TRANSCRIPCIÓN WEBINAR: ¿VARÍA EL MANEJO AMBULATORIO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO? Presentado por Giancarlo Buitrago. Diciembre 13, 2018

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División de Protección Social y Salud

Banco Interamericano de Desarrollo

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DIABETES Y CUMPLIMIENTO DE LASRECOMENDACIONES CLÍNICAS EN COLOMBIA

Diciembre 13, 2018

Presentado por Giancarlo Buitrago

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Empresas Promotoras de Salud. Son aseguradoras delegadas por el Ministerio de Salud para

afiliar a los ciudadanos, las cuales por el pago de una prima (UPC) garantizan la prestación de un

plan en beneficios en salud.

Fuente:Ley 100 de 1993 en el artículo 177.Ministerio de Salud y Protección Social Colombia

EPS:

Instituciones Prestadoras de Servicios. Son las encargadas de prestar los servicios de salud a los

afiliados Sistema General de Seguridad Social en Salud, en sus distintos niveles de atención, en

el marco de los parámetros y principios reglamentados por el Ministerio de Salud y Protección

Social.

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social Colombia

IPS:

Unidad de Pago por Capacitación. Es la prima que se reconoce a las EPS por cada uno de los

afiliados, con el fin de garantizar el acceso a los servicios contemplados en el plan de beneficios

de salud reglamentado por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social Colombia

UPC:

GLOSARIO DE TÉRMINOS

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Antes de continuar quiero agradecer inicialmente y principalmente al Ministerio de Salud y

Protección Social dado que nos dio los datos que permitieron hacer este estudio. El Ministerio

de Salud fue encabezado por el Dr. Dolly Ovalle y Luz Emilse Rincón,quienes manejan la oficina

de Tecnología de Información y Comunicación. Y, claramente, este proyecto fue financiado por

el Banco Interamericano de Desarrollo y por la Pontificia Universidad Javeriana.

(Minuto 00:05:08)

AGRADECIMIENTOS

(Minuto 00:04:47)Este es un trabajo que hicimos en conjunto entre el Departamento de Epidemiología Clínica y

Bioestadística de la Pontificia Universidad Javeriana y el Banco Interamericano del Desarrollo.

En la Universidad Javeriana participamos Giancarlo Buitrago, el doctor Álvaro Ruiz y el profesor

Carlos Javier Rincón y del Banco Interamericano de Desarrollo participó Diana Pinto.

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Quería contarles inicialmente que en el año 2005, realmente, en Colombia empezó un ambicio-

so programa para desarrollar guías de práctica clínica. Esta no fue la primera experiencia.

Ya desde el año 2000 tenían una resolución, que era la resolución 412. Para los que son de

Colombia la conocen muy bien. Sin embargo, el programa se amplió y en el año 2005 se generó

una serie de priorizaciones para identificar cuáles eran las condiciones o enfermedades sobre

las cuales el país debería desarrollar guías de práctica clínica. Diabetes mellitus fue una de las

principales enfermedades priorizadas para iniciar el desarrollo de guías de práctica clínica. Ya

sabemos que de la diabetes mellitus no tenemos muchos estudios de la carga de enfermedad

representativos del país. Sin embargo, los últimos estudios muestran que la diabetes mellitus

tiene una prevalencia de aproximadamente 7.5%. Pero, además, muestra que existen grandes

diferencias regionales. Por ejemplo, en áreas rurales es cinco veces más prevalente que en

áreas urbanas, en general. La presentación principal es en personas adultas en la edad producti-

va entre 30 y 64 años. Muchos de ustedes saben que el principal problema de la diabetes, que

es una enfermedad crónica, son las complicaciones que se dan a largo plazo, que son complica-

(Minuto 00:05:37)

INTRODUCCIÓN

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ciones que se dan principalmente macro o micro-vasculares. En general, las personas que

tienen diabetes se enferman o de una enfermedad renal crónica, eventos cardiovasculares o

tienen amputaciones. Y, obviamente, eso genera una gran carga para el sistema de salud tanto

en morbimortalidad como en utilización de recursos. Ya existe muchísima evidencia de gran

calidad, a partir de experimentos aleatorios, donde muestran que el cumplimiento estricto de la

hemoglobina glucosilada es un factor que se debe seguir y de monitorear para identificar las

posibles complicaciones microvasculares y macrovasculares. Entonces, el objetivo terapéutico

principal del manejo de la diabetes mellitus es tener una hemoglobina glucosilada en unos

rangos que son normales.

Hablemos un poco de nuestra guía de práctica clínica. Nuestra guía de práctica clínica, la de

Colombia, fue lanzada en el año 2014.

(Minuto 00:07:50)

INTRODUCCIÓN

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Esta guía de práctica clínica tiene recomendaciones tanto para el manejo de la diabetes y de

sus complicaciones pero también para el seguimiento y el cuidado ambulatorio. Dentro de las

recomendaciones clínicas hay dos recomendaciones de gran importancia. Una de ellas es la

realización de dos pruebas anuales de hemoglobina glucosilada. Es decir, la recomendación,

desde un nivel de experto, dice que todos los pacientes que tienen un diagnóstico de diabetes mellitus deben ser seguidos por lo menos con dos pruebas anuales de hemoglobina glucosila-

da. La segunda recomendación clínica con relación a los exámenes de laboratorios tiene que

ver con la realización de pruebas de función renal y del perfil lipídico. Debe ser al menos una

prueba de función renal y una prueba del perfil lipídico completo a los pacientes con hemoglo-

bina glucosilada. Y, como ustedes se imaginarán, no existe evidencia muy fuerte. Cuando hay

evidencia muy fuerte es a partir de experimentos aleatorios y controlados que identifique cuál

es el número de pruebas anuales que deberían tomarse. En general, las recomendaciones de

las guías internacionales dicen que deben ser al menos dos y el estado por la plausibilidad

biológica en relación con la vida media de los glóbulos rojos. Como les decía, la hemoglobina

glucosilada es el gol estándar dentro del seguimiento de la diabetes mellitus. Nuestros resulta-

dos están más relacionados con el seguimiento de la hemoglobina glucosilada que con los

otros desenlaces.

