INSTITUTO SUPERIOR DE MEDICINA MILITAR “DR. LUIS DÍAZ SOTO”.

AFECCIONES CARDIOVASCULARES EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA.

Autores: DRA. MILDRED DÍAZ MASSÍP. **

DRA. LETICIA DEL ROSARIO CRUZ. * DR. DIONIS BARREIRO VEITÍA. **

DRA. ISABEL MARÍA GONZÁLEZ GUERRA. * DR. MANUEL ENRIQUE GUZMÁN NOA. **

DR. ROBERTO GARCÍA VALDEZ. *

Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral Militar. Diplomado en Terapia Intensiva. ** Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Diplomado en Terapia Intensiva. *

Dirección: Carretera Monumental Km. 1 ½. Habana del Este, C. Habana, Cuba.

Teléfono: 954251 INTRODUCCIÓN: La asociación entre las enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares es conocida desde hace tiempo, todos los órganos del cuerpo humano comparten el mismo árbol arterial y las modificaciones que se producen en el mismo afectan a toda la economía humana. Existen algunas afecciones cardiovasculares que por su génesis o consecuencias repercuten en el funcionamiento cerebral, baste decir, que la caída del gasto cardiaco, las oscilaciones extremas de la tensión arterial y algunas arritmias, pueden sobrepasar los límites de compensación y adaptación cerebral provocando serias alteraciones en el funcionalismo cerebral y establecer graves secuelas, incluso la muerte. (1-4) Las afecciones cardiovasculares relacionadas con la enfermedad cerebro vascular pueden ser binomios de causa-efecto o de acción-reacción, son determinantes de alteraciones funcionales cardiacas que a de una forma u otra reflejan sus condiciones en el cerebro humano. No son todas, existe un grupo de afecciones cardiacas que por sus alteraciones fisiopatológicas están muy íntimamente ligada al cerebro humano y su correcta función. Además del gasto cardiaco adecuado, la regulación arterial y el aporte de nutrientes, otras perturbaciones como son las arritmias y los defectos estructurales del corazón pueden condicionar daños cerebrales. (3-8) La relación e incidencia de las afecciones cardiovasculares en la enfermedad cerebro vascular no ha sido muy documentada por la literatura, en el presente estudio no propusimos determinar las principales afecciones cardiovasculares más comunes que se relaciones con la enfermedad cerebro vascular de tipo isquémica. (8) MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo de tipo analítico e inferencial, en el servicio de la Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina (UCIM) del hospital militar ―Dr. Luis Díaz Soto‖ del este de la capital. Para seleccionar la muestra fue tomado el criterio de inclusión consistente en la demostración de enfermedad cerebro vascular isquémica documentada por imagen tomográfica axial

computada (TAC) donde no existían evidencias de eventos hemorrágicos de ninguna índole, solo imágenes de infarto cerebral que correspondieron a las mediciones en UH estandarizadas para tal efecto por los fabricantes del equipo SOMATOM. Se excluyeron los pacientes fallecidos o con ictus hemorrágico. La muestra estuvo integrada por 54 pacientes afectos de evento cerebro vascular agudo de tipo isquémico, donde se estudiaron variables de tipo demográfica, epidemiológica y fisiológica. Para tal objetivo se confeccionó una encuesta por el servicio y fue aplicada de forma individual a cada paciente. Durante la estancia del paciente se realizó dos electrocardiogramas en reposo de 12 derivaciones, uno al ingreso y otro al egreso recogiéndose las alteraciones del ritmo, de la morfología de las ondas y de la duración. Se construyó una base de datos con el programa computarizado SPSS versión 8.0, utilizándose una PC Pentium II con WINDOWS 98. Se realizó el cálculo del valor porcentual, la media y la desviación estándar como medidas descriptivas de tendencia central y de dispersión. Para identificar las asociaciones se utilizó la t de Student para análisis de las variables de tipo continuo y el test de CHI cuadrado para el análisis de las categóricas, también se estimó el riesgo relativo y los intervalos de confianza. RESULTADOS:

Tabla no 1. Distribución de la muestra por variables demográficas.

Categorías no %

Sexos Masculinos Femeninos

Grupos de edades 15-35 años 36-55 años 56-75 años + 75 años

Promedio de edad total Con antecedente de Enfermedad Cardíaca*. Sin antecedente de Enfermedad Cardíaca*. Condicionales patológicas previas^^ Sin antecedente Fumadores Hipertensos Diabéticos Hiperlipémicos Obesos Pulmonares Crónicos Alcohólicos Cardiópatas

32 22

1 28 19 6

65,5 años 31 23

1 17 22 2 4 3 1 1 3

59,2 40,8

1,8 51,8 35,2 11,2

57,4 42,6

1,8 31,7 40,8 3,7 7,4 5,5 1,8 1,8 5,5

El sexo masculino, las edades entre 35 a 75 años, la hipertensión y los fumadores son las variables que mayor representación demostraron en la muestra estudio, los antecedentes de enfermedad cardiaca demostraron ser más del 50% de los casos, como coincide en la literatura internacional. (8-10)

Tabla no 2. Distribución de la muestra según antecedentes o condicionantes previas cardiovasculares.

La fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca y la bradicardia sinusal son las alteraciones cardiovasculares previas al ingreso del enfermo que con mayor frecuencia se evidenciaron en la muestra no existiendo puntos de divergencias con la mayoría de los autores que abordan este tema. (11-12) Tabla no 3. Distribución de la muestra según afecciones o condicionantes cardiovasculares en el ictus en evolución.

En el ictus isquémico en evolución la HTA, el IAM y la fibrilación auricular fueron las alteraciones cardiovasculares que presentaron mayor porcentaje. (7,8,10) Tabla no 4. Prueba de significación

Enfermedad cerebro vascular isquémica vs. Alteración cardiovascular

INFARTO* % p OR Tasa M*.

Con ECAV* 31 57,4 >0,05 0,89

1,74

Sin ECAV* 23 42,5

INFARTO CEREBRAL* TM* = tasa de incidencia muestral. CONCLUSIONES:

Las afecciones cardiovasculares tienen relación significativa con los eventos cerebrovasculares isquémicos, el infarto cerebral ya sea establecido o en evolución se muestra relacionado con algunas entidades cardiovasculares del tipo de las arritmias auriculares, el infarto agudo del miocardio y la insuficiencia cardiaca global. Los trastornos hemodinámicos que presentan estas entidades cardiológicas repercuten en el riego sanguíneo cerebral alterándolo y por consiguiente disminuyendo el aporte de oxigeno y nutrientes al cerebro, ofreciendo un terreno fértil para la producción de una zona de isquemia y/o necrosis del tejido cerebral. Por lo que

Categorías no %

Fibrilación auricular con respuesta rápida Taquicardia sinusal Insuficiencia Cardiaca Bradicardia sinusal Angina Inestable Aguda Fibriloflutter Infarto Agudo del Miocardio

22 5 11 7 4 3 1

40,8 9,9 20,9 13,7 7,4 5,5 1,8

Categorías no %

Hipertensión Arterial Infarto Agudo del Miocardio Fibrilación Auricular Hipertrofia Ventricular Izquierda Bloqueo completo de rama Izquierda Bloqueo de rama Derecha Insuficiencia Cardiaca.

11 8 3 3 2 2 2

20,3 14,8 5,5 5,5 3,7 3,7 3,7

debe prestarse especial interés a los pacientes cardiópatas afectos de estos padecimientos por su potencial desarrollo de una enfermedad cerebro vascular en especial de tipo isquémica. BIBLIOGRAFÍA: 1. Goldenstein L, Adams R, Becker K, Furberg C, Gorelick P, Hademenos G et al. Primary

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO “PAQUITO GONZÁLEZ CUETO”

AFECCIONES NEUROLÓGICAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PEDIÁTRICOS. AÑO 2003.

AUTORA: LIC. MARIELA AVALOS GARCÍA.* * Licenciada en Enfermería. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Pediátrico “Paquito González Cueto” de Cienfuegos. e-mail: aimee@jagua.cfg.sld.cu

RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo correlacionar a los pacientes ingresados por diferentes afecciones neurológicas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico

Universitario Paquito González Cueto de Cienfuegos de enero a diciembre del año 2003. Existe un gran número de niños afectado por diferentes tipos de afecciones neurológicas, causados por múltiples microorganismos. En nuestro servicio hubo un aumento de pacientes por dicha patología lo que nos resultó un problema porque hubo tres fallecidos y cuatro casos sépticos asociados a la ventilación mecánica. El universo estuvo constituido por 304 pacientes que ingresaron en el servicio. Se tomó una muestra por el método aleatorio simple de 49 niños ingresados por afecciones neurológicas. El grupo etáreo que más predominó fue de 1-4 años con 19 pacientes y la causa más frecuente fue por sepsis del sistema nervioso central y de ellos 4 requirieron ventilación mecánica. El cuerpo de guardia fue el servicio que mayor número de casos ingresó en nuestra Unidad que requirió ventilación artificial antes de las 24 horas. Los trastornos hemodinámicos fueron los motivos de ventilación en las primeras 24 horas. La infección respiratoria baja fue la complicación más frecuente. El mayor número de pacientes fue rehabilitado. Todos los casos coinciden las categorías diagnósticas con sus correspondientes acciones. La recolección de los datos se realizó mediante el registro de paciente del servicio y el expediente clínico, a través de un cuestionario, los datos fueron recolectados a través del procesador de encuesta SPSS, obteniéndose tablas de relación, frecuencia, totales y porciento. INTRODUCCIÓN Existe un gran número de niños afectados por diferentes tipos de afecciones neurológicas, causados por múltiples microorganismos. En el año 2002 tuvimos un aumento de pacientes por esta patología, lo que nos resultó un problema en nuestro servicio porque también aumentó el número de casos sépticos asociados a la ventilación mecánica. La meningitis bacteriana es una de las infecciones posiblemente más grave de los lactantes y los niños mayores con una elevada incidencia. El 95% de los casos aparecen en edades comprendidas entre 1 mes y 5 años que tienen más riesgo a padecer de enfermedades infecciosas de SNC por la inmadurez de su sistema inmunológico, pero puede surgir a cualquier edad. En las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central el pronóstico depende de diferentes factores como la edad, estado de conciencia al ingreso y agentes etiológicos. Las complicaciones neurológicas son convulsiones, hipertensión endocraneal, parálisis de los nervios craneales, ictus, herniación cerebral o cerebelosa, mielitis, ataxia, derrame subdural, shock, que aparece de forma rápida y progresiva, fundamentalmente en las meningitis meningocóccicas. (1-3). Las convulsiones están relacionadas con alteraciones metabólicas o cambios neuroquímicos así como alteraciones del flujo cerebral debido a un aumento de la presión intracraneal disminución de los niveles de sodio, deshidratación, toxinas bacterianas, fiebre. (4,5) El trauma cráneo encefálico incluye desde las simples contusiones hasta las fracturas conminutas hemorrágicas intra o extraparenquimatosa, (6,7) cuando el trauma es severo existe una pérdida de la autorregulación del flujo cerebral que tarda un cierto tiempo en recuperarse aunque el enfermo vuelva a condiciones normales, existiendo también cambios bruscos e importantes de la PaCO2 y la PaO2 por lo que es necesario la ventilación mecánica en las primeras 24 horas, es una causa importante de invalidez en el niño, trae consigo la afectación de múltiples sistemas. (8) En la maniobra de intubación del paciente neurológico se rompen los mecanismos de defensa natural del huésped y son factores que favorecen el riesgo de aspiración de agentes externos a la vía aérea favoreciendo la colonización orofaríngea y desarrollo de la neumonía. El trauma de

cráneo es común en los países industrializados siendo en algunos la primera causa de invalidez y muerte en el niño. Del 0,2 al 0,3 de la población europea sufre un trauma cráneo encefálico alguna vez en su vida. En Estados Unidos se calcula que se produce 7 560.000 traumas cráneo encefálico al año, de estos 10% son fatales y 5% sobreviven con alguna disfunción neurológica residual. (9) El trauma encefálico trae consigo el daño cerebral este se divide en primario y secundario; la lesión primaria es la que se produce en el momento del impacto. Puede ser desde una lesión mínima hasta incluso muerte fulminante. La secundaria se produce por fenómenos que se inician en el momento del impacto, pero se manifiestan clínicamente en la fase posterior y están relacionadas con la aparición de lesiones ocupantes de espacio, edema cerebral, hipertensión intracraneal, isquemia, hipoxia, alteraciones metabólicas e infecciones y depresión respiratoria. (10) En la medicina moderna se han obtenido grandes logros en el control y curso de las enfermedades que hasta hace poco tiempo se comportaban invariablemente de forma fatal, y a través de la forma y pensamiento científico del hombre que surge una respuesta, tal es el caso de la utilización de medios mecánicos de ventilación aplicados para prolongar la vida del hombre agobiado por entidades que interfieren en su respiración. A lo largo de los años 70 la electrónica se incorpora al funcionamiento de los respiradores, mejorando los niveles de exactitud y seguridad, también aparecen en esta época los respiradores específicos para el campo Pediátrico. (11,12) Nos motivamos a realizar un estudio sobre afecciones neurológicas en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro Hospital, para ello nos trazamos los siguientes objetivos: determinar afecciones neurológicas más frecuentes; identificar edad, sexo, diagnóstico al ingreso, servicio de procedencia y tiempo transcurrido desde el ingreso hasta iniciada la ventilación ; describir motivo y tiempo de ventilación; enumerar complicaciones según modalidad ventilatoria; precisar evolución de los pacientes, diagnósticos y acciones de enfermería que más se utilizaron. MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo a los pacientes ingresados por diferentes afecciones neurológicas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto de Cienfuegos de enero a diciembre del año 2003. El universo estuvo constituido por los 304 pacientes ingresados en nuestro servicio. La muestra fue representativa en un 12.82% ya que solo se estudiaron los 49 pacientes que ingresaron en el servicio por afecciones neurológicas a través del método aleatorio simple. La recolección de los datos se realizó mediante el expediente clínico por un cuestionario que recoge las siguientes variables: La distribución de grupos etáreo se realizó según lo establecido por las normas nacionales y la bibliografía consultada (2) Edad: - 0-29 días Servicio de procedencia: -1-11 meses - Cuerpo de Guardia - 1-4 años - UCIM - 5-9 años - Unidad Quirúrgica -10-14 años - Neuropediatría

- Otros

Diagnósticos al ingreso: - Trauma de cráneo comprende: fractura de cráneo, contusión cerebral y conmoción cerebral - Sepsis de SNC comprende: meningoencefalitis bacteriana, encefalitis y meningitis. - Status convulsivo comprende: epilepsias y convulsiones. Tiempo transcurrido desde el ingreso hasta iniciada la ventilación: <1horas; 1-23 horas; 24-72 horas; >72 horas Motivo de ventilación: Tiempo de ventilación: <24 horas - Edema cerebral - 1-5 días - Trastornos hemodinámicos - 6-15 días - Apoyo post-quirúrgico >15 días Evolución: Fallecido o Rehabilitado. Cuando se analizó las complicaciones se tuvieron en cuenta las posibles durante la intubación, ventilación o extubación En cuanto a los diagnósticos de enfermería nos referimos a los más usados en este tipo de paciente. Todos los datos fueron procesados a través del registro de paciente del servicio y el expediente clínico, a través de un cuestionario, los datos fueron recolectados a través del procesador de encuesta SPSS, obteniéndose tablas de relación, frecuencia, totales y por ciento. RESULTADOS En la tabla No. 1 observamos la distribución de pacientes según el grupo etáreo, el diagnóstico a su ingreso en la Unidad de Cuidados intensivos; encontramos que el grupo de 1-4 año fue el grupo más afectado con un total de 19 pacientes para un 38.77%, le sigue en orden de frecuencia los de 10-14 años con 11 casos para un 22.44%. La sepsis del sistema nervioso central predominó como diagnóstico al ingreso con 23 pacientes representando el 46.93% de los casos estudiados. Al analizar tabla No. 2 la relación entre el servicio de procedencia, el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de la ventilación y los no ventilados podemos apreciar que el servicio que mayor número de pacientes ingresó en la unidad fue el de cuerpo de guardia con 37 casos para un 75.51%, los demás servicios se presentaron con baja frecuencia. Podemos constatar que de los 7 casos que requirieron ventilación todos fueron en las primeras 24 horas a su llegada a la Unidad 4 (57.15%). En la tabla No. 3 que relaciona el motivo y tiempo de ventilación, podemos apreciar que el mayor número de pacientes predominó en un tiempo de ventilación de 1-5 días con 5 pacientes (71.43%), el motivo que más predominó fue por trastornos hemodinámicos con 4 casos (57.15%), seguido del edema cerebral con 2 pacientes (28.57%), y apoyo post-quirúrgico con 1 (14.28%) En la tabla No. 4 las complicaciones presentadas según modalidad ventilatoria nos encontramos que la causa infecciosa, en este caso las neumonías asociadas a la ventilación fue la predominante con un total de 4 casos (57.15), seguida de la atelectasia con 2 pacientes (28.57)presentándose el mayor número de complicaciones en la ventilación manométrica 4 (57.14%)

En la tabla No. 5 se analiza la evolución de los pacientes según diagnóstico, 3 fallecidos (6.12) del total de casos estudiados, los fallecidos uno por cada patología, en total se rehabilitaron 46 (93.87%) pacientes. En la tabla No. 6 tratamos los diagnósticos y acciones de enfermería en el 100% de los casos se utilizó alteración sensoperceptiva, alteración del bienestar y alteración en el patrón del sueño, en el total de los casos ventilados se utilizó patrón respiratorio ineficaz y limpieza ineficaz de vías aéreas, las acciones que más se emplearon, observar estado de conciencia, aspiración de secreciones; cambio de tramos del ventilador; auscultación horaria de ambos campos pulmonares; mantener permeable vías aéreas; cura de las lesiones y catéter venoso; y realizar cambios posturales. DISCUSIÓN Los resultados alcanzados en la tabla No. 1 explican lo planteado en literatura revisada con relación a que en las primeras etapas de vida no se ha concluido totalmente el desarrollo inmunológico comportándose inmaduro ante agresiones externas por bacterias que llegan al sistema nervioso central adquiridas principalmente por vía respiratoria (2,4,6). Es por ello que el mayor porciento de los casos estudiados 46.93% sea por sepsis del sistema nervioso central y principalmente en menores de 4 años. (13) Cuando analizamos tabla No. 2 corroboramos lo planteado por autores que tanto al paciente con trauma de cráneo como con sepsis de sistema nervioso central, el edema cerebral es de intensidad variable presentando en su debut inestabilidad hemodinámica y cambios bruscos e importantes de la PaCO2 y la PaO2 por lo que necesitan de ventilación mecánica en las primeras 24, siendo una de las primeras causas de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos, lo que explica que en nuestro estudio el 75,5% de los casos sean procedentes de Cuerpo de Guardia. (14,15) La tabla No. 3 guarda relación con lo planteado por Ruza y Pérez Navarro que el objetivo de la ventilación es prestar apoyo a la respiración hasta tanto el paciente recupere la capacidad de hacerlo por sí mismo y lograr una adecuada oxigenación del sistema nervioso central, siendo los trastornos hemodinámicos 4 (57.15%) en nuestro estudio los causantes de la ventilación de 1-5 días a estos pacientes (14,15) Ruza plantea que más del 70% de pacientes ventilados presentan como complicaciones las infecciones del tractus respiratorio bajo. Nuestro resultado tabla No.4 se corresponde con este y con la literatura revisada que reporta a la neumonía asociada a la ventilación como más frecuente en paciente ventilado y en el paciente neurológico con deterioro de su nivel de conciencia es sometido a instrumentación que rompe los mecanismos de defensa del huésped en su paso de la flora orofaríngea al pulmón a través de sondas, aspiración, favoreciendo la colonización orofaríngea y desarrollo de la neumonía (4,6) observamos que se comportó con similar frecuencia para ambas modalidades 2 (28.57%) coincidiendo con toda la bibliografía consultada en que no existe relación entre las complicaciones infecciosas y el tipo de modalidad ventilatoria utilizada. (16-18) En la tabla No. 5 los resultados pueden suceder gracias a los efectos beneficiosos de la ventilación, si bien el pronóstico de los pacientes con insuficiencia respiratoria ha mejorado considerablemente con el advenimiento de las modernas técnicas de asistencia ventilatoria, estas no son inocuas y pueden dar lugar a complicaciones que deben ser adecuadamente reconocidas para posibilitar su prevención y tratamiento. Lo cual nos muestra que los fallecidos

no guardan relación con la ventilación, y si puede ser secundaria a la enfermedad que requirió de esta. (15,17,18) Las categorías diagnosticas y acciones de enfermería más utilizadas se corresponden con las afecciones neurológicas que presentaron los pacientes (tabla No. 6) cumplen con las directrices propuestas por Patricia (9) y N. Bello (10) relacionado con los aspectos fisiopatológicos que ocurren por las alteraciones sufridas a nivel de la bóveda craneana donde aparecen manifestaciones típicas del sistema nervioso central. (19) CONCLUSIONES FINALES El grupo etáreo que más predominó fue el de 1-4 años con sepsis del sistema nervioso central y requirieron ventilación mecánica. El cuerpo de guardia fue el servicio que mayor número de casos ingresó en nuestra unidad que requirió ventilación artificial antes de las 24 horas. Los trastornos hemodinámicos y apoyo post-quirúrgico fueron los motivos de ventilación en las primeras 24 horas. La neumonía nosocomial fue la complicación más frecuente en el paciente ventilado. El mayor número de pacientes fue rehabilitado. Todos los casos coinciden las categorías diagnósticas con sus correspondientes acciones. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Rogers CM et al. Meningitis. En: Roger CM, editor. Tratado de cuidados intensivos

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ANEXOS. Tabla No. 1. Distribución entre el grupo etáreo y diagnóstico al ingreso. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto. Cienfuegos. Año 2003

Diagnostico Grupo etáreo < 1mes 1-11meses 1-4años 5-9años 10-14años Total al ingreso No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Trauma de 1 2.04 5 10.2 2 4.08 5 10.2 13 26.53 Cráneo Sepsis del SNC 1 2.04 5 10.2 7 14.28 5 10.2 5 10.2 23 46.93 Estatus Epiléptico 3 6.12 7 14.28 2 4.08 1 2.04 13 26.54 TOTAL 1 2.04 9 18.36 19 38.77 9 18.36 11 22.44 49 100

Fuente: Cuestionario Tabla No. 2. Distribución según servicio de procedencia e inicio de la ventilación mecánica Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Pediátrico Universitario. Paquito González Cueto. Cienfuegos. Año 2003

Tiempo transcurrido Pacientes no Servicio de inicio ventilación ventilados Total Procedencia <1h 1-23h No. % No. % No. % No. %

Cuerpo de guardia 2 4.08 2 4.08 33 67.34 37 75.51 UCIM 1 2.04 1 2.04 Unidad Quirúrgica 1 2.04 1 2.04 Neuro pediatría 3 6.12 3 6.12 Otros 1 2.04 6 12.24 7 14.29 Total 4 8.16 3 6.12 42 89.36 49 100

Fuente: Cuestionario Tabla No. 3. Distribución según motivo y tiempo de Ventilación mecánica.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Pediátrico. Universitario. Paquito González Cueto. Cienfuegos. Año 2003

Motivo de Tiempo de ventilación Ventilación <24h 1-5 días 6-15 días Total No % No % No % No %

Edema cerebral 1 14.28 1 14.28 2 28.57 Trastorno Hemodinámico 4 57.15 4 57.15 Apoyo Post-quirúrgico 1 14.28 1 14.28 Total 1 14.28 5 71.42 1 14.28 7 100

Fuente: Cuestionario Tabla No. 4. Distribución según modalidad ventilatoria y complicaciones. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto. Cienfuegos. Año 2003

Modalidad ventilatoria Complicaciones Volumétrica Manométrica Total No. % No. % No. %

Barotrauma 1 14.28 1 14.28 neumonía asociada a la 2 28.57 2 28.57 4 57.15 ventilación Atelectasia 2 28.57 2 28.57 Total 3 42.85 4 57.14 7 100

Fuente: Cuestionario Tabla No. 5. Distribución según diagnostico y evolución del paciente. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Pediátrico Universitario. Paquito González Cueto. Cienfuegos. Año 2003.

Sepsis del Trauma de Estatus SNC cráneo convulsivo Total Evolución No. % No. % No. % No. %

Rehabilitado 22 44.89 12 24.48 12 24.48 46 93.87 Fallecido 1 2.04 1 2.04 1 2.04 3 6.12

Fuente: Cuestionario Tabla No. 6. Diagnósticos y acciones de enfermería Más utilizados en los pacientes estudiados. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto. Cienfuegos. Año 2003.

Diagnósticos de Acciones de Enfermería Enfermería más usados No. No.

- Alteración en la - Verificar estado de percepción sensorial 49 conciencia 20 - Patrón respiratorio - Aspiración de ineficaz 18 secreciones 16 - Limpieza ineficaz de vías 18 - Mantener permeables vías aéreas 20 vías aéreas 40 - Deterioro del intercambio - Cambiar tramos del gaseoso 9 ventilador c/72h 14 - Hipertermia 22 - Auscultar ambos campos pulmonares 18 - Deterioro de la integridad - Aplicar compresas cutánea 14 y despojar de ropas 22 - Deterioro de la mov. física 10 - Observar coloración de piel y mucosas 18

- Alteración del bienestar 49 - Medir diuresis y estado de hidratación 23

- Alteración del patrón - Curar lesiones diario 20 del sueño 49 - Incapacidad para mantener - Baño diario 49 la ventilación espontánea 18 - Apoyo psicológico a - Exceso de volumen de familiares 49 líquido 20 - Realizar cambios - Respuesta ventilatoria postulares 36 disfuncional al destete 6

Fuente: Cuestionario

CUESTIONARIO 1- Edad _____ menor de 29 días _____ 1 mes – 11 meses _____ 1 - 4 años _____ 5 - 9 años _____ 10 -14 años 2- Diagnóstico al ingreso _____ Sepsis del sistema nervioso central _____ Trauma de cráneo _____ Status convulsivo 3 - Servicio de procedencia 4- Motivo de ventilación _____ Cuerpo de Guardia _____ Apoyo posquirúrgico _____ Cuidados intermedios _____ Edema cerebral _____ Neuro pediatría _____ Trastornos hemodinámicos _____ Unidad quirúrgica _____ Otros 5 - Tiempo entre el ingreso e inicio de la ventilación _____ Menor de 1 hora _____ 1 – 23 horas _____ 24 – 47 horas _____ 48 – 71 horas _____ Más de 72 horas 6 – Tiempo de ventilación 7- Complicaciones _____ Menor de 24 horas _____ Barotrauma _____ 1 - 3 días _____ Atelectasia _____ 4 – 6 días _____ Laringitis _____ 7 - 15 días _____ Neumonía asociada a la ventilación _____ Más de 15 días _____ Otros 8 – Evolución _____ Rehabilitado _____ Fallecido 9 – Diagnósticos y acciones de enfermería más utilizados.

HOSPITAL UNIVERSITARIO “MANUEL FAJARDO”

USO DE LA REANIMACIÓN CON SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA. UNA ALTERNATIVA EN CIRUGÍA.

Autores:

DR. JUAN C. BARRERA ORTEGA. * DR. CARLOS A. ROMERO DÍAZ. **

DR. ORESTES N. MEDEROS CURBELO. *** DR. JESÚS M. VALDÉS JIMÉNEZ. ****

DR. ALEXIS CANTERO RONQUILLO. ** * PROFESOR ASISTENTE, ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN CIRUGÍA GENERAL. ** PROFESOR AUXILIAR, ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN CIRUGÍA GENERAL. *** PROFESOR TITULAR, ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN CIRUGÍA GENERAL, DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS. **** ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN CIRUGÍA GENERAL.

DIRECCIÓN: ZAPATA Y D, VEDADO, CIUDAD DE LA HABANA, CUBA. TELÉFONO: 55-2453. E-MAIL: noemed@infomed.sld.cu

RESUMEN Se presentan 32 enfermos con shock hipovolémico tratados en su fase inicial de reanimación volumétrica con solución salina hipertónica evaluando la respuesta clínica a este método. OBJETIVO: Mostrar las posibilidades que ofrece las soluciones salinas hipertónicas para la reanimación inicial en el shock hipovolémico. RESULTADOS: La respuesta clínica fue adecuada permitiendo la recuperación de parámetros de monitoraje periféricos (diuresis, pulso, tensión. Al iniciar la reanimación, la Presión Arterial Media variaba en un rango de 42 a 63 mm de Hg, llegando a los 10 minutos a un rango entre 68 y 86 mm de Hg, manteniendo estos pacientes la estabilidad hemodinámica para las conductas posteriores. CONCLUSIONES: La reanimación con solución salina hipertónica es un método eficaz para el tratamiento inicial del shock hipovolémico con respuesta clínica a corto tiempo y complicaciones escasa y de fácil corrección. INTRODUCCIÓN De todos es conocido que uno de los objetivos del médico que enfrenta una emergencia es restaurar los parámetros hemodinámicos a valores normales y detener las desagradables consecuencias del Shock hipovolémico para tal fin se han usado a lo largo de los años soluciones isotónicas y coloides. Velasco en 1980 reporta la resucitación rápida en perros con shock hemorrágico con pequeños bolos de solución salina hipertónica al 7,5%. (1)

Estudios en animales y humanos han demostrado que la solución salina hipertónica en pequeño volumen de 3 a 6 ml/kg mejora rápidamente la función cardiovascular y metabólica, por una combinación de volumen plasmático, vasodilatación sistémica y aumento del rendimiento miocárdico, sin acumulación excesiva de líquidos. (2,3) MATERIAL Y MÉTODOS Se presentan 32 enfermos tratados en el HOSPITAL MANUEL FAJARDO durante el 2002 y el 2003 por presentar cuadros de shock hipovolémico tratados en su fase de reanimación con

solución salina hipertónica. Todos los pacientes fueron clasificados según el tipo de shock, analizando variables como respuesta clínica inicial y diuresis en la primera hora evaluando las complicaciones del método de reposición rápida de volumen. (4-6) METODOLOGÍA Y APLICACIONES CLÍNICAS Se administra 4ml/Kg de una solución de cloro sodio hipertónica al 7.5% lo cual existe en el mercado, pero que en nuestro medio lo preparamos agregándole a la solución salina isotónica 0,9%, tantas ámpulas de ClNa hipertónica sean necesarias para realizar la conversión, de una manera práctica se podría utilizar una solución compuesta con los siguientes ingredientes:

300 ml de ClNa 0,9%

160 ml de ClNa hipertónico (8 ámpulas)

40 ml de agua destilada o dextrosa al 5%

500ml de ClNa al 7.5% RESULTADOS Variadas fueron las causas de shock hipovolémico destacando los sangramientos digestivos (10 de localización alta y 3 bajos), los sangramientos postoperatorios, los traumas cerrados de abdomen con lesión de víscera maciza, las heridas por arma blanca en partes blandas (dos con lesiones vasculares importantes) y el embarazo extrauterino (tabla 1.) Las edades estuvieron entre la tercera y la sexta década de la vida, teniendo el enfermo de mayor edad 66 anos. El sexo fue proporcional con predominio ligero del masculino. La mayoría de los enfermos tenían un shock hipovolémico clase 2 y 3, estando en estos grupos el 65.6% del total y el resto de forma similar en los tipos 1 y 4 (tabla 2). La respuesta a la reanimación fue rápida con excelentes resultados en el 59.3%, ligera en 10 enfermos y sin respuesta adecuada en el 9.5% (tabla 3). Los parámetros de monitoraje externo tuvieron cambios significativos, el pulso periférico se recupero en el 100% a los pocos minutos al igual que la tensión arterial, en relación con la diuresis en la primera hora en el 47% la diuresis era superior a los 50ml/h y el 34.3% oscilaba entre los 30 y los 50 ml, no logrando en ese periodo subir la diuresis por encima de 30ml en el 18.7% (tabla 4). En los 32 pacientes la presión arterial media variaba en un rango de 42 a 63 mm Hg, llegando a los 10 minutos entre 68 y 86 mm Hg, manteniendo estos pacientes estabilidad hemodinámica para las conductas posteriores. Solo se presentaron complicaciones en cuatro enfermos, en 3 hipernatremia mayores de 160 mEq/l, en el otro hipotensión arterial, tratados todos con una respuesta adecuada. DISCUSIÓN Está demostrada que con la reanimación con soluciones salinas hipertónicas se logran 3 elementos vitales para el equilibrio hemodinámico que son: Expansión del volumen plasmático Vasodilatación Aumento de la función miocárdica. Con este método hay un rápido flujo desde la célula al espacio vascular que disminuye a los 10 minutos, aumentando el volumen plasmático de 3 a 5 ml por cada ml de solución salina hipertónica, con rápida mejoría de la función vascular (7,8). También se logra minimizar la

función endotelial y se normaliza el diámetro capilar lo que sugiere que la hidratación con esta solución tiene una habilidad específica para restaurar el flujo capilar y evitar la hipoxia celular, contrarrestando la disfunción endotelial que eleva la resistencia capilar impidiendo el paso de la sangre a través del lecho de la microcirculación, evento que caracteriza al shock hemorrágico. Además la solución salina hipertónica tiene un profundo efecto vasodilatador en la circulación periférica que esta mas relacionado con la hiperosmolaridad que con la solución misma produciendo además un sustancial aumento del flujo coronario. (9-12) Se han reportado hipotensión arterial cuando la velocidad de infusión supera 1 ml/kg/min, este efecto es fugaz seguido de un incremento de las cifras funcionales progresivas. Se sugiere que la SSH tiene efecto ionotropo positivo y se han invocado diferentes causas: 1. Aumento de osmolaridad plasmática. 2. Deshidratación del miocito cardiaco. 3. Incremento del calcio intracelular. 4. Disminución del factor depresor del miocito. Este efecto es controversial y ha sido negado por diferentes autores. (9) Debido a que los efectos de la SSH son transitorios y tienden a desvanecerse en 30 minutos, coloides como el Dextrán han sido evaluados para prolongar y mantener la mejoría hemodinámica, en caso de shock hemorrágico constituye una buena opción en la que se dispone de la sangre del banco. Las indicaciones clínicas del SSH son las siguientes: 1. Resucitación en el trauma. (10) 2. Resucitación en el quemado una las primeras horas. (13) 3. Resucitación en el trauma de cráneo. (14) 4. Cirugía cardiovascular. (15) 5. Resucitación en pacientes con alto riesgo cardiaco. (11) Los efectos adversos descritos son: 1. Desequilibrio hidroelectrolítico: hipernatremia e hiperosmolaridad. 2. Hipotensión arterial sí infusión rápida: Debe ser administrada menor de 1 ml/kg/ min. 3. Hemorragia incontrolable 4. Deshidratación. Todas estas complicaciones son factibles de corrección médica. CONCLUSIONES *La reanimación con solución salina hipertónica es eficaz para el tratamiento del shock hemorrágico. *Se obtiene buena respuesta terapéutica en corto tiempo, permitiendo la reposición de sangre posteriormente. *Las complicaciones del método son pocas y de fácil corrección. BIBLIOGRAFÍA

1. Velasco IT, Pontieri M, Rocha E. Hypertonic NaCl and severe hemorrhagic shock. Am J Physiology 1980;239:H664-73.

2. Traverse LW, Bellamy RF, Hollenbach SJ. Hypertonic sodium chloride solutions: Effect in hemodynamics and survival after hemorrhage in swine. J Trauma 1989; 27:32-9.

3. Armistead CW, Vincent JL, Preiser JC. Hypertonic saline solution-hetastarch for fluid resuscitation in experimental shock. Anesth Analg 1989;69:714-20.

4. Kien ND, Antognini JJ, Reilly DA. Small-volume resuscitation using hypertonic saline emproves organ perfusion in burned rats. Anesth Analg 1996;83:782-8.

5. Onarheim H. Fluid shifts following 7% hypertonic saline (2400 mosm/L) infusion. Shock 1995;3:350-4.

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7. De Felippe J Jr, Timoner J, Velasco IT. Treatment of refractory hypovolemic shock by 7.5% sodium chloride injections. Lancet 1980,2:1002-4.

8. Kien ND, Moore PG, Pascual JMS. Effects of hypertonic saline on regional function and blood flow in canine hearts during acute coronary occlusion. Shock 1997;7:274-81.

9. Constable PD, Muir WW, Binkley PF. Hypertonic saline is a negative inotropic agent in normovolemic dogs. Am J Physiology 1994;267:H667-77.

10. Vassar MJ, Perry CA, Gannaway WL. 7.5% Sodium chloride/dextran for resuscitation of trauma patients undergoing helicopter transport. Arch Surg 1991;126:1065-72.

11. Ellinger K, Fahnle M, Schroth M. Optimal preoperative titrated dosage of hypertonic-hyperoncotic solutions in cardiac risk patients. Shock 1995;3:167-72.

12. Junger WG, Coimbra R, Liu FC. Hypertonic saline resuscitation: A tool to modulate immune function in trauma patients? Shock 1997;8:235-41.

13. Horton JW, White J, Baxter CR. Hypertonic saline dextran resuscitation of thermal injury. Ann Surg 1990;211:301-11.

14. Fisher B, Thomas D, Peterson B. Hypertonic saline lowers raised intracranial pressure in children after head trauma. J Neurosurg Anesth 1992;4:4-10.

15. Boldt J, Kling D, Weidler B. Acute preoperative hemodilution in cardiac surgery: Volume replacement with a hypertonic saline-hydroxyethyl starch solution. J Cardiothor Vasc Anesth 1991;15:23

ANEXOS

Tabla No. 1. Causas de Shock Hemorrágico

Sangramiento 13 40,6% Digestivo Sangramiento 6 18,7% Postoperatorio Ruptura de víscera 5 15,6% Maciza Herida de partes 5 15,6% Blandas Embarazo 3 9,3% Ectópico

Total 32 100,0% Fuente: Historias Clínicas

Tabla No. 2. Clasificación Inicial del Shock

Clasificación Numero Porciento CLASE 1 5 15,6% CLASE 2 9 28,1% CLASE 3 12 37,5% CLASE 4 6 18,7% TOTAL 32 100,0% Fuente: Historias Clínicas

Tabla No. 3. Respuesta a la Resucitación Inicial con SSH

Respuesta Numero Porciento Rápida 19 59,3% Transitoria 10 31,2% Sin Respuesta 3 9,5% Total 32 100,0% Fuente: Historias Clínicas

Tabla No. 4. Diuresis en la Primera Hora

Diuresis Numero Porciento <30ml/hora 6 18,7% 30-50ml/hora 11 34,3% >50ml/hora 15 47,0% Total 32 100,0% Fuente: historias clínicas

Tabla No. 5. Complicaciones

Complicaciones No. % Hipernatremia > 3 9,3% De160mlq/l Hipotensión Arterial 1 3,1% Fuente: historias clínicas

HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL “LUIS ALDANA PALOMINO”.

ASPECTOS RELEVANTES EN EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA INTEGRADO DE URGENCIAS MEDICAS EN AMANCIO RODRÍGUEZ. AÑOS 2001-2002.

AUTORES: DR. LIBAN HERNÁNDEZ MONTEAGUDO. *

DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS. ** LIC. CARMELO FUENTES CASTELLANOS. ***

DR. PABLO HERNÁNDEZ ÁLVAREZ. **** DRA. NELYS REYES WILLIAM. *****

* Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. ** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I. *** Licenciado en Enfermería. Diplomado en Emergencias Medicas. **** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Psicología I. ***** Especialista de Primer Grado en Microbiología. Instructor Adjunto de Metodología de la Investigación.

Ave Sergio Reinó s/n Amancio, Las Tunas, Cuba. Teléfono: 92012-92384 Contactar con: marcos@disa,ltu.sld.cu; Nelys@disa.ltu.sld.cu o Pablo@disa.ltu.sld.cu.

RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, con los pacientes atendidos en las diferentes áreas del Sistema Integrado de Urgencias Medicas en el municipio Amancio, la muestra estuvo constituida por 76 400 pacientes atendidos en el año 2001 y 67 936 atendidos en el año 2002. Con el objetivo de analizar los principales aspectos de su funcionamiento en el año 2002, comparándolo con el año 2001. Se tuvieron en cuenta las variables número de pacientes atendidos y nivel de atención, interconsulta, remisión; ingreso en el hogar, en sala de Observación, en sala UCIE y en el Hospital; causa de ingreso en observación y MNT de urgencia. Los datos fueron recogidos de los registros primarios y confrontados con el resumen anual del Departamento de Estadísticas del municipio. La información se analizo utilizando el tanto por ciento como medida de frecuencia, procesada en una PC y los resultados se presentan de forma tabular y gráfica. Se concluye que el funcionamiento del que el funcionamiento del Sistema de Urgencia de la Atención Primaria de Salud provocó un aumento de los casos atendidos en los Consultorios Médicos de Urgencias, logrando impacto al reducir en un 22.7% los pacientes atendidos en la Unidad de Urgencias Médicas del Hospital Municipal. Hubo un incremento del número de interconsultas y disminuyeron las remisiones desde el área de salud al Hospital. La cadena de ingresos se desplaza desde el Hospital a la Atención

Primaria de Salud (reducción del 20% de ingresos hospitalarios). El Dolor Abdominal, las Neoplasias, los Traumatismos y la Deshidratación fueron las patologías más frecuentes que ingresaron y se obtuvo un promedio de estadía de 7,24 horas en la sala de observación del Hospital. Existió un incremento del reporte en todas las técnicas de la Medicina Natural INTRODUCCIÓN. Los sistemas de Servicios de Urgencias-Emergencias (SUE) médica son entidades, cuyo objetivo es la prestación de asistencia médica en los ambientes pre y hospitalarios, a personas o grupos de individuos que se encuentren en situaciones de urgencia o emergencias. El sistema está preparado y equipado para ofrecer transportación a las víctimas desde el sitio de la urgencia hasta la institución de salud donde reciben tratamiento definitivo (1). En Cuba, el Ministerio de Salud Pública, como parte de la estrategia de desarrollar la Urgencia Médica como una concepción más amplia de la Atención Primaria de salud, organiza en Diciembre de 1995 el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), que funciona hoy en todo el país; y que tiene como misión la organización de la atención de urgencia y emergencias médicas desde la Comunidad, Consultorios, Policlínicos, Coordinaciones de Ambulancias de Urgencias Municipal y de Emergencia Provincial hasta la Emergencia y las Terapias Hospitalarias, mediante un proceso de evaluación y decisión médica a través de cuatro subsistemas asistenciales: el programa de socorrismo, la red de urgencia primaria, la emergencia móvil y hospitalaria, y las terapias intensivas e intermedias (2). De esta forma se materializa un brillante proyecto de repercusión en la calidad de la asistencia médica en los servicios de atención al grave; antes de su apertura muchos pacientes críticos no podían disponer de este servicio, o se le brindaba sin la calidad necesaria. Estas no son simples palabras, la práctica clínica diaria y lo reportado por diversos trabajos en todo el país; así lo confirman (3-11). En la provincia de las Tunas, el SIUM se inaugura en el año 1998 y con posterioridad comienza a funcionar en el municipio de Amancio, donde se han obteniendo resultados alentadores que muestran impacto (12); por todo lo anterior estuvimos motivados a realizar un estudio del comportamiento del SIUM en nuestro municipio, abordando los principales aspectos de su funcionamiento en el año 2002, comparándolo con el año 2001. OBJETIVOS. GENERAL: Conocer el comportamiento del SIUM del Municipio Amancio Rodríguez en el año 2002, comparándolo con el año 2001. ESPECÍFICOS: Analizar el número de casos vistos por el sistema, el número de interconsultas y remisiones de los Consultorios Médicos de Urgencias (CMU), el numero de ingresos en el sistema, el numero de ingresos en sala de Observación del Hospital y sus causas, así como el uso de la Medicina Natural y Tradicional de urgencias MATERIAL Y MÉTODO. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo observacional con los pacientes atendidos en las diferentes áreas del SIUM en Amancio, en los años 2001-2002. Universo y Muestra: Constituido por 76 400 pacientes atendidos en año 2001 y 67 936 pacientes atendidos en el año 2002.

Metódica: Los datos fueron obtenidos de los registros primarios de atención médica de urgencia (hoja de cargo) de los médicos de guardia de los CMU, de los médicos de la Atención primaria de Salud (APS) y de la Unidad de Urgencias Medicas del Hospital (UUM-H), del registro primario de la sala de Observación y de la sala de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE); estos datos fueron confrontados con el resumen anual del Departamento de Estadísticas. Se tuvieron en cuenta las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación (número de pacientes atendidos y nivel de atención, interconsulta, remisión; ingreso en el hogar, en sala de observación, en sala UCIE y en el Hospital; causa de ingreso en observación y MNT de urgencia). La información se analizo utilizando el tanto por ciento como medida de frecuencia, procesada en una PC y los resultados se presentan de forma tabular y gráfica. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. En el período de estudio fueron atendidos un total de 76 400 pacientes en el año 2001 y 67 936 pacientes en el año 2002, con una reducción de 22 762 pacientes menos (-22,7%) atendidos en la UUM-H y un aumento de 14 328 pacientes vistos en los CMU. Estos resultados son la consecuencia de la apertura de Subsistema de Urgencias de la APS en el municipio (12) y del perfeccionamiento de su funcionamiento. Villasuso Fernández y Mesa Chaviano reportan una disminución de la afluencia de pacientes atendidos en los hospitales de un 55,4% (año 1999) y un 74% (año 2000) en un estudio en Santa Clara (6), por su parte Falcón Hernández y colaboradores encontraron una reducción del 37% de casos atendidos en el nivel secundario y un aumento de los pacientes atendidos en los CMU entre los años 1997-2000 y (4) y en Camagüey existió una reducción de los casos vistos en los hospitales de un - 12.3% y 20.5% en los años 2000-2001 (8). Ver gráfica No 1. En el periodo de estudio se produjo un incremento de 66 lnterconsultas y una disminución del número de remisiones de 424 menos en el año 2002 con respecto al año 2001 desde los CMU a la UUM- Hospital. Este es un aspecto importante porque los pacientes con enfermedades crónicas con inadecuado seguimiento, condiciones sociales hostiles y dependencia a fármacos (10) podrían beneficiarse con el uso adecuado de esta estrategia de interconsulta con la Unidad de Urgencias de referencia. En un estudio en Santa Clara el numero de interconsultas de pacientes aumentó de un 1% en 1996 a un 2.3% y 2.2% en los años 1998 y 1999 (6). En Jimaguayú y Najasa (Provincia Camagüey) reportan un 31.3% de pacientes remitidos desde el área de salud al nivel secundario (7), en la misma provincia otro estudio señala que las remisiones al hospital son muy superiores en número que las remisiones al Punto Principal de Urgencia pero se observa un aumento mayor en las remisiones a este ultimo (8), y de Varona y colaboradores aseguran aumentaron las remisiones y vemos que hay más interrelación con la policlínica principal de urgencia (5) y finalmente en Ciudad Habana solo el 6,8% asistió al servicio de urgencias con una remisión del médico del área (9). Ver gráfico No 2. En este periodo aumentaron los ingresos en el hogar en 550 pacientes en el año 2002 con respecto al año 2001 para un más 24.4%. Paradójicamente también aumentaron los ingresos en la sala de observación en 162 pacientes (+18.1%) y en la UCIE mas 97 pacientes (+21.3%); pero el impacto principal se logro en la disminución más de un 20% de los ingresos hospitalarios por lo que de esta forma se logro propósito de desplazar la cadena de ingresos desde el hospital hacia la APS. En la bibliografía consultada señalan que el ingreso en el hogar no se está aplicando en toda su potencialidad; esto puede deberse a que el personal de salud no ha interiorizado la importancia y las ventajas que representa, tanto para el paciente y su familia, como para la sociedad (13-15). Además se reporta una pobre variación en los

ingresos en salas de observación y de atención al grave y disminución de los ingresos en las salas de la atención secundaria (4,5); con lo cual coincidimos en nuestro estudio. Ver Tabla No1. En cuanto a las causas de ingreso en la sala de observación de la UUM-H observamos que el Dolor Abdominal (18,5%), las Neoplasias (10,3%), los Traumatismos (10,2%) y Deshidratación (8,3%) son las que predominaron en ese orden. Llama la atención que aun se manejan enfermedades potencialmente graves en la Sala de Observación y que debían ser atendidas en la sala de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE), como el caso de la Insuficiencia Cardiaca y la Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC), aunque su incidencia es baja. Moran Pérez y colaboradores señalan a la Hipertensión Arterial (HTA), Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) y Cólico Nefrítico como las causas fundamentales de ingreso (8); por su parte otros autores plantean otro orden en las causas de morbilidad (6,16-19). Como se puede apreciar estos resultados son variables y dependen de la morbilidad de cada territorio y de la muestra de cada serie. Ver tabla No 2. El promedio de estadía en sala fue de 7,24 horas (límite superior 12,55 h y límite inferior 360 h); en Holguín se señalaron promedios de estadía bajo de 4,8 horas (20), este resultado debe constituir una pauta para encausar nuestro trabajo con el objetivo de disminuir este parámetro; no obstante pensamos que tuvo gran peso la pobre disponibilidad de camas en el Hospital. El promedio de estadía por patología más bajo fue de 3.60 horas para los con pacientes con el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca, que posiblemente se debió a que el Servicio de Atención al Grave priorizó estos casos para su pronto traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Ver Tabla No 2. En cuanto al uso de la MNT de urgencia observamos que en los CMU existió un aumento de más 24.07 procederes aplicados y en la UUM-H se aplicaron mas 2168 procederes en el año 2002 con respecto al 2001; es llamativo señalar el incremento en todas las técnicas de la MNT, sobresalen en este aspecto el aumento de los casos a los que se aplico la acupuntura, la moxibustión y el empleo de la hipnosis en los CMU y en la UUM-H. En la bibliografía consultada se señala un aumento del uso de la MNT con predominio de la acupuntura (5,8,20), coincidiendo este resultado con ese reporte. Por todo ello podemos concluir que el año 2002 se obtuvieron alentadores resultados con el uso de la MNT de urgencia y se incorporaron nuevas técnicas para su uso en la urgencia. Ver Tabla No 3. CONCLUSIONES 1- El funcionamiento del SIUM en la APS provocó aumento de los casos atendidos en los CMU, logrando impacto al reducir en un 22.7% los pacientes atendidos en la UUM-Hospital. 2- Hubo un incremento del número de ínter consultas y disminuyeron las remisiones desde los CMU a la UUM- Hospital de un año en otro, hecho que favoreció a los pacientes con enfermedades crónicas con inadecuado seguimiento o con condiciones sociales hostiles y dependientes de fármacos. 3- La cadena de ingresos se desplaza desde el Hospital a la Atención Primaria de Salud (reducción del 20% de ingresos hospitalarios). 4- El Dolor Abdominal, las Neoplasias, los Traumatismos y la Deshidratación fueron las patologías más frecuentes que ingresaron en sala de Observación. De la UUM-Hospital. 5- Se obtuvo un promedio de estadía de 7,24 horas (límite superior 12,55 h y límite inferior 360 h) en Sala de Observación de la UUM-H.

6- Existió un incremento del reporte en todas las técnicas de la MNT de urgencia, sobresaliendo la acupuntura, la moxibustión y el empleo de la hipnosis en los CMU y en la UUM-H BIBLIOGRAFÍA 1- Organización Panamericana de la Salud. Grupo de Trabajo de Expertos en Políticas de Desarrollo en sistemas Nacionales de Servicios de Urgencia Médica: Informe de la reunión de Expertos (10-12 de septiembre de 1997, México). Washington: División de desarrollo de sistemas y servicios de salud, 1998 (serie 13): 11-3. 2- Sosa Acosta A. Conferencia Central. II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva. Ciudad Habana. 16 abril 2002:2-46. 3- Vásquez V, Pardo G, Fernández G, Canals M, Delgado MA, Navas M. Porque nuestros pacientes acuden a los departamentos de urgencia hospitalarios. Aten Primaria 2000;25(3):172-5. 4- Falcón Hernández A, Navarro Machado VR, Rodríguez Suárez G, Cueto Eduarte I. Demanda de asistencia médica para las urgencias. Tendencias provincia Cienfuegos, 1997-2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1249-56. 5- De Varona Felipez I, Bujardon Perdomo Z, Ramírez E, Díaz Aguada S. Caracterización del subsistema de urgencia. Año 1999 y 2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1194-8. 6- Villasuso Fernández K, Mesa Chaviano MA. Sistema Integrado de Urgencias Médicas. Comportamiento en el municipio de Santa Clara. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1408-25. 7- Escobar Alfonso V, Pastor García A, Duque-Estrada Robles L, Sarrosa Gala R, Saroza González R. La atención de urgencia hospitalaria según grado de satisfacción en dos áreas de salud. Camagüey. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:763-71. 8- Morán Pérez V, Callejas Sánchez T, Saroza Gala R, Duque-Estrada Robles L. Comportamiento del subsistema de Atención Primaria. Municipio Camagüey. Primer semestre quinquenio 1997 – 2001. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19: 1276-81. 9- Hernández García R, Sosa Acosta A, Castro Pacheco BL, Acevedo Castro BL. Demanda de urgencias del nivel primario en el secundario. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1249. 10- Justo I, Arnaez S, Balcindes S, García G, Yee S. Pacientes de alta recurrencia a servicios de urgencias en atención primaria: Estudio de intervención. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1365. 11- Reyes Romero CM. Relación Servicio de Emergencia – Unidades de Cuidados Intensivos en la atención a la emergencia médica. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1356. 12- Escalona Ramos CA, Hernández Álvarez P, García Carbonell JL, Fuentes Castellanos C. Impacto del Subsistema de Urgencias de la Atención Primaria de Salud en el Subsistema de Urgencia Hospitalario. Rev Elect Zoilo Marinello Vidaurreta 2000;11( 4):20-8. 13- Vera Miyar CR, Fernández Aspiolea E, Alonso Freyre JL, Basanta Marrero L, Zuazaga Cabreras G. Comportamiento del ingreso en el hogar. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(5):429-34. 14- Rombicek J, Salvatore A, Kauka G, Wierska C. Servicios de internación domiciliaria para pacientes con enfermedades agudas. Rev Panam Salud Públ 1999;6:172-5.

15- Marques Morales. Grado de satisfacción con el ingreso en el hogar. Rev Cubana Med Gen Integr 2002;5:20-9. 16- Pereda Rodríguez J, Díaz Sánchez I, Pereda Rodríguez R. Urgencias clínicas. Algunas variables de interés. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(4):321-8. 17- Pereda Rodríguez, J; Díaz Sánchez, I; Pereda Rodríguez, R. Urgencias clínicas. Comportamiento según su gravedad. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(4):329-35. 18- Domínguez León JL, Jiménez Mendilú I, Cedeño Donet M, Sáez Gálvez R. Sistema Integrado de Urgencias Médicas. Experiencia en nuestro medio. Revista Electrónica "Archivo Médico de Camagüey" 2002;6(1). 19- Sosa Bosch D, Gómez Torres JM, De Oriente Romero L, Bordies F, Escandón Díaz CM. Mortalidad en el cuerpo de guardia. Indicadores de impacto posterior a la estructuración del servicio de urgencias. En URGRAV’99. La Habana: I Congreso Internacional de Urgencias y atención al Grave; 1999:157-8. 20- Colón Díaz L, Seda Martínez LM. Resultados de la implantación del Policlínico Principal de Urgencias. Mayo 1997-1998, Mayarí, Holguín. En URGRAV’99. La Habana: I Congreso Internacional de Urgencias y Atención al Grave; 1999:115-6. GRÁFICO No 1: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ATENDIDOS EN LOS DIFERENTES NIVELES DEL SIUM. AMANCIO. AÑOS 2001-2002.

FUENTE: HOJA DE CARGO. RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS

GRÁFICO No 2: FRECUENCIA DE LA INTERCONSULTA Y LA REMISIÓN DESDE LOS CMU A LA UUM HOSPITAL. AÑOS 2001-2002

FUENTE: HOJA DE CARGO. RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA

0

20000

40000

60000

80000

100000

2001 2002 Diferencia

CMU

UUM-H

Total

0

200

400

600

800

1000

1200

2001 2002 Diferencia

Interconsulta

Remisión

TABLA No 1: COMPORTAMIENTO DE LA CADENA DE INGRESOS EN EL SIUM. AMANCIO. AÑOS 2001-2002

CADENA DE INGRESOS

2001 2002 DIFERENCIA

# %

EN EL HOGAR

1705 2255 + 550 + 24.4

UUM- H (OBSERVACIÓN)

735 897 + 162 + 18.0

UCIE

358 455 + 97 + 21.3

SALAS DEL HOSPITAL 63 264 52 673 - 10 573 - 20.2

FUENTE: HOJA DE CARGO. RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS.

TABLA NO 2: CAUSA DE INGRESO Y PROMEDIO DE ESTADÍA EN SALA DE OBSERVACIÓN DE LA UUM- HOSPITAL. AMANCIO. AÑOS 2001-2002

CAUSA DE INGRESO 2001 2002 TOTAL PROMEDIO ESTADÍA (HORAS)

DOLOR ABDOMINAL 172 165 310 4.31

NEOPLASIAS 97 100 202 8.39

TRAUMATISMOS 117 90 170 7.24

DESHIDRATACIÓN 100 74 144 5.06

INTENTO SUICIDA 73 34 100 4.28

CÓLICO NEFRÍTICO 76 49 99 8.92

DIABETES MELLITUS 106 44 97 6.78

ASMA BRONQUIAL 54 33 76 8.14

EPOC 31 29 59 3.60

NEUMONÍA 79 21 35 12.55

INSUFICIENCIA CARDIACA 45 11 56 4.10

SOSPECHA DE LEPTOSPIROSIS

75 55 120 8.53

OTRAS CAUSAS 112 210 447 10.35

TOTAL 1217 897 1 715 7.24

FUENTE: HOJAS DE CARGO. REGISTRO PRIMARIO DE SALA DE OBSERVACIÓN. RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS

TABLA No 3: USO DE LA MNT DE URGENCIAS EN EL SIUM. AMANCIO. AÑOS 2001-2002

TÉCNICA DE MNT CMU UUM- HOSPITAL

2001 2002 DIFEREN CIA

2001 2002 DIFEREN CIA

ACUPUNTURA 411 1549 + 1 138 411 1 549 + 1 138

MOXIBUSTIÓN 116 678 + 572 100 678 + 578

VENTOSA 80 160 + 80 40 160 + 120

HIPNOSIS 0 183 + 183 6 183 + 177

DIGITOPUNTURA 42 112 + 70 67 112 + 145

ELECTROESTÍMULO 12 54 + 42 2 54 + 52

FANGOTERAPIA 0 2 + 20 0 45 + 45

AURICULOTERAPÍA 5 25 + 20 12 25 + 13

T O T A L 411 2 818 + 2 407 638 2 806 + 2 168

FUENTE: HOJAS DE CARGO. RESUMEN ANUAL DEL DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS

COORDINACIÓN PROVINCIAL DE EMERGENCIAS.

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE “SATURNINO LORA”.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL TRAUMA.

AUTORES: * ENF. ESPEC. ANA E. TORRES CARVET.

** DR. ROGELIO A. SOTO GONZÁLEZ. * Enfermera Especializada en Cuidados Intensivos y Emergencias. ** Especialista de 2do. Grado en Medicina Intensiva y Emergencias y de 1er. Grado en

Anestesiología y Reanimación. Jefe Provincial SIUM. Profesor Instructor de Medicina Intensiva y Emergencias. Facultad No. 1. ISCM Santiago de Cuba.

Ave. de los Libertadores e/ 4ta. y 6ta. S/N. Reparto Sueño, Santiago de Cuba. Cuba. Teléfonos: 626571- 79 Ext. 306; 626422; 627211. e-Mail soto@ucilora.hsl.scu.sld.cu

Introducción. El trauma se ha definido como el daño a la integridad física de una persona, de origen diverso, ocasionado de manera intencional o no intencional. Es una alteración que genera dolor, malestar, morbilidad, mortalidad e incapacidad e implica la utilización de recursos de salud. Sus efectos se pueden medir a través de la incidencia, la prevalencia, la mortalidad, la incapacidad, los años de vida potencial perdidos, los años de vida saludables, los costos y el impacto social. (1) Se produce como resultado de un conjunto de factores sociales, educativos, ambientales, económicos, culturales, políticos, urbanísticos y de convivencia, entre otros que confluyen en determinadas circunstancias y se traducen en el hecho situación que desencadena la acción traumática. (1,2) El trauma es la principal causa de muerte en la población cubana de menos de 40 años. Debemos tener en cuenta que por cada víctima fatal, se producen al menos tres lesionados graves, los cuales representan el 5% de todas las víctimas y por otro lado de un 10 a un 15% pueden presentar lesiones menos graves, pero que necesitan de un tratamiento urgente. (3)

La magnitud del problema TRAUMA adquiere particular interés en la medida en que se convierte en una verdadera endemia que no superan las enfermedades más temibles, si tenemos en cuenta que provoca más muertes y secuelas que la mayoría de ellas, con el agravante de que afecta generalmente a personas sanas, en plena capacidad productiva, sin distinguir edad, sexo ni oficio y sin selección de lugar ni momento, a veces cuanto más diáfano parece el futuro para el lesionado. (4) La importancia del estudio de los accidentes del tránsito radica en su catalogación de enfermedad social por la gran morbilidad y mortalidad así como las consecuencias socioeconómicas que supone, constituye una carga económica considerable para cualquier país requiriendo que se dispongan recursos para reducir el problema de las lesiones y muertes en accidentes de tránsito. (5) Si bien no es para batir palmas, debe admitirse que han quedado para beneficio de los traumatizados la ambulancia, el transporte rápido y la atención precoz dispuesto por Larrey a principio del pasado siglo, la sistematización del rescate de heridos, transportación, medidas de resucitación, clasificación y prioridades hasta la rehabilitación, también se cuentan entre estos beneficios. En fin, la concepción de la eficacia terapéutica del trabajo de grupos multidisciplinarios. (4) En la atención prehospitalaria el enfermero emergencista juega un papel primordial, es el encargado de mantener de forma adecuada todo el equipamiento médico a utilizar en la atención al paciente, conocer la cinemática del trauma ocurrida en el accidente, analizar la escena, situación y seguridad del lugar, ayudar al médico en el triage, favorecer la extracción rápida y segura, así como brindar reanimación cardiopulmonar cerebral en estos pacientes si fuera necesario. (6) En el lugar del accidente el enfermero apoya al médico con la ayuda del paramédico conductor en la evaluación primaria del paciente, asegura la vía aérea y control de la columna cervical, la ventilación adecuada, garantiza las vías necesarias para la administración de fluidos así como yugular cualquier sangramiento externo así como la detección de situaciones neurológicas que comprometan al lesionado. (6) La enfermería a lo largo de las últimas décadas ha logrado incorporar a sus múltiples actividades un papel principal en la actuación de primera urgencia en las ambulancias siendo en muchos casos decisivos para lograr satisfacción en los servicios. El enfermero emergencista en su labor diaria y mantenida adquiere un entrenamiento enriquecedor que lo hace capaz de actuar adecuadamente y tener habilidades en el manejo de las emergencias traumáticas siendo capaz de aplicar en todo momento sus conocimientos en función del tratamiento adecuado del lesionado. Objetivos General Exponer la experiencia y procedimientos del trabajo de enfermería en la Coordinación Provincial de Emergencias de Santiago de Cuba. Específicos.

