transplante cardiopulmonar protocolo especificio ... - gva.es
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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada
Valencia 17 de Mayo de 20111
TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR
PROTOCOLO ESPECIFICIO ARTD
Rosario Vicente Guillén.
Servicio de Anestesiología y Cuidados Críticos.
Hospital Universitario La FeValencia
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Valencia 17 de Mayo de 2011
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Nu
mb
er
of
Tra
ns
pla
nts
NUMBER OF HEART-LUNG TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR
2010ISHLT J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141
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TC TCP ReTC
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21
2927
24
30
47
37
43
35
38
32
34
30
35
Progresión Anual. HULF. 1987-2010.
3634
36
32
5
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Valencia 17 de Mayo de 20116
Las cardiopatías subsidiarias de transplante cardiaco que presentan
hipertensión pulmonar elevada que contraindica el transplante
cardiaco en solitario.
Aquellas patologías pulmonares que siendo susceptibles de
transplante pulmonar, presentan insuficiencia cardiaca derecha no
recuperable, insuficiencia cardiaca izquierda y/o insuficiencia
coronaria.
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DIAGNOSTICO
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• ECG,ECO,CATETERÍSMO, PRUEBAS DE ESFUERZO
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
• RX,PFR, TAC, GASOMETRÍASVALORACIÓN PULMONAR:
• ENZIMAS,COAGULACIÓN, ECOGRAFÍAVALORACIÓN
HEPÁTICA:
• ACLARAMIENTO CREATININA, UREA, NA,K, SEDIMENTO, ECOGRAFÍA
VALORACIÓN RENAL:
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Valencia 17 de Mayo de 20119
• GLUCEMIA, ALBÚMINA, PROTEINAS,PERFIL LIPÍDICO, ÁCIDO ÚRICO
VALORACIÓN NUTRICIONAL
• VIH,VHB,VHC,CMV,VHS,Epstein-Bar,Mantoux,Toxoplasma
VALORACIÓN INMUNOLÓGICA, TIPAJE HLA, ANTICUERPOS
CITOTÓXICOS . SEROLOGÍAS
• ESPUTO,FRÓTIS FARÍNGEO, ORINACULTIVOS
• DOPPLER CAROTÍDEO, EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
OTROS
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Valencia 17 de Mayo de 201111
Tratamiento actual: (Catecolamínas, Vasodilatadores,
Anticoagulantes, Antiagregantes, Diuréticos….)
Soporte mecánicos: ECMO, VAD, BIPAP, VMC…
Mecanismos implantados : desfibriladores, marcapasos
Analítica reciente
Coagulación (ver I.Quick. plaquetas)
Valorar función hepática y renal HEMORRAGIA
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Drogas vasoactivas, vasoconstrictores
Manta eléctrica
Reserva de sangre y derivados, CP
Recuperador celular
Oxido nítrico
Desfibriladores
Fibrobroncoscópio
Tromboelastográma
Marcapasos
Asistencias mecánicas
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Diuresis
Gasometrías seriadas
Equilibrio ácido- base, iones, glucemia, Hb…
Tromboelastograma
Anticoagulación
13
ECG, SpO2. EtCO2, PRESIONES
TA Cruenta
SWAN-GANZ
ETE
BIS, INVOX
Temperatura rectal y esofágica
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Tubos pleurales, pericárdicos, cables de marcapasos A y V
Hemostasia cuidadosa
Implante CP: Sutura traqueal, cardiaca ( bicava) y anastomosis aórtica
Colocación en bloque corazón y pulmones
Neumocardiectomía
Cánulas: VCS, VCI, Aorta
Toracotomía bilateral y esternotomía
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Valencia 17 de Mayo de 201115
Premedicacióninmediata
Inducción de secuencia rápida
Intubación endotraqueal
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Valencia 17 de Mayo de 201116
FÁRMACOS ANESTÉSICOS PREMEDICACIÓN: Midazolam
HIPNÓTICOS: Etomidato
OPIÁCEOS: Fentanyl, Remifentanilo
A. INHALATORIOS: Sevofluorane
RELAJANTES : Vecuronio,Cisatracurio,Rocuronio
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FÁRMACOS
ANTIFIBRINOLÍTICOS: Ac . Tranexámico
a) postinducción anestésica
b) bomba CEC
c) salida de CEC
CORTICOIDES: Metilprednisolona
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Valencia 17 de Mayo de 201118
Mantener estabilidad
hemodinámica
Evitar la exacerbación
de la HTP
Evitar reducción de
RVS
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Valencia 17 de Mayo de 201119
Manejo respiratorio:
Evitar la hiperinsuflación.
Auto-PEEP: Reducción del volumen sistólico y diastólico
biventricular, aumento de RVP y postcarga del VD
Evitar hipoxemia, hipercapnia, acidosis.