(Minuto 00:08:02)

INTRODUCCIÓN

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¿Qué quisimos ver? Lo que quisimos ver o la pregunta que quisimos responder con ese trabajo

es: ¿cuál es el efecto del cumplimiento de la recomendación clínica de seguimiento de pacien-

tes con diabetes mellitus en el régimen contributivo en Colombia, sobre desenlaces clínicos y

sobre desenlaces económicos?

(Minuto 00:09:42)

PREGUNTA

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Lo que quisimos identificar inicialmente fue describir si existían variaciones en la práctica clínica

para el manejo ambulatorio de los pacientes adultos tratados por diabetes mellitus en el régimen

contributivo. Y, adicionalmente, determinar la asociación entre esas variaciones con desenlaces

clínicos y económicos, haciendo el énfasis en el seguimiento de la hemoglobina glucosilada.

Para las personas que no conocen el sistema de salud colombiano, es un sistema basado en

aseguramiento y tiene dos regímenes. El régimen principal es el régimen contributivo que inclu-

ye a las personas que tienen capacidad de pago por encima de un salario mínimo. Y el régimen

subsidiado, que incluye a las personas que tienen menos capacidad de pago y el sistema les

subsidia la afiliación al sistema de aseguramiento al sistema de salud. Los planes de beneficios

son planes que cubren la mayoría de tecnologías incluyendo todo el seguimiento y el manejo de

la diabetes mellitus. Cada una de las EPS recibe una prima. La prima es igual para todas las EPS

y el plan de beneficios es igual. Debido a esto teníamos como objetivo poder identificar estas

variaciones de la práctica clínica. Dado que la prima es la misma para cada una de las EPS y el

plan de beneficios es igual para los dos regímenes y para todos los individuos afiliados en

Colombia, debería uno esperar que el manejo fuera más o menos similar.

(Minuto 00:10:00)

OBJETIVOS

¿Qué hicimos? Inicialmente utilizamos datos de fuentes de información y aquí es donde de nuevo

le agradezco al Ministerio de Salud quien le dio la información al Departamento de Epidemiología

Clínica y Bioestadística de la Universidad Javeriana, en donde utilizamos las bases del estudio de

suficiencia de la UPC. La base del estudio de suficiencia es para calcular la prima del sistema de

salud. Muchos de ustedes conocerán lo que hace cada una de las EPS, que son nuestras asegu-

radoras, que es enviar la información de todos los servicios de salud prestados durante un año y

con esta información el Ministerio de Salud, después de pasar por las mallas de validación e

identificar la calidad de la información, identifica claramente cuáles EPS enviaron información de

calidad y sobre esta información hace el cálculo de la prima, que en este caso es la UPC. Noso-

tros utilizamos la información del estudio de suficiencia desde el año 2013 hasta el año 2015,

únicamente del régimen contributivo. Como les decía, solo vamos a mirar uno de los regímenes

donde la información es mucho mejor. El régimen contributivo es la mitad más rica de Colombia,

con empleos formales, y representa aproximadamente el 50% de la población colombiana.

Adicionalmente a esto utilizamos bases de afiliación. Nosotros queríamos tener individuos que

estuvieran durante todos los tres años en este régimen contributivo y utilizamos la base de datos

única de afiliación que permitía identificar mes a mes qué individuo puede cambiar tanto de EPS

o de régimen. Y también utilizamos estadísticas vitales. Realmente, utilizamos la aplicación de

RUAF del Ministerio de Salud que nos permite tener acceso a los certificados de defunción para

identificar uno de los desenlaces de mayor importancia que era la mortalidad.

(Minuto 00:11:28)

MÉTODOS

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¿En qué nos basamos? Nos basamos en un estudio que mostró el Observatorio Europeo de

Sistemas y Políticas de Salud (The European Observatory on Health Systems and Policies), en

donde a partir de algo que ellos denominan ‘episodio de atención’ podemos identificar final-

mente lo que a los individuos les está ofreciendo el sistema de salud. El episodio de atención se

define como cualquier contacto que tiene un individuo con el sistema de salud. Un episodio de

atención lo definimos como un episodio durante 365 días. Después de que el individuo fuera

identificado en nuestra corte fuimos 365 días hacia delante e identificamos todos los servicios

de salud prestados, obviamente reportados en la base de datos de suficiencia, con relación a

exámenes de laboratorios, imágenes diagnósticas, medicamentos y consultas de atención.

