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UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Efectividad del tratamiento de la electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior para el Síndrome de Vejiga Hiperactiva. Revisión sistemática.
Alumno: Alejandra Pareja Coulouscou
Tutor: Prof. Ana Rosa Rama Ballesteros
Dpto: Ciencias de la Salud.
ÍNDICE
1. RESUMEN ………………….…………………………………………………………………………………………… 3
2. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………………………………….. 4
2.1 Tracto urinario inferior ……………………………………………………………………………… 6
2.2 Fisiología de la micción ……………………………………………………………………………… 6
2.3 Relación anatómica del nervio tibial posterior con la vejiga ……………………… 7
2.4 Tratamiento en el síndrome de la vejiga hiperactiva mediante la PTNS ……. 7
2.5 Objetivo …………………………………………………………………………………………………… 8
3. MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………………………………………………………… 9
3.1 Estrategia de búsqueda ……………………………………………………………………………. 10
3.1.1 Criterios de inclusión …………………………………………………………………. 10
3.1.2 Criterios de exclusión ………………………………………………………………… 10
4. RESULTADOS ……………………………………………………………………………………………………….. 12
5. DISCUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………… 20
6. CONCLUSIONES ……………………………………………………………………………………………………. 23
7. IMÁGENES Y TABLAS …………………………………………………………………………………………… 25
8. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………………………………………… 30
1. RESUMEN
2
El síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) es una patología que se caracteriza por el deseo
repentino y repetitivo de miccional, el cual puede ir acompañado de incontinencia urinaria de
urgencia (IUU), debido a las pérdidas de orina que se puede ocasionar en determinadas
situaciones. La electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior (PTNS) es un
tratamiento utilizado para tratar los síntomas de esta patología mediante la inhibición de la
actividad de la vejiga. En esta revisión sistemática, se realizó una búsqueda bibliográfica sobre
la efectividad del PTNS en el SVH en las bases de datos, Pubmed, Science Direct y Scielo.
Atendiendo a determinados criterios de inclusión y de exclusión, se localizaron 407 artículos de
los que finalmente se analizaron 6. Según dichos artículos, la PTNS es una técnica sin riesgo
alguno que favorece la reducción de los síntomas de la VH. Con lo cual, y atendiendo a los
artículos obtenidos en este trabajo, parece ser que la PTNS podría ser un tratamiento efectivo
de fácil aplicación y no invasivo para tratar los diferentes síntomas que se presentan en el SVH.
PALABRAS CLAVES: Síndrome de vejiga hiperactiva, incontinencia urinaria,
electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior, terapia de estimulación eléctrica.
Abstract
Overactive bladder syndrome (OABS) or overactive bladder (OAB) is a condition
characterized by a sudden and repetitive desire to voiding and may be accompanied by urinary
incontinence (UUI ) or not, because of urine leakage which may occur in certain situations.
Percutaneous electro stimulation posterior tibial nerve PTNS is a method used to treat the
symptoms of this disease by inhibiting the activity of the bladder through the afferent nerve
stimulation . For this systematic review, a literature search was performed in the databases
PubMed, Science Direct and SciELO that, according to the criteria of inclusion and exclusion,
were located 407, of which finally analyzed 6. According to these articles, PTNS is a risk free
technique that appears to be effective in reducing symptoms of OAB. Whereupon and serving
items obtained in this study, it appears that the PTNS treatment could be an effective
application, that is easy and noninvasive to treat different symptoms that occur in the OAB .
KEY WORDS: Overactive bladder syndrome, urinary incontinence, percutaneous tibial
posterior nerve electro stimulation, electrical stimulation therapy.
3
2. INTRODUCCIÓN
4
El síndrome de la vejiga hiperactiva (SHV) es una patología muy frecuente en nuestra
sociedad afectando aproximadamente entre el 15-20% de la población, y que consiste en la
sensación súbita y repetida a lo largo del día de tener la vejiga llena acompañada del aumento
en habito urinario (una mujer normal no debe orinar más de 6 veces por día) y/o tener que
levantarse una o varias veces por la noche a orinar y que puede ir acompañado o no de
incontinencia urinaria de urgencia (IUU). 1, (ver tabla 1) afectando más al sexo femenino que al
masculino, principalmente ligada a las hormonas en situaciones de riesgo en el posparto
inmediato y menopausia. 2
Wein y Abrams utilizaron por primera vez el término de SVH para describir una serie de
síntomas caracterizado por la urgencia y la IU.3,4
International Continence Society (ICS) define el SVH como “ la urgencia miccional, por lo
general con frecuencia y nocturia, con o sin IUU”. Podemos distinguir entre SVH mojada y seca
dependiendo de la presencia de IUU o no. La definición de SVH se utiliza en pacientes que no
padecen ninguna otra patología o infección de orina que provoque los mismos sintomas.5 6 7 8
Hoy en día, la causa que produce el SVH es desconocida. Se relaciona con la presencia de
una alteración nerviosa de la hiperreflexia del detrusor, o las más común, por causa idiopática,
sin que se produzca dicha alteración nerviosa en el músculo.