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Valencia 17 de Mayo de 201120
Cuidadosa desconexión del bypass C-P:
cuidadoso volemia + lento flujo bypass C-P
Vigilancia VD directamente y VI mediante ETE
Vigilancia de la función pulmonar.
Varios min. en recuperar el ritmo (isoproterenol)
FC adecuada de 90-110 lat/min.
T. isquemia hipofunción inicial
Tras salida bypass: Inotrópos. Protección pulmonar. Vigilar hemorragia.
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Valencia 17 de Mayo de 2011
G. simp. cervicales
G. simp. torácicos
PLEXO CARDIACO
G. estrellado
N. vagales cervicales
N. vagales torácicos
T1
T4
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Valencia 17 de Mayo de 201122
CORAZÓN DENERVADO:
Ausencia de respuesta a estímulos simpático y parasimpático
Respuesta eficaz ante de catecolamínas externas
Receptores alfa y beta intactos Ausencia de respuesta normal vasorreguladora y
a la acción de ciertos fármacos Corazón ”precarga dependiente”
CORAZÓN RESTRICTIVO:
Volumen sistólico relativamente fijo
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Valencia 17 de Mayo de 201123
Drenaje linfático
interrumpido
Actividad mucociliardisminuida
Pérdida de reflejo
tusígeno
Respuesta disminuida a hipercapnia
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Valencia 17 de Mayo de 201124
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Valencia 17 de Mayo de 2011
ADULT HEART-LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS: Cause of Death (Deaths: January 1992 - June 2009)
CAUSE OF DEATH 0-30 Days
(N = 289)
31 Days - 1
Year (N = 226)
>1 Year - 3
Years (N =
195)
>3 Years - 5
Years (N =
137)
>5 Years
(N = 290)
BRONCHIOLITIS 0 5 (2.2%) 41 (21.0%) 28 (20.4%) 48 (16.6%)
ACUTE REJECTION 3 (1.0%) 6 (2.7%) 2 (1.0%) 1 (0.7%) 1 (0.3%)
LYMPHOMA 0 8 (3.5%) 11 (5.6%) 5 (3.6%) 5 (1.7%)
MALIGNANCY, OTHER 0 3 (1.3%) 7 (3.6%) 4 (2.9%) 17 (5.9%)
CMV 0 1 (0.4%) 0 1 (0.7%) 0
INFECTION, NON-CMV 51 (17.6%) 76 (33.6%) 62 (31.8%) 42 (30.7%) 83 (28.6%)
GRAFT FAILURE 83 (28.7%) 50 (22.1%) 32 (16.4%) 25 (18.2%) 51 (17.6%)
CARDIOVASCULAR 24 (8.3%) 10 (4.4%) 16 (8.2%) 10 (7.3%) 21 (7.2%)
TECHNICAL 58 (20.1%) 6 (2.7%) 1 (0.5%) 1 (0.7%) 0
OTHER 70 (24.2%) 61 (27.0%) 23 (11.8%) 20 (14.6%) 64 (22.1%)
2010ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141
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Valencia 17 de Mayo de 2011
0 >300 AUSENTE
1 >300 PRESENTE
2 200-300 PRESENTE
3 <200 PRESENTE
GRADO PaO2/FiO2 EDEMA PULMONAR
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Valencia 17 de Mayo de 201127
Fallo primario del injertoIncremento permeabilidad microvascular o endotelial
ISQUEMIA-HIPOXIA
XANTINADESHIDROGENASA
XANTINAOXIDASA
HIPOXANTINA ADENINATRIFOSFATO
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Valencia 17 de Mayo de 2011
LESION PULMONAR AGUDA
Liberación radicales libres de oxigeno
Secuestro neutrofilos activados microvascular pulmonar
Activación Neutrófilos
Activación célula endotelial
PAF, IL-8, ICAM-1
Citoquinas Proinflamatorias
(TNF, IL-1, IL-6, IL-8)
y lípido (ciclooxigenasa, lipooxigenasa)
productos ( LTB4)
Activación Monocíto/Macrófago
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Valencia 17 de Mayo de 201129
QUE HACER?
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Valencia 17 de Mayo de 201130
Optimizar la precarga
Mejorar contractilidad
Reducción de las RVP y de la postcarga del VD
Adecuar soporte ventilatorio.
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Valencia 17 de Mayo de 2011
“Precarga óptima” mejor GC. Cuidadoso en el volumen
administrar ¡¡¡¡¡
F.C. elevadas (100-110 lpm)
• apoyo inotrópico: “isoproterenol”
• marcapasos
Inestabilidad hemodinámica: inotrópico- vasopresores-
Inodilatadores: Dobutamina, Adrenalina, NA,
Levosimedan.
Oxido nítrico
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Valencia 17 de Mayo de 201132
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Valencia 17 de Mayo de 201133
Óxido nítrico
Transplant Proc.
2009 Jul-
Aug;41(6):2210-2.
