemia, hiperamilasemia o antecedentes de alcoholismo se considerancontraindicaciones relativas. En caso de las dos primeras, pueden estar relacionadas al manejomedico del donante y a la causa de muerte.

Tcnica del trasplante de pncreasLas diferentes tcnicas quirrgicas han tenido en cuenta la dualidad endocrina y exocrina delpncreas, as como su vascularizacin compleja, proveniente por una parte del tronco celaco atravs de la arteria esplnica, la arteria heptica comn y de la arteria mesentrica superior porlas arcadas duodenopancreticas superiores e inferiores. El drenaje venoso de la secrecin endo-crina nunca ha planteado dificultades quirrgicas especiales. La eleccin se establece entre dre-naje venoso sistmico y el portal (ms fisiolgica). Existen numerosos argumentos a favor y encontra de cada tipo de drenaje, el sistmico resulta tcnicamente mas sencillo pero limita lasopciones de drenaje exocrino a entrico nicamente (por limitaciones en la distancia), el riesgode trombosis es similar, se postula a favor del drenaje portal que ofrece ventaja inmunolgica porel paso a travs del hgado y por ser mas fisiolgico por la regulacin heptica. Segn el registrointernacional de pncreas (IPTR)2 no se encuentran diferencias entre ambas tcnicas.

Drenaje ExocrinoEn el manejo de las secreciones exocrinas han sucedido una serie de modificaciones a lo largo dela historia del trasplante pancretico. Desde las experiencias de Lillehei2 en 1970, describe eltrasplante de glndula en su totalidad con duodeno y drenaje entrico, pncreas segmentario coninyeccin de polmeros en el conducto de Wirsung con la finalidad de anular la secrecin exocri-na por Dubernard3.

Las primeras experiencias en la derivacin urinaria fue de pncreas segmentario a urter ipsila-teral por Gil-Vernet4, posteriormente pncreas completo sin duodeno con anastomosis de papilaal urter en localizacin plvica. La derivacin vesical fue publicada inicialmente por Sollinger5, enla que anastomosa el duodeno a la vejiga. La principal ventaja del drenaje vesical es la posibili-dad de monitorizar el injerto por medicin de amilasa en orina, un descenso en orina junto a unaumento en plasma corresponde, en trminos generales, a rechazo pancretico. Las desventa-jas significativas son debidas a las complicaciones urolgicas, con mayor hematuria, infeccionesurinarias de repeticin y uretritis qumica por la amilasa; pancreatitis por reflujo vesicoduodenaly acidosis metablica. De estos pacientes el 25% se haban reintervenidos para trasformar laderivacin vesical en intestinal.

Por el contrario, el drenaje entrico obvia estas complicaciones pero no ofrece la posibilidad demonitorizar el injerto tan especficamente, a su vez, el fallo de sutura conduce a sepsis de origenabdominal que requiere intervencin quirrgica y posiblemente pancreatectoma (en el drenajevesical se puede tratar de modo conservativo con sondaje vesical).

Revascularizacin arterialLa vascularizacin pancretica procede de mltiples y delgadas ramas originadas en la arteriaesplnica, arteria heptica comn y arteria mesentrica superior. El retorno venoso se realiza pornumerosas venas de pequeo calibre que desembocan en la vena esplnica o vena mesentricasuperior a travs de venas pancretico-duodenales posterosuperiores y posteroinferiores. Esta redvenosa es frgil, lo que explica el riesgo de trombosis venosas.

La reconstruccin arterial del injerto depende en su medida del mtodo de extraccin. Cuandono se utiliza el hgado, se mantiene el parche artico con tronco celiaco y mesentrico ntegros,y la arteria heptica hasta la salida de la arteria gastroduodenal (fig.1). Si se extrae el hgado,generalmente se secciona la arteria esplnica en su origen y se liga la gastroduodenal. La recons-truccin ms popularizada es mediante interposicin de un injerto arterial en Y procedente de labifurcacin iliaca del donante a la esplnica y mesentrica proximal, dejando el injerto "Y" para

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su anastomosis con el receptor (fig.2). Otras opciones has sido descritas. En nuestra institucinse diseca la arteria mesentrica superior en un trayecto distal de aproximadamente 10 cm y seanastomosa directamente a la arteria esplnica proximal, dejando el tronco de la mesentricasuperior con parche artico para su anastomosis con el receptor (fig.3).

