transplante de fÍgado · patologia clínica e imaginologia informática s e g u r a n ç a / p o r...

ISBN 978-85-63274-39-7

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho do

TRANSPLANTE DE FÍGADO

1ª edição

Campinas 2012

ISBN 978-85-63274-39-7

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ISBN 978-85-63274-39-7

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ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL _________________________________________________________ 6

TXF.O1 – OBJETIVOS DA EQUIPE DE TRANSPLANTE DE FÍGADO _____________________________ 6

TXF.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE ________________ 7

TXF.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO _____________________________________________________ 8

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA __________________ 9

PROCESSOS DE TRABALHO MULTIDISCIPLINAR __________________________________________ 9

TXF.P1 – SERVIÇO SOCIAL NO TRANSPLANTE HEPÁTICO ____________________________________ 9

TXF.P2 – SERVIÇO DE PSICOLOGIA EM TRANSPLANTE HEPÁTICO __________________________ 11

TXF.P3 – NUTRIÇÃO NO TRANSPLANTE DE FÍGADO ________________________________________ 14 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS ____________________________________________________________ 15

TXF.P4 – FISIOTERAPIA AMBULATORIAL PRÉ E PÓS-CIRÚRGICA DE PACIENTES DO

PROGRAMA DE TRANSPLANTES HEPÁTICOS _______________________________________________ 23 OBJETIVOS ______________________________________________________________________________ 23 ADMISSÃO DO PACIENTE PARA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO AMBULATORIAL _________ 24 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS ESPECÍFICOS ___________________ 27

TXF.P5 – ATUAÇÃO DAS ENFERMEIRAS DO AMBULATÓRIO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO __ 28

PROTOCOLOS DE ASSISTÊNCIA CLÍNICA PRÉ-TRANSPLANTE _____________________________ 30

TXF.P6 – ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL NO PRÉ TRANSPLANTE ____________________________ 30 PROTOCOLO DE EXAMES E INTERCONSULTAS PRÉ-TRANSPLANTE __________________________ 30

TXF.P7 – INFECTOLOGIA EM TRANSPLANTE DE FÍGADO ___________________________________ 34 OBJETIVOS E ENCAMINHAMENTO ________________________________________________________ 34 PROTOCOLO DE DOENÇAS INFECCIOSAS __________________________________________________ 34

TXF.P8 – HEPATOLOGIA GERAL EM TRANSPLANTE DE FÍGADO ____________________________ 40 PAPEL DO HEPATOLOGISTA NA AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉ-TRANSPLANTE DE FÍGADO. _ 40 VARIZES ESOFÁGICAS ___________________________________________________________________ 40 ASCITE _________________________________________________________________________________ 41 ROTEIRO DE TRATAMENTO DA ASCITE POR CIRROSSE HEPÁTICA ___________________________ 46

TXF.P9 - PROTOCOLO CLÍNICO DE TRATAMENTO DA SÍNDROME HEPATO-RENAL __________ 47

TXF.P10 - ÁCIDO URSODESOXICÓLICO NO TRATAMENTO DAS COLESTASES NO SERVIÇO DE

GASTROCLÍNICA E UNIDADE DE TRANSPLANTE HEPÁTICO – UNICAMP. ____________________ 50

TXF.P11 - COLESTIRAMINA NO TRATAMENTO DO PRURIDO ASSOCIADO À COLESTASE NO

SERVIÇO DE GASTROCLÍNICA E UNIDADE DE TRANSPLANTE HEPÁTICO – UNICAMP. _______ 51

TXF.P12 – DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE HEPATITE FULMINANTE _________________ 52 CONDUTA GERAL _______________________________________________________________________ 53 CONDUTA ESPECÍFICA ___________________________________________________________________ 54 CONDUTA NAS COMPLICAÇÕES __________________________________________________________ 55

TXF.P13 – AVALIAÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE IMEDIATA ______________________________________ 58

PROTOCOLOS DE ESPECIALIDADE DE APOIO AO TRANSPLANTE DE FÍGADO ________________ 60

TXF.P14 – PROTOCOLO DE SUPORTE HEMOTERÁPICO NO TRANSPLANTE DE FÍGADO _______ 60 ATRIBUIÇÕES DO HEMOTERAPEUTA ______________________________________________________ 60 FLUXO DE SUPORTE HEMOTERÁPICO _____________________________________________________ 62 HEMOSTASIA NO TRANSPLANTE DE FÍGADO ______________________________________________ 64

TXF.P15 – ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA PACIENTES INDICADOS AO TRANSPLANTE DE

FÍGADO __________________________________________________________________________________ 73

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PROTOCOLOS DE ASSISTÊNCIA AO TRANSPLANTE ______________________________________ 75

TXF.P16 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO NA UNIDADE DE

INTERNAÇÃO _____________________________________________________________________________ 75 ADMISSÃO DO PACIENTE PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO __________________________________ 75 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ-TRANSPLANTE ______________________________________ 75

TXF.P17 – PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRANS-OPERATÓRIO DE

TRANSPLANTE DE FÍGADO ________________________________________________________________ 77

TXF.P18 – PROTOCOLO ASSISTENCIAL MÉDICO E DE ENFERMAGEM EM PÓS-OPERATÓRIO DE

TRANSPLANTE DE FÍGADO NA UTI ________________________________________________________ 78 INTERNAÇÃO NA UTI ____________________________________________________________________ 79 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MÉDICA E DE ENFERMAGEM DA UTI ______________________________ 80 CONTROLES NO PÓS-OPERATÓRIO ________________________________________________________ 84

TXF.P19 – PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NO TRANSPLANTE DE FÍGADO

DURANTE A INTERNAÇÃO (atualizado) ______________________________________________________ 87 ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NA TERAPIA INTENSIVA _________________________________ 87 Admissão do paciente na UTI _________________________________________________________________ 87 Condutas Propostas _________________________________________________________________________ 88 Treinamento Muscular Respiratório - Nebulização ________________________________________________ 90 Treinamento Com CPAP ____________________________________________________________________ 91 Protocolo De Fisioterapia Motora ______________________________________________________________ 93 Níveis de atividade proposta para fisioterapia motora ______________________________________________ 94 ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NA ENFERMARIA ________________________________________ 95 Admissão do paciente na enfermaria ___________________________________________________________ 95

TXF.P20 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO NA UNIDADE DE

INTERNAÇÃO _____________________________________________________________________________ 98 ADMISSÃO DO PACIENTE NO PÓS-TRANSPLANTE __________________________________________ 98 CUIDADOS DE ENFERMAGEM E ORIENTAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO ________________________ 98

TXF.P21 – PAPEL DO CIRURGIÃO DA EQUIPE DE TRANSPLANTE DE FÍGADO ________________ 100

TXF.P22 - PROTOCOLO IMUNOSSUPRESSÃO _______________________________________________ 103 EFEITOS COLATERAIS DA IMUNOSUPRESSÃO _____________________________________________ 104 CORTICOTERAPIA COM EVIDÊNCIA DE REJEIÇÃO AGUDA _________________________________ 104 Adultos e crianças maiores que 10 kg __________________________________________________________ 104 EVIDÊNCIA DE REJEIÇÃO AGUDA CORTICÓIDE RESISTENTE _______________________________ 105 REJEIÇÃO AGUDA CORTICÓIDE RESISTENTE PELA SEGUNDA VEZ __________________________ 105 IMUNOSSUPRESSÃO COM MICOFENOLATO _______________________________________________ 106 IMUNOSSUPRESSÃO COM SIROLIMUS ____________________________________________________ 106 IMUNOSSUPRESSÃO COM EVEROLIMUS __________________________________________________ 106

TXF.P23 – ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE FÍGADO __________ 107

ASSISTÊNCIA EM TRANSPLANTE DE FÍGADO PEDIÁTRICO ________________________________ 110

TXF.P24 – AVALIAÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE PEDIÁTRICO __________________________________ 110 CONDUTAS PARA AVALIAÇÕES, EXAMES E PROFILAXIA __________________________________ 110 LISTA DE ESPERA _______________________________________________________________________ 113

TXF.P25 – PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO E CONDUTAS PÓS-TRANSPLANTE HEPÁTICO

PEDIÁTRICO _____________________________________________________________________________ 114 PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO ____________________________________________________________ 114 PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO: PROTOCOLO - UTI PEDIÁTRICA ______________________________ 115 MEDICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO ______________________________________________________ 115 EXAMES LABORATORIAS _______________________________________________________________ 117 PROFILAXIA PRÉ-PROCEDIMENTOS INVASIVOS ___________________________________________ 117 MANEJO DAS COMPLICAÇÕES ___________________________________________________________ 118

TXF.P26 – IMUNOSSUPRESSORES UTILIZADOS NO TRANSPLANTE HEPÁTICO PEDIÁTRICO _ 121 CICLOSPORINA _________________________________________________________________________ 121 TACROLIMUS __________________________________________________________________________ 122 MICOFENOLATO E SIRULIMUS ___________________________________________________________ 124

ATIVIDADES ADMINISTRATIVAS _______________________________________________________ 125

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TXF.P27 – ATIVIDADES ADMINISTRATIVAS ________________________________________________ 125 DESCRIÇÃO DAS ATRIBUIÇÕES __________________________________________________________ 125

ANEXOS ____________________________________________________________________________ 127

TXF.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O

FUNCIONAMENTO DA ÁREA ______________________________________________________________ 127

TXF.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA ____________________________________________ 129

TXF.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS _______________________________ 139

TXF.A4 - CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA ÁREA ____________________ 140

MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf

Anatomia Patológica – anatomia_patologica.pdf

Arquivo Médico – sam.pdf

Centro Cirúrgico – centro_cirurgico.pdf

Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf

Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf

Enfermarias – enfermarias.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Fisioterapia e Terapia Ocupacional – fisio_to.pdf

Imaginologia – Processos Gerais – imagem.pdf

Nutrição e Dietética - nutricao.pdf

Organização de Procura de Órgãos / Captação de Órgãos – opo.pdf

Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf

Serviço Social – s_social.pdf

Terapia Intensiva – uti.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/dampe.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/anatomia_patologica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/sam.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/centro_cirurgico.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_processos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermarias.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ccih.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/fisio_to.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/imagem.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nutricao.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/opo.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/patologia_clinica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/s_social.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/uti.pdf

Manual de Processos de Trabalho TRANSPLANTE DE FÍGADO

Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL TXF.O1

Grupo responsável pela elaboração: Ilka F.S.F. Boin

Responsável pela área Data: 30/04/2012 CCIH Data: 30/04/2012 SST Data: 30/04/2012

Nome: Profa. Dra. Ilka F.S.F. Boin Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: NÃO SE APLICA Assinatura


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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

TXF.O1 – OBJETIVOS DA EQUIPE DE TRANSPLANTE DE FÍGADO

O objetivo da Unidade de Transplante Hepático é estabelecer a linha de cuidado

com o indivíduo portador de doença hepática e incluí-lo, em tempo hábil, para a

realização do transplante de fígado, sejam as causas agudas ou crônicas.

Isto posto, procuramos agir para que este indivíduo seja devolvido à sociedade no

menor tempo possível e com a melhor qualidade de vida que este possa alcançar frente

aos procedimentos efetuados.

Sabemos que isto inclui uma série de profissionais docentes ou médicos contratados

pelo Hospital de Clínicas ou Gastrocentro para o atendimento, seja hospitalar ou

ambulatorial. A equipe multidisciplinar inclui enfermeiros, assistente social, psicólogos,

nutricionista, fisioterapeuta e administrativos que, desde o primeiro transplante, realizado

em 1991, trabalham com afinco e dedicação pessoal por esta clientela e, com isto,

chegamos a desenhar uma família que luta unida pelo bem-estar social dos portadores de

hepatopatia desta região do país.

Atendemos exclusivamente paciente do SUS, pelo caráter de nossa instituição

universitária.

O perfil dos pacientes é com média salarial de menos de três salários

mínimos/família/mês, com escolaridade média de 10% de analfabetismo funcional, 40%

de ensino fundamental incompleto, 15% de ensino fundamental completo, 25% com

ensino médio e somente10% com ensino superior. A idade média destes pacientes não

pediátricos é de 52,8 anos, ou seja, uma população adulta e em idade produtiva afastada

de suas atividades laborais em 35% dos casos, devido à comorbidades ou a

descompensação da própria doença hepática.

Caracteriza-se uma população extremamente carente do ponto de vista social, mas

que ganham o direito à saúde neste hospital como todos os outros transplantados do

Brasil e do mundo, permitindo assim, pelo esforço conjunto da equipe e do serviço, o

acesso às novas tecnologias diagnósticas e, consequentemente, aos procedimentos

inerentes a elas.


Implantação

30/04/2012

Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Elisabete Yoko Udo, Maria de Fátima Trovato Mei, Ilka F.S.F. Boin





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TXF.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

FORNECEDORES

EXTERNOSFORNECEDORES

INTERNOS

PROCESSOS CLIENTES

INTERNOS

CLIENTES

EXTERNOS

DRS7

DRSs e serviços de

saúde da região

CAISM, Hemocentro,

CECON

CEB

Associações científicas

em transplante

FCM

Recursos Humanos

Gastrocentro

DENF

Organização de Procura

de Órgãos - HC

DAMPE e

Especialidades Médicas

Paciente

Família e cuidadores

Serviços de saúde da

Região

Diretrizes, Profissionais

Residentes, Alunos

pessoas

Paciente e

avaliações

Pacientes

encaminhados

Diretrizes

Manutenção

equipamentos

Diretrizes

pessoas

Estrutura, serviços, recursos

humanos e paciente

Interconsulta

assistência

Captação de fígado

Orientações para conduta, encaminhamento e avaliações

Orientações

FCM – docentes, alunos,

estagiários e residentes

Especialidades médicas

CEMEQ

Ministério da Saúde /

Secretaria de Saúde

Hotelaria

Serviço Social - HC Orientações / encaminhamento

Farmácia HC e Farmácia

de alto customedicamentos

SUPRIMENTOS Materias

Limpeza

Rouparia

SSPR E Transporte

Patologia Clínica e

Imaginologia

Informática

Segurança / portaria / transporte

Exames

Programas / informações

Orientações e

atendimento

Diretrizes

Manutenção equipamentos

Centro Cirúrgico Cirurgia

Campo para

ensino e pesquisa

Arquivo Médico Prontuários

UER Emergência

Superintendência Diretrizes e suporte

Faturamento Cobranças

Central de Material e

EsterilizaçãoMateriais

Centrais de Transplante

de órgãos

Serviço de

Anestesiologia

Disciplina de

Gastroclínica

Unidades assistenciais do

HC e CAISM

Serviços

transplantadores do

Estado

Serviços

transplantadores do

Estado

UTI

UTI

Enfermaria de gastrocirurgia

e gastropediatria

Enf. Fisio, nutri

Enfermaria de

gastrocirurgia

e gastropediatria

Enf. Fisio, Nutri

Disciplina de Moléstias

Infecciosas

Assistência

Interconsulta

Orientações e

atendimento

Assistência

Órgãos, diretrizes

Pacientes

encaminhados

Retirada de órgão

Diretrizes e suporte

Diretrizes e suporte

Assistência

Paciente e

avaliações

Assistência, Ensino

e Pesquisa

Atendimento

ambulatorial no

Pré-transplante

Intra-operatório de

transplante de

fígado

Atendimento

ambulatorial no

Pós-transplante

Atendimento ao

paciente internado

no pré-transplante

Atendimento ao

paciente internado

no pós-transplante


Implantação

30/04/2012

Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Elisabete Yoko Udo, Maria de Fátima Trovato Mei, Ilka F.S.F. Boin





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- 8 -

TXF.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO

Enfe

rmar

ia d

e

gast

roci

rurg

ia e

gast

rope

diat

ria

Cen

tral d

e

Tran

spla

nte

do E

stad

o

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aulo

Ambu

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e

trans

plan

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Cen

tro c

irúrg

ico

UTI

DR

Ss, S

ervi

ços

de S

aúde

e

espe

cial

idad

e

méd

icas

Encaminhamento de

potencial receptor

Órgão disponível

Oferta do órgão ao

médico responsável do

serviço

Avaliações e

acompanhamento

pré-trasplante

Avaliação médica

Inscreve na

lista de

transplante

Convocação dos

pacientes indicados e

checagem dos serviços

requeridos

Avaliação pré-transplante

imediata

Coleta e realização de

exames protocolados

Avaliação dos resultados

e definição do paciente

receptor

Preparo do paciente

receptor

Encaminhamento

ao CC

Intra-operatório

- preparo do órgão

- processo anestésico

- implante

- finalização

- encaminhamento

Acompanhamento do

paciente no pós-

operatório, pela equipe

multidisciplinar, segundo

os protocolos

Alta para

enfermaria

Acompanhamento

multidisciplinar,

segundo os protocolos

Orientações

de alta para

paciente e

cuidadores

Alta

hospitalar

NÃO

SIM

Acompanhamento

multidisciplinar

permanente pós-

transplante

Saída do serviço apenas em caso

de:

- transferência para outro serviço

de transplante hepático ou

- óbito

INÍCIO

Atende

critérios?

Cadastro na

lista do Sistema

Estadual de

Transplante

Condições de alta

para enfermaria?

Condições de

alta hospitalar?SIM

NÃO

FIM


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA TXF.P1

Grupo responsável pela elaboração: Tereza Cristina Bonaldo Portugal, Ilka F.S.F. Boin





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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

ÁREA

PROCESSOS DE TRABALHO MULTIDISCIPLINAR

TXF.P1 – SERVIÇO SOCIAL NO TRANSPLANTE HEPÁTICO

OBJETIVO NO PRÉ-TRANSPLANTE

O assistente social trabalha na avaliação e diagnóstico da realidade social do candidato a transplante hepático e sua família.

Tem como objetivo identificar e propor a superação de dificuldades sociais, a nível individual ou familiar, que possam comprometer o ingresso em lista para transplante hepático.

Há questões que podem ser restrições ao ingresso do paciente à lista de transplante como, por exemplo, a ausência, omissão ou indisponibilidade de cuidador, condições inadequadas da moradia, dificuldade de acesso ao serviço, não abstinência de drogas lícitas e ilícitas, incapacidade de adesão ao tratamento, não aquisição de alimentos e medicamentos recomendados.

OBJETIVO NO PÓS-TRANSPLANTE

Após a realização do transplante, o Serviço Social acompanha o paciente/família em questões referentes a recursos existentes na esfera familiar (cuidador, aquisição medicamentos, adesão ao tratamento) e rede publica (estadual, municipal e federal) para a garantia e manutenção de sua qualidade de vida.

DEMANDA ATENDIDA

Casos novos do ambulatório de Transplante Hepático.

Demanda espontânea ou encaminhada para os casos de retorno de pré-transplante.

Demanda espontânea ou encaminhada por profissionais da equipe para os casos de retorno de pós-transplante.

ATIVIDADES

Avaliação socioeconômica individual e familiar;

Encaminhamentos para rede de serviços, no âmbito municipal, estadual e federal;


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Tereza Cristina Bonaldo Portugal, Ilka F.S.F. Boin





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Orientações sobre os seus direitos e regras institucionais;

Informação sobre direitos previdenciários (INSS) e assistenciais (LOAS);

Atendimento de necessidade por meio de recursos institucionais pelo convênio NUVOHC (vale lanche, medicamentos, fralda, etc);

Fornecimento de cesta básica, leite de soja e suplementação alimentar pelo convênio NUVOHC;

Encaminhamentos para transporte municipal (SAMU e TRANSURC);

Encaminhamentos para transportes intermunicipais e EMTU, para cidades da região metropolitana;

Visita domiciliar para os casos em se percebe fragilidade ou inadequação das condições de moradia e de suporte familiar. Visa tomar ciência da situação in loco e permitir decisão sobre as estratégias necessárias para superação de dificuldades;

Visita hospitalar aos pacientes internados no HC, tanto no pré quanto no pós-transplante para realização de entrevista, atendimento de necessidade especial, queixa ou ausência do familiar. Compartilhar informações com a equipe de Serviço Social das unidades de internação do HC com o objetivo de proporcionar continuidade na assistência;

Encaminhamento para avaliação do profissional específico da equipe de transplante (psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, enfermagem), sempre que necessário;

Convocação para coleta nos casos de exame vencido, pois se paciente atrasar a coleta de sangue ele perde a oportunidade de convocação para transplante;

Participação, uma vez por semana, na discussão dos casos com equipe multiprofissional.

Outras informações referentes ao Serviço Social do Hospital de Clínicas estão disponíveis no manual da área (s_social.pdf).

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, Serviço Social

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/s_social.pdf


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Maria Isabel Warwar, Ana Maria Neder, Ilka F.S.F. Boin





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TXF.P2 – SERVIÇO DE PSICOLOGIA EM TRANSPLANTE HEPÁTICO

A atitude do paciente perante o transplante vai depender das características subjetivas de cada um, por isso a necessidade do psicólogo checar as habilidades de adaptação, alterações nas relações pessoais, novas perspectivas e ajudar na revisão de metas individuais. Ha sentimentos em relação ao transplante como esperança, medo, ansiedade e preocupação.

Quanto mais cedo a equipe de transplante conseguir detectar problemas psicossociais, como cognição e comportamento, dará oportunidade de se desenvolver planos de tratamento para minimizar qualquer complicação negativa que estes possam causar. Na fase pré-transplante identifica-se pacientes que podem ser excluídos como também encaminhar a serviços ou intervenções que os ajudarão a atingir uma melhor qualidade de vida, antes e depois do transplante.


Orientação e avaliação familiar;

Avaliação psicoemocional do paciente;

Detecção do uso abusivo de álcool e/ou drogas;

Avaliação psicológica da figura do cuidador;

Aplicação de testes padronizados:

o Escalas Beck (depressão, ansiedade, desesperança e ideação suicida);

o IECPA (inventário de expectativas e crenças pessoais acerca do álcool);

o Inventario de Sintoma de Stress para Adulto.

ATENDIMENTO NO PRÉ-TRANSPLANTE

Assim que o paciente recebe indicação para transplante de fígado, ele é encaminhado pela equipe médica para avaliação psicológica.

O atendimento pela psicóloga é agendado, sendo solicitado que o paciente venha acompanhado pelos familiares.

A avaliação psicológica é realizada por meio de entrevista padronizada confeccionada pela psicóloga do serviço com paciente e familiares, para detecção da figura do cuidador.

A aplicação dos testes, individualmente, a critério do histórico obtido na entrevista. Os testes são corrigidos em momento posterior.

Discutidos os dados com a Assistente Social para fechar diagnóstico psicossocial e planejar intervenções necessárias.


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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Agendar retorno do paciente para psicoterapia individual, aconselhamento, encaminhamentos ou orientações, caso necessário.

Discussão do caso nas reuniões multidisciplinares para decisão da inclusão em lista de transplante.

CONTRAINDICAÇÕES DO TRANSPLANTE

Absolutas: abuso de substâncias, sintomas psicóticos/ideação suicida/demência;

Relativas: suporte social pobre/desordem de personalidade que limite o relacionamento com a equipe/não aderência.


Apoio emocional na fase de internação hospitalar na UTI e enfermaria, tanto para paciente, quanto para seus familiares;

Acolhimento aos familiares no caso de óbito;

Seguimento no ambulatório.

NO DIA TRANSPLANTE

No momento convocação para o transplante, a psicóloga deve ser acionada para acompanhar o paciente e seus familiares com objetivo de:

Fazer o acolhimento visando amenizar a ansiedade do pré-transplante, tranquilizando-o caso este não ocorra;

Em caso de óbito, dar suporte psicológico para os familiares;

AO LONGO DA INTERNAÇÃO

Realizar visitas diárias, visando dar suporte psicológico para o paciente suportar:

Os procedimentos que podem causar desconforto;

Internação prolongada;

Insegurança por desconhecer os profissionais que lhe prestam cuidados;

Distanciamento da família;

Medos em relação a complicações cirúrgicas e do transplante;

Realizar contato diário com os familiares (no hospital ou no Ambulatório) com objetivo de orientar e dar suporte no pós-transplante, tranquilizando-os.


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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APÓS A ALTA

Agendar atendimento psicológico ambulatorial pós-alta para aplicação de entrevista padronizada para pós-transplante e repetição de testes, caso indicado. Frente aos dados obtidos, definir tratamento psicológico ou orientar o paciente a retornar caso haja necessidade.

A equipe pode encaminhar o paciente caso identifique situações do paciente que necessitem de intervenção psicológica tais como: sinais de depressão, uso de abusivo de álcool ou drogas, problemas na dinâmica familiar.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Paula Juliano Lopes, Ilka F.S.F. Boin





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TXF.P3 – NUTRIÇÃO NO TRANSPLANTE DE FÍGADO


O profissional nutricionista avalia a alimentação dos pacientes candidatos ao transplante de fígado.

Identifica e analisa através de entrevista com pacientes e familiares os hábitos alimentares do paciente verificando se a dieta está correta de acordo com as necessidades dos mesmos na fase pré-transplante.

A partir dos dados obtidos na consulta, corrige erros alimentares, restringe alimentos prejudiciais ao paciente e orienta alimentos e preparações que garantam uma melhor qualidade de vida e melhor nutrição ao paciente.

Acompanha os pacientes na fase pré-transplante conforme necessidade dos pacientes e caso identifique que a adesão a dieta não tenha sido adequada.

Prescreve suplementos nutricionais específicos caso ocorra a necessidade em casos específicos.

Ainda na fase pré transplante são passadas ao paciente e familiares, informações de como será a alimentação de maneira geral no pós transplante.


Após a realização do transplante, os pacientes recebem ainda internados as orientações de alimentação pela equipe de nutrição do hospital. Caso seja necessário, o nutricionista do ambulatório de pré e pós transplante de fígado, reforça essas orientações e tira dúvidas dos pacientes e familiares, orientando-os quanto a melhor alimentação no pós-transplante.

DEMANDA ATENDIDA

Casos novos do ambulatório de Transplante Hepático.

Demanda espontânea ou encaminhada para os casos de pré-transplante.

Demanda espontânea ou encaminhada por profissionais da equipe para os casos de retorno de pós-transplante.

ATIVIDADES

Avaliação da alimentação dos pacientes no pré-transplante

Orientação aos pacientes e familiares da dieta adequada no pré e pós-transplante


Revisão N

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Informação sobre métodos de preparo dos alimentos e conservação

Prescrição de suplementos alimentares conforme necessidade

Discussão com a equipe multidisciplinar necessidades específicas dos pacientes com relação à alimentação

Encaminhamento para avaliação do profissional específico da equipe de transplante (psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, enfermagem), sempre que necessário;

Participação, uma vez por semana, na discussão dos casos com equipe multiprofissional.