(Minuto 00:13:19)

MÉTODOS

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¿Qué tipo de estudio epidemiológico utilizamos? Utilizamos un estudio retrospectivo de cohor-

tes de todos los paciente que fueron atendidos por diabetes mellitus en el régimen contributivo

en el año 2014. Identificamos pacientes en el año 2014 y los seguíamos durante un año después

para identificar tanto los desenlaces que queríamos mirar como la atención de servicios de

salud. Todos los pacientes eran pacientes adultos, que estuvieran en el régimen contributivo y

que no hubieran salido al régimen subsidiado. Y para la identificación de la diabetes, a pesar de

que la base de datos de la UCP tiene el diagnóstico, utilizamos una definición técnica ya ubica-

da en un artículo científico, donde identificamos la terapia de los pacientes con diabetes. Enton-

ces, si un paciente tenía una terapia anti-diabética por al menos dos meses consecutivos y

adicionalmente tenía el CIE-10 de diabetes mellitus, decíamos que tenía diabetes. Esto hace que

el valor predictivo positivo sea muy alto. Es decir, todos los pacientes que incluimos en nuestra

cohorte claramente tenían diabetes mellitus o por lo menos habían sido identificados por diabe-tes mellitus y estaban siendo tratados por diabetes mellitus. Probablemente se nos quedaron

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(Minuto 00:14:14)

MÉTODOS

Esto es más o menos cómo se identificó un episodio de atención. El episodio de atención inicia

en el año 2014. Nosotros identificamos individuos desde el primero de enero del 2014 hasta el

31 de diciembre. Y lo que identificamos es todo el episodio de atención, que son los 365 días.

Hay individuos que pueden ingresar desde el primero de enero, hay otros que pueden ingresar

a mitades del 2014 y hay otros que pueden ingresar al final del 2014. El punto es que se siguen

durante un año para evaluar el episodio de atención y el desenlace final, que es el seguimiento

de 3 años de mortalidad, se evalúa posterior a su inclusión. Utilizamos también información del

algunos individuos por fuera. Sin embargo, lo que queríamos mirar era para una cohorte de

pacientes con diabetes mellitus de todo el país, cómo era la atención ambulatoria de estos

pacientes. Podemos utilizar, obviamente, solo la información que reportan al Ministerio pero que

adicionalmente pase los filtros de calidad del Ministerio. Fueron 10 EPS en total las que estuvie-

ron para este año y eso corresponde aproximadamente al 85% de la población del contributivo

para el año 2014. Es decir, que teníamos casi toda la población del contributivo, las EPS que

pasan los criterios de calidad son normalmente las EPS más grandes que tienen mayor partici-

pación de mercado.

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(Minuto 00:16:13)

MÉTODOS

¿Qué desenlaces medimos? Medimos el número total de visitas a urgencias, el número total de

hospitalizaciones. Quiero ser muy enfático en que la base de datos que tenemos no es una

historia clínica. Es decir, no tenemos resultados clínicos como una historia clínica; sin embargo,

tenemos información de los servicios prestados. Muchos de estos servicios prestados, obvia-

mente, se correlacionan con un estado clínico porque queríamos identificar estos servicios que

estuvieron asociados con el manejo de la diabetes. Miramos los pacientes o la incidencia de

requerimiento de la Unidad de Cuidado Intensivo durante un año. Miramos la tasa de requeri-

miento de diálisis en pacientes que no tuvieran diálisis previa. Además intentamos identificar

pacientes que tuvieron diálisis continua durante más de noventa días, lo que está correlaciona-

2013 para poder identificar algunas características de base. Las características de base principal-

mente eran características de comorbilidades. Entonces, con un año anterior de la inclusión de los

pacientes a la cohorte identificamos una serie de comorbilidades. Si el paciente estaba siendo

tratado, por ejemplo, por hipertensión pues decíamos que el paciente tenia hipertensión etc.

(Minuto 00:17:17)

MÉTODOS - DESENLACES

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do con la enfermedad renal crónica estadio cinco. Identificamos también pacientes con revascu-

larización coronaria; es decir, pacientes que les pusieron un sten o pacientes que fueron a

angioplastia. Esto quería decir que los pacientes tenían, de alguna manera, obstrucción corona-

ria. Y también medimos la tasa de amputación de miembros inferiores. Finalmente nuestro

desenlace principal es la tasa de mortalidad a uno y a tres años.

¿Qué tuvimos como variables de control? Ya les había contado de algunas. Lo primero fue que

con la información previa de los individuos incluidos en la cohorte identificamos todas las

comorbilidades relacionadas con el índice de Charlson. El índice de Charlson tiene más o

menos 16 comorbilidades y es un índice que desde el año 86 se utiliza en varios estudios epide-

miológicos para predecir la probabilidad de muerte del paciente basado en todas las comorbili-

dades que tiene. Además, incluimos la edad y el sexo de los pacientes e incluimos algunas

variables socio-demográficas relacionadas con los departamentos donde el paciente era atendi-

do y con la EPS donde el paciente estaba afiliado.

(Minuto 00:18:39)

MÉTODOS – VARIABLES DE CONTROL

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Métodos - Variables de control

1. Comorbilidad previas: índice de Charlson

2. Edad y sexo

3. Departamento

¿Qué análisis hicimos? Inicialmente hicimos un análisis de las descripciones de todas esas tasas

y medidas de desenlace y los dividimos tanto por regiones geográficas como por aseguradores.

Hicimos modelos bivariados para identificar la relación del cumplimiento de las recomendacio-

nes clínicas con los desenlaces y, además, luego hicimos modelos multivariados que nos permi-

tían controlar diferentes posibles factores de confusión, como ya les indiqué. Finalmente hici-

mos análisis con subpoblaciones para evaluar si los estimadores que encontramos en los mode-

los multivariados en toda la población eran también robustos cuando utilizábamos subpoblacio-

nes. Entonces incluíamos pacientes, por ejemplo con índices de Charlson muy bajos o muy altos

y pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de novo. Eran pacientes que no tenían ningún

manejo relacionado con la diabetes antes del 2014.