Cuantificar los casos de trauma atendidos por la Emergencia Médica Móvil Provincial.

Conocer el comportamiento del trauma según sexo y grupo de edades.

Relacionar lesionados con la etiología del trauma.

Identificar tipo de trauma de acuerdo a la etiología del mismo.

Mostrar las complicaciones aparecidas durante el traslado hasta el Hospital. Material y Método. Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo sobre atención al politraumatizado en los pacientes atendidos por las Unidades Intensivas Móviles de la Coordinación Provincial de Emergencias en Santiago de Cuba en el período comprendido entre el 1ro. de enero al 30 de septiembre del 2003. El universo estuvo constituido por todas las demandas realizadas a dicha Coordinación Provincial con el diagnóstico de trauma. Para el cumplimiento del trabajo, se realizó el rescate a los pacientes con los siguientes elementos:

Sujetos de cualquier edad y sexo que se solicitara rescate por trauma.

Los pacientes se agruparon por edades según comportamiento natural del problema y se dividió el sexo en sus dos categorías biológicas.

Se utilizaron como Unidades Intensivas Móviles ambulancias Ford modelo Econoline y Citroën Jumper climatizadas, dotadas de monitor con capacidad para aplicar terapia eléctrica en todas sus variantes con baterías recargables, aspiradora, medicamentos clase I, IIa y IIb, set de RCP completo, ventilador artificial mecánico volumétrico, medios de inmovilización para fracturas, apósitos, vendajes y comunicación por planta de radio.

Los equipos para el rescate estaban integrados por personal médico, de enfermería y paramédico capacitado y acreditado en Apoyo Vital Avanzado.

Se utilizó la Escala de Glasgow para el coma como método para determinar la severidad del traumatismo craneoencefálico, calificándolo como severo si el puntaje del mismo era de 8 o menos, moderado entre 9 y 12 y ligero en 13 o más.

Clasificamos como gran politraumatizado el lesionado con compromiso de más de una función vital basados en la valoración primaria siguiendo los pasos del ABCD.

En todos los casos se confeccionó la Historia Clínica de traslado de donde posteriormente se obtuvieron los datos para la realización de este trabajo.

Resultados. En la distribución de los pacientes según grupo de edades, encontramos un neto predominio del sexo masculino (78,7%) sobre el femenino (21,3%), lo que se relaciona con la bibliografía consultada, pues es de conocimiento que esta pandemia del siglo es más frecuente entre la población masculina que la femenina. Cuando comparamos por edades, observamos mayor incidencia en el grupo de 16 a 40 años lo cual es señalado por todos los autores, esta es la edad más productiva en la vida y estudios realizados indican que el grupo desde los 4 a 44 años es el más afectado por mortalidad en accidentes de tránsito en los países de Europa y Estados Unidos. En el cuadro III puede observarse el comportamiento de acuerdo a la etiología del trauma, obsérvese que lo predominante resultó ser la accidentalidad en la vía representado por el 39,9% de nuestra casuística, resultado acorde con lo relacionado internacionalmente, pues se describe que en el último siglo han ocurrido 20 millones de muertes por esta causa, de la misma

manera que se señala que cada 45 segundos alguien muere en el mundo debido a un accidente de tránsito. (7-9) En los accidentados en la vía, el Traumatismo Craneoencefálico Severo (TCE) resultó el hallazgo más frecuente representado por el 46,4%, seguido del gran politraumatizado con un 21,9% y el trauma de extremidades con un 19,6% según puede apreciarse en el cuadro IV. En el caso de los caídos de altura, la lesión predominante fue el trauma de extremidades con un 36%, ocupando el TCE el segundo lugar con muy poco margen de diferencia, pues apareció en el 32% de los rescatados y en tercer lugar el gran politraumatizado con un 20% de los lesionados. Como puede apreciarse, las tres formas de lesiones, fueron predominantes en ambos grupos, alcanzando más del 75% de los casos en el universo estudiado. Al respecto Ary Fernández señala que el TCE es un componente casi obligado en las diferentes formas o tipos de accidentes y este tipo de lesión constituye un factor importante en la morbimortalidad de los pacientes traumatizados. (10) En el cuadro VI puede apreciarse que en todos los pacientes fue necesaria la administración de volumen, pero el 37,9% presentó la sintomatología florida del estado de shock. La experiencia internacional demuestra que con un sistema integral de emergencias se logra la atención adecuada a los accidentados desde el momento y el lugar en que se producen los accidentes. Realizar la evaluación inicial rápida y correcta y reevaluaciones periódicas con calidad es la base para garantizar una mejor supervivencia del paciente siguiendo los pasos de ABCD y tomando la conducta consecuente, elementos estos donde la actuación de enfermería junto al equipo juega un papel importante ayudando a garantizar la permeabilidad de vías aéreas, la oxigenación y el abordaje venoso periférico para la administración de volumen. (11) Conclusiones

1. En el periodo estudiado, se atendieron 103 casos de demanda por trauma en la Coordinación Provincial de Emergencias en Santiago de Cuba.

2. El sexo predominante fue el masculino y el grupo más afectado el de 16 a 40 años. 3. Los lesionados por accidente de tránsito ocuparon el primer lugar con un 39,9%. 4. El TCE, Gran Politraumatizado y el Trauma de Extremidades fueron las lesiones más

frecuentemente encontradas independientemente de la etiología del trauma. 5. El estado de shock estuvo presente en el 37,9% de nuestros pacientes con

sintomatología florida, pero fue necesario la administración de volumen en todos los casos estudiados.

Referencias Bibliográficas. 1. Chaparro Narváez PE. Trauma y Accidentes. Revista Salud Pública Colombia; 1998:33. 2. Comité de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos. Uniform Copyright Convention. Curso

avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Quinta edición. Chicago; 1994. 3. Rodríguez Suárez G, Navarro Machado VR. Reanimación del Paciente con Trauma. En:

Navarro Machado VR, Falcón Hernández A, editores. Manual para la Instrucción del Socorrista. Rodas, Cuba: Ediciones Damují; 2001.p.59.

4. Loeches Fernández JR. Lesiones Traumáticas de Urgencia. Ciudad de la Habana, Cuba: Editorial Científico Técnica; 1990.

5. Perales R, De Viguri N, Calvo Menchaca M. Epidemiología y costes del accidente de tráfico. Puesta al día en Urgencias, Emergencias y Catástrofes 1999;1(1):5.

6. Reyes Almeida D. Enfermería extrahospitalaria ante un politraumatizado y su traslado al hospital. II Congreso Internacional y I Encuentro Virtual de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva. URGRAV 2002. 2002 Abril 15 - 19. Palacio de Convenciones, Ciudad de la Habana. Cuba.

7. Díaz Hernández CM, Pérez Rodríguez JM. Atención de Enfermería al trauma. Asistencia extrahospitalaria e intrahospitalaria. II Congreso Internacional y I Encuentro Virtual de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva. URGRAV 2002. 2002 Abril 15 - 19. Palacio de Convenciones, Ciudad de la Habana. Cuba.

8. Franco Martínez L, Bande Granadillo LI, Lorenzo AJ. Comportamiento de la Atención Prehospitalaria a Traumatismos en el SIUM de Varadero. II Congreso Internacional y I Encuentro Virtual de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva. URGRAV 2002. 2002 Abril 15 - 19. Palacio de Convenciones, Ciudad de la Habana. Cuba.

9. Hernández Ferrer K. Mortalidad por Accidente. ―San Miguel del Padrón‖, Año 2000. II Congreso Internacional y I Encuentro Virtual de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva. URGRAV 2002. 2002 Abril 15 - 19. Palacio de Convenciones, Ciudad de la Habana. Cuba.

10. Fernández García A. Traumatismo Craneoencefálico en el Niño. III Congreso Estudiantil Virtual de Ciencias Médicas. Facultad de Ciencias Médicas ―Comandante. Manuel Fajardo‖. Cuba; 2001.

11. Pérez Puig JL. La enfermería y el paciente crítico ―Cuidados en la degradación de conciencia‖. II Congreso Internacional y I Encuentro Virtual de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva. URGRAV 2002. 2002 Abril 15 - 19. Palacio de Convenciones, Ciudad de la Habana. Cuba.

Cuadros y Gráficos. Cuadro I: Distribución por sexo de los pacientes con trauma rescatados por la Coordinación Provincial de Emergencias. 1 de enero al 30 de septiembre del 2003.

SEXO No. %

Masculino 81 78,7

Femenino 22 21,3

TOTAL 103 100,0

Fuente: Historias Clínicas de Traslado. Cuadro II: Distribución según grupo de edades de los pacientes con trauma rescatados por la Coordinación Provincial de Emergencias. 1 de enero al 30 de septiembre del 2003.

GRUPO DE EDADES No. %

0 – 15 años 25 24,3

16 – 40 años 58 56,3

41 ó más años 20 19,4

TOTAL 103 100,0 Fuente: Historias Clínicas de Traslado.

Cuadro III: Distribución de acuerdo a la etiología de los pacientes con trauma rescatados por la Coordinación Provincial de Emergencias. 1 de enero al 30 de septiembre del 2003.

ETIOLOGÍA DEL TRAUMA No. %

Accidentes en la Vía 41 39,9

Caídas de Altura 25 24,3

Heridas por Arma Blanca 21 20,4

Quemaduras 6 5,9

Heridas por Arma de Fuego 4 3,8

Trauma Eléctrico 2 1,9

Agresiones 2 1,9

Desconocido 2 1,9

TOTAL 103 100,0

Fuente: Historias Clínicas de Traslado. Cuadro IV: Distribución según tipo de trauma en los accidentados en la vía rescatados por la Coordinación Provincial de Emergencias. 1 de enero al 30 de septiembre del 2003.

TIPO DE TRAUMA No. %

T. C. E. Severo 19 46,4

Gran Politraumatizado 9 21,9

Trauma de Extremidades 8 19,6

Trauma Abdominal 3 7,3

Trauma de Columna 2 4,8

TOTAL 41 100,0 Fuente: Historias Clínicas de Traslado. Cuadro V: Distribución según tipo de trauma en los caídos de altura rescatados por la Coordinación Provincial de Emergencias. 1 de enero al 30 de septiembre del 2003.

TIPO DE TRAUMA No. %

Trauma de Extremidades 9 36,0

TCE Severo 8 32,0

Gran Politraumatizado 5 20,0

Trauma de Columna 4 16,0

Trauma Torácico 2 8,0

TOTAL 25 100,0 Fuente: Historias Clínicas de Traslado. Cuadro VI: Distribución de acuerdo al proceder aplicado a los pacientes con trauma rescatados por la Coordinación Provincial de Emergencias. 1 de enero al 30 de septiembre del 2003.

TIPO DE PROCEDER No. %

Oxigenación y Volumen 64 62,1

Oxigenación, Ventilación y Volumen 39 37,9

TOTAL 103 100,0

Fuente: Historias Clínicas de Traslado.

HOSPITAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO “LUIS ALDANA PALOMINO”.

BRONCONEUMONÍA BACTERIANA EN LA TERCERA EDAD EN LA UCI DEL HOSPITAL LUIS ALDANA. AMANCIO RODRÍGUEZ, LAS TUNAS.

AUTORES: DR. PABLO HERNÁNDEZ ÁLVAREZ * LIC. RODOLFO LEMES VELÁSQUEZ ** ENF INT. IVIAN LÓPEZ ALMAGUER *** DR. JOSÉ LUIS GRACIA CARBONELL. *

DR. ÁNGEL M. HERNÁNDEZ MENSONET. ***** * Especialista de primer grado en Medicina Interna – Diplomado Cuidados Intensivos. ** Licenciado en Enfermería. *** Enfermera Intensivista. **** Especialista de primer grado en Medicina General Integral.

AMANCIO RODRÍGUEZ, LAS TUNAS, CUBA. TELÉF. : 92012. E-mail: pablo@disa.ltu.sld.cu

RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Luis Aldana Palomino, del municipio Amancio. Las Tunas, desde enero del 2002 hasta enero del 2004 para conocer los principales factores de riesgo en la morbimortalidad por de la bronconeumonía bacteriana en pacientes geriátricos. Los hombres y el grupo de edad de 60 a 70 años fueron los más frecuentes. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fue el principal factor de riesgo, seguida por insuficiencia cardiaca congestiva. El promedio de estadía osciló entre cuatro y siete días. Los betalactámicos basados en evidencias clínicas y epidemiológicas se consideraron un tratamiento útil para el manejo de estos casos. Se alcanzó un índice de supervivencia mayor del 70% Palabras Clave: bacteriana / bronconeumonía / terapéutica / supervivencia. INTRODUCCIÓN: Envejecer en el siglo XXI no se considera en realidad una hazaña pues para el año 2030 el mundo contará con unos 6 millones de adultos con más de 60 años. En Cuba el 12% de la población tiene 60 años o más, cifra que aumentará aproximadamente a un 20% para el año 2025 con una expectativa de vida al nacer de 75 años, lo cual constituye un grupo más vulnerable, que otras personas para las neumonías y bronconeumonías. Estas afecciones suelen ser más frecuentes y peligrosas en la tercera edad y si se complican pueden llegar a comprometer la vida de los seniles.

La bronconeumonía es una enfermedad inflamatoria de los bronquios y del parénquima pulmonar, generalmente de carácter infeccioso, pudiendo ser viral, parasitaria o micótica. La bronquiectasias, la EPOC, el asma, y otras enfermedades respiratorias crónicas, constituyen algunos factores de riesgo de dicha enfermedad, el encamamiento prolongado, por tendencia a la inmovilidad también constituye un factor de riesgo importante. Todo lo antes expuesto nos motivó a la realizar la presente investigación para conocer características de la morbi-mortalidad por bronconeumonía bacteriana en la tercera edad, durante en el periodo de dos años: 2002 al 2004, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico - Quirúrgico ―Luis Aldana Palomino.‖ Amancio. Las Tunas. Cuba. OBJETIVO GENERAL Identificar factores predisponentes en la morbimortalidad por bronconeumonía en la tercera

edad. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Relacionar las siguientes variables de morbimortalidad con la Bronconeumonía Bacteriana. Edad Sexo Factores de Riesgo Estadía en UCI. Tratamiento antibiótico utilizado. Estado al egreso.

MATERIAL Y MÉTODO:

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo tomando como universo a 85 Ancianos, procedentes de la comunidad e ingresados con el diagnóstico de bronconeumonía bacteriana en la unidad de Cuidados Intensivos del Hospital ―Luis Aldana Palomino‖, Amancio. Las Tunas, en el período comprendido desde el mes de enero del 2002 hasta enero del 2004.

Se revisaron las historias clínicas, luego se llenó una encuesta a cada caso con las siguientes variables: Edad, Sexo, Factores de riesgo: EPOC, Asma, Bronquiectasias, Insuficiencia Cardiaca, Estadía en la UCI, Tratamiento antibiótico utilizado y estado al egreso (vivo o fallecido).

La información obtenida se procesó por el método de los Palotes y los resultados se expresan en tablas y gráficas con valores absolutos y porcentuales para su mejor interpretación. RESULTADOS: Al analizar la distribución por sexo y grupos de edad, encontramos un predominio del sexo masculino con 50 casos para un 59%, sobre el femenino con un 41%. El 50.5% perteneció al grupo de edad de 60 a 70 años del total de 85 pacientes estudiados. (Figuras # 1 – 2)

En nuestro país la mortalidad por influenza y neumonía representa la cuarta causa de muerte en todas las edades, según el Anuario Estadístico del 2000, las tasas de mortalidad más elevadas se notificaron en el grupo de 65 años y más (472.4 x 100 000 habitantes) y le sigue el grupo de 50–64 años con 29.8 x 100 000 habitantes. Su frecuencia y lo abundante de la literatura que trata sobre ellas podría hacer creer a alguno que se conoce todo lo necesario para su manejo, sin embargo, es claro que aún queda mucho por aprender sobre esta enfermedad ( 1 - 2 ) En cuanto a los factores de riesgo para el desarrollo de una bronconeumonía bacteriana en estos seniles encontramos en primer lugar la EPOC presente en el 46% de los casos, constituyendo además la insuficiencia cardiaca congestiva (21%), los tumores malignos el (18%), la Diabetes Mellitus (9%) entre otros factores a tener en consideración. (1 -3) (Figura # 3) Estos resultados están avalados por la mayor predisposición que tienen los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica a las infecciones respiratorias recurrentes por el acumulo de secreciones traqueobronquiales y la lesión inflamatoria crónica de la mucosa respiratoria que esta enfermedad trae consigo, también la superficie de la mucosa traqueobronquial se hace incapaz de segregar una serie de sustancias con actividad antibacteriana, como la lisozima, el surfactante pulmonar y la inmunoglobulina A. (3) Por otra parte la insuficiencia cardiaca congestiva con el consiguiente edema pulmonar cardiogénico, los tumores malignos con trastornos de la inmunidad, sumado al deterioro de capacidades biofísicas y estado nutricional de los seniles predisponen a este tipo de enfermedad, algo similar sucede en la Diabetes Mellitus. (4)

La inmunidad específica se basa en la acción de mecanismos humorales dependientes de las células B productoras de anticuerpos, y mecanismos celulares dependientes de los linfocitos T. Casi la mitad de los pacientes (49.5%) necesitaron una estadía en la unidad de cuidados intensivos de este hospital entre 4 y 7 días para mejorar su estado clínico y permitir su traslado a la sala de medicina para continuar su tratamiento, solo en un 18% la estadía se extendió a mas de 7 días. (Figura # 4) En este aspecto señalamos la importancia del papel decisivo las acciones y cuidados de enfermería encaminadas a movilizar al paciente lo antes posible del lecho así como garantizar una nutrición enteral adecuada pues la mayoría de estos ancianos dado su estado clínico no pueden realizar dichas actividades por si solos. (5)

Determinar la causa es importante, no sólo para adecuar el tratamiento, sino también para predecir la evolución y prevenir consecuencias desfavorables para el paciente y su entorno; sin embargo, éste nada más se alcanza en un reducido número de enfermos por diversas razones ( pacientes seniles dementes, sin expectoración o que no toman la muestra, muestra contaminada, etc.), de ahí que teniendo en cuenta los muchos agentes que pueden provocar el cuadro, es necesario apoyarse en los distintos elementos clínicos (forma de comienzo, síntomas y signos, localización y características de la condensación, características

de la expectoración, etc.) y epidemiológicos (edad, procedencia, comorbilidad, etc.) que permitan hacer un diagnóstico etiológico presuntivo. (5-6)

¿El problema alcanza su clímax cuando llega el momento de decidir qué antimicrobiano indicar? Es de suma importancia detenerse en este aspecto y recordar que no se va a tratar un germen aislado sino a un enfermo senil con sus características, infectado y portador de una sepsis que podrá tener mayor o menor gravedad según la interacción que se establezca entre los dos factores que intervienen en ella ( enfermo y microorganismo ); de ahí que la evaluación deba ser integral ( el germen sospechado, la extensión del proceso y la repercusión que éste ha tenido en el enfermo, enfermedades asociadas, etc.) y es a esto a lo que se llama diagnóstico de extensión o de gravedad, y de acuerdo con éste y el diagnóstico etiológico presuntivo, se puede decidir la conducta terapéutica que se debe seguir según el protocolo de tratamiento preestablecido. (7-11)

Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado fueron tratados con Penicilinas el 43% de los pacientes ante la presunta etiología de un germen Gram positivo por la procedencia de la comunidad, considerándose como una neumonía extrahospitalaria, las Cefalosporinas se utilizaron en el 26% de los casos, en aquellos alérgicos a las penicilinas y por otra parte tomando en consideración evidencias que hicieron pensar en la posibilidad de un germen Gram negativo como pacientes procedentes de Hogar de ancianos, enfermedades neoplásicas, uso de esteroides sistémicos o diabetes Mellitus, factores presumiblemente inmunosupresores. (1,6,7-11) Figura # 6 Los gérmenes gram positivos se unen a la fibronectina de la superficie celular, mientras que los gram negativos no pueden adherirse a la mucosa por la protección que le proporcionan a esta última la inmunoglobulina A, la lisozima y la fibronectina. La disminución de la concentración de fibronectina por la acción de las proteasas salivares, conduce a un cambio en la flora orofaríngea, lo que facilita la colonización de gérmenes gram negativos. (4)

Otros antibióticos utilizados fueron las sulfas intravenosa y aminoglucósidos, con resultados variables, estos antibióticos fueron seleccionados en base a la política de antibiótico del servicio y evidencias acumuladas en el tratamiento de estos pacientes: Medicina basada en evidencias. (6,7)

Con una rehabilitación precoz, cuidados de enfermería, nutrición enteral adecuada y tratamiento antibiótico utilizado se logró una supervivencia de un 74.1% en la bronconeumonía bacteriana de la tercera edad, Este tratamiento disminuyó mucho la frecuencia de las complicaciones y mejoró en forma notable el pronóstico. Figura # 7 Sin embargo, algunos factores pueden modificar éste adversamente: edades extremas de la vida, tratamiento tardío, infección por ciertos serotipos en particular agresivos, invasión de más de un lóbulo del pulmón, leucopenia, bacteriemia, ictericia, shock, meningitis, asociación con otra enfermedad, alcoholismo, etc., falleciendo 19 casos para un 25.9% de letalidad CONCLUSIONES: Predominó el sexo masculino y el grupo de edad de 60 a 70 años.

La EPOC, la Insuficiencia cardiaca congestiva y los tumores malignos constituyeron los principales factores de riesgo.

El promedio de estadía en UCI osciló entre 4 – 7 días en el 49.5% de los casos. Los antibióticos betalactámicos fueron los de mayor uso basados en las evidencias

clínicas y epidemiológicas. Se logró un 71.4% de supervivencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. García Ordóñez Miguel A. Neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes mayores de

60 años. Medicina Clínica 2002 Oct;118:398-9. 2. Anuario estadístico del MINSAP. Año 2000. 3. Viciana MI et al. Aspectos biológicos y clínico epidemiológicos de los aislados de

streptococcus pneumoniae durante dos años. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica 2004 Ene;22:13-7.

4. Recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC. Grupo de Trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) 2001;37(8):349-57.

5. Saldías Peñafiel F, O'Brien Solar A, Gederlini Gollerino A, Farías Gontupil G, Díaz Fuenzalida A. Community -Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization in Immunocompetent Elderly Patients: Clinical Features, Prognostic Factors and Treatment;39(8):333-40.

6. Pachón J. Clinical Management of community acquired pneumonia. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica 2003 Jul;21:350-7.

7. Aguado-García JM, Martín-Herrero JE, Lumbreras-Bermejo C. Resistencias bacterianas y farmacodinamia como bases en la prescripción de antibióticos en las infecciones respiratorias. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica 2004 Abr;22:230-7.

8. Marín Mar G. Antibióticos betalactámicos. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2003 Ene;21:42-55.

9. Delgado Gomero A. Enfermedades Respiratorias. En: Arzola Pérez E. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. Washington D.C:GPS, 1994.p. 219-21.

10. Sánchez E, Morates A. Neumonías y bronconeumonías. Aprende a protegerse. Mesa Redonda Jornada Científica Hospital ―General Calixto García‖. 1998.

11. Dirma RJ. Neumonía por neumococos. Eu: Bennett C Plum F. Cecil. Tratado de Medicina Interna. México: Interamericana 1998:1813-4.

Figura # 1

59%

41%

Distribución según sexo

Masculino Femenino

Figura # 2

Figura # 3

0

10

20

30

40

50

60

60 - 70 años 71 - 80 años Mas de 81 años

Distribución por Grupos de Edad.

46%

21%

18%

9%6%

Principales Factores de Riesgo de la BNB

EPOC ICC Tumores Malignos D. Mellitus. Otros

Figura # 4

Figura # 5

Figura # 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 - 3 dias 4 - 7 dias Mas de 7 dias

27

42

16

31,7

49,5

18,8

Tiempo de Estadía en UCI

No %

43%

26%

19%

12%

Tratamiento Antibiótico usado

Penicilinas Cefalosporinas Sulfas Aminoglucosidos

0

20

40

60

80

Vivos FallecidosNo 66 19

Estado al Egreso.

HOSPITAL PROVINCIAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO DOCENTE “SATURNINO LORA”.

CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON FALLO MULTIORGÁNICO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

AUTORES:

DR. AURELIO RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ. **** DRA. NERYS FELIPA LÓPEZ VERANES. ***

DRA. ARLINES SOLER LA O. ** DR. ARNALDO BARZAGA MILÁN. **

DRA. DIANELA RODRÍGUEZ MENÉNDEZ. * **** Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Toxicología Clínica. Hospital “Saturnino Lora”. *** Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital “Saturnino Lora”. ** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos Hospital. “Saturnino Lora”. * Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

Calle 4ta y Carretera Central. Reparto Sueño, Santiago de Cuba. Telf. 22 645652. e-Mail: aurelio@hsl.scu.sld.cu

RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo y trasversal para caracterizar la disfunción múltiple de órganos (DMO). En la unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Hospital Provincial ―Saturnino Lora‖ de Santiago de Cuba. En el periodo enero a octubre del año 2002. Los datos se recogieron en planilla de vaciamiento de datos y fueron procesados por medio computadorizado. El estudio, nos permitió conocer que la disfunción múltiple de órganos predomino en el sexo masculino en pacientes mayores de 61 años, las patologías quirúrgica son las que presentan mayor disfunción múltiple de órganos, al ingreso los órganos tenían afectación nula score muy bajos, el órgano más afectado fue el respiratorio y el menos dañado la circulación, a mayor puntuación acumulada en el score hubo más posibilidades de desarrollar la disfunción multiorgánica; la mortalidad continua siendo elevada y está en relación con un alto puntaje ajustado a la mortalidad del score. Palabras claves: Disfunción múltiple de órganos, Score. INTRODUCCIÓN. La insuficiencia funcional de órganos y sistemas específicos se reconoció como una complicación del choque y el traumatismo, durante las muchas guerras ocurridas en el siglo anterior. Antes de la primera guerra mundial se identificó la insuficiencia cardiovascular; en la guerra de Corea, la renal y en la de Vietnam, la pulmonar. La identificación de la disfunción de órganos y sistemas en salas de Cuidados Intensivos y traumatismos de la vida ha seguido un patrón similar de evolución; Por lo que se ha advertido la vulnerabilidad de cada órgano y por supuesto fueron surgiendo tecnologías de apoyo para mejorar tratamiento. Así las cosas en la insuficiencia cardíaca se usó la fluidoterapia, en la renal una asistencia circulatoria más

refinada, en la insuficiencia respiratoria aguda se contó con los ventiladores y en la insuficiencia renal aguda con la diálisis y la nutrición parenteral vino a mejorar la disfunción de órganos. (1-5) Todo esto hizo que los pacientes en estado crítico sobrevivieron un mayor tiempo, antes de entrar en estado convaleciente o fallecer. No obstante esta insuficiencia orgánica no aparece aislada, sino se comprometen en la misma diferentes órganos y sistemas por lo que cuando esto ocurre se le llama Disfunción Múltiple de Órganos (DMO) lo cual se define como el cuadro clínico que se caracteriza por la disfunción progresiva y en ocasiones secuencial de más de un sistema fisiológico que puede ser resultado directo, de una lesión conocida (DMO primario) o consecuencia de la respuesta del huésped a una agresión englobándose en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), (DMO Secundario), en ambos casos la lesión puede ser de tipo infecciosa o no. (6,7) Son varios los órganos y sistemas que están expuestos al riesgo de entrar en insuficiencia, en pacientes en estado crítico. dentro de los órganos más propensos al DMO tenemos: el árbol cardiovascular, los pulmones, el hígado y los riñones, no obstante la úlcera de stress con hemorragia o sin ella equivale al fallo del sistema gastrointestinal, la hiperamilasemia post operatoria o en shock hemorrágico equivaldría al páncreas, la coagulación intravascular diseminada, reflejaría falla de los mecanismos hemostáticos normales de la cascada de la coagulación, así como la desorientación que precede al coma sería el aviso de la falla neurológica. (8-10) Por estadísticas mundiales, conocemos que está entidad se desarrolla en el 15% de los ingresos en UCI, es la causa de muerte y hasta el 80% de los fallecidos y es una de las causas principales de incremento de los costos tanto fallecidos como egresados vivos. En los últimos estudios realizados en nuestro país se demostró de igual manera, que era el 80% de la causa de muerte de los fallecidos en UCI. (8,11,12) Debido al desconocimiento que tenemos que tenemos en nuestro medio del comportamiento de la DMO, al no tener un estudio preliminar del mismo y siendo esto una preocupación de todos los miembros del servicio, nos vimos motivados a identificar las afecciones más importantes que originan la DMO y los órganos más propensos a la misma, evaluar el riesgo de DMO a través del sistema marcador SOFA e identificar los niveles de mortalidad en la población objeto de estudio. MÉTODO. Se realizó un estudio descriptivo y transversal con el fin de llevar a cabo una caracterización clínico – epidemiológica de los pacientes que sufrieron DMO en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes (UCIP) del Hospital Provincial Docente ―Saturnino Lora‖ de Santiago de Cuba en el período de tiempo comprendido desde enero 2002 – octubre 2002. El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron en la UCIP y/o fallecieron con el diagnóstico de DMO durante el período de estudio. Metódica. Fueron estudiados los pacientes mediante el análisis de las siguientes variables: Edad. En grupos de edades de cada quince años partiendo de los quince y hasta más de setenta y cinco. Sexo: Se recogió en sus dos categorías genéricas, Masculino y Femenino.

Para determinar las afecciones más importantes que originaron el DMO se tuvo en cuenta el diagnóstico al ingreso, si fue con este diagnóstico o la patología que lo llevó al DMO y se utilizará la novena Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 9) de la OMS. El riesgo de DMO se le aplicó a cada paciente el SOFA Score. Este sistema se aplicará al ingreso y diariamente, y la puntuación a alcanzar máxima por el mismo es de 24 puntos. Al lograr identificar los niveles de mortalidad se procesará, la mortalidad neta y bruta y la letalidad y además se comprueba por el protocolo de necropsia que la causa de muerte fue el DMO.

Para el cálculo del mismo se tendrá en cuenta:

Puntuación al Ingreso Suma de los valores de las 6 variables en el 1er día en UCI

Puntuación diaria Suma de los valores de las 6 variables para cada día en UCI

Puntuación acumulada Suma de los peores valores diarios de cada variable hasta el día en que se analiza. Refleja el agravamiento de un sistema y el deterioro clínico sucedido desde el ingreso en UCI

Sistema Orgánico

0

1

2

3

4

Respiratorio PaO2 / Fi O2

> 400

<= 400

< = 300

< = 200 Con soporte

< = 100 Con soporte

Coagulación Plaquetas ( X 103 mm3)

> 150

<= 150

<= 100

< = 50

<= 20

Hígado Bilirrubina ( Mg / dl ó Mmol/l)

< 1.2 < 20

1.2 – 1.9 20 - 32

2.0 – 5.9 33 - 101

6.0 – 11.9 102 - 204

> 11.9 > 204

Cardiovascular Hipotensión

NO

MAP < 70

Dopa < = 5 o Dobutamina

Dopa > 5 Epinefrina<=0.1 Norepinefrina<=0.1

Dopa > 15 Epinefrina>0.1 Norepinefrina>0.1

Sist Nervioso Escala de Glasgow

15

13 – 14

10 – 12

6 - 9

< 6

Renal Creatinina Mg/dl Mmol / l Diuresis

< 1.2 < 110

1.2– 1.9 110-170

2.0 – 3.4 171 – 299

3.5 – 4.9 300 – 440 < 0.5 l / día

> 5 > 440 < 0.7 l /día

Puntuación agregada Es la suma del peor valor de cada variable durante toda la estadía en U.C.I. Debe ser similar a la puntuación acumulada en el último día.

Diferencia de Puntuación

Diferencia entre la puntuación agregada o la acumulada y la puntuación al ingreso. Expresa el deterioro de la función orgánica en un periodo de tiempo.

Puntuación Ajustada a la mortalidad

Es la puntuación agregada por 100 y dividida entre el máximo punto del Score y utilizado en el fallecido. Es un indicador de morbimortalidad durante la estancia en UCI

RESULTADOS. Como habíamos expresado la Disfunción Múltiple de Órganos (DMO), es un evento muy importante y un reto en la vida del intensivista pues es un cuadro muy florido y con pocas posibilidades terapéuticas específicas y una alta mortalidad. Nosotros realizamos una caracterización clínico- epidemiológico donde mostramos el comportamiento en el servicio en el período estudiado arrojando los siguientes resultados: TABLA I. Incidencia de disfunción múltiple orgánica en UCI. Enero- octubre 2002

Incidencia

No %

Total de Ingresos

DMO

474

36

100

7.6

Fuente: Planilla de vaciamiento. En la tabla I mostramos la incidencia de dicha patología donde de un total de 474 ingresos realizados 36 desarrollaron un DMO para un 7,6% de incidencia. La gran mayoría de estos enfermos tuvieron cálculos de APACHE II calculados por encima de 10 puntos, este es un factor de importancia a considerar dada la gran mortalidad que esto implica. TABLA II. Pacientes con disfunción múltiple orgánica según edad y sexo. UCI. Enero - Octubre 2002.

Edad (años)

Masculino No %

Femenino No %

Total No %

15 –30 31 –45 46-60 61-75 > 75

1 4.7 4 19

3 14.2 10 47.6 3 14.2

1 6.6 3 20

5 33.3 4 26.6 2 14.3

2 5.5 7 19.4 8 22.2

14 38.8 5 13.8

Total 21 58.3 15 41.6 36 100

Fuente: Planilla de vaciamiento. En la tabla II vemos la relación entre grupos de edad y sexo. En la muestra analizada existe un fuerte predominio del sexo masculino 21 para un 58,3%, en los subgrupos poblacionales de ancianos de 61 a 75 años con un total de 14 para un 38,8%. En la tabla III demostramos que la mayor afluencia de pacientes fue de los servicios quirúrgicos con un total de 21 para un 58,3%, seguido de las especialidades clínicas que suman el 38.8%. TABLA III. Pacientes con disfunción múltiple orgánica según procedencia hospitalaria. UCI. Enero- octubre 2002.

Procedencia No %

Quirúrgicas Clínicas CIM

21 58.3 14 38.8 1 2.7

Total 36 100

Fuente: Planilla de vaciamiento.

Los servicios quirúrgicos, en especial el de Cirugía General, seguido del servicio de Neurocirugía son los que aportan el mayor número de pacientes, y como causa de ingreso fundamental están las sepsis peritoneales, el traumatismo craneoencefálico y las complicaciones sépticas inherentes al parto y puerperio. La literatura mundial nos expresa que por supuesto los pacientes quirúrgicos son los más propensos a desarrollar DMO Baue AE et al (14), Dominioni I et al (15), sobre todo si son cirugías abdominales y están asociadas algún cuadro de sepsis lo que queda demostrado en nuestro estudio donde de los 21 pacientes a 11 se le realizó algún tipo de cirugía abdominal. En cuanto a la afectación de los órganos al ingreso Vincent JL (5) concuerda con lo mostrado por nosotros. La puntuación agregada en nuestro trabajo concuerda con lo revisado en la literatura Vincent JL (5) donde muestran una puntuación agregada por encima de 3. En nuestro estudio aparece como órgano más afectado el aparato respiratorio, la bibliografía realizada coinciden con nosotros, no así en los otros que muestran cardiovascular e hígado y por último riñón Baue AE et al. (16) En estos pensamos que influye la frecuencia y facilidad con que están expuestos nuestros pacientes a las infecciones sobre todo a las de tipo respiratorio. En el estudio, la relación del estado al egreso y puntuación ajustada a la mortalidad muestra que existió correlación en que los pacientes que mantuvieron el score puntuación por encima de 3 fallecieron irremediablemente, esto se nos va ligeramente por encima de lo que conocemos en diferentes estudios que se obtuvo un 80% de mortalidad Morlans K et al (13) así como si coincidimos totalmente en que en los pacientes que mostraron el score por encima de 3 descanso el mayor número de fallecidos como nos muestra en su estudio Vincent JL et al (5). Este ligero incremento de la mortalidad pensamos se deba a en ocasiones la escasa disponibilidad de recursos con que contamos debido a la situación económica no obstante en

nuestro país y en el mundo la DMO continua siendo el talón de Aquiles de los cuidados intensivos pues presenta una alta mortalidad y ningún tratamiento especifico. En cuanto a la afectación de los diferentes órganos al ingreso tabla IV, observamos que a la llegada al servicio el 52,7% del aparato respiratorio del paciente no tenía ninguna afectación mostraban un 0 en el SOFA score el 100% de la coagulación no estaba afectada y el mayor número de los otros sistemas se enmarcaban en el 0 de la score solo el sistema renal en un 8,3% al ingreso se encontraba en el 4 lo cual nos expresa que en el ingreso en el servicio existían pocas alteraciones en los diferentes órganos del sistema y que la disfunción fue desarrollada dentro del mismo la correspondencia que existió entre el día del comienzo del fallo y el SOFA score promedio muestra que el primer día al menos una variable presentaba un puntaje de 4 pero en el resto de los días del comienzo del fallo la mayor puntuación alcanzada por la variable fue de 3 de donde concluimos que el mayor porciento de aparición de fallo oscilo entre el segundo y décimo día de estadía en el servicio, con un puntaje de 3. TABLA # IV. Pacientes con disfunción múltiple orgánica según grado de afectación de los sistemas al ingreso UCI. Enero-octubre 2002

Sistemas 0 1 2 3 4

No % No % No % No % No %

Respiratorio Coagulación Hígado Cardiovascular Nervioso Renal

19 52.7 36 100 27 75.5 28 80.5 31 86.1 25 69.4

5 13.8 0 0 4 11.1 0 0 2 5.5 4 11.1

6 16.6 0 0

4 11.1 5 13.1 2 5.5 2 5.5

6 16.6 0 0 1 2.7 2 5.5 0 0 2 5.5

0 0 0 0 0 0 0 0 1 2.7 .3 8,3

Fuente: Planilla de vaciamiento CONCLUSIONES. 1. De 474 pacientes estudiados, el 7,6% (36 casos), desarrollaron DMO, importante elemento

a considerar; en su gran mayoría con índices de evaluación pronosticas APACHE II por encima de 10 puntos.

2. Los pacientes de los servicios quirúrgicos y los de mayor edad fueron los que presentaron mayor DMO, iniciándose por el sistema respiratorio.

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7. Hinds CJ, Watson D. Clinical Review. ABC of intensive care. Circulatory support. BMJ 1999;318:1749-52.

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9. Short A, Cumming A. Clinical Review. ABC of intensive care. Renal support. BMJ 1999;319:41-4.

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12. Patrick DA, Moore FA, Moore EE, Biffl WL, Barnett CC. Reduced PAF-acetylhydrolase activity is associated with postinjury multiple organ failure. Am J surg 1997;7:170-4.

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HOSPITAL GENERAL DOCENTE “DR. AGOSTINHO NETO”.

CARACTERIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN ARTIFICIAL MECÁNICA EN LA ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. VENTILACIÓN NO INVASIVA VS. VENTILACIÓN CONVENCIONAL.

AUTORES:

DR. MAX SANTIAGO BORDELOIS ABDO.* DRA. TANIA CHOO UBALS. **

DR. REYNALDO ELÍAS SIERRA. *** DR. JOSÉ A. ESTEVAN SOTO. ****

DR. ERNESTO DÍAZ TRUJILLO. *****

* Especialista de 2º. Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias. Profesor Auxiliar de la cátedra de Medicina Interna. Vicedirector de Urgencias. ** Especialista de 2º. Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias. Profesor Auxiliar de la cátedra de Cirugía. ***Especialista de 2º. Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias. Profesor Auxiliar de la cátedra de Medicina Interna. **** Especialista de 2º. Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias. Director Provincial del Sistema Integrado de Urgencias Médicas. ***** Especialista de 2º. Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias. Profesor Asistente de la cátedra de Medicina Interna.

Carretera El Salvador Km 1, Guantánamo, Cuba. Email: max@infosol.gtm.sld.cu

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades respiratorias de evolución lenta y progresiva que tiene mayor frecuencia y gravedad. Diversos estudios de meta análisis han mostrado una prevalencia entre 2.5 y 3.5% de la población adulta y llega al 19% en los mayores de 65 años (1). Los enfermos con episodios de agudización representan una elevada utilización de los servicios de salud siendo mayor la hospitalización en hombres que en mujeres. Se ha definido la insuficiencia respiratoria en los pacientes con EPOC como la incapacidad de ―una bomba respiratoria que fracasa‖ para mantener un nivel de ventilación alveolar que sea suficiente como para atender a las demandas metabólicas (2). La etiología más frecuente en el ambiente de los cuidados intensivos es probablemente una exacerbación de la EPOC grave subyacente. La insuficiencia respiratoria aguda que precisa soporte ventilatorio mecánico en el paciente con una obstrucción severa de la vía aérea es, desde hace más de 30 años una de las causas más frecuentes de hospitalización en la Unidades de Cuidados Intensivos (2). A pesar de que en estos pacientes con fallo respiratorio agudo, las técnicas de intubación oro o nasotraqueal ayudan a corregir el intercambio de gases y la fatiga de los músculos respiratorios, la colocación de una vía aérea artificial es un procedimiento invasivo que se asocia a molestias y complicaciones. Para intentar evitarlas existe la posibilidad de aplicar la ventilación mecánica sin abordar la vía aérea, es decir: ventilación no invasiva (NPPV) (3). Diversos modos de ventilación han sido empleados a lo largo de muchos años con resultados poco halagüeños hasta el desarrollo de métodos ventilatorios no invasivos que han reportado mejorías sustanciales en la resolución de los episodios de agudización. Dentro de las maneras de aplicar ventilación no invasiva, la realizada con presión positiva en la que la interfase entre el paciente y el ventilador es una mascarilla nasal o facial es la más frecuentemente utilizada observándose en los pacientes mejoría del trabajo respiratorio de forma rápida En la UCI de nuestro hospital existe una alta incidencia de pacientes con EPOC y soporte ventilatorio prolongado por diversas causas, llegando a ocupar el 15% del total de ventilados, por lo que constituye un serio problema, lo que nos motivó a desarrollar y comparar una de las formas de ventilación no invasiva dada sus ventajas sobre la ventilación convencional cuando se aplica en el momento oportuno. OBJETIVOS General: Caracterizar la repercusión de la ventilación artificial no invasiva sobre variables clínicas y analíticas en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Específicos:

1. Precisar la morbilidad de la EPOC en la UCI. 2. Precisar el comportamiento clínico y biológico de estos pacientes bajo diferentes

modalidades ventilatorias. 3. Analizar el comportamiento de variables físicas (presiones) en diferentes modalidades

ventilatorias MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Dr. ―Agostinho Neto‖ de la provincia Guantánamo en el período comprendido desde enero del 2000 a diciembre del 2003, ambos inclusive, con el objetivo de hacer una

comparación entre los resultados de la ventilación convencional y la ventilación no invasiva (NPPV), en los pacientes afectos con insuficiencia respiratoria aguda en el curso de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Para la consecución de los objetivos se utilizaron los datos aportados por el expediente clínico así como los estudios hemogasométricos y el análisis de las variables de presiones registradas en los equipos de ventilación artificial mecánica, las cuales fueron recogidas en una planilla confeccionada al efecto. El universo de estudio está constituido por los 89 pacientes portadores de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en estado de insuficiencia respiratoria aguda y con criterios de ventilación artificial mecánica, en los que se valoró inicialmente el empleo de NPPV con la aplicación de CPAP con mascarilla, quedando constituidos 2 grupos de estudios: uno de 25 pacientes en que se aplicó NPPV, en pacientes con hipoventilación alveolar, signos de aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia a pesar de la administración de oxígeno con FiO2 igual o mayor a 0.55 y refractario al tratamiento conservador o habitual; y un segundo grupo de 64 pacientes en que hubo necesidad de utilizar la ventilación convencional por diversas razones tales como poca cooperación, estado de conciencia, exceso de secreciones e hipoxemia refractaria. Para este tipo de ventilación convencional se utilizaron las siguientes modalidades ventilatorias: presión control, volumen control. En ambos grupos se evaluó el comportamiento clínico, de los gases sanguíneos (pH, PCO2 y PO2), así como el comportamiento de las presiones en las vías respiratorias (P1, P2, PEEPi) una vez comparadas ambas técnicas y validadas mediante el método estadístico de Chi Cuadrado, se expresan los resultados en cuadros gráficos, se llegan a conclusiones RESULTADOS Y DISCUSIÓN. Cuadro 1. Ventilación en la Unidad Cuidados Intensivos. (2000 - 2003)

No %

Egresos 3460 100

Pacientes Ventilados 700 20.2

Cuadro 2. Pacientes ventilados por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (2000 –

2003)

Gráfico 1

No %

Total de pacientes ventilados 700 100

Pacientes Ventilados por EPOC 89 12.7

25

289

27

Modalidades Ventilatorias empleadas al inicio.

Ventilación No Invasiva

Volumen Control

Presión Control

SIMV

Gráfico 2. Grupos Etáreos y Sexo Cuadro 3. Letalidad por EPOC en la UCI. (2000 - 2003)

No %

Egresos por EPOC 128 100

Vivos 93 72.6

Fallecidos 35 27.3

Cuadro 4. Letalidad en ventilados por EPOC. (2000-2 003)

No %

Total de pacientes ventilados por EPOC 89 100

Fallecidos 35 39.3

Cuadro 5. Tiempo de Ventilación en la EPOC.

No %

< 4 días 23 25.8

4 días o más 66 74.2

Total 89 100

Gráfico 3.

53

01 05

35

11

0

10

20

30

40

50

60

#

Complicaciones

Complicaciones en pacientes ventilados.

Neumonía Barotrauma Atelectasia Muerte Arritmias

0

27

130

2

49

11

30 a 50 años

51 a 70 años

71 y más

Sexo Femenino Sexo Masculino

VENTILACIÓN NO INVASIVA (NPPV) Cuadro 6. Tiempo de Ventilación

No %

< 4 días 21 84

4 días o más 4 16

Total 25 100

Gráfico 4. Gráfico 5. Comportamiento del pH Gráfico 6.

23

2

Letalidad en Ventilados con NPPV.

Vivos

Fallecidos

7,28

7,33

7,25

7,26

7,27

7,28

7,29

7,3

7,31

7,32

7,33

7,34

Primera hora Cuarta hora

pH

p < 0.01 a 0.05

p < 0.01

Comportamiento Clínico

0

5

1015

20

25

Men

or D

isnea

FR <

30

FC <

120

TA

M <

90

< Bro

ncoes

pasmo

R. P

aradój

ica

Primera Hora

Cuarta Hora

Comportamiento de la PaCO2 durante

la NPPV

52.640.8

0

20

40

60

Primera hora Cuarta hora

PaCO2

Gráfico 7. Gráfico 8. Gráfico 9.

0

10

20

30

40

50

NPPV Vol. Control Presión Control.

Modalidades

Variación presión Pico (P1) en diferentes modalidades.

P1 (1ra hora)

P1(4ta hora)

0

5

10

15

20

25

NPPV Vol. Control Presión Control.

Modalidades.

Variación de la presión Meseta (P2) en diferentes modalidades.

P2 (1ra hora)

P2 (4ta hora)

p < 0.05

Comportamiento de la pO2 durante la

NPPV

65.487.6

0

50

100

Primera hora Cuarta hora

PaO2

Gráfico 10. Gráfico 12. Gráfico 13.

0

5

10

15

NPPV Vol. Control Presión Control

Modalidades

Variación de la PEEP i (auto PEEP) en diferentes modalidades.

PEEP i (1ra Hora)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

NP

PV

Vol. C

ontr

ol

Pre

sió

n C

ontr

ol

NP

PV

Vol. C

ontr

ol

Pre

sió

n C

ontr

ol

Variaciones de P1, P2 y PEEP i en el tiempo según modalidades.

P1

P2

PEEP i

p < 0.05

p < 0.05

0

10

20

30

40

50

60

70

Ventilación

Convencional

NPPV

33

2

31

23

Mortalidad en Ventilados

Fallecidos Vivos

Cuadro 7.

Ventilación Convencional

Ventilación No Invasiva

X DS X DS P

Días de Estancia en UCI 6.4 1.3 4.5 1.2 < 0.01

Días en VAM 7.3 1.2 3.3 0.3 < 0.01

Días en Status Grave 4.2 0.8 2.2 0.8 < 0.01

En los cuadros 1 y 2 se deja ver que la EPOC constituye una de las principales causas de asistencia ventilatoria en la Unidad de Cuidados Intensivos, correspondiendo a un 12.7% del total de pacientes ventilados, situación está muy similar a la descrita por otros autores en una unidad de cuidados respiratorios (4). Dentro de las modalidades ventilatorias empleadas (gráfico1) en el primer momento, podemos observar que la ventilación no invasiva no fue precisamente la más utilizada. Atribuimos esto al grado de insuficiencia respiratoria que presentaban estos pacientes en el momento de ser atendidos en el centro hospitalario. En el gráfico 2 podemos observar que la mayor incidencia se corresponde a la edad comprendida de 51 a 70 años y más frecuentemente en el sexo masculino en concordancia con otros autores en que señalan al sexo masculino con la mayor incidencia de hábitos tabáquicos (4) y su conocida influencia de la etiopatogenia de esta entidad. En los cuadros 3 y 4 se representa el comportamiento de la letalidad general y en ventilados por EPOC, como se puede ver el 39.3% de los ventilados fallecen bajo régimen de ventilación artificial convencional, de ahí los inicios de la necesidad de la búsqueda de alternativas ventilatorias capaces de disminuir estos resultados (5). En el cuadro 5 relacionado con el tiempo de ventilación en la forma convencional, se puede observar que el 74,2% equivalente a 66 pacientes, necesitó de más de 4 días de ventilación, que como se puede observar en el gráfico 3 se asociaron a un mayor número de complicaciones en las que se destacan la neumonía asociada a la ventilación. Muchos autores destacan a la neumonía como un factor de mal pronóstico en la evolución de los pacientes, independientemente de la patología que motivó su ingreso hospitalario (6). Relacionado con la ventilación no invasiva aplicada a nuestros pacientes (gráfico 6) y la letalidad en los mismos (gráfico 4), encontramos que en esta modalidad los pacientes permanecieron menos días de soporte ventilatorio y además la letalidad general en los mismos fue significativamente menor. Otros autores han demostrado que con esta técnica eran capaces de mejorar a los pacientes que presentaban una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica o hipercápnica y además lograr una incidencia menor de complicaciones atribuibles a la vía respiratoria artificial y al tiempo de ventilación a que conllevaba esto (7). En los gráficos 5 y 6 se hace un estudio comparativo del comportamiento del pH sanguíneo al inicio del tratamiento y a la 4ª hora del mismo una vez estando el paciente con ventilación no

invasiva, observándose el incremento de los valores del pH de forma significativa que se corresponde según el gráfico 6 con similar comportamiento clínico a la 1ª. Y 4ª. hora donde se expresa un mejoramiento significativo. Diversos estudios han demostrado resultados extremadamente favorables con este tipo de ventilación en los que se aplicó al mismo tiempo tratamiento médico convencional más la ventilación no invasiva y el análisis de las variables similares reportó resultados comparables a los alcanzados por este estudio (8). En relación al comportamiento de la PO2 y la PCO2 durante la ventilación no invasiva en momentos similares de la 1ª hora y 4ª hora de iniciado el tratamiento se puede observar una mejoría significativa de los valores de los mismos posterior al tratamiento. Otros estudios (7) muestran que los parámetros ventilatorios y la gasometría arterial en situaciones de ventilación no invasiva y convencional eran similares por lo que se deduce que la ventilación no invasiva es susceptible de tener la misma eficacia en este tipo de paciente que la suministrada por un tubo endotraqueal. En los gráfico 9, 10 y 11 se hace un estudio comparativo del comportamiento de las presiones en las vías respiratorias en la 1ª hora y a la 4ª hora del tratamiento, tanto en la NPPV como en las modalidades de volumen y presión control, como podrá observarse los valores altamente significativos alcanzado (p < 0,05) traduce la superioridad de la NPPV con relación a la convencional, situación esta reportada por otros autores (9), en que relativo poco tiempo existe mejoría en las presiones de las vías respiratorias como expresión de un menor resistencia y de mejoría del vaciado pulmonar como factores perpetuantes de la conocida presión positiva espiratoria final oculta o autopeep tan dañinas en estos pacientes (10). En el gráfico 12 como expresión de los beneficios de la NPPV nos muestra la marcada reducción de la mortalidad en los pacientes sometidos a NPPV, resultados similares reportados en otros trabajos (7). En el gráfico 13 se expresa un resumen comparativo de las presiones en vías respiratorias en la 1ª y 4ª hora de tratamiento en las 3 modalidades empleadas (convencional y NPPV), que muestran resultados similares a otros autores (11), mostrando las ventajas de la NPPV en la reducción de la resistencia de las vías respiratorias. En el cuadro 7 se muestra como los pacientes sometidos a NPPV finalmente permanecen menos días en ventilación artificial mecánica en estancia en la UCI y en status grave, lo que confirma que este tipo de ventilación es una excelente forma de tratamiento en el enfermo obstructivo crónico en fase de agudización (12) (13) (14), concepto que debe desarrollarse y aplicarse de forma generalizada en nuestras unidades de cuidados intensivos (2) para de esta forma lograr mejores resultados en la calidad de vida de estos pacientes. CONCLUSIONES

La NPPV constituye una modalidad ventilatoria de mucha utilidad en el paciente con Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada en la UCI.

La NPPV se asocia a una menor incidencia de complicaciones. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ambrosino N. Foglio K. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to

chronic obstructive pulmonary disease. Correlatives with success. Thorax 1995;50:155-7.

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HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL “LUIS ALDANA PALOMINO”

DEMANDA DE ASISTENCIA MEDICA EN EL SISTEMA INTEGRADO DE URGENCIAS

MEDICAS EN AMANCIO RODRÍGUEZ.

AUTORES: DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS* DR. LIBAN HERNÁNDEZ MONTEAGUDO**

LIC. CARMELO FUENTES CASTELLANOS*** DRA. NELYS REYES WILLIAM*****

* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I ** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. *** Licenciado en Enfermería. Diplomado en Emergencias Medicas. **** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Psicología I ***** Especialista de Primer Grado en Microbiología. Instructor Adjunto de Metodología de la Investigación.

Ave Sergio Reinó s/n Amancio, Las Tunas, Cuba. Teléfono: 92012-92384 Contactar con: marcos@disa.ltu.sld.cu. o Nelys@disa.ltu.sld.cu.

RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, con los pacientes atendidos en las diferentes áreas del Sistema Integrado de Urgencias Medicas en el municipio Amancio, la muestra estuvo constituida por 27 17030 pacientes atendidos hasta Junio del año 2002 y 30

958 pacientes atendidos en igual periodo de tiempo del 2003. Con el objetivo de conocer la situación actual del sistema se tuvieron en cuenta las variables número de pacientes, especialidad, edad, sexo, remisión y causa, causa de atención, numero de ingresos en el hogar, en sala de observación y en el Hospital, MNT de urgencia y mortalidad. Los datos fueron recogidos de los registros primarios y confrontados con el resumen anual del Departamento de Estadísticas del municipio. La información se analizo utilizando el tanto por ciento como medida de frecuencia, procesada en una PC y los resultados se presentan de forma tabular y gráfica. Se concluye que en este periodo de tiempo la demanda de atención de urgencias en el sistema ha aumentado a expensas de los pacientes atendidos por Medicina; ha aumentado el nivel de resolutividad de los CMU pues ha disminuido el número de remisiones al Hospital municipal de un año en otro. Se mantiene la HTA como la primera causa de atención, seguido del Asma Bronquial y de las IRA. La cadena de ingresos se desplazo desde el Hospital hacia la Atención Primaria de Salud a expensas de los ingresos en el hogar que aumentaron con respecto a igual periodo del año 2002. El indicador de Medicina Natural y Tradicional de urgencia muestra aumento con respecto al año anterior. La mortalidad extrahospitalaria ha disminuido, sin embargo no se observan variaciones de importancia sobre la mortalidad hospitalaria. INTRODUCCIÓN. La atención médica de urgencia constituye un punto crucial para la calidad asistencial en los sistemas de salud.(1-3), la respuesta eficaz de los servicios de urgencias a las demandas asistenciales no solo está determinada por su calidad y rapidez, sino que esta depende en gran medida del uso adecuado y racional que se haga de sus recursos humanos y materiales (3) La información disponible sobre actividades asistenciales en el área de urgencias, a escala mundial, demuestra un crecimiento significativo de la demanda de servicio de urgencias, tanto a nivel prehospitalario como hospitalario (1-5): el cual se satura de la no urgencia y ve limitadas las posibilidades de atención en corto plazo de los pacientes más graves (6). Cuba no está al margen de esta situación por lo cual el Ministerio de Salud Publica inaugura el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) que ha impactado en la demanda de la atención de urgencia, hecho que se ha modificado progresivamente en el resto del país, pues en 1997, los casos de consulta atendidos en urgencia se manejaban en un 51% en el sistema hospitalario pero en décadas anteriores, la cifra había llegado hasta un 85% (7). Son múltiples los estudios realizados este impacto (8-16) y que validan el criterio de su necesidad como estrategia pues tiene como objetivo brindar atención inmediata, próxima y regionalizada, de tipo escalonado, integrado con niveles de atención en dependencia de las necesidades del paciente, e incluye procedimientos que de no realizarse con la rapidez y calidad necesaria, influyen en el pronóstico y puede comprometer la vida del paciente; con un enfoque docente, asistencial e integral. (17) En el municipio de Amancio, el sistema comienza a funcionar en el año 1998 y ha obtenido resultados de impacto desde sus inicios (18); por todo lo anterior pretendemos realizar un análisis de la situación actual del SIUM en nuestro municipio para lo cual se tomaron en cuenta el comportamiento de indicadores de impacto tales como número de casos vistos por grupo de edad y por especialidad, causas de remisiones de los Consultorios Médicos de Urgencias (CMU), causas de atención y de ingreso en el SIUM, uso de la Medicina Natural y Tradicional (MNT) de Urgencias y la mortalidad en el periodo Enero- Junio del año 2003 y se comparo con igual periodo del año 2002. MATERIAL Y MÉTODO. Se realizo en estudio descriptivo retrospectivo observacional con los pacientes atendidos en las diferentes áreas del SIUM en Amancio, en el periodo Enero- Junio del año 2003, comparándolo con igual periodo del año 2002

Universo y Muestra: Constituido por 30 958 pacientes atendidos en año 2002 y 27 170 pacientes en el año 2003. Metódica: Los datos fueron obtenidos de los registros primarios de atención médica de urgencia (hoja de cargo) de los médicos de guardia de los CMU y de la Unidad Principal de Urgencias Medicas (UPUM), del registro primario de la sala de observación y de la sala de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE), del registro de remisiones y del registro de fallecidos de la UPUM; estos datos fueron confrontados con el resumen anual del Departamento de Estadísticas. Se tuvo en cuenta las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación (número de pacientes, especialidad, edad, sexo, remisión y causa, causa de atención, número de ingresos en sala de observación y en el Hospital, MNT de urgencia y mortalidad). La información se analizo utilizando el tanto por ciento como medida de frecuencia, procesada en una PC y los resultados se presentan de forma tabular y gráfica. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. En el período de estudio fueron atendidos un total de 27 170 pacientes en año 2002 y 30 958 pacientes en el año 2003, con un incremento de 3 788 pacientes, el promedio de pacientes-días aumento de 150.1 en el año 2002 a 171.0 en el año 2003; estos resultados son la consecuencia del perfeccionamiento del funcionamiento del Subsistema de Urgencias de la APS. En estudio previo realizado en el municipio (18) se comprobó el impacto de la inauguración del SIUM y por su parte, Falcón Hernández y colaboradores (10), encontraron un aumento de los pacientes atendidos en el Subsistema de Urgencias en la APS entre los años 1997-2000. Ver Gráficos No. 1 y No. 2. En la distribución de la muestra según grupo de edad comprobamos que existió un incremento de 3 037 pacientes en el grupo de edad de 15-59, en menor medida se incrementan el grupo de edad de 60 y más años con 2 580 pacientes más en el año 2003 con respecto al año 2002. En Camagüey se realizaron estudios (11,19), que mostraron que el grupo de 15-59 fue el que acudió con más frecuencia y el que más incrementó en el servicio de urgencias, por su parte Hernández García (20 ) encuentra un predominó del grupo de edad de 15 a 44 años y en Ciudad Habana (21,22) reportan parecido resultado. Ver tabla No. 1. En cuanto a la distribución de los pacientes por especialidad podemos observar que ocurrió un aumento de 2 106 casos de Medicina Interna y en menor cuantía de Pediatría (+1 489), las demás especialidades no tienen aumento significativo. En Camagüey (11,23) se señala el aumento de los casos de Medicina Interna y en menor cuantía las demás especialidades, parecido resultado obtuvo Justo y Colaboradores (14) en un estudio de intervención en la Ciudad de La Habana. Ver gráfico No 3. En la muestra se observa un incremento de la demanda de atención en los CMU de las principales patologías como la HTA, Asma Bronquial (AB) y por Infección respiratoria Aguda (IRA) y por ende una lógica disminución de los casos vistos por estas entidades en el nivel secundario; excepto en los casos de IRA que aumentaron en el 2003 con respecto al 2002, para lo cual no tenemos explicación. El resto de las causas tiene una incidencia poco representativa de un año en otro. En la bibliografía consultada (11,12) se plantea a la HTA como la principal causa de atención en el Subsistema de Urgencia de la APS, sin mostrar una clara distinción entre las demás causas. Ver tabla No 2.