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS

ALIMENTAÇÃO PARA PACIENTES HEPATOPATAS

Alimentação balanceada com a presença de frutas, legumes, cereais, grãos, carnes magras sendo estas grelhadas, assadas ou cozidas.

Não consumir:

Alimentos gordurosos, frituras, refrigerantes;

Sal, temperos prontos, enlatados (milho, ervilha, molho de tomate, etc.) e embutidos (salsicha, linguiça, salame, mortadela, bacon, presunto).

ALIMENTAÇÃO PARA PACIENTES COM ENCEFALOPATIAS

Alimentos permitidos:

Cereais;

Azeite, óleos frios, proteína texturizada de soja;

Leite de soja, tofu, leite e laticínios de cabra;

Peixe congelado, miúdos de carneiro;

Frutas, verduras e legumes;

Condimentos naturais (pimenta, salsinha, cebolinha, alho, cominho, louro, coentro, manjericão, gengibre, orégano, cebola, tominho, alecrim, etc);

Grãos: feijão, grão de bico, milho e ervilhas frescos, lentilha, soja.

Não consumir:

Alimentos gordurosos, frituras, refrigerantes, sal, temperos prontos, enlatados e embutidos;

Carne vermelha;

Carne de frango (situações específicas);

Leite e derivados (situações específicas).


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ANEXOS

DICAS DE PREPARAÇÕES DE ALIMENTOS

Técnicas de preparo de soja:

1. Coloque a água para ferver

2. Após o início da fervura, adicione os grãos de soja na água fervente e, deixe

cozinhar por cinco minutos, após a nova fervura.

3. Em seguida, transfira os grãos para um escorredor de macarrão e lave-os em água

fria corrente.

4. Descarte a água usada no tratamento

Receitas:Salada de soja:Ingredientes:

- 2 xícaras (chá) de grãos de soja cozidos

- 3 tomates sem sementes picados

- 1 pimentão verde picado

- 1 pimentão vermelho picado

- 2 cebolas médias picadas

- Cheiro verde, azeite de oliva e suco de limão (a gosto).

1 Colher de Servir:

Kcal: 42

Carboidratos: 5,24g

Proteínas: 2,43g

Lipídeos: 2,84g

Fibras: 1,01g

Sódio: 1,35mg

http://www.cnpso.embrapa.br/receitas

Receitas:

Hidratação da PTS (Proteína Texturizada de Soja)

Ingredientes:

- 1 xícara (chá) de PTS

- 2 xícaras (chá) de água fervente

Modo de preparo:

- Colocar a PTS em um recipiente de vidro e cobrir

com a água fervente.

- Aguardar 10 minutos para a PTS absover a água.

- Escorrer a PTS em peneira (tipo escorredor de

macarrão), retirando o excesso de água com o auxílio

de uma colher, apertando-a contra a peneira.

- Usar em refogados, molhos, e recheios como

substituto da carne moída..

- Temperar com salsinha, cebolinha, cheiro - verde

1 Colher de Servir:

Kcal: 288

Carboidrato: 19,2g

Proteína: 49,92g

Lipídeos: 0,96g

Fibras: 22,4g

Sódio: 0mg



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Receitas:

Farinha de Soja

Ingredientes:-Soja em grãos escolhidos e sem lavar.

Modo de preparo:-Adicionar a soja em água fervente, conforme descrito para o extrato de soja "leite de soja", e cozinhar por cinco minutos.-Escorrer bem os grãos e colocá-los para secar sobre um pano de algodão limpo e seco ou sobre papel toalha, por cerca de uma hora.-Torrar os grãos, no forno em fogo baixo por cerca de uma hora, mexendo sempre com o auxílio de colher de pau (como para torrar amendoim).-Triturar os grãos torrados no liquidificador ou em máquina de moer carne.-Peneirar a farinha obtida, utilizando uma peneira fina e, guardá-la em vasilha seca e tampada

1 Xícara de Chá:

Kcal: 276,8

Carboidrato: 15,87g

Proteína: 26,62g

Lipídeos: 14,35g

Fibras: 9,6g

Sódio: 1,6mg


Almôndegas de Soja:

- 2 e 1/2 xícaras (chá) de PTS

- 2 colheres (sopa) de farinha de trigo

- 2 colheres (sopa) de cheiro verde picado

- 1 colher (sopa) de cebola picada

Receitas:

Modo de preparo:

- Em um recipiente pequeno (bacia) misturar os ingredientes da massa, formar os bolinhos e, colocar em uma assadeira para assar.

- Após assar colocar molho vermelho conforme queira.

Rendimento: 15 porçõesVitamina de Banana

- 3 bananas maduras

- 1 colher de açúcar

- 1 litro de extrato de soja

Modo de preparo:

Bater todos os ingredientes no liqüidificador.

Obs: as bananas podem ser substituídas por melancia, melão ou maçã.

Rendimento: aproximadamente 1 litro.

1 Almôndega pequena (30g):

Kcal: 59,16

Carboidrato: 5,5g

Proteína: 8,6g

Lipídeos: 0,2g

Fibras: 2,46g

Sódio: 1,58mg

1 Copo 200ml:

Kcal: 118,65

Carboidrato: 18,98g

Proteína: 5g

Lipídeos: 3,3g

Fibras: 1,35g

Sódio: 114,2mg



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Receitas:

"Queijo" de Soja (Tipo Ricota)

Ingredientes:

- 3/4 de xícara (chá) de suco de limão;

- sal a gosto (grosso ou fino);

- 4 xícaras (chá) de grãos de soja, deixados de molho no dia

anterior.

Modo de preparo:

- Bater a soja no liquidificador - para cada xícara (chá) de grãos

de soja utilizar 4 xícaras (chá) de água potável (filtrada);

- coar num pano de algodão e, levar ao fogo o "leite" obtido;

- quando ferver, diminuir o fogo e acrescentar aos poucos o suco

de limão e não mexer mais;

- deixar em fogo brando até o coágulo obtido subir à superfície e,

formar uma "massa" ligada, firme e rígida;

- despejar a massa (coágulo) num pano de algodão sobre uma

peneira;

- lavar com água fervendo por três vezes;

- acrescentar o sal e despejar o coágulo numa forma plástica

(própria para queijo), forrada com pano de algodão fino ("pano de

queijo");

- deixar escorrer por uma noite, prensando;

- retirar da forma e armazenar em refrigerador.

1 Fatia média (35g):

Kcal: 22,4

Carboidrato: 0,73g

Proteínas: 2,31g

Lipídeos: 1,4g

Fibras: 0,28g

Sódio: 0,35mg


Receitas:Bolo de laranja

Ingredientes:Massa:

- 2 xícaras ( chá) de farinha de trigo;

- 2 xícaras ( chá) de açúcar refinado;

- 1 xícara ( chá) de farinha de soja

- 1 xícara ( chá) de suco de laranja;

- 1/2 xícara ( chá) de óleo de soja;

- 4 ovos

- 1 colher ( sopa) de fermento em pó;

Cobertura:

- 1 xíc chá de açúcar

- 4 colheres de água quente;

Modo de preparo:

Bater por três minutos no liquidificador, o suco, o óleo, o açúcar e os

ovos inteiros (gemas sem película)

Em uma bacia peneirar a farinha de trigo e soja;

Acrescentar aos poucos o líqüido batido as farinhas peneiradas, com

auxílio de uma espátula de borracha (pão duro), misturando bem;

adicionar o fermento em pó;

Em uma assadeira untada e enfarinhada colocar a massa; levar para assar

em forno pré-aquecido por aproximadamente 35m;

Deixar esfriar e confeitar.

1 Fatia média:

Kcal: 304,9

Carboidratos: 52,55g

Proteínas: 6,13g

Lipídeos: 8g

Fibras: 3,24g

Sódio: 80,19mg



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Receitas:

Arroz Doce com soja

Ingredientes:

- 2 xícaras (chá) de arroz cru, lavado e escorrido

- 8 xícaras (chá) de extrato de soja (leite)

- 3 xícaras (chá) de água

- 4 colheres (chá) de casca de limão ralada

- 2 e 1/2 xícaras (chá) de açúcar

- Canela em pó

Modo de preparo:

- Colocar três xícaras (chá) de água e quatro xícaras (chá) de extrato de soja "leite de

soja" para ferver.

- Quando estiver fervendo adicionar as duas xícaras (chá) de arroz previamente lavado e

escorrido.

- Quando o arroz estiver quase cozido, juntar o restante do extrato de soja, o açúcar, o

sal e as raspas de limão.

- Quando o arroz estiver bem cozido, retirar do fogo, transferir para um recipiente e

salpicar canela em pó.

- Servir morno ou gelado.

1 Concha pequena:

Kcal: 167

Carboidratos: 35,5g

Proteínas: 2,81g

Lipídeos: 2,37g

Fibras: 1,22g

Sódio: 187,84mg


Receitas:

Pudim de “Leite” de Soja

Ingredientes:

- 9 colheres (sopa) de extrato de soja em pó

- 8 colheres (sopa) de açúcar

- 3 ovos inteiros

- 2 copos (americanos) de água

- 1 colher (sopa) de amido de milho

- 1 colher (chá) de extrato de baunilha, ou raspas de limão

Modo de preparo:

- Bater todos os ingredientes no liqüidificador até obter um creme homogêneo;

- transferir o creme para forma própria de pudim, previamente coberta com açúcar

caramelado;

- levar ao forno em banho-maria; e

- assar em forno quente (150ºC), por aproximadamente 40 minutos;

1 Pedaço pequeno:

Kcal: 116,35


Proteínas: 5,5g

Lipídeos: 4,14g

Fibras: 0,88g

Sódio: 22,78mg



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Receitas:

Pão Caseiro com Farinha de Soja

Ingredientes:

- 1 xícara (chá) de água morna

- 2 ovos

- 1/2 xícara (chá) de óleo

- 3 colheres (sopa) rasa de açúcar

- 1 xícara (chá) de farinha de soja (kinako)

- 5 xícaras (chá) de farinha de trigo

- 30g de fermento biológico (2 tabletes)

Modo de preparo:

Em um recipiente (bacia), dissolver o fermento em água morna, adicionar o açúcar e uma

xícara de farinha de trigo;

Cobrir com plástico e deixar em repouso por 15 minutos.

Preparo da massa:

- Misturar ao fermento já preparado o óleo, o sal, os ovos e a farinha de soja.

- Adicionar aos poucos o restante da farinha de trigo, trabalhando a massa até que os

ingredientes se unam e a massa desprenda dos dedos.

- Moldar os pães no formato desejado

- Dispor os pães em formas untadas e polvilhadas com farinha de trigo.

- Deixar crescer por uma hora; assar por aproximadamente trinta minutos, com

temperatura média à baixa, em forno já pré-aquecido.

1 Fatia média:

Kcal: 111


Proteínas: 3

Lipídeos: 2,9g

Fibras: 1g

Sódio: 23,18mg


Receitas:

Hamburguer de Soja

Ingredientes:

- 1 xícara (chá) de proteína de soja

- 2 copos de água morna(s)

- 1 unidade de ovo

- 2 dentes de alho amassado(s)

- 7 colheres (sopa) de farinha de trigo

- 1 colher (sopa) de salsinha picada(s)

- 1/2 xícara (chá) de cebola ralada(s)

- 1 colher (café) de orégano

- quanto baste de pimenta-do-reino branca

- quanto baste de cominho

Modo de Fazer:

Hidrate a proteína na água morna, por 20 minutos. Escorra toda a água e esprema bem o

excesso de água e misture os demais ingredientes, incluindo a salsinha picada.

Modele os hambúrgueres e asse.

Rendimento: 5 unidades

1 Hamburguer:

Kcal: 227,58

Carboidratos: 31g

Proteínas: 21g

Lipídeos: 1,84g

Fibras: 6g

Sódio: 404mg

http://cybercook.terra.com.br


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Receitas:

Peixe com Tomate e Palmito

Ingredientes:

- 1 filé de pescada amarela

- 2 colheres (sopa) de iogurte desnatado

- 1/2 colher (chá) de gengibre em pó

- 1 colher (café) de páprica doce

- 1 colher (sopa) de cebola picada

- 1 colher (chá) de azeite

- 2 unidade(s) de palmito picado(s)

- 1 unidade de tomate picado, sem pele, sem sementes

- quanto baste de hortelã picada

- quanto baste de espinafre para decorar

Modo de Preparo:

Num prato, coloque o iogurte, o gengibre, a páprica e sal a gosto. Misture bem. Coloque o filé de

peixe e envolva-o bem com essa mistura. Deixe o peixe descansar nesse tempero, na geladeira, por

cerca de 30 minutos. Numa frigideira anti-aderente, esquente o azeite e junte o filé bem embebido

ao iogurte temperado. Deixe grelhar em fogo baixo, virando para cozinhar de ambos os lados. Depois

que o peixe estiver cozido (macio) e levemente dourado, retire e reserve. Na mesma frigideira,

coloque um pouco de azeite e refogue o tomate com o palmito. Quando estiver no ponto, junte a

hortelã e misture. Contorne o centro de um prato com as folhas de espinafre e, no centro, coloque o

filé de peixe. Ao redor do peixe, distribua o refogado de tomate e palmito.

1 porção:

Kcal: 242


Proteínas: 33,6g

Lipídeos: 6,66g

Fibras: 3,28g

Sódio: 438,19mg


Receitas:

Cozido de Legumes com Soja

Ingredientes:

- 1 colher (sobremesa) de azeite de oliva

- 2 colheres (sopa) de cebola picada

- 1 dente de alho amassado

- 40 gr de abobrinha picada

- 1/2 unidade de cenoura picada

- 1 xícara (café) de água

- quanto baste de pimenta-do-reino branca

- 1/2 unidade de tomate picado

- 2 colheres (sopa) de salsinha

- 2 colheres (sopa) de grãos de soja cozida

Modo de Fazer:

Refogue no azeite, a cebola e o alho. Junte a abobrinha e a cenoura e continue refogando.

Acrescente a água, o sal e a pimenta e cozinhe em fogo baixo. Quando a cenoura já estiver

macia adicione o tomate, a salsinha e a soja cozida e deixe cozinhando por mais 2 minutos.

Sirva quente.

1 Colher de sopa:

Kcal: 22,29

Carboidratos: 2,45g

Proteínas: 1,11g

Lipídeos: 1,09g

Fibras: 0,89g

Sódio: 12,16mg



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Receitas:

Feijoada naturalista

Ingredientes:

- 1/2 xícara (chá) de feijão preto

- 2 colheres (chá) de azeite

- 1 unidade de cebola picada

- 2 dentes de alho amassado(s)

- 1 folha de louro

- 1 xícara (chá) de proteína de soja

- 1 unidade de berinjela em cubos pequenos

- 1/2 xícara (chá) de nabo em cubos pequenos

Modo de fazer:

Deixe o feijão de molho em água por 6 horas. Coloque para cozinhar até amaciar. Refogue a

cebola e o alho no azeite, junte a proteína reidratada no molho de soja e água, a berinjela e o

nabo e o sal, e tempere o feijão. Deixe cozinhar até encorpar.

1 Concha (60g):

Kcal: 219,63


Proteínas: 29,87g

Lipídeos: 2,38g

Fibras: 14,4g

Sódio: 284,4mg


Receitas:

Lasanha com Queijo de Soja/tofu:

Ingredientes:

- quanto baste de tofu

- 4 unidades de cebola

- 4 unidades de cenoura média(s)

- 2 maços de espinafre

- quanto baste de azeite de oliva

- quanto baste de massa para lasanha

Modo de fazer:

Escaldar o tofu am água fervente. Cortar duas das cebolas em quadrados pequenos. Ralar a cenoura.

Esquentar uma panela grossa e untar com óleo. Em fogo baixo, adicionar a cebola e tampar a panela.

Refogar até a cebola ficar transparente. Acrescentar a cenoura. Acompanhar o cozimento. O tofu

deve ser amassado e adicionado ao refogado.

Molho Verde: Refogar as duas cebolas restantes e logo após acrescentar o espinafre, tampando a

panela. Adicionar água suficiente para fazer um molho bem grosso. A massa deve ser cozida em água

fervente, com o sal e azeite, até que fique macia. Montagem: Untar uma assadeira com uma camada de

massa e outra do refogado de tofu, depois regando com molho verde. Repetir o processo duas vezes.

Gratinar no forno por 15 minutos.

1 Escumadeira:

Kcal: 181,7


Proteínas: 8,19g

Lipídeos: 4,4g

Fibras: 3,39g

Sódio: 375,57mg



Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, DND


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Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Áurea Maria de Oliveira Silva, Ilka F.S.F. Boin



Nome: Luis Gustavo Oliveira Cardoso Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL


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TXF.P4 – FISIOTERAPIA AMBULATORIAL PRÉ E PÓS-CIRÚRGICA DE

PACIENTES DO PROGRAMA DE TRANSPLANTES HEPÁTICOS

OBJETIVOS

Cabe ao Serviço de Fisioterapia em Transplantes, a responsabilidade sobre todos processos de reabilitação física e respiratória, desde que tenham características específicas de fisioterapia em candidatos ao transplante hepático, transplantados em atendimento hospitalar e em unidade de terapia intensiva e ambulatorial; realizados nos espaços do Hospital de Clinicas e no ambulatório do Gastrocentro.

Prestar assistência integralizada, humanizada, multiprofissional aos pacientes clínico-cirúrgicos adultos acometidos por doença hepática, internados ou em assistência ambulatorial no ambulatório de transplantes hepáticos do Gastrocentro – UNICAMP e unidades de internação do HC Unicamp, com eficiência e eficácia.

Proporcionar campo organizado para pesquisa dentro da área de atuação.

Proporcionar aprendizado prático para estudantes de graduação e pós-graduação em fisioterapia.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Proporcionar assistência fisioterapêutica aos pacientes adultos com doença hepática, nas diversas especialidades clínica-cirúrgica em todos os níveis de atuação fisioterápica (internado crítico e semicrítico, ambulatorial, encaminhamentos e autocuidado).

Manter os processos de trabalho em saúde que possibilitam atualmente, a criação de vínculos entre os pacientes e familiares com os profissionais de saúde (equipes de referência).

Realizar/ implementar planos terapêuticos integrados que possibilitem ações de tratamento e cuidado no âmbito da atenção especializada terciária e básica na rede SUS.

Implementar um processo de gestão que possibilite a corresponsabilização sobre o cuidado e tratamento, e sua interligação com os processos de ensino e pesquisa.

Monitorar indicadores de risco para procedimentos a que serão submetidos e atuar junto aos processos, gerando segurança aos pacientes assistidos.


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Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







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ADMISSÃO DO PACIENTE PARA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

AMBULATORIAL

Paciente admitido por meio de encaminhamento médico dos ambulatórios de

doenças do aparelho digestivo para a realização de avaliação de fisioterapia pré-operatória de transplante de fígado.

Os pacientes são avaliados de forma geral, sendo o foco principal é a parte respiratória.

São realizados pelo fisioterapeuta testes de função respiratória como:

Espirometria: para avaliação de fluxos e volumes pulmonares através de espirômetro.

Manovacuometria: para avaliação de forças inspiratórias e expiratórias máximas.


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Teste de caminhada 6 minutos: realizada em pista de 20 metros para verificar a condição cardiorrespiratória.

Eletromiografia de superfície para mensurar atividade muscular.


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Oximetria de pulso para verificação de saturação de oxigênio e frequência cardíaca.

Realizadas orientações gerias de condicionamento físico pré-operatório e de mobilizações gerais preparatórias para a cirurgia. Uma das orientações é a utilização de inspirômetro de incentivo.

REABILITAÇÃO AMBULATORIAL A reabilitação por meio da fisioterapia envolve uma estratégia ampla que objetiva desenvolver e/ou restaurar a funcionalidade física do indivíduo, evitando a instalação de disfunções, promovendo assim a saúde e o bem-estar:

Identificar outras manifestações presentes juntos com a patologia para proceder aos encaminhamentos necessários.

Eliminar ou minimizar o quadro álgico agudo ou crônico.

Restabelecer função articular e equilíbrio muscular.

Promover adaptações necessárias para melhora da Qualidade de Vida.

No caso de pacientes com sequelas definitivas, reabilitação promove a independência máxima destas pessoas, objetivando uma melhor qualidade de vida.

Promover manutenção da pervealidade das vias aéreas.

Utilização de inspirômetros e estimulação elétrica


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Promover expansibilidade e elasticidade pulmonares.

Promover manutenção e/ou ganho de força muscular respiratória prevenindo perda volumétrica pulmonar.

Orientar, monitorar e ajustar atividades físicas.

Orientar e monitorar a oxigenoterapia domiciliar.

Orientar os responsáveis como proceder ao tratamento domiciliar. LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS ESPECÍFICOS

As rotinas de limpeza e desinfecção dos materiais e equipamentos de fisioterapia do Ambulatório de Transplante de Fígado seguem as diretrizes que constam do Manual de Processos de Trabalho do Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (fisio_to.pdf) e da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HC (ccih.pdf). DESCRIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS SUBMETIDOS APENAS À LIMPEZA Equipamentos não críticos que entram em contato com os pacientes: maca, placas e esponjas de aplicação de eletroterapia, superfície dos equipamentos de aplicação de eletroterapia, oxímetros. DESCRIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS SUBMETIDOS À DESINFECÇÃO OU ESTERILIZAÇÃO Equipamentos semicríticos que entram em contato direto com vias aéreas dos pacientes: inspirômetro de incentivo, Shacker, bocais, borrachas de acoplamento, frasco de aspiração de secreções. Alguns materiais são enviados para esterilização por Óxido de Etileno (empresa terceirizada de esterilização), devido a não suportarem desinfecção térmica ou química. REALIZAÇÃO DA LIMPEZA E DESINFECÇÃO DOS EQUIPAMENTOS Limpeza – Após cada uso todos os equipamentos descritos devem ser submetidos à limpeza com água e sabão e fricção posterior com álcool 70%. Limpeza e desinfecção/esterilização - Após cada uso, os equipamentos são encaminhados ao expurgo do Gastrocentro.




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Data: 30/04/2012

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30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Maria de Fátima Trovato Mei, Elisabete Yoko Udo, Ilka F.S.F. Boin





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TXF.P5 – ATUAÇÃO DAS ENFERMEIRAS DO AMBULATÓRIO DE


A equipe de enfermagem é composta por 2 enfermeiros, atuando no período das 7h00 às 17h30, de segunda a sexta-feira. De forma geral, as atividades do enfermeiro no Ambulatório de Transplante de Fígado são:

Prestar assistência humanizada, individualizada ao cliente, levantar necessidades, problemas, estabelecer prioridades, elaborar projeto de ação, avaliar resultados;

Prestar assistência de enfermagem ao paciente priorizando sempre o mais grave

Registrar observações, cuidados e procedimentos prestados;

Conferir o carro de urgência;

Realizar procedimentos de enfermagem tais como punção venosa, administração de medicamentos, curativos, retira de pontos e sondagem;

Substituir o supervisor quando designado;

Colaborar e participar das atividades de ensino e pesquisa;

Participar de eventos científicos relacionados a área com o objetivo de atualização;

Prestar atendimento aos pacientes, familiares;

Zelar pela ordem, manuseio e manutenção de materiais e equipamentos;

Colaborar com padronização e atualização das normas, rotinas e procedimentos de enfermagem;

Realizar consulta de enfermagem;

Realizar inscrição do paciente na lista de Transplante, quando houver indicação;

Orientar e acompanhar o paciente durante o tempo de espera em lista de transplante;

Manter contato contínuo com serviço de farmácia, laboratório de patologia clínica, banco de sangue, se interando de mudanças de rotinas destes serviços, garantindo o cumprimento do protocolo de Transplante Hepático;

Acompanhar o cumprimento das rotinas de compra de materiais e equipamentos necessários ao Serviço de Transplante de Fígado;

Participar, semanalmente, da reunião multidisciplinar do Serviço.

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES ESPECÍFICAS NO ATENDIMENTO PRÉ E PÓS-TRANSPLANTE DE FÍGADO PRÉ-TRANSPLANTE

Realizar pré-consulta de enfermagem aos pacientes atendidos no ambulatório.

Realizar pós-consulta de enfermagem aos pacientes, destacando-se as seguintes atividades:


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30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Maria de Fátima Trovato Mei, Elisabete Yoko Udo, Ilka F.S.F. Boin





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o Checagem dos dados cadastrais e registro em livro próprio; o Orientações sobre o protocolo de transplante; o Orientações do fluxo do programa de transplante; o Encaminhamentos para interconsultas, avaliações e exames.

Checagem do protocolo de exames e resultados dos mesmos;

Mediante solicitação dos coordenadores médicos, inserir o paciente na lista de espera para transplante de fígado da Central de Transplantes do Estado de São Paulo;

Verificar diariamente o MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE) e atualizá-lo conforme necessidade;

Verificar, semanalmente e sempre que necessário, a posição dos pacientes em lista de transplante, orientando-os quanto à preparação para o transplante.

PÓS-TRANSPLANTE

Orientar familiares do paciente no momento da alta hospitalar e quanto ao acompanhamento no ambulatório.

Realizar pré e pós-consulta de enfermagem aos pacientes atendidos no ambulatório, reforçando orientações sobre:

o Uso correto de medicações; o Mudança de hábitos alimentares; o Atividades físicas e restrições; o Agendamento de consultas e exames.


Utilizar Precauções Padrão: luvas, avental, máscara e óculos de proteção sempre que houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos.

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, Enfermagem


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Elisabete Yoko Udo, Maria de Fátima Trovato Mei, Tiago Sevá Pereira, Elaine Cristina Ataide, Ilka F.S.F. Boin



Nome: Dr. Luis Gustavo O Cardoso Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL


ISBN 978-85-63274-39-7

- 30 -

PROTOCOLOS DE ASSISTÊNCIA CLÍNICA PRÉ-TRANSPLANTE

TXF.P6 – ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL NO PRÉ TRANSPLANTE

INDICAÇÃO DO TRANSPLANTE

Encaminhamento do paciente para o Ambulatório de Transplante Hepático do HC, localizado no prédio do Gastrocentro.

O paciente pode ser referenciado pela DRS7 ou por diversos serviços de saúde da região. Também podem ser encaminhados pelas especialidades do HC.

Caso haja contato telefônico prévio, o paciente é orientado a trazer seus exames, encaminhamento, sendo então agendado para o atendimento inicial.

No dia da chegada do paciente, deve ser solicitada abertura do prontuário e realizado um primeiro atendimento médico pela equipe transplantadora.