También hicimos análisis de emparejamiento por índice de propensión. Adicionalmente, hicimos

análisis de multivariados para identificar la asociación de los porcentajes de cumplimiento del

cuidado ambulatorio con los costos asociados. Y, finalmente, hicimos una simulación de algunos

escenarios económicos. Ahora les muestro los resultados.

(Minuto 00:19:17)

MÉTODOS – ANÁLISIS

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Como resultados generales tenemos 324 mil pacientes que fueron distribuidos en 10 EPS.

Como les decía, la población del contributivo es aproximadamente el 50% de la población

colombiana. Estamos hablando de unos 20 millones de personas para el año 2014. Pero nuestra

definición operativa para incluir a los pacientes diabéticos era una definición operativa altamen-

te específica. Esto hacía que los pacientes que incluyéramos realmente estaban manejados por

diabetes mellitus. Algunas estimaciones dicen que aproximadamente para el país deberían

haber entre 1.5 a 2 millones de pacientes con diabetes diagnosticados o no diagnosticados.

(Minuto 00:20:48)

RESULTADOS

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Resultados

Se incluyeron 324 046 pacientes distribuidos en 10 EPS

Esta es la distribución por regiones geográficas. Utilizamos las regiones geográficas que define

el DANE, que es nuestro Sistema Nacional de Estadísticas. La mitad, más o menos el 55%, eran

mujeres y en promedio tenían 62 años todos los pacientes de nuestra cohorte.

(Minuto 00:21:28)

RESULTADOS

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Este es probablemente uno de los resultados más interesantes. Es un resultado descriptivo pero

lo que muestra es cuál fue el porcentaje de cumplimiento de todas las recomendaciones.

Cuando hablamos de todas las recomendaciones estamos hablando de las pruebas de perfil

lipídico, de función renal y de la hemoglobina glucosilada; hablamos del número de pruebas

que son al menos dos pruebas al año y al menos una prueba de funcionamiento renal. Si uste-

des observan el nivel para Colombia, para estos pacientes que son 300 mil pacientes que

claramente estaban siendo manejados por diabetes, solo el 15% cumplió con el total de las

pruebas recomendadas en todas las guías de atención. Aquí se observa que hay gran heteroge-

neidad entre las regiones geográficas donde los departamentos más apartados tienen el menor

porcentaje de cumplimiento. Esto es alarmante si solo el 15% de los pacientes con manejo para

diabetes mellitus cumplen las recomendaciones de seguimiento ambulatorio, algo realmente

debe suceder.

(Minuto 00:21:45)

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTODE RECOMENDACIONES

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Este es un mapa que realizó Carlos Javier. Me disculpan porque está pixelado. Pero aquí lo que

queremos mirar es la relación con las pruebas de hemoglobina glucosinada y cómo se compor-

tan para todos los departamentos. Si ustedes observan el valor promedio anual recomendado

para un paciente es de mínimo dos pruebas anuales. Sin embargo, ustedes observan que hay

varios departamentos, los más oscuros, que son además las zonas geográficas más deprimidas

en Colombia, donde en promedio los pacientes ni siquiera alcanzan tener al menos una prueba

de hemoglobina glucosilada al año. Esto hace que muchos pacientes que están acá ni siquiera

tienen una prueba de hemoglobina glucosinada en un año.

(Minuto 00:22:53)

RESULTADOS – PRUEBAS DE HBA1C

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Esta es una de las gráficas que hicimos para comparar qué pasaba con los individuos que tenían

este seguimiento completo. Cuando hablamos de seguimiento completo queríamos mirar

cuánto era el número de pruebas que tenían estos individuos y cómo se correlacionaba este

número de pruebas con uno de los desenlaces a un año. Este es la mortalidad a un año. Como

ustedes observan, se ve que los pacientes que tienen un número más alto de pruebas anuales

tienen una menor tasa de mortalidad a un año. Esto nos dice que, que por lo menos de forma

cruda, existe una relación en que el cumplimiento de tener más pruebas anuales de seguimien-

to de la hemoglobina glucosinada está correlacionado con una menor mortalidad.

(Minuto 00:23:50)

RELACIÓN MORTALIDAD Y SEGUIMIENTO CON HBA1C

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Estos datos son datos de análisis bivariados, es decir, no están ajustados por posibles factores

de confusión. Imaginemos que puede haber personas con muchas más comorbilidades y por el

hecho de tener muchas más comorbilidades pueden ir muchas veces más a los servicios de

salud y algunos de los médicos podrían ordenarles más pruebas de seguimiento, por lo tanto

podría haber una correlación entre la mortalidad, las comorbilidades y el número de pruebas de

seguimiento ambulatorio.

(Minuto 00:24:38)

RESULTADOS – MODELOS MULTIVARIADOS

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Para esto hicimos modelos de regresión multivariados de variables generalizadas y lo que nos

permite es controlar por diferentes características. Controlamos por características propias del

paciente (de edad, sexo y las comorbilidades) y por aspectos fijos tanto la región geográfica

como de la EPS. No muestro los coeficientes asociados a las regiones geográficas y lo que

quiero es que observen estos valores. Les voy a explicar la tabla.