En cuanto al comportamiento de las remisiones desde los CMU a la UUM- Hospital; comprobamos que se produjo una disminución de 56 remisiones; en el desglose por causas comprobamos una disminución de las remisiones por Hipertensión Arterial (HTA) y por Cefalea, y un aumento de los pacientes con Angina de pecho y con Neumonía, en el año 2003 con respecto al año 2002. Este resultado traduce el perfeccionamiento del Sistema de Urgencias en la APS, está concebido dentro del propósito de descongestionar los servicios de atención en el nivel secundario y de brindar atención de urgencia en todos los niveles, de acuerdo a la patología del paciente y su estado clínico (17); por otro lado es la expresión del nivel de resolutividad alcanzado por los CMU. En la provincia Camagüey (9) un estudio señala que las remisiones al Hospital son muy superiores en número que las remisiones al Punto Principal de Urgencias y en Ciudad Habana (17) el 6,8% de los pacientes asistió al servicio de urgencias con una remisión del médico del área. Ver tabla No 3. En el período de estudio los ingresos en el hogar aumentaron en 918 pacientes en el año 2003 con respecto al año 2002; también aumentaron los ingresos en la sala de observación de la UUM-H en 88 pacientes, pero el impacto principal se logro en la disminución más de un 20% de los ingresos hospitalarios por lo que de esta forma se logró el propósito de desplazar la cadena de ingresos desde el hospital hacia la APS. En la bibliografía consultada señalan que el ingreso en el hogar no se está aplicando en toda su potencialidad (24-26) y se reporta pobre variación en los ingresos en salas de observación y disminución de los ingresos en las salas de la atención secundaria (10,11); con lo cual coincidimos en nuestro estudio. Ver Tabla No 4. En cuanto al uso de la MNT de urgencia observamos que hubo un incremento de 1 247 procederes de MNT de Urgencias en el año 2003 con respecto al año 2002 En la bibliografía consultada (9,11,27) se señala un aumento del uso de la MNT, coincidiendo nuestro resultado con lo reportado. Ver Gráfico No 4. La mortalidad extrahospitalaria mostró reducción de 18 pacientes fallecidos en este periodo de tiempo, aumento en los demás eslabones del sistema, principalmente en las salas de atención al grave, acercándose al propósito del 30% de mortalidad en los servicios de cuidados mínimos expresados en carpeta metodológica del MINSAP ( 17 ); Por todo lo anteriormente planteamos que el funcionamiento de SIUM ha influido sobre el comportamiento de la mortalidad extrahospitalaria no así en los demás eslabones del sistema. En la bibliografía consultada (12,28,29). Existen reportes variables al respecto en otras provincias del país. Ver tabla No 5. CONCLUSIONES. 1- La demanda de atención de urgencias en el sistema ha aumentado a expensas de los pacientes atendidos por Medicina y en los mayores de 15 años de edad. 2-Ha aumentado el nivel de resolutividad de los CMU pues ha disminuido el número de remisiones al hospital de un año en otro. 3- Se mantiene la HTA como la primera causa de atención a todos los niveles del SIUM, seguido del Asma Bronquial y de las IRA. 4-La cadena de ingresos se desplazo desde el Hospital hacia la Atención Primaria de Salud a expensas de los ingresos en el hogar que aumentaron con respecto a igual periodo del año anterior. 5- El indicador de Medicina Natural y Tradicional de urgencia muestra aumento con respecto al año anterior. 6-La mortalidad extrahospitalaria ha disminuido, sin embargo no se observan variaciones de importancia sobre la mortalidad en las salas de atención al grave ni de cuidados mínimos (Hospital)

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Fuentes: Hojas de cargo. Resumen anual del Departamento de Estadísticas

0

10000

20000

30000

40000

2002 2003 Diferencia

Total

Total

Gráfico No. 1: Promedio de pacientes-días. Primer semestre. Años 2002-2003

Fuentes: Hojas de cargo. Resumen anual del Departamento de Estadísticas Tabla No 1: Pacientes atendidos en el SIUM según grupo de edad. Primer semestre. Años 2002-2003

GRUPO DE EDAD ( AÑOS)

2002 2003 DIFERENCIA

0-14 9 592 10 136 +538

15-59 10 745 11 302 +3 037

60 Y MAS 6 000 8 580 +2 580

GESTANTES 853 1 040 +187

TOTAL 2 170 30 958 +3 788

Fuentes: Hojas de cargo. Resumen anual del Departamento de Estadísticas Gráfico No 3: Pacientes atendidos en el SIUM por especialidad. Primer semestre. Años 2002-2003

Fuentes: Hojas de cargo. Resumen anual del Departamento de Estadísticas.

0 50 100 150 200

2002

2003

Diferencia

Pacientes-días

Pacientes-dias

0

5000

10000

15000

20000

20022003Diferencia

Tabla No. 2: Principales causas de atención en el SIUM. Primer semestre. Años 2002-2003

CAUSAS DE ATENCIÓN CMU UUM-H

2002 2003 2002 2003

HTA 250 744 3 089 2 404

ASMA BRONQUIAL 64 347 2 010 1333

IRA 60 218 75 326

NEUMONÍAS 84 97 177 287

EPOC 154 135 167 187

DIABETES MELLITUS 18 23 150 150

POLITRAUMAS 6 9 126 129

CEFALEA 98 162 150 112

DOLOR ABDOMINAL 54 42 156 109

ANGINA DE PECHO 3 5 57 59

ARRITMIAS 11 14 35 49

ICC 5 6 15 17

IMA 4 2 7 5

ECV 6 8 6 28

Fuentes: Hojas de cargo. Resumen anual del Departamento Tabla No. 3: Remisiones desde el CMU al Hospital por causas Primer semestre. Años 2002-2003

CAUSA 2002 2003 DIFERENCIA-

HTA 145 87 -58

ASMA BRONQUIAL 43 50 +3

IRA 41 37 -4

NEUMONÍAS 35 50 +15

EPOC 54 35 -19

DIABETES MELLITUS 8 15 +7

POLITRAUMAS 5 9 +4

CEFALEA 27 5 -22

DOLOR ABDOMINAL 23 14 -7

ANGINA DE PECHO 3 45 +42

ARRITMIAS 11 14 +3

ICC 5 6 +1

IMA 4 2 -2

ECV 6 8 +2

TOTAL 433 377 -56

Fuentes: Hojas de cargo. Registro de remisiones. Resumen anual del Departamento de Estadísticas Tabla No. 4: cadena de ingresos en el sistema. Primer semestre. Años 2002-2003

INGRESOS 2002 2003 DIFERENCIA

HOSPITAL 25 340 18 426 -6914

SALA OBSERV 356 444 +88

EN EL HOGAR 1 125 2 043 +918

Fuentes: Hojas de cargo. Resumen anual del Departamento de Estadísticas Gráfico No. 4: Uso de la MNT de Urgencias. Primer semestre. Años 2002-2003

Fuentes: Hojas de cargo. Resumen anual del Departamento de Estadísticas Tabla No 5: Mortalidad en el sistema. Primer semestre. Años 2002-2003

MORTALIDAD 2002 2003 DIFERENCIA

EXTRA HOSP. 49 31 -18

UCIE-UCI 28 41 +13

CG HOSPITAL 0 1 +1

SALA CUIDADOS MÍNIMOS

11 21 +10

Fuentes: Hojas de cargo. Resumen anual del Departamento de Estadísticas

HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO DOCENTE “MANUEL ASCUNCE DOMENECH”.

DIAGNÓSTICO HEMODINÁMICO DE LA RUPTURA DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, A PROPÓSITO DE UN CASO.

AUTORES:

DR. IVÁN RODRÍGUEZ PÉREZ.* DRA. LOURDES E. YERA LOYOLA.**

DR. JORGE LUIS MACHADO GARCÍA.* DR. MANUEL DE LEÓN ORTIZ. ***

DRA. NIDIA ALFONSO PUENTE.****

0

1000

2000

3000

4000

5000

2002 2003 Diferencia

MNT de Urgencias

MNT de Urgencias

* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. ** Especialista de Primer Grado en Nefrología. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto. *** Especialista de Segundo Grado en Fisiología Normal y Patológica. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Profesor Titular en ISCM-C. **** Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto.

Dirección: Carretera central oeste Km 4 1/2, Camagüey, Cuba. Teléfono: 282012. e- Mail: ceatan@shine.cmw.sld.cu

Resumen Se presenta a un paciente de 55 años que sufrió un Infarto Agudo del Miocardio de cara inferior con extensión a ventrículo derecho Killip – Kimball IV con una comunicación interventricular y un gran deterioro hemodinámico al que le fue colocado un catéter de Swan – Ganz que permitió no solo corroborar el diagnóstico, sino que fue muy útil para el adecuado manejo de los líquidos y aminas presoras resultando en la estabilización del paciente para su posterior reparación quirúrgica. Introducción La ruptura del septum interventricular, como complicación del Infarto Agudo del Miocardio (IMA) ocurre del 1 al 3% durante la primera semana, el 55% desarrolla choque cardiogénico y el 50% de los pacientes fallecen durante la primera semana, la colocación de un catéter de Swan – Ganz tiene un valor diagnóstico crítico en estos pacientes al certificar la existencia de un shunt de izquierda a derecha mediante el resalto de un gradiente oximétrico en las cavidades derechas. (1,2). En el presente artículo reportamos un paciente con IMA transmural de cara inferior que presentó cuadro de comunicación interventricular por ruptura del tabique y al cual le fue colocado un catéter de Swan – Ganz. Caso Clínico: Paciente de 55 años de edad, masculino de la raza blanca con antecedentes de Hipertensión arterial y de ser fumador, que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico ―Manuel Ascunce Domenech‖. Camagüey, el día 15 de febrero del 2004 aquejando dolor retroesternal opresivo con sensación de ahorcamiento que se le irradiaba al cuello, con disnea ligera, sudoración profusa. Al examen físico: Paciente sudoroso, estertores crepitantes en bases pulmonares, Frecuencia Respiratoria: 28 x min, soplo holosistólico grado IV – VI con mayor intensidad en foco mitral, Tensión Arterial: 60/40 mmHg, Frecuencia Cardíaca 75 latidos por minutos. Exámenes complementarios: Hemoglobina: 126 g/l. Glicemia: 5,9 mmol/l Creatinina: 117 µmol/l Rx de tórax: Congestión pulmonar. EKG: Necrosis inferior, ―T‖ negativa en DII, DIII, AVF y QS en VR3 – Vr6.

Gasometría Arterial: pH: 7,25 PCO2: 28 mmHg PO2: 85 mmHg HCO3: 18 mmol/l EB: - 8 mmol/l SO2 = 95% Se ingresa con el diagnóstico presuntivo de Infarto Inferior con Q extendido a ventrículo derecho Killip Kimball IV además de comunicación interventricular vs Insuficiencia Mitral. Se inició tratamiento con Dopamina a 7,5 mcg x Kg x min y Dobutamina a igual dosis que se incrementaron hasta 10 mcg x Kg x min, manteniéndose el paciente hipotenso con manifestaciones de bajo gasto hasta el día siguiente (TA: 95/60, FC: 90 x min, Diuresis: 0,5 ml x Kg x hora, gradiente térmico distal). El día 16 de febrero se coloca catéter de Swan – Ganz con el objetivo de obtener un perfil hemodinámico invasivo más exacto del paciente así como el diagnóstico definitivo de la complicación mecánica, se obtuvieron las siguientes variables hemodinámicas: PVC: 13 mmHg PAD: 20 mmHg VD: Presión sistólica: 34 mmHg Presión diastólica: 17 mmHg Media: 25 mmHg Tronco de la arteria pulmonar: Presión sistólica: 32 mmHg Presión diastólica: 18 mmHg Media: 11 mmHg PCP: 24 mmHg Saturación de Oxígeno de sangre venosa de: Aurícula derecha: 51% Ventrículo derecho: 85% Cálculos Hemodinámicos: Gasto Cardíaco: 8,9 L x min Índice cardíaco: 5,2 L x m x m²sc Volumen sistólico: 99 ml x l Índice sistólico: 58 ml x l x m²sc Presión de perfusión coronaria: 66 mmHg Resistencia vascular sistémica: 690 dinas x s/c –5 x m²sc Resistencia vascular pulmonar: 116 dinas x s/c –5 dinas x s/c –5 x m²sc Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: 60 g x min/ lat x m²sc Índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho: 11g x min/ lat x m²sc Rx de tórax: Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar. Con este perfil hemodinámico fue necesario aumentar la Dopamina hasta 20 mcg x Kg x min lográndose tensión arterial adecuada, esto permitió usar furosemida con el objetivo de disminuir la congestión pulmonar, 48 horas más tarde se logró la estabilidad hemodinámica del paciente con un perfil de valores hemodinámicos lo más cercano a la normalidad así como una presión capilar pulmonar considerada por nosotros segura es decir por debajo de 15 mmHg, paciente libre de dificultad respiratoria y una radiografía de tórax lo menos congestiva posible. El día 19 de febrero s decide retirar el catéter de Swan – Ganz debido a que el paciente mantenía estabilidad hemodinámica y por el riesgo de sepsis relacionado con el proceder, ya en estos

momentos el apoyo de ambas aminas se encontraba por debajo de 10 mcg x Kg x min y el día 25 de febrero es trasladado de nuestro servicio con estabilidad hemodinámica y sin apoyo de aminas. Discusión La presentación clínica de la perforación septal y de la rotura de músculos papilares suele ser indistinguible y consiste en un soplo intenso con frémito o sin él, que puede acompañarse de congestión pulmonar o hipoperfusión. (2,3) El catéter de Swan – Ganz permite detectar un salto oximétrico entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho en caso de perforación septal (4,5) como el caso presentado, mientras que los casos de regurgitación mitral, el salto no existe y se obtiene una onda V gigante en la curva de presión de enclavamiento pulmonar. (6,7) La mortalidad en las primeras 24 horas es de 24 – 30%; y a los 15 días solo ha logrado sobrevivir el 30%. (8-10) Sin duda el cateterismo de la arteria pulmonar en el caso presentado permitió el diagnóstico certero de ruptura del tabique interventricular así como un adecuado manejo de los líquidos y aminas presoras todo lo cual favoreció la estabilización del paciente para su posterior reparación quirúrgica. Bibliografía: 1- Medicina Interna de Farreras - Rozman. [Monografía en CD-ROM]. Madrid España:

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10- Falsini G. Rupture of the interventricular septum in lower myocardial infarction with asymptomatic onset. Ital Heart J 2001;2(Suppl 6):673-5.

HOSPITAL GENERAL DOCENTE “V. I. LENIN”

ENTUBACIÓN TRANSLARÍNGEA VS. TRAQUEOSTOMÍA COMO FACTORES DE RIESGO DE NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA.

AUTORES:

DR. DELCIO MIRANDA LORENZO, DRA. ARACELYS GONZÁLEZ MENDOZA,

DR. CARLOS MEDINA MERINO, DR. JOSÉ OCAMPO TRUEBA,

DRA. ILEANA GONZÁLEZ PRATTS, DR. JORGE L. AYALA SIERRA.

Avenida Lenin s/n. Holguín, Cuba. Teléfono 465018.

e-mail: drmedina@hvil.hlg.sld.cu Introducción. El desarrollo de neumonía en pacientes gravemente enfermos con entidades diferentes a ésta no es un fenómeno nuevo. Desde hace muchos años se ha reconocido con la frase ―la neumonía es la amiga del anciano‖ el hecho de que la misma es la forma de muerte común a múltiples situaciones extremas. Sir William Osler en su clásico texto Los Principios y Práctica de la Medicina, reportó la presencia de diferencias entre lo que él denominó ―neumonía lobar clásica‖ y formas de neumonía que ocurrían como complicación de otras enfermedades, especialmente después de la anestesia con éter y a las que denominó neumonías terminales1. La neumonía nosocomial es la primera causa de muerte por infecciones adquiridas en el medio hospitalario y la infección grave más común entre los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) y que requieren de ventilación mecánica 2. Se ha reportado una prevalencia que oscila entre un 9 y un 50% entre los pacientes que requieren de ventilación mecánica por más de 24 horas en dependencia de la población estudiada, el tipo de UCI y los criterios diagnósticos empleados 3 – 6. Se han reportado numerosos factores de riesgo que predisponen a la aparición de una neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM): presencia de enfermedades pulmonares previas, postoperatorio de cirugía torácica o del hemiabdomen superior, uso de sondas nasogástricas, reintubación, posición supina en la cama, exposición previa a antimicrobianos, antiácidos o antagonistas H2, realización de traqueostomía, etc. 7-12

Aunque se han realizado numerosas investigaciones encaminadas a determinar en verdadero valor de estos diferentes factores en el desarrollo de NAVM, los estudios metanalíticos se han visto afectados por la ausencia de una ―regla de oro‖ para el diagnóstico de manera tal que existe una gran variación en los criterios de selección, las poblaciones estudiadas y el comportamiento epidemiológico local 5. Teniendo en cuenta este panorama y que más de un 40,0% de los pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestra institución requieren de ventilación mecánica en algún momento de su estadía, decidimos realizar el siguiente estudio con el objetivo de identificar la posible relación existente entre el método empleado para acceder a la vía aérea y el desarrollo de NAVM en nuestro hospital.

Objetivos. Evaluar la posible relación existente entre el método empleado para acceder a la vía aérea y el desarrollo posterior de NAVM. Material y método. Tipo de estudio. Se realizó un estudio de seguimiento en los enfermos que requirieron ventilación mecánica prolongada (más de 48 horas) en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente ―V. I. Lenin‖ de Holguín en el período comprendido entre el 1º de junio de 2002 y el 31 de mayo de 2003. Universo y muestra. El universo estuvo formado por todos los residentes en la provincia de Holguín que son atendidos secundariamente en el hospital donde se realizó el estudio. La población fuente fue constituida con los pacientes que ingresaron en el hospital en el período analizado y el marco maestral por los adultos que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos y que necesitaron de ventilación mecánica (n = 251). La muestra estuvo formada por los individuos que cumplieron con los criterios de inclusión (n = 183). La muestra finalmente fue dividida en dos grupos: los pacientes que desarrollaron neumonía durante la ventilación mecánica (n = 50) y los que no la desarrollaron (n = 133). Criterios de inclusión.

1. Pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas en la UCI. 2. Edad mayor de 16 años y menor a 96 años. 3. Que la causa que motivó su ingreso no fuera una infección respiratoria adquirida en el

medio extrahospitalario o en otro servicio intrahospitalario. 4. Consentimiento informado de los familiares a participar en la investigación.

Criterios de exclusión. 1. Los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas pero

que fueron ventilados por más de 12 horas en otra unidad de atención a pacientes graves.

2. Los enfermos que ingresaron con una infección respiratoria nosocomial o adquirida en el medio extrahospitalario y los que desarrollaron NAVM antes de la realización de la traqueostomía.

3. Negativa familiar a participar en la investigación.

Variables y escalas de medición. La variable dependiente fue la presencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica. Esta variable se midió en escala nominal. La variable independiente fue: la intubación mediante traqueostomía o intubación translaríngea. Todas estas variables se midieron en escalas nominales. Criterios para el diagnóstico de NAVM. Para el diagnóstico de esta entidad se emplearon los siguientes criterios 5:

1. Presencia de dos o más de los siguientes elementos:

Temperatura mayor de 38 º C.

Leucocitosis mayor a 10,0 x 106 / L

Presencia de secreciones purulentas provenientes del árbol traqueobronquial.

2. Presencia de nuevos infiltrados pulmonares persistentes en la radiografía simple de tórax no explicables por otra causa corroborada por más del 60% de los observadores (Especialistas de Medicina Interna verticalizados en Cuidados Intensivos o Especialistas de 2º grado en Medicina Intensiva y Emergencias)

Recolección de los datos primarios. Para la recolección de los datos primarios se confeccionó un formulario. En los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se obtuvieron de este las variables estudiadas. Se confeccionó una base de datos empleando el programa Foxplus. Procesamiento y análisis estadístico. Los datos así obtenidos fueron procesados automáticamente mediante el Sistema Epi – Info 6.0. Para el procesamiento de las variables nominales se empleó el por ciento. Para el procesamiento de las variables continuas se empleó la media y la desviación estándar. En el análisis de las variables continuas al comparar los grupos se empleó el ANOVA. Al comparar variables nominales o continuas medidas en escala de intervalo se empleó el Chi cuadrado. Se toleró un nivel de significación de 95% (P menor a 0,05). Resultados. Tabla 1 Características de los pacientes que desarrollaron NAVM y los que no.

Características Con NAVM Sin NAVM Total F P

Edad media 58,9 + 20,2 59,9 + 16,8 59,2 + 19,3 0,09 - Sexo: Femenino Masculino

20 (10,9%) 30 (16,4%)

56 (30,6%) 77 (42,1%)

76 (41,5%)

107 (58,5%)

-

0,79

APACHE II 23,5 + 8,2 25,0 + 8,3 24,6 + 8,3 1,22 - GLASGOW 9,2 + 4,0 9,2 + 4,0 9,2 + 4,0 0 - Lactato 3,9 + 2,9 3,6 + 2,5 3,7 + 2,6 0,32 - Tipo de paciente: Médico Quirúrgico Quirúrgico urgente Obstétrico

27 (14,8%) 2 (1,1%)

18 (9,8%) 3 (1,6%)

76 (41,5%) 12 (6,6%) 43 (23,5%) 2 (1,1%)

103 (56,3%) 14 (7,7%) 61 (33,3%) 5 (1,1%)

-

0,25

Estadía media 17,0 + 12,9 8,4 + 7,5 10,7 + 10 31,30

En la Tabla 1 presentamos las características de los pacientes que desarrollaron NAVM (n = 50) y de los que no la desarrollaron (n = 133). No existieron diferencias significativas en relación con la edad media (F = 0,09), el sexo (P = 0,79), los valores de APACHE II el primer día de su ingreso (F = 1,22), el valor inicial de la Escala de Glasgow (F = 0), los niveles medios de lactato en sangre arterial durante su evolución (F = 0,32) y el tipo de pacientes incluido en el estudio (P = 0,25). La traqueostomía es un proceder habitual en los pacientes con ventilación mecánica prolongada. En nuestra investigación se realizó al 34,4% de los enfermos (n = 63) tal y como se muestra en la Tabla 2. Este proceder tiene los siguientes beneficios en los pacientes bajo ventilación mecánica: facilidad en la atención de enfermería, mejor tolerancia para el enfermo e incremento de su movilidad por ser un medio de intubación traqueal más seguro;

potencialmente permite al enfermo hablar y nutrirse por vía oral y facilita el proceso de separación. Se ha reportado así mismo, que disminuye el tiempo de ventilación y la estadía en la UCI 7. Sin embargo, algunos estudios han reportado que la traqueostomía está asociada a un mayor riesgo de desarrollo de NAVM 8,9,13. Por otra parte se ha reportado una mayor probabilidad de recuperación en los pacientes con NAVM y que recibieron una traqueostomía 27 y un mejor resultado final 14. En nuestro estudio los pacientes con traqueostomía tuvieron un mayor riesgo de desarrollar NAVM (OR = 4,02 IC = 1,92 – 8,45). Sin embargo, no podemos asegurar que la traqueostomía sea un factor de riesgo independiente para el desarrollo de neumonía en pacientes bajo régimen de ventilación mecánica prolongada. Generalmente este proceder se realiza en pacientes con mayor tiempo de ventilación o en aquellos que ha fracasado el proceso de separación por mal manejo de las secreciones en la vía aérea y ambas eventualidades también son factores de riesgo en el desarrollo de NAVM 3,15. La presencia de patógenos en las aspiraciones endotraqueales previo a la realización de la traqueostomía, la hipertermia y la continuación de la sedación después de la realización de la misma han sido reportados como factores de riesgo independientes en el desarrollo de NAVM en pacientes que requieren de este proceder 8

Tabla 2 Relación entre la realización de traqueostomía y el desarrollo posterior de NAVM.

Realización de traqueostomía

Con NAVM Sin NAVM Total

Frec. % Frec. %

SI 29 15,9 34 18,6 63 NO 21 11,5 99 54,0 120

Total 50 27,4 133 72,6 183

X2 = 16,94 P = 0,00003 Conclusiones. Los pacientes que requirieron traqueostomía (OR = 4,02 IC = 1,92 – 8,45) tuvieron un mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada a la ventilación mecánica. No se pudo demostrar que fueran factores de riesgo independientes. Referencias bibliográficas.

1. Johanson WG, Dever Ll. Nosocomial pneumonia. Intensive Care Med 2003;29: 23-9. 2. Nederman MS. Can optimal management prevent mortality in ventilator – associated

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HOSPITAL CLÍNICO – QUIRÚRGICO DOCENTE “SATURNINO LORA”.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE INFARTADO.

ENERO A DICIEMBRE DEL 2003.

AUTORES: LIC. LESLIE CID CARRIÓN. 1 DR. OSCAR AU FONSECA. 2

LIC. ISMARY COLLAZO ARTURO. 3

LIC. ANA ROSA DURIVE CRUZ. 4

1. Licenciada en Enfermería. Diplomada en Ventilación Mecánica y Cuidados

Respiratorios. Miembro numerario de la SOCUENF. Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente "Saturnino Lora".

2. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Diplomado en Ventilación Mecánica y Cuidados Respiratorios. Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente "Dr. Ambrosio Grillo Portuondo".

3. Licenciada en Enfermería. Miembro adjunto de la SOCUENF. Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente "Saturnino Lora".

4. Licenciada en Enfermería. Diplomado en Cuidados Intensivos. Colaboradora docente. Miembro titular de la SOCUENF. J' Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular. Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente "Saturnino Lora".

Dirección: Ave. Los Libertadores s/n, entre Calle 4 y 6. Reparto Sueño. Santiago de Cuba. Cuba. Teléfono: 626571. Email: oau@oaa.uo.edu.cu

Introducción La cardiopatía es una de las enfermedades de mayor relevancia que azota la humanidad en el momento actual y constituye la principal causa de muerte en países desarrollados y en vías de desarrollo (1-3). Cuando en 1802 William Heberden describió la angina de pecho, notificó la mejoría de unos de sus pacientes con este síntoma, lo cual relacionó con el hecho de que este se dedicaba a aserrar madera cada día, esta temprana observación relacionada con la actividad física y el alivio de los síntomas fue menospreciada, y cuando a principios de este siglo se definió el infarto del miocardio agudo como entidad clínica se generalizó la opinión de que los pacientes afectados requerían un reposo prolongado en cama, por lo que prácticamente quedaban con una incapacidad física definitiva (1,4,5). Hoy día está demostrado que el entrenamiento físico sistemático tanto en individuos normales como en pacientes con Infarto del miocardio agudo (IMA), mejoran la función cardiovascular y puede reducir la demanda de oxigeno del miocardio para una carga de trabajo externo (6-8). Sí bien la reducción de morbimortalidad necesita aún confirmación estadística, la mejoría de la calidad de vida está ampliamente determinada por el personal médico y paramédico, en garantizar una adecuada rehabilitación, específicamente para enfermería que brinda la atención y cuidados específicos que necesita este grupo poblacional. Por lo que decidimos realizar este trabajo. Objetivos

1. Caracterizar la población estudiada según variables de interés. 2. Evaluar la calidad de la atención de enfermería ante el paciente con IMA, así como el

desarrollo del proceso de rehabilitación hospitalaria del mismo. Material y método Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal en los servicios de Cuidados Intensivos e Intermedios y de Cardiología del Hospital ―Saturnino Lora‖ de Santiago de Cuba, con el objetivo de caracterizar la calidad y la rehabilitación de los pacientes ingresados con el diagnóstico de IMA. El universo estuvo constituido por 80 pacientes diagnosticados con dicha patología, en el periodo de tiempo comprendido de enero a diciembre del 2003, ambos meses incluidos. La recolección de la información se obtuvo de las historias clínicas y encuestas aplicadas a pacientes y personal de enfermería. En las encuestas aplicadas a pacientes después de la rehabilitación se obtuvieron las siguientes variables:

Edad

Sexo

Sala de procedencia

Grado de satisfacción luego de la rehabilitación Se evaluó la respuesta en:

Buena: cuando las dos preguntas fueron respondidas de forma positiva.

Regular: cuando hubo una respuesta positiva y otra negativa.

Mal: cuando ambas fueron respondidas de forma negativa. Se les realizó encuestas a los enfermeros para conocer sus conocimientos y habilidades sobre pacientes con IMA. Evaluándose la respuesta en:

Bien: 100 puntos (la respuesta correcta).

Regular: entre 80 y 90 puntos.

Mal: menos de 70 puntos. Se clasificaron los enfermeros según su nivel profesional y académico en: licenciados y especialistas. De las historia clínicas se obtuvieron datos generales de los pacientes tales como:

Grupo de edades: 15-24 años 25-34 años 35-44 años 45-54 años mayor de 65 años

Sexo: masculino y femenino Los datos se exponen en tablas y gráficos utilizando el porciento como medida de resumen. Resultados Al analizar la distribución de los pacientes según edad y sexo, como se observa en la tabla 1, el sexo que predominó fue el masculino, con 54 pacientes para un 67.5%, siendo el grupo de edades de 55-64 años con 35 pacientes para un 43.7%, el que predominó. Se muestra en la tabla 2 la distribución del personal de enfermería según servicios y clasificación, existiendo un mayor predominio en la Unidad de Cuidados Intensivos con 60 enfermeras para un 54.5%, predominando las enfermeras especializadas para 30.9%. Se observa (tabla 3) que el 100% de los casos consideró que la calidad de la rehabilitación de los pacientes con IMA es buena. Al realizar la evaluación de conocimientos y habilidades a los enfermeros acerca del paciente infartado (tabla 4), se obtuvo que el 90.9% de los mismos fueron evaluados de bien, de los cuales los enfermeros licenciados obtuvieron esta evaluación. Al realizarse la distribución de los pacientes por servicios (gráfico 1) observamos que predomino el servicio de cardiología con un 84% de los pacientes.

Discusión Con el aumento de la esperanza de vida y de la población con edades avanzadas, ha aumentado la incidencia de las enfermedades no transmisibles, entre ellas el IMA, convirtiéndose en unas de las primeras causas de muerte a escala mundial (9). Estadísticamente se considera que el 1% de la población padece de Cardiopatía Isquémica y una de sus cuatro formas principales son las arritmias cardíacas, la angina inestable, el IMA, y la muerte súbita; de ella el IMA representa el 44% de los pacientes, el 9% ocurre entre los 40 y 70 años de edad, predominando el sexo masculino, todo lo cual se reporta en la literatura (10-11). Sobre la mortalidad de los pacientes infartados la mayoría de los autores afirman que el 50% de los enfermos mueren antes de llegar al hospital y de un 15 a un 25% mueren en el Cuerpo de Guardia, por lo que en los últimos años se crearon las entidades móviles de atención a los coronarios y las Unidades de Cuidados Intensivos Emergentes, en los Cuerpos de Guardia, lo que ha disminuido la mortalidad extrahospitalaria (12-15). En cuanto a la cuantificación de los pacientes por servicios, en la unidad de cardiología se atendió el mayor número de pacientes, para un 84%. Una vez recibido el paciente de urgencia debemos tener preparada la recepción del paciente, que recoge carro de paro, desfibrilador, monitoraje cardíaco, equipo de ventilación, sistema de aspiración; una vez trasladado el paciente, se le alivia el dolor suministrándole 10 mg de Morfina, sí la frecuencia cardíaca es mayor de 70 por minuto, sí e dolor es ligero se le administra Nitroglicerina, sí persiste el dolor se utiliza la bomba de balón intraaórtica; además de vigilar complicaciones como arritmias, náuseas, hipotensión arterial, depresión respiratoria, bajo gasto, propicios en estos pacientes, por lo que la enfermera debe estar atenta ante estas eventualidades y le avisará al médico para la toma de conducta inmediata (1-4). El razonamiento crítico facilita una definición intencionada y dirigida al objetivo de la asistencia al enfermo y de los problemas del tratamiento. Ello exige lógica, competencia, flexibilidad, creatividad, iniciativa y comunicación eficaz. El personal de enfermería que labora en estos servicios debe tener un nivel de perfeccionamiento y calificación para satisfacer las necesidades del paciente, o sea, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería (16-18). En nuestra casuística el nivel profesional y académico prevaleció en los licenciados de enfermería, lo que demuestra que a más nivel existe mayor capacidad en cuanto a conocimiento y habilidades, frente al paciente con IMA; debemos tener en cuenta en estos pacientes el reposo, la toma de los signos vitales, para detectar alteraciones, la vigilancia en el monitoraje cardíaco y la rehabilitación del paciente hasta los 18 días, en que puede deambular libremente. La estadía de estos pacientes en la UCI es de 5 días en la que el personal de enfermería permanece todo el tiempo al frente del paciente y ante cualquier eventualidad debe avisar al colectivo de asistencia para tomar conducta de inmediato y evitar complicaciones que agraven el cuadro del enfermo. Conclusiones

1. Hubo un predomino del sexo masculino en los pacientes infartados. 2. En el servicio de Cardiología ingresaron la mayor cantidad de enfermos. 3. El nivel académico y profesional predomino en las licenciadas de enfermería.

4. La calidad y la rehabilitación de los pacientes infartados es buena. Referencias bibliográficas

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Anexos Tabla 1. Distribución de los pacientes con IMA según edad y sexo. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”. Enero a diciembre 2003.

Fuente: Historia clínica y encuesta * Tabla 2. Distribución del personal de enfermería según servicios y calificación técnica. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”. Enero a diciembre 2003.

Fuente: * UCI: Unidad de Cuidados Intensivos UCIM: Unidad de Cuidados Intermedios Tabla 3. Distribución de los pacientes según opiniones de la calidad de la rehabilitación. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”. Enero a diciembre 2003.

Grupo de edades Masculino Femenino (años) No. % No. % Total %

15-24 - - - - - - 25-34 1 1.25 - - 1 1.25 35-44 2 2.50 1 1.25 3 3.75 45-54 9 11.25 3 3.75 12 15 55-64 22 27.50 13 16.25 35 43.75 >65 20 25 9 11.25 29 36.25 Total 54 67.50 26 32.50 80 100

Servicios Calificación técnica Licenciados Especialistas No. % No. % Total %

UCI 26 33.6 34 30.6 60 54.5 UCIM 18 16.4 10 9.09 28 25.5 Cardiología 10 9.09 12 10.9 22 20 Total 54 49.09 56 50.9 110 100

Pacientes Opiniones Buena Regular Mala %

80 80 -- -- 100

Fuente:* Tabla 4. Distribución del personal de enfermería según evaluación de conocimientos y habilidades acerca del paciente infartado. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”. Enero a diciembre 2003.

Profesionales Bien % Regular % Mal % Total %

Licenciadas 54 49.1 -- - -- - 54 49.1 Enf. Especialistas 46 41.8 10 9.1 -- - 56 50.9 Total 100 90.9 10 9.1 -- - 110 100

Gráfico 1. Distribución de pacientes según servicios. Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”. Enero a diciembre 2003.

HOSPITAL “HERMANOS AMEIJEIRAS”

EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO DE LA RELACIÓN RESERVA DE OXÍGENO PULMONAR / CONSUMO DE OXÍGENO EN CIRUGÍA PULMONAR.

AUTORAS:

DRA. ROSA MARÍA ABAD HERNÁNDEZ. * DRA. YANARA HERNÁNDEZ JAIME. **

DRA. ALBA AVELA LAZO. * DRA. ROSA JIMÉNEZ PANEQUE. ***

* Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Auxiliar.

5%11%

84%

UCI UCIM CARDIOLOGIA

** Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. *** Especialista de Segundo Grado en Bioestadística. Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas.

DIRECCIÓN: SAN LÁZARO No. 701, e/ MARQUÉS GONZÁLEZ Y BELASCOAÍN, CENTRO

HABANA, CIUDAD DE LA HABANA, CUBA. TELÉFONO: 8776077 e-Mail: rosabad@infomed.sld.cu

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La cirugía de cáncer pulmonar exhibe riesgos, pero es el único tratamiento eficaz. OBJETIVO GENERAL: Evaluar el comportamiento de la relación reserva de oxígeno pulmonar/consumo de oxígeno, en la resección pulmonar parcial y total. MATERIAL Y MÉTODO: Se midió el tiempo de apnea que tarda la hemoglobina en desaturarse hasta 95% al comienzo de la intervención (apnea inicial) y por medio de una fórmula se relacionó ese valor con los segmentos funcionantes preoperatorios y los que quedaran posterior al acto quirúrgico para calcular el posible tiempo final de apnea (apnea final calculada). Al finalizar la intervención se midió el tiempo final de apnea (apnea final medida) y se comparó con el calculado. Por último se relacionó con la evolución postoperatoria, en cuanto a la separación del ventilador. RESULTADOS: Se realizaron 10 resecciones pulmonares totales y 13 parciales. La apnea final medida fue igual o superior a la final calculada en 16 de los 23 pacientes (70%), lo mismo ocurrió en 7 pacientes propuestos para resección parcial (53.8%) y en 9 de los que se le realizó neumectomías (90%). Todos los pacientes se separaron del ventilador sin dificultad. CONCLUSIONES: La relación reserva pulmonar/consumo de oxígeno estimada por el tiempo que la hemoglobina tarda en desaturarse hasta 95%, podría ser un buen indicador intraoperatorio de operabilidad en la cirugía del cáncer pulmonar, si durante el acto operatorio se decide practicar la neumectomía, en aquellos pacientes con resección parcial planificada. PALABRAS CLAVES: Resección pulmonar, Tiempo de apnea, Reserva pulmonar de oxígeno. INTRODUCCIÓN La primera neumectomía fue realizada en 1895 por el Doctor William Macewen.(1) En el año 1933, Evarts Graham realizó satisfactoriamente por vez primera una neumectomía en una sola etapa en un paciente con un carcinoma de células escamosas.(2) Este hecho demostró que la neumectomía podía ser realizada y además que el cáncer del pulmón podía curarse cuando se realizaba una adecuada resección pulmonar. El riesgo operatorio de la cirugía pulmonar es elevado.(3) de ahí, la necesidad de una adecuada valoración preoperatoria. Ello supone la solución de cuestiones como la resecabilidad y la operabilidad de la lesión.(4,5). Existen diversas pruebas para establecer el criterio de operabilidad, nuestro centro coincide

con muchos autores,(6-12)

en emplear como valor predictivo para la resección pulmonar planteada, el cálculo del flujo espiratorio forzado en un segundo (FEV1) postoperatorio, a partir

del valor obtenido del FEV1 por espirometría simple, aplicando la siguiente fórmula:

FEV1 preoperatorio x Segmentos pulmonares restantes FEV1 postoperatorio = ---------------------------------------------------------------------- Segmentos pulmonares funcionantes preoperatorios

Si el valor obtenido es inferior a 890ml, es decir 35-40%, no se realiza la intervención

propuesta. (4)

El concepto de reserva de oxígeno en Anestesiología es importante. En teoría, se estima

que las reservas normales de oxígeno en los adultos es aproximadamente 1500 ml. Esta cantidad incluye el oxígeno restante en los pulmones, el fijo a la hemoglobina y mioglobina y el disuelto en los líquidos corporales. Desdichadamente, la alta afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y la cantidad muy limitada de oxígeno en solución, restringen la disponibilidad de estas

reservas.(13,14)

Cuando se interrumpe el flujo normal de oxígeno por apnea, se consumen reservas de oxígeno existentes; si se agotan las reservas, se presentan a continuación hipoxia y finalmente muerte celular. Por tanto, el contenido de oxígeno dentro de la capacidad funcional residual (CFR) normal se convierte en la fuente más importante de oxígeno, teniendo en cuenta que quizás sólo 80% de este volumen sea utilizable. De esta manera el tiempo de apnea de una persona que respira oxígeno al 100% puede representar un estimado cualitativo de la relación reserva de oxígeno pulmonar/consumo de oxígeno si se mide hasta que la hemoglobina comience a desaturarse, dicho de otra manera, pudiera estimarse si la reserva de oxígeno pulmonar es una o más veces el oxígeno que se consume. (13 -15)

El contenido de oxígeno en los pulmones de una persona que respira el aire de la habitación, es aproximadamente 480 ml (contenido de oxígeno = FiO2 x CFR). La actividad metabólica de los tejidos, determina la velocidad con que se agota este reservorio en una persona que se encuentra en apnea, de ordinario se produce hipoxemia intensa en un plazo de 90 segundos. (16-18)

La iniciación de la hipoxemia se puede retardar al incrementar la FiO2 antes de la apnea. Después de la ventilación con oxígeno al 100%, la CFR contiene cerca de 2 300 ml de O2. Bajo estas condiciones, la hipoxemia posterior a la apnea suele demorarse de 4 a 5 minutos.

Este concepto es la base de la preoxigenación antes de inducir la anestesia.(15,16)

En 1955, Hamilton y Eastwood demostraron que la desnitrogenación era 95% en 2 ó 3 minutos, si el sujeto respiraba un volumen corriente normal desde un circuito de anestesia con flujo de 5 l/min.(17), por tanto después de 5 minutos respirando oxígeno al 100%, toda la CFR estará constituida por oxígeno y el tiempo de apnea que tarda la hemoglobina en comenzar a desoxigenarse será un estimado entre la reserva de oxígeno pulmonar y el consumo. En este estudio se pretende valorar el comportamiento de la relación reserva pulmonar de oxígeno/consumo de oxígeno en los pacientes sujetos a resecciones pulmonares con vistas a valorar su utilidad posterior como predictor intraoperatorio de operabilidad cuando la resección a realizar tiene que ser mayor que la planificada. OBJETIVO GENERAL Evaluar el comportamiento de la relación reserva pulmonar de oxígeno/consumo de oxígeno estimada cualitativamente a través del tiempo de apnea transcurrido hasta que la hemoglobina se desatura a un valor de 95% (TEST DE APNEA) en pacientes tributarios de resección pulmonar parcial y total. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1- Establecer la correlación entre el tiempo de apnea final medida (AFM) y el tiempo de apnea final calculada (AFC) en pacientes con resecciones pulmonares parciales.

2- Establecer la correlación entre el tiempo de apnea final medida (AFM) y el tiempo de apnea final calculada (AFC) en pacientes neumectomizados.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio de intervención, prospectivo de seguimiento longitudinal en el Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico Quirúrgico ―Hermanos Ameijeiras‖. La muestra se constituyó por 23 pacientes, programados electivamente para resección quirúrgica parcial o total de pulmón después de valoración preoperatoria minuciosa del estado cardiopulmonar desde enero de1999 hasta abril del 2001. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Aprobación del paciente para formar parte de la investigación previo conocimiento del

mismo. Parámetros clínicos en el preoperatorio inmediato dentro de límites normales (frecuencia

cardíaca entre 60-100 latidos por minuto, tensión arterial menor de 140/90, frecuencia

respiratoria entre 12-20 respiraciones por minuto, temperatura periférica entre 36,5- 37 0C, valor de hematocrito mayor de 30 vol %).

CRITERIOS DE SALIDA Aquellos pacientes a los que no se les realizó la intervención quirúrgica por irresecabilidad

de la tumoración. Aquellos, cuyas complicaciones postoperatorias inmediatas no estuvieron relacionadas con

el segmento de pulmón resecado. -Trombosis Pulmonar- Pacientes que presentaron inestabilidad hemodinámica durante el intraoperatorio. Los pacientes recibieron visita preoperatoria el día antes de la intervención, indicándosele medicación preoperatoria mediata con Diazepán 5mg por vía oral la noche anterior y en la mañana de la intervención. Se confeccionó un modelo de recolección de datos (Anexo) en el que se reflejaron como variables de control de cada paciente las siguientes: Nombre del paciente HC Valor de hematocrito preoperatorio. Tipo de intervención propuesta Segmentos pulmonares a resecar y los atelectasiados preoperatoriamente. Tiempo de apnea inicial Tiempo de apnea calculada Tiempo de apnea final medida. Separación del ventilador: - Sin dificultad - Con dificultad - Imposible de separar. Cada paciente se recibió el día de la intervención en la sala de cuidados preoperatorios, se le colocó un trocar plástico calibre 16 en vena periférica del miembro superior y se administró

Diazepán 0.15 mg/kg-1 y 0.01 mg/kg-1 de Atropina.

Ya en el quirófano, en todos los pacientes se utilizó un equipo Nihon Kohden para la monitorización de los siguientes parámetros: trazado electrocardiográfico continuo, presión no invasiva, saturación de la hemoglobina (SHbO2), frecuencia respiratoria (FR), frecuencia

cardíaca (FC), concentración de CO2 espirado.

Se colocó un catéter peridural a nivel torácico (T7--T8) para el tratamiento del dolor postoperatorio.

Luego, se procedió a la inducción de la anestesia con Fentanilo 5-7mcg.kg-1, Tiopental

5mcg/kg-1, y Atracurio 0.5mg/kg-1. Posterior a la laringoscopia se colocó un tubo endotraqueal de doble luz, tipo Robert Shaw comprobándose su correcta posición. Antes de colocar al paciente en la posición quirúrgica se ventilaron ambos pulmones con oxígeno al 100% durante

5 minutos para garantizar la total desnitrogenación del alveolo con volumen corriente de 8ml.kg-

1 y frecuencia respiratoria de 12 respiraciones/minuto en un Servo ventilador 900 D. Se procedió luego a desacoplar el paciente del respirador, midiendo el tiempo en segundos (s) que tarda la hemoglobina en desaturarse hasta 95% (tiempo de apnea inicial). Se utilizó un cronómetro marca Star de fabricación española. Se colocó un catéter en la arteria radial para la medición de la presión arterial media invasiva por manómetro y la toma de muestra para determinaciones de gases en sangre, electrólitos y hematocrito según se necesitó. También se colocó un catéter venoso central para reposición de volemia y una sonda vesical para la medición del gasto urinario horario. Posteriormente se procedió a calcular el tiempo de apnea final (AFC) sustituyendo en la fórmula original ya referida, los valores del FEV1 por los del tiempo de apnea inicial, para lo cual se tuvieron en cuenta en cada paciente los segmentos pulmonares propuestos para resección parcial o total y los atelectasiados preoperatoriamente, recogidos en el Anexo. De tal forma: Apnea inicial x Segmentos pulmonares restantes Apnea final calculada = ------------------------------------------------------------------- Segmentos pulmonares funcionantes preoperatorios Total de segmentos en ambos pulmones = 20 Apnea inicial: Es el tiempo medido que demora la hemoglobina en desaturarse hasta 95% después de anestesiado el paciente y antes de iniciar la intervención quirúrgica. Segmentos pulmonares restantes: Es la diferencia entre los 20 segmentos pulmonares y los segmentos pulmonares a resecar quirúrgicamente. Segmentos pulmonares funcionantes preoperatorios: Es la diferencia entre los 20 segmentos pulmonares y los segmentos atelectasiados determinados por la radiografía torácica y la broncoscopía preoperatoria. El mantenimiento de la anestesia se basó en la administración de una mezcla de oxígeno y N20, Fentanilo en dosis fraccionada según requerimientos individuales y Atracurio en infusión continua a razón de 5 a 10 mcg/kg/min, para garantizar un plano anestésico profundo.

Concluida la intervención, se colocó al paciente en decúbito supino y luego de ventilar con oxígeno al 100% durante 5 min. se procedió a medir nuevamente el tiempo que tardó en desaturarse la hemoglobina hasta 95% (tiempo de apnea final medida) y se comparó con el tiempo de apnea final calculada. Por último se relacionaron los valores del AFM con la evolución postoperatoria de los enfermos, en cuanto a la separación del ventilador. Separados del ventilador sin dificultad. Si el paciente logró separarse del ventilador en las primeras 24 horas. Separados del ventilador con dificultad. Pacientes que no pudieron separarse del ventilador en las primeras 24 horas y se trasladaron a la UCI. Imposible la separación del ventilador. Cuando los pacientes no pudieron separarse del ventilador porque el segmento pulmonar resecado les impidió la función ventilatoria. PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO Para la descripción de los resultados se calculó en cada paciente el porcentaje que representó la apnea final medida con respecto a la final calculada para evaluar la magnitud de la discrepancia entre ambos valores. Además de los valores de promedio y desviación estándar para cada una de las variables. RESULTADOS La muestra se constituyó por 23 pacientes, de los cuales 17 fueron masculinos y 6 femeninos. Las resecciones parciales totalizaron 13 pacientes, para 56.5%, el resto fue resección total, para 43.5% (Cuadro I). El tiempo de apnea final medida fue superior al tiempo de apnea final calculada en 16 pacientes, lo cual representó 69.6% de todos los pacientes estudiados. Lo mismo ocurrió en 7 pacientes propuestos para resección parcial (53.8% de ese grupo) y en nueve de los pacientes a los que se les realizó neumectomía, lo que significó 90.0% (Cuadro I). El porcentaje de AFM/AFC de los pacientes sometidos a resecciones pulmonares parciales se representa en el Cuadro II. El mayor valor de tiempo de apnea final calculada correspondió a 555 s y el menor a 160 s, con respecto al tiempo de apnea final medida el mayor valor correspondió a 702 s y el menor fue de 92 s que representó el menor valor hallado y el menor porcentaje (57.5%). En el Cuadro IV se representó el porcentaje del tiempo de apnea final medida con respecto al tiempo de final calculada en pacientes a los cuales se les realizó resecciones pulmonares totales. Los valores mayores y menores de AFC fueron 391 y 98 s respectivamente. El mayor valor de AFM fue 432 s y el menor 101 s. Todos los pacientes fueron separados del ventilador sin dificultad.

DISCUSIÓN La atelectasia es la complicación postoperatoria más frecuente y a su formación contribuyen el atrapamiento de aire, el neumotórax y la compresión mecánica del parénquima pulmonar

durante la intervención, adicionalmente, el uso de los tubos de doble luz con interrupción de la

ventilación en el pulmón operado puede acentuar también su formación. (4,5,9,12)

Las complicaciones pulmonares son la principal causa de morbilidad después de toracotomía.

Amar et al.(12) reportaron que se desarrollaba con más frecuencia posterior a las lobectomías

comparando con las neumectomías. Otras complicaciones menos frecuentes después de la resección pulmonar, incluyen infarto del miocardio, arritmias auriculares, tromboembolismo pulmonar, quilotórax, neumonías, fístulas broncopleural, empiema y el dolor torácico crónico, por lo tanto es de importancia una adecuada valoración preoperatoria. La insuficiencia respiratoria aguda, que produce la resección exagerada invalida al paciente desde el punto de vista funcional pulmonar, impide la separación del ventilador y lo lleva a la muerte, de ahí los

estudios realizados para predecir la función pulmonar postoperatoria. (4,5,9)

El cálculo del FEV1 postoperatorio es el predictor que con más frecuencia se ha utilizado para determinar la operabilidad de una lesión pulmonar.(6-12) Sin embargo, tiene varios inconvenientes. Uno es que valora la función pulmonar total y no aporta ninguna información sobre la contribución respectiva de cada uno de los pulmones. Otro inconveniente, es que esta prueba requiere del esfuerzo del paciente y está influida por la fuerza de los músculos

respiratorios.(18)

Para Boysen (19, 20)

y sus colaboradores el valor mínimo del FEV1 postoperatorio predictivo compatible con una resección pulmonar exitosa, era de 800ml. Filaire y colaboradores(6) hallaron que el mejor predictor de la hipoxemia postoperatoria fue el FEV1 postoperatorio en la lobectomía y el volumen corriente en la neumectomía. El test de apnea propuesto como expresión cualitativa de la relación existente entre reserva pulmonar de oxígeno/consumo de oxígeno, tiene por su parte el inconveniente que valora la función pulmonar total y no aporta información sobre el estado de cada pulmón por separado, como el FEV1, pero a diferencia de este último, no depende de la suficiencia de los músculos ventilatorios ni de la cooperación del paciente. Hardman y sus colaboradores(21) determinaron los factores que influyen en el comienzo y curso de la hipoxemia durante la apnea y hallaron que la concentración de hemoglobina, la mezcla venosa y el cociente respiratorio tenían un pequeño o insignificante efecto sobre el tiempo de desaturación. La CFR reducida, la desnitrogenación incompleta, la hipoventilación y el incremento en el consumo de oxígeno acortaron significativamente el tiempo de desaturación durante la apnea. Baraka y su grupo(22) midieron el tiempo de apnea que inducía la desaturación de la hemoglobina durante la ventilación de un pulmón contra la de los dos pulmones y concluyeron que la desaturación de la hemoglobina ocurrió más rápidamente durante la apnea que sigue a la ventilación de un solo pulmón. Esta rápida desaturación se atribuyó al descenso en la CFR, asociado con un incremento del shunt intrapulmonar. En esta investigación, 46.2% de los pacientes con resección parcial tuvieron un tiempo de apnea final medido menor que la apnea final calculada. Este resultado se explica por la atelectasia residual debido a una aspiración incompleta de las secreciones, al aumento del cortocircuito intrapulmonar y a cierto grado de atrapamiento aéreo, sumado al daño que produjo

el colapso y distensión del pulmón repetidas veces. (5,9,12)

.Vale decir que estas condiciones de atelectasia y atrapamiento de aire residual deben corregirse antes de la separación del ventilador, por tanto si el valor de apnea final medida se hubiera tomado en el momento antes

de la separación del ventilador es muy probable que como en las neumectomías dicho valor fuera igual o mayor al calculado en el mayor porcentaje de los pacientes. En todos los pacientes neumectomizados, el valor de la apnea final medida fue igual o mayor a la apnea final calculada. CONCLUSIONES Por los resultados obtenidos en este estudio, podemos inferir que el test de apnea podría ser un buen indicador de la evolución postoperatoria de los pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por tumores.

BIBLIOGRAFÍA

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CUADROS Y GRÁFICOS

Cuadro I. Distribución de los pacientes según el tipo de intervención y el resultado de AFC y AFM.

Nro. Resecciones AFM>AFC AFM<AFC

n % n %

Resección Total 10 10 100.0 - -

Resección Parcial 13 7 53.8 6 46.2

Resecciones Totales 23

16 69.6 7 30.4

CUADRO II. Porcentaje de apnea final medida con relación a la apnea final calculada en los pacientes con resecciones parciales.

APNEA FINAL CALCULADA(S)

APNEA FINAL MEDIDA

(S)

PORCENTAJE

160 92 57.5

270 226 83.7

310 278 89.6

309 297 96.1

390 305 78.2

310 311 100.3

346 324 93.6

329 344 104.4

240 382 159

259 409 157.9

319 483 151.4

514 538 104.6

555 702 126.4

Promedio: 331.61 DS: 106.18

Promedio: 360.84 DS: 151.13

Promedio: 107.90 DS: 31.77

CUADRO III. Porcentaje de apnea final medida con relación a la final calculada en pacientes con resecciones pulmonares totales.

APNEA FINAL CALCULADA

(S)

APNEA FINAL MEDIDA

(S)

PORCENTAJE

118 118 100

137 148 108

98 273 278.5

252 296 117.4

318 321 100.9

248 329 132.6

150 333 222

276 374 135.5

191 420 219.8

391 432 110.4

Promedio: 217.90 DS: 95.25

Promedio: 302.70 DS: 107.00

Promedio: 151.06 DS: 65.00

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA”

EVALUACIÓN DE GUÍAS DE BUENAS PRACTICAS CLÍNICAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO

AUTORES: DR. BRANDY VIERA VALDÉS,1

DR. LUIS GUSTAVO DEL SOL PADRÓN,2 DR. ALFREDO DARÍO ESPINOSA BRITO,3

DR. ALFREDO ALBERTO ESPINOSA ROCA,4 DR. MARCOS IRAOLA FERRER5

1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. 2 Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna, Profesor Asistente. 3 Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna, Profesor Titular, Doctor en

Ciencias Médicas. 4 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. 5 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Especialista de Segundo Grado en

Medicina Intensiva y Emergencias.

AVENIDA 5 DE SEPTIEMBRE Y CALLE 51-A. CP: 55100, CIENFUEGOS, CUBA. TEL: 519202, FAX: 517387. E-mail: mif@gal.cfg.sld.cu

RESUMEN Para evaluar las Guías de Buenas Prácticas Clínicas del Proyecto Global de Cienfuegos, en la atención del Infarto Miocárdico Agudo, se estudiaron 154 pacientes admitidos en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, entre marzo y agosto de 1997. En el 64.3% de los casos las Guías se usaron adecuadamente. Se asoció un mayor riesgo de morir al uso inadecuado de las Guías, con una letalidad de 61.5% (RR: 3.00, IC 95%: 2.23-5.30). Los errores cometidos en el uso de las Guías, que se asociaron a mayor letalidad, fueron: no observar pacientes con dolor precordial en el hospital por haber tenido electrocardiogramas normales; no hacer electrocardiograma a pacientes con dolor atípico pero con factores de riesgo coronario; e ingreso inicial de pacientes en la Unidad de Cuidados Intermedios. Se concluye que el uso adecuado de estas Guías parece beneficiar el resultado final de este tipo de casos. Palabras Claves: Infarto Miocárdico Agudo, Letalidad, Guías de Buenas Prácticas, Evaluación de servicios. ABSTRACT In order to evaluate the implementation of the Acute Myocardial Infarction Clinical Practice Guidelines of the Global Project of Cienfuegos, 154 patients admitted at the Dr. Gustavo Aldereguía Lima Hospital since March 1997 to August 1997, were studied. In 64.3% of these cases the Guidelines were adequately applied. Higher risk of death was associated with an inadequate compliance to the Guidelines: 61.5% of case fatality in this group (RR: 3.00, CI 95%: 2.23-5.30). Higher letality was associated with these mistakes: patients suffering chest pain and normal electrocardiograms, who were not admitted for observation at the hospital; patients with atypical pain and coronary risk factors, but electrocardiograms were not performed; and patients admitted initially in the Intermediate (not Intensive) Care Unit. It seems that an adequate application of these Guidelines could improve the outcome of patients suffering Acute Myocardial Infarction. Keywords: Acute Myocardial Infarction, Letality, Clinical Guidelines, Medical care. INTRODUCCIÓN La práctica clínica varía sustancialmente de un médico a otro y de una comunidad a otra. Esta variabilidad no puede ser sólo atribuida a las diferencias entre las tasas de ocurrencia o de gravedad de la enfermedad. Sin embargo, no todos los estilos de trabajo pudieran ser los correctos y la profesión está en la obligación de encontrar cuáles son los mejores.1 Para dar respuesta al planteamiento anterior, existe un interés cada vez más creciente en nuestros días, por la promoción, el desarrollo y la aplicación de las denominadas guías de buenas prácticas para la prevención y la atención de diversas situaciones clínicas.2-5

Las guías de buenas prácticas clínicas (GBPC) constituyen un conjunto de orientaciones, bien sistematizadas que pautan, pero no obligan, la actuación médica frente a un paciente con determinada situación clínica, basadas en las que se consideran como las mejores evidencias entre las diferentes opciones de diagnóstico y tratamiento para tal condición. La elaboración e implantación de GBPC tiene como fin pasar de criterios basados en la validez subjetiva de los procedimientos y métodos clínicos utilizados en la práctica médica, a otros que se fundamentan en datos objetivos utilizando un método que favorece la toma de decisiones racionales estableciendo criterios de prioridad en la actuación.

El Proyecto Global de Cienfuegos (PGC), surgido en 1989 en nuestra ciudad, se ha propuesto mejorar la salud, la calidad de vida y el bienestar de la comunidad, fundamentalmente a través de la disminución de los factores de riesgo, la morbilidad, la incapacidad y la mortalidad por las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT). En el año 1994, y como parte de un proyecto específico del PGC, se elaboraron y publicaron un grupo de Guías de Buenas Prácticas Clínicas (GBPC) para el diagnóstico y tratamiento de las ECNT más prevalentes y priorizadas entre nosotros. La Cardiopatía isquémica se encontraba entre estas entidades y, particularmente, el Infarto Miocárdico Agudo (IMA).6

Por más de 30 años el IMA ha constituido la primera causa de muerte en Cuba y en Cienfuegos.7,8 Sin embargo, son de sobra conocidas las frecuentes dificultades y tensiones que conlleva el diagnóstico del IMA para el médico clínico.9-14 Se necesita identificar rápidamente a estos pacientes para iniciar de inmediato un grupo de medidas terapéuticas, cuya comprobada eficacia está, en la mayoría de las ocasiones, en función de acortar el tiempo en que se aplican las mismas.15,16 Las GBPC del PGC fueron publicadas y diseminadas desde hace varios años –que no es lo mismo que todos los médicos las siguieran- y se hacía necesaria su evaluación, tanto en la adherencia de los profesionales a las mismas, como en el impacto que su seguimiento tenía en el resultado final de los enfermos. Con el propósito de determinar estos dos aspectos, diseñamos y llevamos a cabo esta investigación. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo ―correlacional‖, prospectivo, de serie de casos, que incluyó a 154 pacientes, que constituyeron el total de enfermos que ingresaron en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, con el diagnóstico de Infarto Miocárdico Agudo (IMA), en un período de seis meses, de marzo a agosto de 1997. Todos enfermos que egresaron vivos fueron entrevistados por uno de los autores antes de su alta hospitalaria. Además, se recogieron datos procedentes de las historias clínicas de todos los pacientes, que incluyeron: edad, sexo, factores de riesgo coronario, síntomas, formas de presentación, tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, complicaciones, topografía del infarto, resultados de exámenes complementarios, la terapéutica recibida, con énfasis en el tratamiento trombolítico, así como la evolución del paciente hasta su egreso. En el caso de los fallecidos, al total de los cuales se les había practicado la necropsia, se revisaron los protocolos finales de cada una de ellas. En cada enfermo se evaluó por los autores, según criterios de expertos, el uso de las GBPC del PGC y se definieron dos grupos, según el uso, adecuado o no, de estas Guías. (Ver Definiciones operacionales) Se tomó como indicador de impacto el desenlace final de cada paciente (vivo o fallecido). Se calculó el Riesgo Relativo (RR) de los que murieron cuando se utilizaron inadecuadamente las Guías en comparación con los que fueron diagnosticados y tratados de manera adecuada según las GBPC. Se tuvieron en cuenta, además, el resto de las variables estudiadas (edad, sexo, tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, factores de riesgo, tratamiento trombolítico, complicaciones, topografía y formas de presentación) que podrían estar asociadas a una mayor letalidad. Definiciones operacionales Se consideró como Uso Adecuado de las Guías, cuando en el actuar médico se cumplimentaron las siguientes recomendaciones:

Si al paciente con dolor precordial, retroesternal, típico o atípico, acompañado de factores de riesgo coronario o antecedentes de Cardiopatía Isquémica previa, se le realizó un electrocardiograma (ECG) de urgencia.