Após a consulta médica, é realizada consulta de enfermagem, com checagem de todos os dados cadastrais, orientações sobre o protocolo de transplante, fluxo do programa e encaminhamentos.

Caso seja possível, é realizada, no mesmo dia, uma avaliação psicossocial do paciente. Não sendo possível, é agendado o atendimento.

Com os dados das avaliações iniciais, o paciente é inserido no programa de transplante.

Semanalmente, há uma reunião multidisciplinar em que os casos são discutidos para que todos os membros da equipe tomem ciência.

PROTOCOLO DE EXAMES E INTERCONSULTAS PRÉ-TRANSPLANTE

Banco de sangue:

Tipagem sanguínea (ABO e Rh);

Coombs direto;

Ac anti-eritrócitos circulantes. Sorologias (se negativas, repetir a cada 6 meses):

Anti-HIV;

Lues: o VDRL; o TPHA;

Citomegalovírus: o IgM; o IgG;

HTLV I;


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Toxoplama: o IgM; o IgG;

Chagas;

Blastomicose;

Hep A: o IgM; o IgG; o Se negativo: Vacinação;

Anti-VHB: o AgHbs; o Anti-Hbs; o Anti-Hbc; o AgHbe; o Anti-Hbe; o Pós-vacina: anti Hbs;

PCR-VHB: se AgHbs(+) ou só Anti-HBC(+): o Se PCR(+): tratamento; o PCR pré-Tx;

Anti-VHC: o Se (+): PCR-VHC e genótipo.

Outros exames:

PPD: se > 10mm, fazer profilaxia com Isoniazida 300 mg/6 meses;

Rx de tórax;

Eletrocardiograma;

Ecografia Abdominal;

Doppler abdominal;

Endoscopia digestiva;

Gasometria Arterial (em paciente internado);

Prova de função pulmonar;

Ecocardiograma (anual);

Tomografia Computadorizada Abdominal (se lesão focal suspeita);

Cintilografia óssea (se CHC);

Angiorressonância (se suspeita de trombose);

Arteriografia hepática (CHC ou suspeita de trombose apo angio RM);

Biopsia hepática – conforme avaliação médica;

Cultura de swab de nasofaringe, inguinal e perineal (CRD) Interconsultas:

Serviço Social;

Psicologia;


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







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Odontologia;

Cardiologia;

Infectologia;

Hematologia;

Anestesiologia;

Ginecologia.

Vacinação:

Detalhes no protocolo de infectologia.

Exames gerais

BI

PROT;

ALB;

TP AP;

NA;

K;

U;

CR

AST;

ALT;

FA;

GGT;

AFP;

HMG

COL e frações

TRIG;

GLI;

URINA 1;

URO;

PROTO;

NA URI;

CLEARCREA.

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE E FAMÍLIA REALIZADAS PELA EQUIPE MÉDICA E DE ENFERMAGEM

Verificar o conhecimento do paciente sobre sua doença e seu entendimento sobre o transplante de fígado.

Fluxograma do programa de transplante de fígado e importância de todos os exames e avaliações.

Processo de inscrição do paciente em lista de transplante de fígado. Funcionamento da lista de transplante, importância da periodicidade das renovações

dos exames laboratoriais e necessidade de compromisso do paciente para manter sua posição em lista.

Encaminhamento para os exames e avaliações multidisciplinares. Necessidade de mudanças comportamentais para o êxito do transplante e apoio da

família quanto a:

Hábitos alimentares;

Abandono do etilismo e tabagismo;

Cuidados de higiene pessoal e ambiental. Reforço das orientações nutricionais individualizadas. Orientações sobre restrição do contato com animais domésticos, após o transplante,

visando que o paciente se prepare para esta mudança. As orientações e observações realizadas pelos médicos e enfermeiros devem ser

anotadas no prontuário do paciente. O retorno do paciente deve ser agendado conforme a previsão da realização e

resultados dos exames solicitados.


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







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RETORNO DO PACIENTE O paciente, tendo os resultados de todos os exames e das avaliações solicitadas,

deve retornar para avaliação pela equipe a fim de estabelecer o valor do MELD (model for end-stage liver disease), que é o critério atualmente usado para estabelecer a ordem de pacientes na lista de espera para o transplante.

Com a definição do valor do MELD, o paciente deve ser inserido na lista de transplante de fígado da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

Mediante o score, o paciente deve ser orientado sobre a periodicidade determinada para os retornos e coletas de exames, conforme esquema abaixo:

MELD de 11 a 18 - validade de três meses, exames colhidos nos últimos 14 dias;

MELD de 19 a 25 - validade de um mês, exames colhidos nos últimos sete dias;

MELD maior que 25 - validade de sete dias, exames colhidos nas últimas 48 horas; VERIFICAÇÃO ROTINEIRA DA LISTA DE TRANSPLANTE

Diariamente, o enfermeiro do serviço deve abrir o sistema da lista de transplante checando:

Alteração da ordenação dos pacientes do programa de transplante do HC;

Data de vencimento dos exames dos pacientes. Caso necessário, convocá-lo para coleta;

Pendências relativas aos transplantes realizados pelo HC;

Registrar resultados de exames dos pacientes.

Semanalmente, passar a lista de pacientes do programa para a equipe médica, com os dados cadastrais, visando facilitar a convocação no momento do transplante.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, Serviço Social, Enfermagem, DPC, DND


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Raquel Silveira Bello Stucchi, Ilka F.S.F. Boin





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TXF.P7 – INFECTOLOGIA EM TRANSPLANTE DE FÍGADO

OBJETIVOS E ENCAMINHAMENTO

O objetivo é avaliar o paciente e seus contatos próximos para definição de medidas preventivas ou terapêuticas de infecções no pós-operatório.

O encaminhamento para a avaliação é realizada pela equipa cirúrgica no momento da indicação de transplante. A equipe de enfermagem determina a data para o Ambulatório da Infectologia pré-transplante, observando que os exames necessários para a consulta já estejam disponíveis. O agendamento é realizado no Serviço de Agendamento do HC.

PROTOCOLO DE DOENÇAS INFECCIOSAS

RECEPTOR - CONTROLE AMBULATORIAL

Exames Laboratoriais Específicos:

Exames Sorológicos:

o Hepatite A (HEPA);

o Hepatite B (HEPB e aHBs);

o Hepatite C (HEPC);

o CMV (CMV);

o Toxoplamose (TOXO);

o VDRL + TPHA (SIF);

o Chagas: receptor com sorologia (+) SERÁ TRATADO com benzonidazol. NÃO CONTRAINDICA TX;

o HIV (AHIV12ELIS): se HIV (+), CD4 > 200;

o Paracoccidioidomicose (PBMICOSE);

o Epstein Barr (MONO);

o HTLV.


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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Mantoux:

Se > 10 mm:

o Descartar doença em atividade (Rx tórax e pesquisa e cultura de micobactéria no escarro - PMICODIAG e CMICODIAG);

o Profilaxia com Isoniazida 300 mg/dia por 6 meses. Controle mensal de AST, ALT, FA, GGT, BI, RNI: não contraindicam transplante.

Rx tórax (PA e perfil);

Rx seios da face;

Protoparasitológico (3 amostras);

Exame a fresco de fezes;

Urina I;

Urocultura;

Cultura de swab de nasofaringe, inguinal e perineal (CRD se CRD (+) para S. aureus):

o Erradicação de colonização de S.aureus: também para todos os que moram com o receptor.

Mupirocina¹ - aplicar nas narinas 3x/dia por 5 dias;

Clorexidine¹ - para banho (lavagem de áreas de dobras), por 5 dias.

Observação:

Após uma semana do tratamento, repete-se a cultura de secreção nasofaríngea.

Imunização Ativa:

Dupla adulto (tétano e difteria);

Hib (Haemophilus influenza tipo b): dose única;

Pneumococo 10: dose única e após 3 meses Pnemo 23 (dose única);

Gripe¹: dose única anual (abril – julho);

Se indicadas: hepatite A, hepatite B, varicela², tríplice viral³ (MMR);

Varicela e tríplice viral para todos os que terão contato próximo com o receptor após o transplante;


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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Orientação sobre proibição de vacina pólio oral para as crianças que terão contato próximo com o receptor após o transplante e encaminhá-las para pólio inativada (Salk).

Observações:

1. Também para todos os que terão contato próximo com o receptor após o transplante.

2. Se não teve doença ou confirmação de 2 doses - duas doses com intervalo de 4 semanas. Liberado para transplante 2 semanas após a 2ª dose. Indicada para todos os susceptíveis (não tiveram doença ou apenas 1 dose da vacina);

3. Caxumba, sarampo, rubéola - o receptor deve ter 2 doses da tríplice viral na vida. Liberado para transplante 2 semanas após a 2ª dose. Indicada para todos os susceptíveis (não tiveram doença ou apenas 1 dose da vacina).

Conduta relacionada a sorologias:

HBsAg (+) e aHBc(+): colher DNA quantitativo –VHB

o Se virgem de tratamento para VHB: entecavir;

o Se em tratamento do VHB, teste de sensibilidade do VHB para definição do tratamento: entecavir ou tenofovir.

Vírus C reagente: solicitar PCR e genotipagem

o Se PCR (+) e MELD >14 e Child-Pugh A ou B: tratar VHC com objetivo de ↓ carga viral. Não contraindica o Tx.

HIV Reagente: pode ser transplantado se CD4 > 200 cels/ mm³, carga viral negativa e opção de TARV após o Tx.

CMV IgG (-): iniciar ganciclovir no PO imediato.

RECEPTOR: CONTROLES PRÉ-OPERATÓRIOS IMEDIATOS

Exames Laboratoriais:

Sorologias: repetir todas as sorologias colhidas ambulatorialmente, desde que tenham sido negativas;

Hemoculturas: 2 amostras colhidas em intervalos de 20 minutos, enviadas para cultura de bactérias e fungos ( HEMO , CFUNGO);


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Urina I;

Urocultura:

o Bactérias;

o BAAR;

o Fungos;

Pesquisa CMV (PCR) sangue: antigenemia;

Cultura secreção nasofaringea, inguinal e perianal;

Cultura do líquido de preservação do órgão.

RECEPTOR: PÓS-OPERATÓRIO

Antibioticoterapia profilática:

o Ampicilina/sulbactan até o 2º P.O.;

Profilaxia Viral:

o Aciclovir: 5 mg/kg, EV, 8/8 hs, por 5 dias, seguido de 400 mg VO 2x/dia, por 6 semanas. Inicia-se a profilaxia a partir do 2o P.O.;

o CMV.

Profilaxia para Pneumocistis jerovesii:

o Sulfametoxazol-trimetoprim: 1 cp/dia VO por 6 meses.

Profilaxia Fúngica: apenas para tempo cirúrgico superior a 9 hs ou reposição sanguínea>4 bolsas:

o Fluconazol: 200mg/dia por 4 semanas.

Exames Laboratoriais:

o 1° mês: cultura de todos os fluídos corporais, semanalmente, para bactérias e fungos se necessário;

o 1 ao 3 mês : PCR e antigenemia para CMV em sangue, quinzenalmente;

o 1° ao 6° mês: sorologias CMV, EB, HBV, HEPC, HIV, TOXO.

ATENÇÃO: todos os tecidos biopsiados (inclusive fígado) e o material obtido através do lavado bronquioalveolar devem ser enviados em parte para a Microbiologia, para as devidas culturas.


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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Profilaxia pré-procedimentos invasivos (colangiografia, manipulação do tubo T)

o Paciente ainda internado após Tx ou se o procedimento for realizado nas primeiras tres semanas após Tx: vancomicina 1 gr EV, 1 hora antes do procedimento;

o Após a terceira semana do Tx (paciente não internado): Piperacilina/tazobactam 3.375 gr EV, 1 hora antes do procedimento.

DOADOR

Exames sorológicos:

o Hemocentro: Chagas, HBsAg, aHBc, aHVC, HIV, VDRL;

o LPC: CMV, TOXO, PBMICOSE, HEPB, EB, SIF frasco sem anticoagulante com amostra de sangue do doador deve ser entregue no Laboratório de Transfusão;

Contraindicação absoluta de transplante:

o Chagas e HIV positivos;

o HVC(+) : pode ser utilizado em receptor com genótipo 1;

o aHBcAg reagente : pode ser utilizado em pacientes CH-VHB.

Exames laboratoriais:

o Hemocultura: bactérias, fungos;

o Urocultura: bactérias, fungos;

o Cultura de secreção traqueobrônquica: bactérias, fungos, BAAR.

Antecedentes pessoais de drogadição, homossexualismo masculino, bissexualismo, múltiplos parceiros sexuais: contraindicam a doação, assim como, se o paciente tiver permanecido em presídios nos últimos 2 anos.

Antecedentes patológicos: de tuberculose e hanseníase sem tratamento adequado contraindicam doação.

Pacientes provenientes de zona endêmica de malária por período inferior de 6 meses, devem ser excluídos como doadores de órgãos.


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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AVALIAÇÃO NO PÓS-TRANSPLANTE DE FÍGADO Encaminhamento à Infectologia

É realizada em qualquer momento do pós-operatório, sempre que solicitada pela equipe cirúrgica, tanto para pacientes internados como para ambulatoriais.

Pacientes portadores de vírus B

Avaliados para controle do tratamento antiviral mensalmente, no 1º ano, e trimestralmente, ao longo de toda vida do paciente.

Pacientes portadores de vírus C

São avaliados após diagnóstico histológico de recidiva do vírus C para definição da indicação do tratamento do vírus C. Se o tratamento for indicado, os pacientes serão acompanhados, durante todo o tratamento e até 6 meses após o seu término.

A periodicidade é mensal, mas se necessário por alteração laboratorial, podem ter retorno quinzenal. O tempo proposto de tratamento é de 18 meses ou de 12 meses após o 1º PCR-VHC (-).

Esquema terapêutico:

Interferon peguilado associado à ribavirina;

Fatores de estimulação de granulócitos e/ou eritropoetina quando necessário;

Suspensão do micofenolato mofetil.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, DPC


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Tiago Sevá Pereira, Ilka F.S.F. Boin





ISBN 978-85-63274-39-7

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TXF.P8 – HEPATOLOGIA GERAL EM TRANSPLANTE DE FÍGADO

PAPEL DO HEPATOLOGISTA NA AVALIAÇÃO E ASSISTÊNCIA PRÉ-TRANSPLANTE

DE FÍGADO.

Os pacientes encaminhados para o Ambulatório de Transplante serão avaliados para inclusão em lista de transplante considerando, além dos critérios mínimos legais (previstos na portaria 2600 do Ministério da Saúde de 21 de outubro de 2009 e na Nota Técnica 01/2011 da Central de Transplantes da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo), a presença de complicações potencialmente graves e a necessidade de internação hospitalar frequente.

Pacientes com valor de MELD≥ 15, com classificação de Child-Pugh B ou C, com ascite, episódios prévios de peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática, hemorragia digestiva varicosa de repetição ou suspeita de carcinoma hepatocelular são pacientes com indiscutível indicação de transplante.

Após a realização dos exames já descritos acima, os pacientes serão reavaliados periodicamente pela equipe médica para renovação de exames para o MELD e avaliação clínica.

Nestas consultas daremos prioridade para manutenção da qualidade de vida, prevenção e controle das complicações, screening de carcinoma hepatocelular e constante reavaliação da indicação e dos riscos do transplante. Esquema da consulta:

Avaliar diagnóstico etiológico da cirrose e necessidade de tratamento (checar e orientar abstinência alcoólica, avaliar indicação/manutenção de tratamento de hepatite B, C, hepatite autoimune, doença de Wilson, cirrose biliar primária, entre outras).

Estadiamento da cirrose (MELD e Child-Pugh em todos, avaliar escores específicos conforme a etilogia).

Prevenir e tratar complicações, sendo as mais frequentes:

Varizes esofágicas / hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa

Ascite

Encefalopatia hepática

Carcinoma hepatocelular

VARIZES ESOFÁGICAS

Todo paciente com cirrose deve ser submetido à endoscopia digestiva alta (EDA). Em pacientes que nunca tiveram HDA:

EDA sem varizes, repetir a cada 1-2 anos;


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o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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EDA com varizes com baixo risco para sangramento, repetir a cada 1-2 anos e pode ser considerado (porém não é necessário) uso de beta-bloqueador como profilaxia primária;

EDA com varizes de alto risco, deve ser feita profilaxia primária com beta-bloqueador (pacientes sem asma, DPOC, bradicardia, bloqueio A-V ou outra contraindicação, iniciar propranolol 20 mg 12/12h, elevar até FC: 55-60 bpm, sem hipotensão) ou ligadura elástica de varizes.

DIAGNÓSTICO C.H.

(sem HDA)

Endoscopia

Sem varizes Varizes ↓ risco Varizes ↑ risco

Compensada?

EDA cada 2 anos

EDA cada 1 anosΒ-bloqueador

ou

Ligadura elástica

SIM

NÃO

Em pacientes com HDA prévia: Sempre deve receber profilaxia secundária. Sugere-se associação de ligadura

elástica de varizes e beta-bloqueador (pacientes sem asma, DPOC, bradicardia, bloqueio A-V ou outra contraindicação, iniciar propranolol 20 mg 12/12h, elevar até FC: 55-60 bpm, sem hipotensão).

ASCITE

Avaliação Diagnóstica A avaliação clínica de paciente com ascite terá especial enfoque em investigar

doenças hepáticas, causas de hipertensão portal, tuberculose, neoplasia, doença pancreática, doença renal, e deverá sempre incluir:


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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Exames laboratoriais séricos:

Geral - hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, lactato desidrogenase (LDH).

Fígado - bilirrubinas, albumina, atividade de protrombina, transaminases, gamaGT, fosfatase alcalina, alfa-feto proteína.

Dosagem de sódio urinário em 24h e Clearance de creatinina.

Exames específicos de acordo com suspeita clínica. Ultrassom abdominal Paracentese diagnóstica

Deve, obrigatoriamente, ser realizada nos seguintes casos:

Ascite sem investigação prévia – Sempre colher: o Glicose, proteína total, albumina, LDH, adenosina deaminase (ADA), amilase. o Contagem de células: hemácias, leucócitos e neutrófilos. o Pesquisa de células neoplásicas. o Cultura (com inoculação em frasco de hemocultura á beira do leito). o Pesquisa e cultura de fungos e micobactérias. o Outras análises devem ser solicitadas em casos específicos: ascite quilosa

(triglicérides), ascite de aspecto biliar (bilirrubina), etc. o 2 tubos secos, 1 tubo com citrato, 1 frasco de hemocultura.

Ascite por cirrose hepática já diagnosticada em paciente com: o Internação do paciente (por qualquer motivo). o Descompensação do quadro clínico habitual. o Aparecimento de encefalopatia hepática. o Hemorragia digestiva. o Suspeita de processo infeccioso. o Colher:

Glicose, proteína total, albumina, LDH. Contagem de células: hemácias, leucócitos e neutrófilos. Cultura (com inoculação em frasco de hemocultura á beira do leito). 1 tubo seco, 1 tubo com citrato, 1 frasco de hemocultura.

Critérios sugestivos de diagnóstico de ascite decorrente de hipertensão portal por cirrose hepática são:

Cirrose com diagnóstico clínico/laboratorial/imagem ou histológico.

Sinais de hipertensão portal – varizes, esplenomegalia, circulação colateral.

Diferença de albumina sérica menos líquido ascítico > 1.1

Líquido ascítico compatível: aspecto citrino, proteína total < 2,5 g/dL, leucócitos < 500/dL (ascite não infectada), ADA < 40.

Na urinário < 100 mEQ/24h.

Número de neutrófilos > 250/dL em líquido ascítico será diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), desde que não haja evidência de infecção secundária.


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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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TRATAMENTO Medidas Gerais

Recomenda-se inicialmente pesar o paciente, assim como dosar ureia, creatinina, albumina, eletrólitos séricos e urinários.

Em paciente internado, peso e diurese deverão ser avaliados diariamente, e os dados laboratoriais com 2 a 3 dias de intervalo. Nos casos de tratamento ambulatorial, a avaliação tanto clínica como laboratorial deverá ser feita ao cabo de 1 a 2 semanas após cada mudança de conduta. Dieta Hipossódica

O objetivo do tratamento clínico da ascite consiste estabelecer um balanço negativo de sódio e água, com o intuito de mobilizar o líquido da cavidade peritonial para o espaço vascular e daí eliminá-lo. A dieta deverá conter a menor quantidade possível de sódio, porém restrições extremas podem ser impraticáveis, pois tornam o alimento impalatável, podendo provocar uma diminuição no seu aporte num paciente já mal nutrido.

A dieta hipossódica recomendada deverá conter 2g de sal adicionados à comida não previamente salgada (90 mEq de Na+ ao dia). Restringir ingestão de água ou líquidos não é necessário a menos que haja acentuada hiponatremia (menor que 130mEq/dL).

A adoção dessas medidas isoladamente resolve 10 a 15% dos casos, a maioria deles com ascite pequena e em fase inicial de tratamento. Ela é importante, porém, para todos os casos, como parte decisiva do tratamento.

Orientação de dieta com restrição de sal (hipossódica):

Cozinhar sem sal, e colocar até 1 grama (1 colher de café ou 1 sachê) de sal no prato em cada refeição (almoço e jantar).

Pode usar outros temperos frescos (cebola, alho, salsinha, cebolinha, pimenta, orégano, azeite e limão).

Não usar temperos prontos como Sazon, Ajinomoto, caldo Knorr ou Shoyo.

Não usar comidas pré-temperadas (Miojo, sopa de pacote, frango ou peru temperados, empanados congelados)

Não usar comidas já salgadas, como carne seca, bacalhau, conservas (Azeitona, palmito, ervilha, milho, atum, sardinha...) ou embutidos (mortadela, salame, salsicha, linguiça), além de bolachas salgadas.

Cuidado com queijos e pães, que já são salgados. Tentar escolher os produtos com menos sal e comer pouca quantidade (1 pão francês tem 350mg a 1grama de sal, preferência por fatia de pão de forma, com aproximadamente 120-150mg).

Acostumar-se a olhar a embalagem e procurar pela quantidade de SÓDIO. Lembre-se de que a quantidade total no dia é de 2g (ou 2.000 mg).


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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Diuréticos

Uma vez não sendo satisfatória a resposta com restrição de sódio, recomenda-se o uso de diuréticos.

A espironolactona é o diurético inicial de escolha por sua característica de inibir a aldosterona. Sua absorção é rápida, embora seu início de ação demore de 2 a 4 dias. A ação é gradativa e ocorre através de metabólitos que inibem competitivamente a ligação da aldosterona a seus receptores. A dose a ser utilizada vai de 100 a 400mg diários.

Diuréticos de alça como a furosemida (assim também a bumetanida e o ácido etacrínico) têm grande ação diurética e eficiente eliminação de sódio em indivíduos normais, porém poderá não ser tão acentuado nos cirróticos. Sua eficiência melhora muito quando é associado à espironolactona. Têm ação muito rápida, com início cerca de 30 minutos após a ingestão e um pico entre 1 e 2hs. O efeito colateral mais importante é a acentuada perda de potássio que provocam, levando a um quadro de hipopotassemia de intensidade variável. A dose utilizada pode variar de 40 a 160mg.

Os diuréticos devem ser usados pela manhã e serão introduzidos gradativamente de maneira progressiva (aguardar mínimo de 5 a 7 dias entre cada alteração de dose) até perda de no máximo 500g de peso corporal ao dia, devendo-se manter a dose suficiente para tal.

De acordo com preferência do médico e avaliação individualizada do caso pode-se optar por prescrever espironolactona isoladamente até atingir dose máxima e só então associar Furosemida, ou, com mesma eficácia, associar-se desde o início os diuréticos e elevar suas doses simultaneamente até dose máxima. Cabe esclarecer que do ponto de vista prático são muito poucos os pacientes que necessitam ou toleram dose máxima de diuréticos. Efeitos Colaterais do Tratamento

Insuficiência renal - 20% dos pacientes. Devido à depleção do volume circulante. Ela será tão mais frequente quanto mais intempestiva for a terapêutica. Uma boa medida para se evitar tal situação é estabelecer, como meta de um bom tratamento, que um paciente com ascite e sem edema, deve perder no máximo 500g por dia. Em caso de piora progressiva da função renal com uso de diurético deve-se suspender seu uso e optar-se por outro tratamento.

Distúrbios eletrolíticos.

Encefalopatia hepática: (1) Alcalose hipocalêmica provocada promove formação de NH3 (forma + difusível) a partir de NH4+ (menos difusível) e (2) maior formação de amônia de origem renal.

Feminilização: efeito da espironolactonaa. O uso crônico é associado à diminuição da libido, à impotência e à ginecomastia por interferência na síntese e metabolização da testosterona. Este efeito pode ser diminuído com a substituição deste por triantereno ou amilorida (Moduretic).

Câimbras.


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30/04/2012







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- 45 -

Paracentese Abdominal A paracentese é um excelente recurso terapêutico, podendo ser usada de início com

ascite tensa, ou a qualquer momento durante o tratamento diurético, se a resposta a esse último não for satisfatória. Além disso, será usada prioritariamente nos casos resistentes a diuréticos. Deve ser feita reposição de albumina na dose de 6 a 8g por litro de ascite retirado com administração de metade da dose durante o procedimento e outra metade em até 6h após o mesmo. Para volumes retirados de até 5 litros, a expansão volêmica não é necessária, porém pode ser feita com amido hidroxietílico (Voluven) ou Dextran-70. ASCITE REFRATÁRIA

Apesar de todos esses recursos, em cerca de 10% dos casos, não há resposta terapêutica adequada. São pacientes que não aumentam a diurese, consequentemente não diminuem a ascite com diuréticos e em boa parte dos casos, se forem forçados com doses maiores, acabam desenvolvendo insuficiência renal. São admitidos dois tipos de ascite refratária:

Ascite resistente ao tratamento - em que não ocorre melhora mesmo chegando-se a doses máximas do diurético.

Ascite intratável - em que não se consegue aumentá-lo porque o paciente entra em encefalopatia hepática ou insuficiência renal.

Antes de se qualificar uma ascite como refratária, é conveniente reavaliar com cuidado todos os passos do tratamento e verificar se não há complicações. Assim deve-se conferir se tem sido obedecida a dieta hipossódica, se os diuréticos têm sido usados de maneira adequada, se apareceu infecção do líquido ascítico ou se o paciente desenvolveu neoplasia de fígado ou de outros órgãos abdominais.

