Tractament psicològicde l’addicció a substàncies

Mònica Astals27/4/16

• Objectius del tractament: què buscar

• Entrevista clínica: què recollir

• Abordatge psicoterapeutic: què fer

• Marc conceptual de la intervenció: com fer

• Bibliografia

Guió

Objectius principals

o Relacionat amb causes/conseq consum:• Augmentar consciència problema• Millorar el funcionament psicològic i social

o Relacionat amb efectes tòxic:• Reduïr ús i freqüència del tòxic• Reduïr probabilitat/gravetat recaigudes• Freqüència consum

Objectius secundaris

o Relacionat amb la substància:• Augmentar autocontrol• Fomentar percepció risc• Instaurar noves estratègies afrontament

o Relacionat amb conseq del consum:• Promoure estil de vida saludable• Reinserció laboral i social

Hª consum

• Conseqüències: repercussió social, laboral, familiar, legal

Hª tractaments previs

Hª episodi actual

• Motivació: intrínseca o extrínseca• Suport entorn: xarxa social, familiar• Expectatives vers tractament• Objectius del tractament: consum

controlat/abstinència• Deteriorament cognitiu?

Estat actual

Patologia dual . 50% patologia dual. Tractar forma concomitant

Entrevista clínica

Motivar canviar/ Consciència

problemaDesintoxicar Prevenció

recaigudes

Fases del tractament

Motivar canviar/consciència problema Reducció danys

Abordatge psicoterapèutic:

Evidència científica

Nivell I

• Trastorn per consum OH

• Trastorn per consum opiacis

• Trastorn per consum nicotina

Nivell II

• Trastorn per consum cocaïna

• Trastorn per consum altres estimulants

• Trastorn per consum cannabis

Prevenció recaigudes indiv / grupal

(Marlatt i Gordon, 85)

Abordatge motivacional

(Miller i Rollnick, 13)

Habilitats afrontament

Habilitats socials

Indiv/grupal

Prevenció recaigudes basades en

Mindfulnessgrupal

(Bowen, Chawla, Marlatt, 13)

Trastorn per consum OH: tractaments

Taxes abstinència altesBona adherència

Teràpia farmacològica

Abordatge individual

Manca evidència per altres abordatges (ttm ambulatori

basat en reforçadors, maneig contingències...) Mostres mtheterogènies, no permeten

combinar resultats i fer meta anàlisi)

Trastorn per consum opiacis: tractaments

Taxes abstinència altesAdherència elevada

Tractament multicomponent

(Becoña, 04)

Abordatge motivacional

(Miller i Rollnick, 13)

Interv breumotivacional

5R

Interv breu5A

Habilitats afrontament

Sol.lucióproblemes

Maneig contingències

Trastorn per consum nicotina: tractaments

Taxes abstinència altes a c plaç/70% recauBona adherènciaTractam farmacològic

Intervenció breu motivacional: 5 R

- Rellevància: identificar raons personalsrellevants per deixar tabac- Riscs: identificar conseq negatives del tabac- Recompenses: identificar beneficis potencialsde l’abstinència

- Resistències: identificar les barreres per deixar de fumar

- Repetició: repetir la intervenció en cada visita amb el pacient

Intervenció breu: 5 A

- Analitzar i anotar: preguntar sobre el consumtabac i anotar-ho a la hª cª

- Aconsellar: a tots els fumadors que deixin de fumar. Consell ferm i personalitzat

- Avaluar: disposició pacient per abandonar tabac

- Ajudar: donar recolzament, ajuda psicológica i farmacológica

- Acordar seguiment: per mantenir el procés de deixar de fumar

Prevenció recaigudesIndiv/grupal

(Carroll, 98)

Abordatge motivacionalIndiv/grupal

(Miller i Rollnick, 13)

Habilitats afrontament(Longabaugh &

Morgenstern, 99)

Teràpia incentius (Higgins & Silverman, 99)

Trastorn per consum cocaïna: tractaments

Taxes abstinència inf al 50%Baixa adherència

Teràpia cognitiu conductualgrupal/indiv

Abordatge motivacional(Miller i Rollnick, 13)

Teràpia incentius (Higgins & Silverman, 99)

Trastorn per consum cannabis: tractaments

Baixes taxes abstinènciaBaixa adherència

Marc conceptual del canvi

Precontemplació

Contemplació

Preparació pel canvi

Acció

Manteniment

Recaiguda

Fases del canviProchaska i DiClemente, 92

Estil terapèutic

Entrevista motivacionalMiller i Rollnick, 1991

Esperit motivacional

Col·laboracióAutonomia

Compassió

Evocació

Entrevista motivacional

Miller i Rollnick, 2013

Conceptes

• Motivació• Autoeficàcia• Ambivalència• Discrepància• Discordància

• Establir vincle

• Definir objectius

• Evocar

• Planificar

4 Processos bàsics

Preguntes obertesReflexesOferir informació i consellSumarisAfirmacions

Estratègies

Cas clínic

PAS 1:

Història clínica del pacient

Valoració i abordatge de la motivació

Introduir tema maneig craving

Valorar intervenció terapèutica segons estadi del pacient: treballar motivació/consciència problema/desigabstinència/consum controlat…

Àrees a valorar:

Exercici: Balanç decisional

Permet explorar ambivalènciaAjuda a decantar la balança a favor del canviInformació rellevant

Avantatges Inconvenients

Seguir consum

Deixarconsum

• Fins a quin punt crec que m’interessaria canviar?

0_________________________________10

• Si decideixo canviar, fins a quin punt crec que ho aconseguiré?

0__________________________________10

Factors que influeixen en la decisió de canviar

• Important: psicoeducació sobre el craving• Craving = ones del mar• Estratègies per afrontar-lo

Craving (desig de beure)

Tiempo

dese

o

Craving (desig de beure)

Estratègies d’afrontament

1. - Evitació2. - Demanar ajuda, parlar sobre el cravingà trucar a algún familiar o amic, anar

al CAS, fer un CO, …3. - Pensar conseqüències negatives del consumà Balanç Decisional (portar

sempre el full)4. - Pensar conseqüències positives de l’abstinènciaàBalanç Decisional (portar

sempre el full)5. - Fer exercici físic o alguna activitat distractora (redueix el craving) à caminar,

correr,…6. - Esperar que passi (com les ones….)7. - Acceptar-lo8. - Autoinstruccions

PAS 2:

Intervenció psicològica

Tècniques

1- Anàlisi funcional

2- Entrenament en HH afrontament

-Prev recaigudes-Entrenam en HHSS-Tèc autocontrol/maneig craving-Maneig estats d’ànim

3- Maneig contingències

4- Exposició a estímuls

5- Entrenament en sol.lució de problemes

6- Teràpia cognitiva

7- Teràpies tercera generació: mindfulness, ACT, …

Cas clínic

PAS 2:

Anàlisi funcional del consum: important valorar quina funció/rol té la substància

High Risk Situations

Tonic Processes

Distal Risks

(family history, # of

dependence symptoms)

Cognitive Processes

(self-efficacy, expectancies,

motivation, craving)

Physical

Withdrawal

Coping Behavior

(behavioral/cognitive,

approach/avoidance,

self-regulation)

Affective State

Phasic Processes

Substance Use

Behavior

(quantity or frequency)

Perceived

Effects

(reinforcement AVE)

Witkiewitz and Marlatt relapse model

© 2009 The Authors. Journal compilation

Model INTRA-individual recaiguda

Desencadexterns:situació

Desencadinterns

Emocions (+ o -)

Personalitat(creences i

estil afrontament)

ConductaConsum/afront

amentsituació

Conseqüènciespositives (curt plaç)

Conseqüènciesnegatives

(llarg plaç)

.Què passa abans? (discussió, bona noticia, res…).Consumeixessol/acompanyat?.Amb quiconsumeixeshabitualment?.On consumeixes?.Quan?

.Quins pensamentstens abans de consumir?.Quines sensacionsfísiques tens abansde consumir?.Com et sents/quinesemocions tensabans de consumir?. Quin significatdones a la situació?

.Quina substconsumeixeshabitualm?.Quina quantitat? .Quan tempsinverteixesconsumint o fentalguna activitatrelacionada ambel consum?

.Què t’agrada de consumir sol/acompanyat? .Què t’agrada de consumir a casa/feina/carrer/ casa amics/ de nit…? Quèt’aporta?.Què t’agrada de consumir al matí/ dp treballar/nit…?. Quins pensamentsagradables tens quanconsumeixes? abans/dp de consumir?.Quines sensacionsagradables tens?. Quines emocions sents?

. Quines són les conseqüències negativesde consumir sol/acompanyat, tots elsdies, 1,5 l/cervesa + 3-4 combinats? en relació a:

1- família2-amics3-salut4-sensacions físiques5-emocions6-situacions legals7- rendiment laboral8-despesa econòmica9-altres àrees

Desencadenantsexterns

DesencadenantsInterns Conducta

Conseqüències positives (curt

plaç)

Conseqüències negatives

(llarg plaç)

.m’avorreixoamb parella.consumvariable:surt a sopar ambamigues/a casa als matins

. ganes de desconnectar, estar més desinhibida. sentir mésenergia

.per divertir-me/abans d’anar a treballar per tenirmés energia

.sento un neguit, nus a l’estomag, tensió muscular alsbraços i mandíbula, mésinquieta...