La ICS define IU como “ la condición en que la pérdida involuntaria de orina constituye
un problema social o de higiene, y puede ser demostrado objetivamente”.9 La IU es la
disfunción uroginecológica que más afecta a la mujer.10
Un estudio realizado en la Asociación Española de Urología dice que , el 4,01 % de
las mujeres entre 25-64 años, tiene IU en España.1 La ICS nos indica que el rango de
prevalencia en las mujeres de IU en edades medianas se sitúa entre un 30-60%12 .
Teniendo en cuenta que muchas de las mujeres no acuden a su médico cuando sufren este
tipo de pérdidas de orina, las datos epidemiológicos serán aún mayores. 9
Tanto la IU como el SVH no conllevan un pronóstico de gravedad por sí mismas. En un
15-30%, las pérdidas de orina conllevan una repercusión en el ámbito laboral, social,
domestico, psicológico, en las actividades físicas y sexuales. Tiene una repercusión en el
ámbito social, psicológico, doméstico, laboral, en las actividades físicas y sexuales, siendo
5
causante de vergüenza en uno mismo, incomodidad, infecciones en el tracto urinario incluso
úlceras por presión y enfermedades de la piel perianal. 12 13
TABLA 1: Síntomas del Síndrome de vejiga
SÍNTOMAS CARACTERÍSTICAS
Frecuencia urinaria diurna o polaquiuria Aumento del número de veces que
necesita orinar.
Frecuencia urinaria nocturna o nocturia Aumento del número de veces que el
paciente interrumpe su sueño para orinar.
Urgencia miccional Deseo repentino y necesidad de orinar
Incontinencia Urinaria de Urgencia Perdida de orina por necesidad de
urgencia de orinar.
2.1. Tracto urinario inferior
La vejiga tiene la función primordial de almacenar la orina hasta que se produzca la
micción. Debe ser capaz de retener la orina entre las diferentes micciones que se producen
durante el día y realizar la expulsión una vez deseada sin esfuerzo.
El volumen de la vejiga varía en función de si está llena, 3-4mm, a si está vacía 8-15mm.
La capa muscular la compone cinco musculos.9
- Músuclo detrusor de la vejiga
- Músculo trígono vesical
- Músculo Pobovesical
- Músculo rectovesical
- Músculo vesicovaginal en la mujer
- Músculo vesicoprostático en el hombre
Las fibras del músculo detrusor se contraen en el tiempo de la micción para vaciar la
vejiga, minetras que los músculos antagonistas en los esfínteres lisos y estriados impiden la
evacuación vesical.
2.2. Fisiología de la micción
La realización de la micción se produce a través de un circuito de nervios con el fin de
coordinar la actividad que se produce entre la vejiga y la uretra, produciéndose así los
procesos de almacenamiento y eliminación de la orina. 6
La inervación parasimpática se encarga de la estimulación de la vejiga y relajación de la uretra a
través de los plexos sacros (S2-S4). Por lo contrario, la inervación simpática inhibe la vejiga
produciendo la relajación del detrusor permitiendo el almacenamiento de la orina.9
Existen dos fases en el ciclo de la micción: llenado y vaciado. En la fase de llenado se
produce el almacenamiento de la orina en la vejiga. En condiciones normales, no se produce
pérdidas de orina debido a que la presión de la uretra es mayor que la presión intravesical. En
la fase de vaciado el estímulo parasimpático activa la contracción vesical.
Según Grosse y Sengler existen tres niveles de llenado de la vejiga: 12
Primera necesidad primera sensación de orina que se produce, aprox. A los 200 mm de
llenado. Esta sensación se olvida pronto.
Segunda necesidad: sensación de llenado intenso. La necesidad desaparece tras la
contracción de la musculatura del perineo esfinteriana.
Necesidad urgente: sensación de llenado permanente con necesidad imperiosa de orinar.
2.3. Relación anatómica del nervio tibial posterior con la vejiga
Actualmente se desconoce los mecanismos exactos de acción que produce el PTNS
en la vejiga, aunque todo parece indicar que se trata de una modulación en la médula
espinal y de los reflejos por medio de las vías aferentes periféricas.14 15 16
Los axones de las fibras sensoriales-motoras del nervio tibial posterior pasan por las
raíces L4-S3. Estas raíces sacras contienen también nervios periféricos que están implicados en
el control motor y sensitivo de la vejiga y suelo pélvico.17 18 Por esta razón, a través de la
estimulación de las fibras aferentes gracias al tratamiento del PTNS, se puede inhibir la vía del
reflejo de micción en la medula espinal, provocando la inhibición de la actividad de la vejiga.