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Valencia 17 de Mayo de 201134
Medidas de protección pulmonar. Presiones plateaumenor 25 mmHg
Oxigenación adecuada y PEEP. Oxido nítrico
Balances negativos. Furosemida
ECMO
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Valencia 17 de Mayo de 201135
Extracorporeal Membrane Oxygenation
Extracorporeal Life SupportSistema de asistencia mecánica extracorpórea cardiaca ypulmonar aplicable durante un periodo de días o semanas.
Indicado en el shock cardiogénico o insuficiencia respiratoriasevera que no responden al tratamiento convencional óptimo:
Como puente a la recuperación (bridge torecovery)
Como puente a reTx (bridge to transplantation)
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Valencia 17 de Mayo de 201136
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Valencia 17 de Mayo de 2011
Factores favorecedores hemorragia:
• Anticoagulación o antiagregación previa
• Cirugía cardiaca o torácica previa
• ICC previa con hígado de éstasis
• Infecciones pulmonares
Etiología:
• Trastornos de hemostasia CEC (reheparinización, dilución o consumo de
factores, trombopenias o trombocitopatías, fibrinolísis)
• Alteración en suturas o canulación aórtica, disección pulmonar.
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Valencia 17 de Mayo de 2011
Tratamiento:
Alt. Coagulación: protamina, PF, plaquetas, crioprecipitados
Ac Tranexámico.
Complejo protrombínico o F. VII activado
Karkouti K, “Recombinant factor VIIa for intractable…”. Transfusion 2005;45:26-34
Kogan A, “Recombinant factor VIIa use in cardiac”J Cardiovasc Surg2004;45:569-71
Hemorragia persistente Reintervención quirúrgica
38
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Valencia 17 de Mayo de 201139
PREVENCIÓN INFECCIÓN POSTOPERATORIA
PREVENCIÓN de la CONTAMINACIÓN
EXTUBACIÓN PRECOZ y AUTONOMÍA
TOILET ENDOBRONQUIAL CUIDADOSA
RETIRAR PRECOZMENTE VÍAS VENOSAS CENTRALES
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA SISTEMÁTICA
INMUNOTERÁPIA MODULADA (Suficiente - no excesiva)
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Valencia 17 de Mayo de 2011
transplante PULMONAR. ANTIBIOTICOS
DETERMINADO POR:
Tinción Gram y Cultivos (pulmón donante y receptor)
No gérmenes. Tratº profiláctico: Imipenem 500 mgr/ 8h.
Ciprofloxacina 200 mgr/ 12h.
Profilaxis CMV: Ganciclovir a partir 10 dias
Profilaxis Pneumocystis carinii: Tri-Sulf. desde 20º dia
Profilaxis Fúngicas: Fluconazol
Tras extubación: Anfotericina c. lipídica inhalada
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Valencia 17 de Mayo de 2011
INMUNOSUPRESIÓNInmunodepresores básicos (inhibidores de la
síntesis de IL2)
• Ciclosporina A: Niveles 300-400 ng/ml • Tacrólimus: Niveles 10-20 ng/ml
Agentes antimitóticos de soporte
• Azatioprina• Micofenolato mofetil:1.5 g/dia
Corticosteroides
• Intraoperatorio . Metilprednisolona 500mg
• Postoperatorio. Metilprednisolona 1mg/kg/ 24h
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Valencia 17 de Mayo de 201143
Número de TCP 30
Infección pulmonar 61,1%
Alteraciones cardiacas 54,2%
Disfunción primaria de injertos 41,3%
Insuficiencia renal 37,9%
Insuficiencia renal con necesidad HFC 10,3%
Shock hemorrágico 13,7%
Shock distributivo 20,6%
Rechazo 10,3%
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TCP
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Valencia 17 de Mayo de 201144
Tiempo de estancia en Unidad de Reanimación
< 7 dias 7-30 dias > 30 dias
pacientes 14 11 5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
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Valencia 17 de Mayo de 201145
Supervivencia postoperatoria
Supervivencia hospitalaria : 63%
Mortalidad:
shock distributivo (36,3%)
disfunción primaria del injerto (27,2%)
shock hemorrágico postoperatorio (18,1%)
rechazo agudo (9,09%)
otras (9,09%)
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Valencia 17 de Mayo de 2011
Transplantation Proceedings 2007; 39:2360-2361
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ADULT HEART-LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 – June 2008)
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Years
Su
rviv
al
(%)
Other Congenital (N = 248)
Eisenmenger's Syndrome (N = 535)
IPAH (N = 496)
Congenital vs. Eisenmenger's: p = 0.0026
Congenital vs. IPAH: p = 0.1519
Eisenmenger's vs. IPAH: p = 0.0282
HALF-LIFE Congenital: 1.9 Years;
Eisenmenger's: 6.3 Years; IPAH: 3.8 Years
2010ISHLT J Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141
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Equipo de Transplante Cardio-Pulmonar
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