Esta es una tabla que en economía se utiliza mucho. Las pruebas de significancia, o el valor de

p, se muestran en estos asteriscos. Es decir, si tengo varios asteriscos, por ejemplo tres asteris-

cos, tengo una p muy pequeña menor de 0.01; si tengo dos asteriscos, tengo una p menor a

0.05, y si tengo solo uno, tengo una p menor a 0.1 de este estimado. Estas eran regresiones

lineales multivariadas y aquí lo que estamos mirando es que el cumplimiento de las pruebas de

hemoglobina glucosinada, de las pruebas de función renal y del perfil lipídico disminuye el

promedio de idas a urgencias y el promedio de veces de hospitalización para todos los pacien-

tes, controlando de nuevo por todas las otras características. Uno de los resultados interesantes

de este proyecto – y de una vez les cuento que estamos trabajando en un proyecto adicional

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(Minuto 00:25:05)

SERVICIOS DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN

Este es un análisis de regresión logística. Entonces los coeficientes se evalúan un poco diferente

con “odds ratio” (OR). Y lo que muestra el OR finalmente es una relación de los “odds” de cumpli-

miento. El “odd” es una medida indirecta del riesgo y es lo que estamos observando aquí para

diferentes desenlaces. La columna 3 es la tasa de ingreso a Unidades de Cuidado Intensivo

(UCI). La columna 4 es tener enfermedad renal crónica definida por diálisis mayor a noventa días

continuos. La columna 5 es tener un evento de revasculación en el año. La columna 6 implica

una amputación en el año mientras que las columnas 7 y 8 se refieren a una muerte en tres años

que es la continuación de este proyecto, que va a intentar identificar esto – es que se observó

que podíamos identificar el número de IPS (los IPS son los prestadores) que atienden a cada uno

de los pacientes. Entonces, dentro del episodio de atención identificábamos si el paciente tenía

que ir a diferentes prestadores o al mismo prestador para que le hicieran su atención ambulato-

ria. En este caso, lo que estábamos mirando es que si un paciente tiene que ir a más prestadores

para su atención ambulatoria, a medida que aumenta el número de prestadores se aumenta el

número de idas a urgencias o el número de hospitalizaciones. Lo que demuestra es que tener,

de alguna manera, la atención ambulatoria atomizada, es decir en diferentes prestadores, es un

factor de riesgo para la ida a urgencias o para el número de urgencias o de hospitalización.

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(Minuto 00:27:23)

DESENLACES CLÍNICOS Y CUMPLIMIENTO

o a un año de seguimiento. Cuando observábamos esto lo que vimos es que cumplir las pruebas

de hemoglobina glucosilada finalmente disminuye el riesgo – es un riesgo indirecto, no es exac-

tamente lo mismo – de ir a la UCI, de tener una enfermedad renal crónica, de la revasculación,

de la amputación, o de la muerte, que es lo más complicado. Si ustedes observan, los coeficien-

tes asociados al número de IPS muestra que el OR pasa el 1, lo que quiere decir que el aumento

de numero de IPS aumenta el riesgo de morir a un año o a tres años o de cualquiera de los

desenlaces de interés. Estos análisis fueron robustos, de nuevo, por sus poblaciones, poblacio-

nes de pacientes de novo, pacientes con alta comorbilidad o pacientes con baja comorbilidad a

través del índice de Charlson, se mantuvieron durante todos los análisis. Adicionalmente, se

mantuvieron durante los análisis de emparejamiento tanto con los índices de propensión como

por una probabilidad.

El segundo paquete de resultados, o el segundo grupo de análisis, estaba asociado con el

escenario económico. Lo que queríamos mirar era cómo era el impacto de este cumplimiento

sobre el costo de atención. La base de datos de UPC, adicionalmente a los servicios, tiene el

valor que paga cada EPS por cada uno de los servicios. Por lo tanto la base de datos de UPC

representa lo que gastan las EPS y la prima que le da el sistema de salud.

(Minuto 00:29:08)

RESULTADOS – ESCENARIO ECONÓMICO

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Por lo tanto, esto significa que lo que tenemos en términos de costos son costos desde el tercer

pagador y, en este caso, es del sistema de salud. Quería mostrarles un poco la magnitud de los

costos de estos individuos. Nuestra cohorte era de 300 mil pacientes y en total el consumo de

servicios de esos individuos, tanto a nivel laboratorio como a nivel hospitalario, fue de 561 millo-

nes de dólares en el año 2015. Como los pacientes eran incluidos en el año 2014 pero los

seguíamos hasta el año 2015, entonces, de alguna manera compartían información para el 2014

y el 2015. Lo que quiero mostrarles es cuánto dinero gastó el régimen contributivo. En el año

2014 fueron 5,520 millones de dólares y en el año 2015 5,968 millones de dólares. Es decir,

nuestros pacientes que incluimos en nuestra cohorte gastaron para el año 2014 un total del 10%

de todo el gasto del régimen contributivo. Esto es obviamente significativo porque estamos

hablando de 300 mil pacientes de un total de 20 millones de pacientes aproximadamente.