.acabo anant a comprar i no puc parar fins acabar tot el que tinc

.m’ajuda a desconectar de tot, sensació eufòria, desinhibició social

.sento molta més energia

.en aquell moment no penso res més que “m’ho estic passant bé”, “m’agrada la sensació”, “em sento millor..”, “parlo més...”

.desapareix l’ansietat, el nus de l’estomag i la tensió mandíbula i braços, no estic inquiet, …

.tinc problmseconòmics.m’he allunyat delsamics sans perquè emsento incòmode quanno consumeixo xk no sé que dir.sempre estic apàtic, decaigut, irritable...quan no consumeixo.puc perdre mevaparella.puc perdre familia (fills).podria perdre la feina.he deixat mevesaficions

Tècniques

Entrenament en HH afrontament

.Prové de l’aprenentatge social

.Objectiu: augmentar i reforçar les HH del pacient per afrontar sit de risc

.Hipòtesi: existeixen diversos factors del pacient que augmenten la seva vulnerabilitatvers la recaiguda:

1. Baix afrontament de l’estrés, les emocions i les sit de risc2. Expectatives distorsionades en relació a l’efecte de la substància3. Baixa autoestima i percepcióautoeficàcia

HH afrontament

1. Analitzar els factors de vulnerabilitat

2. Treballar recursos interns específicsd’afrontament

3. Maneig de sit de risc mitjançant: Prevrecaigudes, maneig dels estats d’ànim i afrontament del craving

HH afrontament: procediment

(Marlatt & Gordon, 85)

- Acompanyat: farmacoterapia- Paquet tècniques C-C:

1. Identificació situacions d’alt risc2. Entrenam en HH afrontament en sit risc3. Autorregistres4. Anàlisi funcional consum

5. Estratègies afrontament craving + pensamassociats al consum

6. Afrontament de les recaigudes7. Entrenament en sol.lució de problemas8. Entrenament en HHSS: assertiu, passiu, agressiu

**CO setmanals

HH afrontamentPrevenció recaigudes

Tècniques

Maneig de contingències

. Basat en els principis del condicionamentoperant

. Enten el consum com una cond operant que es pot modificar per les seves conseqüències

. Objectiu: obtenir uns “vales” que es podrancanviar per a reforçadors coherents amb el nou estil de vida (s’administren si CO són negatius)

. Ús técnica: economia de fitxes

Tècniques

Exposició a estímuls

. Consisteix en exposar al pacient a estímulsrelacionats amb el consum durant el tractament de forma segura i controlada

. Objectiu: reduir la intensitat de la reacció davant l’estimul i potenciar la pràctica d’HH afrontament més adaptatives

.Estimuls: olors, emocions, visualitzacióbegudes OH, música,.. Qualsevol estimuldesencadenant craving

Procediment:

1- Anàlisi funcional

2- Fer jerarquia estímuls segons intensitat craving

3- Programa exposició en viu (o imaginació)

4- Preparar registre exposició

5- Iniciar exposició

6- Progressió ítems segons jerarquia

Tècniques

Sol.lució de problemes

Procediment:

1. Identificació del P: acceptar el problema i no respondre impulsivament

2. Definció del P

3. Alternatives al P: “brain storm”: quantesmés i més diverses millor i no valorar-les al moment

4. Avaluació pros i contres de cada alternativa

5. Posada en pràctica i verificació

Tècniques

Prevenció recaigudes basada en mindfulness

.Prové de: - Programes de reducció estrés basat en MF (MBSR, Kabat-Zinn, 90)

- Terapia Cognitiva basada en MF(MBCT, Seagal, Williams & Teasdale, 02)- PR (Daley & Marlatt, 06)

.Objectius: 1)augmentar “presa consciència” momentpresent, “atenció plena”2)canviar la manera de relacionar-se ambles exper internes i externes 3)fomentar la capacitat d’elecció, compassió i llibertat

1. Pilot automàtic i recaiguda2. Consciència de desencadenants i desitjos3. MF en la vida quotidiana4. MF en situacions d’alt risc

5. Acceptació i acció eficaç6. Veure els pensaments com a pensaments7. Auto cura i estil de vida equilibrat8. Recolzament social i manteniment de la

pràctica

PR basat MF: contingut

Bibliografia

1. Entrevista Motivacional.(2013). Miller & Rollnick. Ed Paidós.

2. Prevención de recaídas en conductas adictivas basada en mindfulness . (2013). Bowen, Chawla & Marlatt. Ed Desclee de Brouwer.

3. Guías clínicas socidrogalcohol: www.socidrogalcohol.org

4. Guías clínicas NICE: www.nice.org.uk/guidance5. Energy control: www.energycontrol.org6. Fundación ayuda drogadicción: www.fad.es

Gràcies!!

Mònica Astalsmastals@parcdesalutmar.cat