Si frente a un enfermo con dolor precordial atípico, pero con factores de riesgo coronario asociados, aunque tuviera un ECG normal, se ingresaba y vigilaba en la sala de Observación durante 6 horas como mínimo.

Si en los pacientes con clínica de IMA o sospecha del mismo, aunque tuviera ECG normales, se observaba durante 3-6 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) perteneciente al Departamento de Urgencias. Si pasado ese tiempo no se había definido el diagnóstico y el enfermo continuaba con ECG normales y sin dolor, se mantenía en la sala de Observación por 3 horas más como mínimo, siempre incluyendo la realización de ECG seriados cada 3 horas.

Si el paciente con un IMA confirmado permaneció en la UCIE hasta su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) el tiempo previsto, siempre que existieran camas disponibles y si durante su estancia en la UCIE se le canalizó una vena, se le administró oxigenoterapia y se medicó para aliviar el dolor, como mínimo.

Se consideró como Uso Inadecuado de las Guías, cuando:

No se cumplió algún acápite de los establecidos para considerar el Uso Adecuado uso de las Guías.

Se observó a un paciente sospechoso de IMA en el Departamento de Urgencias, en locales fuera de la UCIE.

Se ingresó inicialmente un enfermo con IMA en Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) o salas de Medicina.

Se trasladó precozmente al enfermo de los cuidados progresivos (menos de 4 días para UCI y menos de 2 días para UCIM).

No se trombolizó al paciente infartado, teniendo criterios para recibir esta terapéutica. RESULTADOS En la Tabla I, se muestran las principales características de los pacientes estudiados, según las diferentes variables investigadas, incluyendo los que egresaron vivos y fallecidos y la letalidad. En la Tabla II se evidencia el uso adecuado de las GBPC en 99 de los 154 pacientes, para un 64.3% de adherencia correcta. Al analizar la relación entre el uso inadecuado y adecuado de las Guías y el estado al egreso (fallecidos y vivos) encontramos un RR de morir por un IMA, cuando se usaron inadecuadamente las Guías, de 3 veces más (IC 95%: 2.23-5.30) que en los pacientes donde se usó adecuadamente. En la Tabla III se muestran los errores cometidos en el uso de las Guías que estuvieron relacionados con una mayor letalidad, que fueron: no observar en el hospital a pacientes con dolor precordial, teniendo electrocardiogramas normales (8 enfermos, 100% fallecidos); no hacer electrocardiograma a pacientes con dolor atípico teniendo factores de riesgo coronario (14 pacientes, 92.8% fallecidos); e ingreso inicial de los pacientes en Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) (25 casos, 40.0% fallecidos). En la Tabla IV, se observa que al relacionar el uso adecuado o no de las Guías con la letalidad por IMA, pero teniendo en cuenta otras variables, en algunos casos el riesgo de morir (calculado por el RR) fue más alto que el dependiente de esas mismas variables (sexo

masculino, tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico mayor de 6 horas, forma típica de presentación, topografía septal y posteroinferior, así como en pacientes fumadores). DISCUSIÓN La evaluación sistemática del impacto de las guías de buenas prácticas clínicas es aún un asunto poco tratado en la literatura médica, a pesar que todos reconocen su importancia. 17

Las razones que se han dado para no evaluar el impacto de las guías incluyen: complejidad de los diseños, costo, responsabilidad legal y credibilidad. En nuestro estudio, comprobamos que no se siguieron adecuadamente las GBPC orientadas en alrededor de la tercera parte de los casos ingresados con IMA. De aquí que todos los que promueven, desarrollan y usan guías, debieran recordar que la existencia misma de las mismas no garantiza que ellas sean puestas en práctica por los profesionales médicos, por muy diversas razones. Tampoco podemos afirmar que por sólo la aplicación de las guías la práctica médica cambie, o que estos cambios, de producirse, influirán siempre positivamente en los resultados alcanzados con los pacientes, los costos u otros factores. Es preciso aclarar que en el caso del IMA, las GBPC del PGC no introdujeron ninguna tecnología nueva en los recursos diagnósticos o terapéuticos que se encontraban disponibles en esa fecha en nuestro Hospital,6 sino que mediante una serie de flujogramas o algoritmos basados en las mejores evidencias disponibles en el momento de redactarlas, se organizaba la asistencia del paciente con sospecha de presentar un IMA, partiendo de la hipótesis –hoy cada vez más compartida- de que un paciente con esta enfermedad tiene mayor posibilidad de sobrevivir ante una complicación inesperada si se ―ahorra tiempo‖ en el diagnóstico para recibir una atención apropiada al estar ubicado en el servicio adecuado, donde existan los recursos necesarios para tratar cada caso.17,18

Por otra parte, consideramos que el IMA cumple con todos los requisitos necesarios para ser calificado como una ―condición trazadora‖ de la calidad de la atención médica que se brinda en el sistema de urgencia de los hospitales. Esta aseveración se fundamenta en: a) el impacto funcional alto que puede tener en los enfermos un diagnóstico y un tratamiento oportunos y correctos, b) tener criterios diagnósticos bien definidos, c) una incidencia y una letalidad altas que permiten la recolección de datos en una muestra limitada de la población, d) una historia natural de la enfermedad que puede ser vulnerable con una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada, e) existir actualmente un grupo de técnicas de manejo médico como bien establecidas y f) presentar una población en riesgo relativamente fácil de identificar.19 En el caso de los hospitales, los Jefes de Servicio son los máximos responsables de conducir el proceso de desarrollar y aplicar GBPC. Sin embargo, es aconsejable comenzar con uno o pocos ―proyectos de demostración‖ sobre la evaluación de ―condiciones trazadoras‖ para cada Servicio. Dejando a un lado las críticas metodológicas que se pudieran hacer al diseño empleado en esta investigación, al tratar de precisar si el uso adecuado o inadecuado de las GBPC tuvo que ver – al menos en parte - con el desenlace final de los pacientes con IMA a su egreso hospitalario, consideramos que las ventajas de introducir guías de buenas prácticas en la asistencia y educación médica sobrepasan a las desventajas que se les pudieran achacar. Claro, siempre que estén basadas en la aplicación de un método clínico apropiado para cada lugar y tipo de pacientes,20 al mismo tiempo, apoyadas por las mejores evidencias científicas

disponibles en cada momento y teniendo en cuenta las condiciones de cada lugar. Por último, estimamos que para lograr el éxito de un proyecto institucional que incluya GBPC, se requiere de la discusión participativa y el seguimiento de todos los que van a estar involucrados en el mismo, desde sus inicios hasta la evaluación de las mismas. CONCLUSIONES Las GBPC del PGC se usaron adecuadamente en la atención de pacientes con IMA en un 64.3%. Se observó una menor letalidad en los enfermos asistidos de esta manera, por lo que el incremento de la adherencia a estas guías parece que favorece el resultado final de la atención médica a este tipo de casos. BIBLIOGRAFÍA

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TABLA I. CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON INFARTO MIOCÁRDICO

AGUDO.

Total (n=154)

Vivos (n=100)

Fallecidos (n=54)

Letalidad (%)

Edad media DE 65.1 14.1 64.5 12.8 65.6 15.5 NS*

Sexo Masculino 97 70 27 27.8 Femenino 57 30 27 47.4 Tiempo entre el inicio de los síntomas y diagnóstico < 6 horas 110 74 36 32.7

6 horas 44 26 18 69.2

Factores de riesgo (FR) Hipertensión arterial 99 61 38 38.7 Fumadores 57 45 12 21.0 Diabetes mellitus 16 10 6 37.5 Cardiopatía isquémica 35 17 18 51.4 FR múltiples 61 39 22 36.1 Sin factores de riesgo 13 9 4 31.8 Tratamiento trombolítico Sí 31 31 0 0 No 123 69 54 43.9 Complicaciones Sí 96 42 54 56.2 No 58 58 0 0 Topografía del IMA Septal 51 23 28 25.8 Antero-septal 64 39 25 39.1 Postero-inferior 49 37 12 24.5 Anterior-extenso 10 1 9 90.0 Presentación clínica Dolorosa Típica 98 80 18 18.7 Complicaciones 30 7 23 78.1 Dolorosa Atípica 21 12 9 45.4 Silente 5 1 4 80.0

1. NS: Diferencias de medias no significativas, aplicando la ―t‖ de Student

TABLA II. USO ADECUADO O NO DE LAS GUÍAS Y RESULTADO FINAL DE LOS PACIENTES CON INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO.

Fallecidos % Vivos % Total

Guías Inadecuadas 34 61.8 21 32.2 55 Guías Adecuadas 20 20.2 79 79.8 99

Total 54 35.0 100 65.0 154

Riesgo Relativo (RR): 3.00 (IC 95%: 2.23-5.30) TABLA III. ERRORES COMETIDOS EN EL USO DE LAS GUÍAS EN LOS PACIENTES CON

INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO.

Total (n=154)

Vivos (n=100)

Fallecidos (n=54)

Letalidad (%)

No se encontraron errores 99 79 20 20.2

Pacientes ingresados inicialmente en UCIM 25 15 10 40.0

No se hizo ECG en pacientes con dolor atípico, teniendo factores de riesgo

14 1 13 92.8

No se observó en el hospital a pacientes con dolor precordial por tener ECG normal

8 - 8 100

No se trombolizaron pacientes con criterios de trombólisis

6 5 1 16.7

Traslado precoz de cuidados progresivos 1 - 1 100

Se observaron pacientes sospechosos de IMA en Dpto. de Urgencias fuera de UCIE

1 - 1 100

UCIM: Unidad de Cuidados Intermedios; ECG: electrocardiograma; IMA: Infarto Miocárdico Agudo; UCIE: Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes

TABLA IV. RELACIÓN ENTRE EL USO DE LAS GUÍAS Y ALGUNAS VARIABLES EN EL RESULTADO FINAL DE PACIENTES CON INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO.

Guías Inadecuadas Guías Adecuadas

Fallecidos Vivos Fallecidos Vivos RR IC 95%

Sexo Femenino 16 10 11 20 1.73 0.99-3.05 Masculino 18 11 9 59 4.69 2.40-9.18 Tiempo entre inicio de los síntomas y diagnóstico < 6 horas 21 16 15 58 2.76 1.62-4.70

6 horas 13 5 5 21 3.76 1.62-8.68

Forma de Presentación Típica 8 10 10 70 3.11 1.37-7.06 Atípica 27 11 9 9 1.42 0.86-2.35 Topografía Septal 6 6 2 17 4.76 1.14-19.81 Anteroseptal 15 10 10 29 2.34 1.26-4.36 Posteroinferior 9 5 3 32 7.50 2.39-23.69 Anterior extenso 4 0 5 1 1.20 0.84-1.72

Complicados 34 14 20 28 1.70 1.16-2.49 No Trombólisis 34 21 20 48 2.10 1.38-3.21 Factores de Riesgo HTA 22 10 16 51 2.88 1.77-4.69 Fumador 10 4 2 41 15.36 3.81-61.86 Diabetes 3 3 6 4 0.83 0.32-2.11 Card. Isquémica 11 5 7 12 1.87 0.95-3.62 F.R. Múltiples 12 7 10 32 2.65 1.40-5.03 Sin fact. riesgo 2 1 2 8 3.39 0.76-14.58

HTA: Hipertensión arterial; Card. Isquémica: Cardiopatía Isquémica; F.R. Múltiples: Factores de riesgo múltiples; Sin fact. riesgo: Sin factores de riesgo

INSTITUTO SUPERIOR DE MEDICINA MILITAR "DR. LUIS DÍAZ SOTO".

EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES VENTILADOS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

AUTORES:

1. DR. MARIO SANTIAGO PUGA TORRES * 2. DR. ARMANDO PADRÓN SÁNCHEZ **

3. DR. NÉSTOR IVÁN RAMOS TORRES ***

* Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Asistente. ** Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias y de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. *** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.

Dirección: Carretera Monumental Km. 1 ½. Habana del Este, C. Habana, Cuba. Teléfono: 95-4251. Correo electrónico: ismmds@infomed.sld.cu

Resumen Introducción: La ventilación mecánica es un método muy efectivo y determinante en la reducción de la mortalidad del paciente crítico. Su desarrollo le confiere al enfermo estrategias de supervivencia nunca antes pensadas. Objetivos: Caracterizar la evolución de los pacientes que requieren ventilación mecánica e ingresaron en la unidad de cuidados intensivos de adultos hasta un año después del egreso hospitalario. Métodos: Estudio prospectivo-longitudinal de tipo descriptivo que incluyó 112 pacientes médico-quirúrgicos ventilados en el período de un año, se le hizo seguimiento por las diferentes salas de hospitalización, a los egresados vivos se les localizó personal o por teléfono y se les aplicó una encuesta para evaluar la capacidad funcional. Se calcularon las frecuencias absolutas y el análisis estadístico con la prueba t y el test de Chi cuadrado. Se definió un nivel de significación de p < 0.05. Resultados: El sexo masculino predominó. El mayor porcentaje de fallecidos lo aportó la cirugía de urgencias (22.3%). Los valores de APACHE ll en los sobrevivientes no superó los 20 puntos y en los no sobrevivientes el promedio fue superior a 25 puntos, ofreciendo diferencias significativas. El 90% de los fallecimientos ocurrió en la UCI. De los egresados vivos el 80.7% permanecían vivos al año, de los cuales el 84.8% ostentaban un estado de buena recuperación y el 8.7% mostraban moderada incapacidad. Conclusiones: A pesar de los beneficios conocidos, la ventilación mecánica se asocia a una gran mortalidad hospitalaria aunque deja pocas secuelas en los pacientes egresados.

Introducción. La ventilación mecánica (VM) ha sido un método muy efectivo y determinante en la reducción de la mortalidad del paciente crítico. Su desarrollo, cada vez más impetuoso, les confiere al médico y al enfermo estrategias de supervivencias nunca antes pensadas (1,2). Con el advenimiento de la era del ordenador y los programas informáticos, los ventiladores artificiales ganaron en complejidad y uso. Pero si necesaria y elocuente son los resultados del uso de la ventilación artificial, no podemos olvidar las complicaciones y consecuencias que pueden también acarrear. El deterioro nutricional, la habituación al respirador, la sepsis y los trastornos hemodinámicos son los principales elementos en contra de este proceder (3,4). Muchas veces no se conoce la real evolución de un paciente sometido a ventilación mecánica, al separarlo del ventilador y transferirlo hacia otra sala creemos que ya todo se resolvió y muchas veces ese paciente, meses después, es intervenido quirúrgicamente por la presencia de una estenosis traqueal; en otras oportunidades la debilidad y la desnutrición se hacen crónicas y la calidad de vida empeora (5,6). La llamada mortalidad oculta de las unidades de cuidados intensivos con frecuencia es significativamente determinada por los pacientes ventilados que sobrevivieron a los cuidados intensivos pero no a los intermedios o de salas abiertas (4,5). Debido a esta problemática, los autores se propusieron evaluar la evolución de un grupo de pacientes ventilados desde el momento de su ingreso en la UCIA hasta un año después de su egreso hospitalario. Objetivos: Generales: Caracterizar la evolución intra y extra hospitalaria de los pacientes que requirieron ventilación mecánica e ingresaron en la UCI, durante el periodo de un año. Específicos

Establecer la relación existente entre la causa que motivó el empleo de la ventilación mecánica y la evolución de los pacientes.

Correlacionar la puntuación del APACHE II con la supervivencia al alta hospitalaria.

Precisar el lugar del fallecimiento intrahospitalario.

Determinar la supervivencia de los pacientes ventilados egresados.

Evaluar la capacidad funcional al año del alta hospitalaria. Método.

Se realizó un estudio prospectivo longitudinal de tipo descriptivo que incluyó 112 pacientes médico-quirúrgicos que fueron sometidos a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Militar ―Dr. Luis Díaz Soto‖; desde el 1 de julio del 2001 hasta el 31 de junio del 2002. Se realizó seguimiento de los pacientes desde su ingreso en la UCI hasta su egreso hospitalario pasando por diferentes salas como UCIQ, UCIM y salas de hospitalización. A los pacientes que fueron egresados vivos del hospital se les localizó personal y/o telefónicamente al año de su egreso y se les aplicó una encuesta para evaluar la capacidad funcional (escala pronostica funcional de Jennet-Bard modificada):

Escala modificada de Jennet-Bard modificada Buena recuperación: El paciente se integra social y laboralmente aunque puede haber

alguna secuela motora. Moderada incapacidad: El paciente está consciente, es independiente, pero se encuentra

incapacitado social y laboralmente. Incapacidad severa: El paciente se encuentra consciente pero necesita ayuda de otra

persona para realizar sus funciones elementales diarias. Estado vegetativo: Perdida de la conexión con el medio, solo mantiene funciones

vegetativas. Incapacidad total.

Se utilizaron los cálculos de las frecuencias absolutas expresados en números porcentuales y se realizó el análisis estadístico basados en la prueba t y el test de Chi cuadrado; se definió un nivel de significación de p<0,05.

Resultados.

El sexo masculino predominó ligeramente sobre el femenino en el estudio (53.6% vs 46.4%), sin diferencias estadísticas demostrables (tabla no 1). La tabla no 2 muestra que el mayor porcentaje de fallecidos en la muestra lo aportó la cirugía de urgencia con el 22.3%, le continuó las afecciones no quirúrgicas con 20.5% y la cirugía electiva ocupó el tercer lugar (6.3%). Los valores de APACHE II (tabla no 3) en los sobrevivientes no superó los 20 puntos a diferencia de los no sobrevivientes cuyo valor medio en la puntuación del score fue de más de 25 puntos, ofreciendo diferencias significativas en la prueba t (p< 0,05). El 90.9% del total de los fallecimientos ocurrieron en la unidad de cuidados intensivos, el 6.64% en la unidad de cuidados intermedios de medicina y el 5.46% en la unidad de cuidados intermedios quirúrgicos (tabla no 4). Durante el seguimiento de los pacientes que egresaron vivos del hospital se comprobó que el 80.7% permanecían vivos al año, el 14.0% habían fallecido y en el 5.3 se desconocía su estatus (tabla no 5). Conclusiones. 1. Para el sexo masculino predominó el grupo de edades comprendido entre 30 y 44 años y

en el caso de las mujeres predominó el grupo de 60 a 75 años. 2. La mayoría de los sobrevivientes recibieron ventilación mecánica por causas no quirúrgicas

y de los fallecidos el mayor número correspondió a la cirugía de urgencia 3. La generalidad de los pacientes que egresaron vivos tenían una puntuación de APACHE II

inferior a 20 y la mayoría de los que fallecieron superior a la misma. 4. El 49,0% de los pacientes que fueron ventilados mecánicamente fallecieron durante su

ingreso hospitalario y de ellos más del 90% lo hicieron en la UTIA. 5. El 43,8% de los ingresados en la UCI permanecían vivos al año del alta hospitalaria y de los

que lograron un egreso vivo el 84,8% se mantenían con una buena recuperación. Referencias bibliográficas 1. Esteban A, Arzueto A, Inmaculada A, Gordo F. How is mechanical ventilation employed in

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Tabla 2. Tipo de afección que motiva el ingreso en la UTIA

55 49.557 50.9Total

23 20.533 29.5No quirúrgica

7 6.310 8.9Cirugía electiva

25 22.314 12.5Cirugía de

urgencia

Fallecidos

No %

Vivos

No %

Tipo de afeción

Tabla 1. Características de la muestra estudiada

112 100 52 46.4 60 53.6 Total

10 8.9 6 5.3 4 3.6 >75

32 28.0 17 15.2 15 13.4 60 – 75

21 18.7 9 8.0 12 10.7 45 – 59

32 28.6 12 10.7 20 17.9 30 – 44

17 15.2 8 7.2 9 8.0 < 30

Total

No %

Femenino

No %

Masculino

No %

Grupo de

edades

Tabla 3. Relación entre puntuación APACHE II y tipo de egreso hospitalario

112 10055 49.157 50.9Total

27 24.124 21.43 2.725 ó más

22 19.616 14.36 5.320 – 24

32 28.67 6.325 22.315 – 19

24 21.48 7.116 14.310 – 14

7 6.30 07 6.3< 10

Total

No %

Fallecidos

No %

Vivos

No %

APACHE

Tabla 4. Lugar de fallecimiento en el hospital

• Nota: Dos pacientes retornaron y fallecieron en la UTIA

6.642UCIM

5.463UCIQ

90.9050UTIA

%NoSala

Tabla 5. Estado de los pacientes egresados vivos al año del alta hospitalaria

• Total de vivos al año de los que ingresaron en UTIA: 43.8%

5.33Se desconoce

14.08Fallecido

80.746Vivo

%NoEstado

INSTITUTO DE MEDICINA MILITAR “DR. LUIS DÍAZ SOTO”.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA MORTALIDAD EN EL

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Autores: Dr. Armando Padrón Sánchez1.

Cap. SM. Osvaldo Cañedo Hernández2. Cap. SM. Manuel Enrique Guzmán Noa3.

Dr. Pedro Luis Véliz Martínez4. May. SM. Tammy Alonso Díaz5.

May. SM. Rigoberto Bravo Pérez6.

1. Especialista de I grado en Medicina Interna y Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital ―Hermanos Ameijeiras‖. Departamento de Cirugía Cardiovascular. Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular.

2. Especialista de I grado en Medicina General Integral y Especialista de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Departamento de Cuidados Intensivos Especiales. Instituto Superior de Medicina Militar ―Dr. Luis Díaz Soto‖.

3. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva. Departamento de Cuidados Intermedios. Instituto Superior de Medicina Militar ―Dr. Luis Díaz Soto‖.

4. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Instructor. Hospital ―Hermanos Ameijeiras‖. Departamento de Cirugía Cardiovascular. Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular.

5. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Departamento de Cuidados Intensivos Polivalente. Instituto Superior de Medicina Militar ―Dr. Luis Díaz Soto‖.

6. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Departamento de Cuidados Intensivos Especiales. Instituto Superior de Medicina Militar ―Dr. Luis Díaz Soto‖.

Tabla 6. Estado funcional de los pacientes al año del alta hospitalaria

10046Total

2.21Estado vegetativo

4.32Incapacidad severa

8.74Moderada incapacidad

84.839Buena recuperación

%NoEstado funcional

Correspondencia a: Dr. Armando Padrón Sánchez. E-correo: arpadros@infomed.sld.cu Hospital Hermanos Ameijeiras. Departamento de Cirugía Cardiovascular. Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular. San Lázaro No. 701 e/ Márquez González y Belascoaín, Centro Habana. CIUDAD DE LA HABANA, CUBA. RESUMEN: Introducción: El infarto agudo del miocardio es un tema de preocupación para la sociedad. Objetivo: Identificar los factores de riesgo de muerte con carácter pronóstico en esta enfermedad. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, de tipo analítico con técnicas de inferencias, de forma vertical y de carácter evaluativo a 503 pacientes ingresados con infarto agudo del miocardio en las Unidades de Cuidados Intensivos y Emergentes (UCIE) y en la Unidades de Cuidados Intensivos para Adultos (UCIA) del Instituto de Medicina Militar ―Dr. Luis Díaz Soto‖ durante el periodo de tiempo entre enero del año 2001 y diciembre del 2002, a los que se les aplicó un cuestionario epidemiológico y estratificado. Resultados: La mortalidad en el sexo masculino superó a la del femenino, fue mayor en el grupo de 60 a 69 años y la intrahospitalaria fue de 19,28%. A 197 enfermos se les aplicó tratamiento fibrinolítico (39,16%) y de ellos antes de las 6 horas se les practicó a 186. La distribución, atendiendo a mortalidad, entre pacientes trombolizados y no trombolizados evidenció diferencias significativas (p = 0,002). Los factores de riesgo relacionados con la mortalidad fueron: edad, sexo masculino, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, tres factores de riesgo combinados, insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, bloqueos de la conducción, paro cardíaco e infarto de cara lateral. Conclusión: El infarto agudo del miocardio es una entidad situada como primera causa de muerte, razón para estandarizar su tratamiento con el objetivo de aprovechar al máximo los beneficios del mismo. PALABRAS CLAVES: infarto agudo del miocardio, factores pronósticos, mortalidad. INTRODUCCIÓN. La necrosis miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la oclusión trombótica de una arteria coronaria, es ampliamente conocida1,2. A pesar de algunas observaciones previas aisladas, se atribuye a Herrick la primera descripción del cuadro clínico del infarto de miocardio. Durante muchos años fue un diagnóstico poco frecuente, pero tras la difusión de la electrocardiografía clínica pasó a ser una de las primeras causas de muerte en muchos países. Su incidencia varía de unas comunidades a otras, oscilando entre el 0,8 y el 7,5 por 1.000 habitantes y por año; existe un claro predominio entre los varones y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los 65 años3-6. El infarto de miocardio es, además, la manifestación inicial de la enfermedad en alrededor de la mitad de los pacientes coronarios y la lesión histológica fundamental es la necrosis isquémica. Después se producen la eliminación del tejido necrótico, la organización y cicatrización del infarto. La rotura de la placa es la circunstancia que desencadena el infarto, al exponer el colágeno subendotelial a la acción de las plaquetas y provocar su activación, la formación de agregados y la liberación de sustancias vasoactivas que, como el tromboxano, inducen espasmo y contribuyen a la oclusión del vaso. El dolor es el síntoma dominante en la mayoría de los casos; sus características son similares en cuanto a calidad, localización e irradiación al de la angina; no obstante, suele ser más intenso y prolongado, no responde a la nitroglicerina y se acompaña de manifestaciones vegetativas. De cualquier forma, la intensidad del dolor y en general la gravedad del cuadro es muy variable y no guardan relación con la extensión y la importancia de la necrosis7-9. Aproximadamente en la mitad de los casos existe el antecedente de dolor anginoso en los días o semanas previos al infarto10-12. Con frecuencia, estas molestias no se diagnostican correctamente y sólo a posteriori

se catalogan de angina. El dolor no guarda relación con el esfuerzo y en más del 50% aparece cuando el paciente se halla en reposo, con frecuencia durante la noche y determina su despertar; es poco habitual que se presente tras un esfuerzo intenso o extenuante. La mayor incidencia de infarto ocurre durante la mañana, hacia las 9:00, y coincide con los cambios en la agregabilidad plaquetaria y en los valores de cortisol que ocurren a estas horas. El electrocardiograma (ECG), junto a la clínica y las determinaciones enzimáticas, constituye un elemento fundamental para su diagnóstico; permite analizar su evolución, localizar la necrosis y evaluar de forma aproximada su extensión. La interrupción experimental del flujo coronario determina, casi de manera instantánea, cambios en el ECG que inicialmente se circunscriben a la onda T, que aumenta de tamaño y se vuelve simétrica, lo que se denomina fase de isquemia. Minutos más tarde, si persiste la interrupción del flujo coronario, el segmento ST se desplaza hacia arriba y adopta una forma convexa que caracteriza la fase de lesión. Hasta este punto los cambios en el ECG son idénticos a los de la angina variante y, como en ella, reversibles si se restablece el flujo arterial. En caso contrario se inicia la necrosis celular, que se manifiesta eléctricamente por ondas Q de amplitud superior al 25% del complejo QRS o de duración mayor de 0,04 seg13. En la mayoría de los pacientes, el primer ECG se registra un tiempo después del inicio de los síntomas y presenta, en las derivaciones que exploran directamente la zona del infarto, una combinación de los signos de isquemia y lesión, con frecuencia aparecen ya ondas Q, que se hacen más evidentes en los trazados posteriores, con disminución del voltaje de la onda R. En los días posteriores, el segmento ST desciende y puede llegar a normalizarse, mientras que la onda T se vuelve más negativa; con el tiempo, sin embargo, puede llegar a normalizarse. La onda Q, por el contrario, suele persistir definitivamente, excepto en una pequeña proporción de pacientes (6%) en los que el ECG puede llegar a ser normal. Las derivaciones electrocardiográficas que presentan onda Q, elevación del segmento ST e inversión de la onda T orientan sobre la localización del infarto14. La búsqueda de aquellos factores de riesgo de muerte con capacidad pronostica durante la ocurrencia de un episodio agudo de infarto del miocardio ha sido el objetivo principal del presente trabajo. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio de tipo prospectivo y longitudinal en las Unidades de Cuidados Intensivos y Emergentes (UCIE) y en la Unidades de Cuidados Intensivos para Adultos (UCIA) del Instituto de Medicina Militar ―Dr. Luis Díaz Soto‖ durante el periodo de tiempo comprendido entre enero del año 2001 y diciembre del año 2002 (ambos meses incluidos). Mediante un muestreo intencionado se estudió la totalidad de los pacientes que ingresaron con un infarto agudo del miocardio (IAM) a partir del comienzo de la recolección de datos. Criterios de inclusión: Todos los pacientes ingresados en la UCIE con diagnóstico clínico de IAM, en los que estuvieron presentes al menos 2 de los siguientes criterios:

a) angor prolongado. b) elevación del segmento ST al electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones. c) aumento característico de las enzimas Creatin-fosfoquinasa (CPK) y Creatin-fosfoquinasa

de fracción miocárdica (CPK-MB).

Criterios de exclusión: a) Fallecidos antes las 12 primeras horas de ingreso. b) Aquellos pacientes que no cumplían los criterios de inclusión.

Una vez seleccionadas las variables que formaron parte del estudio se registraron los datos en una planilla individual que se diseñó para tal propósito.

a) Antecedentes generales: b) Antecedentes clínicos: b.1) Factores de riesgo cardiovascular para la hipertensión arterial, hiperlipidemia y diabetes mellitus. Se consideró tanto el dato aportado por el paciente como antecedentes de tratamiento con fármacos específicos para estas patologías. Debido a la gran frecuencia de pacientes que presentan combinación de dos o más factores de riesgo cardiovascular decidimos dividir en estratos a los factores mediante la siguiente escala:

Ausencia de factor de riesgo cardiovascular 1 factor de riesgo cardiovascular 2 factores de riesgo cardiovascular 3 factores de riesgo cardiovascular 4 factores de riesgo cardiovascular

La obesidad se evaluó con el criterio de más del 20% del peso ideal, teniendo como criterio de peso ideal: hombres = talla (en metros)2 x 27 y en mujeres = talla (en metros)2 x 25. El tabaquismo se estimó con más de 10 cigarrillos al día. El antecedente familiar de cardiopatía coronaria se calificó positivo en la eventualidad de infarto antes de los 55 años en familiar directo (padres, hermanos). b.2) Antecedentes coronarios previos y/o de angioplastia o cirugía de revascularización. c) Episodio actual: c.1) Tiempo de demora en el diagnóstico: se precisó la causa. c.2) Características clínicas del IAM: localización, evolución enzimática, tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el ingreso al hospital. d) Tratamiento farmacológico: d.1) Conducta terapéutica seguida con el paciente. d.2) Se evaluó el uso de trombolíticos, tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y la aplicación del mismo, tiempo de infusión, reacciones adversas durante la administración y criterios indirectos de reperfusión miocárdica. f) Complicaciones: Se consideraron como complicaciones:

a) Arritmias supraventriculares (bradicardia sinusal, enfermedad del nodo sinusal, flutter, fibrilación auricular)

b) Arritmias ventriculares (extrasístoles ventriculares frecuentes igual o mayor de 6 por minutos, taquicardia ventricular)

c) Trastornos de la conducción (bloqueo A-V de 1°, 2° y 3er grado, nuevos bloqueos de rama) d) Insuficiencia cardiaca según criterios de Killip y Kimball (KK), complicaciones mecánicas

(comunicación interventricular, ruptura de la pared libre, insuficiencia mitral) e) Angina postinfarto y reinfarto. f) Mortalidad intrahospitalaria.

El paciente se siguió en su evolución hasta el alta hospitalaria. Análisis estadístico: Se confeccionó una base de datos con el programa Statistical Analysis System (SAS), para el análisis univariado de las variables continuas se utilizó la media y la t de Student, y la prueba de Ji cuadrado de Pearson para las variables de tipo categórico. Para la evaluación y comprobación del cumplimiento del protocolo se utilizó un estudio comparativo paso a paso realizando cálculos porcentuales y estimaciones. Para el estudio de las relaciones multivariables y la identificación de los factores relacionados con la mortalidad se empleó el modelo de regresión logística, tomando como variable dependiente la condición de vivo o fallecido del paciente a su egreso hospitalario. RESULTADOS.

El total de pacientes estudiados fue de 503 pacientes en el periodo de tiempo entre enero del 2001 y diciembre del 2002 (ambos meses incluidos). En la tabla No. 1 se presenta la estratificación por edades y sexos, predomina el grupo de 60 a 69 años (27,23%), seguido del de 50 a 59 años (26,64%) y en tercer lugar el de 70 a 79 años (22,46%). La media de la edad total fue de 56,56 años. La media de la edad del total de los pacientes vivos al finalizar el estudio fue de 47,23% y la de los fallecidos del 52,12%. Hubo diferencias significativas entre los valores medios de la edad de vivos y fallecidos (p<0,001). El sexo predominante fue el masculino con 63,81%. Se consideró factores de riesgo coronario la presencia de: 1) Hipertensión Arterial, 2) Hábito de fumar, 3) Obesidad, 4) Diabetes Mellitus 5) Cardiopatía Isquémica y 6) Cifras elevadas de colesterol y/o triglicéridos. Al estratificar la presencia en los pacientes de los factores de riesgo se obtuvo la combinación de tres factores de riesgo en el 35,38% y de 2 factores en el 33,99% (tabla No. 2). Individualmente, el hábito de fumar (70,37%), la hipertensión arterial (77,93%) y la Obesidad (35,58%) fueron los más frecuentes. Sólo el 12,35% de los pacientes tenían antecedentes patológicos personales de enfermedades coronarias y en el 21,86% había familiares de primera línea de consanguinidad con padecimientos cardiacos. La tabla No. 3 expone la estadía en la UCIE, destacándose con menos de 10 horas el 90,65% de los pacientes. Según la topografía del IAM el 43,93% correspondió a los de cara inferior, el 31, 41% a los de cara anterior y el 13,35% a los de cara septal. Fueron sometidos a tratamiento trombolítico 197 enfermos (39,16%). A 186 se les practicó el proceder antes de las 6 horas (94,41%), 9 enfermos antes de las 12 horas (4,46%) y 2 pasadas las doce horas (1,01%). El tiempo trascurrido desde que comenzó con el cuadro doloroso precordial hasta el ingreso en la UCIE demostró que la mayoría de los pacientes acudieron en menos de 3 horas (25,64%), de 3 a 6 horas lo hizo el 23,06% y el 5,36% asistió en menos de 1 hora. El resto arribó después de 6 horas. Con más de 12 horas de iniciado el dolor precordial, llegó el 12,73%. Una distribución, atendiendo a mortalidad, entre pacientes trombolizados y no trombolizados se evidencia en la gráfica No. 1. Existen diferencias significativas (p=0,002) entre la mortalidad de ambos grupos. No ocurre así entre los egresados vivos que no demostraron diferencias significativas. El 25,49% de los pacientes que no se trombolizaron fallecieron y de los que si recibieron la infusión de estreptoquinasa recombinante no sobrevivió el 9,64%. La mortalidad intrahospitalaria fue de 19,28%, que tuvo tendencia piramidal con respecto al resto del grupo de edades clasificadas en el estudio. El grupo de mayor mortalidad fue el de 60 a 69 años con 30,95%, le siguió el de 70 a 79 años con 28,86% y en tercer lugar el grupo mayores de 80 años con 21,64%. El paciente fallecido de menor edad fue un hombre de 32 años y el deceso de mayor edad correspondió a un hombre de 98 años de edad. La mortalidad en el sexo masculino superó a la del sexo femenino (55,67% vs. 44,33%). La clasificación IV en la escala de KK tuvo una incidencia del 14,32% para el total de los 503 pacientes. Con KK IV hubo 72 pacientes y fallecieron 65 para el 90,77% de mortalidad en esta escala. En las otras gradaciones de KK hubo menos porcentaje de mortalidad a medida que

disminuía la clasificación, aunque la incidencia aumentó en población directamente proporcional a la disminución de los grados de la escala. El 45,28% de los KK III y el 5,69% de los KK II fallecieron, y fue insignificante el porcentaje de óbitos en la KK I (0,39%). La tabla No. 4 representa las complicaciones acontecidas, clasificadas por la gradación de KK y acontecimientos de otro mecanismo de producción. El mayor porcentaje es el estrato I con 50,69%, el KK II presentó 24,46%, el KK III 10,53% y el KK IV 14,32%. Las demás complicaciones más frecuentes fueron angina recurrente con 17,29% y taquicardia/fibrilación ventricular con 15,92%. La tabla No. 5 representa un estudio univariado y multivariado con el uso de la regresión logística, donde se utilizó como variable dependiente a la condición de vivo o no vivo, obteniéndose las variables que mayor significación demostraron con relación a la mortalidad. El valor p de la primera columna se corresponde al estudio univariado y el de la tercera columna a la regresión logística. Vemos que la edad, sexo masculino, tabaquismo, la presencia de tres factores de riesgo coronario, son condiciones patológicas previas a los ingresos significativos con relación a la mortalidad. El estado de insuficiencia cardiaca KK IV resultó significativo, así como las arritmias ventriculares, los bloqueos AV, el paro cardiorrespiratorio y el IAM anterior, todos con grados de significación con respecto a la mortalidad. DISCUSIÓN. El IAM ha tenido dos grandes momentos en su historia, primero, la aparición de la electrocardiografía que motivó su correcto diagnóstico, mejor seguimiento y puso al relieve la verdadera magnitud del problema; luego pasada varias décadas, el advenimiento de la terapia trombolítica, intracoronaria o sistémica, abrió nuevos horizontes en el tratamiento de forma general para todo paciente infartado. Otro aspecto que ha revolucionado la expectativa de vida del infarto miocárdico ha sido la implementación de la cirugía del árbol vascular coronario desde las revascularizaciones hasta la utilización de dilatadores intraarteriales, todo lo cual produce una disminución en la mortalidad y mejoría en la calidad de vida de los pacientes coronarios. El control de los factores de riesgo, la modificación en los hábitos de vida y el desarrollo de nuevos fármacos han abierto nuevas esperanzas en el manejo de esta enfermedad. La distribución por edades representada en este estudio concuerda con la literatura consultada15,16. Los autores coinciden en que la cardiopatía isquémica y en especial el IAM es una consecuencia de la degeneración arterial en su capa íntima17, proceso que demora tiempo para instaurarse, por lo que la oclusión parcial o completa de una arteria coronaria, con necrosis del músculo cardiaco, es un fenómeno de lenta instauración aunque el evento oclusivo como tal sea relativamente rápido. Los procesos degenerativos vasculares son evidenciados a medida que el individuo envejece, la ateroesclerosis, la arteriosclerosis y las perturbaciones del metabolismo de los lípidos y carbohidratos son elementos fundamentales en la aparición de fenómenos isquémicos y/o oclusivos arteriales. Condicionado a esto se evocan las teorías de los ―trigger‖ o factores desencadenantes del proceso de envejecimiento como son el efecto de los radicales libres y otras sustancias inductoras del proceso de envejecimiento. Esto lo demuestran los resultados obtenidos en nuestro trabajo donde la media de la edad de los fallecidos fue significativamente superior a la de los vivos (p<0,001). Importante también fue que al relacionar estratos para la prueba X2 fueron significativos (p<0,001) al relacionar los enfermos menores 49 años y los mayores de 50. Existe mayor cantidad de pacientes al aumentar la edad en la distribución por grupos, este comportamiento ―piramidal‖ alcanza su máxima expresión alrededor de los 60 años (tabla No. 1).

La historia sobre los conocimientos de la enfermedad cardiovascular isquémica y su máxima expresión, el IAM, viene de otra rama de la epidemiología cuyo desarrollo ha sido rápido y consecuente, esta alusión es referente a los ―factores de riesgo‖18. Hoy se habla de cardiología preventiva, de prevención primaria, secundaria e incluso terciaria. Somos del criterio que la prevención es única y su gradación está dada en dependencia del momento en que el sistema de salud acoge al individuo en su estructura. Son precisamente los factores de riesgos modificables dados por los hábitos de conducta, de alimentación, el control de la hipertensión arterial, etc., elementos sobre los cuales se puede actuar para obtener impactos positivos sobre poblaciones y disminuir así las enfermedades cardiovasculares en particular el IAM. Una vez demostrado el mismo, solo queda establecer la rehabilitación y la prevención secundaria. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus son enfermedades que ostentan el binomio de ―factor de riesgo-enfermedad‖ ya que causan degeneración vascular y, son promotoras, junto a otros factores, de disfunción endotelial. El hábito de fumar y la conducta sedentaria son factores modificables que se relacionan también con la génesis de la ateromatosis coronaria19. Los pacientes estudiados se comportaron acorde con lo expuesto en la bibliografía20. La hipertensión arterial19,20, el hábito de fumar19,20, la obesidad19 y la diabetes mellitus19, fueron las condicionantes patológicas más frecuentes en el estudio. A la luz de los conocimientos actuales estos factores implican cambios lentos, progresivos y de carácter inflamatorio en la íntima del vaso coronario, aparejado a una imbricación multifactorial. En este estudio, además de evidenciar la incidencia individual de los factores de riesgo, se estructuró una clasificación combinada (tabla No. 2). La mayor incidencia fue con tres factores de riesgo (35,38%) y la prueba de significación con respecto a la mortalidad arrojó diferencias significativas (p = 0,002) a partir de la combinación de 3 factores de riesgo. Resultó significativo (p = 0,012) que padecían un IAM aquellas personas sin antecedente personal o familiar de enfermedad cardiaca con respecto a los que tenían algún tipo de antecedente. Para este hecho no tenemos una explicación clara; lo conocido abunda sobre la idea de que el síndrome coronario agudo no es una patología muy correlacionada con los antecedentes de su homologo en familiares, incluso de primera línea, más bien, son algunos factores de riesgo los que pueden obedecer a ciertos patrones hereditarios. Un aspecto fundamental en el manejo del IAM es la trombólisis, eficaz en múltiples estudios, cae dentro de los esfuerzos terapéuticos para ―reducir el área de necrosis‖ y su objetivo es intentar recanalizar, parcial o totalmente, de forma farmacológica el vaso afecto. Para su administración hay una serie de normas que se han modificado al transcurrir los años, pero la importancia del tiempo continúa siendo el principal eslabón del problema. Mientras más rápido se aplique el trombolítico mejor será el resultado y más área de miocardio se podrá ―rescatar‖ de la isquemia. Por lo que el tiempo promedio entre el inicio del dolor y la decisión de administrar el trombolítico es uno de los factores determinantes. Intervalos mayores de 12 horas no ofrecen casi ninguna probabilidad de recanalización. El IAM inferior es el de mayor incidencia topográficamente y le continúan el anterior y el septal, estos últimos con pronóstico más sombrío e inquietante que el inferior debido a las complicaciones que pueden surgir. Nuestros resultados se corresponden con lo reportado en la literatura8-10. Después del advenimiento de la terapia fibrinolítica el tratamiento del IAM mostró verdaderos avances y modificó sus estadísticas. Pronto se vislumbraron dos problemas que aún son objeto de estudio: el primero, es la búsqueda de marcadores indirectos y no invasivos que demuestren

la real recanalización y reperfusión del vaso; un ejemplo de estudio poco difundido pero con metodología y resultados prometedores, fue el realizado por Christenson21, en 1997, bajo las siglas de estudio TAMI, versión 7, con comparación de coeficientes variables de modelos con la mioglobina, la creatín-fosfoquinasa MB y variables clínicas, evidenció resultados prometedores que fueron superados quizás por la aparición de otros marcadores originados en industrias farmacéuticas muy potentes. La reducción de la mortalidad por IAM a partir de la implantación de la terapia fibrinolítica es un hecho consumado y nuestro estudio demostró el mismo axioma; la diferencia entre el grupo de fallecidos sometidos a tratamiento con trombolítico y el grupo de fallecidos que no se sometió a dicho proceder fue significativa, resultados que concuerdan con lo revisado en la literatura7,10,17 donde el IAM trombolizado tiene mejor pronóstico y mejor evolución que el no trombolizado. La necesidad de ―rescatar‖ la porción del vaso ocluido es la premisa fundamental del principio de la viabilidad miocárdica. La terapia fibrinolítica intracoronaria dio paso a la sistémica y se abrió una nueva era para el paciente con IAM, luego la colocación de dispositivos intraarteriales se reservó para aquellos enfermos en los que no se conseguía la reperfusión por vía farmacológica. El otro aspecto del problema, visto desde el punto fisiopatológico, el trombolítico debe reperfundir la zona isquémica por recanalización del vaso y esto lo consigue mediante sistemas de activación bioquímicos que inducen a la fibrinólisis. La ciencia actual está basada en la búsqueda de nuevos trombolíticos más eficaces y con menos reacciones colaterales. La era trombolítica disminuyó la mortalidad pero las complicaciones en los que sobreviven a un IAM se mantienen presentes, con algunas modificaciones. Son variadas y a veces difíciles de tratar, existen algunas como el shock cardiogénico, la ruptura ventricular y las arritmias ventriculares que cobran una alta mortalidad, la muerte súbita sin que el paciente haya tenido tiempo de acudir a un facultativo es otra complicación muy temida. Utilizando la clasificación de Killip y Kimball observamos que la mayoría de la muestra integró el estrato I, y le continúo el II, ambos estratos son los que aportan menos mortalidad. La angina recurrente, la arritmia del tipo de la fibrilación y/o taquicardia ventricular y los bloqueos AV fueron las complicaciones mayormente encontradas. En la tabla No. 5 se evalúan los factores de riesgo relacionados con la mortalidad mediante el estudio univariante y la regresión logística. En la literatura21,22 revisada hay diferentes grados de insuficiencia cardiaca que pueden ser variables y corresponder a una gama que oscila desde una ligera disfunción con crepitantes aislados, que responde a dosis bajas de diuréticos sin necesidad de apoyo de aminas, hasta verdaderos estados de shock cardiogénico irreversible, donde la última opción sería un trasplante cardiaco. El hecho de conocer los factores que intervienen en la modificación de la mortalidad a corto, mediano y largo plazo en los pacientes afectos de IAM es importante. La posibilidad de poder lograr un control de los mismos conllevaría a que se pudiera realizar acciones encaminadas a mejorar los pronósticos de las complicaciones más temidas en la actualidad y de las cuales algunas son extremadamente difíciles de combatir. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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TABLAS Y GRÁFICOS. Tabla No. 1. Distribución de la muestra por grupos de edades.

Grupos de edades 30-34 años 35-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años +80 años Media de la edad total Media de la edad en vivos Media de la edad en fallecidos Sexos Masculinos Femeninos

No 3 5 59 134 137 113 52 56,56 47,23 52,12 321 182

% 0,59 0,99 11,72 26,64 27,23 22,46 10,37 63,81 36,19

Prueba X2 para edad 30 – 49 años vs. 50 - + 80 años p = < 0,001 Prueba t para media de la edad, vivos vs. fallecidos p = < 0,001

Tabla No. 2. Condición de riesgo de enfermedad asociada y antecedentes personales de enfermedad cardiaca.

CONDICIÓN Sin Factor de Riesgo Con 1 Factor de Riesgo Con 2 Factores de Riesgo Con 3 Factores de Riesgo Con 4 Factores de Riesgo Con 5 Factores de Riesgo

No 9 69 171 178 65 11

% 1,79 13,73 33,99 35,38 12,93 2,18

*prueba Ji cuadrado mortalidad vs. # de factores de riesgo p Sin Factor de Riesgo vs. con 1 Factor de Riesgo ns 2 Factores de Riesgo vs. 1 Factor de Riesgo ns 3 Factores de Riesgo vs. 2 Factores de Riesgo 0,002

4 Factores de Riesgo vs. 3 Factores de Riesgo 0,002 5 Factores de Riesgo vs. todas las combinaciones ns Antecedentes de enfermedad cardiaca* Si No Familiares con enfermedad cardíaca Antecedentes de enfermedad cardiaca fallecidos* Sin antecedentes de enfermedad cardiaca fallecidos*

62 441 110 15 82

12,35 87,65 21,86 15,46 84,54

*prueba Ji cuadrado para mortalidad vs. si/no enfermedad cardiaca p =0,012

Tabla No. 3. Clasificación por estadía (horas) en la sala de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) y topografía del Infarto Agudo del Miocardio

Horas* 0-10 horas 11-19 horas 20-29 horas + 29 horas topografía inferior anterior* septal anterior extenso laterales posteriores indeterminado

No 456 35 11 1 221 158 67 19 19 5 14

% 90,65 6,95 2,19 0,21 43,93 31,41 13,35 3,77 3,77 0,99 2,78

*Ji cuadrado horas de estadía en UCIE p = ns *Ji cuadrado topografía IAM anterior vs. todas p = 0,0012

¨¨

0

50

100

150

200

250

300

350

1 2

Gráfico no 1. Distribución fallecidos trombolizados y no trombolizados

trombolizados

no trombolizados

vivos

fallecidos

fallecidos

vivosp = 0,002

Tabla No. 4. Clasificación por escala de Killip y Kimball, complicaciones más frecuentes y total de fallecidos.

Clasificación de Killip y Kimball I II III IV Complicaciones: angina recurrente taquicardia/fibrilación ventricular. bloqueos AV hipertensión arterial bradicardia complejos prematuros ventriculares. edema pulmonar agudo angina postinfarto parada cardiorrespiratoria otras complicaciones

No 255 123 53 72 87 80 32 31 28 24 23 22 16 26

% 50,69 24,46 10,53 14,32 17,29 15,92 6,36 6,16 5,52 4,76 4,57 4,37 3,18 5,16

VIVOS FALLECIDOS

406 97

80,72 19,28

Tabla No. 5. Variables incluidas en el modelo univariado y multivariado (regresión logística) para mortalidad intrahospitalaria.

Fármacos empleados

Análisis Univariado p

Razón de disparidad

Análisis Multivariado p

Edad Sexo masculino Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Tres factores de riesgo Insuficiencia Cardíaca Killip II vs. Killip I Killip III vs. Killip I Killip IV vs. Killip I Uso de trombolítico Arritmias ventriculares Bloqueos AV Parada Cardiaca Localización. IAM anterior vs. inferior

<0,001 <0,001 <0,0001 ns <0,001 <0,001 ns <0,001 <0,0001 ns <0,001 0,001 <0,0001 <0,05

1,04 0,58 0,76 0,79 0,97 14,56 3,38 5,25 53,9 1,56 28,67 2,56 45,67 1,23

<0,001 0,05 0,31 ns <0,001 <0,001 ns <0,0001 <0,0001 0,05 <0,0001 <0,0002 <0,0001 <0,0001

HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO UNIVERSITARIO “CARLOS MANUEL DE CÉSPEDES”

FACTORES DEL PERIPARTO RELACIONADOS CON EL APGAR BAJO AL NACER. SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA. 2000-2002

AUTOR: DRA. ELIZABETH TAMAYO GAMBOA.

Especialista 1er Grado en Ginecología y Obstetricia

VÍA SANTIAGO DE CUBA Km 4, BAYAMO, GRANMA, CUBA. e-Mail: lysigineco@yahoo.es

INTRODUCCIÓN La hipoxia y la acidosis constituyen fenómenos terminales comunes en cualquiera de los procesos patológicos que pueden amenazar la vida del feto (1). Fue un obstetra Escocés, James Bundell (1790-1878) el padre de la reanimación, tal y como lo conocemos actualmente. El orientaba intentar la reanimación de los fetos que nacían aparentemente muertos con un tubo pequeño de plata ciego en el extremo distal y con orificios en los lados, el cual utilizaba de la siguiente forma; pasaba primero el dedo meñique de la mano izquierda hasta la glotis y con la mano derecha guiaba el tubo a lo largo del meñique hasta colocarlo en la tráquea, después aplicaba ventilación artificial boca tubo y reanimaba al paciente. De manera que fueron siempre los obstetras los que primero se preocuparon y actuaron en el tratamiento de la hipoxia perinatal (2). El recién nacido con Apgar bajo al nacer tiene un gran significado pediátrico por tratarse de una emergencia en la sala de partos cuya responsabilidad médica es insoslayable afecta a un 2.5% de los neonatos y condiciona una elevada morbilidad y mortalidad (3). En los recién nacidos el Apgar bajo no se comporta igual en los diferentes países, así tenemos que en Inglaterra y Holanda la tasa está por debajo del 1%, mientras que en algunos países de África como Zaire y Tanzania está por encima del 7%. En Cuba en 1999 estuvo alrededor del 2%, no comportándose igual entre las provincias, ni en los hospitales de una misma provincia, así tenemos que en la Habana en el Hospital Ginecobstétrico ―Ramón González Coro‖, el Apgar bajo en el recién nacido estuvo por debajo del 1% y en el ―Eusebio Hernández‖ por encima del 2%. En nuestra provincia el índice es de 2.8% con menos del 1% en el Hospital ―Carlos Manuel de Céspedes‖ de Bayamo y por encima del 3% en el Hospital ―Fé del Valle ―de Manzanillo (4,5). Este episodio ocurre en los hijos de pacientes con determinado riesgo, ya sea debido a enfermedades que complican la gestación o factores relacionados directamente con el trabajo de parto lo que ha determinado como estrategia fundamental la creación de unidades especiales perinatales complementándose con la concepción de carácter intensivista en la unidad de parto mediante la clasificación de los pacientes en grupos de riesgos que permitan ofrecerles la atención técnica de acuerdo con la categoría del nivel pre-establecido (6). En los últimos años se han aportado nuevos elementos con datos muy valiosos, que actualmente se aplican en conducta médica frente a los recién nacidos con Apgar bajo, lo que se refleja en reducción de la morbilidad y mortalidad por esta causa, sobre todo en países subdesarrollados (7,8).

A pesar de lo anterior, el Apgar bajo en los recién nacidos continúa siendo un problema científico complejo, donde quedan muchos aspectos por explorar y esclarecer en cuanto a su evolución, consecuencias para el niño y otros aspectos (9). Cuba con el desarrollo alcanzado en lo que a materia de salud se refiere, no escapa a estos avances, pero aún se reportan cifras elevadas de Apgar bajo en recién nacidos (5). En nuestra maternidad este es uno de los indicadores con mejores resultados, pero continúan apareciendo recién nacidos con Apgar bajo que comprometen su vida por lo que nos hemos sentido motivados a realizar un estudio para conocer la relación entre los factores del periparto asociados con el Apgar bajo en los recién nacidos y de esta forma crear nuevas estrategias de trabajo que disminuyan aún más este indicador y así contribuir a disminuir la tasa de mortalidad infantil. OBJETIVOS General: Identificar los factores del periparto relacionados con el apgar bajo al nacer. Específicos: 1ro. Determinar cómo se comportó la edad, paridad, edad gestacional y las patologías asociadas al embarazo de las pacientes en estudio. 2do. Determinar patologías propias del embarazo y medicamentos usados por la paciente que pudieran influir en la aparición de apgar bajo en los recién nacidos. 3ro. Describir como se relacionan el pagar bajo de los recién nacidos con el tipo de parto, características del líquido amniótico, el peso del recién nacido, los resultados del perfil biofísico, la cardiotacografía y la presentación. 4to. Describir como se comportaron la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos que tuvieron un apgar bajo. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal de tipo caso control en el período comprendido entre el 1ro de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2002 con todos los recién nacidos con puntuación de apgar bajo, comparándolos con un grupo control dos veces mayor de recién nacido con puntuación normal de apgar de partos ocurridos en el mismo período de tiempo para conocer las causas que asignaron esta puntuación de apgar bajo. Se incluyeron los recién nacidos con apgar bajo al nacer considerándose como tal la puntuación menor de 7 al minuto de vida. Se tuvo en cuenta el puntaje de apgar, evaluándose como:

Normal 7 – 10.

Depresión Moderada: Apgar 0-3 al 1er minuto y más de 7 al 5to minuto o apgar de 4 a 6 al 1er minuto y menor o igual a 7 al 5to minuto.

Depresión Severa: apgar 0-3 al 1er minuto y menor de 7 al 5to minuto. Metódica: Se confeccionó un formulario con las variables objeto de estudio y se aplicó a la totalidad de las pacientes con recién nacidos con apgar bajo, así como a las pacientes del grupo control que tuvieron recién nacidos con puntuación normal. Se revisó la totalidad de las historias clínicas, el libro de registro de partos y de ingresos en el servicio de neonatología cerrado.

Para cumplir con el objetivo específico 1 se recogieron las variables relacionadas con la edad, paridad, edad gestacional y las patologías asociadas al embarazo. Para el objetivo específico 2 se revisaron las historias clínicas y los datos del comité perinatal. Se evaluaron las patologías propias del embarazo y los medicamentos usados por la paciente en el periparto. Para dar cumplimiento al objetivo específico 3 se hizo énfasis en el tipo de parto, presentación fetal, características del líquido amniótico, peso al nacer (1000g-2499g; 2500g-3099g, 4000g-5000g), resultados del perfil biofísico y las cardiotacografía estresada. Se analizaron las historias clínicas de los recién nacidos, el libro de registros de ingresos en el servicio de neonatología cerrado para identificar la casuística y el número de fallecidos por esta causa. Definición, Fuente y Criterios de Selección, Casos y Controles: Constituyeron casos todos los recién nacidos que tuvieron puntuación de apgar bajo al nacer en el período estudiado. Los controles son un grupo de recién nacidos dos veces mayor con puntuación normal de apgar en igual período. Para cada recién nacido con apgar bajo se tomó el recién nacido que le antecedió y sucedió respectivamente, en caso de haber dos recién nacidos con apgar bajo consecutivamente se tomaron entonces los dos que le antecedieron y los dos que le sucedieron de igual manera. Universo: Constituido por 309 recién nacidos del total de los nacimientos ocurridos en el servicio de Ginecobstetricia del hospital. Para el análisis y procesamiento de los resultados utilizamos una microcomputadora personal, los programas Epi Info (versión 6.04 b) y microstat, Power Point y Word. El análisis estadístico se realizó mediante el chi cuadrado de Mantil-Harszel, los intervalos de confianza, odds ratio y la fracción etiológica. RESULTADOS: En el período analizado ocurrieron en el Hospital ―Carlos Manuel de Céspedes‖ un total de 15044 partos, con 14843 nacidos vivos, de estos 103 presentan apgar menor de 7 al nacer para un índice de 0.69%, y con Hipoxias Severas 38, moderadas 15 y leves 50. La tabla 1 muestra como las edades comprendidas de 12-19 años y 36-49 años se muestran como falsos factores de riesgo, no siendo significativo esta variable en nuestro estudio. Analizando la paridad, nos percatamos como el grupo de gestantes con 1-3 partos (OR, 262) IC (1,56-4,40) se comporta como un factor de riesgo relevante en nuestra investigación, no así la nulípara (OR 0.37) IC (0.22-062), con un comportamiento indiferente. Las gestantes con 4-6 hijos se comportan como un falso factor de riesgo. Al observar la tabla 3 vemos como el grupo de recién nacidos pretérminos (28-36 semanas) (OR 7.95) e IC (2.68-28.23) se comportan como un grupo de riesgo para la Hipoxia al nacer a diferencia de los grupos de 37-42 semanas y de 42.1-43 semanas, que en nuestro estudio no fueron significativos.