2.4. Tratamiento en el síndrome de vejiga hiperactiva mediante
electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior
La fisioterapia uroginecológica constituye un tratamiento para el SVH no invasivo
mediante técnicas manuales, instrumentales y/o modificadoras del comportamiento del tracto
urinario.12
Existen distintos tratamientos de fisioterapia: reeducación vesical, reeducación de los
músculos del suelo pélvico y electroterapia.
7
Con la electroterapia se trabaja la parte neurovegatativa y sensitiva del tracto urinario,
siendo la electroestimulación percutánea del PTNS una de las alternativas más utilizada desde
la fisioterapia uroginecológica. 19 20 21 22 23 24
Mc Guire et al. Descibrió por primera vez la neuromodulación a través del nervio tibial
posterior. El tratamiento de la PTNS es semanal, de manera intermitente. 25
La PTNS es un tratamiento fisioterapéutico efectivo para tratar los síntomas de la vejiga
hiperactiva y aumentar la calidad de vida de los pacientes, pudiéndose prologar el tratamiento
con intervalos periódicos en el tiempo para protocolizar sesiones individualizadas para cada
paciente obteniéndose buenos resultados.19 20 21
Las ventajas que presenta la utilización del PTNS frente a otras terapias de
electroestimulación, es el mínimo grado de invasividad que presenta, no requiere intervención
quirúrgica y el bajo coste comparándola con la estimulación del nervio sacro.24 26
Según National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) , la “PTNS en SVH
demuestra la eficacia sin problemas de seguridad importantes”. 17
Para la aplicación del PTNS se colocaría un electrodo de aguja de calibre 35 en un ángulo
de 60 grados, (a unos 5 cm craneal del maléolo medial y posterior de la tibia) y un electrodo de
superficie en el arco del pie. La duración se realiza durante 30 min semanales de 0.5-9 mA a
20Hz en un periodo de tiempo de 6-12 semanas Se tendrá en cuenta la respuesta sensorial y
motora del paciente, cuando aparezca flexión en la falange distal del primer dedo del pie y
sensación de hormigueo en la zona calcáneo del pie 28
2.5. Objetivo
El objetivo de esta revisión es identificar, evaluar y reunir las principales evidencias
científicas disponibles en la actualidad sobre la efectividad del tratamiento de la PTNS en
pacientes con SVH.
8
3. MATERIAL Y
MÉTODOS
9
3. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Las búsquedas se efectuó durante los meses de enero a marzo de 2014 en las bases de
datos: PUBMED, SCIENCE DIRECT, SCIELO (Ver figura 12).
Las palabras claves o descriptores utilizados en la búsqueda (todos términos MESH)
combinados con el operador booleano AND, fueron:
- Pubmed: “(Electric Stimulation Therapy [mh] or percutaneous electrostimulation
*[title/abstract]) and ( tibial nerve[mh] or posterior tibial nerve*[title/abstract])
and (Overactive Urinary Bladder[mh] or overactive bladder*[title/abstract] or
overactive bladder syndrome*[title/abstract])” con un total de 58 resultados.
- Science Direct: “ Electroestimulación AND tibial AND vejiga”, con un total de 348
resultados.
- Scopus:“ tibial nerve stimulation AND overactive bladder”, con un total de 1
resultado.
3.1. 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se seleccionaron aquellos estudios que versaban sobre síndrome de vejiga hiperactiva y
que reunían los siguientes criterios de inclusión:
- Tipo de estudio: ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos
- Tipo de intervención: electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior
- Pacientes: adultos
- Artículos publicados en español o inglés
- Artículos publicados en los últimos cinco años.
3.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Calidad metodológica: no inferior al ensayo clínico
- Fecha publicación: no anterior al 2009
- Aquellos que no estudiaban a la población y patología elegida
- Aquellos que no pudieron obtenerse a texto completo 10
3. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS
Los artículos seleccionados fueron sometidos a una evaluación de su calidad, utilizando
una escala específica para la evaluación metodológica de los artículos de intervenciones en
fisioterapia, la escala PEDro. Ver tabla 2
La escala PEDro se utiliza para clasificar los ensayos juzgando la calidad y la utilidad de
los ensayos clinicos mediante 11 ítems que evalúan la calidad metológica de los estudios. Cada
criterio es calificado como presente o ausente en la evaluación del estudio y el resultado final
es obtenido mediante el sumatorio de las respuestas positivas.
Según Moseley el al 29, los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 en la escala
PEDro, son calificados como de alta calidad metodológica.
11
4. RESULTADOS
12
Se encontraron 407 artículos entre las distintas bases de datos. Después de la aplicación
de los criterios de selección, hubo un rechazo de determinados artículos por diversos motivos
entre ellos el: idioma, por no tratarse de ensayo clínico, por estudiar otro tipo de intervención,
otra patología, o por estudiar a otra población.