Fig.1. Preservacin de Tronco Celiaco y Arteria Mesentrica Superior en parche articocomn conservando arteria gastroduodenal.

Dibujo propiedad del Prof. Laureano Fernndez-Cruz, Barcelona.

Fig.2. Reconstruccin arterial con Injerto en Y procedente de la bifurcacin iliaca deldonante. Dibujo propiedad del Prof. Laureano Fernndez-Cruz, Barcelona.

Fig.3. Anastomosis esplenomesentrica con arteria mesentrica distal. Dibujo propiedaddel Prof. Laureano Fernndez-Cruz, Barcelona.

Complicaciones postrasplanteLas complicaciones quirrgicas tras el trasplante de pncreas son ms frecuentes que las delrenal. Las perdidas no inmunolgicas del injerto se acercan al 10% de los casos y ocurren en elprimer semestre del trasplante.

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Trombosis:Es una complicacin temprana, en las primeras 24-48 horas, ms frecuentemente trombosisvenosa del eje esplnico. La causa de este alto ndice de trombosis, representando el 5-8% delas perdidas del injerto, no esta clara pero se estipula que debe ser combinacin de pancreatitispor reperfusin y un flujo venoso muy bajo.

Factores de riesgo de trombosis son edad del donante, tiempo de isquemia prolongado, obesidaddel donante. La pauta anticoagulante para prevenir la aparicin de trombosis es heterogneaentre los diversos grupos de trasplante. En el Hospital Clnic de Barcelona se inicia pauta deheparina de bajo peso molecular ajustada a dosis renales en primer da postoperatorio, exceptocuando se evidencia hemorragia interna o externa (hematuria) con cada del hematocrito. Secontina hasta el momento de alta cuando se inician antiagregantes plaquetarios. Se monitorizael injerto pancretico con Ecodoppler a las 24-48horas para descartar la presencia de trombo-sis y cada 3 a 4 das durante el ingreso si no presenta clnica o alteracin biolgica. Si se identi-fica trombosis y ocupa ms del 50% de la longitud y dimetro de la vena se procede a angio-grafia y trombectoma o trombolisis. En caso de ser menos extenso, se hepariniza y posterior-mente convierte a warfarina si no hay progresin del cogulo.

Pancreatitis:Pancreatitis de reperfusin aparece como un aumento de enzimas pancreticas en las primeras36 horas de postoperatorio; generalmente se resuelve espontneamente. Pancreatitis de reflujose produce en el drenaje vesical, por retencin urinaria en vejigas neurgenas o por obstruccinmecnica por cogulos. Presentan con dolor en el injerto y aumento de las enzimas; se trata consondaje vesical.

Complicaciones urinarias:La hematuria en el postoperatorio inmediato es comn, por la propia cistotoma, unido al hechoque la mayor parte de estos pacientes estn en tratamiento antiagregante por la necesidad deheparinizacin para prevenir la trombosis. Se trata con lavados vesicales y suspensin de la tera-pia anticoagulante.

Presente en drenaje vesical solo, debido a la presencia de amilasa en orina, se produce uretritisy cistitis qumica, hematuria, infecciones de repeticin. A su vez, la secrecin exocrina pancre-tica contiene gran cantidad de bicarbonato que se pierde en orina produciendo acidosis meta-blica y deshidratacin. En ocasiones es severa y repetida, lo que obliga a la conversin entricadel injerto.