En la tabla 4, patologías asociadas al embarazo, la anemia se muestra significativa para la aparición de hipoxia (OR 12,59) IC (5,70-31,32), el resto de las patologías estudiadas por nosotros no constituyeron factores de riesgo. En las enfermedades propias del embarazo (Tabla 5) refleja como la placenta previa y la rotura prematura de membranas constituyeron en nuestra investigación factores de riesgo, el hematoma retroplacentario y la sepsis ovular, se comportaron como falso factor de riesgo (OR 4,12) IC(0,58–46,05) y (OR 3,19) IC (0,98-11,19), respectivamente, la hipertensión proteinúrica y la diabetes gestacional no fueron significativos. La Tabla 6, relacionada con los medicamentos usados en el periparto, thiopental y la oxitocina no son significativos para asociarlas a recién nacidos con Hipoxia al nacer, a diferencia del sulfato de magnesio (OR 7,44) IC (1,37-74,18), que constituyo en el estudio un factor de riesgo relevante. Al analizar el tipo de parto (Tabla 7) el parto eutócico no se comporto como una variable significativa para asociarse a recién nacidos con apgar bajo al nacer, a diferencias del parto distócico (OR1,76)(IC 1,01-3,11) que si constituyó un factor de riesgo. La tabla 8 (características del liquido amniótico) refleja que la presencia de Meconio (OR 5,66) IC (3,06-10,54) y liquido caliente y fétido OR (12,20) IC(2,56-114,48) Se comportaron como factores de riesgo de relevancia en nuestra investigación, él liquido claro es un factor protector. El peso del recién nacido (Tabla 9) reflejó que los recién nacidos con peso comprendidos entre 1000 gramos y 2499 gramos constituyeron un factor de riesgo (OR 2, 73) IC (1,17-6,44) los pesos comprendidos entre 2500 y 3999 gramos y 4000- 5000 gramos, no fueron factores significativos asociados a recién nacidos con apgar bajo al nacer (factor protector). La presentación pelviana, OR 6,04 (IC 1,72-26,53), se comportó como un factor de riesgo a diferencia de la presentación cefálica OR (0,17) IC (0,04-0,58) que constituyó un factor protector en el estudio Tabla 10. Analizando la cardiotacografía estresada (Tabla 11) se refleja que cuando ésta es normal (OR 0,17) IC (0,05-0,54) constituyó un factor protector a diferencia de cuando su resultado es patológico (OR 5,81) (IC 1,86-21,3) donde constituyó un factor de riesgo relevante en la investigación. Con respecto a los resultados del perfil biofísico como puede verse en la tabla 12 de las 103 hipoxias solo 1 dio patológico (PBF. 4) y en cuanto al grupo control 15 fueron patológico lo que no tuvo significación estadística. Al observar la tabla No. 13 vemos que de los 103 casos con apgar bajo al nacer fue significativo por diagnósticos la asfixia severa con un 36, 8% de los casos, sin ninguna complicación el 12,6% de los caso, el crecimiento intrauterino retardado, con un 11,6% el síndrome de aspiración meconial con un 10,6%, el bloqueo aéreo y la sepsis connatal con 9.7% de los casos respectivamente, seguidos de otros distress respiratorios con el 8.7%. La tabla 14 nos muestra el comportamiento de la mortalidad de los neonatos con apgar bajo por diagnósticos en relación con el total de fallecidos ocurridos en el mismo período de tiempo estudiado que no tuvieron apgar bajo, así tenemos como dato significativo que de los 42 fallecidos, 9 fueron por apgar bajo lo que representa el 21,4% de los casos y de estos la asfixia

severa fue él diagnostico más llamativo con 5 para un 4,8% seguido de otras causas perinatales con un 2,9% y con menos significación el síndrome de aspiración meconial con un 0.9% de los casos. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Nuestra investigación durante 3 años, refleja un índice de Hipoxia al nacer de un 0.69%, si comparamos un período de 3 años entre 1990 – 1992 en nuestro hospital donde el índice de hipoxia fue de un 2.1% nos percatamos de la mejoría de los prácticas perinatales en nuestro centro, así como la atención obstétrica en general, sin embargo, no puede constituir tranquilidad para la obstetricia pediatría moderna la aparición de neonatos con parálisis cerebral infantil, descrita por Little en 1843 y hoy un siglo y medio después sigue siendo un evento relacionado con la hipoxia al nacer (10-12). La edad materna en nuestra investigación, no se comportó como factor de riesgo para la aparición de recién nacido con apgar bajo, muy similar al estudio realizado por Sierra Herrera (10) en el Hospital de Camagüey donde no hubo diferencias considerables en las edades de estas madres con relación al grupo Hipóxico, a diferencia de lo encontrado por Duperval Maleta (11) en el Hospital América Arias de Ciudad de la Habana donde la edad materna mayor de 35 años aportó mayor número de apgar bajo con relación a las otras edades. Braulio Heredia (12) planteo que las menores de 18 años aportaron un número mayor de apgar bajo y, además, en su estudio de embarazo en la adolescencia encontró que el 8,6% de los nacimientos presentaron apgar bajo al nacer. Al relacionar el apgar con la paridad encontramos un predominio en el grupo de gestantes con 1-3 partos, teniendo este hallazgo un comportamiento atípico, si lo comparamos con lo encontrado por Sierra Herrera (10) en el Hospital de Camagüey donde señala un 40% de nulíparas con apgar bajo y reporta un 86.6% de madres con 4 ó más partos con apgar bajo al nacer, las madres con 1-3 partos, fisiológicamente deben tener condiciones obstétricas más favorables que las nulíparas, en este grupo es menos frecuente la aparición de patologías que complican la gestación por el paso de oxigeno a través de la placenta, el tiempo de trabajo de parto es menor al igual que el índice de cesárea, nuestros resultados coinciden con otros autores (17-19). Las edades gestacionales que más incidieron con relación a recién nacidos con apgar bajo en nuestro estudio fueron de 28-36 semanas, el comportamiento no fue igual en el Hospital Ana Betancourt de Camagüey donde el 31.2% de las madres con más de 42 semanas tuvo apgar bajo al nacer. Duperval Maleta (11) en el Hospital América Arias de Ciudad de la Habana encontró que el mayor número de apgar bajo lo aportaron las madres con embarazo mayor a las 42 semanas demostrando así que el embarazo post-termino constituyó un problema en varios Hospitales del país, no así en él nuestro donde el pretérmino constituye el grupo de riesgo. Esto coincide con que en este grupo de gestantes la sepsis connatal por corioamnionitis es más frecuente al igual que la inmadurez pulmonar influyendo esto en la oxigenación adecuada del neonato en el primer minuto de su nacimiento. Debemos recordar que alrededor de un 7% de nuestros nacimientos son por rotura prematura de las membranas ovulares ya sean inducidos o porque desencadenan su trabajo de parto espontáneamente y donde la corioamnionitis juega un papel muy importante. (11,20-22).

La anemia materna como patología asociada al embarazo constituyo en nuestro estudio un factor de riesgo relevante, al igual que Martín Ojeda (22) que encontró un 50.7% de apgar bajo al nacer por esta causa, la anemia condiciona un estado de disminución de transporte de oxigeno por el Hematíe, lo cual influiría en la oxigenación del feto a través de la placenta, hipertensión crónica, el asma bronquial y la Diabetes Mellitus no constituyeron factores de riesgo en nuestra investigación no comportándose similar a Hernández Cabrera (23) que relaciona el pagar bajo con la hipertensión y la Diabetes en un 11 y 6.1% respectivamente. Las enfermedades propias del embarazo que mayor riesgos presentaron en nuestra investigación fueron, la placenta previa y la rotura prematura de las membranas ovulares, durante la revisión de un grupo importante de publicaciones, comprobamos que el sangrado agudo causado por la placenta previa interfiere de forma negativa en la oxigenación del feto a través de la placenta por anemia aguda y si a esta se suma que la intervención siempre se realiza de urgencia con anestesia general se incrementa la hipoxia materno – fetal y la depresión del feto por la anestesia. Rodríguez (24) en su trabajo realizado en el Hospital Julio Alfonso MEDINA DE Matanzas no encontró la placenta previa como un factor de riesgo relacionado con la hipoxia al nacer y sí la preclampsia grave al igual que CHIV Naranjo (25) en el Hospital Ramón González Coro de Ciudad de la Habana la cuál demostró que la pre-eclampsia grave tuvo resultados altamente significativos en relación al apgar menor de 7 al minuto, en nuestro estudio la hipertensión proteinúrica no constituyó factor de riesgo. La rotura prematura de las membranas ovulares se asocia en un porciento considerable de los casos a sepsis ovular, procidencia del cordón y uso de oxitocina para la interrupción del embarazo, entre otros factores de riesgo, en nuestro estudio la ruptura prematura de las membranas ovulares y el apgar bajo guardaron estrecha relación pues la vasculitis producida en los vasos útero-placentarios por la sepsis provocaría la disminución del riesgo sanguíneo e Hipoxemia, además de la fiebre que en ocasiones acompaña a estos cuadros, con la fiebre que en ocasiones acompaña a estos cuadros, con la liberación de citoquinas (interleuquinas 1 y 6) las que producen espasmos en las arterias cerebrales del feto. La procidencia del cordón cuadro dramático de obstetricia que obligatoriamente necesita para su aparición la ruptura de las membranas ovulares, es una patología funicular donde se ve comprometidas la oxigenación del feto por comprensión de los vasos del cordón; y el uso de oxitocina asociado a la ruptura prematura de las membranas ovulares y apgar bajo después de una fase latente de 24 – 36 horas si la embarazada no desencadena espontáneamente el trabajo de parto este se induce con dicho medicamento el cual a su vez se relaciona con la polisistolia, taquisistolia e hipoxia del feto (20,26-28). Los medicamentos usados en el periparto, la oxitocina y el thiopental, no se asociaron a apgar bajo en nuestro estudio, a diferencia de Paul RH y Col (29) que encontraron estos medicamentos como factores de riesgo. Sin embargo, nosotros si encontramos relación sulfato de magnesio – apgar bajo a diferencia de otros autores y esto se aplicaría puesto de que el mismo tanto / en la madre como en el feto por magnesencia en sangre materna mayor e igual a 12 mEq. Deprime el centro respiratorio produciendo paro respiratorio, somnolencia e hipotermia marcada. En las investigaciones realizadas por Crespo Campos (19) encontró que un 35.6% de recién nacidos con apgar bajo fueron producto de un parto distócico, resultado que guarda relación con nuestra investigación donde el parto distócico constituyó un factor de riesgo. Generalmente

las causas que motivan una cesárea de urgencia son causas que en determinado momento pueden comprometer la vida del feto y la madre: Ejemplo (Eclampsia, abruptio placentario, desproporción céfalo-pélvica y sufrimiento fetal agudo de cualquier causa) se han asociado con apgar bajo, sumando a esto que tanto la anestesia espinal como la general pueden provocar cuadros de hipoperfusión Útero-placentaria e hipoxemia fetal este resultado coincide, además, con Pérez Villamil (13). Al analizar los recién nacidos con apgar bajo y las características del líquido amniótico a su nacimiento encontramos un comportamiento similar a lo publicado por Ramírez Díaz (30) que encontró un 60% de recién nacidos con líquido amniótico meconial, caliente y/o fétido con apgar bajo. Anslow (14) demostró que de todos los nacidos con líquido meconial, el 12% tuvo apgar bajo al nacer. El meconio para un número de autores es un signo de madurez para otros de sufrimiento y para nosotros un signo de alarma, su relación con la hipoxemia fetal se ha descrito hace un número importante de años, su broncoaspiración intrauterina provocaría una hipoxemia importante a la hora del nacimiento del niño comprometiendo la Hematosis de este. El líquido fétido y/o caliente de por si no es causa de apgar bajo, pero la causa que lleva al líquido a tomar estas características sí (13,15,16,19). El peso del recién nacido entre 1000 y 2499 gramos, fue nuestro estudio el grupo de riesgo para la aparición de apgar bajo, en este caso es esta variable consecuencia de que la edad gestacional que más frecuente se asoció con apgar bajo en nuestra investigación fue la comprendida entre 28 – 36 semanas (pretérmino) y el peso coincide con este grupo de gestantes (con relación edad gestacional – peso – apgar bajo). Coincidiendo con otros autores. (12,31,32). La presentación pelviana es señalada por Ortiz Lee (33) como responsable del 33% de apgar bajo en su estudio coincidiendo con nuestro estudio donde constituyó un factor de riesgo importante para la hipoxia al nacer. Es importante señalar que fisiológicamente el nacimiento en un parto de vértice realiza 6 mecanismos, a diferencia del pelviano donde se necesita 10 con compresión importante de los vasos del cordón umbilical, sumando a esto la retención de cabeza última, la procidencia del cordón entre otras complicaciones asociadas a esta presentación, es entendible su alta relación con la hipoxia al nacer. Cuando se hace un análisis de la cardiotacografía estresada que solamente la estamos realizando intraparto vemos que de las 103 hipoxias, en el grupo de estudio 13 presentaron resultados patológicos, por todos es conocido que la cardiotacografía simple tiene una sensibilidad de un 65%, de ahí que se le dé más importancia al estresado ya que el simple no predice lo que pueda pasar intraparto, recordar siempre que este test, expresa el funcionamiento placentario y de hecho bienestar fetal. En el grupo control solo 5 tuvieron resultados patológicos, pero con apgar normal, hay que recordar, además, que con los nuevos conocimientos de la fisiopatología del sufrimiento fetal agudo y la recuperación intraútero se han mejorado los resultados perinatales incluyendo el apgar bajo al nacer, nuestros resultados coinciden con otros autores (14,21,34). Cuando se analizan los resultados posteriores al perfil biofísico vemos que solo 1 presentó un resultado patológico, no así con el grupo control donde hubo 15 con resultados patológicos, esto al igual que la cardiotacografía simple solamente nos predice los resultados anteparto, cuando aparece alguna contracción uterina ellos pierden su valor predictivo, a pesar de que la sensibilidad y especificidad en el perfil biofísico son mayores que en la cardiotacografía.

Parece paradójico que de 15 resultados patológicos en el grupo control ninguno tuvo apgar bajo y esto se explica ya que en nuestro centro los perfiles biofísicos son realizados por obstetras y cuando se tenía este resultado se tomaba una conducta activa inmediata cuya vía de culminación del embarazo estaba en dependencia del grado de afectación y de las condiciones cervicales maternas, nosotros le damos más valor por ejemplo en un prolongado cuando hay oligoamnios severo porqué esto nos expresa disfunción placentaria y casi seguro sufrimiento fetal agudo intraparto, nuestra conducta coincide con otros autores (21,28). Al analizar la morbilidad y la mortalidad de los neonatos con apgar bajo al nacer vemos que existe una estrecha relación con la asfixia severa, de todos es conocido que los niños nacidos con, acidemia metabólica marcada (PH menor que 7) mixta en sangre arterial o capilar en las dos primeras horas de vida, apgar menor de 3 por más de 5 minutos, secuelas neurológicas inmediatas: hipotonía, convulsiones, coma y encefalopatía hipóxica isquémica (EHI) y evidencias de falla multiorgánica en el período neonatal inmediato tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Nelson (35) en su estudio coinciden sus resultados con los nuestros, de todos es conocido que en situaciones de hipoxia, acidosis se activan unos cuantos mecanismos defensivos dentro de los cuales el más importante es la teoría de la centralización hemodinámica o circuito de reserva, esto fisiopatológicamente explicaría todas las secuelas o complicaciones de las que ya hemos expuesto en dicha tabla, por ejemplo: El pulmón órgano diana no es priorizado y aquí se explicaría parte del síndrome de aspiración meconial, el mesenterio tampoco es priorizado y esta isquemia mesentérica activa la motilina y la misma hipoxia con la consiguiente relajación esfinteriana que se produce procasía entonces el meconio. Hay que recordar, además, que solamente el 8% de las asfixias están en relación con problemas del periparto pues muchas pueden aparecer desde que se forma el genoma. (36-40). CONCLUSIONES: Dentro de los factores del periparto relacionados con el apgar bajo al nacer tuvieron significación estadística; la paridad de 1 – 3 partos, la edad gestacional entre 28 – 36 sem, la placenta previa la Rotura prematura de membrana y la anemia. El sulfato de magnesio, la presencia de líquido amniótico meconial, caliente y/o fétido, el peso del recién nacido entre 1000 – 24999g, la presentación pelviana, el parto distócico y la cardiotacografía estresada patológica tuvieron una fuerte asociación con el apgar bajo al nacer. La asfixia perinatal tuvo una gran significación estadística en relación con la morbilidad y mortalidad del recién nacidos con apgar bajo al nacer. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- ACOG. Technical Bulletin Number 161 – November 1996. Trauma during pregnancy. Int. J Gynecol Obstet 1999; 40: 165-170. 2- Dunn PM. Dr James Bludell (1790-1878) and Neonatal Resuscitation Arch Dis Child 1996;64:494-5. 3- Isfer E. Repercusión neonatal de la hipoxia medicina fetal. Obstetricia y Ginecología del próximo milenio 1999;1:157-174. 4- Paul RH, Miller DA. Non stress test. Clin Obstet Gynecol 1999;38:3-10. 5- Mesa Riquelme Luis. Certezas e incertidumbres en la asfixia perinatal, Hospital. Ginecobstétrico ―Ramón González Coro‖. Rev Cub Obstet Ginecol 1999;21(1-2): 59-64. 6- Freeman JM, Nelson KB. Intrapartum Asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics 1999; 82(2):240-9.

7- Mac Donald D. Dublin Randomized controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal heart rate monitoring. AM.J. Obstet Gynecol 1999;152:524-39. 8- Painter MJ. Fetal Heart rate patterns perinatal asphyxia and brain injury. Pediatr neurol 1998;5:137-44. 9- Sykes GS. Do Apgar scores indicate asphyxia? Lancet 1999;494-6. 10. Sierra Herrera R, Hernández Roque C, Guzmán Hernández F, Márquez Ravira R. Hipoxia fetal. En: X Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología, III de Perinatología y Planificación familiar. Palacio de las Convenciones. La Habana; 1997,5-9 de mayo.p.165 11. Duperval Maleta P. Asfixia perinatal. Repercusión de factores de riesgo. En: X Congreso Nacional de obstetricia y Ginecología, III de Perinatología y Planificación Familiar. Palacio de las Convenciones. La Habana; 1997,5-9 de mayo.p.165 12. Herida Baulio, Sáez V. Estudio del apgar bajo en gestantes adolescentes. Boletín de la OPS 1999.p.10-5. 13. Pérez de Villamil A, Sotolongo J, Pérez R. Índice de cesáreas primitivas: repercusión sobre la mortalidad perinatal: estudio de 8 años. Rev Cub Obstet y Ginecol 1998;17(2);101-6. 14. Anslow P. Birth Asphyxia. Eur J Radiol 1999;26 (2):148-53. 15. Hanson M. Role of chemoreceptor in effects of chronic hypoxia. Comp. Bachem physiol. A mol integr physiol 1999;119(3):695-703. 16. Gilbert RD. Fetal Myocardial responses to long term hypoxemic. Comp. Brochen physiol A mol integr physio 1999;199(3):669-74. 17. William WF. Reanimación del recién nacido. capitulo 9. 219-237, Atlas de Perinatología; 1998 18. Clavero Núñez JA. Sufrimiento fetal. En: Botella llusia J, Clavero Núñez JA, editores. Tratado de Ginecología. Tomo III. 9ª ed. Barcelona: Editorial Científica- Medica; 1999.p.651-71. 19. Crespo Campos G, Olivera Meriño A. Resultados perinatales de la depresión al nacer. En: X Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología, III de Perinatología y Planificación Familiar. Palacio de las Convenciones. La Habana; 1997, 5-9 de mayo.p.166. 20. Machado G, Pérez Villanice A, Sotolongo F. Riesgo fetal intraparto. Rev Cub Obstet Ginecol 1999; 17(2):112-8. 21. Thoms y Colbs. Medicina intensiva materno fetal. Barcelona, España; 2001.p.103-107. 22. Martín Ojeda V. Estudio de los factores de riesgo que intervienen en un recién nacido con conteo de apgar bajo. Matanzas 1996. 23. Hernández Cabrera J. Repercusión de la enfermedad Hipertensiva gravídica en los indicadores de morbilidad y mortalidad perinatal y materna 1986-1994, Rev Cub Obstet y Ginecol 1995;20(1-2):8-12. 24. Rodríguez E. Hipertensión y Embarazo. En: X Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología, III de Perinatología y Planificación Familiar. Palacio de las Convenciones. La Habana, 1997, 5- 9 Mayo.p.164. 25. Chiu Naranjo J, Sánchez Ramírez N, Mesa Riquelme L Factores, Anteparto e Intraparto asociados a una puntuación de apgar bajo. En: X Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología, y III de Perinatología y Planificación Familiar. Palacio de las Convenciones. La Habana, 1997, 5 – 9 de Mayo.p.164. 26. Clavero Nuñez JA. Uteroplacental Blood Flow Jn pregnacy al term. En: Ala Ejem S, Brown AK, Surean E, editors. Clinical Perinatology. 2a ed. The Mosby co. St Lovis; 1999.p.294-309. 27. Van Der Beng PP, Nelen WLDW, Longams HW et al. Neonatal Complications in New Borns With on umbilical artery PH < 7‖. Am J Obstet. Ginecol 1999;175(5):1152-7. 28. Pellan Indice de líquido Amniótico y resultados perinatales. Medicina Intensiva Materno fetal. Barcelona. España; 2001.p.115-8. 29. Pacel RH, Yonekcera ML, Contrell CI et al. Enjury 2001 prior to labour: does it happen?. Am I Obstet Gynecol 2001;154:1187-93.

30. Ramírez Díaz V, Oliva Rodríguez J, Domínguez Diepa F, Pérez Piñeiro J. Eventos perinatales asociados al daño cerebral. Un estudio de 102 casos. En: X congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología, III de Perinatología y Planificación Familiar. Palacio de las convecciones. La Habana, 1997, 5 – 9 de Mayo.p.166. 31. Navarrete. L. Diferencias epidemiológicas entre los distintos tipos de retardo del crecimiento intrauterino. Toko ginecología práctica 2000;40(458):65-74. 32. Candebat Márquez Z. Algunos factores perinatales que influyen en el crecimiento intrauterino retardado. Rev Cub Obstet y Ginecol 1996;7(1):20-8. 33. Ortiz Lee C, Marcos López N, Pérez Contreras J, Moya Martínez B, Pérez Piñero J. Complicaciones del parto vaginal en pelviana versus cesárea. Rev Cub Obstet Ginecol 1998;24(2):69-73. 34. American College of obstetric and Gynecology: Intrapartum fetal Hearth Rate Monitoring‖. AC06 Technical Bulletin No 132, September 2000. 35. Nelson KB, Leviton A. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia. Am J Dis Chil 1999;145:1325-8. 36. Sarnat HB, Sarnat MS. Neural encephalopathy following fetal distress. Arch Neurol 1976;33(9):69. 37. Volpe II. Neurology of the new born. 3a ed. Philadelphia: Saunders Com;1999. 38. American College of obstetric and Gynecology, Communities on obstetric Practice, Fetal Distress and birth asphyxia. Washington DC. Amer. College of Obstet. Gynecol; 1999 Comunitte option 137. 39. News wander KR. Asfixia en el parto y parálisis Year Book of obstetric and Gynecology; 2000.p.108-27. 40. Richardson BS, Bocking AO. Metabolic and circulatory adaptions to Chronic hipoxia in the fetus com. Bioelem Physiol A Mol Integr Physiol 1998;119(3):717-23. ANEXOS: TABLA 1. EDAD

Grupos de Edades

Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

12 - 19 24 23,3 38 18,4 1,34 0,72 - 2,48

20 – 35 70 67,9 153 74,2 0,73 0,42 - 1,28

36 – 49 9 8,73 15 7,28 1,22 0,47 - 3,10

Total 103 100% 206 100%

TABLA 2. PARIDAD.

Paridad Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

0 39 37,8 128 62,1 0,37 0,22 - 0,62

1 - 3 54 52,4 61 29,6 2,62 1,56 - 4,40

4 - 6 10 9,7 17 8,25 1,20 0,49 - 2,89

Total 103 100% 206 100%

TABLA 3. EDAD GESTACIONAL.

Edad Gestacional.

Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

28 - 36 17 16,5 5 2,4 7,95 2,68-28,23

37 - 42 71 68,9 168 81,5 0,50 0,28-0,90

42,1 - 43 15 14,5 33 16 0,89 0,93-1,80

Total 103 100% 206 100%

TABLA 4. PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL EMBARAZO.

Patologías Casos Controles

Asociadas. # % # % OR IC (95%)

HTA 18 17,4 34 16,5 1,07 0,55 - 2,09

Asma Bronquial. 5 4,8 15 7,2 0,65 0,18 - 1,95

Diabetes Mellitus 3 2,9 7 3,3 0,85 0,14 - 3,84

Epilepsia. 1 0,9 0 0 Indefinido

Anemia. 95 92,2 100 48,5 12,59 5,70-31,32

Hipertiroidismo. 1 0,9 3 1,4 0,66 0,01- 8,39

Prolapso uterino + fibroma 1 0,9 0 0 Indefinido

TABLA 5. PATOLOGÍAS PROPIAS DEL EMBARAZO.

Patologías dependientes del embarazo.

Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

Hipertensión Proteinúrica.

20 19,4 32 15,5 1,31 0,68 - 2,53

HRP 4 3,8 2 0,9 4,12 0,58-46,05

Placenta Previa. 7 6,7 3 1,4 4,93 1,09-30,04

D. Gestacional. 3 2,9 7 3,3 0,85 0,14-3,84

S. Ovular. 9 8,7 6 2,9 3,19 0,98-11,19

R.P.M. 21 20,3 14 6,7 3,51 1,61-7,83

TABLA 6. MEDICAMENTOS USADOS POR LA PACIENTE EN EL PERIPARTO.

Medicamentos. Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

Sulfato de Magnesio. 7 6,7 2 0,9 7,44 1,37-74,18

Diazepán. 2 1,9 0 0 Indefinido

Thiopental. 12 11,6 16 7,7 1,57 0,65-3,69

Oxitocina. 36 39,9 54 26,2 1,51 0,88-2,59

TABLA 7. TIPO DE PARTO.

Tipo de Parto Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

Eutócico Instrumentado. 4 3,8 13 6,3 0,60 0,14-2,01

Eutócico no Instrumentado. 67 65,0 151 73,3 0,68 0,4-1,17

Distócico. 32 31,0 42 20,3 1,76 0,99 - 3,11

Total 103 100% 206 100%

TABLA 8. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO.

Liquido Amniótico.

Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

Claro. 48 46,6 180 87,3 0,13 0,07 - 0,23

Meconio. 44 42,7 24 11,6 5,66 3,06-10,54

Caliente y/o Fétido. 11 10,6 2 0,9 12,2 2,56-114,48

TABLA 9. PESO DEL RECIÉN NACIDO.

Peso en (g) Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

1000 - 2499 16 15,5 13 6,3 2,73 1,17 - 6,44

2500 - 3499 80 77,6 175 84,9 0,62 0,32 - 1,18

4000 - 5000 7 6,7 18 8,7 0,76 0,26 - 1,99

Total 103 100% 206 100%

TABLA 10. PRESENTACIÓN.

Presentación Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

Cefálico 92 89,3 202 98,0 0,17 0,04 - 0,58

Pelviano 11 10,6 4 1,9 6,04 1,72-26,53

Total 103 100% 206 100%

TABLA 11. C.T.G. ESTRESADA.

CTG Estresada.

Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

Normal 90 87,3 201 97,5 0,17 0,05-0,54

Patológica. 13 12,6 5 2,4 5,81 1,86-21,31

Total 103 100% 206 100%

TABLA 12. P. B. F.

P. B. F. Casos Controles

# % # % OR IC (95%)

Normal. 102 99,0 191 92,7 8,01 1,19-340,47

Patológico. 1 0,9 15 7,2 0,12 0,00 - 0,84

Total 103 100% 206 100%

TABLA 13. MORBILIDAD DE LOS NEONATOS CON APGAR BAJO.

Morbilidad Casos

# %

Sínd. Aspiración Meconial. 11 10,6

Bloqueo Aéreo. 10 9,7

Sepsis Connatal. 10 9,7

CIUR 12 11,6

Asfixia Severa 38 36,8

Otros Distress respiratorios 9 8,7

Sin Complicaciones. 13 12,6

Total 103 100%

TABLA 14. MORTALIDAD DE LOS NEONATOS CON APGAR BAJO.

Mortalidad. Casos

# %

Sínd. Aspiración Meconial 1 0,9

Asfixia. 5 4,8

Otros causas perinatales. 3 2,9

Subtotal. 9 21,4

Sin Apgar bajo. 33 78,6

Sínd. Aspiración Meconial. 1 0,9

Asfixia. 5 4,8

Total 42 100%

HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL “LUIS ALDANA PALOMINO”

CONSIDERACIONES SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DE LOS CONSULTORIOS MÉDICOS DE URGENCIA EN AMANCIO. AÑOS 2001-2002

AUTORES: DRA. MABEL MARÍN PAZO.*

LIC. CARMELO FUENTES CASTELLANOS.** DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS.***

DRA. MIRSE AYALA GARCÍA.****

*Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Genética Clínica. ** Licenciado en Enfermería. Diplomado en Emergencias Medicas. ***Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I **** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Ave Sergio Reinó s/n Amancio, Las Tunas, Cuba. Teléfono: 92012-92384

Contactar con marcos@disa.ltu.sld.cu o mabel@disa.ltu.sld.cu RESUMEN

Se realizo en estudio descriptivo retrospectivo observacional con los pacientes atendidos en los Consultorios Médicos de Urgencias de Amancio, en los años 2001-2002.; el universo y Muestra estuvo constituido por 14 833 pacientes atendidos en el año 2001 y 29 161 pacientes atendidos en el año 2002. Los datos fueron obtenidos de los registros primarios de atención médica de urgencia y fueron confrontados con el resumen anual del Departamento de Estadísticas. Se tuvieron en cuenta las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación (número de pacientes, especialidad, interconsulta, remisión, ingreso en el hogar por especialidad y técnica de MNT de urgencia). La información se analizo utilizando el tanto por ciento como medida de frecuencia, procesada en una PC y los resultados se presentan de forma tabular y gráfica. Se concluye que como consecuencia del perfeccionamiento del funcionamiento del Sistema Integrado de Urgencias Medicas se produjo un incremento en el número de pacientes atendidos en los Consultorios Médicos de Urgencia. Aumentaron el número de interconsultas y disminuyeron las remisiones en el año 2002 con respecto al año 2001 como resultado de la redistribución de los recursos humanos y de la capacitación. El consultorio médico de urgencias 02 fue el que mayor número de interconsultas realizo y menor número de remisiones tuvo en el periodo de estudio lo que demuestra la efectividad y resolutividad de la interconsulta. Existió un incremento de 550 ingresos en el hogar en el año 2002 con respecto al año2001 a expensas del los casos de Medicina Interna y Pediatría. El incremento del uso de la Medicina Natural y Tradicional fue significativo de un año en otro y se incorporaron nuevas técnicas a la urgencia, fundamentalmente de la Acupuntura, Moxibustión y la Hipnosis. INTRODUCCIÓN El Sistema de Servicios de Urgencias Médicas constituye una entidad cuyo objetivo principal es la prestación de atención médica en ambientes pre-hospitalarios y hospitalarios, a toda persona que presente una urgencia o emergencia; está preparado y equipado para ofrecer transportación a las víctimas desde el sitio de la urgencia hasta la institución de salud donde reciben tratamiento definitivo y su unidad fundamental de desarrollo es la comunidad, pues el mismo es más eficaz cuanto más cercana brinde la atención al paciente. (1) En Cuba en el año 1995 se inaugura el Sistema Integrado de Urgencias Medicas (SIUM); con la misión de organizar la atención de urgencia y emergencias médicas desde la Comunidad, Consultorios, Policlínicos, Coordinaciones de Ambulancias de Urgencias Municipal y de Emergencia Provincial hasta la Emergencia y las Terapias Hospitalarias, mediante un proceso de evaluación y decisión médica a través de cuatro subsistemas asistenciales. (2) Uno de estos subsistemas asistenciales es el subsistema de urgencias de la Atención Primaria de Salud (APS); que se basa en la atención inmediata, próxima, regionalizada y escalonada; integrada con otros medios que se usan según la necesidad del paciente e incluyen procedimientos que de no realizarse con rapidez influyen en la calidad de vida y en la vida del paciente. Entre otros objetivos tiene la descongestión de los servicios de urgencia hospitalarios desviando el flujo de pacientes hacia la urgencia primaria y a su vez garantizar una mayor calidad de atención a este nivel (3). Muestra de los logros alcanzados han sido reportados en todo el país (4-12). En nuestro municipio este servicio se inaugura en el año 1998 con logros sustanciales (13), con posterioridad se perfecciona; es nuestra motivación analizar algunos aspectos del funcionamiento de los Consultorios Médicos de Urgencia (CMU) en los 2 últimos años de trabajo, para de esta forma contribuir a obtener experiencias que nos permitan aumentar la calidad de la asistencia médica prestada en el nivel primario de salud.

OBJETIVOS General: Analizar algunos aspectos del funcionamiento de los CMU en Amancio En los años 2000-2001 Específicos: 1- Analizar la distribución de los pacientes atendidos en los CMU. 2- Determinar la frecuencia de la interconsulta y la remisión de los CMU a la UPUM 3- Conocer el uso de la Medicina Natural y Tradicional (MNT) en los CMU en los años de

estudio. MATERIAL Y MÉTODO Se realizo en estudio descriptivo retrospectivo observacional con los pacientes atendidos en los CMU de Amancio, en los años 2001-2002. Universo y Muestra: Constituido por 14 833 pacientes atendidos en los CMU en el año 2001 y 29 161 pacientes atendidos en el año 2002. Metódica: Los datos fueron obtenidos de los registros primarios de atención médica de urgencia (hoja de cargo) de los médicos de guardia de los CMU, del registro primario de remisiones; estos datos fueron confrontados con el resumen anual del Departamento de Estadísticas. Se tuvieron en cuenta las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación (número de pacientes, especialidad, edad, sexo, remisión y causa, causa de atención, número de ingresos en sala de observación y en el Hospital, MNT de urgencia y mortalidad). La información fue analizada utilizando el tanto por ciento como medida de frecuencia, procesada en una PC y los resultados se presentan de forma tabular y gráfica. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En el período de estudio fueron atendidos un total de 14 833 pacientes en el año 2001 y 29 161 pacientes en el año 2002, con un aumento de 14 328 pacientes atendidos en los CMU, de ellos la mayor proporción correspondió al CMU 03, seguido del CMU 01, aunque en el año 2002, este último es el que mantiene la mayor afluencia de pacientes con un 30.4%. Estos resultados se explican por la densidad de la población que se atiende en ambas áreas de salud que es mayor que en las restantes y son la consecuencia del perfeccionamiento del funcionamiento del SIUM en el municipio. En la bibliografía consultada se hace referencia por Falcón Hernández y colaboradores al aumento de los pacientes atendidos en los CMU entre los años 1997-2000 (5). Ver tabla No 1. El promedio de paciente-día aumento de 40.6 en el año 2001 a 79.8 en el año 2002 con una diferencia de más 39.2, este resultado guarda estrecha relación con lo antes expuesto en tabla no 1; donde se hace referencia a la densidad poblacional y al tiempo de funcionamiento de los CMU, aspectos abordados en trabajo previo realizado en el municipio en los años 1998-1999 (13). Ver Gráfica No 1 En este periodo de tiempo se produjo un incremento de 71 interconsultas en el año 2002 con respecto al año 2001 y una disminución del número de remisiones de 349 menos en el año 2002 con respecto al año 2001 desde los CMU a la UUM- Hospital. Este es un aspecto importante porque los pacientes con enfermedades crónicas con inadecuado seguimiento, condiciones sociales hostiles y dependencia a fármacos (11) podrían beneficiarse con el uso

adecuado de esta estrategia de interconsulta con la Unidad de Urgencias de referencia y podría evitarse la remisión al hospital y por ende descongestionar el servicio de urgencia secundario. En un estudio en Santa Clara el numero de interconsultas de pacientes aumentó de un 1% en 1996 a un 2.3% y 2.2% en los años 1998 y 1999 (7) y en Ciudad Habana el 6,8% de los pacientes asistió al servicio de urgencias con una remisión del médico del área (10). Ver gráfico no 2. En el desglose de las interconsultas por CMU comprobamos que en el año 2001 el mayor numero de ellas las realizo el CMU 02, aspecto que mantuvo en el año2002,no obstante la mayor diferencia la obtuvo el CMU 03; hecho para el cual no tenemos explicación. De forma general se produjo un incremento de más 0.21 interconsulta-día de un año en otro, lo que sugirió efectivamente y resolutividad de la interconsulta si se usa adecuadamente. En Camagüey, De Varona y colaboradores aseguran que aumentaron las remisiones y que hay más interrelación con la policlínica principal de urgencia (6), aspecto con el que coincidimos. Ver tabla no 2. En cuanto a las remisiones podemos comprobar que existe una evidente disminución de las mismas en el año 2002 con respecto al año 2001 de menos 349 remisiones, incidiendo de forma marcada el CMU 02. No obstante el CMU 01 es el que mayor reducción obtuvo en el año 2002; estos resultados ha sido posible gracias a la estrategia de redistribución del personal médico y de enfermería, de los recursos y de la capacitación iniciada a raíz de los resultados mostrados en el estudio del año 1998-1999 en el municipio (13). En Jimaguayú y Najasa (Provincia Camagüey) reportan un 31.3% de pacientes remitidos desde el área de salud. Al nivel secundario (8), en la misma provincia otro estudio señala que las remisiones al hospital son muy superiores en número que las remisiones al Punto Principal de Urgencia pero se observa un aumento mayor en las remisiones a este último (9). Ver tabla no 3. En este periodo aumentaron los ingresos en el hogar en 550 pacientes en el año 2002 con respecto al año 2001 a expensas de los casos de Medicina Interna (306 pacientes) y de Pediatría (68 pacientes). En la bibliografía consultada se reportan variación en los ingresos en el hogar pero siempre con aumento de los mismos y con incidencia en el número de ingresos en la atención secundaria. (5,6,14,15). Ver Tabla No 4. En cuanto al uso de la MNT de urgencia observamos que en los CMU existió un aumento de más 24.07 procederes aplicados en el año 2002 con respecto al 2001; es llamativo señalar el incremento en todas las técnicas de la MNT, sobresalen en este aspecto el aumento de los casos a los que se aplico la acupuntura, la moxibustión y el empleo de la hipnosis en los CMU. En la bibliografía consultada se señala un aumento del uso de la MNT con predominio de la acupuntura (6, 9,14), coincidiendo este resultado con ese reporte. Por todo ello podemos concluir que el año 2002 se obtuvieron alentadores resultados con el uso de la MNT de urgencia y se incorporaron nuevas técnicas para su uso en la urgencia. Ver Tabla No 5. CONCLUSIONES 1- Como consecuencia del perfeccionamiento del funcionamiento del SIUM en el municipio se produjo un incremento en el número de pacientes atendidos en los Consultorios Médicos de Urgencia 2- Aumentaron el número de interconsultas y disminuyeron las remisiones en el año 2002 con respecto al año 2001 como resultado de la redistribución de los recursos humanos y de la capacitación.

3- El consultorio médico de urgencias 02 fue el que mayor número de interconsultas realizo y menor número de remisiones tuvo en el periodo de estudio lo que demuestra la efectividad y resolutividad de la interconsulta. 4- Existió un incremento de 550 ingresos en el hogar en el año 2002 con respecto al año2001 a expensas del los casos de Medicina Interna y Pediatría. 5- El incremento del uso de la Medicina Natural y Tradicional fue significativo de un año en otro y se incorporaron nuevas técnicas a la urgencia, fundamentalmente de la Acupuntura, Moxibustión y la Hipnosis. BIBLIOGRAFÍA 1-Organización Panamericana de la Salud. Grupo de Trabajo de Expertos en Políticas de Desarrollo en sistemas Nacionales de Servicios de Urgencia Médica: Informe de la reunión de Expertos (10-12 de septiembre de 1997, México). Washington: División de desarrollo de sistemas y servicios de salud, 1998 (serie 13):11-3. 2- Sosa Acosta A. Conferencia central. II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva. Ciudad Habana. 16 abril 2002:2-46. 3- Cuba. Ministerio de Salud Pública. En: Sistema Integrado de Urgencias Médicas: Carpeta Metodológica. La Habana, 1996 – 1999. 4-Vásquez V, Pardo G, Fernández G, Canals M, Delgado MA, Navas M. ¿Por qué nuestros pacientes acuden a los departamentos de urgencia hospitalarios?. Aten Primaria 2000; 25(3):172-5. 5-Falcón Hernández A, Navarro Machado VR, Rodríguez Suárez G, Cueto Eduarte I. Demanda de asistencia médica para las urgencias. Tendencias provincia Cienfuegos, 1997-2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva; 2002 Apr 16-19:1249-56. 6- De Varona Felipez I, Bujardon Perdomo Z, Ramírez E, Díaz Aguada S. Caracterización del subsistema de urgencia. Año 1999 y 2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva; 2002 Apr 16-19:1194-8. 7- Villasuso Fernández K, Mesa Chaviano MA. Sistema Integrado de Urgencias Médicas. Comportamiento en el municipio de Santa Clara. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva; 2002 Apr 16-19::1408-25. 8- Escobar Alfonso V, Pastor García A, Duque-Estrada Robles L, Sarrosa Gala R, Saroza González R. La atención de urgencia hospitalaria según grado de satisfacción en dos áreas de salud. Camagüey. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva; 2002 Apr 16-19:763-71. 9- Morán Pérez V, Callejas Sánchez T, Saroza Gala R, Duque-Estrada Robles L. Comportamiento del subsistema de Atención Primaria. Municipio Camagüey. Primer semestre quinquenio 1997–2001. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1276-81. 10- Hernández García R, Sosa Acosta A, Castro Pacheco BL, Acevedo Castro BL. Demanda de urgencias del nivel primario en el secundario. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva; 2002 Apr 16-19:1249. 11- Justo I, Arnaez S, Balcindes S, García G, Yee S. Pacientes de alta recurrencia a servicios de urgencias en atención primaria: Estudio de intervención. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva; 2002 Apr 16-19:1365. 12- Reyes Romero CM. Relación Servicio de Emergencia – Unidades de Cuidados Intensivos en la atención a la emergencia médica. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva; 2002 Apr 16-19:1356. 13- Escalona Ramos CA, Hernández Álvarez P, García Carbonell JL, Fuentes Castellanos C. Impacto del Subsistema de Urgencias de la Atención Primaria de Salud en el Subsistema de

Urgencia Hospitalario. Rev. Elect. Zoilo Marinello Vidaurreta 2000 mayo-agosto; 11(4):20-2. 14- García Valladares O, Herrera Miranda GL, Torres Antigua V, Ramos Fernández O. El Subsistema de Urgencias en Atención Primaria de Salud. Un Año de experiencia en el municipio San Juan y Martínez. En URGRAV’99. La Habana: I Congreso Internacional de Urgencias y Atención al Grave; 1999:106. 15- Mesa Chaviano MA, Villasuso Fernández K, Ramírez Martínez M. Subsistema de Urgencias Médicas. Reto actual en la Atención Primaria de Salud. En URGRAV’99. La Habana: I Congreso Internacional de Urgencias y Atención al Grave; 1999:111. Tabla No. 1: Distribución de pacientes atendidos en los CMU. Amancio. Años 2001-2002.

CMU 2001 2002 Diferencia

# % # % #

01 4 761 32.1 8 864 30.4 +4 103

02 4 449 30.0 7 231 24.8 +2 782

03 2 299 15.5 7 873 27.0 +5 574

06 3 203 21.6 5 044 17.3 +1 841

Total 14 833 29 161 +14 328

Fuente: Hoja de cargo. Resumen anual del departamento de estadísticas Gráfico No. 1: Promedio de paciente-día atendidos en los CMU. Amancio. Años 2001-2002

Fuente: Hoja de cargo. Resumen anual del departamento de estadísticas Gráfico No. 2: Frecuencia de la interconsulta y la remisión desde los CMU a la UUM-H. Años 2001-2002

0

20

40

60

80

2001 2002 Diferencia

Promedio

Promedio

0

200

400

600

800

1000

1200

2001 2002 Diferencia

Interconsulta

Remisión

Fuente: Hoja de cargo. Registro de remisiones. Resumen anual del Departamento de Estadísticas Tabla # 2: Interconsulta de pacientes en los CMU. Amancio. Años 2001-2002.

CMU 2001 2002 Diferencia

# % # % #

01 227 20.1 258 21,4 +31

02 525 45.5 551 45.9 +26

03 293 25.9 329 27.5 +36

06 74 6.5 62 5.1 -12

Total 1128 100 1199 100 +71

Promedio interc/día

3.09 3.28 +0.21

Fuente: Hoja de cargo. Resumen anual del departamento de estadísticas. Tabla # 3: Remisión de paciente del CMU a la UUM-H. Amancio. Años 2001-2002

CMU 2001

2002 Diferencia

# % # % #

01 225 26.6 220 44.5 -5

02 359 42.5 100 20.2 -259

03 160 19.6 151 30.5 -9

06 69 8.1 23 8.2 -46

Total 843 494 -349

Fuente: Hoja de cargo Registro primario de remisiones. Resumen anual del departamento de estadísticas. Tabla No. 4: Ingresos en el Hogar, desglose por especialidad. Amancio. Años 2001-2002

Especialidad

2001 2002

Diferencia

No %

No %

Medicina Interna

596 34.9 902 40.0 +306

Pediatría

225 13.2 293 12.9 +68

Cirugía

526 30.8 563 24.5 +37

Ginecología

255 14.9 270 11.9 +15

Otras

167 6.2 225 9.9 +58

Total

1705 100 2255 100 + 550

Fuente: Hoja de cargo. Resumen anual del departamento de estadísticas

Tabla no 5: Uso de la MNT de urgencias en los CMU. Amancio. Años 2001-2002.

Técnica de MNT

CMU

2001 2002

Diferencia

Acupuntura

411 1549 + 1 138

Moxibustión

116 678 + 572

Ventosa

80 160 + 80

Hipnosis

0 183 + 183

Digitopuntura

42 112 + 70

Electroestímulo

12 54 + 42

Fangoterapia

0 2 + 20

Auriculoterapia

5 25 + 20

T o t a l

411 2 818 + 2 407

Fuente: Hojas de cargo. Resumen anual del departamento de estadísticas.

INSTITUTO CENTRAL DE INVESTIGACIÓN DIGITAL.

HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO “HERMANOS AMEIJEIRAS”. SISTEMA INTEGRADO DE URGENCIAS MÉDICAS.

INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR. INSTITUTO DE INVESTIGACIONES PORCINAS.

GENERACIÓN DE FORMA DE ONDA BIFÁSICA PARA DESFIBRILACIÓN EN UN MODELO

PORCINO.

AUTORES: JOSÉ FOLGUERAS MÉNDEZ. 1

LUIS A. GUEVARA GONZÁLEZ. 2

DALILIS DRUYET CASTILLO. 3

FRANCISCO JOSÉ TORNÉS BÁRZAGA. 4

OMAR CREAGH BANDERA. 5

HEBERTO DOMÍNGUEZ LÓPEZ. 6

ALEJANDRO ERNESTO PORTELA OTAÑO. 7

OSMANI COLORADO LORENZO. 7

ALEJANDRO ALBERTO MILANÉS CRUZ. 8

ALBERTO ROLANDO RODRÍGUEZ GÓMEZ. 9

1. Ingeniero Electricista, Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba, Dr. en Ciencias Físico-Matemáticas, Investigador Titular del ICID y Profesor Titular del CEBIO ISPJAE. Jefe del Departamento Equipos Médicos 1 del ICID.

2. Dr. en Medicina y Especialista de 2º. Grado en Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, MINSAP.

3. Dra. en Medicina. Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación. Especialista de 2do Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. SIUM Nacional, MINSAP.

4. Dr. en Medicina y Especialista de Primer Grado en Cardiología, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, MINSAP.

5. Dr. en Medicina y Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, MINSAP.

6. Licenciado en Medicina Veterinaria e Investigador del Instituto de Investigaciones Porcinas, MINAGRI.

7. Ingeniero en Telecomunicaciones, Aspirante a Investigador del ICID.

8. Licenciado en Física, MSc. en Bioingeniería e Investigador Agregado del ICID.

9. Ingeniero en Informática y Aspirante a Investigador del ICID. Instituto Central de Investigación Digital. Calle 202 No. 1704, Siboney, 11600 La Habana,

Cuba. +537 271 7632 Ext. 1248 FAX: +537 273 6387, E-mail: jfolgueras@icid.edu.cu Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, La Habana

Sistema Integrado de Urgencias Médicas, La Habana Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana

Instituto de Investigaciones Porcinas, Guatao, La Habana

RESUMEN En el trabajo se presentan los resultados de la prueba de un bloque generador de señales bifásicas para desfibrilación, empleando un modelo porcino. Se emplearon cerdos de raza Yorkshire-CC21, que no recibieron alimentos la tarde anterior al experimento. Los animales fueron sedados y anestesiados y se les administró un relajante muscular. Se realizó la traqueotomía para ventilar al animal, para lo cual se empleó un ventilador Bird, posteriormente se realizó la toracotomía para inducir la fibrilación ventricular por medios eléctricos y se desfibriló empleando paletas externas de 52 cm2 de diámetro y un protocolo de 150-150-200 J. Se registró el ECG del animal durante todo el proceder, a partir de la traqueotomía y se mantuvo el registro durante los10 minutos siguientes para verificar la salida exitosa de la fibrilación ventricular. Algunos animales fueron sometidos nuevamente al experimento, mientras que a otros se les indujo la eutanasia. Los resultados obtenidos son satisfactorios, al obtener un 39,1% de eficacia con la primera descarga, que se elevó a 69,6% con la segunda y a 91,3% con la tercera. Los resultados se pueden calificar como aceptables, aún cuando en los humanos se reporta más de 70% de eficacia en la primera descarga. La diferencia se atribuye a que el protocolo empleado es destinado a seres humanos y no a cerdos, para los que hubiera sido necesario emplear valores de energía mayores. INTRODUCCIÓN En la actualidad, las muertes por paro cardiaco van en aumento a escala mundial, sobre todo cuando el paciente sufre de fibrilación ventricular, que se caracteriza por contracciones no coordinadas del músculo cardiaco, que imposibilitan el bombeo de sangre y la consiguiente muerte en un plazo de tiempo breve.

Desde el inicio de la aplicación de la estimulación eléctrica como método útil para detener la fibrilación ventricular, se han empleado diferentes formas de ondas para lograr dicho propósito. Algunas de esas formas de onda y su comportamiento durante la descarga se han descrito en la literatura, incluyendo el efecto de algunos factores sobre la energía entregada al paciente. Como es conocido, la fibrilación ventricular es la causa fundamental de la muerte súbita de muchos pacientes por paro cardiaco, si no se interviene a tiempo para detenerla. Un método efectivo para detener la fibrilación ventricular consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico de determinada energía, de forma tal que la corriente eléctrica atraviese el corazón. Algo semejante ocurre cuando el paciente presenta fibrilación auricular, con la diferencia de que en éste caso es necesario aplicar la descarga eléctrica en sincronismo con la onda R de los complejos QRS. Los principios de la desfibrilación han sido tratados por diversos autores [1], lo que no significa que todo esté claro ni sea conocido y por ello se continúan las investigaciones en éste campo. El método empleado para producir el estímulo consiste en cargar uno o más capacitores con una energía adecuada y descargarlos a través del tórax del paciente. Controlando la tensión a que se carga el capacitor es posible determinar la energía almacenada en el mismo, mientras que la energía suministrada al paciente está influida, además, por otros factores como son la impedancia transtorácica y el tiempo durante el cual se produce la descarga. Se ha demostrado experimentalmente que para tiempos mayores de 40 ms, empleando formas de ondas monofásicas, se produce con frecuencia una refibrilación espontánea que hace inútil el tratamiento [2]. Al emplear la estimulación eléctrica se hace necesario definir el tipo de estímulo y la desfibrilación cardiaca no es una excepción de ésta regla. En la época contemporánea se ha empleado tradicionalmente como estímulo una señal senoidal críticamente amortiguada, conocida también como forma de onda de Gurwich-Lown o de Edmark, obtenida al descargar el capacitor en un circuito serie en el cual se encuentran conectados un inductor y la resistencia transtorácica del paciente.

Figura 1. Forma de onda bifásica truncada.

En los últimos años se ha comenzado a popularizar la llamada forma de onda bifásica, para aplicaciones en desfibrilación transtorácica, representada en la figura 1. Éste tipo de descarga se caracteriza porque la corriente invierte el sentido de su recorrido a través del cuerpo del paciente y con su aplicación se reporta que es posible lograr mayores éxitos en la resucitación empleando menores valores de energía que los necesarios para otras formas de ondas con menores efectos post descarga [3].

t1

t2 t3

V

t

En todos los casos, el tiempo de duración de la descarga está acotado por dos límites, uno superior y otro inferior. Se trata de que el límite superior sea menor de 20 ms, para evitar la refibrilación post-descarga [4], aunque en muchos casos se emplea un valor de 12 ms. Por su parte, el límite inferior está fuertemente influido por el valor de la cronaxia del músculo cardiaco y el tiempo de la descarga no debe ser superior en 3 ó 4 veces al valor de la cronaxia, para emplear valores razonables del estímulo eléctrico. Aunque el valor de la cronaxia es muy dependiente de las condiciones experimentales, se ha reportado que varía de 1 ms a 10 ms para desfibrilación externa y de 1 ms a 3 ms para estimulación directa al corazón, mientras que otros investigadores reportan valores entre 2 ms y 4 ms [5]. Las aplicaciones actuales empleando la forma de onda bifásica se fundamentan en el empleo de valores de energía menores que los utilizados para la forma de onda monofásica tradicional, por lo que usualmente se encuentran en el entorno de los 150 J y no exceden los 200 J. En el trabajo, se utilizó la generación y aplicación de la forma de onda bifásica de baja energía para desfibrilación en un modelo porcino y la forma de onda que se aplicó fue diseñada para producir la descarga de la energía seleccionada en un tiempo máximo de 12 ms. Los objetivos del experimento fueron los siguientes, encaminados a ensayar o a obtener información sobre el sistema:

Evaluar el comportamiento y la eficacia de resucitación del sistema propuesto para la generación y aplicación de la forma de onda bifásica de baja energía en desfibrilación, empleando un modelo porcino e investigar las posibles reacciones adversas que se produjeran.

Obtener información experimental acerca del comportamiento del sistema en cuanto a la resucitación de los casos de fibrilación ventricular y detectar los posibles fallos durante la generación y aplicación de la forma de onda bifásica.

MATERIALES Y MÉTODOS El estudio se efectuó en concordancia con lo establecido en la norma ISO 10993-2 [6] para la protección de los animales y a las regulaciones estatales vigentes en la República de Cuba, para lo cual:

Se tomaron todas las medidas para la protección de los seres humanos que participan en la misma.

Se evaluaron los requerimientos de la investigación médica y la justificación de la investigación.

Se evaluaron las diferentes formas de realizar la investigación, seleccionando la aplicación a los cerdos por ofrecer la mayor seguridad.

Se seleccionaron los procedimientos experimentales que causaran el menor grado de sufrimiento a los animales seleccionados.

Se estudió una muestra de cerdos de raza Yorkshire-CC21, con edades entre 3 y 6 meses, de ambos sexos y pesos entre 30 y 40 kg preferiblemente, seleccionados sin lesiones en la piel ni otras patologías evidentes, con reacciones normales. Se mantuvieron como criterios de exclusión el ECG anormal antes de la aplicación de la desfibrilación y la aparición de fibrilación espontánea durante el experimento. Los datos acerca de los animales se registraron en un

modelo diseñado para este propósito. Descripción del equipo El sistema para generar la forma de onda bifásica cumple con los requisitos establecidos en la norma IEC 60601-2-4:2002 en cuanto a protección del paciente y utiliza alimentación por baterías [7-9]. La autonomía de operación es de, al menos, 100 descargas de 180 J. La composición en bloques del sistema se ilustra de forma simplificada en la figura 2, que se incluye a continuación. Los autores desarrollaron el sistema basándose en los datos publicados en la literatura especializada [10-15]. El sistema está compuesto por una sección de fuente de alimentación y baterías recargables, que se han representado en la parte superior de la figura. Otros bloques importantes son el módulo de control de la carga del capacitor, el módulo de descarga bifásica, el módulo de determinación de la impedancia transtorácica, el módulo de indicación y teclados, el módulo de marcapaso (opcional) y los electrodos u otro tipo de elemento que permitan aplicar la descarga.

Para aplicar la descarga se emplearon dos paletas con un área de 52 cm2 provistas de cables de interconexión con aislamiento para alta tensión que permitan una aplicación segura de la descarga al animal.

Sólo se empleó alimentación por baterías.

Durante todo el proceso se controló el ECG del animal empleando el electrocardiógrafo electrónico SYS-ECG con registro en soporte electrónico.

Fuente de Potencia

Cargador de Baterías

Control de la Carga

Descarga Bifásica

Batería de Ni-Cd

Medición de Impedancia

Microprocesador Central

ECG y Visualización

Paletas/ electrodos

Teclados e indicadores Marcapaso (opcional)

Figura 2. Diagrama esquemático del sistema para generar la forma de onda bifásica. Equipamiento auxiliar

Ventilador tipo Mark 8 Respirator, Bird Corporation, California, EE.UU.

Fármacos necesarios para sedar y relajar al animal bajo investigación.

Instrumental quirúrgico.

Cuchillas para rasurar al animal y pasta abrasiva para preparar la piel.

Electrocardiógrafo electrónico tipo SYS ECG con registro en soporte electrónico.

Electrocardiógrafo portátil tipo Minicare (Serie 706256).

Medidor de energía BioTek tipo QED 6M (Serie 153230).

Electrodos autoadhesivos desechables para ECG.

Gel conductor para ECG.

Gel conductor para desfibrilación.

Desfibrilador bifásico FRED Schiller A.G. (Serie 48212533)

Computadora personal tipo laptop. Procedimiento experimental El procedimiento experimental a seguir con cada animal constó de los pasos que se describen a continuación:

1. El día anterior al experimento no recibió comida en horas de la tarde, suministrándosele sólo agua para beber.

2. Determinación del peso antes del experimento, empleando una balanza con precisión de 0,1 kg.

3. Premedicación por vía intramuscular: Ketamina 20 mg/kg, Atropina 0,04 mg/kg, Flunitrazepám 0,05 mg/kg

4. Canalización de una vena periférica en el pabellón de la oreja con cánula 18-20. 5. Fijación a la mesa quirúrgica. 6. Rasurado y limpieza con pasta abrasiva de las zonas del cuerpo donde se colocaron los

electrodos de monitorización de ECG y las paletas para desfibrilación. 7. Monitorización de una derivación del ECG empleando electrodos autoadhesivos

desechables, mediante el electrocardiógrafo electrónico SYS-ECG con registro en soporte electrónico y posibilidades de análisis de la señal fuera de línea, para la documentación del caso. Se registró el ECG de forma continua desde el inicio de las maniobras de traqueotomía hasta el final del procedimiento de desfibrilación. Los electrodos para ECG se colocaron en los miembros traseros y en el miembro delantero derecho del animal.

8. Permeabilización de vía aérea:

Traqueotomía.

Colocación de tubo endotraqueal: calibre 6,5 – 7.

Ventilación mecánica: Mark 8 (Bird Corporation, CA, EE.UU.) Parámetros ventilatorios:

Pi = 15 cm/H2O I/E= 1:2 FR= 16 rpm

9. Inducción anestésica: Succinil colina 1 mg/kg, Ketamina 5 mg/kg en aplicación IV. 10. Mantenimiento de anestesia: Succinil colina 1 mg/kg/h, Ketamina en bolos EV 3 – 5 mg/kg,

oxígeno 100 l. 11. Realización de la toracotomía para dejar al descubierto la zona apical del corazón.

12. Inducción de fibrilación ventricular (FV) en el animal mediante la aplicación manual de estímulos eléctricos de baja tensión (9 V CD) al corazón empleando dos electrodos metálicos aislados. Registro del ECG durante la fibrilación.

13. Espera de veinte segundos para corroborar la presencia de FV en el animal. Repetir la estimulación si no se produce la FV.

14. Selección de la energía de la forma de onda bifásica para desfibrilar e inicio de la carga. Energía de inicio: 150 J. Secuencia: 150 J, 200 J, 300 J, 360 J.

15. Aplicación de la desfibrilación empleando paletas con un diámetro mínimo de 52 cm2 para el área activa de la paleta. Se empleó gel conductor salino para desfibrilación a fin de mejorar el contacto paleta-piel.

16. Registro del ECG durante la descarga y después de producirse la misma. 17. Repetición de la descarga si no se elimina la FV. Detener la estimulación después de la

quinta descarga sin reversión del paro. 18. Si desaparece la FV y es sustituida por un ritmo normal u otro ritmo útil, registrar dicho

ritmo normal durante un tiempo de 10 minutos. 19. Si el animal mantiene un ritmo cardiaco estable al cabo de los 10 minutos se puede aplicar

la eutanasia, induciendo de nuevo FV siguiendo el procedimiento del paso 11 y retirando el oxígeno.

20. Se admite realizar inducciones repetidas de fibrilación en animales que hayan salido del paro. En todos los casos se registrarán los datos convenientemente, al igual que las señales de ECG.

Variables de evaluación a) La eficacia se evaluó considerando las siguientes variables:

Energía de la primera descarga exitosa en revertir la FV a un ritmo normal útil.

Normalidad del ECG post-desfibrilación, comparado con el anterior a la misma.

Número de descargas y valores de la energía empleados antes de lograr la desfibrilación.

b) Como variables para la evaluación de la seguridad fueron utilizadas las siguientes:

Ocurrencia de eventos adversos

Tipos de eventos adversos

Duración de eventos adversos

Seguridad de la descarga. Criterios para la evaluación de la variable eficacia Para realizar la evaluación de la variable eficacia se tomó el siguiente conjunto de criterios:

Valor de la energía de la primera descarga exitosa en revertir la FV a un ritmo normal.

Normalidad del ECG post-desfibrilación.

Número de descargas antes de lograr la desfibrilación.

Características del ECG inmediatamente después de desfibrilar. En la figura 3 se presenta una muestra del registro de ECG de uno de los animales, indicando los instantes de tiempo en que se indujo la fibrilación ventricular, el suministro de la descarga para desfibrilar y la recuperación del animal. En el registro se muestran instantes de tiempo sin la evidencia gráfica de señal, inmediatamente después de la inducción de la FV y después de suministrada la descarga, con duración del orden

de 6 a 7 segundos cada uno. Ello se debe a la típica saturación del amplificador de señal de ECG durante las descargas. Figura 3. Registro de ECG de uno de los animales. 1: Antes de la FV, 2) inducción de la FV, 3) FV establecida, 4) descarga de desfibrilación y 5) reversión de la FV a ritmo normal. Los gráficos no están representados a dimensiones reales. A continuación, en las figuras 4 a), b) y c), se muestran algunas evidencias gráficas de uno de los experimentos.

Figura 4. a) Toracotomía.

Figura 4. b) Traqueotomía.

Figura 4. c) Desfibrilando.