Se tudo estiver correto e o paciente não melhorar com o tratamento admitiremos que

se trate de ascite refratária e tentaremos outros recursos como:

Paracenteses repetidas;

TIPS;

Transplante hepático. Paracenteses repetidas: é a conduta mais aceita nas ascites refratárias a tratamento diurético. Elas serão feitas a intervalos de 15 a 30 dias com reposição de colóide. Faz-se a nível ambulatorial com baixos índices de complicações. TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) - após sua colocação nota-se aumento da diurese, porém grande parte dos pacientes pode evoluir com encefalopatia hepática. Até o momento não está bem estabelecida sua indicação no tratamento de ascite, podendo em casos específicos ser usada apenas como ponte para o transplante hepático. Transplante hepático: a ascite é um dos parâmetros para a avaliação da função hepática, sendo a refratária um sinal prognóstico de alta mortalidade nestes pacientes. Por este ponto de vista, o transplante hepático é a única terapia definitiva para a ascite decorrente de cirrose hepática.


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30/04/2012







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ROTEIRO DE TRATAMENTO DA ASCITE POR CIRROSSE HEPÁTICA

ASCITE

DIETA

HIPOSSÓDICA

Boa resposta Má resposta

PARACENTESE

Com reposição de

albumina

↓ peso

↓ ascite

˃ diurese

≥ peso

≥ ascite

oligúria

DIURÉTICOS

DISTAIS

(acrescentar)

PARACENTESE

Com reposição de

albumina

Boa resposta

Manter conduta

Manter conduta

Má resposta

DIURÉTICO

DE ALÇA

(acrescentar)

Má resposta

PARACENTESE

Com reposição de

albumina

Rever todas

as medidas

Erro na dieta?

Infecção líquido ascítico?

Erro na medicação?

ASCITE

REFRATÁRIA

Paracenteses repetidas

TIPS

Transplante

Boa resposta

Manter conduta

Má resposta


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, DPC, Imaginologia


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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Elza Cotrim Soares, Ilka F.S.F. Boin, Jazon R. de Souza Almeida, Elaine Cristina Ataíde, Tiago Sevá Pereira





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- 47 -

TXF.P9 - PROTOCOLO CLÍNICO DE TRATAMENTO DA SÍNDROME

HEPATO-RENAL

PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O tratamento da SHR deverá sempre ser realizado em ambiente hospitalar, sob cuidado ou supervisão das equipes de Gastroclínica e/ou Gastrocirurgia.

O paciente deverá ser submetido a controle diário de pressão arterial, frequência cardíaca, volume de diurese.

Sempre que possível, deverá ser estabelecido um acesso venoso central com monitorização de PVC (pressão venosa central) com objetivo de se garantir expansão plasmática efetiva e, por outro lado, evitar sobrecarga de volume.

O tratamento será realizado com Terlipressina e Albumina humana 20% até queda da creatinina abaixo de 1,5 mg/dl, com reavaliações a cada 3 dias de tratamento, até, no máximo, 12 dias de tratamento, da seguinte maneira:

Albumina humana 20% (frascos de 10g em 50ml).

o No 1° dia: Dose de 1g/kg de peso, até no máximo 100g.

o Nos dias seguintes: 20g a 40g ao dia, com objetivo de manter PVC preferencialmente entre 10 e 15 cm de H2O, e nunca acima de 18 cm de H2O (suspender Albumina neste caso).

Terlipressina (ampola de 1mg).

o Iniciar com dose de 1 mg EV de 6/6 horas, em bolus lento, por 3 dias.

o Reavaliação após 3 dias: Se houve melhora de pelo menos 30% nos níveis de creatinina, manter a dose até que caia abaixo de 1,5 mg/dl, por até mais 3 dias.

o Se não houve melhora, aumentar frequência para 1mg EV de 4/4 horas por mais 3 dias.

o Reavaliação após 6 dias: Se houve melhora de pelo menos 30% nos níveis de creatinina, manter a dose até que caia abaixo de 1,5 mg/dl, por até mais 3 dias.

o Se não houver qualquer melhora dos níveis de creatinina, o caso será reavaliado e será considerada a possibilidade de parar o tratamento por falha ou a tentativa de elevação da dose de Terlipressina para 2 mg de 6/6 horas à critério da equipe, com nova avaliação após o 9º dia, e até no máximo por 12 dias.

OBS.: a Terlipressina deverá ter sua dosa reduzida ou ser suspensa em casos de efeitos adversos graves como arritmias ou isquemia cardíaca, mesentérica ou de pele.


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CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DO TRATAMENTO

O diagnóstico da Síndrome Hepato-Renal (SHR) deverá ser feito de acordo com critérios previamente estabelecidos pelo Clube Internacional de Ascite.

Critérios diagnósticos da síndrome hepato-renal:

1. Cirrose hepática com ascite.

2. Níveis de Creatinina sérica> 1,5 mg/dl.

3. Ausência de melhora da creatinina após pelo menos 2 dias sem diurético e com expansão plasmática (preferencialmente com albumina 1g/kg de peso).

4. Ausência de choque.

5. Ausência de drogas nefrotóxicas.

6. Ausência de doença renal parenquimatosa (indicado por proteinúria > 500mg/dia, microhematúria ou alteração renal ao ultrassom).

(adaptado de Salerno, 2007)

Avaliando o alto custo deste tratamento, além de um benefício de caráter temporário, associado a um prognóstico limitado pela própria doença de base (cirrose avançada), adicionamos algumas considerações que devem ser levadas em conta na indicação de tratamento da SHR em nosso serviço:

O paciente a ser tratado deve ter possibilidade real de tratamento posterior com Transplante hepático (isso significa estar em lista de transplante hepático ou ter indicação de inclusão imediata na lista, conforme critérios previamente estabelecidos).

A SHR pode ser dividida em dois tipos de evolução, sendo o tipo 1 (elevação de creatinina > 2,5 mg/dl, com duplicação dos níveis em até 2 semanas) o tipo associado a evolução mais rápida e pior prognóstico. Por isso, consideramos que o tratamento deverá ser indicado preferencialmente para este tipo de SHR.

Deve-se sempre investigar focos infecciosos (em líquido ascítico, urina, sangue e pulmão), e o paciente deve ser considerado candidato a tratamento da SHR quando tiver sido excluído foco infeccioso (ideal), ou, pelo menos, o foco infeccioso for considerado controlado (ao menos 48 horas de antibiótico).

Outros fatores desencadeantes de insuficiência renal, como hemorragia digestiva (mesmo que não haja sinais de choque), devem ser investigados e controlados antes do tratamento da SHR.

CRITÉRIOS DE CONTRAINDICAÇÃO

Antecedentes de isquemia miocárdica, cerebral ou mesentérica, vasculite, ou arritmia cardíaca, devem ser considerados como contraindicação ao tratamento com Terlipressina. Quando houver apenas suspeita, sem confirmação de isquemia, o


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30/04/2012







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paciente deve ter avaliação criteriosa dos riscos e benefícios do tratamento antes da sua indicação.

Uso de outras drogas vasoativas (Octreotide, Vasopressina, Noradrenalina, Dopamina) não deve ser permitido concomitantemente com a Terlipressina.

Pacientes com sinais de insuficiência cardíaca congestiva não devem ser tratados pelo risco de congestão pulmonar com o uso de altas doses de Albumina.

CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS

Sempre que houver a suspeita diagnóstica de SHR, a equipe de Gastroclínica ou de Gastrocirurgia deverá ser comunicada.

Uma ficha de identificação e controle deve ser preenchida.

A liberação da medicação será feita inicialmente para 6 dias, passível de correção da dose no 3º dia e com possibilidade de renovação para mais 3 dias no 6º dia e mais 3 dias no 9º dia, completando no máximo 12 dias de tratamento.

A solicitação do tratamento deverá ser feita em impresso específico e deverá ser autorizada por um dos médicos da equipe.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, DPC


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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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- 50 -

TXF.P10 - ÁCIDO URSODESOXICÓLICO NO TRATAMENTO DAS

COLESTASES NO SERVIÇO DE GASTROCLÍNICA E UNIDADE DE

TRANSPLANTE HEPÁTICO – UNICAMP.

PACIENTES PORTADORES DO DIAGNÓSTICO DE:

Cirrose Biliar Primária (CBP) – por tempo indeterminado.

Colestase intra-hepática da Gravidez – uso limitado durante a manifestação clínica da doença que, geralmente, se dá no último trimestre da gestação e dura semanas ou poucos meses.

Colangite esclerosante Primária (CEP) - por tempo indeterminado.

Outros quadros colestáticos crônicos, de diagnóstico definitivo mais difícil, como as síndromes ductopênicas, Colestases Familiares Intra-hepáticas Progressivas (PFICs) e colestases após o transplante hepático.

DOSE: Ácido ursodesoxicólico na dose de 12 a 15 mg/kg de peso/dia, dividido em 2 tomadas. MOTIVO:

O ácido ursodesóxicólico, na dose referida, é o único tratamento que apresenta evidências de melhora bioquímica, retardar a progressão histológica da CBP para suas formas mais avançadas e melhorar sobrevida livre de transplante hepático, devendo ser usado de forma contínua.

Para Colestase intra-hepática da gravidez, o tratamento de escolha também é ácido ursodesoxicólico, que provoca diminuição do prurido, melhora dos níveis de enzimas hepáticas e de ácidos biliares, com melhor evolução fetal, além de melhorar excreção de metabólitos hormonais supostamente relacionados à patogênese da doença. Tanto estudos retrospectivos e de relatos de casos, como prospectivo randomizado, duplo-cego e controlado com placebo, confirmam estes resultados, sem aparente toxicidade para a gestante e para o feto, e com benefícios para ambos.

Na CEP, o tratamento com ácido ursodesoxicólico também leva a melhora bioquímica e de sintomas, apesar de não haver evidências definitivas de retardo da evolução da doença para formas mais graves.

Outros quadros colestáticos são menos frequentes e não há estudos controlados que avaliem o uso do ácido ursodesoxicólico em relação à sobrevida, porém seu uso é feito com base em experiência clínica, relatos de caso e avaliações retrospectivas, que mostram melhora bioquímica e sintomática destes pacientes.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, DPS


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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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TXF.P11 - COLESTIRAMINA NO TRATAMENTO DO PRURIDO

ASSOCIADO À COLESTASE NO SERVIÇO DE GASTROCLÍNICA E

UNIDADE DE TRANSPLANTE HEPÁTICO – UNICAMP.

PACIENTES PORTADORES DE PRURIDO INTENSO ASSOCIADO ÀS SÍNDROMES COLESTÁTICAS COMO:

Cirrose Biliar Primária (CBP).

Colestase intra-hepática da Gravidez.

Colangite esclerosante Primária (CEP).

Outros quadros colestáticos crônicos, de diagnóstico definitivo mais difícil, como as síndromes ductopênicas, Colestases Familiares Intra-hepáticas Progressivas (PFICs) e colestases após o transplante hepático.

DOSE

Colestiramina 4g – 1 a 4 envelopes ao dia.

MOTIVO

O prurido é frequentemente o principal sintoma nos pacientes com síndromes colestáticas, levando a uma acentuada redução da qualidade de vida, da capacidade laboral e eventualmente até a quadros depressivos e ideias suicidas. O prurido intenso e intratável é, por si só, uma indicação de transplante hepático.

Este sintoma não está diretamente relacionado à progressão da doença hepática, podendo aparece mesmo em estágios iniciais de colestase, e geralmente não responde ao tratamento habitual de prurido de origem alérgica ou dermatológica.

De acordo com consensos internacionais de doenças colestáticas, o tratamento de primeira linha para o prurido é o uso de Colestiramina.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro


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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Tiago Sevá Pereira, Jazon R.S. Almeida, Elza Cotrim Soares, Ilka de Fátima Santana Ferreira Boin, Desanka Dragosavac, Sebastião Araujo, Raquel Silveira Bello Stucchi





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TXF.P12 – DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE HEPATITE

FULMINANTE

DEFINIÇÕES

Hepatite aguda grave: hepatite aguda com icterícia e coagulopatia (AP < 40% ou Fator V <50%);

Insuficiência hepática aguda grave (Hepatite Fulminante): Hepatite aguda grave com encefalopatia hepática.

Obs.: em casos de Hepatite Autoimune e doença de Wilson, a presença de sinais de hepatopatia crônica prévia não invalida o diagnóstico de hepatite fulminante, devendo ser considerada a manifestação clínica aguda, sem sintomas prévios.

CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO: Paciente com Insuficiência hepática aguda grave (Hepatite Fulminante), ou seja, com encefalopatia hepática, preenchendo um dos seguintes critérios:

CRITÉRIOS DO KING’S COLLEGE: Intoxicação por paracetamol

pH <7,3

ou os três critérios seguintes: o TP > 100seg (RNI >6,5). o Creatinina >3,4mg/dl. o Encefalopatia hepática grau III/IV.

Outras etiologias

TP>100seg (RNI >6,5)

ou três dos seguintes: o Icterícia > 7 dias antes do aparecimento da EH; o Bilirrubina >17,4mg/dl; o RNI > 3,5; o Causas de prognóstico ruim (reação a droga, hepatite não A não B); o Idade < 10 ou > 40 anos.

CRITÉRIOS DE CLICHY:

Fator V < 20% em pacientes <30 anos ou fator V <30% associado a EH grau III/IV.

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL Exames para investigação etiológica:

Sorologia Hepatite A: IgG e IgM;

Sorologia Hepatite B: AgHbs; AntiHbs; antiHbc total e antiHbc-IgM;


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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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Sorologia Hepatite C;

Sorologia Hepatite E;

Sorologia CMV: IgG e IgM;

Sorologia Herpes: IgG e IgM;

Sorologia Mononucleose;

Sorologia para HIV;

Fator Anti-Núcleo;

Anticorpo anti-Músculo Liso.

Conforme suspeita clínica: o Febre amarela - isolamento do vírus e sorologia (se possível). o Dengue - isolamento do vírus e sorologia (se possível). o Ceruloplasmina (pacientes até 45 anos). o HCG (mulheres em idade reprodutiva). o Cobre sérico, Cobre urinário de 24h e pesquisa de anel de Kaiser-Fleisher

em forte suspeita de doença de Wilson (historia familiar, anemia hemolítica, insuficiência renal, paciente muito jovem, ou ceruloplasmina baixa).

o Outras investigações conforme suspeita clínica: Leptospirose, etc. Exames para estadiamento:

Tipagem sanguínea, AST, ALT, Fosfatase alcalina, Gama GT, RNI, Bilirrubina, Glicemia, Hemograma, Na, K, Ureia, Creatinina, Eletroforese de proteína sérica, LDH, Fósforo, Magnésio, Ca, Gasometria arterial, Hemocultura, Dosagem de Fator V, α-feto proteína;

Urina I, Urocultura;

Ultrassom de abdome;

Rx tórax;

ECG.

CONDUTA GERAL

Internação em UTI de todos os pacientes que preencham os critérios clínicos para hepatite fulminante.

CUIDADOS GERAIS

Manter o paciente em área silenciosa (risco de elevação da pressão intracraniana);

Elevação da cabeça entre 10° e 20°;

Evitar sedação nos estágios iniciais;

Não fazer uso de corticoterapia, exceto em casos de hepatite autoimune;

Atenção para manutenção de níveis normoglicêmicos;

Hidratação;


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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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Manter um balanço hídrico equilibrado (2.000-3000 ml/d) utilizando principalmente soro glicosado (visto que os pacientes desenvolvem frequentemente episódios de hipoglicemia) e soro fisiológico, quando não houver contraindicações. Associar albumina para expansão volêmica quando necessário;

Profilaxia para lesão de mucosa gástrica;

Em vista de ser um quadro clínico grave, utilizar inibidor de bomba de prótons em todos os casos (ex: omeprazol 20mg IV 1x/d) ou sucralfate 2g via SNE 8/8hs. Não utilizar doses excessivas, visto que o metabolismo da droga é principalmente hepático;

Profilaxia de infecção bacteriana;

Iniciar descontaminação intestinal seletiva com norfloxacina 400mg/d e nistatina 1.000.000 6/6h VO ou SNE, em vista do grande taxa de infecções bacterianas e fúngicas (80% e 33% respectivamente) na hepatite fulminante. No momento em que houver indicação de transplante (critérios preenchidos), iniciar ampicilina+sulbactam 3,0g 6/6h e fluconazol 200mg IV/d.

DIETA

Manter dieta VO nos estágios iniciais e, se EH III/IV, iniciar precocemente dieta enteral – diminui a translocação bacteriana e índice de infecção;

Aporte calórico: inicialmente com glicose 200 a 300 g/dia ou 2,53 mg/kg/min a fim de evitar hipoglicemia; 30 a 35 kcal/kg/dia (30% de lipídeos e 70% de carboidratos);

Aporte Protéico: 1-1,2 g/kg/dia para encefalopatia grau I/II 0,8-1 g/kg/dia para encefalopatia grau III/IV;

Iniciar com aminoácidos padrão na EH I/II; se houver piora da encefalopatia, mudar para fórmula enriquecida com 35-50% de aminoácidos de cadeia ramificada, diminuindo o aporte para 0,81 g/kg/dia. EH III/IV: fórmula enriquecida com AACR;

Monitorização de glicemia a cada 4 horas;

Atenção especial aos níveis de fosfato e magnésio.

CONDUTA ESPECÍFICA

HEPATITE B AGUDA (OU CRÔNICA AGUDIZADA) Presença de AgHbs+ e AntiHbc IgM+: considerar uso de Lamivudina na dose de 100-

50 mg/dia VO ou Entecavir 0,5 mg/dia VO.

N-ACETILCISTEÍNA

Utilizar precocemente quando houver história de uso de paracetamol, mesmo em doses terapêuticas;

Considerar utilização em todos os pacientes que se enquadrarem nos critérios de hepatite fulminante com suspeita de hepatotoxicidade;

Dose IV: 150mg/Kg IV em 250mL de SG 5% em 15 min, 50mg/Kg em 500mL de SG 5% em 4h e 100mg/kg em 1L de SG 5 % em 16h. Obs.: 1 ampola: 300mg/3ml;


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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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Dose VO: 140mg/kg na dose de ataque seguido de 70mg/kg 4/4h em 17 doses (regime de 72h). Obs.: xarope= 20mg/ml; envelope= 100 ou 200mg.

DOENÇA DE WILSON

Deve ser suspeitado em pacientes jovens, com anemia hemolítica Coombs-negativo, insuficiência renal progressiva, Coagulopatia não responsiva a vitamina K, AST>ALT em níveis menores que 2.000, além de Fosfatase Alcalina normal ou reduzida.

O tratamento medicamentoso habitualmente não é resolutivo nas apresentações fulminantes, porém, deve ser usado nos casos em que os critérios de transplante ainda não foram preenchidos ou enquanto se aguarda o órgão.

D-penicilamina: iniciar dose de 250 a 500 mg/d, com aumento de 250 mg a cada 4 a 7 dias até 1.000 a 1500 mg/d (dividido em 2 a 4 doses).

Associar Piridoxina (Vit. B6) 25mg/d.

HEPATITE AUTOIMUNE Iniciar Prednisona 60 mg/d nos casos de diagnóstico definitivo ou provável. A dose

pode ser reduzida para 40 mg a partir de 1 semana de uso ou se for optado por associar Azatioprina 50 mg/d. ESTEATOSE AGUDA DA GRAVIDEZ Parto imediato.

HEPATITE POR HERPES Considerar em pacientes com febre alta no inicio dos sintomas. Tratamento: Acyclovir.

CONDUTA NAS COMPLICAÇÕES

EDEMA CEREBRAL

Monitorização da pressão intra craniana (PIC) com sensor epidural deverá ser feita nos pacientes com EH grau III e IV e Escala de Glasgow = 8, sempre que possível.

Se RNI > 2, transfundir PFC 30 min antes do procedimento. Objetivo da terapêutica: manter PIC < 20mmHg e PPC (pressão de perfusão

cerebral) > 60 mmHg. Se PIC > 20 mmHg:

Evitar hipercapnia, manter PaCO2 entre 32-38 mmHg;

Manitol 0,5-1g/kg em bolus. Pode ser repetido mais duas vezes no período de 8h, s/n – manter osmolalidade sanguínea entre 310-325 mosmol/kg;

Se não houver resposta ao manitol: o Indução do coma com fenobarbital 3-5mg/kg IV;


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o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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o Droga alternativa: propofol (bolus IV de 1,5mg/kg seguido de infusão contínua 6-12mg/kg/h).

Se PIC = 40 mmHg ou PPC < 40 mmHg por mais de 2 horas, suspender transplante por lesão cerebral irreversível. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Correção dos possíveis fatores desencadeantes (infecção, alteração na dieta, hemorragia digestiva, constipação).

Lactulona 20ml via SNE 8/8h (alternativa: utilizar Neomicina 500mg via oral ou SNE 6/6h se não houver resposta em 48Hs).

Evitar clister glicerinado quando houver E.H. III/IV, para evitar estímulos (risco de elevação da pressão intracraniana).

COAGULOPATIA Utilização de PFC somente em casos de sangramento ativo, hipotensão ou profilaxia

de procedimento invasivo. Dose: ataque 10mL/Kg e manutenção 20mL/kg/dia. Sempre que houver indicação de PFC, checar também níveis de Fibrinogênio, pode

ser necessária reposição. Reposição profilática de plaquetas quando contagem abaixo de 30.000. Dose:

1U/10kg/d.

COMPLICAÇÕES PULMONARES Realização de IOT em pacientes com EH grau III/IV. Se possível, monitorização da pressão da artéria pulmonar. A utilização de sedação pode mascarar o status mental, porém faz-se necessário

para conforto e controle da agitação do paciente

COMPLICAÇÕES HEMODINÂMICAS Se hipotensão, reposição de fluidos preferencialmente com colóides: PFC ou

albumina 4,5% - manutenção da pressão capilar pulmonar entre 12-14mmHg. Se necessário, iniciar drogas vasopressoras (noradrenalina) com intuito de manter

PAM entre 50-60mmHg. COMPLICAÇÕES RENAIS

Retirar inicialmente as drogas nefrotóxicas. Uso de dopamina em dose dopaminérgica (2-4 microg/kg/min) para melhorar fluxo

renal – resultados controversos. Discutir uso de bomba de furosemida (10mg/h) em casos especiais (hipervolemia

com oligúria). Se indicação de diálise, preferir hemofiltração contínua (arteriovenosa ou

venovenosa), em casos de excesso de volume, acidose grave, hipercalemia e piora da função renal.


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o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







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COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS Em casos de suspeita de infecção, utilizar antibióticos de largo espectro que cubram

adequadamente bacilos gram-negativos e positivos (especialmente enterobactérias e estreptococos) e fungos.

Sugestão: Ampicilina-Sulbactan 3g IV 6/6h, Ceftriaxona 2g IV/dia, ou Cefotaxima 2g IV 6/6hs e Anfotericina. HIPOFOSFATEMIA

Consumo de fósforo é sinal sugestivo de regeneração hepática, por isso, hipofosfatemia é um marcador de bom prognóstico na hepatite fulminante.

Deve-se fazer a reposição de fósforo sempre que houver níveis abaixo de 2,5 mg/dl. Apresentação:

Fosfato monoácido de potássio -K2HPO4 10% (ampola de 10ml);

1 ampola contém cerca de 6 mMol de PO4 e 12 mMol (12 mEq) de K+. Doses:

Manutenção (prevenção): 12-16 mMol/dia (2 ampolas);

Em casos moderados (1,5 a 2,5mg/dl): 8 mMol de fosfato IV 6/6h inicialmente – até 32 mMol/24h (na prática: 1-2 ampolas em 250 ou 500ml de SF 0,9% 6/6h);

Em casos graves: 16 mmol de fosfato a cada 6 h - até 64 mMol/24h (na prática: 3-4 ampolas em 250 ou 500ml de SF 0,9% 6/6h).

A velocidade de infusão será limitada pelo potássio, que não poderá passar de 20 mMol/h (ou 20 mEq/h). Portanto, o máximo de velocidade de infusão é de 2 ampolas/hora, sempre monitorizando o K+.

Cuidados com paciente já recebendo KCl (calcular a quantidade total de mEq/h) para não causar hiperpotassemia.

TRATAMENTO DEFINITIVO Transplante hepático.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro


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o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Tiago Sevá Pereira, Ilka de Fátima Santana Ferreira Boin





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TXF.P13 – AVALIAÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE IMEDIATA

No momento do transplante, um ou mais receptores compatíveis, selecionados pela Central de Transplantes da Secretaria de Saúde do Estado de SP, são chamados ao hospital para avaliação clínica pelo hepatologista de plantão. EXAMES DE ENTRADA:

RX de tórax e seios da face.

ECG.

Gasometria arterial.

Exames laboratoriais: o Sorologias: repetir todas as sorologias colhidas ambulatorialmente, desde

que tenham sido negativas; o Hemoculturas: 2 amostras colhidas em intervalos de 20 minutos, enviadas

para cultura de bactérias e fungos (HEMO, CFUNGO); o BT; o BD; o PROT; o ALB; o RNI; o AP; o Na;

o K; o U; o Cr; o AST; o ALT; o FA; o GGT;

o AFP; o HMG; o COLEST o TRIG; o GLI; o URINA 1; o URO.

FUNÇÃO DO MÉDICO NESTE MOMENTO:

Checar indicação do transplante.

Checar compatibilidade sanguínea.

Checar aceitação do paciente e familiares em relação ao transplante.

Avaliação clínica e laboratorial do paciente, com ênfase na investigação de infecções, cardiopatia ou insuficiência de múltiplos órgãos.

Caso haja sinais de ascite ou derrame pleural, fazer paracentese abdominal e/ou toracocentese para diagnóstico.

Checar exames e avaliação pré-operatórias realizadas previamente e avalia necessidades específicas do paciente em relação a condutas perioperatórias (necessidade de profilaxia de hepatite B, avaliação hemodinâmica pré-anestésica em suspeita de hipertensão pulmonar, necessidade de acionamento da equipe de nefrologia em caso de insuficiência renal).

Em pacientes com carcinoma hepatocelular, conferir critérios de indicação, estadiamento e critérios de contraindicação (critérios de Milão); além da data de validade dos exames de estadiamento conforme legislação vigente.

Realizar Ultrassom abdominal à beira do leito para avaliar presença de líquido ou coleções, avaliar perviedade de veia porta, e presença de lesões focais hepáticas. Em casos de pacientes com diagnóstico de CHC, avalia tamanho e numero de nódulos para checar estadiamento e critérios de indicação de transplante.


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Grupo responsável pela elaboração: Tiago Sevá Pereira, Ilka de Fátima Santana Ferreira Boin





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Baseado nas avaliações realizadas, o paciente pode ser considerado apto ou não apto a ser submetido ao transplante naquele momento. As situações que podem levar a contraindicação ao transplante estão relacionadas abaixo:

Recusa do paciente.