(Minuto 00:29:38)

COSTOS Y CUMPLIMIENTO(Minuto 00:29:38)

COSTOS Y CUMPLIMIENTO

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Esta tabla resume los datos o los análisis de escenarios que hicimos en términos de cumplimien-

to de hemoglobina glucosilada. ¿Qué identificamos? Identificamos cuál era el costo total de la

cohorte de los 324 mil pacientes, tanto en el manejo ambulatorio como en el manejo hospitala-

rio. De todas las complicaciones que evaluamos identificamos el costo de cada uno de estos

eventos de atención. Y como ustedes observan - esto en total son millones de dólares - fueron

68 millones de dólares de manejo ambulatorio y 511 millones de dólares de complicaciones para

los mismos pacientes. En promedio, cada individuo se gastó aproximadamente 200 dólares en

el manejo ambulatorio y 1,500 dólares en el manejo de complicaciones. Si dividimos la informa-

ción entre los que cumplieron, que fueron 136 mil pacientes, y los que no cumplieron con las

dos pruebas anuales mínimas de hemoglobina glucosinada, podemos identificar que los que

cumplieron en total en manejo ambulatorio se gastaron 35 millones de dólares y los que no

cumplieron gastaron 33 millones de dólares. Los que cumplieron se gastan en promedio 248

dólares por año y los que no cumplen 180 dólares por año. Y esto es obvio. Si yo tengo más

pruebas de hemoglobina glucosinada, que está correlacionado además con otras pruebas de

seguimiento, voy a gastar más en el manejo ambulatorio, 248 contra 180 dólares en promedio.

Sin embargo, en complicaciones, los individuos que cumplieron gastaron 1,400 dólares en

promedio y los que no cumplieron 1,673 dólares. Lo que aquí se muestra es que ya hay un

gradiente. Es decir, a pesar de que el costo del cuidado ambulatorio es mayor el costo de las

(Minuto 00:29:38)

COSTOS Y CUMPLIMIENTO

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Entonces, cuando hicimos los análisis hicimos varios análisis de regresiones lineales multivaria-

das y diferentes tipos de análisis con índices de propensión y lo que intentamos mirar era el

cumplimiento de la hemoglobina glucosilada, controlando por todas las otras fuentes de confu-

sión, cuánto realmente impactaba tanto el costo total como el costo ambulatorio de complicacio-

nes. El costo total es la suma del costo ambulatorio y de las complicaciones.

Lo que se observa es que el efecto en todos los análisis utilizados varía entre una disminución

de 430 dólares en promedio hasta 913 dólares. O sea, el escenario más conservador indica que

los pacientes que cumplen con la recomendación de hemoglobina glucosinada, independiente

de todos los otros posibles factores, disminuye en 430 dólares el costo total de la atención de

(Minuto 00:33:18)

COSTOS Y CUMPLIMIENTO

complicaciones es muchísimo menor. Finalmente, el costo total en promedio de los pacientes

que cumplieron fue de 1,600 dólares y de los que no cumplieron 1,800 dólares. Estos son datos

crudos, de nuevo. Tendríamos que realizar análisis multivariados y con el índice de propensión

para poder ver que estos valores realmente se asociaban al cumplimiento controlando por los

posibles factores de confusión.

¿Qué intentamos mirar? De los 320 mil pacientes que teníamos, 170 mil o 180 mil habían cumpli-

do con la recomendación y los restantes pacientes no cumplieron con la recomendación; inten-

tamos identificar qué habría sucedido en términos de costos si todos los pacientes que no

cumplieron hubieran cumplido con la recomendación, asumiendo que los individuos tenían una

reducción promedio del peor escenario que habíamos calculado, que fue de 430 dólares por

paciente. Entonces, lo que hicimos fue identificar cuánto se habrá ahorrado el sistema o el

los pacientes. Y esto está basado principalmente en que, a pesar de que en el manejo ambula-

torio aumente en 58 dólares, el costo de la atención de las complicaciones disminuye en 472

dólares. Es decir, invertir en cuidado ambulatorio, a pesar de que pueda ser costoso, en térmi-

nos reales no es tan costoso cuando se comparan las posibles disminuciones en complicacio-

nes.

Posteriormente, con esta información de estos datos, intentamos realizar un escenario. El esce-

nario para poder mirar cuánto había sido el ahorro generado por todo el sistema de salud o por

lo menos para nuestros pacientes.

29

(Minuto 00:35:02)

RESULTADOS

régimen contributivo para estos 300 mil pacientes si los que no cumplieron hubieran cumplido.

En términos generales, el ahorro total fue – estimado obviamente esto es un escenario muy

grueso – de 91 millones de dólares en el año 2015. Quiere decir que para 320 mil pacientes, si

se hubieran cumplido los seguimientos de hemoglobina glucosinada, el país habría ahorrado

aproximadamente unos 90 millones de dólares en el régimen contributivo en particular. Si esto

lo extrapolamos a todo el régimen contributivo, obviamente el ahorro podría ser mayor. Esto es

solo para 300 mil pacientes.

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¿Qué conclusiones tenemos? Lo primero, existen grandes variaciones en la práctica clínica.

Nuestro sistema es un sistema de aseguramiento que le da la misma UPC a los diferentes ase-

guradores, que son nuestras EPS. Los únicos cambios de las UPC están relacionados con el

sexo de la persona, la edad de la persona y la ubicación geográfica. Todo esto fue controlado

dentro de nuestro estudio. Sin embargo, a pesar de esto existen grandes variaciones, estas

variaciones son regionales y, principalmente en la zonas más apartadas, existen peores cumpli-

mientos y también variaciones a partir de las aseguradoras. Hay aseguradores que tienen mayo-

res porcentajes de cumplimiento que otras. Esto, obviamente, indica que las recomendaciones

de las guías de práctica clínica, tanto las internacionales como las propias de Colombia, no

tienen una herencia clara en términos reales con relación a si los pacientes finalmente sí reciben

o no las pruebas de atención, por lo menos en el cuidado ambulatorio. Adicionalmente pudimos

identificar que estos porcentajes de cumplimiento, o mejor dicho de incumplimiento, porque lo

que sucede es que no cumplen, tienen unos efectos negativos sobre los desenlaces clínicos

con efectos hasta en la mortalidad. El no cumplir con las recomendaciones de seguimiento

ambulatorio se asocia de forma independiente con mayor mortalidad y con peores desenlaces

clínicos asociados al manejo con diabetes. Claramente no es solo el cumplimiento. Lo que

(Minuto 00:36:22)

CONCLUSIONES

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puede suceder es que el cumplimiento es un reflejo de la calidad de la atención en salud.