1

2

3

4 5 10 mm/mV

25 mm/s

RESULTADOS Y DISCUSIÓN En la tabla 1 se muestran los datos de peso y sexo de cada animal, así como su identificación. Como se puede observar de la tabla, se realizó un total de 23 ensayos, con la siguiente distribución por sexos: 17 machos (73,9%) y 6 hembras (26,1%). El valor del peso promedio para el conjunto del conjunto de todos los ensayos se ha calculado como 37,8 kg ±10,7 kg, donde la última cifra representa el valor de la desviación estándar.

Tabla 1. Peso y sexo de los animales.

Durante todo el ensayo ocurrieron dos casos en los cuales se suspendió la sesión de trabajo debido a muerte del animal por diferentes causas:

El animal P03 no resucitó después de la quinta descarga, a pesar de que se le aplicó una secuencia de descargas con energías de150/200/300/360/360 J. Por tanto se suspendió la sesión y el procesamiento del ECG.

Durante un ensayo hubo un fallo de la energía eléctrica mientras se realizaba el experimento con el animal P11, lo que hizo necesario esperar al retorno de la energía al terminar el experimento. Esto ocasionó que el animal P12, debido a un excesivo tiempo de espera después de inducida la anestesia, llegara muy deprimido a la mesa de operaciones, por lo que no fue posible reanimarlo y por ello no se considera en las estadísticas finales.

Considerando el análisis de las variables estudiadas se puede considerar que el ensayo fue exitoso. En la tabla 2 aparecen los resultados del experimento con cada uno de los animales, comentados en el texto que sigue a continuación.

1. Los nueve (9) animales que salieron de la fibrilación ventricular en la primera descarga lo hicieron al aplicárseles una descarga de 150 J.

2. A los siete (7) animales que resucitaron a la segunda descarga se les aplicó un protocolo de 150/200 J para la descarga, es decir, una descarga inicial de 150 J, seguida de una segunda descarga de 200 J.

3. Cinco (5) animales necesitaron tres descargas para resucitar y de ellos tres recibieron una secuencia 150/200/200 J y los dos restantes recibieron 150/150/200 J.

4. Un animal resucitó a la cuarta descarga, con una secuencia 150/200/200/300 J.

No. Animal Peso [kg]

Sexo

1 P01 53,6 M

2 P02 48,8 M

3 P03 58,2 H

4 P04 58,4 H

5 P05 41,5 H

6 P06 52,5 H

7 P07 35,1 M

8 P08 30 M

9 P09 31,3 M

10 P10 32,4 M

11 P11 29,2 M

12 P13 30,5 M

No. Animal Peso [kg]

Sexo

13 P13A 30,5 M

14 P14 32,5 M

15 P14A 32,5 M

16 P15 26 M

17 P15A 26 M

18 P15B 26 M

19 P16 33,8 M

20 P16A 33,8 M

21 P16B 33,8 M

22 P17 40,7 H

23 P18 53 H

Tabla 2. Animales resucitados y energía empleada

Descarga 1 Descarga 2 Descarga 3 Descarga 4

P06/150 P01/200 P04/200 P07/300

P09/150 P02/200 P13/200

P10/150 P05/200 P14A/200

P11/150 P08/200 P15B/200

P13A/150 P16A/200 P16/200

P14/150 P17/200

P15/150 P18/200

P15A/150

P16B/150

Se ha identificado cada resultados por PXX/E, donde PXX es la denominación del animal y E es la energía en joule para la cual salió de la fibrilación ventricular.

En la tabla 3 se muestran los valores de eficacia del ensayo, definiendo la eficacia como el cociente entre la cantidad de animales resucitados y la cantidad total de animales con los cuales se realizó el ensayo, tal como se muestra en la ecuación 1) que se incluye a continuación:

N

nx

1)

Donde: es la eficacia, nx es la cantidad de resucitaciones y N es el total de animales. La eficacia total se define como:

4

1iit

2)

donde i es la eficacia debida a cada descarga y

t es la eficacia total acumulada.

Tabla 3. Datos sobre la eficacia del experimento.

Descargas Cantidad de

animales Eficacia

[%]

Eficacia acumulada

[%]

1 9 39,13 39,13

2 7 30,43 69,56

3 5 21,74 91,30

Los valores obtenidos para la eficacia, mostrados en la tabla 3, se evalúan como satisfactorios, dados los valores de 39,13 para la primera descarga, el valor de 69,56% obtenido para dos descargas y el valor de 91,30% para tres descargas. Debe llamarse la atención al hecho que sólo en uno de los animales se empleó una energía mayor de 200 J. No se apreciaron efectos adversos debidos al desfibrilador-monitor. Debe añadirse que los valores de eficacia con la primera descarga reportados para humanos son mayores que los obtenidos en este trabajo. Ello se atribuye a que los experimentos reportados con cerdos se han realizado con valores de energías mayores que las empleadas para los humanos, que fueron las utilizadas por los autores en este trabajo. Sin embargo, se demostró que la forma de onda bifásica generada por los autores fue capaz de lograr la resucitación de 70% de los animales con la segunda descarga y más de 90% con la tercera descarga, lo que se evalúa como positivo. Por ello, el generador ensayado puede formar parte de un desfibrilador-monitor. CONCLUSIONES El experimento descrito en este trabajo demostró la operación del generador de forma de onda bifásica para desfibrilación en un modelo porcino, lográndose un 70% de eficacia de resucitación con la segunda descarga y más de un 90% con la tercera descarga. No se produjeron eventos adversos debidos a la seguridad del equipo. Las diferencias entre los valores de eficacia reportados con cerdos por otros autores y las obtenidas en este trabajo se atribuyen al empleo en nuestro caso de energías iguales a las empleadas en humanos para descargas bifásicas. Se concluye que el generador puede ser incorporado satisfactoriamente a un desfibrilador-monitor. AGRADECIMIENTOS Los autores desean expresar su reconocimiento a todas las instituciones participantes en el experimento, en especial al Instituto Central de Investigación Digital, que financió el mismo y al Instituto de Investigaciones Porcinas, que brindó sus instalaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Tacker WA. Defibrillation of the Heart, ICD’s, AEDs and Manual, 1994; New York:

Mosby.p.109-18. 2. Gliner BE, Jorgenson DW et al. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with a low-energy

impedance compensating biphasic waveform automatic external defibrillator. Biomedical Instrumentation & Technology 1998;Nov/Dec:631-44.

3. Reddy RK, Gleva MJ, Gliner BE et al. Biphasic transthoracic defibrillation causes fewer ECG ST segment changes after shock. Annals of Emergency Medicine 1997;30[2]:27-34,.

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5. Kroll MW. A minimal model of the single capacitor biphasic defibrillation waveform. Pacing and Clinical Electrophysiology 1993;16:769-77.

6. International Standards Organization. Evaluación Biológica de los productos Sanitarios. Parte 2: Requisitos relativos a la protección de los animales, 1992; ISO 10993-2.

7. International Electrotechnical Commission. Medical Electrical Equipment. Specification for

4 1 4,35 95,65

general safety requirements, Part 1, 1977: BS 5724, IEC 601-1:1977. 8. International Electrotechnical Commission. Medical Electrical Equipment. Part 2: Particular

requirements for the safety of cardiac defibrillators and cardiac defibrillator-monitors, 2002; IEC60601-2-4.

9. American National Standards Institute. Automatic external defibrillators and remote-control defibrillators, 1993; ANSI/AAMI DF39.

10. Charbonnier FM, External defibrillator and emergency external pacemakers, Proc. IEEE 1996;84:487-99.

11. McAdams ET et al. Factors affecting electrode–gel–skin interface impedance in electrical impedance tomography. Medical & Biological Engineering and Computing 1996;34:397-408.

12. Geddes LA, Tacker WA et al. The decrease in transthoracic impedance using successive ventricular defibrillation trials. Medical Instrumentation 1975;9[4]:179-80.

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15. American National Standards Institute. Cardiac defibrillator devices, 1988; ANSI/AAMI DF2.

HOSPITAL MILITAR CENTRAL “DR. LUIS DÍAZ SOTO”.

HERNIA PULMONAR. PRESENTACIÓN DE CASO.

AUTORES: MY SM DR. JORGE LÓPEZ HERNÁNDEZ. 1

DR. MIGUEL A. SÁNCHEZ MARTÍNEZ. 2 DR. ANTONIO GONZÁLEZ VELÁZQUEZ. 2

DRA. OSDALY ARDISANA CRUZ. 3 DR. ROBERTO FRANCISCO PÉREZ MOURE. 4

TTE. CNEL. SM DR. FERNANDO FERNÁNDEZ REVERÓN. 5

1 Especialista de 1er. Grado en Pediatría. Diplomado en Terapia Intensiva y Emergencias Pediátricas. Jefe de la Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Dr. “Luis Díaz Soto” 2 Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral. Residente de 2do. Año en Terapia Intensiva y Emergencias Pediátricas. 3Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral. Residente de 1er. año en Terapia Intensiva y Emergencias Pediátricas. 4 Especialista de 1er. Grado en Pediatría. Diplomado en Terapia Intensiva y Emergencias Pediátricas. 5 Especialista de 2do. Grado en Pediatría y Terapia Intensiva y Emergencias Pediátricas. Profesor Consultante de Pediatría y Terapia Intensiva. Resumen. La hernia pulmonar o neumocele es una protrusión del pulmón a través de un defecto de la pared torácica. Es una afección infrecuente, descrita por primera vez en 1499 por Roland, con tan sólo unos 300 casos publicados en la bibliografía internacional. Se realiza la presentación de un caso de hernia pulmonar adquirida traumática de un paciente masculino, blanco de 17 meses, ingresado en la terapia intensiva pediátrica del hospital Militar Central Dr. ―Luis Díaz Soto‖ por bronconeumonía complicada, con derrame pleural derecho, que requirió ventilación mecánica y pleurotomías, diagnosticándose hernia pulmonar infraclavicular derecha, como

complicación de pleurotomía alta, causa que no se registra en la literatura médica revisada que desapareció con tratamiento conservador. Introducción: La hernia pulmonar o neumocele es una protrusión del pulmón a través de un defecto de la pared torácica. Es una afección infrecuente, donde el diagnóstico es fundamentalmente clínico, con tan sólo unos 300 casos publicados en la bibliografía internacional1-10. Fue descrita por primera vez en 1499 por Roland1, siendo posteriormente clasificadas por Hiscoe y Digman2 en congénitas (18%), adquiridas-traumáticas (52%) y adquiridas-patológicas o espontáneas (30%). Pueden también ser clasificadas en función de la localización anatómica en: cervicales, diafragmáticas, y torácicas o intercostales; siendo estas últimas las más frecuentes (65-85%)3-5. La presentación clínica más frecuente es la ausencia de síntomas, encontrando en ocasiones discreto dolor y disnea.3,5,9 El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque la realización de radiografías de tórax oblicuas o TAC torácica nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.3-10 En la actualidad, el tratamiento de elección, conservador o quirúrgico, en este tipo de patología es controvertido. La mayoría de los autores defienden un tratamiento inicialmente conservador3,5,6,9 en la mayoría de los casos, con reposo y vendaje compresivo durante unas semanas donde la cicatrización y fibrosis de la zona afectada resolvería el defecto herniario. El tratamiento quirúrgico3,6,7,9 con cierre del defecto o colocación de prótesis estaría indicado en fracaso de las medidas conservadoras, insuficiencia respiratoria grave, dolor intratable y en hernias de gran tamaño, incarceradas o cosméticamente inaceptables. Presentación de caso. Paciente FGR de 17 meses de edad, masculino, blanco, con antecedentes de salud, que 15 días antes de su ingreso comienza con manifestaciones catarrales dada por tos húmeda y rinorrea verde, realizándose Rx de tórax diagnosticándosele bronconeumonía derecha leve, indicándosele azitromicina, a los 7 días de terminado el tratamiento y 4 días al ingreso en terapia comienza con fiebre 39˚c; tos seca decaimiento y anorexia, lo llevan al médico de familia y le indican tratamiento con cefalexina, sin estudio radiológico, suspendiéndose el tratamiento posteriormente, pensando en IRAA no complicada de posible etiología viral por lo que le suspenden el tratamiento, 4 días después el cuadro se mantiene pero además aparece quejido, decaimiento, por lo que acuden al hospital Pediátrico ―Juan Manuel Márquez‖, le realizan Rx de tórax observándose radiopacidad de todo el hemitórax derecho, con imagen de derrame de aproximadamente 10%, coordinándose su traslado a nuestro centro. Se recibe en nuestro centro, un niño con palidez, incremento del trabajo respiratorio, imponiéndose tratamiento con Cefalosporinas de 3ra generación Rocephin, por su evolución tórpida se asocia Vancomicina al tratamiento. El paciente presentó múltiples complicaciones, necesitando ventilación mecánica 24 hrs. Después de su ingreso, se realizaron dos pleurotomías; una baja para drenar el derrame pleural corroborado con el estudio ultrasonográfico y una alta para dar solución al neumotórax producido por los neumatoceles como consecuencia de su enfermedad. Estas pleurotomías permanecieron durante un tiempo prolongado pues el manejo fue difícil. Al retirar la sonda de pleurotomía alta, observamos que con la inspiración el paciente tenía un abombamiento del tórax en la región infraclavicular derecha, lo que motivo estudio

imagenológico e interconsulta con cirugía, una vez descartado la posibilidad de fístula traqueobroncopleural, planteamos la Herniación pulmonar producida por la debilidad muscular que produjo el proceder realizado (pleurotomía alta). (Figura 1 y 2) Se decidió realizar tratamiento conservador con reposo y esperar 2 semanas la cicatrización y fibrosis de la zona herniada como recomiendan de inicio muchos autores.3,5,6,9,11 Al alta la Herniación previa era inexistente con maniobras de tos y respiración, decidiéndose por tanto continuar con el tratamiento conservador. Tanto la exploración clínica como la Radiología de control al mes, no evidenciaron hernia pulmonar residual ni complicaciones pulmonares y torácicas apreciables. Comentario. Como se aprecia nuestro paciente presentó una hernia torácica de origen traumática, debido a una pleurotomía alta, como reportan Hiscoe y Digman. 2

Las hernias adquiridas traumáticas se encuentran dentro de las más frecuentes (52%) 2. El mecanismo de producción de esta hernia es infrecuente ya que no hemos encontrado ningún reporte en la literatura revisada. Siguiendo el criterio de la mayoría de los autores 3,5,6,9,11 .El tratamiento conservador con resolución de la hernia, fue el utilizado.

Bibliografía. 1. Roland. De pulmonis sanarpot, liber III (cap) XXV. En: De Chavliae G. Cyrugia 1499: 144. 2. Hiscoe DB, Digman GJ. Types and incidence of lung hernias. J Thorac Cardiovasc Surg

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acquired lung hernias. J Thorac Imaging 1996;11:75-82. 4. Glenn C, Bonekat W, Cua A, Chapman D, McFall R. Lung hernia. Am J Emerg Med

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mammary artery. Ann Thorac Surg 1995;59:1579-80. 6. Jacka MJ, Luison F. Delayed presentation of traumatic parasternal lung hernia. Ann Thorac

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belt syndrome. J Trauma 1995;38:587-9.] 9. Ross RT, Burnett CM. Atraumatic lung hernia. Ann Thorac Surg 1999;67:1496-7. 10. Bhalla M, Leitman BS, Forcade C, Stern E, Naidich DP, McCauley DI. Lung hernia:

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workup. J Pediatr Surg 1999;34(10):1544-5.

Figura No 1: área de Herniación pulmonar.

Área de

Herniación

Pulmonar

FIGURA No 2 Radiografía de Tórax que muestra hernia pulmonar derecha intercostal Adquirida traumática

INSTITUTO SUPERIOR DE MEDICINA MILITAR “DR. LUIS DÍAZ SOTO”.

LA HIPERTENSIÓN SISTÓLICA EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

AUTORES: DR. DIONIS BARREIRO VEITIA.*

DRA. LETICIA DEL ROSARIO CRUZ** DR. MANUEL GUZMÁN NOA.*

DRA. MILDRED DÍAZ MASSIP.** DR. ROBERTO GARCÍA VALDÉS

DRA. ISABEL GONZÁLEZ GUERRA.*** *Especialista de I grado de Medicina General Integral Militar. Diplomado de Terapia Intensiva. ** Especialista I grado de Medicina Interna. Diplomado de Terapia Intensiva. *** Especialista I grado de Medicina Interna. Diplomado de Terapia Intensiva. Profesor Instructor.

Dirección: Carretera Monumental Km. 1 ½. Habana del Este, C. Habana, Cuba.

Teléfono: 416625. Correo electrónico: rosa.medina@infomed.sld.cu RESUMEN Introducción: Las enfermedades cerebrovasculares son afecciones que cobran un alto costo a la sociedad y al ser humano, su morbimortabilidad esta matizada por las secuelas tan dramáticas que a veces se impone. Objetivos: Estudiar la relación entre la hipertensión

HERNIA PULMONAR PULMONAR

sistólica y los eventos cerebrovasculares. Métodos: Se realizo un estudio epidemiológico de casos y controles. Los casos se proporcionaron en una muestra de 72 pacientes afectos de enfermedad cerebrovascular aguda a los cuales se les determino si eran o no portadores de hipertensión arterial sistólica y otras variables contempladas en el estudio. Los controles lo conformaron una población de 568 pacientes de un consultorio médico regional adscrito al hospital .Se calculó el riesgo relativo, la incidencia, prevalencia y se utilizo el teste de ji cuadrado de tendencias para el estudio de inferencias. Resultados: Se determino que existe una relación significativa (p 0,05) entre la hipertensión sistólica y el evento cerebrovascular agudo. INTRODUCCIÓN La enfermedad hipertensiva vascular del árbol arterial del circuito mayor es uno de los padecimientos más comunes en la población. La hipertensión arterial causa degeneraciones en las estructuras de las arterias que en la medida de la transición del tiempo las complicaciones se hacen más latentes y más fatales. Los órganos principales de afectación son el corazón, el riñón y el cerebro. Todos afectos por los cambios degenerativos endoteliales, y una vez producido, las secuelas pueden ser permanente y hasta mortales.(1-4) De la descripción fisiológica de lo que constituye los mecanismos productores de la tensión arterial en el ser humano la resistencia arterial, el diámetro arterial y la impedancia son los factores dinámicos más importantes, del componente cardiaco de la tensión arterial es la sístole cardiaca el principal efecto ―motor‖ de la circulación.(4,5) Por lo que, la suma del ―impulso‖ cardiaco y la resistencia (impedancia) que tiene que enfrentarse cada volumen de sangre eyectado inmediatamente después de las válvulas aórticas deviene en la presión que todos le llamamos sistólica. (6) Es por ello que desde hace algunos años se conoce que el efecto mecánico sobre la íntima del vaso de una presión sistólica elevada produce daños estructurales que van desde laceraciones con formación de estrías, placas y ateromatosis complicada, hasta depósitos de polisacáridos y elementos de la respuesta inflamatoria como las interleucinas. (7,8) Es por ello que hoy se le presta atención a la hipertensión sistólica aislada (HSLA) debido a la gran asociación que presenta con los eventos vasculares cardiacos y cerebrales. (9-12) Nuestro objetivo en el presente trabajo ha sido las búsquedas de posibles asociaciones de la HSLA con los eventos cerebro vasculares tanto isquémicos como hemorrágicas. OBJETIVO: Estudiar la relación entre la hipertensión sistólica y los eventos cerebro vasculares. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo analítico e inferencial de tipo casos y controles. Los pacientes ―casos‖ se formaron con 72 enfermos afectos de alguna forma de enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica constada por Tomografía Axial Computada y/o por la secuela física que proporciono la enfermedad. Usando la calculadora del programa Epi Info versión 6.0 en la modalidad para el estudio de ―casos y controles‖ con un nivel de confianza del 95% se conformó una población de 568 pacientes provenientes de un consultorio médico regional adscrito al hospital donde se demostró que un 19,71% de incidencia de Hipertensión Arterial. Se confecciono una planilla individual para cada caso enfermo donde se recolecto las variables demográficas, los antecedentes de enfermedad, el tipo de enfermedad cerebrovascular y sus secuelas y la condición o no de padecer de hipertensión sistólica aislada.

Se determinó en el estudio el concepto de Hipertensión Sistólica Aislada (HSLA) aquellas cifras de Tensión Arterial Sistólica que superaban la cifra de 141 mmHg, tomadas de la forma estándar que preconiza la OMS para la toma de la TA. Se determinó en ambos grupos la prevalencia, la asociación entre la HSLA y la enfermedad cerebrovascular, el riesgo relativo, el odds ratio y los intervalos de confianza para determinar las asociaciones mediante la prueba de CHI cuadrado en tablas 2x2 o de tendencias según correspondió. Como valor p se usó la significación menor de 0,05 en la modalidad de Mantel-Haenszel. Los resultados se exponen en tablas y gráficos. RESULTADOS. Tabla no1. Descripción demográfica del estudio.

“casos” n / %

“controles” Valor p

Sexo masculino Sexo femenino Grupos de edades 15-35 años 36-55 años 56-75 años + 75 años Pr*. de edad Pr*. de TA sistólica Pr*. de TA diastólica

57 / 79,1 15 / 20,9 0 / 0 29 / 40,27 33 / 45,83 10 / 13,88 69,56 años 169,9 mmHg 92,3 mmHg

378 / 66,5 190 / 33,5 97 / 17,0 164 / 28,8 278 / 48,9 29 / 5,3 56,78 años 154,2 mmHg 89,2 mmHg

NS >0,05 >0,05 NS >0,05 >0,05 0,05 NS

Pr* = promedio Las proporciones del sexo femenino, el porcentaje de encuestados del grupo de edades de 36 a 55 años y mayores de 75 años, así como el promedio de edad total de los que participaron en el estudio y el promedio de la TA sistólica fueron elementos que presentaron diferencias significativas en la investigación. (8-10) Las inferencias estadísticas están basadas en la prueba –T y la de CHI2 según correspondió en cada caso. Tabla no 2. Condiciones previas patológicas y de riesgo de los encuestados.

Clasificación. “casos” n / %

“controles” n / %

Valor p

Sin antecedente Fumadores Hipertensos Diabéticos Hiperlipémicos Obesos Pulmonares Crónicos Alcohólicos Cardiópatas Oncológicos

1 / 1,4 12 / 16,7 33 / 45,9 9 / 12,6 2 / 2,8 1 / 1,4 1 / 1,4 2 / 2,7 10 / 13,8 1 / 1,3

53 / 9,4 67 / 11,9 168 / 29,5 57 / 10,0 19 / 3,4 46 / 8,0 16 / 2,9 23 / 4,0 112 / 19,7 7 / 1,2

>0,05 NS >0,05 NS NS >0,05 NS NS >0,05 NS

La ausencia de antecedentes, la condición de hipertensión arterial, los obesos y la cardiopatía fueron las condicionantes que con mayor relación significativa se expresaron entre el grupo de los casos y los controles. (1-5) Aunque la hipertensión arterial en esta tabla alude a la HTA sistodiastólica clásica si vemos las diferencias entre los grupos como factor de riesgo de enfermedad vascular cerebral, como es también la obesidad. Los demás factores que son descritos en la literatura como condicionantes, aunque no fueron seleccionados en el presente estudio debido quizás a lo reducido de la muestra del grupo de los ―casos‖, están debidamente demostrados por muchos autores su relación con el evento isquémico agudo arterial a cualquier lugar de la economía humana. (4,6,7,10,11) Tabla no 3. Distribución de la enfermedad cerebrovascular atendiendo a su etiología en los 72 pacientes ―casos‖.

Grupos de Edades Isquémicas n / %

Hemorrágicas n / %

36-55 años 56-75 años + 75 años

3 / 4,1 17 / 13,6 6 / 8,3

13 / 18,0 24 / 33,3 9 / 12,5

Los eventos hemorrágicos presentaron mayor incidencia en todos los grupos, manifestándose su mayor incidencia en el de 56 a 75 años. La hemorragia cerebral es un elemento distintivo que daña estructuralmente, muchas veces irreparable, al tejido cerebral. Su incidencia se ha visto aumentada en el presente estudio. (3) Tabla no 4-A. Relación del ictus con la condición de Hipertensión Sistólica Aislada (HSLA) en el grupo de controles.

Con ICTUS Sin ICTUS p OR Tasa M*.

Con HSLA 247 129 0,0205

1,52 (1,05-2,21)

2,2 Sin HSLA 107 85

TM* = tasa de incidencia muestral Tabla no 4-B. Relación del ictus con la condición de Hipertensión Sistólica Aislada (HSLA) en el grupo de casos.

Con ICTUS % p OR Tasa M*.

Con HSLA 46 63,8 0,003 1,12 (0,67-1,2)

1,56

Sin HSLA 26 36,2

TM* = tasa de incidencia muestral Como vemos hay relación significativa entre la hipertensión arterial sistólica aislada (HSLA) y los eventos cerebro vasculares, sobre todo los de etiología hemorrágica, en ambos grupos, los enfermos y los controles, la incidencia de enfermedad cerebrovascular fue significativamente superior en los individuos afectos de HSLA como así lo demostraron las pruebas de inferencia estadística. (7) CONCLUSIÓN La HSLA debe ser tratada igual y con el mismo rigor que su homóloga la HTA sistodiastólica clásica debido a los efectos perjudiciales que presenta sobre la estructura arterial y su consecuencia final del evento vascular cerebral, la alta incidencia de HSLA en pacientes afectos

de algún tipo de ictus conlleva a la prerrogativa de hacer especial énfasis en las cifras tensionales sistólicas de los enfermos, en especial de individuos de más de 60 años. La creencia de que con el tiempo de vida de un individuo la rigidez arteriolar condiciona cifras ―normales‖ de tensión sistólica alta es algo que ya está siendo criticado y camino al olvido. Cada día se presta mayor interés al tratamiento de los pacientes hipertensos sistólicos aislados, nuestro trabajo confirma que esta preocupación no es en vano, y que se debe tomar a la HSLA como un factor de riesgo de enfermedad cerebro vascular.

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HOSPITAL GENERAL DOCENTE “LEOPOLDITO MARTÍNEZ”

INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO NO TROMBOLIZADO. ESTUDIO DE DOS AÑOS.

AUTORES:

LIC. FREDDY RODRÍGUEZ BORGES. * LIC. YANELYS FUNDORA BARCELÓ. * DR. RAMÓN GARCÍA HERNÁNDEZ. **

DR. FÉLIX FIGUEREDO GONZÁLEZ. *** DR. PEDRO A. ALONSO OVIEDO. ****

* Licenciado en Enfermería. Enfermero Intensivista.

** Especialista de 1er. Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Jefe Sistema de Emergencia Médica y Cuidados Intensivos. *** Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos de Adultos. **** Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er. Grado en Geriatría. Diplomado en Cuidados Intensivos de Adultos.

Dirección: Ave 47 Esq. 104, San José de las Lajas. La Habana, Cuba Teléfonos: 63535 Ext. 205- 64303. e-mail: urgsanjo@infomed.sld.cu

RESUMEN Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos con el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio y que no recibieron tratamiento trombolítico desde Enero-2001 hasta Diciembre -2002 en el Hospital General Docente ―Leopoldito Martínez‖. El mayor número de pacientes fue del sexo masculino y la raza blanca, y mayores de 60 años. Topográficamente fue más frecuente el Infarto Agudo del Miocardio de cara anterior con un 63.3%. Dentro de las causas que motivaron que no se realizara el tratamiento trombolítico fue el diagnóstico tardío (más de 12 horas de iniciado los síntomas) y el Infarto Agudo del Miocardio no Q. El paro cardiorrespiratorio y el choque cardiogénico fueron las complicaciones durante el ingreso que más se observaron con 20% cada una. La mortalidad fue de un 20%, siendo estas complicaciones las causas de muerte, que representaron un 50% de cada uno. INTRODUCCIÓN Considerado como uno de los eventos mayores en la evolución de la cardiopatía isquémica, el Infarto Agudo del Miocardio es hoy una de las primeras causas de muerte en el mundo desarrollado1. De manera evidente existen factores que influyen en la morbilidad y mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio, que son independientes del nivel socio-económico en específico. Es posible que la explicación de este hecho esté en relación con diferencias constitucionales, clima, hábitos alimentarios y el grado de educación sanitaria de la población2. El Infarto Agudo del Miocardio significa la necrosis del músculo cardiaco, causado por una inadecuada provisión de sangre3. En la mayoría de los pacientes es el resultado de un severo estrechamiento ateroesclerótico de una o más de las arterias coronarias, observándose que los factores que han sido implicados en la patogénesis del infarto agudo del miocardio incluyen la ruptura de la placa de ateroma y el espasmo coronario4. Actualmente existen 2 estrategias de tratamiento; una de ellas conocida como conservadora, por utilizar los trombolíticos por vía parenteral con el objetivo de producir lisis del trombo fresco en el vaso responsable, y la llamada invasiva en donde mediante cateterismo se logra reperfundir el vaso ocluido por medios mecánicos (angioplastia)5.La trombólisis es el evento principal dentro del tratamiento actual del Infarto Agudo del Miocardio y el objetivo es que se debe lograr preferentemente antes de las 6 horas de evolución (ventana terapéutica)6. En la actualidad, en numerosos países se han realizado estudios sobre la aplicación de agentes trombolíticos en las primeras horas de diagnosticado e instalado el infarto con el objetivo de lograr la reperfusión coronaria7.La demora de los pacientes en la llegada a los sistemas de emergencias al comienzo de los síntomas es una de las principales causas de la ausencia de

realización del tratamiento trombolítico, trayendo consigo el riesgo de complicaciones e inclusive la muerte del paciente 8. OBJETIVOS GENERALES: Identificar la incidencia de pacientes atendidos con diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio que no recibieron tratamiento trombolítico. ESPECÍFICOS: 1-Determinar el grupo etáreo, sexo y raza predominante con infarto no trombolizado. 2-Detectar los principales antecedentes patológicos personales. 3-Señalar la topografía de infarto agudo del miocardio no trombolizado. 4-Identificar las causas que motivaron no realizar el tratamiento trombolítico. 5-Señalar las complicaciones de estos pacientes durante el ingreso. 6-Mostrar el estado del paciente al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos. 7-Identificar las causas de muerte más frecuentes. MATERIAL Y MÉTODO Se realizo un estudio de carácter retrospectivo y descriptivo, de corte transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Leopoldito Martínez de San José De Las Lajas de la provincia La Habana. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes ingresados en esta unidad con el diagnostico de Infarto Agudo del Miocardio en el periodo de enero - 2001 hasta diciembre - 2002 con el objetivo de estudiar el comportamiento de los pacientes a los cuales no se les realizó tratamiento trombolítico. Se tomaron como variables a estudiar los datos correspondientes a sexo, raza, edad, antecedentes patológicos personales, topografía del infarto, causas que motivaron la no trombólisis, complicaciones durante el ingreso, estado al egreso y causas de muerte .Los datos fueron computarizados y se aplicó test de significación estadística y porcentual, y los resultados fueron expresados en tablas. RESULTADOS TABLA No. 1 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS ETÁREOS

GRUPOS No. PACIENTES %

39-50 4 13.3

51-69 12 40

70-79 11 36.6

80 ó más 3 10

Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica. TABLA No. 2 DISTRIBUCIÓN POR SEXOS

SEXO No. PACIENTES %

Masculino 16 53.3

Femenino 14 46.6

Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica.

TABLA No. 3 DISTRIBUCIÓN POR RAZAS

TIPO No. PACIENTES %

Blanca 26 86.6

Negra 2 6.6

Mestiza 2 6.6

Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica. TABLA No.4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

AFECCIONES No. PACIENTES %

Cardiopatía Isquémica 13 43.3

Hipertensión arterial 15 50

Diabetes mellitus 8 26.6

Insuficiencia cardiaca 3 10

Hipotiroidismo 1 3.3

Hipercolesterolemia 1 3.3

Alcoholismo 3 10

Tabaquismo 1 3.3

Cirrosis hepática 1 3.3

Ulcera péptica 1 3.3

Sin antecedentes 3 10

Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica. TABLA No. 5 TOPOGRAFÍA DEL INFARTO

LOCALIZACIÓN No. PACIENTES %

Anterior 19 63.3

Inferior 8 26.6

Laterales 3 10

Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica. TABLA No.6 CAUSAS DE NO TROMBÓLISIS

CAUSAS No. PACIENTES %

Paro cardiaco 4 13.3

Infarto agudo del miocardio no Q

9 30

Más de 12 horas 13 43.3

Shock cardiogénico 2 6.6

Hipertensión arterial 2 6.6

Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica. TABLA No.7 COMPLICACIONES DURANTE EL INGRESO

TIPO No. PACIENTES %

Paro cardiorrespiratorio 6 20

Shock cardiogénico 6 20

Crisis hipertensiva 1 3.3

Diverticulitis del sigmoides 1 3.3

No complicaciones 16 53.3

Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica. TABLA No.8 ESTADO AL EGRESO

ESTADO No. PACIENTES %

Vivos 24 80

Fallecidos 6 20

Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica. TABLA No.9 CAUSAS DE MUERTE

CAUSA DE MUERTE No. PACIENTES %

Paro cardiaco no resucitado 3 50

Shock cardiogénico 3 50

Fuente: Archivo Sistema Emergencia Médica. DISCUSIÓN La Tabla No.1 expone el comportamiento de los pacientes estudiados según los diferentes grupos etéreos. En ella puede observarse que la mayor cantidad de pacientes infartados ocurrió en edades entre 51 a 79 años de edad, no ocurriendo número importante de enfermos en las otras edades. La Tabla No.2 ofrece la distribución por sexos, observándose que hay una cantidad muy proporcional en ambos grupos (16 hombres y 14 mujeres). La Tabla No.3 expone la cantidad de pacientes según su raza. Como puede verse predominó la raza blanca con 26 pacientes del total, y sólo 2 pacientes de las razas negra y mestiza se incluyeron en este estudio. La hipertensión arterial (50%) y la cardiopatía isquémica (43,3%) fueron los antecedentes patológicos personales que predominaron en el presente estudio como se expresa en la Tabla No.4. El tercer lugar por orden de frecuencia o ocupó la diabetes mellitus con 26,6% del total seguido por otras afecciones que sin ser de menor importancia reunió a menor número de enfermos. Los infartos de localización anterior se presentaron con mayor frecuencia que los de otras localizaciones. En este estudio como se ofrece en la Tabla No.5, estos representaron el 63,3%, seguidos por los de localización inferior (26.6%) y los laterales (10%). Las causas de la imposibilidad de realizar trombólisis se exponen en la Tabla No.6. En ella puede verse que la tardanza para iniciar el tratamiento fue la causa principal en la mayoría de los pacientes. Ello está en correspondencia con la posibilidad del paciente en entrar en contacto con los servicios de salud sea este el Policlínico Principal de Urgencia, el Sistema de Emergencia Médica, o cualquier otro punto de la red de urgencias del Sistema Integrado de Urgencias Médicas del país. Muchas veces es una decisión del paciente lo que hace demorar el inicio del tratamiento pues aquel considerándose no muy enfermo espera a obtener mejoría con

medidas de poco valor terapéutico con la consiguiente demora. Por este concepto casi la mitad de los pacientes no recibió el tratamiento trombolítico (43,3%). La Tabla No.7 muestra las complicaciones presentadas en el universo de estudio. El parao cardiorrespiratorio y el choque cardiogénico fueron las principales afecciones que ensombrecieron el pronóstico de los pacientes. A cada uno de estos les correspondió 6 pacientes lo que equivale al 20%. De 30 pacientes estudiados, el 80% egresó vivo, lo que representa un adecuado índice de recuperabilidad en el total de enfermos (Tabla No.8). En la Tabla No.9 se observan las causas de fallecimiento. De los 6 fallecidos, 3 ocurrieron por paro cardiorrespiratorio y la misma cantidad por choque cardiogénico. CONCLUSIONES 1-De los 30 pacientes que no recibieron tratamiento trombolítico el mayor número (12) corresponden al grupo de 51-69 años, para un 40%. 2-Predominó el sexo masculino y la raza blanca para un 53.3% y un 86.6% respectivamente. 3-La hipertensión arterial (50%), seguida de la cardiopatía Isquémica (43.3%) y la diabetes mellitus (26.6%) fueron los antecedentes patológicos personales que predominaron en el estudio. 4-El infarto agudo del miocardio de cara anterior fue la principal localización topográfica. 5-El tiempo superior a las 12 horas del inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue la principal causa de no indicación del tratamiento trombolítico 6-Las complicaciones no fueron frecuentes en los pacientes estudiados y las encontradas fueron el paro cardiorrespiratorio y el shock cardiogénico, y la mortalidad fue de un 20% del total de pacientes que no recibió tratamiento trombolítico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. 4ª ed. La Habana: Editorial ECIMED; 2002. t.1. 2- Berkow R, Bondy DC, Feinstein AR, Fishman AP, Hoekelman RA, Talbott JH et al, editores. Manual Merck. 10ª ed. Edición del centenario. Madrid, España Ediciones Harcourt, SA., 1999. 3- Levine RL, Fromm RE Jr, Curka PA, Clark PA. Prospective evidence of a circadian rhythm for out of hospital cardiac arrest .JAMA.1992,267:2935-2937. 4- Paraskos JA. Approach to the patient with chest pain. En: Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP, editores. Intensive care medicine. 2a ed. Boston, Massachusetts: Little Brown and Co; 1991.p.359-364. 5- Marchant B, Ranjadayalan K, Stevenson R, Wilkinson P, Timmis AD. Circadian and seasonal factors in the pathogenesis of acute myocardial infarction: The influence of environmental temperature. Br Heart J 1993;69:385-7. 6- Toruncha A. Trombólisis en el infarto del miocardio agudo. Primera jornada de cardiología de las provincias centrales. Junio 17, 1993. 7- Eigler N, Maurer C, Shah PK. The effect of early systemic thrombolytic therapy on left ventricular mural thrombus formation in acute anterior myocardial infarction. Am J Cardiol. 1984; 54:261 8- Guardia Massón J, Rodés Texidor J. Masson Multimedia. Medicina Interna. Madrid, España. Mayo 1997.

HOSPITAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO-DOCENTE “MANUEL ASCUNCE DOMENECH”.

INFARTO DEL MIOCARDIO PERIOPERATORIO EN CIRUGÍA NO CARDIACA.

AUTORES: DRA. NIDIA ALFONSO PUENTES. * DR. ENRIQUE MUÑOZ SÁNCHEZ. **

DR. ALEXIS CULAY PÉREZ. *** DR. FIDEL RIVERO TRUIT. **

DR. CARLOS SARDUY RAMOS. **** * Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, Verticalizada en Cuidados Intensivos, Profesor Asistente de Anestesiología. ** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral, Verticalizado en Cuidados Intensivos. *** Especialista de Primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas. **** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos.

Dirección: Carretera Central Oeste Km 4 1/2 , Camagüey, Cuba.

Teléfono: 282012, E-mail: nidia@finlay.cmw.sld.cu INTRODUCCIÓN En los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca la morbilidad cardiaca perioperatoria, usualmente precedida por isquemia miocárdica, es una de las causas principales de muerte después de la anestesia y la cirugía.1 Esta morbilidad cardiaca no queda suficientemente explicada por el concepto tradicional de aumento de la demanda de oxigeno (O2) del miocardio durante el período intraoperatorio. La isquemia provocada por aumento de la demanda produce la aparición de angina estable o de signos de isquemia reversible; estos acontecimientos raramente causan un infarto del miocardio (IM); por el contrario hay evidencias que sugieren que el infarto del miocardio peri operatorio (IMAP) depende del aporte de O2, secundario a la aparición de episodios transitorios o permanentes de oclusión vascular trombótica, dependientes según algunos autores de la hipercoagulabilidad.2 En el año 1935 se identificó al IMAP como un problema; en la población general la incidencia de IM después de cirugía no cardiaca es de 0-0.7%, esto se incrementa a 1.1% en pacientes con

enfermedad coronaria, 1.8% en mayores de 40 años; a 5-8% en individuos con un IM previo (

de 6 meses) y de 6-40%, en aquellos con IM reciente ( 6 meses); con una mortalidad que fluctúa entre un 28-70%1. La mayor parte de los IMAP se manifiestan después de la intervención quirúrgica y son clínicamente silenciosos, lo cual hace difícil el diagnóstico. Este silencio predominante del IM perioperatorio quizás se deba a la alteración de la percepción del dolor atribuible a los efectos anestésicos y/o administración de analgésicos1. Basados en estos datos decidimos realizar el siguiente estudio, con el objetivo de caracterizar los pacientes que desarrollaron IM durante el perioperatorio en nuestra institución. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de caracterizar los pacientes con el diagnóstico de IMAP sometidos a cirugía no cardiaca, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI) del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech de Camagüey, desde junio 2002-julio 2003. Se incluyeron pacientes ± 18 años de edad y ambos sexos sometidos a cirugía no cardiaca que desarrollaron IMAP; se excluyeron pacientes sometidos a cirugía de la aorta abdominal y sus ramas y pacientes con alteraciones del segmento ST-T secundario a hipertrofia cardiaca, uso de digitálicos y bloqueos de rama. Se consideró IMAP aquel que ocurrió durante el período trans o postoperatorio inmediato y que cumplió con los criterios recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)3. Se consideró isquemia miocárdica cuando ocurrieron cambios electrocardiográficos del ST-T (depresión horizontal ST > 0.1mv o elevación > 0.2 mV) durante más de tres minutos. Se registraron las siguientes variables de los períodos pre, intra y postoperatorio inmediato obtenidas de la historia clínica del paciente: Edad, sexo, antecedentes patológicos personales (APP), clasificación del estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)4, tipo de cirugía, anestesia empleada y complicaciones trans y postoperatorias inmediatas. Se aplicó estadística descriptiva: distribución de frecuencia. RESULTADOS: El IMAP se presentó en 15 pacientes intervenidos quirúrgicamente sometidos a cirugía no cardiaca, lo que representó el 0.15%. No hubo diferencias en la muestra analizada en cuanto al sexo y estado físico, con una media para la edad de 60.3 ± 9 (tabla 1). El 73.3% de los pacientes que sufrieron IMAP fueron sometidos a cirugía abdominal de envergadura, destacándose la cirugía electiva con un 53.3% de IM (el 75% en relación con neoplasias malignas) (tabla 2). Un 86.7% de los pacientes tenía algún APP destacándose la Hipertensión Arterial (HTA) (61.53%); se pudo apreciar que un 30.7% de los enfermos tenía más de un antecedente (tabla 3). El IMAP fue más evidente en los pacientes que recibieron anestesia general endotraqueal (93.34%) (p ≤ 0.05). No se evidenciaron diferencias en la duración del proceder quirúrgico y la aparición del IMAP. El 93.3% de los pacientes presentaron complicaciones durante el acto quirúrgico, manifestándose fundamentalmente por inestabilidad cardiovascular, siendo más evidente la taquicardia sinusal (TS) en el 53.3%. En el 26.7% de los pacientes se evidenció algún episodio isquémico en este período (tabla 4). En el postoperatorio inmediato se evidenciaron episodios isquémicos en el 20% de los enfermos, todos silenciosos. Se pudo apreciar que todos los IMAP fueron no Q (100%); en cuanto a su localización no hubo diferencias; sólo un paciente (6.7%) refirió angina, el resto fueron silentes; el IMAP fatal se presentó en un paciente (6.7%) (Tabla 5).

DISCUSIÓN El período postoperatorio inmediato se caracteriza por cambios metabólicos e incremento de la carga del ventrículo izquierdo (VI); aumento en la liberación de catecolaminas e hipercoagulabilidad, factores relacionados con el estímulo quirúrgico y el efecto de la anestesia en la circulación5. El riesgo cardiaco quirúrgico específico para la cirugía no cardiaca está relacionado con dos factores importantes: El tipo de cirugía que por sí misma puede identificar al paciente con mayor probabilidad de enfermedad cardiaca, siendo el mejor ejemplo la cirugía vascular y el segundo aspecto es el grado de estrés hemodinámico asociado con la técnica quirúrgica específica; esto es particularmente evidente en la cirugía de urgencia, cirugía de larga duración con grandes pérdidas previstas de sangre y/o fluidos, que involucran abdomen, tórax, cabeza y cuello6 y cirugía de la aorta abdominal1. Estas operaciones están asociadas con profundas alteraciones en la frecuencia cardiaca(FC), presión arterial (TA), volumen vascular, dolor, sangrado, alteraciones de la coagulación y oxigenación, activación neurohumoral, etc., que según su intensidad determinan la aparición de eventos cardiacos perioperatorios1. Gedebou et al7 encontraron como factores de riesgo de IMAP en cirugía abdominal: la condición general del enfermo, la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), arritmias cardiacas, tabaquismo, infarto previo y la cirugía urgente. Diversos estudios han demostrado que la frecuencia con la cual se presentan episodios de isquemia miocárdica perioperatoria es igual tanto en pacientes con enfermedad coronaria conocida, como en aquellos con riesgo de desarrollarla (dislipidemia, diabetes, tabaquismo e HTA)8. En este estudio se destacó la HTA dentro de los factores de riesgo coronario (61.53%). Howell et at9 reportan que los pacientes con cifras de TA elevadas a la admisión son más propensos a la isquemia perioperatoria, arritmias y labilidad cardiovascular, pero que no existen claras evidencias que posponiendo la cirugía y la anestesia se reduce el riesgo quirúrgico. El riesgo de IMAP es más elevado en pacientes que han tenido un IM previo, este riesgo es inversamente proporcional al período de tiempo entre el IM preoperatorio y el procedimiento quirúrgico1. Bottiger y Martin10 plantean que la técnica y agentes anestésicos están menos relacionados con el desarrollo de isquemia miocárdica perioperatoria. Limberi et al11, coinciden con nuestros resultados al reportar una menor incidencia de eventos isquémicos intra y postoperatorios en pacientes sometidos a anestesia epidural comparada con general endotraqueal. En el presente estudio se relacionó a las alteraciones hemodinámicas, sobre todo la taquicardia sinusal con IMAP. Limberi et al11, reportan sólo un 1/3 de los episodios isquémicos asociados a anormalidades hemodinámicas, muchos de ellos silentes. Glantz et al12 encontraron que todos

los eventos isquémicos transoperatorios estuvieron asociados a taquicardia ( 20% de la basal), mientras que los cambios isquémicos postoperatorios fueron casi independientes de la FC. Algunos autores refieren que hasta un 30% de los episodios isquémicos se han encontrado en ausencia de cambios hemodinámicos y otros refieren que la mayoría de estos episodios no están asociados a anormalidades hemodinámicas8. Por su parte Chiang et al6 demostraron relación entre el IMAP y la inestabilidad hemodinámica; no encontraron asociación con la edad, sexo, tiempo quirúrgico, clasificación ASA y pérdidas de sangre.

En este estudio se evidenciaron eventos isquémicos intraoperatorios en el 26.7% de los enfermos. Bottiger10 reporta que la isquemia miocárdica ocurre en más del 40% de pacientes con o sin riesgo de enfermedad de las arterias coronarias bajo cirugía no cardiaca y esta representa, sobre todo la de larga duración, un predictor de complicaciones cardiacas postoperatorias. La frecuencia de isquemia miocárdica está en dependencia de los criterios usados en cada serie para su diagnóstico y métodos de detección por la baja sensibilidad de la monitorización del segmento ST, baja especificidad del ecocardiograma e insuficiente disponibilidad de equipos para su monitorización8,12. Hogue et al13 encuentran que el hematocrito (Hto) < 28% y la taquicardia están asociados a riesgo de isquemia miocárdica durante y después de la cirugía no cardiaca; Otros autores14,15 plantean que la isquemia miocárdica postoperatoria de larga duración es el factor más significativo asociado con resultados adversos cardiacos. Hollemberg y Mangano15 asocian los efectos adversos postoperatorios con la aparición al menos de un episodio isquémico en el postoperatorio inmediato e identificaron 5 predictores de isquemia postoperatoria: Hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), diabetes mellitus (DM), HTA, enfermedad de las arterias coronarias definida y el uso de digoxina preoperatoria. Todos los episodios de isquemia fueron silentes (sin angina asociada, ni síntomas equivalentes a ella)2 . La isquemia silente posee un valor pronóstico perioperatorio semejante al de la angina inestable, la cual se ha considerado el principal factor de riesgo para desarrollar IM postoperatorio8, representando un pronóstico adverso en el paciente quirúrgico no sólo a corto sino también a largo plazo. Von Knorring16 reporta los siguientes factores de riesgo asociados con el desarrollo de IMAP: hipotensión transoperatoria, HTA preoperatoria, e IM en los 6 meses previos a la cirugía. Otros factores como tipo de cirugía, técnica anestésica, tiempo quirúrgico > 3 horas de duración, factores del paciente como DM, historia de dolor torácico, edad y sexo no afectaron la frecuencia de infarto. Coincidimos con López y cols17 al reportar una mayor incidencia de IMAP no Q. La diferenciación entre IM con o sin ondas Q es de relevancia pronostica: los pacientes con onda Q tienen una mayor mortalidad intrahospitalaria que los no Q, pero la incidencia de isquemia recurrente y reinfarto es mayor en este subgrupo de pacientes18. En este estudio predominó el IMAP silente. El hecho de que sea asintomático no significa que sea de mejor pronóstico que el IM sintomático, no apreciándose diferencias en la localización anatómica entre ambos8. Algunas series reportan una incidencia de 8.7% de dolor torácico en pacientes quirúrgicos no cardiológicos, en contra de 4.5% en los pacientes sin enfermedad coronaria y 5.1% en los que tenían cirugía previa de las coronarias; sin embargo, la isquemia postoperatoria silente es más frecuente1,8,15. La angina ha dejado de ser el principal elemento clínico guía para el manejo de la enfermedad coronaria, la nueva quía es la isquemia, espontánea o inducible17. Estimar el riesgo individual de IMAP o muerte cardiaca es difícil y complejo, no obstante la isquemia miocárdica perioperatoria, asociada a estos eventos, es más frecuente de lo que se suponía, de ahí la importancia de su prevención, sobre todo en pacientes de elevado riesgo, en

este sentido se citan 2,5,19 : la optimización preoperatoria del transporte de O2 ( evitar Hto <28%), reducir el stress y la hipercoagulabilidad; el concepto de terapia perioperatoria multimodal (analgesia intensiva, rápida movilización, nutrición enteral temprana y otros), combinada con concentraciones adecuadas de O2 inspiradas perioperatorias, mantenimiento de la normotermia, uso de alfa2 agonistas y betabloqueantes perioperatorios (comenzando desde la premedicación del enfermo), que constituye según algunos autores una de las técnicas más efectivas, recomendándose su uso, siempre que no exista contraindicación en todos los pacientes con elevado riesgo cardiaco 5,20,21, así como monitorización electrocardiográfica postoperatoria continua al menos 48 horas5,12. CONCLUSIONES

1. No se encontró relación entre la edad, sexo, estado físico y duración del proceder quirúrgico con la aparición del IMAP.

2. Fue más evidente el IMAP en pacientes sometidos a cirugía abdominal electiva de envergadura (53.3%) y a anestesia general endotraqueal.

3. El antecedente de hipertensión arterial y la inestabilidad hemodinámica transoperatoria, sobre todo la taquicardia sinusal, se relacionaron con la aparición de IMAP.

4. El IMAP fue precedido de episodios de isquemia miocárdica silente intra y postoperatoria.

5. El 100% de los IMAP fueron no Q y el 93.3% asintomáticos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS Tabla 1. Características generales de los pacientes

n = 15

- Edad (m ± DE) 60.3 ± 9 (rango 37-72). - Sexo (M/F) 7(46.7%) / 8(53.3%) - Estado físico según ASA: II 5 (33.3%) III 6 (40%) IV 4 (26.7%)

Tabla 2. Tipo de cirugía

Electiva Urgente Total

No % No % No %

Abdominal envergadura 8 53.3 3 20 11 73.3 Fractura de cadera - - 2 13.3 2 13.3 Broncoscopía 1 6.7 - - 1 6.7 Próstata complicada - - 1 6.7 1 6.7

Total 9 60 6 40 15 100

Tabla 3. Antecedentes patológicos personales.

n =13 Número Porciento

- Con antecedentes 13 86.7 - Sin antecedentes 2 13.3 HTA 8 61.53 Arritmias 3 23.07 Cardiopatía isquémica 2 15.38 Desnutrición 2 15.38 Cardiopatía congénita 1 7.69 Hipertiroidismo 1 7.69

Tabla 4. Complicaciones durante el acto quirúrgico.

N= 14 Número Porciento

- Complicados 14 93.3 - No Complicados 1 6.7 Taquicardia sinusal 8 53.3 HTA 6 40 Isquemia miocárdica 4 26.7 Otras arritmias 3 20 Shock hipovolémico 3 20 Hipotensión 3 20

Tabla 5. Características del infarto del miocardio

Número Porciento

- IMA no Q 15 100 - IMAP asintomático 14 93.3 IMAP con angina 1 6.7 - Localización:

1. Antero-lateral 9 60 2. Inferior 6 40

- IMAP fatal 1 6.7

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO QUIRÚRGICO “DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA”.

IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES (ECV) EN LA PROVINCIA CIENFUEGOS

AUTORES: DR. RUBÉN BEMBIBRE TABOADA1

DR. MIGUEL ÁNGEL BUERGO ZUAZNABAR2

DR. CARLOS CASTELLÓN GONZALEZ3

1. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencia, y Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Investigador Auxiliar. Profesor Asistente, Hospital Gustavo Aldereguía Lima.

2. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Investigador Auxiliar Profesor auxiliar, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

3. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Terapia Intensiva, Centro Provincial de Higiene y Epidemiología

Ave 5 de septiembre, Cienfuegos, Cuba. Teléfono (0432) 518404, 513911.

Particular: 511433. email: ruben@gal.cfg.sld.cu; rubenm@jagua.cfg.sld.cu RESUMEN: Las ECV constituyen la tercera causa de muerte y primera de discapacidad en Cuba. Se encuentran dentro de las tareas priorizadas por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), que implementa en todo el país el Programa Nacional de Prevención y Control de las ECV. El presente estudio caracteriza la implementación del citado Programa en la Provincia de Cienfuegos. Es de tipo prospectivo, descriptivo, de serie de casos. Se aplicaron formularios al total de pacientes ingresados (N-2716) en un período de cuatro años (1-1- 2000 al 31-12-2003) y se analizó la totalidad de fallecidos en la provincia, todo ello a partir de los reportes mensuales de la Comisión de ECV en el territorio. Las encuestas fueron transferidas a una base de datos en sistema Excel de Windows para ulterior análisis por Paquete Estadístico para Ciencias Sociales versión 1.0. Fue determinado el cumplimiento de todos los objetivos del Programa. Se constató una tasa media de morbilidad de 192,26 por 100 000 habitantes. Del inicio al final del estudio las tasas de mortalidad decrecieron en un 9,15 (de 82,51 a 73,36 por 100 000 habitantes). La letalidad global disminuyó en un 9,66 (de 26,61 a 16,95 por 10 000 habitantes), desglosada, para infarto de 24,27 a 12,73 y para HSA de 39,21 a 25,71 .Se constató un incremento de la evolución favorable para infarto cerebral en 11,75 (de 19,48 a 31,23) y una disminución de los fallecidos en 7,82 (de 28,98 a 21,16), al igual que para hemorragia subaracnoidea (HSA) (de 34,48 a 15,52). Los resultados loables obtenidos para ECV isquémica y HSA no se comportaron de igual forma para la hemorragia intracerebral (HIC). Palabras claves: enfermedad cerebro vascular, infarto cerebral, mortalidad, morbilidad, hemorragia cerebral. INTRODUCCIÓN: Las ECV constituyen el 10% de todas las muertes en países industrializados y es la segunda causa de enfermedad neurológica en naciones con un sistema de salud desarrollado (1). Afecta alrededor de un 5% de la población mayor de 65 años, más del 90% de los fallecimientos ocurren en personas de 50 años y más; entre los que sobreviven, aproximadamente la mitad quedan con algún tipo de secuelas. (2-4)

Se reportó un incremento progresivo de la mortalidad en nuestro país desde finales de la década del 70, y alcanzó las cifras más elevadas en 1999, cuando la tasa bruta reportada fue de 75.4 por 100 000 habitantes. En los últimos 5 años en nuestro país murieron como promedio anualmente unas 7 900 personas por estas enfermedades, de ellas alrededor del 85% tenía 60 años o más. Por regiones las tasas más elevadas se registran en occidente, particularmente en la capital y en algunas provincias del centro como Villa Clara y Cienfuegos. Este comportamiento se considera relacionado con el hecho de que en estos territorios se encuentra la población más envejecida.(3)

Las ECV están vinculadas a hábitos tóxicos, estilos de vida y factores de riesgo susceptibles de ser identificados tempranamente y sobre los cuales se puede intervenir para su prevención y control. (5)

Por su magnitud y repercusión esta enfermedad ha sido incluida dentro de las prioridades de los programas sanitarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (6-8). Dada la envergadura de este problema en nuestro país se está implementando el Programa Nacional de Prevención y Control de las ECV, el mismo contempla un esquema de cuatro grupos que clasifica a la población general desde su propensión al desarrollo de estas entidades hasta los discapacitados a consecuencia de las mismas, con estrategias para minimizar la morbilidad y mortalidad. (9)

Las actividades fundamentales de este Programa se desarrollan en todos los niveles de atención. En la Atención Primaria de Salud (APS) se llevan a cabo fundamentalmente las acciones de promoción de salud y prevención de riesgo y enfermedades, incidiendo sobre los estilos de vida nocivos e incrementando la pesquisa activa de los individuos en riesgo. En el nivel secundario debe fortalecerse el diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz, para lo cual es necesaria la atención especializada por equipos multidisciplinarios, así como impartir una adecuada educación sanitaria al paciente la cual garantice su posterior rehabilitación. Los logros de la implementación de un Programa como este se traducen en la disminución de la mortalidad y letalidad en las primeras etapas, seguido de un incremento en la calidad de vida y finalmente en el decrecimiento de la morbilidad, pues las acciones para ello tienen resultados a más largo plazo. A cuatro años del comienzo de su implementación se realiza el presente estudio. OBJETIVOS: -Durante la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de las ECV en el territorio: 1-Determinar el comportamiento de la mortalidad y letalidad. 2-Definir la morbilidad media. 3-Determinar el cumplimiento de los objetivos del referido Programa. MÉTODOS: Tipo de estudio: Prospectivo, descriptivo, longitudinal, de serie de casos. El universo de la investigación estuvo constituido por el total de pacientes con ECV en la provincia de Cienfuegos en el período del 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2003 (N-2716). Por las características de nuestra provincia de poseer un solo Hospital Clínico Quirúrgico con unidades especializadas en el manejo de los accidentes vasculares encefálicos, en este se atienden la totalidad de los pacientes con estas enfermedades, por lo que un estudio de este tipo en la institución tiene un carácter territorial. Para el análisis de los fallecidos se tomaron los reportes de la Dirección Provincial de Salud y el Comité Estatal de Estadísticas. Se aplicó formulario a todos los pacientes ingresados, con creación de una base de datos para procesamiento estadístico a través de SPSS (Statistical Package Social Sciences, siglas en inglés), (Paquete Estadístico para Ciencias Sociales), con confección de un informe mensual único en conjunto con el Departamento de Estadística del Hospital y del Centro

Provincial de Higiene y Epidemiología, así como el Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud. Fue utilizada la IX Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción. Toda esta información permitió la obtención de los datos con los que se trabajó. Para la implementación del Programa se realizaron cursos de capacitación al personal médico y paramédico en el territorio a través del Comité Académico de la Facultad de Ciencias Médicas, por el proyecto Revolución y el curso nacional de ECV del Instituto de Neurología y Neurocirugía. Tanto a nivel primario como secundario se procedió a la estratificación de los grupos establecidos en el Programa con ejecución de las diversas estrategias orientadas por este y que se explican en los resultados de esta investigación. De igual forma fueron confeccionadas y puestas en práctica las Guías de Buenas Prácticas Clínicas para la atención a ECV, con acceso a través de la página Web del Hospital y por la red informática provincial. Los principales resultados de la investigación se expresan en gráficos para su mejor comprensión. RESULTADOS: Fue determinado el cumplimiento de todos los objetivos del Programa que a continuación se expresan. Se efectuó la dispensarización y control del total de pacientes por grupos según se establece en los niveles primario y secundario del sistema de salud, con servicio de referencia y contrarreferencia entre ambos niveles de atención, se brindó educación sanitaria a pacientes y familiares sobre los factores de riesgo y medidas preventivas para mejorar el pronóstico y calidad de vida. Fueron ingresados el total de pacientes con accidente transitorio de isquemia (ATI) de forma precoz, así como la ECV isquémica y hemorrágica. Se creó la Unidad de Ictus que admitió a la totalidad de enfermos agudos en el contexto del Servicio de Terapia Polivalente, con disposición de equipos y medicamentos necesarios para el diagnóstico y tratamiento oportuno, que incluyó la realización de Tomografía Axial Computadorizada (TAC) al 100% de los casos, excluyendo existencia de dificultades técnicas del equipo. Fue analizada mensualmente la letalidad y mortalidad por servicios, con el apoyo del Comité de fallecidos y se garantizó una rehabilitación precoz con el Servicio de Rehabilitación del centro, y recientemente un convenio para el perfeccionamiento de tales efectos con el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). Del inicio al final del estudio se constató un aumento de los pacientes egresados vivos con diagnóstico de ATI(de 24,04% a 28,20%), en infarto cerebral fue de 11,75% (de 19,48% a 31,23%), en los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos no se detectaron similares incrementos (gráfico 1). El número de egresados fallecidos reportó un decrecimiento para infarto cerebral en 7,28 (de 28,98% a 21,16%), y para hemorragia subaracnoidea (HSA)(de 34,48% a 15,52%), no se manifestó de igual forma para HIC y otras ECV (gráfico 2). La tasa de mortalidad provincial por ECV decreció de 79,45 a 73,36 por 100 000 habitantes(gráfico 3), de igual forma disminuyó la letalidad en 9,66 (de 26,61 a 16,95 por 10 000 habitantes) (gráfico 4), a expensas del infarto cerebral(de 24,27 a 12,73) y a la HSA (de 39,21 a 25,71), no así para la HIC (gráfico 5).