Infecção sistêmica não controlada.

Falência de múltiplos órgãos (contraindicação relativa, dependendo do quadro e da avaliação da equipe).

CHC fora dos critérios de Milão ou com estadiamento vencido.

Descompensação cardiológica aguda (arritmia, angina) ou mudança recente do quadro (insuficiência cardíaca).

Complicação neurológica (especialmente em quadros de hipertensão intracraniana nos pacientes com hepatite fulminante).

Outras situações não previstas, a serem avaliadas pela equipe no momento.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro


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Grupo responsável pela elaboração: Hematologistas e Hemoterapeutas do grupo de Transplante de Fígado do HC-UNICAMP, Ilka F.S.F. Boin





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PROTOCOLOS DE ESPECIALIDADE DE APOIO AO TRANSPLANTE DE

FÍGADO

TXF.P14 – PROTOCOLO DE SUPORTE HEMOTERÁPICO NO


ATRIBUIÇÕES DO HEMOTERAPEUTA

AVALIAÇÃO HEMOTERÁPICA

A avaliação hemoterápica e seguimento dos pacientes submetidos ao transplante de Fígado no HC/Unicamp compreenderão as seguintes fases:

REALIZAÇÃO DE SOROLOGIA E IMUNOHEMATOLOGIA NA URGÊNCIA

Compete ao médico hemoterapêuta à autorização para realização dos exames imunohematológicos e para que se acione o plantão à distância da sorologia e HLA, nos finais de semana e nos períodos noturnos quando for solicitado pela central de captação de órgãos.

AVALIAÇÃO AMBULATORIAL HEMOTERÁPICA PRÉ-TRANSPLANTE DE FÍGADO

Ocorrerá no ambulatório de Transplante de Fígado, no Gastrocentro, as Quartas e sextas-feiras ou a qualquer momento nas dependências do HC nos casos de transplante de urgência (hepatites fulminantes). Caberá ao hemoterapêuta avaliar e checar o histórico transfusional, de reações transfusionais, histórico imunohematológico do paciente, consultar resultados de hemograma, coagulograma e demais exames para estratificar riscos de sangramento e programar estratégia transfusional e de hemostasia durante o transplante.

Programar estoque e estratégia transfusional no caso de pacientes aloimunizados ou com fenótipo raro.

O Hemoterapêuta só garantirá um suporte hemoterápico adequado após checar o resultado de todos os exames necessários. Vide ficha anexa.

AVALIAÇÃO IMEDIATA PRÉ-TRANSPLANTE DE FÍGADO

Será realizada no HC após contato telefônico da equipe do transplante. O médico hemoterapêuta de plantão verificará a ficha de avaliação hemoterápica desde paciente,


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consultará os estoques de hemocomponentes de acordo com os resultados imunohematológicos do paciente e informará o cirurgião se há suporte hemoterápico disponível. Após a internação, este paciente será reavaliado com novos resultados de TTPA, TPAP, Fibrinogênio, Hb e contagem de plaquetas para definição da estratégia transfusional na indução anestésica do transplante. Neste momento o médico hemoterapêuta de plantão acionará o médico hemoterapêuta que se encontra de plantão à distância.

FASE INTRAOPERATÓRIA

Caberá ao médico hemoterapêuta:

Indicar a recuperação intraoperatória, montar e operar o equipamento para este fim (C.A.T.S. Fresenius), nesta fase poderá ter auxílio do biologista nos finais de semana;

Indicar uso de drogas antifibrinolíticas durante o procedimento de acordo com o sangramento e sinais de hiperfibrinólise;

Solicitar a realização de TTPA, TPAP, contagem de plaquetas, nível de Hb, fibrinogênio e albumina;

Solicitar realização de tromboelastografia e interpretar seus resultados;

Com base nos exames acima indicar a transfusão de hemocomponentes e hemoderivados no período intraoperatório;

Conduzir e tratar as possíveis reações transfusionais que porventura venham a ocorrer.

FASE PÓS-OPERATÓRIA

Compete ao hemoterapêuta de plantão orientar a equipe da UTI quanto à transfusão de hemoderivados e hemocomponentes, inclusive albumina, neste período, sempre frente aos resultados dos exames laboratoriais e avaliação clínica quanto ao sangramento destes pacientes, solicitando novas amostras para estudos imunohematológicos sempre que se fizer necessário. O hemoterapêuta deverá indicar também a necessidade de modificação destes hemoderivados (irradiação, fenotipagem, desleucocitação, etc) sempre que julgar necessário.

Discutir anticoagulação e melhor estratégia hemoterápica frente aos casos de trombose de veia porta ou outras complicações de natureza tromboembólicas.

Contribuir com levantamento de dados clínicos, laboratoriais e estatístico para detectar possíveis falhas e aprimorar os procedimentos hemoterápicos, durante o transplante de fígado.


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FLUXO DE SUPORTE HEMOTERÁPICO

RECEPTOR

Avaliação Pré-Operatória

Será realizada pelo médico hemoterapeuta no ambulatório de transplante de fígado do Gastrocentro, as quartas e sextas-feiras. Os pacientes deverão ser agendados previamente e todos os exames necessários devem estar no prontuário. O paciente só deve ser liberado como “ativo” na lista de transplante após avaliação hemoterápica.

Nos casos de hepatite fulminante ou outras situações onde o paciente esteja internado esta avaliação será feita no HC pelo médico hemoterapeuta de plantão que avaliará os exames necessários antes da liberação do transplante.

Serão solicitados os seguintes exames laboratoriais:

PELA DIVISÃO DE PATOLOGIA CLÍNICA:

o Hemograma Completo;

o Coagulograma [TPAP (RNI), TTPa (R)];

o Dosagem fibrinogênio;

o Contagem plaquetas;

o Ferritina;

o Proteínas Totais e Albumina;

o Alfafetoproteina;

o Dosagem de IgA.

o Sorologia CMV, Toxoplasmose e Hepatite A (IgG e IgM)

LAB. IMUNO: (HEMOCENTRO)

o Tipagem ABO/Rh;

o Coombs direto;

o Eluato se Coombs direto positivo;

o PAI;

o Fenotipagem eritrocitária se PAI positivo.

PELO LABORATÓRIO DE SOROLOGIA (HEMOCENTRO):

o Sorologia completa (Sífilis, Chagas, anti-HIV, anti-HTLVI/II, Hepatites B e C).

EXAMES DE IMAGEM

US Abdomen ou CT (avaliação quanto à presença de nódulos hepáticos ou trombose de veia porta).


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Os resultados são encaminhados para o prontuário do paciente ou permanecem à disposição na Secretaria do Serviço de Transfusão.

A avaliação será registrada no prontuário do paciente e a “Ficha de Avaliação de Candidatos a Transplante Hepático” (Anexo 01) ficará arquivada junto ao serviço de transfusão e deverá ser consultada antes da liberação do transplante.

DESENCADEAMENTO DO TRANSPLANTE

No dia do transplante a equipe do transplante de fígado deverá entrar em contato com o médico hemoterapeuta de plantão na Transfusão que será responsável pela liberação após consulta da ficha de avaliação previamente arquivada e do estoque de hemocomponentes disponível.

Estoque mínimo para desencadeamento:

Concentrado de Hemácias: 12 unidades;

Plaquetas: 10 unidades.

Uma vez liberado, o receptor será reavaliado clínica e laboratorialmente do ponto de vista hematológico e hemoterápico pelo médico plantonista.

Deverão ser colhidos, nos momentos que antecedem o transplante de fígado:

PELO LABORATÓRIO DE COMPATIBILIDADE - TRANSFUSÃO (HC):

o Tipagem ABO/Rh;

o PAI;

o Reserva cirúrgica padrão.

PELA DIVISÃO DE PATOLOGIA CLÍNICA:

o Hemograma Completo;

o Coagulograma [TPAP(RNI),TTPa(R)];

o Dosagem fibrinogênio;

o Contagem plaquetas.

SEGUIMENTO INTRA E PÓS-OPERATÓRIO

Será realizado pelo médico hemoterapêuta de plantonista da equipe de Transplante De fígado que será convocado pelo plantonista da hemoterapia do Serviço de Transfusão. Este solicitará em Sábados, Domingos ou feriados a presença do biologista de plantão à distância da Recuperação Intraoperatório e Aférese. A recuperação Intraoperatória será contraindicada nos casos onde o receptor tenha nódulos hepáticos compatíveis com carcinoma hepatocelular (CHC).


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O seguimento será realizado, com realização de coagulograma e tromboelastografia. A reposição de Hemocomponente ou derivados será feita conforme os resultados laboratoriais e a evolução clínica (segundo protocolo).

Os resultados dos exames bem como os hemocomponentes transfundidos e os dados referentes à recuperação intraoperatória serão anotados na “Ficha de Seguimento de Transplante Hepático”.

B – DOADOR

Os candidatos a doador de órgãos, inclusive fígado, são avaliados laboratorialmente, dentro da nossa rotina, não cabendo a alteração desta para a realização de exames deste pacientes.

Exames solicitados:

PELO LABORATÓRIO DE COMPATIBILIDADE - TRANSFUSÃO (HC):

o Tipagem ABO/Rh;

o PAI.

PELO LABORATÓRIO DE SOROLOGIA (HEMOCENTRO):

o Sorologia completa (Sífilis, Chagas, anti-HIV, anti-HTLVI, Hepatite B e C).

As amostras devem ser encaminhadas ao Laboratório de Compatibilidade, a sorologia será encaminhada por nosso corpo de enfermagem e será realizada:

Se entrar até às 7 horas e 30 minutos: liberação às 13 horas;

Se entrar até às 12horas e 30 minutos: liberação às 21 horas.

Nos finais de semana só temos a rotina da manhã. Existe plantão à distância do Técnico de laboratório ou biologista para a realização dos exames sorológicos que forem considerados de urgência. A presença deste profissional será solicitada pelo médico plantonista do Serviço de Transfusão.

Os resultados são liberados verbalmente pelo plantonista para a enfermeira ou médico da Central de Captação de órgãos ou por escrito na Secretaria do Serviço de Transfusão.

LABORATÓRIO DE HLA (HEMOCENTRO):

Tipagem HLA Classe I (A e B) e Classe II (DR).

HEMOSTASIA NO TRANSPLANTE DE FÍGADO

O primeiro transplante de fígado (Tx H), foi realizado há aproximadamente 40 anos. Com passar dos anos o sucesso deste procedimento vem aumentando progressivamente com melhora das técnicas cirúrgicas, da reposição volêmica e de hemoderivados no


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intraoperatório, com a recuperação intraoperatória e com o avanço das drogas imunossupressoras e antifibrinolíticas.

Uma das principais causas de óbito no intraoperatório são as complicações hemorrágicas.

Recentemente têm se demonstrado que pacientes que necessitam de menor quantidade de concentrado de hemácias (CH) e Plaquetas (CP) no intraoperatório tem uma maior chance de sobrevida.

Outro fator claramente envolvido no consumo de hemocomponentes no procedimento e na taxa de sobrevida é a patologia hepática de base e a avaliação hemostática pré-transplante.

O fígado está diretamente envolvido com o sistema de coagulação através da síntese de proteína da coagulação e da fibrinólise e do “clearence” dos fatores de coagulação e dos produtos de degradação. Nas doenças hepáticas encontramos uma redução dos fatores de coagulação, aumento da atividade fibrinolíticas e alterações funcionais e quantitativas plaquetárias.

FATORES ENVOLVIDOS NA PERDA SANGUINEA INTRAOPERATÓRIA

Diagnóstico primário;

Severidade do comprometimento funcional hepático;

Avaliação da hemostasia pré-operatório;

Cirurgia abdominal prévia;

Extensão da circulação colateral;

Presença de ascite;

Função renal.

PERÍODOS E ALTERAÇÕES HEMOSTÁTICAS INTRAOPERATÓRIA

Com a melhoria das técnicas cirúrgicas e maior experiência dos cirurgiões o tempo cirúrgico do transplante foi reduzido significativamente e atualmente o tempo cirúrgico médio é de 8horas.

PERÍODO PRÉ-ANEPÁTICO

O distúrbio presente neste período geralmente se deve somente ao grau de acometimento hepático, portanto está relacionado com a avaliação pré-operatória.

Porém em 10 - 20% dos casos encontramos uma ativação do sistema fibrinolítico (fibrinólise primária) desencadeado pelo trauma cirúrgico. Portanto na maior parte dos


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pacientes as perdas sanguíneas são decorrentes da remoção do fígado doente e da transecção das colaterais no abdome.

PERÍODO ANEPÁTICO

A principal causa do sangramento neste período está relacionado com distúrbios da coagulação que podem ser secundários a uma reposição inadequada de fatores (hemodiluição) ou a presença de uma atividade fibrinolítica aumentada que poderá ser um processo primário (fibrinólise primária), ou secundária a uma CID.

A fibrinólise primária teria como fator desencadeante um déficit no “clearence” hepático do ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) que é produzido pela célula endotelial, tendo deste modo sua meia-vida aumentada. A associação da CID pode acontecer, o diagnóstico laboratorial pode ser feito através da diminuição do fibrinogênio nestes pacientes.

Apesar dos distúrbios hemostáticos deste período, o uso do “Bypass” Venoso, sem heparinização, pode ser útil na redução da necessidade transfusional por descompressão do sistema venoso infra-hepático.

PERÍODO PÓS-ANEPÁTICO (REPERFUSÃO)

Apesar de podermos encontrar aumento da atividade fibrinolítica em todos os períodos da cirurgia, neste período (fase III) este distúrbio é mais intenso, tem uma duração aproximada de 4-6 horas após reperfusão. A avaliação da presença de hiperfibrinólise deve ser feita pelo uso da tromboelastografia ou hipofibrinogenemia.

Quando o índice de lise do coágulo (WBOLI) for menor que 80% ou fibrinogênio menor que 75mg%, a hiperfibrinólise pode ser diagnosticada.

Nestes pacientes o uso de drogas antifibrinolíticas pode reduzir significativamente o sangramento e uso de hemocomponentes. Trabalhos recentes demonstraram que o ácido tranexâmico é tão eficaz quanto às outras drogas antifibrinolíticas com menos complicações tardias e um custo menor.

Outros processos podem estar envolvidos nos distúrbios hemorrágicos, porém com menor grau de importância:

CID: Parece estar relacionado com o grau de lesão isquêmica do órgão transplantado;

TROMBOCITOPENIA: Essa alteração laboratorial é frequentemente encontrada, pode se notar até 3-5 dias de pós-operatório e se deve a um sequestro hepático. Essa plaquetopenia pode ser responsável por sangramentos no período de reperfusão e no pós-operatório, portanto é necessária a reposição deste componente;


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EFEITO DILUCIONAL DO FLUÍDO DE PRESERVAÇÃO DO ORGÃO TRANSPLANTADO: De pouco significado;

DISTÚRBIOS METABÓLICOS: Ocorre frequentemente: acidose metabólica diminuição da performance cardíaca, hipotermia, hipocalcemia e hiperpotassemia, estes distúrbios podem influir no sistema hemostático;

LESÃO DE PRESERVAÇÃO DO FÍGADO TRANSPLANTADO: Diretamente proporcional ao tempo de preservação desencadeando distúrbios da coagulação mais graves.

AVALIAÇÃO INTRAOPERATÓRIA

O melhor método de avaliação durante o ato cirúrgico é a tromboelastografia, pois permite avaliar a coagulação como um todo, inclusive a fibrinólise.

Os resultados devem ser interpretados associados à manifestação hemorrágica intraoperatória, período cirúrgico e coagulograma.

O Ácido Tranexâmico deverá utilizado nos pacientes com risco elevado de fibrinólise ou naqueles com fibrinólise já instalada. A dose a ser ministrada ainda é controversa na literatura, bons resultados podem ser obtidos com a utilização de uma dose de ataque de 20mg/Kg seguida de uma dose de manutenção de 10mg/Kg/h até o final do procedimento.

A ação do ácido tranexâmico se dá através da inibição da ativação do plasminogênio, reduzindo a conversão de plasminogênio em plasmina (fibrinolisina), uma enzima que degrada os coágulos de fibrina, fibrinogênio e outras proteínas plasmáticas, incluindo os fatores pró-coagulantes.

Os pacientes com antecedente de trombose de veia porta ou outros eventos tromboembólicos prévios devem ser criteriosamente avaliados antes do uso de antifibrinolíticos e o benefício deste deve suplanta o risco de uma nova trombose que pode levar a perda do enxerto.

ÍNDICES IMPORTANTES NA TROMBOELASTOGRAFIA

CT ou R: Tempo de reação (nl 6’ - 8’ Anl. se > 15’);

CTF ou R + K: Tempo de coagulação (nl 10’ - 12’);

MCF: Amplitude máxima (MA > 40mm);

A60: Amplitude 60 minutos após MA;

ALFA: Ângulo de formação do coágulo alfa > 45º;

LOT ou F: Tempo de lise do coágulo;

WBCLI: A60/MA x 100% Índice de lise do coágulo (<85%).


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Os exames propostos são:

PRÉ-OPERATÓRIO:

o TP/AP (RNI);

o TTPA (R);

o Dosagem Fibrinogênio;

o Contagem de Plaquetas;

o Albumina.

INTRAOPERATÓRIO:

o TP/AP (RNI);

o TTPA (R);



o Tromboelastografia.


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PÓS-OPERATÓRIO:

o TP/AP (RNI);

o TTPA (R);



o Albumina.

Realizar coagulograma 8/8 horas, ou conforme evolução clínica para orientação no uso de hemoderivados.

ORIENTAÇÕES

Conduta hemoterápica deve ser realizada segundo resultados laboratoriais, períodos cirúrgicos e tromboelastografia, nunca empiricamente.

Para fins de reposição de hemocomponentes o período de suporte será dividido em 4 fases: intraoperatória, pós-operatória imediata (primeiras 24 horas), pós-operatório (24 a 72 horas) e tardio (após 72 horas).

OBJETIVOS

Fase Intraoperatória:

o Hb entre 8,0 – 9,0 g/dl;

o Plaquetas: verificar se foi trocado 1,5 volemias do paciente;

o Se SIM transfundir 1U/10Kg se contagem inferior a 50.000/mm3, se NÃO considerar o hiperesplenismo e transfundir somente se contagem inferior a 30.000/mm3.

Sugestão de Conduta de suplementação de hemocomponentes diante do resultado da tromboelastografia:

o Se R maior 15’: 10-15 ml/Kg de peso de PFC;

o Se MA < 40mm: 1 Unidade/10 kg de peso de CP;

o Se não houver resposta à conduta anterior ou se ALFA < 45o transfundir 1Unidade/10 kg de peso de CRIO;

o Se F ou WBCLI encurtados, temos padrão sugestivo de fibrinólise aumentada, discutir uso de antifibrinolíticos.


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Fase pós-operatória imediata (24 horas): (avaliação laboratorial de 8/8 horas)

o Hb entre 7,0 e 9,0 g/dl;

o TP (RNI) e TTPa (R) inferior a 1,8; a reposição de PFC mínima será de 20 ml/Kg/dia em doses divididas de 4/4 horas a de 6/6 horas;

o Fibrinogênio a 100mg%;

o Transfundir Plaquetas se contagem inferior a 30.000/mm3 independente da presença de sangramento;

o Se evidência de sangramento (drenagem superior a 100ml/hora ou queda evidente dos níveis de Hb) transfundir com contagem inferior a 50.000/mm3.

ATENÇÃO os intervalos entre as transfusões de plaquetas NÃO devem ser inferiores a 6 horas.

Fase pós-operatória (24 até 72 horas): (avaliação laboratorial de 8/8 horas)


o TP (RNI) e TTPa (R ) inferior a 1,8;

o NÃO há necessidade de reposição de PFC se coagulograma apresentar-se com resultados dentro do esperado.

ATENÇÃO: a diminuição e retirada da reposição de PFC deve ser gradual.

o Fibrinogênio a 100mg%;

o Plaquetas: Transfundir se: contagem inferior a 20.000/mm3 independente da presença de sangramento;

o Se evidência de sangramento (drenagem superior a 100ml/hora ou queda evidente dos níveis de Hb) transfundir com contagem inferior a 50.000/mm3.

ATENÇÃO os intervalos entre as transfusões de plaquetas NÃO devem ser inferiores a 6 horas.

Fase pós-operatória tardia (após 72 horas): (avaliação laboratorial de 12/12 horas)


o TP (RNI) e TTPa (R) inferior a 2,5;

o NÃO há necessidade de reposição de PFC se coagulograma apresentar resultados dentro do esperado;

o Fibrinogênio a 75 mg%;

o Plaquetas: Transfundir somente se contagem inferior a 20.000/mm3;

o Se presença de sangramento (drenagem superior a 100ml/hora ou queda evidente dos níveis de Hb) transfundir com contagem inferior a 50.000/mm3.


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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Cuidado na reposição de fibrinogênio (crioprecipitado) e plaquetas durante o período anepático (Bypass Venoso), devido ao risco de trombose do sistema extracorpóreo;

Dose de hemocomponentes sugerida:

o PFC: 10 - 20 ml/Kg peso por dose;

o CRIO: 01 U/ 10Kg de peso por dose;

o PLAQ: 01 U/ 10Kg de peso por dose.

Trabalhos recentes demonstram que a administração de albumina humana 20% no pós-operatório do transplante de fígado não traz benefícios aos pacientes devendo seu uso ser restrito a pacientes que apresentem hipoalbuminemia (abaixo de 2,0 g/dl) com má distribuição volêmica e repercussão hemodinâmica;

A recuperação intraoperatória não deve ser utilizada em pacientes com nódulos hepáticos compatíveis com CHC;

Antifibrinolíticos não devem ser utilizados em pacientes com trombose de veia porta, salvo se fibrinólise intensa sem controle após reposição de hemoderivados;

Se Ht 30% discutir sangria terapêutica. (1PO).

TRANSPLANTE DE FÍGADO - PEDIÁTRICO

Considerado em pacientes 35 Kg peso corporal;

Riscos aumentados:

o Hipotermia;

o Hiperpotassemia;

o Hipocalcemia;

o Hemodiluição de fatores de coagulação e plaquetas.

HIPOTERMIA

É obrigatório o uso de sistema de aquecimento das soluções cristalóides e de hemocomponentes preferencialmente;

Sistemas que permitam reposição de até 200ml/minuto;

Obrigatório: reposição a temperatura a 35ºC.


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HIPERPOTASSEMIA

Frequentemente em pacientes pediátricos. Preconiza-se a utilização de concentrado de hemácias com menos que 1 semana de armazenamento, se não for possível ou se forem concentrados de hemácias irradiados pré-armazenamento deve-se realizar a lavagem com solução fisiológica.

HIPOCALCEMIA

Desencadeado, pois o cálcio ionizado liga-se ao citrato presente no anticoagulante / preservativo. Ocorre frequentemente quando a velocidade de infusão excede 60ml/Kg/hora. A infusão tóxica de citrato é de 150mg de citrato/Kg/hora.

CONDUTA:

Se urgente não é necessário aguardar dosagem, deve-se repor cloreto de cálcio (3 - 6mg/Kg).

Observações:

01 unidade CH contém 500mg de citrato;

01 unidade PFC contém 200mg de citrato.

HEMODILUIÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO E PLAQUETAS

Ocorre após perda sanguínea de 1 volemia. Manter plaquetas 50.000/mm3. Dose: 0,3 unidades/ Kg peso.

Já a reposição de fatores de coagulação devem manter RNI/R entre 2,0 - 2,5.

Dose: ataque 10ml/Kg de peso de PFC.

A necessidade de reposição com crioprecipitado vai depender da dosagem de fibrinogênio (seguir esquema de reposição protocolar).


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, Hemocentro, Centro Cirúrgico


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Grupo responsável pela elaboração: Manoel Loyola Agustinho, Ilka F.S.F. Boin





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TXF.P15 – ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA PACIENTES

INDICADOS AO TRANSPLANTE DE FÍGADO

ACOLHIMENTO

Doente é acolhido na recepção do Serviço de Odontologia do CECOM-CSS, com encaminhamento padrão do Serviço de Transplante de Fígado, onde é aberto o prontuário de atendimento odontológico. Preenchida a ficha de anamnese será encaminhado para consulta inicial.

CONSULTA INICIAL PRÉ-TRANSPLANTE

Avaliação clínica e radiográfica das condições bucais com foco principal nas correlações entre as doenças bucais e saúde geral do indivíduo, considerando patologias dos tecidos moles, caries, doenças periodontais e endodônticas.

Planejamento do tratamento necessário de acordo com a classificação de risco à doenças bucais e definição de prioridade de tratamento com relação a fila do transplante. Conscientização dos principais problemas bucais e suas intercorrências nos períodos pré e pós-transplante,

TRATAMENTO PREVENTIVO

Consiste na orientação de cuidados de higiene oral, escovação supervisionada e aplicação tópica de flúor. Quando do uso de próteses odontológicas pelo doente, informamos os cuidados necessários para a manutenção e conservação das mesmas. Demonstramos como fazer o autoexame bucal, para que o doente conheça sua boca e consiga detectar precocemente qualquer alteração do estado de normalidade nos dentes e tecidos moles.

TRATAMENTO CURATIVO

Realização de todo o tratamento visando a remoção de focos infecciosos nas áreas de:

Dentística restauradora;

Periodontia;

Endodontia;

Cirurgia – Quando temos uma alteração maior no coagulograma encaminhamos ao serviço de odontologia do HC, para realização do procedimento;

Radiologia;

Semiologia.


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Manoel Loyola Agustinho, Ilka F.S.F. Boin





ISBN 978-85-63274-39-7

- 74 -

ALTA ODONTOLÓGICA

Emissão de laudo odontológico, atestando a boa condição de saúde oral e elaboração de cronograma de retornos periódicos, que variam conforme a classificação de risco para doenças da cavidade oral e dos períodos pré e pós transplante.

SEGMENTO PÓS-TRANSPLANTE

Manutenção da condição de saúde oral destes doentes com visitas programadas conforme a classificação de risco pré-estabelecida, reforço do tratamento preventivo e realização de intervenções curativas quando necessário.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, Odontologia


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Su Yan Ling, Ilka F.S.F. Boin




Nome: Jacques Gama Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

ISBN 978-85-63274-39-7

- 75 -

PROTOCOLOS DE ASSISTÊNCIA AO TRANSPLANTE

TXF.P16 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO NA

UNIDADE DE INTERNAÇÃO

ADMISSÃO DO PACIENTE PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO

A equipe de enfermagem é comunicada, quando há previsão de transplante de fígado, pela equipe médica, que informa o nome dos pacientes potenciais receptores que foram convocados (em geral, 2 pacientes).