Adicionalmente, el no-cumplimiento lleva a un aumento de los costos asumidos por el sistema.

El escenario más conservador dice que el no cumplir la recomendación de hemoglobina gluco-

silada se asocia con una disminución de 430 dólares por paciente, dado principalmente por la

disminución en los eventos asociados con complicaciones.

Finalmente se observó una gran pérdida de bienestar social. Ustedes pueden mirar si nos

hubiéramos ahorrado 90 millones de dólares por hacer las cosas bien esto, obviamente, podrá

haber sido utilizado en otras necesidades de salud. Y esto nos da otros datos interesantes. Y es

cómo utilizar nuestras fuentes de información local. En la base de datos de UPC del régimen

contributivo, que maneja el Ministerio de Salud, es una base de datos altamente estandarizada,

se lleva solicitando desde el año 2004; sin embargo, desde el 2011 la calidad ha mejorado

muchísimo. Y cada vez, tanto los sistemas de información de las aseguradoras, como del mismo

Ministerio de Salud, hace que estas fuentes de información local nos permitan hacer análisis

tanto sobre la eficiencia del sistema y sobre algunos desenlaces clínicos.

Esto era todo lo que les quería contar sobre el estudio.

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Retomando, entonces, el tema de variaciones, creo que es importante hacer unas reflexiones

adicionales. La primera reflexión que surge a partir de este estudio es que, sin duda, vemos

nuevamente que el estudio de variación hacia la práctica médica es una de las herramientas

metodológicas que tenemos para los sistemas de priorización para identificar intervenciones sin

valor. En este caso, las intervenciones sin valor es no hacer lo que está recomendado.

Ahora, vemos que no siempre encontrar variaciones en la práctica quiere decir que haya asun-

tos indeseables. Lo que tenemos que hacer es comenzar a diferenciar la variación que refleja

los limites del conocimiento profesional y fallas en la aplicación que aquella lleva a un valor

añadido mínimo. Recordemos que lo clave aquí es identificar variaciones no justificadas.

Wennberg, el fundador del “Dartmouth Atlas of Health Care”, define la variación no justificada

como aquella que no se explica por carga de enfermedad, evidencia médica o preferencia de

los pacientes. Creo que a partir de este estudio podemos comenzar a preguntarnos qué está

detrás de la variación. Aparte de los resultados que ustedes han visto, que vemos que definitiva-

mente no cumplir con la recomendación tiene efectos sobre la mortalidad, sobre los costos y,

obviamente, sobre el bienestar de los pacientes.

La siguiente pregunta que surge del estudio es qué está explicando todas estas variaciones.

Podemos comenzar a explorar un conjunto de factores contextuales que es el siguiente paso de

esta investigación para ver qué está detrás de todo esto. Es importante comenzar a mirar facto-

res de los pacientes, qué puede haber, por ejemplo, en términos de la herencia, las recomenda-

ciones, factores por parte de los médicos, factores por el lado de la oferta, si están disponibles

los exámenes o no están disponibles etc. En fin, hay un mundo de posibilidades que podemos

comenzar a explorar para tomar medidas de mejoramiento.

Para terminar con algunas recomendaciones de qué cosas se pueden hacer para comenzar a

abordar este gasto ineficiente, podemos compensar en algunas medidas para reducir la varia-

ción injustificada, como es incrementar la participación y el conocimiento de los pacientes en las

decisiones compartidas en salud. Podemos comenzar a pensar en mecanismos de pagos que

(Minuto 00:39:35)(Minuto 00:39:35)

COMENTARIOS, PREGUNTAS Y RESPUESTAS

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Diana Pinto:

(Minuto 00:44:43)Pregunta:¿Consideran que dentro del gasto ambulatorio actual hay un componentede gasto ineficiente?

Respuesta de Giancarlo:

Realmente no es tan fácil identificar la ineficiencia o la eficiencia, que es su contraparte. Lo que

dijera es que el gasto sea el mínimo posible que optimice los desenlaces en salud. Es decir, si yo

quiero tener un máximo de beneficio en salud, el gasto eficiente sería el mínimo que requiero

para obtenerlo. No es tan fácil poder identificar si es ineficiente. En términos generales, obvia-

mente, las actividades de promoción y prevención y de la prevención secundaria llevan a eficien-

cias. Si estamos vigilando pacientes, probablemente es más fácil poder identificar problemas

antes de que sucedan. Sin embargo, hay algunos estudios que muestran que no todo el consu-

mo ambulatorio lleva a eficiencias. Entonces, realmente no es tan fácil identificar, pero sí quisiéra-

mos poderlo evaluar de alguna manera. Aquí lo que observamos es que, por lo menos, no cum-

plir con la recomendación sí es ineficiente porque tiene peores desenlaces y porque aumenta

los costos. En relación a esto claramente no hacer lo que hay que hacer genera ineficiencias.

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premien más los resultados, como es el pago por desempeño. Otro aspecto es continuar impul-

sando la práctica médica basada en la evidencia. Esta es una cosa fundamental poder encontrar

incentivos para que los médicos puedan cumplir con las recomendaciones si es que hay algu-

nas barreras para ello.