Se constató una tasa media de morbilidad de 192,26 por 100 000 habitantes. DISCUSIÓN: El cumplimiento de las estrategias trazadas por el Programa es una forma viable para obtener resultados a corto, mediano y largo plazo. El mismo comenzó a implementarse en el país en junio del 2000, es por ello que se analiza el comportamiento en los cuatro años, desde el 2000, cuando aún no se había implementado, hasta el finalizado 2003. Para la puesta en práctica de un proyecto de este tipo es necesario la integración de equipos multidisciplinarios y la interacción de múltiples factores de un sistema de salud desarrollado, lo que es plenamente factible en nuestro sistema sanitario de atención pública. La traducción del resultado concreto de la aplicación de un Programa como este es la disminución de la mortalidad y morbilidad por estas afecciones, así como el incremento en la supervivencia y calidad de vida de los que sobreviven a un episodio agudo. La mortalidad y letalidad son aspectos mensurables en un período de tiempo más breve, pero para determinar supervivencia, calidad de vida y disminuir morbilidad por una enfermedad crónica no transmisible se requiere de un tiempo mayor, pues las dos primeras son en gran parte el resultado de acciones concretas una vez establecida la enfermedad, más dependientes del actuar profesional y cuantificables de forma más rápida, mientras que las segundas solo se pueden cuantificar a largo plazo, máxime el tiempo que demoran las entidades objeto de nuestro estudio en su recuperación total o parcial, así como la presentación de complicaciones, aspectos tanto para la supervivencia, como en el logro de una vida de calidad adecuada. En cuanto a la morbilidad se necesitan años para cambiar estilos de vida de una población y en expresarse estos cambios en la aparición de determinada enfermedad, más aún cuando el efecto de los factores susceptibles de ser transformados es acumulativo. El incremento en la cantidad de pacientes egresados con diagnóstico de ATI está condicionado por la admisión y estudio del total de casos de forma institucional, que cumple una de las estrategias del Programa, pues existía la tendencia al no ingreso de los mismos. El aumento de los pacientes egresados vivos con infarto cerebral se corresponde con una mayor admisión y una disminución aparejada de las muertes intrahospitalarias, condicionado por la implementación del Programa, que implica métodos de diagnóstico y tratamiento avanzados para este tipo de ECV. En la HIC los resultados no son tan evidentes ya que estas entidades tienen mundialmente un mayor mal pronóstico (10-15). Este evento se relaciona estrechamente a la hipertensión arterial (HTA), principal factor de riesgo para el desarrollo de esta entidad, que es un fenómeno no resuelto totalmente aún en nuestra atención primaria de salud; el subregistro de la misma y el control no adecuado de un porciento de los casos ya conocidos hacen que la misma se convierta en un verdadero problema tanto en Cuba como en el mundo. En ocasiones la HTA se diagnostica en el momento en que el paciente hace un evento cardio o cerebro vascular, como puede ser la HIC. A la luz de los conocimientos actuales no se cuenta con medidas de intervención específicas en este tipo de Enfermedad Cerebro vascular Hemorrágica, limitándose el tratamiento a medidas de sostén para la vida en la mayoría de los casos, lo que no basta para disminuir la mortalidad por la misma. (16-19) Otros autores muestran mortalidades que varían en porcientos como Bogousslavsky (6%), Brainin (7%), Giroud (21%), Herman (30%), Lauria (33%,

Bramford (52%), Harmsen (66%), Herman (67%) y Matsumoto (84%). (20-23) Esta diferencia puede ser debida a que en las series más recientes el diagnóstico está basado en la neuroimagen, por lo que se detectan hemorragias intracerebrales de menor tamaño que tienen un mejor pronóstico. La mortalidad es más precoz en la HIC (el 50% en las primeras 48 horas y 80% en la primera semana), que en el Infarto Cerebral (30% en la primera semana). La mayoría de los estudios coinciden en que la edad avanzada, tipo de ictus, tamaño de la lesión y deterioro clínico previo son factores determinantes en la evolución desfavorable con una mortalidad elevada en los primeros días (24). Es señalado que el diagnóstico por tomografía axial computadorizada, así como otros estudios de neuroimagen aplicados en otros medios y que permiten un correcto abordaje neuroquirúrgico en los casos tributarios del mismo, son elementos de peso en la disminución de la mortalidad; aún así las medidas intervencionistas sobre la HSA podrían ser más eficaces si se lograran implementar los estudios imagenológicos en las primeras horas de ocurrido el accidente en todos los casos, y garantizar una opción más para disminuir el número de muertes al evitar los cuadros de resangramientos o vaso espasmo que en gran medida son causantes de los fallecimientos de estos pacientes. (25-29)

Al analizar los resultados de la letalidad en nuestro grupo observamos que su disminución fue a expensas del Infarto Cerebral y la Hemorragia Subaracnoidea, no así de la HIC como se explicaba anteriormente, que es causada usualmente por rotura de arterias que se encuentran profundamente en el encéfalo y producen cuadros clínicos catastróficos cuya etiología está relacionada en muchas ocasiones con la HTA, generando complicaciones al comprometer estructuras que regulan funciones vitales en el organismo, lo cual trae como resultado que en un número elevado de estos enfermos se comprometa la vida en las primeras horas o días de ocurrido el evento. Se apunta la necesidad de aplicación de índices pronósticos como elemento necesario en el manejo tanto de eventos isquémicos como hemorrágicos (30-31). La HIC comprende la Hemorragia Cerebro meníngea (HCM), donde la letalidad es muy alta y la Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) que puede abrirse a canal y convertirse en HCM o puede quedar como HIP, en este último caso el pronóstico puede ser mejor en dependencia del tamaño, localización, desplazamiento de estructuras de la línea media y conflictos de espacio que pueda generar. Conclusiones: La implementación del Programa Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades Cerebro vasculares, con la aplicación de diversos tipos de estrategias permite elevar la calidad de la atención a los pacientes con estas entidades, traducido en una disminución de la letalidad y la mortalidad. BIBLIOGRAFÍA:

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Gráfico 1 – Distribución de pacientes egresados vivos según tipo de ECV y años del estudio.

Fuente: Datos de la Comisión Provincial de Atención a ECV. Leyenda: ATI- Accidente transitorio de isquemia

HSA- Hemorragia subaracnoidea HIC- Hemorragia intracerebral

Gráfico 2- Distribución de fallecidos egresados según tipo de ECV y años del estudio.

Fuente: Datos de la Comisión Provincial de Atención a ECV

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

ATI infarto HSA HIC otras

2000

2001

2002

2003

0

20

40

60

80

100

Infarto HSA HIC otras

2000200120022003

Leyenda: HSA- Hemorragia subaracnoidea HIC- Hemorragia intracerebral

Gráfico 3 – Comportamiento de la tasa de mortalidad en la provincia (por 100 000 habitantes).

Fuente: Datos de la Comisión Provincial de Atención a ECV Gráfico 4- Comportamiento de la tasa de letalidad en la provincia (por 10 000 habitantes)

Fuente: Datos de la Comisión Provincial de Atención a ECV Gráfico 5- Distribución de la letalidad según tipo de ECV y años del estudio.

Fuente: Datos de la Comisión Provincial de Atención a ECV Leyenda: HSA- Hemorragia subaracnoidea

HIC- Hemorragia intracerebral

68

70

72

74

76

78

80

82

84

2000 2001 2002 2003

tasa

0

5

10

15

20

25

30

2000 2001 2002 2003

tasa

0102030405060708090

infarto HSA HIC

2000200120022003

HOSPITAL GENERAL DOCENTE “ENRIQUE CABRERA.”

INCIDENCIA Y PRONÓSTICO DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA EN PACIENTES OBSTÉTRICAS INGRESADAS EN CUIDADOS INTENSIVOS.

1- DR. ALBADIO PÉREZ ASSEF.

2- DRA. DIANA CALIXTO AUGUIER. 3- DRA. CARLOTA LACHER GONZÁLEZ.

4- DRA. YAMILKA GÓMEZ VAZCO. 5- DR. EDÍN S. PALOMINO CABRERA.

1. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Intensivista. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera.” 2. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Intensivista. 3. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Intensivista. 4. Especialista de Primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. 5. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Intensivista.

Ciudad de La Habana. Cuba. Email: albadio.perez@infomed.sld.cu

Resumen: Objetivos: Determinar la incidencia y pronóstico del Síndrome de Disfunción Multiorgánica en las pacientes obstétricas ingresadas en cuidados intensivos. Métodos: Estudio prospectivo de 192 pacientes obstétricas ingresados en la UCI del Hospital General Docente ―Enrique Cabrera‖, desde enero de 1998 hasta diciembre del 2002. El SDMO fue diagnosticado empleando una escala que asignó una puntuación de 1 a 3 según la severidad a un total de siete sistemas, diagnosticándose el mismo cuando existió afectación de dos o más simultáneamente. La información fue procesada utilizando el sistema SPSS 8.0. Las tasas de mortalidad fueron expresadas en porcientos, empleándose el test de Chi-cuadrado para evaluar las diferencias observadas entre quienes desarrollaron SDMO y aquellas que no lo presentaron, así como entre las diferentes puntuaciones según la escala empleada. Resultados: Se observó un incremento significativo de la mortalidad según la existencia o no del SDMO. Las afecciones causales más frecuentes fueron el choque hipovolémico, la peritonitis bacteriana, la encefalopatía hipóxica y el embolismo pulmonar. Cuando la puntuación según la escala del SDMO fue menor a 6 no falleció ninguna paciente, elevándose la TM al 28,6% cuando osciló entre 6 y 10, siendo del 100% a partir de 11 puntos. Conclusiones: Se demostró la elevada mortalidad del SDMO en estas pacientes, comprobándose una relación directa entre el incremento de la puntuación de la escala empleada y de la tasa de mortalidad, siendo el choque hipovolémico y la peritonitis bacteriana las afecciones que condujeron al SDMO con mayor frecuencia. INTRODUCCIÓN. Descrito inicialmente por Tilney (1), el Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO) ha sido reconocido como un proceso complejo que involucra órganos y sistemas alejados del sitio de la afección inicial con un espectro clínico que oscila desde una disfunción subclínica hasta un fracaso irreversible de los órganos afectados (2-14). Las pacientes obstétricas pueden presentar numerosas complicaciones que ponen en peligro sus vidas, requiriendo su ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). En este contexto, afecciones como los trastornos hipertensivos del embarazo, las infecciones, la coagulación

intravascular diseminada, el choque hipovolémico (hemorrágico), la insuficiencia renal aguda y los fenómenos embólicos entre otros pueden producir la afectación simultánea de varios sistemas orgánicos con una elevada mortalidad (15-23). No existen nuestro país y hasta donde conocemos en América Latina estudios sobre el diagnostico, evolución y pronostico de SDMO en los pacientes obstétricas ingresadas en UCI lo que nos motivo a la realización de este trabajo. OBJETIVOS: GENERAL: Determinar la incidencia y pronóstico del Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos en las pacientes obstétricas ingresadas en cuidados intensivos. ESPECÍFICOS: 1. Determinar las afecciones causales del Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos en

este tipo de pacientes. 2. Aplicar por primera vez en Cuba una escala de puntuación para el diagnostico del Síndrome

Disfunción Múltiple de Órganos en las pacientes obstétricas. 3. Demostrar la relación que existe entre las puntuaciones de la escala empleada y la

mortalidad materna en cuidados intensivos.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y observacional de 192 pacientes obstétricas con estadios mayor de 24 horas consecutivas ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Docente ―Enrique Cabrera‖ de Ciudad de la Habana, durante el periodo comprendido desde enero de 1998 hasta diciembre del 2002. En una planilla de recolección de datos se plasmaron los aspectos generales de cada paciente, motivo de ingreso, diagnóstico, estado al egreso de la UCI (viva o fallecida), si desarrolló un SDMO, así como las afecciones causales y mecanismos desencadenantes de éste, empleándose para su diagnóstico una escala de puntuación que incluyó tres grados según gravedad de la disfunción en siete sistemas orgánicos (Tabla I). El SDMO fue planteado cuando existió la afección simultánea de dos o más sistemas por al menos 24 horas. TABLA I: Escala de puntuación de Disfunción Multiorgánica

Sistema Grado I Grado II Grado III

Respiratorio >48 h de VM; PEEP <5 cm H2O

> 72 h de VM; PEEP 5–10 cm H2O

SDRA o > 72 h VM; con PEEP>10 cm H2O

Cardiovascular MSI MOSI ESI

Renal

Cr >150 μmol /L Cr >220 μmol /L o Diuresis < 500 ml/24h

Cr >450 μmol /L o Diuresis < 200 ml/24h o diálisis

Hepático Bilirrubina sérica *o TGP elevadas (menos del doble)

Íctero clínico; Bilirrubina sérica* o TGP elevadas (más del doble)

Insuficiencia hepática

Digestivo Íleo con intolerancia Íleo con intolerancia SDA que requiere

a la NE > 3 días a la NE > 5 días transfusión de + 2 Uds. de glóbulos

Hematológico Plaquetas <75 x 109/L

Plaquetas <50x109/L; CID química.

Plaquetas <20x109/L; CID clínica

Neurológico ECG: 14 ECG: 8 – 13 ECG < 8

* En ausencia de hemólisis. VM: ventilación mecánica; PEEP: presión positiva al final de la espiración; SDRA: síndrome de disfunción respiratoria aguda; MSI: mínimo soporte inotrópico (dopamina <5μg /Kg. /min. o dobutamina); MOSI: moderado soporte inotrópico (dopamina entre 5-10μg /Kg. /min. o norepinefrina < o = 0,1μg /Kg. /min.); ESI: elevado soporte inotrópico (dopamina >10μg /Kg. /min. o norepinefrina >0,1μg /Kg. /min.); Cr: creatinina sérica; NE: nutrición enteral; ECG: Escala de Coma de Glasgow. El estudio formó parte de un proyecto aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética de la Investigación correspondiente, obteniéndose el consentimiento del familiar más cercano para incluir los datos obtenidos en la investigación. La información fue procesada utilizando el sistema SPSS 8.0. Las tasas de mortalidad (TM) fueron expresadas en porcientos y se empleo el test de Chi- Cuadrado de homogeneidad para evaluar las diferencias observadas entre quienes desarrollaron SDMO y aquellos que no lo presentaron, así como entre las diferentes puntuaciones según la escala diagnóstica empleada (significativo p<0,05), reflejándose los resultados en tablas confeccionadas al efecto. RESULTADOS En la tabla II se observa que de 192 pacientes, 22 (11,5%) presentaran un SDMO y en 170 (88,5%) no estuvo presente. En el primer grupo la mortalidad fue del 59,1%, mientras que en el segundo solo del 1,2% (p<0.001). En total fallecieron 15 pacientes (TM 7,8%). TABLA II: Mortalidad comparativa entre pacientes obstétricas ingresadas en Cuidados Intensivos sin SDMO y con SDMO, en el Hospital General Docente Enrique Cabrera.

SDMO: Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos Fuente: Plantilla de recogida de datos. (*) p < 0.001 Con relación a las afecciones causales del SDMO, el choque hipovolémico (8 casos) y la peritonitis bacteriana (5 casos) fueron las más frecuentes, seguidas por la encefalopatía hipóxica postparo cardiaco y el embolismo pulmonar (2 casos cada uno). Todos los pacientes que presentaron un SDMO consecutivo a crisis vasoclusiva de la Sicklemia, leucemia promielocítica aguda, hemorragia cerebral asociada a eclampsia y status asmático fallecieron,

SDMO V % F % TOTAL %

Ausente

168

98.8

2

1.2

170

88.5

Presente

9

40.9

13

59.1(*)

22

11.5

Total

177

92.2

15

7.8

192

100

así como el 80% consecutivo a peritonitis bacteriana y el 50% relacionado con choque hipovolémico y encefalopatía hipóxica (Tabla III). TABLA III: Afecciones causales del SDMO

Afecciones

Estado V

al egreso F

Total de pacientes

TM (%)

Shock hipovolémico

4

4

8

50.0

Peritonitis Bacteriana

1 4 5 80.0

Encefalopatía hipóxica

Embolismo Pulmonar

1

2

1 -

2

2

50.0

-

Crisis vasoclusiva - 1 1 100.0

Leucemia promielocítica

- 1 1 100.0

Hemorragia Cerebral (Eclampsia)

- 1 1 100.0

Status asmático

- 1 1 100.0

Bronconeumonía bacteriana

TOTAL

1

9

-

13

1

22

100.0

100.0

Fuente: Plantilla de recogida de datos. Finalmente en la tabla IV se aprecia que cuando la puntuación según la escala del SDMO, fue menor a 6 no falleció ninguna paciente, elevándose la TM al 28,6% cuando oscilan entre 6 y 10, siendo del 100% a partir de 11 puntos. TABLA IV: Mortalidad según los intervalos de puntuación de la escala del SDMO

Puntuación Estado al V

egreso F

TM (%)

Total de pacientes

% del total

< 6 4 - - 4 18.2

6 – 10 5 2 28.6 7 31.8

> 0 = 11 - 11 100(*) 11 50.0

TOTAL 9 13 59.1 22 100.0

Fuente: Plantilla de recogida de datos.

Se incluyen pacientes con dos o más órganos afectados. (*) p < 0.001 CONCLUSIONES. 1- Se demostró una elevada tasa de mortalidad en las pacientes con SDMO, significativamente

mayor que aquellos que no lo presentaban, lo que confirma que este constituye la principal causa de muerte de las pacientes obstétricas en Unidad de Cuidados Intensivos.

2- Las afecciones que con mayor frecuencia condujeron al SDMO fueron el Choque hipovolémico y la peritonitis bacteriana.

3- Se demostró una relación directa entre el incremento de la puntuación de la escala empleada y la tasa de mortalidad, falleciendo todos las pacientes por encima de 11 puntos.

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CLÍNICA CENTRAL "CIRA GARCÍA REYES".

MEJORÍA EN LA LÍNEA DE OXÍGENO PARA LA TRANSPORTACIÓN DE PACIENTES

CRÍTICOS.

AUTORES: DR. JOSÉ TURRENT FIGUERAS. *

DR. JOSÉ GUNDIÁN GONZÁLEZ-PIÑERA. ** DR. LEANDRO TALLEDO RAMOS. ***

DRA. CARMEN REMUÑAN. **** DR. ÁNGEL GONZÁLEZ BERNABÉ.*****

* Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Cuidados Intensivos. ** Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias. *** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. **** Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias. Profesor Asistente. ***** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Asistente.

Dirección: Calle 20 esquina a Avenida 41. Playa. Ciudad de la Habana, Cuba

Teléfono: 204-2811, Extensión 425. E-mail: terapia@cirag.cu Resumen:

En los últimos años se han desarrollado de manera extraordinaria todas las formas de transportación de pacientes críticos, tanto en medio terrestre como aéreo o marítimo. La disponibilidad de determinados servicios especializados, entre ellos Cuidados Intensivos, han determinado la necesidad de contar con equipos o sistemas de transporte que permitan trasladar a pacientes en estado crítico con las mayores garantías posibles para la vida. Esta necesidad ha originado mundialmente un gran número de trabajos con el objetivo final de disponer de los conocimientos necesarios para mantener durante la transportación similares medidas de monitorización y soportes terapéuticos a las que se administran en la propia Unidad de Cuidados Intensivos, y conseguir así un traslado seguro y sin riesgos para la vida de los pacientes. Tomando en consideración todos estos aspectos, la Clínica Central Cira García viene ofertando desde hace años el servicio de transportación de pacientes críticamente enfermos por vía aérea y terrestre. Derivado del diario quehacer surge la necesidad de mejorar la calidad en la atención de esta decisiva actividad, razón por la cual nos dimos a la tarea de solucionar la dificultad que se presentaba en las líneas de oxígeno fundamentalmente cuando de travesías largas se trataba. Para ello, hemos logrado mediante soluciones innovadoras adaptar los ventiladores mecánicos de transporte a líneas de oxígeno convencionales manteniendo además las originales y así hacer más versátil, práctica y universal la ventilación artificial de los casos que requieren este apoyo vital. Introducción: Históricamente, los sistemas de transporte médico tienen sus orígenes en acciones militares y hay que remontarse al siglo I AC para encontrar el primer sistema de transporte sanitario empleado por los romanos al evacuar a sus heridos en el campo de batalla. Durante las epidemias que devastaron Europa durante los siglos XIII, XIV y XVI el transporte de los enfermos desempeñó un papel fundamental en su control. En 1792, Larrey, cirujano jefe de Napoleón, creó las ambulancias volantes para evacuar rápidamente a los heridos de campaña utilizándolas ampliamente en la campaña de Egipto. Posteriormente destaca por su importancia la creación de La Cruz Roja en 1859 por Henry Dunant tras la batalla de Solferino. El primer transporte aéreo conocido ocurre en 1870 durante la guerra Franco-Prusiana donde un total de 160 heridos, soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos. Más tarde en 1917 se empiezan a crear las primeras ambulancias aéreas y durante la Primera Guerra Mundial el ejército serbio utilizó aeroplanos para evacuar a los heridos. El mayor avance en el transporte sanitario urgente tiene lugar en las guerras de Corea y Vietnam donde el transporte sanitario en helicóptero jugó un papel importante, teniendo gran influencia en el posterior desarrollo de los programas de transporte civiles en los Estados Unidos. En Europa, los sistemas de transporte civiles se desarrollaron en los años 50 debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al traslado de pacientes que requerían soporte ventilatorio hasta los hospitales regionales. Actualmente el transporte sanitario se suele clasificar como primario o secundario. El primario suele ser el que se realiza a nivel extrahospitalario desde el lugar donde se produce la emergencia causada por accidente o proceso médico agudo, hasta el centro sanitario. El secundario o transporte interhospitalario, es el que se realiza desde un hospital o centro sanitario hasta otro, habitualmente para proporcionar a los pacientes un mayor nivel de servicios que en el hospital remitente, ya sea en medios terapéuticos o diagnósticos. El transporte interhospitalario de pacientes con criterios de cuidados críticos tiene como objetivo extender las capacidades de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) cuando requieren mayor nivel asistencial del que disponen en su hospital. Un tercer tipo de transporte sanitario sería el transporte intrahospitalario, o movimiento de pacientes dentro del propio hospital, de gran importancia en los pacientes en estado crítico (1).

Los pacientes que más se benefician del transporte aéreo son los que precisan estabilización precoz "in situ" y/o tratamiento definitivo en los Centros de Referencia, ya que el medio aéreo lo posibilita con mayor ventaja que el terrestre. El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta la instauración del tratamiento preciso en la escena o hasta la estabilización y evacuación a la institución competente. El mecanismo lesional, las condiciones del paciente, la localización del incidente, la distancia al centro competente, las condiciones atmosféricas, los recursos locales y los costos, son algunos de los factores que intervienen en la decisión de realizarlos. Aunque en la literatura publicada sobre transporte con soporte ventilatorio hay quienes abogan por el uso de la ventilación manual existen una mayoría de trabajos que opinan que siempre que se disponga de un respirador portátil es preferible su uso, ya que es más fácil de determinar el volumen tidal administrado, la frecuencia respiratoria así como la existencia de alarmas que permiten una mayor seguridad en la ventilación. Básicamente un respirador de transporte debe tener además de tamaño y peso adecuados (entre 2 y 3 kg.), ser sólidos y con controles y mandos en el mismo plano. Deben tener capacidad de operar en modalidad de ventilación controlada (CVM) y siendo deseable aunque no necesario el que disponga de modalidad en ventilación asistida e intermitente (IMV). Debe disponer de controles independientes de frecuencia respiratoria, volumen minuto y al menos dos posibilidades de fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2), al 100% y 50%. Desde el punto de vista fisiológico se considera que para mantener adecuada la cascada del oxígeno resulta imprescindible salvaguardar de forma permanente un mantenimiento del oxígeno mitocondrial por encima de los niveles de seguridad de manera tal que garantice las reacciones aeróbicas. En tal sentido se plantea que la deficiencia de oxígeno puede provocar en el paciente una hipoxia hipoxémica capaz de agravar su situación previa De acuerdo con lo referido, se deberá proceder a la administración de oxígeno suplementario por los sistemas convencionales o mediante ventilación mecánica de forma tal que durante el transporte se garantice una adecuada oxigenación en los pacientes críticamente enfermos (2). Hoy en día casi todos los países de Europa Occidental, Norteamérica y otros países desarrollados cuentan con sistemas de emergencias médicas incorporando que la filosofía del transporte de pacientes críticos sea realizada por equipos especializados, después de décadas en las que el transporte sanitario tanto primario como secundario era realizado por voluntarios sin formación específica alguna (3-8). La Clínica Central Cira García viene ofertando desde hace años el servicio de transportación de pacientes críticamente enfermos por vía aérea y terrestre. Derivado del diario quehacer surge la necesidad de mejorar la calidad en esta decisiva actividad, razón por la cual nos dimos a la tarea de solucionar la dificultad que se presenta en las líneas de oxígeno por la diversidad de cilindros y conexiones de que dispone nuestro equipamiento de transportación. Para ello, hemos logrado mediante soluciones innovadoras adaptar los ventiladores mecánicos de transporte a líneas de oxígeno convencionales, manteniendo además las originales, y así hacer más versátil, práctica y universal la ventilación artificial de los casos que requieren este apoyo vital lográndose una mayor autonomía, fundamentalmente cuando de travesías largas se trata. Desarrollo: Desde el punto de vista técnico se nos presentaba la dificultad de tener que emplear múltiples cilindros de oxígeno de pequeña reserva para proceder a realizar evacuaciones aéreas de larga duración debido al sistema de conexión de que disponía el respirador mecánico empleado para

tales fines, lo que acarreaba, además de una carga excesiva, insuficiente volumen de oxígeno cuando por diferentes razones la travesía se hacía demorada. Para dar solución a este problemática nos dimos a la tarea de manera colectiva, por una parte los médicos especialistas de la Unidad de Cuidados Progresivos y por la otra los especialistas en Electromedicina de la Clínica Central Cira García, analizar la posibilidad de hacer compatible el respirador mecánico a los cilindros de oxígeno que emplean conexiones convencionales permitiéndose además la posibilidad de mantener viable una de las conexiones originales del equipo lo cual ha permitido hacer más versátil, práctica y universal la ventilación artificial de los casos que requieren este apoyo vital tanto en la transportación extra, Inter, e intrahospitalaria de los pacientes críticamente enfermos. Para la realización del presente trabajo hemos contado con los siguientes recursos materiales:

Ventilador de transporte Autovent2000 2.0

Regulador de presiones para oxígeno con manómetro (recuperado)

Tramo de goma para líneas de oxígeno presurizadas (1 metro)

Dispositivo para relleno de cilindros de oxígeno (con piezas recuperadas) Esta innovación y racionalización aporta desde los puntos de vista social y material, las siguientes ventajas:

Disminuir la carga de cilindros lo cual aligera y facilita el movimiento y transportación de los pacientes

Mayor autonomía al poderse emplear cilindros de mayor cubicaje.

Mejor movilidad y desplazamiento desde los cilindros de oxígeno hasta el respirador mecánico permitiendo un mejor desenvolvimiento en el campo de operaciones

Posibilidad de rellenar los cilindros antes de proceder a las evacuaciones dentro de la Clínica ahorrando tiempo y combustible, aspectos importantes cuando de emergencias se trata

Mantiene una vía alternativa para el traslado de los pacientes críticos dentro de la institución (ej. cuando es necesario la realización de procederes diagnósticos) pudiendo emplearse cilindros pequeños de fácil maniobrabilidad

No hay consumo de recursos materiales ya que los empleados provienen de equipos desactivados y los otros son de muy bajo costo

Mejorar y elevar la calidad en la atención a los pacientes críticos en el caso de evacuaciones aéreas por la Clínica Central Cira García

Valoración económica y aporte social: Obviamente cualquier medida encaminada a mejorar la calidad y estabilidad en la atención a los pacientes críticamente enfermos, específicamente durante su transportación, puede de manera decisiva ser la pieza crucial entre la vida y la muerte. Por lo tanto este trabajo puede ser valorado de muy positivo en tal sentido. Hemos podido adaptar un sistema vital para nuestro trabajo poniendo en práctica el pensamiento lógico y partiendo de materiales recuperados ahora adecuados a nuestros requerimientos, lo cual excluye la necesidad de adquirir equipamiento adicional que pudiese costar divisas a nuestro país. Por otra parte, la Clínica Central Cira García es la institución vanguardia en la atención a los pacientes de otras nacionalidades. Aquí son atendidos o solicitan servicios médicos pacientes que acuden desde países del Primer Mundo o inclusive de países vecinos, para los cuales debe

quedar lugar a dudas de que el sistema de la Medicina Cubana está basado sobre principios científicamente consolidados y una confianza, seguridad y sentido humano inigualables. Para nosotros mantener en alto el prestigio alcanzado en este campo se hace necesario el considerar y renovar a diario nuestras estrategias de trabajo dando soluciones eficaces a las dificultades que puedan derivarse de la práctica continuada. Conclusiones y Recomendaciones: Como conclusiones podemos plantear que por la solución al problema que enfrentábamos, este trabajo ya ha sido puesto en práctica y los resultados son excelentes. Finalmente el trabajo también reviste importancia al constituir una gran seguridad en el desempeño profesional de todo el equipo vinculado con el tema de las evacuaciones aéreas. Bibliografía: 1. Navidad Vera R, Rodríguez Rodríguez JC. El politraumatizado, aspectos generales. En: Gil

Cebrián J, Díaz-Alersy R, Coma MJ, Gil Bello D, editores. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Capitulo 11. http://www.uninet.edu/tratado/c120103.html

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3. Márquez Flores E, Cháves Vinagre J, García Torres S. Transporte de pacientes en estado crítico. En: Gil Cebrián J, Díaz-Alersy R, Coma MJ, Gil Bello D, editores. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Capitulo 12. http://www.uninet.edu/tratado/c120103.html

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8. Curso de formación en Resucitación Cardiopulmonar Avanzada (RCP). Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Plan Nacional de RCP. Madrid: Ediciones Arán; 1989.

Anexos:

Ventilador mecánico Auto Vent2000 2.0

Cilindro de oxígeno con toma normal original

Cilindro conectado a manómetro convencional

Nueva conexión al ventilador Auto Vent2000 2.0

Nueva conexión al ventilador Auto Vent2000 2.0

Conexión final multipropósito

Dispositivo para rellenado de los cilindros

INSTITUTO SUPERIOR DE MEDICINA MILITAR “DR. LUIS DÍAZ SOTO”.

MODIFICACIÓN DEL DAÑO MÚLTIPLE DE ÓRGANOS EN UN MODELO DE RATÓN QUEMADO. EFECTO DE LOS TRATAMIENTOS CON ALOE B, OZONO Y FACTOR DE

CRECIMIENTO EPIDÉRMICO.

AUTORES: DRA. TERESITA DE JESÚS MONTERO GONZÁLEZ*

DR. JOSÉ HURTADO DE MENDOZA AMAT** DR. PABLO LUIS CABRERA ROSELL***

*Doctora en Ciencias Médicas. Profesora e Investigadora Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Anatomía Patológica. **Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Consultante. Especialista de Segundo Grado en Anatomía Patológica. *Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica.

Dirección: Carretera Monumental Km. 1 ½. Habana del Este, C. Habana, Cuba. Teléfono: 954251

RESUMEN: El desarrollo de la medicina intensiva a finales de los años 70 mostró nuevas facetas del fenómeno salud-enfermedad, entre ellas el Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos como una amenaza aguda a la homeostasis. Se previene cuanto más temprano se piense en él y se prepare al organismo para afrontarlo. A las alteraciones morfológicas encontradas en las autopsias de estos pacientes se llamó DAÑO MÚLTIPLE DE ÓRGANOS (DMO). El empleo de agentes terapéuticos como el extracto de Aloe b, el Ozono y Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF) desde etapas tempranas de la quemadura pueden regular la respuesta del organismo y disminuir la mortalidad, por esto se propuso determinar la histopatología del DMO en un modelo de ratón quemado y su modificación mediante el empleo del extracto de Aloe b, Ozono o EGF. Fue elaborado un modelo de quemadura seca en un área de 11% en ratones balb\c, hembras

de 202g, con una n=24 cada grupo: no tratado; placebo; Aloe b (intraperitoneal); Ozono (gaseoso rectal); Aloe b más Ozono; EGF (intraperitoneal) y un grupo testigo (n=5). Se aplicó eutanasia a las 24horas, 72horas, 7 días y 14 días y se estudiaron los órganos con evaluación cualitativa en grados de intensidad. La prueba G fue empleada para conocer la dependencia entre las variables y la prueba ts se utilizó al comparar porcentajes. El análisis de varianza bifactorial fue usado en las variables del estrés oxidativo estudiadas, junto a la prueba de rango múltiple de Duncan que se empleó también en el sistema de puntuación. Se siguieron las normas éticas en el trabajo con los animales. Existió dependencia entre la forma de morir los animales y los diferentes grupos (G=32,59***) y la vitalidad (G=268,83***) superior en los grupos tratados. La combinación del Aloe b con el Ozono en los quemados fue letal a las 24horas. Los grupos no tratados tuvieron más órganos afectados, puntuación del DMO y peor respuesta en el estrés oxidativo. Los grupos con mejor evolución fueron el tratado con Ozono y el tratado con EGF. El tratamiento inmediatamente después de la quemadura con Ozono y EGF resultó favorable para la evolución y supervivencia de los animales, con manifestaciones ligeras del DMO o ausencia de este. Introducción: El Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO) se inscribe en la literatura médica a finales de los años 70 y tiene su auge en la década del 80. Se define como una amenaza aguda

de la homeostasis por una respuesta estereotipada a una agresión fisiológica intensa donde la secuencia de órganos dañados sigue un curso predecible (1). La respuesta del organismo es una ―respuesta inflamatoria sistémica‖ (RIS) que se produce por la acción de múltiples mediadores que desencadenan la disfunción progresiva de órganos y sistemas (2) y puede causar la muerte con frecuencia, si no se asume un tratamiento enérgico y rápido. Se previene cuanto más temprano se piense en él y se prepare al organismo para asumirlo (3,4). En Cuba se estudian las alteraciones morfológicas de los fallecidos con este diagnóstico desde 1985 y se ha observado que las alteraciones histopatológicas encontradas en un modelo experimental de ratón quemado, en la enfermedad por quemadura en humanos, en los fallecidos médico legales traumatizados, los quirúrgicos graves y los sépticos graves, entre otros, coinciden con las descritas en el SDMO. Al conjunto de las alteraciones morfológicas encontradas en estos fallecidos se denominó DAÑO MULTIORGÁNICO (DMO) (5). Es decir, el SDMO es un diagnóstico clínico, mientras que el DMO es morfológico, diagnosticado en las autopsias de estos pacientes fallecidos. Es un binomio de categorías como lo es desde el punto de vista filosófico la estructura y la función (5). El trabajo desarrollado por el colectivo al que pertenece la autora durante más de 15 años en esta línea de investigación, de probado interés médico militar por el número de bajas que puede ocasionar en heridos de guerra, ha permitido realizar algunas observaciones: El DMO afecta a cualquier grupo de edad (6). El DMO se detecta en ocasiones, antes que las manifestaciones clínicas (5). El número de órganos dañados es mayor que las fallas funcionales (7). El estudio retrospectivo de casos con factores causales ha reevaluado el DMO (8). La acción de los factores causales provoca una disreactividad del sistema inmunológico que origina una RIS con daño en múltiples órganos que pueden llevar al paciente al SDMO o a la muerte (5). La información de la literatura científica sobre el tema en la esfera clínica es abundante, (9-14) sobre todo en aspectos relacionados con la etiopatogenia. Los trabajos relacionados con las alteraciones morfológicas son escasos explicado por la crisis de la autopsia a escala internacional (15,16). En Cuba esta situación se revierte (17) y ha permitido abordar este tema desde el punto de vista histopatológico. En la terapéutica sobre el SDMO se plantea la necesidad del uso de inmunomoduladores (4,18,19) y oxigenación suplementaria (20) para prevenir o atenuar la RIS que desencadenan los factores causales. En la búsqueda de medicamentos de producción nacional, entre los productos o sustancias con propiedades inmunomoduladoras se encuentran el Aloe b, producto obtenido de una planta (Aloe barbadensis) de reconocido uso terapéutico (21) y el Ozono (22), variedad alotrópica del oxígeno que comparte varias propiedades con el Aloe b, entre ellas la de regulador de la respuesta inmunológica. Otra sustancia, un polipéptido biológicamente activo, el Factor de Crecimiento Epidérmico (Epidermal Growth Factor (EGF)) humano obtenido en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología por vía recombinante, administrado en concentraciones suprafisiológicas por vía sistémica tiene importante efecto como citoprotector tisular (23). La enfermedad por quemadura es una entidad frecuente e importante para la medicina militar y se considera el reto más grande en cuanto al cuidado intensivo e intervención multidisciplinaria que se demanda para salvar la víctima (24). Este proceso trae consigo una pérdida del control

homeostático importante (25). La lesión cutánea es fuente primaria de los mediadores de la inflamación y las citoquinas proinflamatorias las que posteriormente amplifican sus efectos a escala sistémica (26,27). El estudio de las autopsias de los pacientes quemados muestra la elevada frecuencia del DMO por lo que fue seleccionada como factor causal en el presente estudio (5). Por estas razones surgió la necesidad de conocer cómo actúan el extracto de Aloe b, la ozonoterapia y el EGF sobre la evolución del DMO, aplicados desde los primeros momentos de la acción de la quemadura en un modelo experimental de ratón quemado (MERQ). La hipótesis de trabajo se basó en que el uso del extracto de Aloe b y Ozono (solos o combinados por compartir propiedades inmunomoduladoras) y EGF desde etapas tempranas de ocurrido el factor causal pueden ayudar a regular la respuesta del organismo por lo que mejoraría la evolución y disminuiría la mortalidad. El propósito del presente trabajo fue analizar comparativamente los aspectos histopatológicos del DMO en un MERQ mediante el empleo del Aloe b, el Ozono (solos y combinados) y el EGF en grupos de animales aleatorizados, para ello se laboró en diseñar un MERQ con una mortalidad entre el 75% y el 90% analizando las características histopatológicas del modelo empleado, comparar la vitalidad de los animales y los cambios patomorfológicos del grupo quemado no tratado y del placebo, con los grupos tratados con Aloe b, Ozono (solos y combinados) y EGF y diseñar un método de estudio del DMO proponiendo una escala de valores semicuantitativo que se identifiquen con los daños patomorfológicos y que se emplee para evaluar el DMO en el modelo empleado.

Material y Métodos: Se realizó el estudio en un modelo experimental de ratón quemado (28). Los animales procedían del Centro Nacional para la Producción de Animales de Experimentación. Se consideraron los procedimientos éticos y el estudio fue realizado bajo los principios de las Buenas Prácticas de Laboratorio.

Los animales fueron ratones de la línea balb/c, hembras, de 202 g y de 12 semanas. Se empleó un modelo de quemadura seca paravertebral total en una superficie corporal quemada

11%, con temperatura de 100C y tiempo de exposición de 20" (28). Los animales se aclimataron durante siete días y el control de la evolución se realizó 2 veces al día.

Grupos de estudio

Hidratación Medicamento Vía Tiempo

No tratado 1 ml SS al 0,9% - IP 1er día

Placebo 1 ml SS al 0,9% - IP 14 días

Aloe b 0,15 mg/Kg 1era S, 0,10 mg/Kg 2 da S en SS 0,9%

IP 14 días

Ozono * 1 ml SS al 0,9% 2 mg/Kg (0,9ml gas a 37,3 mg/l)

TR 14 días

EGF 1 ml SS al 0,9% 500 g/kg en SS IP 14 días

La vitalidad de los animales se analizó con los siguientes criterios: Moribundos: Pocos reflejos, no se alimentaban y no se desplazaban. Vitales: Reflejos mantenidos, se alimentan y desplazan con actividad limitada. Activos: Reflejos y alimentación adecuada con movilidad desde las 24 horas.

Se aplicó eutanasia a las 24 y 72 horas, 7 y 14 días. Se estudiaron los órganos con evaluación cualitativa en grados de intensidad acorde un sistema de estudio ya establecido para el DMO (29). El estudio morfológico se realizó a ciegas. Los criterios de evaluación fueron: 0 Negativo; 1 leve; 2 moderado y 3 intenso. El DMO se evaluó por la presencia de lesión en 3 o más órganos. La esplenitis y hepatitis reactiva se consideraron como respuesta del sistema monocítico fagocitario (SMF). Se valoró el promedio de las intensidades afectadas (leve, moderada e intensa) y se clasificó el DMO en estos grados. Se estudiaron 3 variables del estrés oxidativo en tejido (30) y se aplicó un sistema de puntuación del DMO (31). El análisis cuantitativo realizado fue el siguiente:

Las variables principales estudiadas fueron: la vitalidad; y la presencia del DMO. Las variables dependientes fueron las alteraciones morfológicas y bioquímicas estudiadas. Análisis estadístico: Se empleó la prueba t de Student al comparar los valores de porcentaje entre los grupos de animales. Se aplicó la prueba G de tablas de contingencia para conocer la dependencia entre la vitalidad de los animales y las afecciones de los órganos en los grupos de estudio. En el análisis de los marcadores del estrés oxidativo estudiados se comparó la normalidad y se empleó un análisis de varianza bifactorial. Los factores fueron los órganos (hígado y riñón) y los grupos de estudio en los animales sacrificados a las 24 horas, por encontrarse en este tiempo el mayor número de animales en cada grupo. Se comparó la normalidad por la prueba de Kolmogorov Smirnov y la homogeneidad de varianza por la prueba de Bartlett. La puntuación alcanzada en cada grupo de estudio se realizó con un análisis de varianza de clasificación simple y para comparar las medias se empleó la prueba de rangos múltiples de Duncan. (32)

Resultados: La mortalidad (espontánea o por eutanasia) mostró dependencia significativa (G = 32.59***, p<0,001) entre los grupos de estudio y la forma de morir en el conjunto. Al comparar los porcentajes (ts), es más desfavorable en el grupo combinado de Aloe b con O3, y es más favorable en el grupo tratado con EGF. (Tabla 1)

3 intensa

2 moderada

1 leve,

:Intensidada Par

órgano el en lesiónla de intensidad de Grado :

1O órganos otrosara P

2.O cerebro, y hígado riñón, pulmón,ara P

afectado Organo :

DMOdel Grado:

:

)(

i

i

i

i

a

DMO

iaDMO

G

G

G

G

a

a

O

G

donde

GOG El análisis cualitativo realizado fue:

GDMO: < 10: No DMO; 11 – 15: DMO

Leve; 16 – 20: DMO Moderado y > 20:

DMO Intenso.

Tabla 1: Forma de morir de los ratones quemados (espontánea o por eutanasia) en relación con los diferentes grupos de estudio.

Grupos de estudio Espontánea (%) Eutanasia (%) Valor de ts (p<0,001)

Placebo 50 50 n.s.

Aloe b 54,2 45,8 0,87 n.s.

Aloe b + O3 100 0 10,88***

Ozono 37,5 62,5 1,7 n.s.

EGF 16,7 83,4 5,05***

Se mostró una dependencia significativa entre los grupos de estudio y la vitalidad de los animales en las primeras 24 horas (G = 268.83***, p<0,001). Se observó buena respuesta en los ratones que sobrevivieron del grupo tratado con Aloe b con actividad vital. Los grupos tratados con O3 y con EGF presentaron mayor movilidad y capacidad de desplazarse desde las primeras 24 horas de la quemadura. (Tabla 2) Tabla 2: Vitalidad de los ratones quemados a las 24 horas de realizada la quemadura.

Grupos de estudio

Fallecidos % Moribundos % Vitales % Activos %

Placebo 0 66.7* 33.3 0

Aloe b 0 0 100 0

O3 8.33 19.5 4.17 75

EGF 0 0 20.83 79.67

* El 62.5% de ellos fallece antes de las 48 horas. Se observó daño evidente del pulmón y el cerebro en el 100% de los ratones, seguidos del hígado y el riñón en más del 90% del total estudiado. En cada grupo de estudio existió un comportamiento diferencial entre los órganos y la intensidad de las alteraciones morfológicas. El grupo placebo se comportó con predominio de las lesiones entre el grado leve y moderado (G=126,00***). Los ratones tratados con Aloe b compartieron escalas entre leve, moderado o ausencia de lesiones (G=124,752***). En los grupos tratado con O3 y EGF predominó la ausencia de lesiones y los cambios leves (G=146,06*** y G=198,82*** respectivamente). La hepatitis y esplenitis reactiva se encontraron en todos los animales de estudio. El grupo tratado con Aloe b mostró respuesta estable en grado leve en sus animales. El grado intenso con predominio de PMNn, se presentó sólo en los ratones del grupo placebo y tratado con EGF que presentaban sepsis en la quemadura. Existió un comportamiento variable entre la intensidad del DMO y los grupos de estudio (G = 45,11***). En el análisis de los porcentajes (ts) se observó que los animales de los grupos tratados presentaron mayor porcentajes del DMO en el grado leve, siendo significativas las cifras en forma favorable en los animales del grupo tratado con O3 y tratado con EGF (ts= 5,74*** y 7,08*** respectivamente). Aunque el grupo tratado con Aloe b tuvo mayor porcentaje de animales en el grado leve que el grupo placebo (36,36% v/s 16,66%), sus cifras no fueron significativas (ts=1,29 n.s.). Estos resultados coinciden con la mejor vitalidad en los animales tratados con O3 y con EGF. (Tabla 3) Tabla 3: Presencia del DMO en los diferentes grupos de estudio.

Grupo de estudio n DMO leve (%) DMO moderado (%) Valor de ts

No tratados 6 - 100 -

Placebo 12 16.66 83.33 3,57***

Aloe b 11 36.36 63.63 1,29 n.s.

O3 15 93.33 6.66 5,74***

EGF 20 95 5 7,08***

(n.s.= no significativo) *** (p<0,001) Las variables del estrés oxidativo presentaron cambios en los similares en los órganos analizados desde las 24 horas. La SOD no mostró variaciones importantes en el estudio. Los valores del MDA hepáticos mostraron un aumento en el grupo placebo con incremento en el transcurso de los días. En el grupo tratado con O3 y tratado con EGF la respuesta se recuperó, respecto al grupo testigo y la CAT mostró una respuesta favorable en ellos. El análisis bifactorial corroboró lo expuesto anteriormente con niveles de significación diferente entre los grupos (letras diferentes). (Tabla 4) Tabla 4: Análisis bifactorial de la variación del MDA y la CAT a las 24 horas entre todos los grupos del estudio (órganos y grupos de tratamiento).

MDA CAT

Grupo de estudio Órgano X Letras X Letras

Testigo Hígado 1,33 (c) 346,07 (c)

Riñón 0,76 (c) 275,95 (c)

Quemado sin tratamiento

Hígado 3,45 (b) 434,18 (b)

Riñón 2,79 (b) 281,73 (c)

Placebo Hígado 4,62 (a) 342,3 (c)

Riñón 1,54 (c) 382,87 (c)

Aloe b Hígado 1,48 (c) 578,85 (b)

Riñón 1,52 (c) 273,07 (c)

Ozono Hígado 3,16 (b) 719,23 (a)

Riñón 3,09 (b) 835,86 (a)

EGF Hígado 4,75 (a) 739,07 (a)

Riñón 4,9 (a) 387,49 (b)

(Letras diferentes indican significación estadística según prueba de rangos múltiples de Duncan (p<0,05)). (SxAxB=0,58***, p<0,001) para el MDA y (SxAxB=0,24**, p<0,01) para la CAT. La SOD mostró sólo diferencias en los grupos de estudio. Se estimuló en el grupo placebo, el tratado con Aloe b y el tratado con EGF en un mismo nivel de significación (a), mientras que en el grupo no tratados y el tratado con O3 no se estimuló. En el grupo tratado con O3 y el tratado con EGF el aumento de la CAT desde las primeras 24 horas, se relaciona con la vitalidad y con el DMO en grado leve en la mayoría de los animales. En el grupo tratado con Aloe b se observó una respuesta estable. El sistema de puntuación propuesto indicó significación estadística según prueba de rango múltiple de Duncan para p<0.05 (Sx=2.54***). En el grupo no tratado y el placebo los valores no muestran diferencias con igual nivel de significación (a) (letras diferentes indican significación diferente). En el grupo tratado con Aloe b la puntuación fue de 14.45 (b). El grupo tratado con EGF mostró una puntuación de 11.5 y el tratado con O3 de 11.06 lo cual los ubica en otro nivel de significación (c). Estos resultados se corresponden con los observados respecto a la vitalidad, a la intensidad del DMO y a la respuesta de los valores del estrés oxidativo. (Fig.1)

Fig. 1: Sistema de puntuación del DMO en los diferentes grupos de estudio. Letras diferentes

indican significación estadística diferente. (Sx=2.54, p<0,001). Existió dependencia en el conjunto analizado entre los grupos de estudio con significación estadística (G=87,27***). Se observó que el grado intenso del DMO sólo se presentó en el grupo no tratado y placebo. La ausencia de DMO correspondió al grupo tratado con O3 (53,33%) y al tratado con EGF (45%), por lo cual, con la aplicación del sistema de puntuación se reevaluó el DMO en los animales estudiados. Se observó la presencia del DMO moderado en los grupos no tratado y placebo (ts = 2,27*, p<0,05). En el grado leve los animales tratados con Aloe b alcanzan un 72,72%, los tratado con O3 un 46,66% y los tratados con EGF un 50% presentando una evolución más favorable del DMO (ts = 4,25***). La ausencia de DMO sólo se presentó en los grupos de mejor evolución (tratado con O3 y EGF), mientras que el grado intenso estuvo sólo en los de peor comportamiento (no tratado y placebo). (Tabla 5) Tabla 5: Reevaluación del DMO con la aplicación del sistema de puntuación y su comparación entre los grupos de estudio.

Grupos de estudio

n Puntuación No DMO

% DMO leve %DMO moderado

%DMO intenso

No tratado 6 18.5 66.66 33.33

Placebo 12 17.33 8.33 16.66 75

Aloe b 11 14.4 72.72 27.27

O3 15 11.06 53.33 46.66

EgF 20 11.5 45 50 5

(t=4,25***) (t=2,27*) La rapidez de los procesos bioquímicos relacionados con el daño celular, provoca que en los períodos antemortem, se presenten alteraciones estructurales que no difieren de las ya descritas en el DMO (5). ¿Cómo discriminar las alteraciones que se presentan en este periodo de las planteadas para el DMO? El sistema de puntuación propuesto permite que las alteraciones observadas de forma casi permanente en los órganos al fallecer por diferentes causas, se excluyan del diagnóstico del DMO cuando se presentan en grado leve. Muestra correspondencia entre la evolución de la vitalidad de los animales y las alteraciones morfológicas presentadas en los diferentes grupos estudiados.

11,06

11,5

14,4

18

18,5

ozono ©

EGF ©

aloe b (b)

placebo (a)

no tratado (a)

Los animales del grupo tratado con Aloe b, del grupo tratado con O3 y tratado con EGF muestran resultados favorables en la evolución de la vitalidad, alteraciones morfológicas y respuesta al estrés oxidativo. En el extremo opuesto está el grupo de animales no tratados y el grupo placebo donde las lesiones se presentaron en grados entre moderado a intenso y entre las alteraciones de menor reversibilidad, con respuesta desfavorable el estrés oxidativo. Aplicando el sistema de puntuación se excluyó el DMO en animales tratados con O3 y tratado con EGF, que presentaron mejor evolución en todos los parámetros analizados. Esto refleja relación entre las observaciones clínicas, bioquímicas y morfológicas realizadas. El factor de selección natural es una variable importante en las investigaciones acorde las características individuales de los animales (33). Los animales que logran sobrevivir desarrollan mecanismos defensivos naturales potentes. La hidratación sostenida diaria del grupo placebo logró alargar la vida a los animales. Se reafirmó que es un componente necesario en la terapia de la enfermedad por quemadura. El tratamiento con Aloe b no presentó la respuesta esperada, pero si establece diferencias con el grupo no tratado y el placebo en el grado de lesiones observadas. El grupo tratado con Ozono alcanzó una supervivencia destacada al incorporar volumen y los efectos de la ozonoterapia, que propicia oxigenación suplementaria a los tejidos (34-39). Los efectos terapéuticos del Aloe b y el Ozono, aplicados independientes en la enfermedad por quemadura, muestran efectos beneficiosos (39-45). Ambos comparten propiedades inmunomoduladoras ya referidas. Los resultados muestran que la combinación, en presencia de la quemadura, fue letal en el todos los animales empleados. Se valoró la explicación de este proceso por la formación de radicales libres. La enfermedad por quemadura ―per se‖ produce gran cantidad de radicales libres por el efecto directo de la quemadura y por la RIS que se desencadena (46). El O3 tiene amplia capacidad de reacción. Produce, a dosis adecuadas, una estimulación sobre los mecanismos enzimáticos de respuesta antioxidantes de las células (47), con un resultado positivo al organismo en el control de una sobreproducción de ERO. El Aloe b estimula también las defensas antioxidantes (48). El Aloe b se elabora a partir de un macerado de las partes corticales y del gel de la planta. La corteza es rica en antraquinonas (21) que en su estructura química presentan varios anillos de benceno con un incremento en los grupos OH, los cuales pueden reaccionar y constituir ERO. El O3, por su parte, actúa creando un pequeño estrés oxidativo controlado. En esta situación puede ocurrir un fenómeno de potencialización de las ERO por ambos medicamentos junto a los radicales libres que se producen por la quemadura y que se saturen las defensas antioxidantes endógenas del animal, esta reacción en cadena, difícil de controlar, puede provocar la muerte en las primeras 24 horas. Las respuestas definitivas a este nuevo problema planteado requieren de estudios futuros en esta línea de investigación. La administración exógena y sistémica de concentraciones suprafisiológicas de EGF, ejerce efecto protector sobre uno o varios órganos internos expuestos a diferentes tipos de factores agresivos (49). El término "citoprotección" fue introducido hace 20 años para denominar el efecto protector conferido por algunas prostaglandinas en la reducción del daño hemorrágico en la mucosa gástrica expuesta a factores nocivos (50). La capacidad citoprotectora del EGF se demuestra en la preservación de la viabilidad tisular. La administración sistémica de EGF a concentraciones suprafisiológicas precondiciona a los

tejidos, induciendo sobre ellos un estado de protección, que les permite tolerar diferentes insultos. Esta condición es apreciable sobre diferentes tejidos de origen epitelial. La citoprotección es inducible a través de un esquema de administración única del EGF, que puede ser aplicado antes o inmediatamente después del insulto. Esta capacidad del EGF parece estar asociado con la peroxidación lipídica (23). Los resultados obtenidos de la reactividad del SMF, evaluados en el hígado y el bazo, se corresponden con la RIS que desencadena la quemadura como factor causal. La respuesta variable en grados de intensidad del grupo tratado con EGF llama la atención por la ausencia de estimulación directa de estas células. El EGF es necesario para la diferenciación, desarrollo, protección y reparación tisular (51). Ejerce su acción por receptores de membrana en varias líneas celulares excepto las hematopoyéticas (23,51-54). La respuesta encontrada puede responder a la sepsis añadida. Mientras el SDMO define el derrumbe progresivo de las funciones de varios órganos de la economía, el DMO es el cambio morfológico que sustenta el fracaso de la función. Esta entidad constituye la primera causa de muerte en pacientes sometidos a cuidados intensivos y es la mayor complicación del quemado, provocando hasta un 70% de mortalidad en unidades especializadas para el soporte del gran quemado (55). Las enzimas antioxidantes se estimularon favorablemente con el empleo del O3 (39), con mejor evolución de los animales y menores alteraciones morfológicas. El H2O2 es un agente oxidante potencialmente fuerte, con tiempos de vida media superior a otras ERO, y juega un papel significativo en el daño por estrés oxidativo (56). Éste se relaciona con la capacidad del H2O2 de oxidar tioles de proteínas y causar ruptura de las hebras del DNA. Estos efectos son atenuados por su tendencia a reaccionar lentamente (57). A lo largo del tratamiento se ve una disminución significativa de los peróxidos formados (a través del MDA), con un balance entre la dismutación del radical superóxido y la reducción del H2O2 formado. La estimulación de los sistemas de defensa antioxidante producido con el tratamiento con O3 se ha demostrado en diferentes modelos animales (en la isquemia-reperfusión hepática y renal) y en pacientes (con cardiopatía isquémica e hipoxia cerebral) (47,57-59). La respuesta del Aloe b llama la atención en los tres parámetros medidos (evolución, morfológicos y bioquímicos). Se comporta de forma estable, con escasa variación entre las diferentes variables. La presencia de oligosacáridos de manosa para realizar el transporte de proteínas intracelular y para el transporte de glicoproteínas, es importante (60). Las citocinas y las MAIC forman parte de estas sustancias, por lo que los oligosacáridos de manosa son importantes en el transporte intra e intercelular (60). El mecanismo de acción puede estar vinculado a esta particularidad bioquímica. Todos los animales que sobrevivieron la quemadura estaban vitales, con lesiones morfológicas entre leves y moderadas. Por los resultados obtenidos, las vías por la cual se logró esta evolución no están en la proliferación linfoide, ni en la estimulación de la defensa antioxidante. La respuesta observada con la aplicación de los diferentes tratamientos aporta resultados satisfactorios tanto en la vitalidad, en la intensidad de las lesiones histológicas observadas del DMO y en la respuesta del estrés oxidativo en los animales tratados con Ozono y más aún en el grupo tratado con EGF, aunque la sepsis se presentó en la quemadura de este último grupo. Los sistemas de puntuación se basan en parámetros fisiológico, anatómicos o la combinación

de ambos, y otros aspectos como edad, mecanismos de lesión o enfermedades previas (61). Se emplean para predecir posibilidades de sobrevida (3), severidad de lesiones, o valorar el daño del metabolismo celular y predecir la mortalidad (62-64). El valor de aplicar el método de estudio y el sistema de puntuación propuesto para el diagnóstico del DMO en las autopsias en humanos posibilita pensar en el diagnóstico del DMO cuando existan el o los factores causales y la reactividad del sistema inmunológico, excluir los cambios que se producen en el proceso agónico, excluir órganos con lesiones directas por la acción del factor causal, realizar un análisis integral clínico-patológico del fallecido estudiado y ayudar al pensamiento clínico sobre los aspectos patogénicos que pueden provocar la muerte en los pacientes en busca de la prevención de su acción. La realización del presente estudio, aún con una evaluación cualitativa en grados de intensidad, permite su generalización. El sistema de puntuación propuesto y aplicado en los animales de los diferentes grupos de estudio permitió excluir el DMO en parte de los animales de los grupos de mejor comportamiento durante todo el estudio y ubicar el papel del DMO en los otros grupos con intensidad entre moderada e intensa, de acuerdo con la vitalidad, morfología y estudios del estrés oxidativo de los mismos. La mayoría de los animales que fallecieron de forma espontánea, ocurrió en los grupos de peor comportamiento (no tratados y placebo). Por los resultados obtenidos en los que se sacrificaron por métodos de eutanasia en estos grupos, se puede inferir que los grados más extremo del DMO deberían estar en los fallecidos de forma espontánea. La aplicación de productos terapéuticos mostró resultados favorables en la evolución y morfología de los animales, permitiendo una mayor supervivencia. En el grupo tratado con Aloe b y O3 no se obtuvo la respuesta esperada. Ambos productos separados se emplean en unidades de atención a pacientes quemados, con resultados favorables en ambos casos. Su combinación no se recomienda hasta tanto no se realicen estudios más específicos. Dada la prontitud con que se desencadena la RIS (65-68), mientras más tardías sean las medidas terapéuticas, menor respuesta favorable debe esperarse en el individuo. El tratamiento inmediatamente después de la acción de la quemadura mostró resultados favorables. Los productos empleados realizan acciones encaminadas a propiciar la mejor defensa del organismo. Los intentos por buscar el producto ideal son múltiples. Se debe facilitar la mejor respuesta defensiva del huésped y evitar la agresión que algunos medicamentos provocan. Los productos a emplear deben modular el metabolismo celular. Una de las funciones del patólogo, es a través del estudio de la autopsia, diagnosticar las alteraciones morfológicas que relacionadas con los factores causales permitan integrarlas en el DMO, y fomentar el precepto de que al estudiar la muerte se ayuda a la vida. Importancia de los resultados alcanzados en la investigación: Estos resultados son la culminación de una etapa importante en el estudio del DMO como manifestación morfológica de la RIS presente en pacientes críticos. La temática comienza a estudiarse desde 1985 en el Hospital Clínico-Quirúrgico ―Dr. Luis Díaz Soto‖ con el desarrollo de la terapia intensiva. Inicialmente se detectaron el conjunto de alteraciones morfológicas en el estudio de las autopsias, comunes a diferentes factores causales y se les agrupó con el término DMO.