Liberação de vaga e preparo do leito

Se houver vaga na enfermaria de Gastro, o leito já deve ser priorizado ao transplante. Caso não haja vaga, o residente verifica o paciente mais estável para ser transferido para outra unidade, mediante empréstimo de leito. Assim, garante-se que os pacientes potenciais receptores sempre estejam internados na enfermaria de gastro. Na medida do possível, evitar acomodá-los no mesmo quarto, em função da ansiedade dos pacientes.

O preparo do leito segue a rotina da unidade. Solicitar ao Setor de Internação a emissão de mais etiquetas de identificação a serem utilizadas para a coleta dos exames. No horário de funcionamento do Setor de Internação, solicitar que o paciente seja encaminhado para a Radiologia e Eletrocardiograma, antes de vir para a enfermaria.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ-TRANSPLANTE

Na chegada do paciente na enfermaria, o enfermeiro deve realizar a avaliação de enfermagem pré-operatória:

Exame físico e anamnese;

Avaliação do estado nutricional;

Medicações em uso;

Reações alérgicas.

Fazer a admissão, orientando e executando:

Jejum;

Sinais vitais, peso e altura;


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Punção de acesso venoso periférico;

Coleta de exames laboratoriais;

Orientar paciente sobre os outros exames a serem executados;

Aguardar avaliação médica.

Orientar os familiares do paciente sobre o processo de avaliação e sobre a necessidade dos familiares permanecerem acompanhando o paciente até a sua liberação ou término do transplante. Todos os pertences e documentos do paciente devem ser levados pelos familiares.

A equipe médica realiza a avaliação clínica e análise dos exames prévios e atuais para definição do paciente receptor. Com a definição, a equipe de enfermagem deve:

Realizar o preparo pré-operatório do paciente, mediante previsão do horário de chegada do fígado:

o Tricotomia de tórax anterior, axilas, períneo, até metade da coxa (tipo calção);

o Caso o paciente tenha muito pelo no tórax posterior, estender a tricotomia;

o Banho com clorexidine degermante;

Aguardar a chamada do Centro Cirúrgico.

Manter o outro paciente potencial receptor em jejum, até liberação médica. Quando a equipe médica liberar, fornecer dieta ao paciente e autorizar a sua saída, mediante alta no sistema.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, Enfermaria, Centro Cirúrgico, DPC


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Fernanda Helena Morgon, Elaine Cristina Ataide, Ilka F.S.F. Boin





ISBN 978-85-63274-39-7

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TXF.P17 – PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO

TRANS-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO

O período perioperatório do transplante de fígado é considerado complexo e

delicado, sendo que a estrutura do ambiente cirúrgico influencia diretamente no sucesso do procedimento, visto que a instituição deverá ter recursos materiais e tecnológicos, equipe interdisciplinar habilitada e treinada para garantir um atendimento adequado ao paciente. A comunicação efetiva entre as equipes é um ponto fundamental para agilizar as rotinas de trabalho, permitir a interação entre os membros e os demais serviços de apoio.

Nesta fase, o enfermeiro é o profissional que ocupa uma posição estratégica no ambiente cirúrgico, pois além de participar das atividades assistenciais, representa o elo entre o paciente, sua família, as equipes e os serviços de apoio.

Os processos de trabalho que permeiam as ações no atendimento ao paciente cirúrgico submetido ao transplante de fígado necessitam de uma sequência de ações direcionando a equipe de enfermagem a proporcionar uma assistência adequada.

Os processos de trabalho relacionados à assistência direta ao paciente no Centro Cirúrgico tais como: preparo da estrutura cirúrgica, admissão, orientação para o procedimento e as ações durante o ato cirúrgico, tanto para o preparo do órgão doado, quanto para o receptor, estão descritas no Manual de Processos de Trabalho do Centro Cirúrgico (centro_cirurgico.pdf)

Processos de trabalho estruturados para a equipe de enfermagem do Centro Cirúrgico mostram-se de fundamental importância, pois direcionam a assistência segura e humanizada, de acordo com a realidade da instituição, reduzindo não conformidades.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, Centro Cirúrgico, CME, DPC, Hemocentro

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/centro_cirurgico.pdf


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Margareta Maria Wopereis Groot, Desanka Dragosavac, Antonio Luis Eiras Falcão, Ana Paula D. C. Gasparotto, Elaine Cristina Ataide, Ilka F.S.F. Boin





ISBN 978-85-63274-39-7

- 78 -

TXF.P18 – PROTOCOLO ASSISTENCIAL MÉDICO E DE ENFERMAGEM

EM PÓS-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO NA UTI

OBJETIVOS DA EQUIPE DO TRANSPLANTE DE FÍGADO O Transplante de fígado é um procedimento terapêutico adotado para pacientes

portadores de doença hepática crônica ou aguda nos quais alternativas de tratamentos clínicos e conservadores não foram efetivos. O objetivo é a melhora da qualidade de vida e da sobrevida dos pacientes, podendo levar uma vida normal. INDICAÇÕES DE TRANSPLANTE DE FÍGADO

Hepatite fulminante;

Hepatite crônica com cirrose;

Hepatite autoimune;

Hepatite C;

Cirrose hepática;

Cirrose hepática causada por doenças metabólicas;

Hemocromatose;

Doença de Wilson;

Deficiência de antitripsina alfa-1;

Cirrose biliar primária;

Colangite esclerosante. CONTROVERSAS:

Hepatite B;

Câncer hepático. RETRANSPLANTE

O retransplante é um ponto que ainda não existe um consenso na literatura. Quando realizado precocemente, menos que 30 dias do primeiro transplante, os índices de sobrevida são semelhantes aos alcançados pelo primeiro transplante. Assim, serão indicações de inclusão em lista para retransplante quando houver falência aguda do enxerto (primária ou trombose da artéria hepática) ou, na fase tardia, quando houver sinais clínicos de disfunção hepática, adotando os mesmos critérios de indicação do primeiro transplante.


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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INTERNAÇÃO NA UTI

PROCEDIMENTO A internação do paciente na UTI está descrito no Manual da Terapia Intensiva

(uti.pdf), no processo INTERNAÇÃO EM UTI. O preparo do leito e encaminhamento do paciente, deve seguir o estabelecido na técnica de MONTAGEM E MANUTENÇÃO DA UNIDADE DO PACIENTE (uti.pdf).

Antes da admissão de um paciente, acrescentar na unidade do paciente, os seguintes equipamentos e acessórios complementares:

1 ventilador mecânico microprocessado;

2 bombas de infusão;

3 módulos de pressão invasiva com cabos;

1 módulo de débito cardíaco (DC) com cabo;

1 bolsa pressurizadora;

1 suporte para transdutor.

Os transdutores de pressão são encaminhados para a UTI pela circulante de sala do Centro Cirúrgico (CC), antes da chegada do paciente e estes devem ser conectados ao sistema de monitorização invasiva do monitor multiparamêtrico. TRANSPORTE DO PACIENTE PARA A UTI

O transporte do paciente vindo do CC deve ser realizado conforme processo de trabalho TRANSPORTE DE PACIENTES CRÍTICOS (uti.pdf), na cama da UTI.

O transporte do paciente para a UTI deve ser acompanhado pelo anestesista e pela equipe do Transplante. ADMISSÃO DO PACIENTE NA UTI

A admissão do paciente na UTI está descrito no processo de trabalho INTERNAÇÃO EM UTI (uti.pdf).

Na recepção do paciente a equipe do Transplante deve passar as informações pré-operatórias e de intraoperatório pela folha de admissão própria. INFORMAÇÕES PRÉ-OPERATORIAS

Dados gerais;

Indicação cirúrgica;

Exames pré-operatorios: o Hemograma; o Coagulograma; o Função hepática; o Função pulmonar; o Função renal; o Função cardíaca; o Outras doenças.






Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 80 -

INFORMAÇÕES DE INTRAOPERATÓRIO

Tipo de cirurgia;

Sangramento e reposição;

Tempo de isquemia (fria e quente);

Função hemodinâmica;

Síndrome pós reperfusão;

Presença de ascite;

Coagulação;

Condição da hemostasia ao final;

Variação de sódio;

Drenos.

ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MÉDICA E DE ENFERMAGEM DA UTI

ATRIBUIÇÕES No processo de trabalho INTERNAÇÃO EM UTI e ADMISSÃO DO PACIENTE PELA

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (uti.pdf), estão descritas as atribuições gerais dos profissionais. Para os pacientes de transplante hepático há especificidades que devem ser acrescentadas e estão descritas abaixo. MÉDICO PRESCRIÇÃO MÉDICA

Realizar prescrição médica informatizada para todo paciente (o médico responsável deve gerar uma nova prescrição).

Com especificidade no Transplante de Fígado:

Antibioticoprofilaxia - discutido sempre com a equipe do Transplante: o Ampicilana + inibidor (salvo pacientes já internados ou com culturas

positivas); o Fluconazol 200mg / 24h (se politransfusão superior a 6U de hemácias). o Aciclovir 200mg – 12/12hs; o Sulfametaxazol-Trimetroprim 480mg 12/12h (avaliando se plaquetopenia);

Imunossupressão - discutido sempre com a equipe do Transplante: o Corticosteróides - Metilprednisolona, alterando a dose diariamente (vide

tabela 1); o Tacrolimus (FK-506) - se inicia após 24 a 48 horas do transplante, no horário

das 9h e 21h, dose ajustado de acordo com o nível sanguíneo desejado ou o Ciclosporina A (CyA) - se inicia após 24 a 48 horas do transplante, no

horário das 9h e 21h, dose ajustado de acordo com o nível sanguíneo desejado;

o Micofenolato Sódico 360mg 12/12h – usar quando contagem de leucócitos superior a 3.000 (observar trânsito intestinal);



Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Profilaxia de ulcera de stress - Omeprazol 40mg a cada 24h. Não utilizar Ranitidina, pois leva a plaquetopenia e IRA;

Hemoderivados e hemocomponentes, sempre discutido com o médico do Banco de Sangue;

Sedação e analgesia - optar por sedação sempre de menor meia vida;

Soro basal - quando paciente em jejum;

Controle de glicemia capilar - frequência adequada a cada paciente e situação. SOLICITAÇÃO DE EXAMES

Solicitar exames conforme necessidade, tendo como especificidade no Transplante de fígado:

Solicitar exames laboratoriais do protocolo de Transplante de fígado (a requisição de exames laboratoriais do PO Tx de fígado) e gasometria arterial e venosa, na admissão e conforme tabelas abaixo.

Sempre às 5h colher:

NOME DO EXAME MATERIAL

ASPARTATO AMINO TRANSFERASE SANGUE

ALAMINA AMINO TRANSFERASE SANGUE

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE SANGUE

FOSFATASE ALCALINA SANGUE

BILIRRUBINAS SANGUE

UREIA SANGUE

CREATININA SANGUE

SÓDIO SANGUE

POTÁSSIO SANGUE

LACTATO DESIDROGENASE SANGUE

GLICEMIA SANGUE

HEMOGRAMA COMPLETO SANGUE

FOSFORO SANGUE

PROTEÍNAS TOTAIS (POI e a cada 7 dias) SANGUE

CALCIO SANGUE

ALBUMINA SANGUE

MAGNÉSIO SANGUE

AMILASE SANGUE

TPAP / TTPA SANGUE


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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No período da tarde, às 17 horas, colher:

NOME DO EXAME POI PO1 PO2 PO3

ASPARTATO AMINO TRANSFERASE X X X X

ALAMINA AMINO TRANSFERASE X X X X

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE X X X X

SÓDIO X X X X

POTÁSSIO X X X X

GLICEMIA X X X X

GLOBAIS X X X X

TPAP / TTPA X X X X

FIBRINOGÊNIO X - - -

GASOMETRIA ARTERIAL X X X -

GASOMETRIA CENTRAL X X - X

OBSERVAÇÃO

Encaminhar um tubo seco (tampa marrom) com 15 ml e um tubo (tampa roxa) com 4 ml, ao laboratório de urgência.

Solicitar exame laboratorial na requisição de exame (dosagem de FK) no horário das 8h, uma hora antes da administração do Tacrolimus ou Ciclosporina, as segundas, quartas e sextas-feiras;

Raio X de tórax PA na admissão e quando indicado. ENFERMEIRO MONITORIZAÇÃO

Monitorização multiparamétrica, tendo utilizados no Transplante de Fígado:

ECG;

FC;

PAM contínuo;

PVC;

Monitorização invasiva (Swan-Ganz): PAP, PCP, DC, RVS, RVP - se possível, retirar no segundo PO;

Temperatura - usar colchão térmico, se necessário;

Oximetria;

Diurese;

Drenagem;

Exames.


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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O Manual de Processos de Trabalho da Terapia Intensiva (uti.pdf) tem a descrição da

MONITORIZAÇÃO DE PRESSÃO INVASIVA, da MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA da CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR - SWAN-GANZ. COLETA DE EXAMES

Coleta de exames após, pelo menos, 20 minutos de ventilação mecânica ou oxigenoterapia (enfermeiro);

Com especificidade no Transplante de fígado: o Coletar exames laboratoriais conforme a requisição de exames laboratoriais

do PO Tx de fígado, na admissão, e nos horários das 5h e 17h, e gasometria arterial e venosa;

o Coletar exame laboratorial (dosagem de FK) no horário das 8h, uma hora antes da administração do medicamento (Tacrolimus ou Ciclosporina), colocando na requisição, a última dose recebida e horário em que foi administrado o medicamento.

SISTEMATIZAÇÃO AS ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Dar início ou, em caso de transferência interna, continuidade à documentação do processo de enfermagem, que está descrito no Manual de Processos de Trabalho da Enfermagem (enfermagem_processos.pdf) e nos guias de apoio para preenchimento do instrumento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS FREQUENTES:

Risco para Infecção;

Risco Integridade da Pele Prejudicada;

Déficit do Autocuidado para banho/higiene;

Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas Superiores;

Dor aguda;

Mobilidade física prejudicada;

Risco de aspiração;

Nutrição desequilibrada.


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_processos.pdf


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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CONTROLES NO PÓS-OPERATÓRIO

IMUNOSSUPRESSÃO NO TRANSPLANTE DE FÍGADO Vide orientações específicas no PROTOCOLO IMUNOSSUPRESSÃO neste manual.

EXAMES COMPLEMENTARES Utrassom-Doppler – para afastar alterações vasculares como estenose ou trombose da artéria hepática (TAH). Deverá ser realizado no 7º pós-operatório, ou antes, em caso de evolução atípica. CONTROLE DE HEMODINÂMICA Manter:

PAM + 10 % de basal;

PCP ~10- 15 mmHg. Para controle de hipertensão, usar inibidores de canais de cálcio (Nifedipina) e beta-bloqueador, se necessário.

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Cristalóide.

Colóide (PFC, albumina se < 2 g/dL, HES até 1000 mL/24 h).

NUTRIÇÃO

Prescrever dieta;

Discutir caso a caso com a equipe de nutrição e de cirurgia. DESCONTAMINAÇÃO GASTROINTESTINAL NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

Gentamicina 80 mg;

Nistatina 5 ml + AD 20 ml. Fazer embrocação oral e via SNG 6/6 h.

ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA

Unasyn 3 gr, EV , 6/6 h (enquanto uso de cateter central);

Sulfametoxazol-Trimetoprim (Bactrim) 400 mg, EV, uma vez ao dia, a partir de 2 PO, se PLT > 40.000;

Aciclovir 5 mg/kg , EV, 8/8 h, a partir de 2 PO; se leucócitos abaixo de 3.000, discutir;

Ganciclovir 5 mg/kg, 8/8 h, se doador CMV+ e receptor CMV-;


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Fluconazol 200 mg, 1x dia,quando: politransfundido (CH>6U), reoperado ou com compressas.

PROFILAXIA DE ÚLCERA

Omeprazol 40 mg, EV, 1xdia.

ANALGESIA

Dimorf 3-5 mg / EV/4/4 horas, ACM;

Tramal 50-100 mg / EV/ 6/6 h, ACM;

Fenergan, Amplictil, Morfina / SF 200 ml;

Paracetamol 30 gts, vo 6/6h;

Novalgina 500 ml, EV, 6/6h.

COMPLICAÇÕES

Rejeição aguda;

Complicações vasculares (trombose da veia porta, trombose da artéria hepática, trombose da veia cava);

Complicações biliares;

Infecção. DIAGNÓSTICO

Sintomas parecidos na trombose vascular e rejeição: o SIRS; o Piora da coagulograma; o Piora das enzimas hepáticas;

Diagnóstico diferencial: o Doppler; o Angiografia; o Biopsia hepática (na ausência de ascite); o Colangiografia.

TRATAMENTO

Rejeição: o Metilprednosolona 200 mg,1x dia / 3 dias (rejeição leve ou moderada); o Metilprednisolona 1000 mg, 1x dia, 3 dias (rejeição grave); o Se não houver resposta: OKT 3, 1 amp/dia/14 dias; o Se necessário, retransplante;


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Trombose da artéria hepática: o Retransplante;

Trombose da veia porta: o Retransplante;

Complicações biliares (estenose, fístula): o Primeiramente, tentar CPRE (prótese, papilotomia); o Reexploração cirúrgica;

Infecção: o Antibióticos conforme antibiograma ou epidemiologia hospitalar, se empírico; o Diminuir imunossupressão;

CMV: o Ganciclovir 10 mg/kg/ de 12/12h.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, CCIH, DPC, Imaginologia


Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Luciana Castilho de Figueiredo, Carlos Eduardo Rocha, Ilka F.S.F. Boin





ISBN 978-85-63274-39-7

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TXF.P19 – PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NO

TRANSPLANTE DE FÍGADO DURANTE A INTERNAÇÃO (atualizado)

ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NA TERAPIA INTENSIVA

Admissão do paciente na UTI

Seguir a rotina normal de admissão e desmame da ventilação mecânica para os demais pacientes em pós-operatório, descritos no Manual da Terapia Intensiva (uti.pdf).

INTERNAÇÃO EM UTI;

ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA AO PACIENTE EM UTI

A avaliação e as técnicas fisioterapêuticas seguem o descrito no Manual do Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (fisio_to.pdf).

PROCESSOS ASSISTENCIAIS DA FISIOTERAPIA NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE ADULTOS;

TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS AOS PACIENTES INTERNADOS;

ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ESPECIALIZADA.

ROTINA DE ASSISTÊNCIA PARA PACIENTES EXTUBADOS NA UTI

MANHÃ TARDE NOITE

VMNI (ver fluxograma de VMNI)

Fisioterapia respiratória Fisioterapia motora (ver quadro

com níveis de atividades)

VMNI Fisioterapia respiratória

Fisioterapia respiratória Fisioterapia motora

ROTINA DE ASSISTÊNCIA PARA PACIENTES INTUBADOS NA UTI

MANHÃ TARDE NOITE

Fisioterapia respiratória Treinamento muscular respiratório (ver fluxograma de

treinamento respiratório)

Fisioterapia respiratória Treinamento muscular respiratório Fisioterapia motora (ver

quadro com níveis de atividades)

Fisioterapia respiratória Treinamento muscular respiratório Fisioterapia motora




Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 88 -

ROTINA DE ASSISTÊNCIA PRÉ E PÓS-OPERATÓRIA PARA PACIENTES ENTUBADOS E EXTUBADOS NAS ENFERMARIAS:

ENTUBADOS EXTUBADOS

Fisioterapia respiratória Fisioterapia motora(ver quadro com níveis de atividades)

VMNI (ver fluxograma) Fisioterapia respiratória Fisioterapia motora

Obs.: para os pacientes pré-operatórios acrescentar orientações relativas ao período pós-cirúrgico. Condutas Propostas

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA, EXPANSÃO PULMONAR (fisio_to.pdf);

CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA:

o Espirometria de incentivo com o Respiron – iniciar com 1 série de 10 repetições. Incrementar de acordo com tolerância do paciente;

o Respiração diafragmática;

o Respiração profunda;

o Inspiração sustentada e em tempos

PROTOCOLO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) PÓS-TRANSPLANTE

Sempre que possível, de acordo com a disponibilidade de equipamento, a VMNI deve ser realizada de acordo com o índice de oxigenação obtido na gasometria arterial diária:

Após a extubação deve ser adaptada VMNI com o ventilador invasivo ou não invasivo;

Ajustar os níveis de pressão para obter um VC ≥ 6ml/kg e oxigênio para manter uma SaO2 ≥ 95%.

Interface de preferência a facial total ou a que melhor adaptar as necessidades e conforto do paciente.



Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 89 -

Fluxograma sobre uso do VMNI

VMNI


UTI E ENFERMARIA

3 X AO DIA

1h E MEIA

3 X AO DIA

1h

2 X AO DIA

30 min

MODALIDADE E INTERFACE DE ACORDO

COM O CONFORTO DO PACIENTE

PRESSÕES PARA MANTER VC ≥ 6ML/KG

O2 PARA MANTER SaO2 ≥95%

Verificar IO

IO ≤ 200 ?IO ENTRE

200 E 300 ?IO ≥ 300 ?

IO ≥ 350

INFILTRADO ?

AVALIAÇÃO CONTÍNUA

ATÉ ALTA HOSPITALAR

FIM

NÃO NÃO NÃO

NÃO

SIM SIM

SIM SIM


Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 90 -

Treinamento Muscular Respiratório - Nebulização

PROCEDIMENTOS:

Alterar modo ventilatório para Espontânea (PSV).

Diminuir pressão de suporte gradativamente até 10 cmH2O, monitorando volume expirado ≥ 4 ml/Kg e freqüência respiratória < 35 cpm.

Caso o paciente mantenha-se estável, com volume expirado e freqüência respiratória adequados, iniciar nebulização intermitente.

Calcular Índice de Tobin (valor normal: menor que 104 cpm/L) e Pressão Inspiratória Máxima (valor normal: acima de -30 cmH2O).

Anotar na ficha a FC, FR e SaO2 inicial e final ao treinamento.

Iniciar treinamento com nebulização intermitente por 30 minutos.

Após, avaliar novamente o paciente de acordo com o quadro de critérios descrito abaixo.

Caso o paciente mantenha-se dentro do quadro de normalidades, retornar ao respirador e manter a nebulização intermitente nos próximos períodos, sendo o tempo alvo o dobro do anterior.

Entre uma nebulização e outra, reavaliar os critérios, deixando descansar 2 horas entre uma sessão e outra.

Realizar o protocolo no mínimo 3 vezes ao dia.

Finalizar o treinamento muscular respiratório quando paciente nebulizar por mais de 24 horas.

Caso tenha falhado em pelo menos um critério, interromper nebulização e avaliar após 6 horas.

Se falhar em pelo menos dois ou mais critérios com fadiga, descansar no mínimo 24 horas, com pressão de suporte que mantenha um volume corrente ≥ 6 ml/Kg.

CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO DA NEBULIZAÇÃO

Parâmetros Sinais de intolerância ao teste

Frequência respiratória > 35 cpm Saturação arterial de O2 com O2 ≤5l/mim < 90% Frequência cardíaca > 140 bpm Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg Sinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do nível de

consciência e assincronia tóraco-abdominal


Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Treinamento Com CPAP

Indicação:

Pacientes que falharam 2 vezes no treinamento muscular com nebulização;

Paciente apresentando insucesso na redução da pressão de suporte, dentro de 48 horas.

PROCEDIMENTOS:

Abrir ficha de treinamento muscular respiratório.

Calcular Índice de Tobin (valor normal: menor que 104 cpm/L) e Pressão Inspiratória Máxima (valor normal: acima de -30 cmH2O).

Iniciar o treinamento com CPAP escolhido por 5 minutos.

Técnica:

o Zerar a PSV

o Ajustar sensibilidade em 4l/mim.

o Ajustar a CPAP escolhida para o treinamento.

o Anotar na ficha a FC, FR, SaO2 inicial e final ao treinamento.

Progredir o tempo de CPAP de 5 em 5 minutos.

Realizar no mínimo 3 vezes ao dia.

Ao final de cada treinamento, tentar diminuir a PSV anterior em pelo menos 1 cmH2O.

Progredir a técnica até que a PSV chegue ao valor de 10cmH2O.

A partir deste momento, avaliar a introdução do treinamento com nebulização intermitente (com ou sem o THRESHOLD).


Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 92 -

Fluxograma sobre o treinamento muscular respiratório

TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO

VERIFICAR PARÂMETROS DA PSV

NEBULIZAÇÃO

INTERMITENTE

O2 para SaO2 ≥ 95%

30 minutos

PSV > 10CM H2O

Protocolo CPAPPSV ≤ 10CMH2O ?

CPAP PROGRESSIVO COM

REDUÇÃO DA PSV ATÉ 10CM H2O

ALTERAÇÃO DOS

CRITÉRIOS CLÍNICOS E

FUNCIONAIS?

APENAS

UM CRITÉRIO DE

FADIGA?

INTERROMPER

NEBULIZAÇÃO

AVALIAR APÓS 6h

MANTER

NEBULIZAÇÃO

TEMPO ALVO: DOBRO DO ANTERIOR, AVALIAR

CRITÉRIOS CLÍNICOS E FUNCIONAIS -

DESCANSO ENTRE AS SESSÕES: 2HS E

FINALIZAR EM 24 HS DE NEBULIZAÇÃO

DESCANSO MÍNIMO 24h

AJUSTAR PSV PARA

VC ≥6ML/KG

NÃOSIM

NÃO

SIM SIM

NÃO

DOIS OU MAIS

CRITÉRIOS DE

FADIGA?

FIM


Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 93 -

Protocolo De Fisioterapia Motora

A fisioterapia motora será realizada duas vezes ao dia, conforme rotina diária da fisioterapia.

A cinesioterapia motora será composta pelos seguintes exercícios (10 repetições de cada – incrementar de acordo com tolerância do paciente):

Mobilização da cabeça: flexo-extensão, inclinação lateral a direita e a esquerda e rotação.

MMSS:

o Exercícios para retorno venoso;

o Mobilização escapular: adução e abdução, protusão e retração;

MMII:

o Tríplice flexão (quadril, joelho e tornozelo) e extensão total;

o Circundação interna e externa de quadril com o joelho flexionado;

o Exercícios para retorno venoso;

o Alongamento de ísquio-tibiais e tríceps sural;

o Ponte.

Prancha Ortostática: a técnica para realização desta conduta encontra-se no Manual do Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (fisio_to.pdf). Para os pacientes pós-transplante de fígado, orienta-se não utilizar faixa de contenção na região abdominal, devendo posicioná-la na região peitoral.



Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 94 -

Níveis de atividade proposta para fisioterapia motora

Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 5 Nível 6 Nível 7

Paciente

Inconsciente

Paciente

Consciente

Paciente

Consciente

Paciente

Consciente

Paciente

Consciente

Paciente

Consciente

Paciente

Consciente

Exercícios

passivos

(2x/ dia)

Exercícios

ativos

assistidos e

ativos

(2x/dia)

Exercícios ativos

e resistidos

(2x/dia)

Exercícios ativos

e resistidos

(2x/ dia)

Exercícios ativos

e resistidos

(2x/dia)

Exercícios

ativos e

resistidos

(2x/dia)

Exercícios

ativos e

resistidos

(2x/dia)

Mudança de

decúbito a

cada 2 horas

Prancha

ortostática (1x

ao dia)

Sentar no leito

por 20 min

(2x/dia)

Prancha

ortostática (1x

ao dia)

Sentar a beira do

leito com apoio

nas costas

(2x/dia)

Sentar na beira

do leito sem

apoio nas costas

(2x/dia)

Transferência

ativa para

poltrona

(2x/dia)

Transferência

ativa para

poltrona

(2x/dia)

Transferência

ativa para

poltrona

(2x/dia)

Transferência

ativa para

poltrona

Bipedestação

Caminhar com

ajuda por 5 m

Caminhar com

ajuda por 15 m

Caminhar sem

ajuda por 15 m

A - Move o braço contra a gravidade

B – Avaliação para manutenção da bipedestação (manual sfto)

C – Avaliação da integridade dos componentes essenciais da marcha (manual sfto)

A B C


Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 95 -

ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NA ENFERMARIA

Admissão do paciente na enfermaria

A Assistência Fisioterapêutica dos pacientes de Transplante de Fígado, na enfermaria, segue as diretrizes do Manual de Processos de Trabalho do Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (fisio_to.pdf). AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA INICIAL Analisar o prontuário do paciente, verificando:

Moléstias prévias;

Moléstia atual;

Exames laboratoriais e de imagem;

Registros da equipe multidisciplinar e evolução clínica do paciente. Realizar:

Anamnese do paciente;

Inspeção visual global;

Ausculta pulmonar e cardíaca;

Avaliação fisioterapêutica específica. Determinar:

Diagnóstico fisioterapêutico;

Conduta e planejamento do tratamento. Executar procedimentos fisioterapêuticos conforme conduta proposta. ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO Diariamente, o fisioterapeuta deve analisar o prontuário, reavaliar o paciente e estabelecer conduta necessária. A partir do prontuário do paciente e da avaliação do paciente, a beira do leito verificar:

Nível de consciência;

Função pulmonar, padrão respiratório e parâmetros ventilatórios (se necessário);

Exames complementares e

Avaliação da função motora. Os objetivos são definidos de acordo com as necessidades observadas na avaliação a fim de optar pela melhor conduta.



Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Segundo as prescrições médicas, os pacientes são avaliados e tratados de acordo com a prioridade pré-estabelecida pela avaliação. Fisioterapia Motora:

Mudanças de decúbito e posicionamento;

Cinesioterapia global. Fisioterapia Respiratória. Atua na adaptação e condução da Ventilação Mecânica Invasiva e na Não Invasiva, com:

Manobras cinéticas de higiene brônquica;

Reexpansão pulmonar;

Desinsuflação pulmonar;

Cinesioterapia respiratória. Equipamentos e materiais que podem ser utilizados:

Inspirômetros de incentivo;

Shaker;

Manuvacuômetro;

Ventilômetro;

Medidores de pressão de cuff;

Oxímetros de dedo e pulso;

Threshold;

Acapella;

Aceleradores de fluxo respiratório;

EPAP;

CPAP;

Vibrador;

Andador;

Bolsa de água quente;

Gelo;

Órteses posturais;

Aparelho de eletroestimulação (TENS). Pode ser necessário o uso de filtros microbiológicos em equipamentos que entram em contato com vias aéreas do paciente, mediante indicação da CCIH, descritas no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HC (ccih.pdf). Caso haja indicação de inspirômetro de incentivo, entregar um ao paciente, identificando com o seu nome e HC. O inspirômetro é de uso exclusivo do paciente, até sua alta, quando deve ser enviado à CME para reprocessamento. Em atendimento de urgências e emergência, o fisioterapeuta contribui com:



Revisão N

o: 002

Data: 30/10/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Avaliação da possibilidade de ventilação invasiva e não invasiva;

Montagem e teste de ventilador mecânico e de equipamentos de ventilação não invasiva;

Auxílio na intubação do paciente, se indicada;

Definição de parâmetros e adaptação do equipamento de assistência ventilatória no paciente.

Em situações de transporte de pacientes críticos, com suporte ventilatório, o fisioterapeuta pode contribuir, mediante solicitação, na montagem dos equipamentos de assistência ventilatória e na manutenção dos parâmetros ventilatórios durante o transporte. ALTA A alta da fisioterapia pode ser realizada mediante:

Critério clínico do fisioterapeuta, quando não há mais necessidade de conduta ou

Alta hospitalar. Caso o paciente necessite de acompanhamento fisioterapêutico no pós-alta, efetuar:

Encaminhamento do paciente ao serviço de fisioterapia ambulatorial constando o histórico e sugestão de condutas;

Orientações fisioterapêuticas sobre a conduta do paciente e familiares a serem adotadas no domicílio, incluindo as órteses e próteses que deve utilizar.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL


Utilizar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH.

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, Enfermarias, Enfermagem, Unidade Respiratória, CME, CCIH


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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TXF.P20 – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO NA

UNIDADE DE INTERNAÇÃO

ADMISSÃO DO PACIENTE NO PÓS-TRANSPLANTE

A equipe médica deve informar a equipe de enfermagem que o paciente em pós-transplante terá alta da UTI. A vaga deve ser determinada pelo residente e a equipe de enfermagem realiza a liberação do leito a ser ocupado, dando preferência aos quartos da extremidade da enfermaria (se este estiver estável), visando propiciar ambiente mais tranquilo ao paciente. Selecionar como paciente vizinho um caso sem infecção ou cirurgia recente.

O preparo do leito depende das condições clínicas e necessidade de equipamentos que devem ser informadas pela equipe de enfermagem da UTI. Verificar se a limpeza terminal é recente, caso não, solicitá-la.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM E ORIENTAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO

Receber o paciente e acomodá-lo no leito e dar continuidade à assistência de enfermagem prescrita.

Orientar o paciente e familiares quanto aos cuidados de prevenção de infecção hospitalar, tais como:

Não receber visitas de pessoas com quadro infeccioso;

Higienização das mãos;

Restrições alimentares - não ingerir alimentos crus, utilizar somente alimentos e água fornecidos pelo DND;

Necessidade de uso de máscara cirúrgica pelo paciente, caso saia do quarto.

Durante o pós-operatório, a equipe de enfermagem deve estar atenta a:

Alterações de nível de consciência;

Alterações de padrão respiratório;

Observar presença de icterícia;

Alterações hemodinâmicas;

Aspecto da incisão cirúrgica (secreção, drenagem de ascite, deiscência, sinais de infecção);

Cuidados com os cateteres e drenos;

Controle rigoroso de débitos e anotar características;


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Controle de eliminações e volume de diurese;

Glicemia capilar, quando indicado;

Presença de edema, distensão abdominal;

Mensurar peso diariamente;

Aceitação alimentar e hidratação, registrando a ingesta;

Cumprimento rigoroso da prescrição de imunossupressores.

A equipe de enfermagem da unidade interage com a equipe multidisciplinar do Gastrocentro nas orientações do paciente quanto às medicações, alimentação, cuidados gerais pós-transplante e retornos.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, UTI, CCIH


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Elaine Cristina Ataide, Ilka F.S.F. Boin





ISBN 978-85-63274-39-7

- 100 -

TXF.P21 – PAPEL DO CIRURGIÃO DA EQUIPE DE TRANSPLANTE DE

FÍGADO

PAPEL DO CIRURGIÃO

O papel do cirurgião é dividido basicamente em 5 setores: enfermaria, UTI, ambulatório, centro cirúrgico e atividades acadêmicas .

ENFERMARIA

As atividades na enfermaria consistem de visitas de, no mínimo, duas vezes por dia, no período da manhã, antes das atividades diárias, e à tarde, após findarem as atividades do dia. Essas visitas podem ser menos espaçadas em virtude da gravidade de casos internados.

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

As atividades em Unidade de Terapia Intensiva consistem em visitas diárias, desde o ingresso do pacientes nessa unidade até sua alta para enfermaria. As visitas são diárias, na periodicidade de, no mínimo duas vezes por dia, periodicidade essa passível de mudança a depender da gravidade do caso internado.

AMBULATÓRIO

As atividades nesse setor consistem:

Às terças-feiras, no período da manhã, são atendidos pacientes no pós-operatório de transplante de fígado, uma média de 40 pacientes por período. Esse ambulatório conta com a participação de residentes do primeiro e segundo ano de cirurgia do aparelho digestivo, que realizam atendimento conjuntamente à equipe cirúrgica com supervisão direta dessa equipe em cada caso atendido, incluindo discussões acadêmicas a fim familiarizar esses residentes com patologias inerentes a essa população em atendimento.

Às terças-feiras, no período da tarde, são atendidos pacientes no pré-operatório de transplante de fígado, uma media de 25 pacientes por período. Esse ambulatório conta também com a participação de residentes do primeiro e segundo ano de cirurgia do aparelho digestivo, também com supervisão direta da equipe cirúrgica,


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 101 -

incluindo discussões acadêmicas a fim familiarizar esses residentes com patologias inerentes a essa população em atendimento.

Às quartas-feiras, no período da manhã, são atendidos pacientes no pré-operatório de transplante de fígado com diagnóstico de Carcinoma Hepatocelular, uma média de 20 pacientes por período. Esse ambulatório conta também com a participação de residentes do primeiro e segundo ano de cirurgia do aparelho digestivo, também com supervisão direta da equipe cirúrgica.

Às quartas-feiras no período da tarde são atendidos pacientes no ambulatório geral, onde são avaliados casos novos passíveis de inclusão em lista pré-transplante de fígado, além de pacientes passíveis de ressecções hepáticas, ou de cirurgia por hipertensão portal. Esse ambulatório conta com a presença de residentes do primeiro e segundo ano de cirurgia geral, do primeiro e segundo ano de residência em cirurgia do aparelho digestivo e de alunos do sexto ano de medicina. Os atendimento são realizados sob supervisão direta da equipe cirúrgica, incluindo discussões acadêmicas a fim familiarizar alunos e residentes com patologias inerentes a essa população em atendimento.

Às sextas-feiras de manhã são atendidos pacientes no pré-operatório de transplante de fígado, uma média de 25 pacientes por período. Esse ambulatório conta também com a participação de residentes do terceiro e quarto ano de cirurgia do aparelho digestivo, também com supervisão direta da equipe cirúrgica.

CENTRO CIRÚRGICO

As atividades consistem em:

Cirurgias eletivas, realizadas de segunda-feira e quinta-feira, com participação direta de residentes do segundo ano de residência de cirurgia geral e residentes do primeiro e segundo ano de cirurgia do aparelho digestivo, onde são realizadas: hepatectomias majors e minors, cirurgias de hipertensão portal, esplenectomias entre outras.

Captação de fígado e pâncreas em Campinas e cidades da região, com a participação de residentes do segundo ano de residência de cirurgia geral e residentes do primeiro e segundo ano de cirurgia do aparelho digestivo.

Transplante hepático com a participação de residentes do segundo ano de residência de cirurgia geral e residentes do primeiro e segundo ano de cirurgia do aparelho digestivo, uma média de 55 procedimentos ao ano.


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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ATIVIDADES ACADÊMICAS

Consistem em:

De visitas semanais com alunos do sexto ano de medicina, na enfermaria de gastrocirurgia com discussões de casos internados.

Aulas mensais com alunos do sexto ano de medicina, com temas: lesões focais hepáticas, transplante hepático, hipertensão portal.

Discussões semanais de artigos médicos indexados com residentes do primeiro e segundo ano de residência de cirurgia do aparelho digestivo.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, UTI, Enfermaria, Centro Cirúrgico, FCM


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 103 -

TXF.P22 - PROTOCOLO IMUNOSSUPRESSÃO

IMUNOSSUPRESSÃO NO TRANSPLANTE DE FÍGADO A imunossupressão deve ser sempre discutida com a equipe do Transplante. Tabela 1 – Administração de corticoesteróides

Metilprednisolona

Prednisona

IOP 500mgr pós-reperfusão OBS: se PC com EH, ir

direto no dia 1 para

20mg

Dia 1 400 mg, EV, 1 x dia

Dia 2 200mg,EV, 1xdia

Dia 3 100 mg,EV,1xdia

Dia 4 80 mg,EV 1xdia



Dia 7 - 30 20mg, VO,1xdia

Dia 31 - 60 15 mg, VO,1xdia

Dia 61 - 90 20 mg, VO,1xdia

OBS – Não suspender em casos de doenças autoimunes

Esquema de uso de inibidores de calcineurina:

Associar ao esquema da administração de corticoides. Tacrolimus (FK 506), a partir de 2º dia pós-operatório:

o Dose: 0,1 mg/kg, dividido em duas doses; o Nível sérico: 8-12 ng / ml (observação: nível sérico desejado dependerá de

cada caso e discutir com equipe) até 90 dias e após 5-10ng/ml; o Dosagem 10 min antes da próxima dose (10h de manhã); o Apresentação em comprimidos de 1 e 5 mg.

Ciclosporina (CYA), para pacientes diabéticos descompensados ou com EH grave:

o Dose: 0,4 mg/kg, dividido em duas doses; o Nível sérico: 150-250 ng / ml (observação: nível sérico desejado dependerá

de cada caso e discutir com equipe) até 90 dias e após 100-150ng/ml; o Dosagem 10 min antes da próxima dose (10h de manhã); o Apresentação em comprimidos de 25, 50 e 100 mg.


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Esquema de uso de inibidores de purina: Podem ser associados a um dos esquemas de FK506 ou CYA o Micofenolato sódico Dose: 720 mg dividido em duas doses; o Apresentação em comprimidos de 180 e 360 mg. o Micofenolato mofetila Dose: 1000 mg dividido em duas doses; o Apresentação em comprimidos de 250 e 500 mg .

EFEITOS COLATERAIS DA IMUNOSUPRESSÃO

CICLOSPORINA

Nefrotoxicidade e neurotoxicidade

Hipertensão arterial e discrasias sanguineas

Hipertrofia da gengiva e Hirsutismo;

Sintomas gastrointestinais FK 506

Nefrotoxicidade e neurotoxicidade

Hipertensão arterial e discrasias sanguineas

Hipertrofia da gengiva e Hirsutismo;

Intolerância à glucose, sintomas gastrointestinais,

CORTICOTERAPIA COM EVIDÊNCIA DE REJEIÇÃO AGUDA

Adultos e crianças maiores que 10 kg

Rejeição celular aguda leve:

DIA 1: 200 mg

DIA 2: 200 mg

DIA 3: 200 mg

DIA 4: 100 mg

DIA 5: 80 mg

Reduzir 20 mg/dia, até dosagem de 20 mg /dia, que deverá ser mantida por 30 dias .


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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Rejeição celular aguda moderada:

DIA 1: 1000 mg

DIA 2: 200 mg

DIA 3: 200 mg

DIA 4: 100 mg

DIA 5: 80 mg

Reduzir 20 mg/dia, até dosagem de 20 mg /dia, que deverá ser mantida por 30 dias .

Rejeição celular aguda grave

DIA 1: 1000 mg

DIA 2: 1000 mg

DIA 3: 1000 mg

DIA 4: 200 mg

DIA 5: 100 mg

DIA 6 : 80 mg

Reduzir 20 mg/dia, até dosagem de 20 mg /dia, que deverá ser mantida por 30 dias.

DURANTE OS PULSOS DE CORTICOIDE ATÉ A DOSAGEM DE 100 mg/dia.

Administrar profilaticamente FLUCONAZOL 100mg/dia e GANCICLOVIR 5mg/kg/dia.

EVIDÊNCIA DE REJEIÇÃO AGUDA CORTICÓIDE RESISTENTE

REPETIR BIÓPSIA

Segundo pulso de corticoterapia (semelhante pulso descrito em página anterior).

REJEIÇÃO AGUDA CORTICÓIDE RESISTENTE PELA SEGUNDA VEZ

ASSOCIAR

Sirolimus mg/kg/dose

Everolimus mg/kg/dose

ATM ou OKT3 a critério médico.


Revisão N

o: 002

Data: 28/08/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

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IMUNOSSUPRESSÃO COM MICOFENOLATO

INICIO:

ACIMA 30.000 PLAQUETAS

ACIMA DE 3.000 LEUCÓCITOS

Iniciar associado a Inibidor de Calcineurina (FK ou CYA) .

Posologia a critério clínico frente aos efeitos adversos: intolerância do trato gastrointestinal, nefropatia, bicitopenias.

IMUNOSSUPRESSÃO COM SIROLIMUS

Usado como terapia de resgate para Rejeição celular aguda cortico-resistente, rejeição celular crônica e casos de neoplasias.

Associar a:

Azatioprina 50 – 100 mg/dia

Micofenolato

Inibidor de calcineurina : CYA 0,04/kg/dia

FK 0,1mg/kg/dia

Níveis sanguíneos de 8 – 12 ng/ml

IMUNOSSUPRESSÃO COM EVEROLIMUS

Usado como terapia de resgate para Rejeição celular aguda cortico-resistente, rejeição celular crônica.

Dosagem de:

Nível sanguíneo de 8 – 12 ng/ml

Se associado a ICN: nível de 3 – 8 ng/ml


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Elisabete Yoko Udo, Maria de Fátima Trovato Mei, Elaine Cristina Ataide, Ilka F.S.F. Boin





ISBN 978-85-63274-39-7

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TXF.P23 – ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE

DE FÍGADO

PÓS-OPERATÓRIO – DURANTE A INTERNAÇÃO ENFERMAGEM DO AMBULATÓRIO

Fornecer a folha de controle da internação em pós-TX de fígado (Quadrão) para o residente que fará o seu preenchimento diário até a alta hospitalar do paciente.

Abrir prontuário do TX de fígado (Pasta 2) para o paciente transplantado, contendo: o Folha de rosto com informações básicas; o Folhas de evolução médica; o Folha de controle de exames pós-operatórios.

Solicitar presença da família ao ambulatório para orientar sobre a necessidade de abertura do processo de fornecimento de medicações de alto custo.

Organizar os documentos necessários para a família levar à Farmácia de Alto Custo do HC. Orientar que somente após 1 ano de transplante, o paciente pode, se desejar, transferir o processo de fornecimento de medicamentos de alto custo para a Farmácia do seu domicílio.

Montar tabela com as medicações pós-alta, contendo os horários e dosagens prescritas, visando facilitar o controle da administração pela família. Orientar detalhadamente o esquema medicamentoso para completo entendimento pela família e paciente.

Em casos excepcionais, por alta em final de semana ou em feriados prolongados, o ambulatório pode fornecer os medicamentos para uso domiciliar, até que a família providencie as medicações prescritas.

EQUIPE MÉDICA

Avaliação clínica periódica. Com exame físico minucioso. A periodicidade das consultas será conforme o período de pós-operatório em que se encontra o paciente em questão, além das condições clínicas apresentadas.

Avaliação laboratorial periódica, onde se observará: perfil hepático no intuito do diagnóstico de complicações como rejeição, recidiva viral, alterações vasculares e de vias biliares; função renal, glicemia e dislipidemia que se encontram entre os efeitos colaterais dos imunossupressores mais incidentes; nível sérico de imunossupressores adequando-o à situação atual do paciente.

Adequação de doses de imunossupressores e das medicações utilizadas.

Avaliação semestral com ultrassonografia periódica para avaliação do órgão transplantado.


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 108 -

RETORNO AMBULATORIAL Na alta hospitalar, o paciente já recebe a data de retorno determinada pela equipe médica. Sempre nas vésperas do retorno, o paciente deve colher exames laboratoriais para avaliação na consulta médica. Na véspera das consultas, a enfermagem deve providenciar os prontuários e pasta 2 para os pacientes agendados. A periodicidade das consultas será conforme o período de pós-operatório em que se encontra o paciente em questão, além das condições clínicas apresentadas. O atendimento dos pacientes em pós-operatório recente deve ser priorizado. EXAMES REALIZADOS NO PÓS-OPERATÓRIO

NOME DO EXAME MATERIAL

ASPARTATO AMINOTRANSFERASE SANGUE

ALAMINA AMINOTRANSFERASE SANGUE

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE SANGUE

FOSFATASE ALCALINA SANGUE

GAMAGLUTAMINOTRANSFERASE SANGUE

BILIRRUBINAS (DIRETA/INDIRETA/TOTAL) SANGUE

UREIA SANGUE

CREATININA SANGUE

SÓDIO SANGUE

POTÁSSIO SANGUE

GLICEMIA SANGUE

HEMOGRAMA COMPLETO SANGUE

FOSFORO SANGUE

PROTEÍNAS TOTAIS SANGUE

CALCIO SANGUE

ALBUMINA SANGUE

MAGNÉSIO SANGUE

TPAP / TTPA SANGUE

COLETEROL SANGUE

TRIGLICERÍDEOS SANGUE

ÁCIDO ÚRICO SANGUE

DE ACORDO COM A TERAPÊUTICA ADOTADA:

Dosagem FK506

Dosagem Ciclosporina

Dosagem Sirolimus

SE NECESSÁRIO:

US abdome total com Doppler

Biópsia de Fígado


Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-39-7

- 109 -

CHECAGEM DOS RESULTADOS DOS EXAMES A partir da quinta-feira anterior à consulta de retorno, checar os resultados dos exames colhidos pelos pacientes, pelo sistema eletrônico. Transcrever os exames para a folha de controle da pasta 2. PRÉ-CONSULTA DE ENFERMAGEM Verificar peso e pressão arterial. Caso necessário, realizar glicemia capilar. Levantar queixas. Checar se o paciente está tomando as medicações corretamente, se o fornecimento dos medicamentos de alto custo está ocorrendo. CONSULTA MÉDICA

História clínica e exame físico detalhados a fim de diagnosticar complicações comuns no pós operatório como infecção, rejeição ou alterações vasculares e de via biliar.

Avaliação laboratorial conforme descrita anteriormente monitorizando a função hepática assim como as complicações inerentes ao uso prolongado de imunossupressores.

Adequação de doses de imunossupressores e das medicações utilizadas. PÓS-CONSULTA DE ENFERMAGEM Verificar se paciente e familiares entenderam as orientações médicas, reforçando-as. Orientar paciente e familiares sobre os exames a serem realizados. Verificar se há necessidade de documentos para renovação das medicações de alto custo. Fazer o pré-agendamento de todos os exames e retornos, orientando sobre a necessidade de fazerem o agendamento eletrônico no HC. Reorientar sobre os cuidados domiciliares, reforçando a importância da mudança de hábitos. Ressaltar que, havendo qualquer intercorrência ou mudança do quadro clínico, o paciente ou familiares devem telefonar para o ambulatório para receberem orientações sobre conduta (aguardar, vir ao Ambulatório ou ir à UER). Havendo necessidade, a enfermagem deve realizar retirada de pontos, curativos e acompanhar a equipe médica em procedimentos.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro


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o: 001

Data: 30/04/2012

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30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Gabriel Hessel, Adriana Maria Alves De Tommaso, Maria Angela Bellomo Brandão, Ilka F.S.F. Boin





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ASSISTÊNCIA EM TRANSPLANTE DE FÍGADO PEDIÁTRICO

TXF.P24 – AVALIAÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE PEDIÁTRICO

CONDUTAS PARA AVALIAÇÕES, EXAMES E PROFILAXIA

Uma vez que haja indicação de transplante, pela equipe de Transplante Hepático Pediátrico, os pais ou responsáveis e a criança deverão ser avaliados pelos seguintes profissionais:

Gastroenterologista Pediátrico;

Cirurgião Transplantador;

Anestesista;

Hematologista;

Enfermagem;

Assistente Social;

Psicólogo;

Nutricionista;

Dentista;

Intensivista Pediátrico. EXAMES:

Grupo sanguíneo e Coombs;

Hemograma;

Coagulograma e fibrinogênio;

Perfil hepático;

Proteínas totais, albumina e colesterol;

Glicemia;

Na, K, Ureia, Creatinina, Ca, Mg;

Esteatócrito;

Pré-albumina.

SOROLOGIAS:

TOXO; CHAGAS; MONO; SIF;

HEPA; HEPB; HEPC; HIV; PBMICOSE;

CMV: se IgM (+), coletar amostra de PCR e antigenemia no sangue e PCR na urina. Se o receptor for PCR (+) e antigenemia (+), discutir o tratamento com ganciclovir IV por 2 semanas, antes do Transplante;

Varicela (em casos selecionados pode ser realizada no Setor de Imunobiológicos);

Mantoux.


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URINA:

Urina 1 e Urocultura;

Clearance de Creatinina;

Ureia e Proteinúria, Ca, Pi, Na , K em urina de 24hs.

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA DOENÇA HEPÁTICA:

EDA;

Biópsia hepática (se indicada ou resultado prévio);

Score de gravidade da doença hepática (PELD/MELD).

FEZES:

Parasitológico de fezes (3 amostras).

OUTROS:

Cultura de swab de nasofaringe, inguinal e perineal (CRD)

RADIOLOGIA:

RX de tórax;

Idade óssea (suspeita de raquitismo ou doença metabólica).

ULTRASSOM ABDOMINAL + DOPPLER

ANGIORRESSONÂNCIA

Se há dúvida na anatomia vascular (a critério do Cirurgião).

CARDIOLOGIA:

ECG: se não tiver prévio;

Ecocardiograma;

Avaliação da Cardiopediatria.

PULMONAR/ ANESTESIO:

Prova de função pulmonar (se possível).

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E NUTRICIONAL

Curva de crescimento;

Prega cutânea tricipital;

Medida do diâmetro do braço;

Perímetro cefálico;

Circunferência abdominal em 2 medidas: apêndice xifoide e cicatriz umbilical;

Esteatócrito

Após a avaliação nutricional, devem ser adotadas medidas, como a colocação de sonda nasogástrica para renutrição e reavaliação a cada 15 dias. Será utilizado o percentil 50


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para peso e estatura como referência. As calorias serão calculadas em 130 a 200% da RDA e adicionado triglicérides de cadeia média à alimentação. Suplementação vitamínica de acordo com a rotina.

Para crianças com cianose: avaliação da perfusão pulmonar com cintilografia.