Fallo de sutura duodenovesical: Se presenta con aumento de la creatinina y amilasa, dolor abdo-minal y en ocasiones fiebre. Aparece en los primeros das postrasplante y generalmente respon-de a sondaje vesical. En ocasiones puede ser tarda (3-6meses), relacionada a infeccin por cito-megalovirus del duodeno o por isquemia. El tratamiento es similar, pero en ocasiones requiereconversin quirrgica a yeyuno.

Complicaciones de drenaje entrico:La ms seria es la fuga de anastomosis entrica, produciendo sepsis intestinal que puede com-prometer el injerto y aun ms, la vida del paciente. Presenta con dolor abdominal, peritonismo,fiebre y alteracin de los parmetros de sepsis. La prueba diagnostica de eleccin es el TAC abdo-minal, buscando liquido libre y neumoperitoneo; en raras ocasiones se observara extravasacinde contraste oral.

Se debe proceder a tratamiento quirrgico, que consiste en sutura primaria si es factible, con-versin a Y-de-Roux o drenaje vesical, incluso pancreatectoma del injerto si la peritonitis esextensa. Otra complicacin menos severa y frecuente es la hemorragia digestiva baja que tienesu origen a nivel de la sutura entrica; suele ser autolimitada y solo requiere soporte clnico, raravez tratamiento quirrgico.

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Protocolo inmunosupresinInduccin:

Podemos agrupar los frmacos de induccin en deplectores de linfocitos T y no-deplectores(Zenapax, Simulect); a su vez los primeros son policlonales (ATGAM, Thymoglobulin) y monoclo-nales (Campath, OKT3). Segn el Registro internacional de trasplante de pncreas (IPTR)6 masdel 75% de los trasplantes de pncreas de cualquier categora recibe algn tipo de induccin,mas frecuentemente no-deplectora en trasplante renopncreas, mientras que se usa induccindeplectora en pncreas solitario (pncreas aislado y pncreas tras renal). En nuestra experien-cia, el trasplante renopncreas tiene menor riesgo de rechazo del injerto que el trasplante depncreas solitario. En el primero se utiliza induccin con Simulect y metilprednisona ya que seconsideran paciente de bajo riesgo. A todo paciente receptor de un injerto pancretico aislado osecuencial a un renal, se administra Timoglobulina durante 5 das, disminuyendo la cantidad deacuerdo a los niveles de linfocitos y plaquetas.

Mantenimiento:Segn el registro el tratamiento de primera lnea es el Tacrolimus, Micofenolato Mofetil yPrednisona con pauta descendente. Segn el IPTR, desde la introduccin del Tacrolimus, la mayorparte de los regmenes de mantenimiento lo incluyen en su combinacin, en el 65% de los casoses Tacrolimus y Micofenolato; el siguiente ms comn incluyen el Sirolimus (15%) junto alTacrolimus, con o sin Micofenolato. En nuestro grupo la tendencia es la combinacin deTacrolimus, Micofenolato y Prednisona; en caso de estar en tratamiento con Ciclosporina previono se modificar.

ConclusinLas consecuencias inmediatas de un trasplante pancretico funcionante son la normalizacin dela glucemia y la hemoglobina glicosilada, que se mantiene mientras funciona el injerto, y la apa-ricin de una hiperinsulinemia, sobre todo cuando se hace una anastomosis venosa porto-sist-mica. Normalizacin del colesterol y triglicridos en ayunas, aumentando el HDL y descendien-do la lipemia postprandrial. La mayora de los candidatos a trasplante presentan una retinopataproliferativa que se suele estabilizar o mejorar despus de 3-4 aos de un trasplante pancreti-co con funcionamiento normal.

Un estado euglucmico de 5-10 aos de duracin despus de un trasplante pancretico aisladopuede hacer revertir una nefropata leve-moderada. Los enfermos con nefropata diabtica ter-minal trasplantados de pncreas-rin mantienen una funcin renal estable, mientras que lostrasplantados slo de rin presentan un deterioro funcional de ste a los dos aos de segui-miento. La neuropata, sintomtica en el 80% de los receptores, puede hacerse reversible conun mejor control de la glucemia7-8.

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