Posteriormente se profundizó en sus bases etiopatogénicas. Los conocimientos alcanzados en los últimos años permitieron encontrar estas bases en la RIS que se desencadena ante la acción de los factores causales. Se fomentó el interés del trabajo en la búsqueda de moduladores o reguladores de esta RIS. La próxima etapa fue la hipótesis de este trabajo a escala experimental. Sus resultados confirman que el tratamiento inmediatamente después de la acción del factor causal (la quemadura) es favorable en los animales. Se destacan los resultados en la vitalidad, supervivencia y la presencia del DMO con predominio de cambios leves en los animales tratados con Aloe b, y sobre todo con O3 y EGF. Un importante aporte fue el estudio del DMO con diferente grado de intensidad, lo cual posibilitará al aplicarse en humanos conocer qué lugar ocupa el DMO entre las conclusiones de la autopsia (causa de muerte o trastorno asociado). El sistema de puntuación propuesto y empleado en esta fase experimental constituye una singularidad del trabajo realizado. Permite excluir del diagnóstico del DMO alteraciones leves que ocurren en el proceso de la muerte del organismo, y se evita un sobrediagnóstico del DMO, con lo cual dejaría de tener el valor real para el pensamiento médico. Se brinda una herramienta a los médicos de asistencia acerca de la posibilidad del empleo de productos que modulen la RIS o ayuden a la citoprotección tisular. Las sustancias empleadas son de producción nacional. El Aloe b proviene del desarrollo de la medicina natural. El O3 es una línea de investigación importante del Centro Nacional de Investigaciones Científicas. El EGF empleado, es parte del desarrollo biotecnológico alcanzado por Cuba en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. El estudio histopatológico realizado con coloraciones habituales y sobre la base de métodos cualitativos organizados, previamente establecidos y a ciegas por el investigador, le da el rigor científico a una investigación austera propia de nuestras actuales condiciones. El trabajo realizado empleó la autopsia como método de estudio, la cual se encuentra en crisis a escala internacional, sirvió para reafirmar que la autopsia es y seguirá siendo una importante fuente para el aprendizaje y la investigación científica. Conclusiones:

La respuesta observada con la aplicación de los tratamientos en los tres grupos tratados aporta resultados satisfactorios tanto en la vitalidad, en la intensidad de las lesiones histológicas observadas del DMO y en la respuesta del estrés oxidativo.

El estudio de las alteraciones histológicas del DMO según su intensidad permitió graduar el DMO con predominio del grado leve en los animales quemados tratados y moderado para los no tratados y el grupo placebo.

El sistema de puntuación propuesto y aplicado en los grupos de estudio permitió excluir el diagnóstico del DMO en parte de los animales de los grupos que mejor comportamiento tuvieron durante todo el estudio y ubicar el papel del DMO en los otros grupos con intensidad entre moderada e intensa, de acuerdo con la vitalidad, morfología y estudios del estrés oxidativo de los mismos.

El Ozono y el EGF disminuyen la mortalidad y previenen más el DMO en los ratones que sobreviven en el modelo empleado, destacándose la ausencia de sepsis en los animales quemados tratados con Ozono.

Recomendaciones: 1. Profundizar en las vías de acción del Aloe b y el O3 para conocer el efecto letal de la

combinación. Se debe evitar el empleo combinado de ambos en los pacientes quemados hasta que no se realicen los estudios preclínicos necesarios.

2. Aplicar el sistema de estudio del DMO, con diferentes grados, en el diagnóstico de las autopsias en humanos para valorar su intensidad y repercusión en la muerte de los pacientes, así como el sistema de puntuación propuesto para el DMO, realizando estudios de confiabilidad.

3. Realizar un estudio clínico en los pacientes quemados para el tratamiento precoz del O3 (transrectal o por autohemoterapia) y el EGF por vía sistémica en las dosis establecidas en humanos como elementos que atenúan el daño tisular.

"EL FACTOR MÁS IMPORTANTE, ES LA PRONTITUD CON QUE SE ADMINISTREN MODULADORES DE LA RESPUESTA TISULAR EN LOS PACIENTES TRAS HABER

OCURRIDO EL FACTOR CAUSAL." REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. ACCP/SCCM Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and

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POLICLÍNICO DOCENTE "TENIENTE TOMÁS ROJAS".

MORBILIDAD OBSTÉTRICA GRAVE.

AUTORES:

DRA. MARISEL CEDEÑO DONET. * DR. MARCO RODRÍGUEZ BETANCOURT. **

DRA. DAYAMÍ PERAZA MORELLES. *** DRA. REINA PERAZA. MORELLES. ****

* ESPECIALISTA DE II GRADO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. PROFESOR ASISTENTE DEL ISCM CAMAGÜEY. DIPLOMADA EN EMERGENCIAS MEDICAS. ** ESPECIALISTA DE I GRADO EN MEDICINA INTERNA. PROFESOR INSTRUCTOR DEL ISCM. MAESTRANTE EN URGENCIAS MÉDICAS. *** ESPECIALISTA DE I GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL. PROFESOR INSTRUCTOR DEL ISCM CAMAGÜEY. DIPLOMADA EN EMERGENCIAS MEDICAS. MAESTRANTE EN URGENCIAS MÉDICAS. **** ESPECIALISTA DE I GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL.

Calle 31 e/ 20 y 28. Céspedes, Camagüey, Cuba. Teléfono 5-9536 E-mail: marisel@shine.cmw.sld.cu

INTRODUCCIÓN: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como morbilidad obstétrica ―La Morbilidad en una mujer embarazada‖ o que ha estado embarazada (con independencia del lugar o duración del embarazo) y que es resultado de cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo y el parto y su manejo. (1,2) Recientemente se han propuesto varias definiciones y términos todos los cuales están basados en el concepto de una situación ―Que pone en peligro la vida”, “Situaciones casi mortales”, “Morbilidad Materna Grave”, o en el concepto de “Necesidad de intervención obstétrica por indicación materna absoluta”. (3-5) El análisis de la morbilidad es la forma más acertada para evaluar el nivel de salud y actualmente sustituye al de mortalidad; Por consiguiente se hace necesario determinar los procesos morbosos que pueden afectar a una mujer durante su embarazo y posterior al nacimiento de su hijo. Los datos sobre la incidencia de la morbilidad obstétrica grave son imprescindibles para:

1. Evaluar el número de mujeres que necesitan atención obstétrica especial. 2. Evaluar la calidad de los servicios obstétricos ( midiendo tasas de letalidad) 3. Evaluar los programas de maternidad sin riesgo (la tasa de muerte materna no es un

buen indicador para ese propósito). (6)

La incidencia de la morbilidad obstétrica grave ha sido poco estudiada, en el mundo se han realizado algunos estudios de Hospital, pero no reflejan adecuadamente la situación real, esto es particularmente cierto en países en desarrollo donde la atención de maternidad no es Universal. (7) A pesas de Cuba siendo un país en desarrollo no exhibe tasas altas de mortalidad materna, y donde todas las mujeres tienen derecho y acceso a la atención obstétrica esencial, en todos los niveles de atención, fue motivación principal realizar el presente trabajo para conocer la incidencia y comportamiento de la morbilidad obstétrica grave, para evitar una vez más que la misma progrese a Mortalidad Materna. OBJETIVOS: General: Describir el comportamiento de la morbilidad obstétrica grave. Específicos:

1. Distribuir la edad de las pacientes 2. Enumerar las causas de ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). 3. Definir la estadía en el servicio. 4. Determinar la evolución de las pacientes

MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo y transversal sobre el comportamiento de la Morbilidad obstétrica grave en la unidad de cuidados intensivos del Hospital municipal ―Piti Fajardo‖ de Florida, durante el período comprendido de enero del 2002 a diciembre del 2003.

El universo de trabajo estuvo constituido por 167 mujeres que fueron atendidas en dicha unidad en el período de tiempo estudiado debido a una complicación del embarazo, parto o puerperio. La fuente primaria de dato la constituyeron: El registro de pacientes atendidos en el servicio y las historias clínicas de las mismas, a partir de las cuales se llenaron las encuestas confeccionadas según criterios de expertos y bibliografía revisadas y objetivos trazados las cuales fueron llenadas por los autores de la investigación y una vez terminadas se constituyeron en el registro primario de la misma. Las variables objetos de estudio fueron: Edad, causa de ingreso, estadía y evolución. Los datos fueron procesados por medios computarizados, se trabajo con un 95% de confiabilidad y se usaron las medidas estadísticas de distribución de frecuencia y porciento. RESULTADOS

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD.

EDAD (Años) No %

15-19 25 15.1

20-24 45 26.9

25-29 53 31.7

30-34 23 13.7

35-39 17 10.2

40 y más 4 2.4

TOTAL 167 100.0

Fuente: Encuestas. La tabla 1 mostró la distribución según edad de las pacientes atendidas, donde se pudo observar que la edad de mayor frecuencia estuvo dada por las edades de 25-29 años con 53 pacientes para el 31.7%, seguida por las edades de 20-24 años con 45 mujeres que representaron el 26.9%, cabe destacar que la tercera posición la ocuparon las menores de 20 años con el 15%, para las edades de los 30-39 años los valores fueron del 23.9% y para los 40 y más de un 2.4%.

TABLA 2. DISTRIBUCIÓN SEGÚN CAUSA DE INGRESO EN UCI.

CAUSAS No %

Cesárea por preclampsia grave 63* 37.5

Endometritis post-cesárea 25 15.1

Atonía Uterina 25 15.1

Shock hipovolémico 34** 20.3

Crisis severa de Asma Bronquial 14 8.4

Preclampsia grave en embarazo pretérmino 4 2.4

Infección respiratoria aguda 2 1.2

TOTAL 167 100.0

Fuente: Encuestas. *P=0.002 **P=0.01 Las causas de ingreso en UCI se mostraron en la tabla 2 donde se observó que el seguimiento operatorio post-cesárea por preclampsia grave ocupo la primera causa con 63 pacientes para el 37.5% con significación estadística (p=0.002), la segunda causa estuvo dada por el shock hipovolémico debido al embarazo ectópico accidentado con 34 mujeres para el 20.3%, y estadísticamente significativo (p=0.01), la atonía uterina y la endometritis post-cesárea compartieron valores con el 15.1% para cada una.

El 12% de los ingresos restante estuvieron dados por la crisis severa de Asma Bronquial en un 8.4%, la preclampsia grave en embarazo pretérmino en un 2,4%, y el 1.2% a la infección respiratoria aguda asociada al embarazo.

TABLA 3. DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTADÍA.

ESTADÍA No %

< 48 horas 117* 70

> 48 horas 50 30

TOTAL 167 100

Fuente: Encuestas. P=0.004

La distribución según estadía de los pacientes se analizó en la tabla 3 donde se evidenció que la estadía inferior a los 48 horas fue la que prevaleció con 117 pacientes que representaron el 70% con significación estadística notable (p=0.004) En la tabla 4 se mostró la evolución de las pacientes donde se observó que 66 mujeres para el 39,5% mejoraron, 48 para el 28.7% fueron trasladadas del servicio a sala debido a su mejoría, en un 55% se remitieron, en este grupo también se incluyen a pacientes que mejoraron y se logró su estabilidad, lo que posibilitó su traslado a la unidad provincial de cuidados intensivos por estar así establecido en el programa de salud reproductiva.

TABLA 4. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EVOLUCIÓN.

* EVOLUCIÓN No %

Mejoraron 66 39.5

Traslado 48 28.7

Remisión 92 55.0

Fallecido 0 0

Fuente: Encuestas. * En una mismo paciente coincidió más de una evolución.

CONCLUSIONES: La morbilidad materna grave se comportó con una mayor frecuencia entre las edades de 25-29 años, el seguimiento post-operatorio de la cesárea debido a la preclampsia grave, y el shock hipovolémico por embarazo ectópico accidentado como causa de ingreso en la unidad, así como la estadía inferior a las 48 horas prevaleció junto con la alta frecuencia de remisiones. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL “LUIS ALDANA PALOMINO”.

MORBI-MORTALIDAD POR INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO EN LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DE AMANCIO RODRÍGUEZ. AÑO 2001.

AUTORES: LIC. MILVIA CAÑETE PEÑA* LIC. VIVIAN SILVA GARCÉS*

DR. CARLOS ESCALONA RAMOS** DR. PABLO HERNÁNDEZ ÁLVAREZ***

* Licenciada en Enfermería. **Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I. *** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Psicología I.

Ave Sergio Reinó s/n Amancio, Las Tunas, Cuba. Teléfono: 92012-92384 Contactar con marcos@disa.ltu.sld.cu; viviam@disa.ltu.sld.cu; pablo@disa.ltu.sld.cu.

RESUMEN: Se realizó un estudio clínico epidemiológico retrospectivo con los 38 pacientes infartados que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General ―Luis Aldana Palomino‖ en el año 2001 con el objetivo de analizar algunos aspectos del comportamiento clínico de la enfermedad. Los datos fueron recogidos de los Expedientes Clínicos de los pacientes infartados, a los que se les aplico un formulario que tuvo en cuenta las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación. La información fue procesada en una PC por análisis porcentual de las variables y los resultados se mostraron de forma gráfica para su mejor interpretación. Se concluyo que el Infarto Miocárdico Agudo predomino en los pacientes masculinos de 65 años y más de edad. Más del 60% de los pacientes tuvieron un Infarto Miocárdico Agudo con supradesnivel del ST-T y la mitad tuvo topografía de cara anterior. Se trombolizó el 69.6% de la muestra y como causa principal de exclusión se detectó el tiempo de evolución mayor de 12 horas. La combinación de Aspirina + Betabloqueador + Trombólisis + Nitritos + Inhibidor de la Enzima de conversión de Angiotensina I-II fue la más frecuentemente empleada en el tratamiento de los pacientes. El 61.7% de los casos se complicaron y fue la Disfunción Ventricular la más frecuente, seguida de los trastornos de conducción Auriculoventricular y las arritmias cardiacas. Se obtuvo un 13.1% de mortalidad. INTRODUCCIÓN: En este siglo las enfermedades cardiovasculares son el enemigo número uno de la sociedad a nivel mundial, constituye la primera causa de muerte en el mundo desarrollado y una constante preocupación de la Salud Pública, aún cuando los índices de muerte según la edad continúan descendiendo (1). Dentro de ellas, el Infarto Miocárdico Agudo (IMA) se ha convertido en un verdadero problema por la morbimortalidad que comporta, la magnitud de las secuelas y lo

costoso de su tratamiento y rehabilitación (2); por ejemplo en los Estados Unidos de América se producen cada año 1,5 millones de Infartos del Miocardio Agudos (IAM), lo que representa alrededor del 30% aproximadamente de la mortalidad (3,4). En Alemania mueren cada año 113 mil personas por IMA y en España las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte para todas las edades y sexo (5,6) y se valora que anualmente unos 30.000 pacientes presenten IAM (6,7). En Cuba el IAM ostenta la condición de ser la primera causa de muerte en la población adulta y de la tercera edad con una cifra de 194 por 100000 habitantes (8,9); es por lo que se hace necesario dirigir la estrategia hacia las medidas de prevención y control, para de esta forma disminuir la mortalidad de la enfermedad (10-12). Desde la década de los 70 se conoce por demostración angiográfica coronaria que cerca del 90% de los IMA se producen por una oclusión trombótica vascular por lo que la terapéutica de primera línea en este accidente es el uso del tratamiento trombolítico, que se ha extendido por todo el mundo y se domina tanto por el cardiólogo como por el clínico general. Múltiples estudios han demostrado que la utilidad neta de la Trombólisis Sistémica descansa en su uso en la primera hora del accidente. Desde la primera a las doce horas no hay diferencias en la mortalidad general, pero si disminuye las incidencias de arritmias y mejora la calidad de vida del paciente infartado (13-25). Por todo lo planteado nos hemos motivados realizar esta investigación con los pacientes infartados que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal ―Luis Aldana Palomino‖, en Amancio con el objetivo de analizar los principales aspectos del comportamiento clínico del IMA en nuestro medio. OBJETIVOS: Objetivo General: Determinar algunos aspectos de la morbi-mortalidad por IMA en el año 2001 en el Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal ―Luis Aldana Palomino‖. Objetivos Específicos: Identificar las siguientes variables y la relación entre estas: 1- Clasificar los pacientes según grupo de edad y sexo. 2- Clasificar y determinar la topografía del Infarto. 3- Identificar la frecuencia del uso y las causas de exclusión del tratamiento trombolítico. 4- Determinar las principales combinaciones de fármacos empleados en los pacientes infartados 5- Determinar las complicaciones más frecuentes y la letalidad en los pacientes con IMA MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio clínico epidemiológico observacional retrospectivo con los 38 pacientes con el diagnostico clínico de IMA ingresados en la en la UCI del Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal ―Luis Aldana Palomino‖ de Amancio, con el objetivo de con el objetivo de analizar los principales aspectos de la morbimortalidad en el periodo de Enero a Diciembre del año 2001. Definiciones Operacionales: Los grupos de edad seleccionado utilizados fueron los que establece el sistema estadístico del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) (8). Se incluyeron todos los pacientes con clínica típica de isquemia coronaria aguda con supradesnivel del ST > 1 mm en derivaciones estándar y ST > 2 mm en las precordiales y/o

Bloque de Rama Izquierda Agudo sin contraindicaciones para el uso del proceder (Criterios de exclusión del protocolo nacional para la aplicación de la Trombólisis Sistémica en Cuba) (26). Metódica: Se confeccionó un formulario que fue aplicado a los pacientes infartados y a los expedientes clínicos, se tomaron en cuenta las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación (edad, sexo, clasificación y topografía del IMA, tratamiento empleado, causa de exclusión de la Trombólisis, complicaciones y estado al egreso). La información fue procesada por métodos estadísticos simple en una PC, con análisis porcentual de las variables, los resultados son presentados en tablas y gráficos para su mejor interpretación.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS: Al analizar la tabla #1 encontramos un franco predominio en el grupo de edad de 65 y mas años con 20 casos para un 52.6%, seguido por el grupo 50-64 años con 15 casos para un 39.4%. El incremento de la edad está demostrado que conlleva a un proceso de envejecimiento multiorgánico del cual no escapa, por supuesto, el corazón y el sistema arterial, produciendo una disminución en la efectividad del trabajo de bomba del corazón. En diferentes estudios se señala que el riesgo de padecer de IMA aumenta proporcionalmente con la edad (3,5,16,27-31). En ambos grupos predominó el sexo masculino, este hallazgo está en correspondencia con la literatura médica revisada, que refiere que el sexo masculino es en el que aparecen con mayor frecuencia los factores de riesgo coronario, tales como hiperlipidemia, hipertensión arterial, hábito de fumar, estrés; mientras que se ha demostrado que en la mujer existe un importante papel protector contra la aterogénesis, constituida por las hormonas sexuales (1,2,10-12,20,27,28,32,33). Ver tabla # 1. De los 38 pacientes infartados, 23 fueron IMA con supradesnivel del ST-T (60.6%), 15 pacientes con IMA con infradesnivel del ST-T (34.2%) y 2 pacientes con IMA con Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) Aguda (5.2%); parecidos resultados se reportan en la bibliografía consultada (2-4,6,7,9,20,28,29,32-36) donde señalan que las variaciones del ST-T en el EKG son la expresión electrocardiográfico de las alteraciones de la perfusión miocárdica en un gran porciento de casos. Se ha demostrado que en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda, la presencia de una onda t invertida y simétrica es fuerte predictora de enfermedad de arterias coronarias (35) y se asocia a un peor pronóstico cuando se detecta unida a un S-T positivo en cualquier derivación, con más de 2 horas del comienzo de los síntomas (36); aunque su ausencia no excluye el evento isquémico coronario agudo (2-4,9,20,28,37,38). Ver tabla # 2. Al analizar la topografía del IMA encontramos que 19 casos fueron infartos de la cara anterior; que representó un 50%, seguidos, sin diferencia significativa de los infartos de cara inferior con 16 casos para un 42.1%. Estos resultados no se corresponden con la bibliografía revisada (1-9,28,29,32,33), donde se señala la mayor incidencia del IMA de la cara inferior con respecto a otra presentación del mismo, pensamos que nuestro resultado se debió al sesgo que significa tener una muestra tan pequeña, por lo que se necesitan estudios con mayor muestreo para determinar la valide de este resultado. Ver gráfico # 1. En el gráfico # 2 se señala la frecuencia del uso de tratamiento trombolítico donde vemos que este se utilizó en 18 casos de los 23 pacientes que tenían un IMA con supradesnivel del ST-T, que representa un 69.6%, el cual es bajo en relación con lo recomendado y reportado en la literatura (2-7,15-24,26-28,31-33), siendo preconizado el uso del medicamento tan pronto como sea posible incluso en las unidades móviles de emergencia médica, correspondiendo a la clase primera en el tratamiento del IMA. No obstante este resultado es superior a lo reportado en la provincia (25) y ha sido posible gracias a la implantación del Sistema Integrado de Urgencias Medicas (SIUM) en el municipio (39).

En cuanto a las causas de exclusión de la Trombólisis Sistémica se excluyeron 7 casos (30.4%) y como causa principal se detectó el tiempo de evolución mayor de 12 horas, lo cual puede relacionarse con la demora para acudir al hospital, en este aspecto coincidimos con lo reportado en la bibliografía (15-25); en menor medida encontramos al riesgo de sangrado como otras causas de exclusión. En estudio previo en el municipio (23) se señalan estas causas pero en una proporción menor de los casos. Ver gráfico # 3. El tratamiento empleado en los pacientes con IMA comprobamos que se utilizo la combinación de Ácido Acetil Salicílico (ASA) + Beta Bloqueador (BB) + Trombólisis Sistémica (TS) + Nitritos + Inhibidor de la Enzima de Conversión de Angiotensina I-II (IECA) en 12 pacientes ( 31.5% ), seguido de los casos que necesitaron ASA + BB + Nitritos + Anticoagulante + IECA con 8 casos (21%); en menor medida 6 pacientes (15.7%) ameritaron el uso de ASA + Aminas +TS + IECA + Nitritos. En la bibliografía consultada (2-4,5-7,14-23,25,31-33) no encontramos muchos elementos distintivos sobre el uso de estas combinaciones; pero lo cierto es que se reportan beneficios con el uso combinado de antiagregantes plaquetarios (ASA), Fibrinolíticos, Nitritos e IECA en comparación con otros fármacos, e incluso con el uso solo de algunos de ellos. Ver tabla # 3. Del total de pacientes infartados, 23 se complicaron para un 61.7%, de ellos la disfunción ventricular fue la más frecuente en 12 pacientes (25.5%), seguido de los trastornos de la conducción y de la angina post-IMA que estuvieron presentes en 9 pacientes para un 19.1%, en menor medida el Shock Cardiogénico estuvo presente en 8 pacientes (17.2%) y las arritmias cardiacas sin una diferencia destacable entre cada una de ellas. Estos resultados se explican porque la insuficiencia cardiaca es la complicación mecánica más frecuente en el IMA y se debe a la reducción de la masa contráctil del ventrículo izquierdo, cuando la necrosis afecta más del 25% de ésta, aparecen los signos clínicos de fallo del ventrículo izquierdo, cuando la afectación es del 40%, aparecerá Shock Cardiogénico. Esta complicación es un signo de mal pronóstico y el grado de fallo ventricular durante la fase aguda se relaciona con la mortalidad (6,7,29,32,33,40,41). En menor medida se presentaron los trastornos de la conducción Aurículo Ventricular y la Angina post IMA, seguido de las arritmias cardiacas; estas complicaciones son de frecuente aparición en la evolución del IMA. Se sabe que el 75% al 95% de los pacientes con IMA presentan alguna alteración del ritmo durante su estancia en la Unidad Coronaria Intensiva, las más frecuentes son la extrasistolia ventricular, la bradicardia y la taquicardia sinusal, sólo entre el 6% y el 10% de los pacientes presentan fibrilación o taquicardia ventricular y los bloqueos AV se presentan sobre todo en los infartos de topografía inferior (2,3,6,728,29,32,33). Ver tabla # 4. Desde hace años, el criterio de que el infarto del miocardio de topografía anterior tiene( por lo general) un peor pronóstico, y por tanto, mayor mortalidad que los de otra topografía, es un criterio fundamentado. En ellos, el área isquémica es más extensa, haciéndolos propensos a complicaciones letales como el fallo de bomba y las disrritmias cardiacas graves, las que constituyen las dos principales causas de muerte en el IMA (28,29,30). Solo encontramos 5 fallecidos que representa un 13.1% lo que está en concordancia con los estudios nacionales e internacionales realizadas sobre el tema(2-4,9,21,32,33,40,41), pero que muestra un alza con respecto a años precedentes (8,23,24) y pensamos que sea debido a que en nuestro estudio predomina el infarto de topografía anterior que tiene una elevada mortalidad por su asociación frecuente con el fallo hemodinámico grave (Shock Cardiogénico), lo cual concuerda con lo revisado en la bibliografía (3,6,7,28,29,33,42). Además, Cabadés (32) encontró una mayor mortalidad en el IMA anterior (50%) contra el IMA inferior (41.4%) y a parecida conclusión llega Hands (42) pero en pacientes con Shock Cardiogénico. Ver gráfico # 4

CONCLUSIONES: 1. El Infarto Miocárdico Agudo predominó en los pacientes masculinos de 65 y más años de

edad. 2. Más del 60% de los pacientes con IMA tuvieron supradesnivel del ST-T y la mitad tuvieron

topografía de cara anterior. 3. Se trombolizó el 69.6% de la muestra y como causa principal se detectó el tiempo de

evolución mayor de 12 horas. 4. La combinación de ASA + BB + TS + Nitritos + IECA fue la más frecuentemente empleada

en el tratamiento de los pacientes (31.5%). 5. El 61.7% de los casos se complicaron y fue la Disfunción Ventricular la más frecuente,

seguida de los trastornos de conducción A-V y las arritmias cardiacas. 6. Se obtuvo un 13.1% de mortalidad. BIBLIOGRAFÍA: 1-Gaziano JM. When should Heart disease prevention segin?. N Engl J Med 1998; 338(23):1690-1 2- Masip Utset J. Actualización en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Med Clin Barc 1999;113:294-308. 3- American Heart Association:1999. Heart and Stroke statistical update. Dallas: Am Heart Association,1998. 4- Bayes de Luna A. International cooperation in world cardiology the role of the World Heart Federation. Circulation 1999;99:986-9. 5- Betriu A, Miranda F. El registro RISCI y el manejo del infarto del miocardio en España. Rev esp Cardiol 2001;54:1029-30. 6. Manual de Primeros auxilios del 061 de Galicia. Santiago de Compostela: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061;2002:16-8. 7- Ruano M. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Español de RCP. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2000:2-3. 8- Anuario Estadístico. Ministerio de Salud Pública. República de Cuba. 2002:12-9. 9-Piñón Pérez J, Cabrera Cabrera R, Pita Serantes C. Infarto miocárdico agudo ¿un diagnóstico fácil de realizar? Rev Cubana Med 2000;39(2):96-100. 10.- Bevenson GS, Srinivasan SR, Weihang BA, Newman III WP, Tracy RE, Attigney WA et all. Association between multiple cardiovascular risk factors and ateroesclerosis in children and young adults. N Engl J med 1998;338(23):1650-6. 11- Hernández Cañero A. Mortalidad por cardiopatía isquémica en Cuba. Relación con la dieta y el colesterol sérico. Rev Cubana Cir. Cardiovasc 1999;13(1):8-12. 12. Peñalver Hernández E. Influencia de los factores de riesgo coronarios en la incidencia de cardiopatía isquémica. Rev Cubana de Med Gen Integr 1999;15(4): 368-71. 13- Natali A, Vichi S, Fandi P. Coronary artery disease and arterial hypertension: Clinical, angiographic and follow up data. J Intern Med (England) 2000;247(2):219-23. 14- Sagarin MJ, Canon SP, Cermignami MS. Delay in thrombolisis administration: causes of extended door to drug times and the assyntote effect. J Emerg Med 1998; 16:557-65. 15- Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspetec acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1,000 patients. Lancet 1999;343:111-221. 16- Ludwing ES. Predicting In-hospital mortality in acute myocardial infarction. Impact of Thrombolytic on Therapy on APACHE II Performace. Sacnd Casdiovasc J. 2000; 34:371-6.

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Grupo de edad (Años)

Sexo Total Masculino Femenino

# % # % # %

15-49 2 5.2 1 2.6 3 7.8

50-64 9 23.7 6 15.7 15 39.4

65 y más 11 28.9 9 23.6 20 52.6

Total 22 57.9 16 42.1 38 100

Fuente: Formulario

Tabla # 2: Clasificación del IMA. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio Rodríguez, 2001.

Clasificación # %

IMA con supradesnivel del ST-T 23 60.6

IMA con infradesnivel del ST-T 15 34.2

IMA con BRIA 2 5.2

Total 38 100

Fuente: Formulario. Gráfico # 1: Distribución de los pacientes según la topografía del IMA. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio Rodríguez, 2001.

Fuente: Formulario Gráfico # 2: Frecuencia de la Trombólisis Sistémica en los pacientes infartados con supradesnivel del ST-T. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio Rodríguez, 2001.

Fuente: Formulario. Gráfico # 3: Causas de exclusión de la Trombólisis Sistémica. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio Rodríguez, 2001.

Fuente: Formulario.

0

20

40

60

80

100

Anterior Inferior Posterior Total

#

%

0 20 40 60 80

#

%

No Trombolisis

Trombolisis

0 20 40 60

Dolor de +de 12 h

Riesgo de sangrado

%#

Tabla # 3: Fármacos empleados en el tratamiento de los pacientes con IMA. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio Rodríguez, 2001.

Combinación de fármacos

# %

Asa + BB + Nitritos +TS + IECA 12 31.5

Asa + BB + Nitritos + Anticoag + IECA 8 21.0

Asa + Aminas +TS + IECA +Nitritos 6 15.7

Asa + Aminas + Anticoag + IECA 5 13.1

BB +Nitritos + IECA 4 10.5

Asa +BB +Nitritos + IECA 3 7.8

Total 38 100

Fuente: Formulario. Tabla # 4: Complicaciones de los pacientes con IMA. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio 2001

Complicaciones # %

Disfunción ventricular (Kilip –Kimball II- III)

12 25.5

Trastornos de la conducción A-V

9 19.1

Angina post.-IMA

9 19.1

Shock Cardiogénico 8 17.2

C.V.P

4 8.5

C.S.V.P 3

7.8

Otras arritmias 3

7.8

Total

23* 61.7*

Fuente: Formulario. Nota: En algunos pacientes pueden coincidir las complicaciones. Gráfico # 4: Distribución de los pacientes con IMA según estado al egreso. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio 2001.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sobreviviente Fallecido Total

#

%

Fuente: Formulario.

HOSPITAL PEDIÁTRICO UNIVERSITARIO “PAQUITO GONZÁLEZ CUETO”.

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. CIENFUEGOS 2000 – 2003.

AUTORES:

LIC. JOSÉ MIGUEL CALDERÓN RAMOS. * LIC. JAYCE DÍAZ DÍAZ. **

LIC. JOSÉ A. DÍAZ GIL. **

LIC. ZOA MANZANO IZNAGA. **

* Licenciado en Enfermería. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería.

Especialista en Cuidados Intensivos. Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” Cienfuegos.

** Licenciado en Enfermería. Miembro Numerario de la Sociedad Cubana de Enfermería. Enfermero asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” Cienfuegos.

e-mail: aimee@jagua.cfg.sld.cu

RESUMEN: La neumonía asociada a ventilación es una de las principales complicaciones infecciosas que se diagnostican en pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos. Tradicionalmente esta complicación se ha asociado con una importante morbilidad y mortalidad motivo por el que nos decidimos determinar su incidencia en nuestra Unidad mediante un estudio de investigación, descriptivo correlacionar, retrospectivo, con todos los pacientes que se reportaron como neumonía asociada a ventilación entre los años 2000 – 2003. La información se recogió a través de un formulario de preguntas que contemplo las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de ventilación, estado nutricional, motivo de ingreso, posición del paciente, uso de bloqueadores H2, criterios de neumonía asociada a ventilación, agente causal, evolución final. Los datos se procesaron a través del programa Microsoft Excel en totales y por cientos, representándolos en tablas. La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica se detecto con más frecuencia en los menores de 1 año con predominio del sexo masculino. El uso prolongado de la ventilación mecánica, el diagnóstico al ingreso, la posición dorsal del paciente, su estado nutricional y el uso de bloqueadores constituyen factores de riesgo. Dentro de los criterios diagnósticos hallamos el Rayos X positivo, secreciones purulentas, fiebre y cultivo positivo. El Acinetobacter fue el germen más aislado. El porcentaje de mortalidad asociado fue bajo DECS: NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN. MORTALIDAD, MORBILIDAD. NEUMONÍA NOSOCOMIAL. INFECCIÓN HOSPITALARIA. PREVENCIÓN. NIÑOS. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA. INTRODUCCIÓN Las infecciones asociadas a la hospitalización son un problema muy antiguo, de hecho los microorganismos hacen su aparición mucho antes de que el hombre apareciera sobre la tierra, cuestión esta que ha sido probada por estudios paleontológicos en fósiles encontrados y en los

cuales se evidencia la presencia de procesos infecciosos. Las infecciones adquiridas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) representan una parte importante del contexto de la sepsis nosocomial en general y condicionan, como es bien conocido un incremento notable en la mortalidad y los costos.(1) Dentro de ellas, la neumonía asociada a ventilación (NAV) es la más frecuente en los pacientes críticos y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad en las UCI.(2 )

Las NAV es una de las principales complicaciones infecciosas que se diagnóstica en pacientes ingresados en UCI.(3) Su incidencia varía ampliamente (9-70%) dependiendo del tipo de población estudiada y los métodos utilizados para el diagnóstico (4). Ocupa el segundo lugar en el orden de frecuencia, según Sánchez (5) su incidencia oscila entre un 9 y un 68% dentro de las neumonías nosocomiales, con una mortalidad que va de un 33 a un 71%. En Cuba se muestra un comportamiento semejante al nivel mundial, según González (6) y ocupa el foco principal de sepsis intrahospitalaria en algunas Unidades de Cuidados Intensivos. Su elevada incidencia contribuye a que la estancia hospitalaria se prolongue y la mortalidad aumente. La infección pulmonar es una complicación común en enfermos sometidos a ventilación mecánica, en la literatura hay informes que señalan esta complicación en el 55% de los casos, ocasionando insuficiencia respiratoria aguda en el 87% de ellos. En las UCI su frecuencia varía entre 0,5 y 5% aumentando hasta un 17% en los enfermos con ventilación mecánica, según Hernández (7) esto ocurre en 4,7 niños por cada 1000 días de ventilación. En la patogénesis están implicados la colonización anormal de la orofaringe y el estómago, y el uso de algunas drogas y antiácidos, lo que favorece el crecimiento bacteriano, también se señala la posición del paciente, la cánula orotraqueal, el uso de antibióticos, las características del huésped y la virulencia del germen. La mayoría de los estudios definen a la NAV como aquella que se presenta a las 72 horas de ser sometidos al ventilador, recientemente Langer y colaboradores (8) han sugerido que esta neumonía sea considerada como aquella que comienza dentro de los primeros cuatro días de iniciada la ventilación. Otros la definen según los criterios: el desarrollo de un infiltrado nuevo y progresivo a nivel pulmonar, el cultivo del germen en el aspirado bronquial e histológicamente la presencia de necrosis, fiebre de 38 0 C e incremento de leucocitos en 25% (9). También se menciona que es aquella que se presenta después de las 48 horas de iniciada la ventilación mecánica. Los agentes causales de la NAV son polimicrobianos, siendo las bacterias los patógenos que comúnmente la produce. Muchos autores (10) la dividen en dos:

NAV de inicio temprano: Se instaura en los primeros 4 días de intubación y los gérmenes que con mayor frecuencia la producen son el estreptococo pneumoniae, Haemophillus influenzae y el estafilococo aureus.

NAV de inicio tardío: Causada por bacilos Gram – ( Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomona ) así como el estafilococo aureus y levaduras. Aparece después de 5 días de ventilación mecánica, pacientes que previamente han recibido antibióticos de amplio espectro, por lo que se asocia a mortalidad elevada por cepas multirresistentes. En 1999, la Sociedad Americana del Tórax emitió los nuevos criterios de NAV:

Clínicos: RX de tórax con infiltrados nuevos o persistentes, más de 2 de los siguientes: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, secreciones purulentas.

Pruebas diagnósticas suplementarias: No microbiológicas ( gasometría, hematología completa ) Microbiológicos ( Hemocultivo, aspirado de tubo ET para tinción, Gram y cultivos, cultivo del líquido pleural si disponible). Otros (3) proponen como criterio de sospecha clínica de NAV la presencia de 2 ó 3 criterios mayores ( fiebre, secreciones purulentas, infiltrado pulmonar ) y uno de los criterios menores ( leucocitosis, leucopenia, hipoxemia, aumento de las necesidades de O2, inestabilidad hemodinámica ). En nuestra institución se estableció como criterios de NAV:

RX de tórax con infiltrado nuevo o persistente después de las 48 horas de ventilación mecánica.

Fiebre.

Secreciones purulentas.

Otras; Cultivo de secreciones positiva Las infecciones intrahospitalarias tienen consecuencias sanitarias, éticas, humanas y económicas, por ello se justifica su estudio y la búsqueda de soluciones. La neumonía asociada a la ventilación mecánica es el tipo de infección que más afecta a los pacientes críticos en nuestra institución, lo que atenta tanto sobre los resultados clínicos como sobre los costos. Es de vital importancia estudiar sus causas, analizar y discutir el por qué surge y proponer estrategias para su intervención. La actividad investigadora dedicada a la NAV resulta verdaderamente importante, tanto en lo que se refiere a la prevención, como al diagnóstico. Determinar la incidencia de Neumonía asociada a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Universitario ―Paquito González Cueto― de Cienfuegos desde el año 2000 hasta septiembre del 2003. Precisar su distribución según edad y sexo, Identificar factores de riesgo: tiempo de ventilación mecánica, diagnóstico al ingreso, posición del paciente, estado nutricional , uso de bloqueadores H2, describir los criterios de NAV que presentaron, determinar agente causa, identificar evolución del paciente son los objetivos del presente trabajo MÉTODO: Se realizo un estudio de investigación, descriptivo correlacionar, retrospectivo con todos los pacientes con diagnóstico de NAV reportados desde el año 2000 hasta el 30 de Septiembre del 2003, en el Hospital Pediátrico Universitario ―Paquito González Cueto ―de Cienfuegos, en Octubre del 2003. Se analizo todo el universo, solo se excluirán los que provienen de otra unidad entubado o con historia reciente de ventilación mecánica e infección pulmonar sistémica. La información se recogió a través de un formulario de preguntas que se aplico al Libro registro de Pacientes de la UCI, Registro de Infecciones Intrahospitalarias y a las Historias Clínicas de los pacientes. Se estudiaron las siguientes variables: Edad: Se dividió en grupos: Menores de 1 año, 1 año a 3 años, 4 – 7 años, 8 – 10 años y 11 –

15 años.

Sexo: Masculino y femenino. Tiempo de ventilación mecánica: Menos de 48 Horas, 48 – 72 H y Más de 72 H. Diagnóstico al ingreso: Recoge todas las patologías que fueron criterio de ingreso en la UCI. Posición del paciente: Decúbito supino, Decúbito lateral, Posición fowler y Posición semifowler. Estado nutricional: Según escala: Bajo peso, Delgado, Normopeso, Sobrepeso y Obeso Uso de bloqueadores H2 : Si o No Criterios de NAV: RX positivo, fiebre, secreciones purulentas y cultivos positivos. Agente causal: Recogió todo germen presente en el cultivo de secreciones. Evolución final: Vivo, Muerto con sepsis o por sepsis. Los datos se procesaron a través del Programa Microsoft Excel en totales y por cientos representándolos en tablas. Para la realización del estudio se contó con la dirección de la UCI y de la institución, los datos personales quedan en el anonimato RESULTADOS: Tabla # 1 La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica fue más frecuente en los menores de 1 año, 17 pacientes (53,12%), seguido del grupo etáreo de 1 - 3 años, con 7 (21,87%). El resto de los grupos se comportaron de la siguiente manera: de 4-7 años 3 pacientes (9,37%), de 8 - 10 años, uno para 3,12% y 4 (12,50%) en el grupo de 11 a 15 años. En cuanto al sexo fue el masculino el más afectado con 22 enfermos (68,75%) y el femenino con 10 casos (31,25%). Tabla # 2 Referente al tiempo de ventilación mecánica se utilizo por más de 72 horas en 24 pacientes (75%), de 48 - 72 horas en 6 (18,75%), y menos de 48 horas en 2 niños (6,25%). Tabla #3 Las meningoencefalitis bacterianas y la cirugía neonatal figuran dentro de los motivos de ingresos principales, en total 6 para un 18,75%, seguido de los traumas craneoencefálicos con 5 afectados (15,62%), sepsis respiratoria e insuficiencia respiratoria, 3 pacientes (9,37%). La parada cardiorrespiratoria y la sepsis neonatal con 2 enfermos (6,25%), las intoxicaciones exógenas con 1 solo caso (3,12%) Tabla # 4 La posición utilizada en los pacientes ventilados fue el decúbito supino en la totalidad de los casos estudiados. Tabla # 5 El estado nutricional de los pacientes estudiados fue normopeso en su mayor número 28 (87,50%), solo 4 (12,50%) fue bajo peso. Tabla # 6 Referente al uso de bloqueadores H2 (cimetidina) sólo se utilizó en 5 pacientes para un 15,62%. Tabla # 7 Dentro de los criterios clínicos de neumonía asociada a Ventilación Mecánica hallamos que la totalidad de los pacientes estudiados tuvieron Rayos X positivos y secreciones purulentas (100%), cultivo de secreciones positivos 28 enfermos (87,50%) y en 20 hubo fiebre (62,50%).

Tabla # 8 Realizamos estudios microbiológicos al 100% de los pacientes, solo el 87,6% fue positivo identificando como gérmenes más frecuentes el Acinetobacter (37,60%), Escherichia coli y Pseudomona sp (15,62%), Enterobacter cloacal (9,37%), Estreptococo pneumoniae (6,25%) y la Cándida (3,12%). Tabla # 9 El 84,37% (27 pacientes) de los estudiados egresaron vivos de la Unidad de Cuidados Intensivos y el 15,62% (5 enfermos) fallecieron debido a otras causas y no a la sepsis, lo que se comprobó en el estudio anatomopatológico. DISCUSIÓN La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica fue más frecuente en los menores de 1 año (tabla #1) debido a la deficiente defensa del organismo en esta etapa de la vida. Según Morians en este grupo existe una mala capacidad para localizar las infecciones y una deficiente defensa frente a ellas, derivadas del estado inmunológico. Los mecanismos humorales y de regulación de la homeostasis aún permanecen inmaduros ante cualquier insulto, con repercusión en otros órganos y sistemas de forma más frecuente que en edades posteriores.(11) Se señala que la edad constituye un factor de riesgo para padecer una infección del tracto respiratorio inferior en pediatría y los menores de 1 año son el grupo con mayor predisposición para adquirirla.(12,13)

En otras series (6) es señalado el predominio mayor en el sexo masculino al igual que en nuestros resultados, sin explicaciones más claras al respecto. Los pacientes ventilados por más de 72 horas fueron los más afectados por Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (tabla #2) resultado que coincide con diversos estudios(7) que a mayor número de días de ventilación hubo mayor riesgo de padecer neumonía; otros(14)

plantean que el mayor riesgo sucede entre los 5 a 15 días de ventilación mecánica, con una incidencia creciente a medida que esta se prolonga. Sin embargo, dentro de nuestro estudio encontramos pacientes que solo estuvieron ventilados menos de 48 horas y entre las 48 y 72 horas, pero que luego de extubados presentaron criterios de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. Las Meningoencefalitis Bacterianas y la cirugía neonatal (tabla # 3) figuran dentro de los motivos de ingreso principales a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos que presentaron Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica lo que se corresponde con el uso prolongado de la ventilación mecánica, primeramente por la fisiopatología, tratamiento y complicaciones de las infecciones del sistema nervioso central y en la cirugía neonatal debido a diversos factores que pueden atentar contra la evolución favorable del recién nacido intervenido quirúrgicamente, entre ellos las características anatomofisiológicas del sistema respiratorio en esta etapa de la vida y la inmadurez de su sistema inmunológico(15) .Diversos autores señalan al motivo de ingreso como uno de los factores de riesgo atribuible a la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica.(14,16,17)

El decúbito supino fue la posición utilizada en todos los pacientes estudiados (tabla # 4), lo que favoreció la aparición de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. Es la posición semifowler la recomendada para evitarla(7) ya que disminuye el riesgo de microaspiraciones del contenido gástrico y disminuye la posibilidad de colonización gástrica, mecanismo importante en la génesis de la Neumonía Nosocomial(6) en Pediatría debido a las características anatomofisiológicas del sistema respiratorio y al riesgo de complicaciones durante la ventilación

mecánica como la extubación o intubación selectiva que comprometerían la vida del paciente se ve limitado el cambio de posición del paciente dependiendo del estado y diagnóstico médico. El estado nutricional de los pacientes con Neumonía Nosocomial estudiados (tabla # 5) fue normopeso en un gran número de ellos, lo que contradice a otros estudios(16,18) que identifican el estado nutricional como un factor de riesgo por su alta incidencia en el bajo peso, además se recomienda comenzar la nutrición enteral pues ayuda a mantener el epitelio gastrointestinal y prevenir la translocación bacteriana.(1)

El uso de antagonistas H2 como la Cimetidina solo se utilizo en 5 niños , lo que se debe primeramente a que fue indispensable debido a diversas causas y al conocimiento previo del personal médico de que este tratamiento favorece la colonización bacteriana del pulmón por microorganismos gram - a medida que aumenta el PH intragástrico lo que lo convierte en un factor de riesgo para las Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica.(6)

Para el diagnóstico clínico de las Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica (tabla # 7) en nuestro estudio se cumplieron con 2 ó 3 criterios mayores, lo que favorece el establecimiento de un diagnóstico certero. Según la Sociedad Americana del Tórax, en 1999(1-3) emitió nuevos criterios dentro de los que se encuentran los de nuestro estudio, se proponen la presencia de 2 ó 3 criterios mayores (fiebre, secreciones purulentas, infiltrado pulmonar) y uno de los criterios menores (leucocitosis / leucopenia, hipoxemia, aumento de la necesidad de Oxigeno, inestabilidad hemodinámica).(19)

El resultado positivo de los cultivos en un número de los pacientes estudiados y no en su totalidad puede deberse al procedimiento utilizado para obtener la muestra, en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos lo hacemos a través de la técnica de succión que es fácil de obtener pero no recomendable para el diagnóstico según estudios(7) y el lavado bronquial con una sensibilidad del 73%. No utilizamos otras técnicas mencionadas en la bibliografía revisada como la biopsia que tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 27% y la broncoscopía usando cepillo0 protector con una sensibilidad 89% y una especificidad del 100% por lo invasivo y doloroso de este proceder. Además podría estar en relación con la antibióticoterapia previa y limitaciones en el estudio. La identificación bacteriológica se logro en el 87,60% de los cultivos (tabla # 8), apareciendo por orden de frecuencia el Acinetobacter, son bacilos o cocobacilos gram negativos, muchas veces dispuestos en parejas. Crecen bien en todos los medios de cultivo de rutina, puede ser hallado en múltiples medios animados e inanimados; así, puede ser aislado en material hospitalario, como aparatos de ventilación mecánica, catéteres, líquido de diálisis peritoneal y una amplia variedad de instrumentos (Bergogne-Berezin 1980; Allen 1987). Además, puede formar parte de la flora normal de la piel de los adultos sanos (especialmente las manos) y puede colonizar la cavidad oral, faringe e intestino, constituyendo éstos unos reservorios epidemiológicos muy importantes en brotes nosocomiales (Patterson 1991; Corbella 1996).(20)

En diversos estudios la mayor frecuencia de aislamiento del acinetobacter (31,8%) se obtuvo en la unidad de cuidados intensivos (UCI), Las neumonías representan entre el 26.7% y 47.9% de las infecciones hospitalarias por Acinetobacter.(20)

El porcentaje de mortalidad revelado por nuestra casuística es inferior al señalado en investigaciones previas.(1,4,6,7,13) No es difícil establecer la relación directa con la muerte. Soler et al (20) afirman que el hecho de adquirir una infección nosocomial a forma neumónica conlleva un riesgo vital mayor, que se triplica con respecto al grupo de los enfermos no infectados.(6)

CONCLUSIONES La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica se detecto con más frecuencia en los menores de 1 año con predominio del sexo masculino. El uso prolongado de la ventilación mecánica, el diagnóstico al ingreso, la posición dorsal del paciente, su estado nutricional y el uso de bloqueadores constituyen factores de riesgo. Dentro de los criterios diagnósticos hallamos el Rayos X positivo, secreciones purulentas, fiebre y cultivo positivo. El Acinetobacter fue el germen más aislado. El porcentaje de mortalidad asociado fue bajo REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Maciques Rodríguez R, Castro Pacheco BL, Machado Sigler O, Manresa Gómez D.

Neumonía nosocomial asociada a la ventilación mecánica. Rev Cub Pediatr 2002;74(3):222-32.

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ANEXOS. Tabla # 1. Distribución de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica según edad y sexo.

Edad Sexo total Masculino Femenino No % No % No %

Menor de 1 año 14 43,75 3 9,37 17 53,12 1 - 3 años 4 12,50 3 9,37 7 21,87 4 - 7 años 1 3,12 2 6,25 3 9,37 8 - 10 años 1 3,12 1 3,12 11 - 15 años 3 9,37 1 3,12 4 12,50 total 22 68,75 10 31,25 32 100

Fuente: Formulario

Tabla # 2. Tiempo de Ventilación Mecánica.

Tiempo No %

Menos de 48 horas 2 6,25 48 - 72 horas 6 18,75 Más de 72 horas 24 75,00 Total 32 100

Fuente: Formulario

Tabla # 3. Diagnósticos al ingreso.

Diagnósticos No %

Meningoencefalitis bacteriana 9 28,12 Cirugía neonatal 6 18,75 Traumatismo craneoencefálico 5 15,62 Sepsis respiratoria 3 9,37 Insuficiencia respiratoria aguda 3 9,37 Parada Cardiorrespiratoria 2 6,25 Sepsis neonatal 2 6,25 Intoxicación exógena 1 3,12

Fuente: Formulario

Tabla # 4. Posición del paciente.

Posición No %

Decúbito supino 32 100 Total 32 100

Fuente: Formulario

Tabla # 5. Estado nutricional.

Estado Nutricional No %

Bajo peso 4 12,50

Normo peso 28 87,50

Total 32 100

Fuente: Formulario

Tabla # 6. Uso de bloqueadores H2.

Uso No %

Si 5 15,62 No 27 84,37 Total 32 100

Fuente: Formulario Tabla # 7. Criterios de Neumonía Asociada a Ventilación que presentaron.

Criterios No %

Rayos X Positivo 32 100 Secreciones purulentas 32 100 Fiebre 20 62,50 Cultivos positivos 28 87,50

Fuente: Formulario

Tabla # 8. Agentes causales de Neumonía Asociada a Ventilación.

Agentes causales No %

Acinetobacter 12 37,50 Escherichia coli 5 15,62 Pseudomona sp 5 15,62 Enterobacter cloacal 3 9,37 Estreptococo pneumoniae 2 6,25 Cándida albicans 1 3,12

Fuente: Formulario

Tabla # 9. Evolución final de los pacientes con Neumonía Asociada a Ventilación.

Fuente: Formulario

Evolución No %

Vivo 27 84,37 Muerto con sepsis 5 15,62 Total 32 100

HOSPITAL GENERAL DOCENTE “DR. ERNESTO GUEVARA DE LA SERNA”.

NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA UCI DURANTE EL AÑO 2003.

AUTORES: ISNEL FELIPE MARTÍNEZ ESTRADA 1.

ONELIS NÚÑEZ LÓPEZ 2. JOSÉ LUIS BARREDA PAVÓN 3.

ÁLVARO GARCÍA FONSECA 4.

1. Especialista Ier Grado en Medicina Interna. Diplomado Nacional en Cuidados Intensivos.

2. Especialista Ier Grado en Higiene y Epidemiología.

3. Especialista Ier Grado en Medicina Interna. Especialista II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Asistente.

4. Especialista Ier Grado en Medicina Interna. Diplomado Nacional en Cuidados Intensivos. Profesor Instructor.

Ave. 2 de Diciembre # 1. Las Tunas, Cuba.

Teléfono: 4-5012, 4-5013. e-Mail: siumlt@cucalambe.ltu.sld.cu INTRODUCCIÓN. Las neumonías adquiridas en el medio hospitalario difieren totalmente de las de origen extrahospitalario, fundamentalmente en la etiología, población afectada, evolución y pronóstico. (1) La "neumonía asociada a intubación" es la neumonía que se desarrolla en un paciente en ventilación mecánica después de la intubación. La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital. El 20% de los pacientes intubados y hasta el 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al respirador. En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede superar el 50%, especialmente si en la infección participan microorganismos multirresistentes, como estafilococos resistentes a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibiótica por neumonía asociada a ventilación mecánica. (2) Esta elevada mortalidad se debe sobre todo en las UCI a la gravedad de los pacientes, enfermedades predisponentes que se asocian, procedimientos a que son sometidos nuestros enfermos que violan sus defensas fisiológicas (en nuestro medio la ventilación mecánica artificial como principal factor por llevar como condicionante la permeabilidad de la vía aérea (3) así como que los agentes biológicos que la producen tienen una elevada virulencia y resistencia, siendo los gérmenes Gram negativos aislados con mayor frecuencia (75-85%) (4) aunque en la última década se observa un incremento de los Gram positivos. Por la importancia que reviste el problema, se realizó una revisión de todos los casos con el diagnóstico de neumonía nosocomial en nuestra UCI durante un año de trabajo que comprende de enero a diciembre del año 2003, fundamentalmente tratando de establecer nuestra mortalidad, factores predisponentes asociados, gérmenes más frecuentemente aislados y efectividad de las combinaciones terapéuticas empleadas.

OBJETIVOS. GENERAL: Describir el comportamiento de las infecciones nosocomiales en la UCI del Hospital

Provincial General " Dr. Ernesto Guevara De La Serna― en el período de Enero a Diciembre del 2003.

ESPECÍFICOS.

Determinar el comportamiento de las infecciones según edad y sexo. Identificar el motivo de ingreso de los pacientes con infección nosocomial. Describir los principales factores de riesgo asociados. Conocer los principales gérmenes patógenos aislados en los medios de cultivos.

MATERIAL Y MÉTODO. Caracterización del estudio: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo para determinar el comportamiento de las infecciones nosocomiales en la UCI del Hospital General Docente " Dr. Ernesto Guevara de la Serna en el período de Enero a Diciembre del año 2003. Universo: ingresaron en la unidad en el periodo estudiado 93 pacientes que necesitaron ventilación mecánica artificial, de los cuales desarrollaron neumonía nosocomial 45 casos. Se produjeron 23 defunciones, con una letalidad del 51.1%. Se analizaron las Neumonías asociadas a la ventilación Mecánica diagnosticadas en los pacientes incluidos en el estudio ENVIN-UCI desde el año 1998 hasta el 2002. Los criterios clínicos de sospecha se han clasificado en: clínica compatible + nuevo y persistente infiltrado, extensión de un infiltrado previo y empeoramiento clínico (2ª neumonía), cavitación de un infiltrado y otros. El método de obtención de muestras respiratorias fue el broncoaspirado simple y hemocultivo. (2,5) Una vez recogida toda la información de la fuente secundaria (historia clínica), la misma fue procesada bajo el procedimiento del trabajo simple, en sábanas de vaciamiento y posteriormente a través de una computadora Pentium 4 en una base de datos Excel, los cuales fueron analizados en diferentes tablas y gráficos. La síntesis y discusión se hizo acorde a la bibliografía nacional e internacional ANÁLISIS Y DISCUSIÓN. En nuestro estudio encontramos un comportamiento de la neumonía nosocomial igual para ambos sexos. Se encontró discreto predominio en el sexo femenino con el 51.11% de los casos. La edad media para el sexo femenino fue de 49.7 años y para el sexo masculino 48.36 años con una desviación estándar de 18.45 y 20.4 años para el sexo femenino y masculino respectivamente. Resultados similares encontraron José Gundián González-Piñeira y colaboradores en su estudio realizado en la UCI del Hospital Hermanos Ameijeiras en el 2002.(2) Otros autores reportan estadísticas diferentes.(6) En la tabla 2 se expresan las principales causas de ingresos de los pacientes ingresados en la UCI, predomino el paciente quirúrgico complejo, sobre todo lesionados por arma blanca con shock hemorrágico con 40%, seguido del paciente politraumatizado con el 15.5%. Nuestra unidad se caracterizo en el año estudiado por ingresos quirúrgicos después de la apertura de una unidad de cuidados intensivos coronarios en la institución. Estos resultados se corresponden con la literatura revisada. (1,2) En la tabla 3 se recogen los principales factores de riesgo encontrados predomino la intubación endotraqueal, la ventilación mecánica artificial y el uso de sondas nasogástricas pues en el

grupo que se estudio el 100% de los pacientes la presentaron. Otros factores que se encontraron fueron el uso de traqueotomía y ventilación prolongada. Resultados similares encontraron en el estudio realizado por Oscar Luis Illodo Hernández y col. Al igual que José Gundián González-Piñeira y col en sus respectivos estudios realizados. (1,2,7) Los principales gérmenes aislados en cultivos de broncoaspirado simple fueron el citrobacter diversus en el 63.23% de los casos, seguido por las pseudomonas en el 14.7% y estafilococo coagulasa positiva con el 6.01% de los cultivos respectivamente. Estos resultados difirieron de los encontrados en la bibliografía revisada en cuanto a germen predominante. García, Haidee y col. reportaron predominancia del Acinetobacter baumanii en el 33.8% de los cultivos seguidos de klebsiellas y , Pseudomonas con el 23% y 18.4% respectivamente. Otros estudios reportan resultados similares. (1, 2,4,8,9,10,11) En la tabla 5 se muestran los principales gérmenes encontrados en los hemocultivos. Se aisló en mayor por ciento el citrobacter diversus con el 52.3% seguido de los bacilos no fermentadores, que por limitación de medios en microbiología no se pudieron tipificar, con el 23.8% de las muestras. Martínez Aguilar encontró predominio de los gérmenes Gram positivos en su estudio con una incidencia del 61.1% de las muestras estudiadas. (12) CONCLUSIONES. El sexo femenino predominó y la media para la edad fue de 49.7 años. Las principales causas de ingresos fueron el paciente quirúrgico complejo con el 40%

seguido del politraumatizado con el 15.5% Los principales factores de riesgos encontrados fueron el estar intubado, uso de la

ventilación mecánica artificial y el uso de sondas nasogástricas. Los principales gérmenes aislados en medios de cultivos fueron el citrobacter diversus,

Pseudomonas y estafilococo áureos. BIBLIOGRAFÍA.

1) Gundián González-Piñeira J et al. Neumonía Nosocomial. Resultado de un año de trabajo en la UCI del Hospital Hermanos Ameijeiras. Rev Cub Med Int Emerg 2002;1:32-41.

2) Illodo Hernández OL et al. Factores de riesgo relacionados con la mortalidad en la neumonía asociada a la ventilación. Rev Cub Med Int Emerg 2003;1(3).

3) Álvarez Lerma F, Palomar M, Olaechea J. Métodos diagnósticos de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica. XXXVIII congreso de la SEMICYUC mayo 2003;27(5):306-8.

4) Broch Porcar M et al. Vigilancia de la infección nosocomial en una UCI de un hospital comarcal. XXXVIII congreso de la SEMICYUC. mayo 2003;27(5):306-8.

5) Torres A, Carlet J. Ventilator-associated pneumonia. European Task Force on ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2001;17:1034-45.

6) Palomar M, Álvarez Lerma F, Díaz E, Sa M y Grupo de Estudio de la NAV. Neumonías asociadas a ventilación mecánica polimicrobianas. XXXVIII Congreso de la SEMICYUC. Medicina Intensiva. Abril 2002;26(4):186.

7) Pilamunga Ortiz A et al. Incidencia de neumonía nosocomial asociada a la ventilación mecánica en los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Eugenio Espejo Quito; s.n; 1999:64

8) Villamarín N et al. Modificación bacteriana en la neumonía nosocomial temprana y tardía asociada a la ventilación mecánica. Voz Andes 2000;13(1):24-7.

9) Rodríguez A, Rello J. Mortalidad atribuible en la neumonía asociada a ventilación mecánica: ¿mito o realidad? Med. intensiva 2001;18(1):6-8.

10) Rodríguez A, San Román E, San Juan J, Lasdicas S, Mastantuono D, Paz M et al. Técnicas de diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) en Argentina Med intensiva 2000;17(2):37-44.

11) Flores Cordero JM, Gallego Lara S, Amaya Villar R, Murillo Cabezas F. Neumonía nosocomial por gérmenes multirresistentes en el traumatismo craneoencefálico grave. XXXVIII Congreso de la SEMICYUC. Medicina Intensiva. Abril 2002;26(4):186.

12) Labarca J. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Rev Chil infectología 2001;18(suppl 2):39-40.

Tabla No 1. Distribución del sexo según la media y SS de la edad.

Tabla No 2. Principales motivos de ingreso.

Sexo Edad No Media

SS

Masculino 22 48 20.4

Femenino 23 49.7 18.45

Total 45 48.45 34.5

DIAGNOSTICO AL INGRESO No %

QUIRÚRGICO COMPLEJO 18 40

POLITRAUMATIZADO 7 15,5

LEPTOSPIROSIS COMPLICADA 5 11,1

NEUROQUIRÚRGICO 4 8,8

PUERPERIO COMPLICADO 3 6,6

CETOACIDOSIS DIABÉTICA 2 4,4

INFARTO AGUDO MIOCARDIO COMPLICADO 2 4,4

GUILLAÍN BARRE 1 2,2

OTROS 3 6,6

TOTAL 45 100

Tabla No 3. Principales factores de riesgos encontrados

Tabla No 4. Principales gérmenes aislados en cultivos de broncoaspirado simple y hemocultivos.

Gérmenes

Broncoaspirado simple Hemocultivos

No % No %

Citrobacter diversus 86 63.25 11 50

Pseudomonas sp. 20 14.70

Estafilococo áureos 9 6.61

Bacilos no fermentadores 7 5.15 5 22.72

Hafnia Alvei 6 4.41 3 16.64

Otros 8 5.88 3 16.64

Total 136 100 22 100

Factores de riesgo. No Casos %

Ventilación mecaniza Intubación orotraqueal. Traqueotomía Antihistamínico H2 Edad mayor 55 años Ventilación prolongada más de 7 días. Nutrición Parenteral. Uso de sonda nasogástrica Injuria pulmonar aguda.

45 45 35 22 15 33 28 45 45

100 100 77.7 48.8 33.3 73.3 62.2 100 100