Entonces, vemos que las variaciones no justificadas impactan los resultados en salud. Los invito

para que consulten también el reciente libro que hemos publicado sobre ineficiencias en el

gasto público en América Latina en general, del cual hay un capítulo de salud en el cual se

incluye este estudio. Pero además de ello vemos otros aspectos de ineficiencia que podemos

comenzar a explorar.

(Minuto 00:46:19)Pregunta:¿Cómo creen que estas variaciones del tratamiento podrían afectar elrégimen subsidiado?

Comentario Diana Pinto:

Para los que no son familiarizados con el sistema de salud colombiano el régimen subsidiado es el

equivalente, en términos del seguro de salud para la población contributiva, pero en este caso

para la población más pobre elegible para los subsidios. Aquí Giancarlo me complementará, pero

uno pensaría que dado que los planes de beneficios, sobre todo para este tipo de tratamientos,

hoy en día son prácticamente los mismos. A mi no me sorprendería que encontremos unas situa-

ciones muy similares a lo que se ve en el régimen contributivo. Posiblemente también vamos a

encontrar grandes variaciones en la práctica y pensaría yo que seguramente no tendrían porqué

cambiar mucho los patrones que observamos en el estudio. ¿Tú qué dirías Giancarlo?

Respuesta de Giancarlo:

Estoy de acuerdo contigo. El plan de beneficios es el mismo en este momento tanto para el

subsidiado como para el contributivo. Y ya la UPC se está acercando a ser exactamente la

misma. Es decir, lo que le damos de dinero a cada asegurador es exactamente igual para un

individuo con las mismas características del contributivo como del subsidiado.

Ahora, es cierto que la distribución geográfica de las personas del subsidiado está más asociada

a zonas deprimidas. Es decir, en regiones del país más deprimidas, como las que observamos en

el mapa del cumplimiento hemoglobina glucosilada, hay más proporción de personas del subsi-

diado. Entonces, esta correlación con las regiones, probablemente, lo que uno esperaría, es que

el cumplimiento en el régimen subsidiado sea peor, que haya más incumplimiento en el régimen

subsidiado, probablemente. Dadas estas correlaciones que existen y la densidad de las perso-

nas que existen en estas regiones donde ya vimos que el cumplimiento es peor.

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(Minuto 00:48:36)Pregunta:¿Cuáles son las razones que explican el bajo cumplimiento de hemoglobinaglucosilada en Colombia en el régimen contributivo? ¿Existen algunos valorespara el régimen subsidiado?

(Minuto 00:50:06)Pregunta:¿Seguir las recomendaciones de la guía clínica reduce sustancialmente los eventosrelacionados a la diabetes?

Respuesta de Giancarlo:

No. En este estudio lo que estábamos intentando mirar era primero si existieron o no estas varia-

ciones y segundo esto cómo se asociaba con desenlaces y costos. Nos toca hacer más estudios

para intentar identificar cuáles son los factores predictores de este mal cumplimiento. Entonces

ahí está un nuevo objetivo de los trabajos y es poder mirar qué pasa antes del cumplimiento para

ver qué se asocia con este no cumplimiento.

Respuesta Diana Pinto:

Y, como mencionaba, realmente este es un estudio que nos lleva a la necesidad de mirar con

lupa cuáles son aquellos aspectos, tanto contextuales como por parte de los pacientes y por

parte de los prestadores mismos, que podrían estar explicando el bajo cumplimiento. Aquí lo

fundamental a recalcar nuevamente es que no es un estudio para decir cómo estamos de mal si

no de cómo podemos mejorar y dónde están aquellos factores sobre los cuales tenemos que

trabajar para que realmente se haga lo que tenemos que hacer.

Respuesta de Diana:

Por lo menos hacer dos pruebas de hemoglobina glucosilada sobre los impactos clínicos pensa-

ría yo que es contundente. Por lo menos relacionado a este estudio que, sin duda, cumplir con la

hemoglobina glucosilada tiene un impacto importante sobre la salud.

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Respuesta de Giancarlo:

Estoy de acuerdo contigo. Todos los resultados de este estudio son robustos a todos los tipos de

análisis que hicimos y lo que dice es que cumplir realmente se asocia con mejores desenlaces.

Claramente, puede que el cumplimiento no sea solo hacer dos pruebas. Es lo que está correla-

cionado con el cumplimiento. Esto también nos podría mostrar unos indicadores de calidad, por

ejemplo, poder monitorizar el cumplimiento a partir del número de pruebas que se hacen.

Claramente, es un buen indicador de hacer las cosas bien.

(Minuto 00:51:24)Pregunta:¿Las variaciones se podrían ver afectadas por la atención en red pública o privada?,porque en el régimen subsidiado predominan los prestadores públicos.

Respuesta de Giancarlo:

Yo creería que nosotros tenemos es que pudimos identificar las EPS. Y ahí tenemos unas EPS

que son públicas completamente y otras EPS que no son públicas. Las EPS son quienes organi-

zan la red de atención. Entonces las EPS normalmente contratan con prestadores tanto de redes

públicas como privadas. No sabría decirles exactamente si estar en una red o si los prestadores

de una red pública pudieran tener o no peores desenlaces. Habría que hacer los análisis. Y eso

podría también estar muy correlacionado con el subsidiado.

Respuesta Diana Pinto:

De acuerdo, nuevamente esto nos lleva a que estos son aquellos factores que es necesario

hacer análisis adicionales. Creo que sería imposible especular sobre si habría diferencias entre

prestadores públicos y privados en este momento.

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