Gasometria (indicada se sat< 90%): se PO2 < 70mmHg, fazer prova de hiperóxia. Se alterada, fazer o ecocardiograma contrastado.

IMUNIZAÇÃO

Checar carteira de vacinação (Pneumococco, BCG, DPT, pólio, HIB, MMR e Hepatite B).

Orientar a não participação em campanhas vacinais.

Encaminhar ao Setor de Imunobiológicos, 3º andar do HC. o Se houver tempo: Febre amarela, Varicela Zoster, pneumococco, Hepatite A

e Gripe. o Se tomou vacina de vírus vivo (BCG, varicela, MMR ou sarampo e pólio),

necessita de intervalo de 15 dias após a administração para fazer o transplante. As demais não têm necessidade de intervalo.

o Checar se recebeu 2 doses de MMR. o Varicela e tríplice viral para todos os que terão contato próximo com o

receptor após o Tx. o Orientação sobre proibição de vacina pólio oral para as crianças que terão

contato próximo com o receptor após o Tx e encaminhá-las para pólio inativada (Salk).

Também para todos os que terão contato próximo com o receptor após o Tx.

Duas doses com intervalo de 4 semanas. Liberado para Tx 2 semanas após a 2ª dose.

O receptor deve ter 2 doses da trípilce viral na vida. Liberado para Tx 2 semanas após a 2ª dose.

PARASITOSE:

Tratamentos a cada 4 meses, mesmo se o exame parasitológico for negativo. ERRADICAÇÃO DE S. aureus EM NASOFARINGE:

Muporicina (BactrobanR) - aplicar nas narinas, 3x ao dia, 5 dias;

Clorexidine: para banho (lavagem de área de dobras) por 5 dias;

Após 6 semanas do tratamento, repete-se a cultura de secreção nasofaríngea.


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LISTA DE ESPERA

Terminadas as avaliações e estando o paciente em condições de receber um transplante, deverá ser colocado na lista de espera. Após listagem, os retornos serão quinzenais, com especial ênfase no suporte nutricional. Exames periódicos para avaliação de gravidade da doença (PELD/MELD) e ultrassom com doppler a cada 6 meses.


Não se aplica

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TXF.P25 – PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO E CONDUTAS PÓS-

TRANSPLANTE HEPÁTICO PEDIÁTRICO

PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO

Quando houver a doação, o paciente deverá ser convocado conforme a rotina da equipe da Gastrocirurgia. A internação deverá ser realizada pela UER da Pediatria e a criança poderá ser internada na Enfermaria da Pediatria, ou ainda, em leito administrativo (na ausência de vagas). EXAMES A SEREM REALIZADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO:

Tipagem sanguínea e prova cruzada - avisar ao Banco de sangue;

RX de tórax;

Hemograma;

Coagulograma e dosagem de fibrinogênio;

AST/ALT e Bilirrubinas;

Na/K, Glicemia, Ureia/Creatinina;

Bicarbonato (gaso);

Sorologias previamente negativas;

Sorologias para o banco de Sangue: o 4ml para <20 kg o Rotina para >20kg

Cultura de secreção nasofaríngea, inguinal e perineal;

Urina 1 e Urocultura (bactérias, BAAR, fungos);

Pesquisa de CMV na urina e sangue (PCR) e Antigenemia CMV: de acordo com o esquema já em vigência no transplante.

PRESCRIÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE IMEDIATO:

Jejum VO (já solicitado na chamada do paciente);

Antibióticos: o Ampicilina+Sulbactan (UNASYNR-1 frasco = 1,5g ou 3 g) – 150mg/kg/dia,

com doses a cada 6 horas. o Deverá receber as primeiras doses na indução anestésica, no Centro

Cirúrgico.

Imunossupressão: o Metilprednisolona (Solu-MedrolR: 1frasco com 125 ou 500mg)- 10mg/kg/

dose, IV, durante a indução anestésica e ao término da cirurgia (no Centro Cirúrgico).


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PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO: PROTOCOLO - UTI PEDIÁTRICA

Imunossupressão: o Tacrolimus (PrografR 1mg/3mg):

0,15mg/kg/dose, por via oral, após 6 horas do transplante; 0,075mg/kg/dose, por via oral, 2x/dia, para atingir níveis de 10-

15ng/ml nas primeiras 2 semanas; 8-12ng/ml na 3ª e 4ª semanas; 5-8ng/ml no 2º e 3º mês; 3-5ng/ml como manutenção.

o Metilprednisolona: Intraoperatória: 10mg/kg Dia 1-6: 2mg/kg/dia (se possível, administrar por via oral. Pode iniciar

a prednisolona, por via oral, 1mg/kg/dia antes do dia 7); Dia 7-13: prednisolona oral 1mg/kg/dia, dose única; Dia 14-20: 0,75mg/kg/dia; Dia 21-28: 0,5mg/kg/dia; 2º - 3º mês: 0,25mg/kg/dia.

MEDICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO

Terapia antiagregação plaquetária: o Dipiridamol:

Se < 10kg – 25 mg, 3 x ao dia, via oral; Se > 10kg - 50 mg, 3x ao dia, via oral; Se plaquetas >50.000, por 3 meses. (se dificuldades cirúrgicas com

as anastomoses, poderá permanecer em uso por até 6 meses). o Aspirina: 3mg/kg/dia, no máximo 75 mg, se plaquetas > 75.000 (nas

primeiras 6 semanas)

PLAQUETAS CONDUTA

<50000 -

50000-75000 Dipiridamol

>75000 Dipiridamol + Aspirina

o Assim que possível, converter doses para via oral.

Ampicilina/Sulbactan (UNASYNR® - 1 frasco = 1,5g ou 3g): o 150mg/kg/dia, com doses a cada 6 horas, por 48 horas.


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Omeprazol: o Até completar 3 meses.

Aciclovir: o Iniciar a profilaxia no 2° PO:

5mg/kg, IV, 8/8 horas por 5 dias, seguido por 6 semanas de dose VO; < 5 anos: 200 mg/dose 2x ao dia; > 5 anos: 400mg/dose 2x ao dia.

SMZ+TMP: o Iniciar profilaxia para pneumocistis no dia 5 (não importa nível de

Leucócitos): < 5 anos 240mg/dia (÷ 2 doses); >5 anos 480mg/dia (÷ 2 doses); Até completar 6 meses.

Profilaxia Fúngica: o Apenas para tempo cirúrgico superior a 9 hs ou reposição sanguínea > 4

bolsas: Fluconazol : 200mg/dia por 4 semanas.

CMV: o Receptor CMV(+)= IGG+:

Nas primeiras 6 semanas após o Tx: PCR e antigenemia semanalmente.

Se positivos:

Paciente assintomático: ganciclovir (5mg/kg/dose) por 3 semanas;

Paciente sintomático: ganciclovir (5mg/kg/dose), IV, 12/12 horas, por 7 a 14 dias; após, 6mg/kg/dose, IV, 1x ao dia, por 5 dias. O tempo do tratamento é definido clinicamente.


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CrCl Dose (GCV) Intervalo

0-2 semanas >70 5 mg/kg EV 12/12 hs

50-69 2,5 mg/kg EV 12/12 hs

25-49 2,5 mg/kg EV 24/24 hs

<25 1,25 mg/kg EV 24/24 hs

2-12 semanas >70 5 mg/kg EV 24/24 hs

25-49 2,5 mg/kg EV 24/24 hs

<25 1,25 mg/kg EV 24/24 hs

13-52 semanas >70

50-69

25-49

o Receptor CMV (-) / Doador CMV (+):

EXAMES LABORATORIAS

1º mês: o Cultura de todos os fluídos corporais, semanalmente, para bactérias e

fungos.

1º ao 2° mês: o PCR e antigenemia para CMV, em sangue, semanalmente.

1º ao 6º mês: o Sorologias CMV, HBV, EB, HCV, HIV e TOXO.

Todos os tecidos biopsiados, inclusive material bronquioalveolar, devem ser enviados para a Microbiologia, para as devidas culturas.

EXAMES ANUAIS

FAN, auto-anticorpos (se possível), glicemia, Hb glicada, perfil lipídico, antigenemia para CMV, ECG, ecocardiograma, ultrassom com doppler, urina 1.

PROFILAXIA PRÉ-PROCEDIMENTOS INVASIVOS

Colangiografia, manipulação do tubo T: o Paciente ainda internado: se o procedimento for realizado nas primeiras 3

semanas após o Tx Vancomicina - 1 dose, IV, 1 hora antes do procedimento;

o Após a 3ª semana do Tx (paciente não internado): Piperacilina/tazobactam, IV, antes do procedimento.


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MANEJO DAS COMPLICAÇÕES

Deterioração aguda: o Sepsis; o Falência do enxerto; o Excesso de fluido; o Toxicidade medicamentosa; o Perfuração intestinal; o Sangramento digestivo; o Coagulopatia; o Pancreatite; o Convulsões; o Sangramento intracraniano; o Edema cerebral.

Suspeita de sepsis: Os sinais podem ser letargia, hipoperfusão, acidose, instabilidade de temperatura, intolerância a glicose, oligúria ou convulsões. A seguinte investigação deve ser realizada:

o Cultura: Cateter periférico e central; Ferida; Drenagem.

o Laboratório: Hemograma; RX de tórax; US abdominal. Se indicado, enviar amostras de fezes para cultura e pesquisa de

vírus e parasitas. o Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, se houver necessidade. o Se neutropenia e febre, apesar da antibioticoterapia, considerar o uso de

anfotericina (1-3mg/kg/dia), se a criança tem laparotomia prévia ao Tx.

Disfunção do enxerto: o Indicadores pós-operatórios de função hepática diminuída incluem:

Aumento de bilirrubinas e transaminases; Bicarbonato plasmático < 24mmol/l; Coagulação anormal; Potássio aumentando ou > 5mmol/l; Diminuição do débito urinário; Lactato aumentando ou > 2.


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o Transaminases aumentadas após 24 horas pode refletir injúria de preservação. Pode haver aumento transitório das bilirrubinas cujos níveis decrescem após o 4º dia.

o A investigação da disfunção do enxerto necessita da avaliação com doppler da artéria hepática ou angiografia e biópsia hepática. Retransplante emergencial pode ser necessário.

o Dar N-acetil-cisteína 150mg/kg/dia, em infusão contínua, se lactato > 2 por 4 horas ou durante a avaliação da função do enxerto.

o Avaliar a necessidade de hemofiltração no caso de disfunção grave do enxerto ou acometimento renal.

REJEIÇÃO o Diagnóstico:

Rejeição aguda ocorre em 50% dos transplantes entre os dias 5 e 10, apresentando elevação das enzimas hepáticas e bilirrubinas.

Biópsia sob controle ultrassonográfico. o Tratamento:

Rejeição moderada e grave requer tratamento com metilprednisolona (20mg/kg/dia, IV, por 3 dias, no máximo de 500mg, infusão de 1 hora). Após, reiniciar VO com esquema de redução.

Rejeição leve pode requerer imunossupressão adicional, com prednisona VO ou aumento da dose da Ciclosporina/Tacrolimus.

A resposta ao tratamento torna-se evidente com 24 a 48 horas. Nos casos em que não há resposta ou há rejeição crônica, considerar

o uso do Sirolimus ou micofenolato mofetil.

NUTRIÇÃO o No caso de pacientes que estão sendo ventilados, pode ser considerado o

uso da SNG, iniciando com volume pequeno, aumentando gradualmente para o máximo permitido pela restrição de fluidos.

o A nutrição parenteral pode ser iniciada com 24 horas de pós-operatório, de acordo com a equipe da EMTN.

CONVULSÕES o É comum e, às vezes, pode estar oculta, causada por febre, alterações

metabólicas, sangramento intracraniano, hipóxia, hipocalemia, hipomagnesemia, drogas (CYA/FK506), hipertensão não tratada ou edema cerebral (secundários à falência do enxerto).

o Manejo: EEG diário, se o paciente estiver em ventilação mecânica; Se crises focais: fenitoína; Sinais clínicos evidentes de crises devem ser tratados com diazepan

IV.


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INSUFICIÊNCIA RENAL o Solicitar avaliação da Nefropediatria.

HIPERTENSÃO o Os efeitos combinados da retenção de fluidos, esteroides e FK induzem,

frequentemente, nefrotoxicidade o que resultará em hipertensão.

SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL AGUDO o Aumentar a dose de Omeprazol e adicionar Sucralfato 250mg/dose, 4x ao

dia. o Deve ser realizada EDA no caso de sangramentos recorrentes ou em

grande quantidade. o Considerar Octreotide 1mcg/Kg/hora, por 3-5 dias, se há varizes presentes e

sangramento.

FUNÇÃO RESPIRATÓRIA o Extubação com 6 horas é possível, se o paciente estiver em boas

condições. Usualmente, é realizada em cerca de 12 a 36 horas após o retorno do Centro Cirúrgico.

o Efusão pleural é comum e pode ser vista em 10% dos casos. Se for extensa, necessita de drenagem com o uso de PFC se o RNI for alargado.

COAGULOPATIA o Considerar sepsis, perda dos fatores de coagulação, no caso de ascite,

drenagem ou disfunção hepática.


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TXF.P26 – IMUNOSSUPRESSORES UTILIZADOS NO TRANSPLANTE

HEPÁTICO PEDIÁTRICO

CICLOSPORINA

Ciclosporina Neoral - 5mg/kg/dose com 12 horas de pós-operatório e, então, 5mg/kg/dose, 2x/dia. Atingir o nível de 200-250ug/l nas primeiras 4 semanas. Ajustar a dose de acordo com o seguinte esquema:

1 – 3 meses…… 180 - 230ug/l

3 - 1 ano……….. 100 - 160ug/l

2º ano ………….. 70 - 110ug/l

3ºano…………… 60 - 90ug/l Metilprednisolona intraoperatória 10mg/kg

Dia 1-6…………2mg/kg/dia (se possível administrar por via oral, pode iniciar a prednisolona por via oral 1mg/kg/dia, antes do 7º dia)

Dia 7-13: prednisolona oral 1mg/kg/dia, dose única

Dia 14-20: 0,75 mg/kg/dia

Dia 21-28: 0,5 mg/kg/dia

2º - 3º mês: 0,25 mg/kg/dia

Azatioprina: 1,5mg/kg/dia, EV, no pós-operatório imediato. Suspender se a contagem dos leucócitos for < 2 000 ou neutrófilos < 1000.

DROGAS QUE ALTERAM OS NÍVEIS DE CICLOSPORINA

Aumento dos níveis de ciclosporina

Acetazolamida Aciclovir Aminoglicosídeos

Ceftazidima Cimetidina Danazol

Doxiciclina Eritromicina Imipenem

Itraconazol Cetoconazol Metoclopramina

Tamoxifen Verapamil Warfarin


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Diminuem os níveis de ciclosporina

Carbamazepina Heparina Isoniazida

Octreotide Omeprazol Fenobarbital

Fenitoína Primidona Rifampicina

Ácido valproico Warfarin

EFEITOS COLATERAIS DA CICLOSPORINA.

Efeitos comuns

Nefrotoxidade Neutoxicidade

Hipertensão Hipercalemia

Hepatotoxicidade Hirsutismo

Hiperplasia gengival Hiperuricemia

Anemia Fibroadenomatose das mamas

Hipomagnesemia Tremores

Efeitos raros

Síndrome hemolítico-urêmica Edema facial

Rash Aumento do risco de malignidade

Ginecomastia em homens

TACROLIMUS

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Alterações nos níveis séricos: o Aumento da absorção do FK506:

Cisaprida e Metoclopramida aumentam os níveis sanguíneos. o Inibição do metabolismo do FK506:

Cloranfenicol, Cloroquina, Cimetidina, Claritromicina, Clotrimazol,

Danazol, Dapsona, Diltiazem, Ergotamina, Eritromicina, Fluconazol*,


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Itraconazol*, Cetoconazol*, Midazolam, Nifedipina, Omeprazol,

Quinidina, Ritonavir*, Verapamil aumentam os níveis sanguíneos.

* Evitar terapêutica concomitante ao FK506, se possível. No caso do Fluconazol, há relatos

de nefro e neurotoxicidade, além da elevação dos níveis séricos de FK. Reduzir a dose de FK506 em 50% para doses de fluconazol>200mg/dia.

o Redução da absorção do FK506: Antiácidos (resultados in vitro).

o Indução do metabolismo do FK506: Fenobarbital, Carbamazepina, Dexametasona, Fenitoína, Rifampicina

diminuição dos níveis séricos de FK506.

RISCO DE NEFROTOXICIDADE: o Aminoglicosídeos, Anfotericina B, Cisplatina, Foscarnet, Ibuprofeno, AINES,

Pentamidina, Vancomicina.

RISCO DE NEUROTOXICIDADE: o Aciclovir: poderá ocorrer neurotoxicidade na insuficiência renal; reduzir a

dose de Aciclovir.

OUTROS EFEITOS: o Astemizol (HismanalR) e Terfenadina (TeldaneR): intensificação da

atividade anti-histamínica, podendo ocasionar arritmias. o Metil-prednisolona: combinação sinérgica in vitro. o Cefalosporinas com cadeia MTT (Cefotetan, Cefoperazona, Cefamandol),

Metronidazol: vasodilatação, hipotensão, náuseas, vômitos, dor torácica, fraqueza e confusão.

o AldactoneR: hiperpotassemia. Se possível, evitar uso concomitante.

EFEITOS COLATERAIS:

Atinge o pico de absorção após 2 horas após a administração oral. A meia-vida é de, aproximadamente, 4-6 horas. A neurotoxicidade e a nefrotoxicidade ocorrem em grau semelhante ao da ciclosporina, embora hiperglicemia seja mais comum. Também são efeitos colaterais náuseas, vômitos, diarreia, hipercalemia, hiperlipidemia, tremores, hipertensão, hipomagnesemia e cefaleia.


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MICOFENOLATO E SIRULIMUS

MICOFENOLATO MOFETIL (MMF):

MMF é uma droga antiproliferativa que inibe a enzima desidrogenase inositolmonofosfato, o primeiro passo na síntese de nucleotídeos de purina. Este mecanismo de ação é associado a um perfil de efeitos colaterais diferentes das drogas inibidoras da calcineurina. Tem sido utilizado em pacientes com disfunção renal secundário ao uso dos inibidores da calcineurina.Esquemas baseados em MMF ou em combinação com novos agentes podem ser uma forma eficaz de reduzir a dependência da drogas inibidoras da calcineurina. Dose: 20 mg/kg/dia até 40 mg/kg/dia após 1 semana, dividido em duas doses. É bem tolerado em doses terapêuticas. A toxicidade é maior quando utilizado na dose de 3g/dia. Deve ser evitado em casos de distúrbios gastrintestinais, diarreia, doença péptica, pacientes com doença linfoproliferativa pós-transplante e leucopenia. Os principais efeitos adversos observados são: hematológicos (anemia, leucopenia), gastrointestinais (diarreia) e maior susceptibilidade às infecções. Não é nefrotóxico e, aparentemente, não apresenta ação hepatotóxica direta.

SIROLIMUS (SRL):

É um antibiótico macrolídeo não nefrotóxico. Pode ser indicado no caso de efeitos colaterais ao tacrolimus e como terapia de regaste em casos de rejeição aguda ou crônica. A dose varia entre 0,4 e 5,0 mg / d. A droga é de monitoramento sanguineo. O alvo terapêutico do SRL varia entre 5 e15 ng / dL, dependendo do tempo após o transplante hepático, bemcomo o número e a gravidade dos episódios de rejeição aguda. Efeitos colaterais: trombocitopenia, anemia, hiperlipidemia e leucopenia dose-dependente.


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Data: 30/04/2012

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Grupo responsável pela elaboração: Deuselina Ventrilio Lopes, Elisabete Yoko Udo, Maria de Fátima Trovato Mei, Ilka F.S.F. Boin





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ATIVIDADES ADMINISTRATIVAS

TXF.P27 – ATIVIDADES ADMINISTRATIVAS

DESCRIÇÃO DAS ATRIBUIÇÕES

AUXILIAR ADMINISTRATIVO

HORÁRIO: 08h30 AS 17h30 (intervalo de 1h – almoço)

OBJETIVO: Executar serviços de apoio na área administrativa para atender demanda interna e externa do Ambulatório de Transplante Hepático.

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

Receber cordialmente pacientes e acompanhantes atendidos no ambulatório.

Orientar pacientes/acompanhantes, sempre que necessário, quanto às rotinas de atendimento.

Orientar as equipes médicas, sempre que necessário, quanto ao funcionamento do ambulatório e suas rotinas.

Organizar o atendimento dos pacientes por ordem de chegada.

Conferir prontuários dos pacientes a serem atendidos e providenciar os mesmos, se necessário.

Atender telefones e transmitir os recados.

Receber, conferir e guardar os materiais do almoxarifado.

Fazer pedidos de materiais ao almoxarifado.

Levar e buscar os materiais de curativo ao expurgo do Gastrocentro.

Preencher ordens de serviços e encaminhar materiais e equipamentos para manutenção.

Providenciar impressos e formulários específicos utilizados no ambulatório.

Buscar resultados de exames no Hemocentro e Banco de Sangue /HC.

Encaminhar documentos ao Serviço de Protocolo/HC.

Levar e retirar os documentos encaminhados para cópia no HC.


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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Deuselina Ventrilio Lopes, Elisabete Yoko Udo, Maria de Fátima Trovato Mei, Ilka F.S.F. Boin





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Levar os pedidos de PCR para superintendência e retirá-los quando forem autorizados.

Pegar prontuários no SAME/HC, em casos excepcionais, quando solicitado/autorizado pelas enfermeiras da unidade.

Organizar e atualizar o quadro de avisos da unidade.

Arquivar em ordem alfabética, as pastas internas dos pacientes acompanhados no ambulatório.

Separar, de acordo com o agendamento, as pastas internas para o atendimento.

Repor e organizar impressos nos consultórios.

Encaminhar as solicitações de agendamento de pacientes atendidos no ambulatório, ao Serviço de Agendamento/HC, sempre que necessário.

Encaminhar após as consultas, as planilhas de agendamento e as fichas de atendimento devidamente preenchidas ao Serviço de Recepção do Gastrocentro.

Encaminhar e retirar documentos e/ou prontuários nos serviços de afinidade do Ambulatório de Transplante Hepático.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

Gastrocentro, diversas áreas do HC


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ANEXOS

TXF.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA

BIBLIOGRAFIA GERAL

1. RESOLUÇÃO SS - 151, DE 13 DE AGOSTO DE 2010. Dispõe sobre a estrutura organizacional e

operacional do Sistema Estadual de Transplantes de São Paulo

2. RESOLUÇÃO-RDC Nº 66, DE 21 DE DEZEMBRO DE 2009. Dispõe sobre o transporte no território

nacional de órgãos humanos em hipotermia para fins de transplantes.

3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA Nº 2.600 DE 21 DE OUTUBRO DE 2009. Aprova o

regulamento técnico do sistema nacional de transplantes.

4. PARECER CRM Nº 139.341/2008. Divulgação de nomes dos doadores de órgãos e tecidos aos

receptores.

5. RESOLUÇÃO RDC Nº 154, DE 15 DE JUNHO DE 2004. Estabelece o Regulamento Técnico para o

funcionamento dos Serviços de Diálise.

6. LEI Nº 10.211, DE 23 DE MARÇO DE 2001. Altera dispositivos da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de

1997, que "dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de

transplante e tratamento".

7. DECRETO Nº 2268, DE 30 DE JUNHO DE 1997. Regulamenta a Lei 9.434, de 4 de Fevereiro de

1997, que Dispõe Sobre a Remoção de Órgãos, Tecidos e Partes do Corpo Humano para Fins de

Transplante e Tratamento e da Outras Providências.

8. LEI Nº 9.434, DE 4 DE FEVEREIRO DE 1997. Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes

do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências.

PROTOCOLO DE SUPORTE HEMOTERÁPICO NO TRANSPLANTE DE FÍGADO

1. The Impact of Maintaining Normal Serum Albumin Level Following Living Related Liver

Transplantation: Does Serum Albumin LevelAffect the Course? A Pilot Study. - A. Mukhtar, A. EL

Masry, A.A. Moniem, M. Metini, A. Fayez, and Y.H. Khater - Transplantation Proceedings, 39, 3214–

3218 (2007)

2. Should Hypoalbuminemia After Liver Transplantation Be Corrected? J. Cohen, M. Shapiro, E.

Grozovski, E. Mor, E. Shaharabani, Z. Shapira, and P. Singer - Transplantation Proceedings, 33,

2916–2917 (2001)

http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%209.434-1997?OpenDocument


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3. Efficacy and Safety of Antifibrinolytic Drugs in Liver Transplantation: A Systematic Review and Meta-

Analysis - I. Q. Molenaara, N. Warnaara, H. Groenb, E. M. TenVergertb, M. J. H. Slooffa and R. J.

Portea, American Journal of Transplantation 2007; 7: 185–194

4. Impact of blood salvage during liver transplantation on reduction in transfusion requirements - Ajith

Kumar Sankarankutty, Andreza Correa Teixeira, Fernanda Fernandes Souza, Enio David Mente,

Gustavo Ribeiro de Oliveira, Rachel Cristina Camargo Almeida, Camila Marques de Andrade5,

Eliana Aparecida Lopes Origuella, Orlando de Castro e Silva - Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 21

(Suplemento 1) 2006

5. Transfusion Triggers in Orthotopic Liver Transplantation: A Comparison of the Thromboelastometry

Analyzer, the Thromboelastogram, and Conventional Coagulation Tests - Margaret Coakley,

MBChB, Kalpana Reddy, MBBS, Ian Mackie, PhD, and Susan Mallett, MBBS - Journal of

Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 20, No 4 (August), 2006: pp 548-553

SITES DE INTERESSE:

http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/homepage/destaques/abaixo/sistema-

estadual-de-transplantes/

http://snt.saude.gov.br/

http://www.sbhepatologia.org.br/

http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/homepage/destaques/abaixo/sistema-estadual-de-transplantes/

http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/homepage/destaques/abaixo/sistema-estadual-de-transplantes/

http://snt.saude.gov.br/

http://www.sbhepatologia.org.br/


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TXF.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA


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ANEXOS TXF.A3

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TXF.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS

Pastas 2 do Ambulatório – tempo indeterminado

Livro de transplantes – tempo indeterminado

Documentos de RH e administrativos – arquivar por 5 anos


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ANEXOS TXF.A4






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TXF.A4 - CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA

ÁREA


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transplante de fÍgado · patologia clínica e imaginologia informática s e g u r a n ç a / p o r...

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