Finalmente, fueron incluidos un total de 6 estudios en la revisión por ser ensayos clínicos
de los últimos 5 años, por estudiar adultos y por tratar a pacientes con vejigas hiperactivas sin
tener alguna enfermedad o patología que pudiera reproducir iguales o similares síntomas. (Ver
tabla 3).
Los 6 estudios que componen esta revisión pueden ser divididos en 3 grupos atendiendo
a: la efectividad del seguimiento del tratamiento prolongado en diferentes intervalos de
tiempo, la efectividad del tratamiento y la realización de un estudio doppler para conocer el
mecanismo de acción del PTNS en la vejiga y la efectividad del tratamiento comparándolo con
un grupo placebo.
a) Efectividad del seguimiento del tratamiento prolongado en diferentes intervalos de
tiempo.
En 3 de los 6 estudios 19,20,21, se realizan protocolos evaluados por los mismos autores,
estimando la efectividad del tratamiento de la PTNS en diferentes intervalos de tiempo
mediante un ensayo clínico.
- McDiarmid SA et al. 19 - Long Term Durability of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation
for the Treatment of Overactive Bladder- , realizaron un estudio para evaluar la eficacia del
tratamiento sostenido de la PTNS en pacientes con síntomas de la vejiga hiperactiva durante 1
año con 12 sesiones.
Tras una terapia innovadora para la hiperactividad de la vejiga hiperactiva, tratándola
con PTNS durante 12 semanas en 1 año, se propuso una prolongación del tratamiento durante
9 meses más para mejorar la frecuencia, la nocturia, las urgencias, las incontinencias urinarias
y el volumen de vaciado.
- Número de pacientes: 33
- Terapia aplicada: PTNS de 30 min con una aguja de 34 calibre insertándose aproximadamente
a 5 cm cefálico al maléolo medial y ligeramente posterior a la tibia.
13
- Variables estudiadas: Frecuencia miccional diaria, nocturia, I.U, Urgencias de moderada a
severa
- Resultados:
Del total de los sujetos estudiados, un elevado porcentaje presentaron mejorías en la
sintomatología de la vejiga hiperactiva, así como en la gravedad de los mismos y en definitiva
mostraron una mejoría en la calidad de vida de los pacientes durante el tratamiento. (Ver tabla
4)
Desde la semana 12 Hasta los 9 meses
frecuencia 12 10
nocturia 2.5 1.5
urgencias 6.5 3
Vol.vaciado(ml) 150 200
I.U 2.3 0.6
Tabla 4. Resultados de los parámetros estudiados en la semana 12 y a los 9 meses de
tratamiento.
Este estudio establece que el tratamiento de PTNS tras 12 semanas durante 1 año es
eficaz en cuanto a la mejora de los distintos parámetros asociados al síndrome de vejiga
hiperactiva. La permanencia de los efectos del PTNS se prolongan en el tiempo 9 meses más,
pudiendo ofrecer al paciente terapias individualizadas basadas en la aplicación del PTNS en
intervalos de tiempo.
- Kenneth M. Peters et al. 20 “Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the Long-Term
Treatment of Overactive Bladder: 3-Year Results of the STEP Study”, realizaron un estudio
clínico para evaluar la durabilidad, la eficacia y la seguridad de los síntomas de la vejiga
hiperactiva durante un estudio continuado de tres años tras el inicio del tratamiento de 12
semanas de la electroestimulación del nervio tibial posterior.
- Número de pacientes: 29 pacientes con una edad media de 61 años
- Terapia aplicada: PTNS de 30 min de duración con periodos cada vez más largos entre una
sesión y otra en función de la mejoría de cada paciente para abordar así un tratamiento
individualizado para cada uno hasta completar las 12 semanas de tratamiento.
14
- Variables estudiadas: Frecuencia miccional diaria, nocturia, I.U, Urgencias de moderada a
severa
- Resultados:
Hubo una disminución de la sintomatología en las variables estudiadas desde la
semana 12 hasta completar el tratamiento a los 3 años. (Ver tabla 5)
Desde la semana 12 Hasta los 3 años
frecuencia 1.2 8.7
nocturia 2.7 1.7
urgencias 8.2 3.5
I.U 3.2 0.3
Tabla 5. Resultados de los parámetros estudiados en la semana 12 y a los 3 años.
Este estudio demuestra la eficacia a largo plazo y la seguridad de PTNS en la reducción
de síntomas de SVH a lo largo de 3 años de terapia con un promedio de 1 tratamiento por cada
mes después de la inicial de 12 semanas de tratamiento.
- Kenneth M. Petters et al. 21 “Sustained Therapeutic Effects of Percutaneous Tibial Nerve
Stimulation: 24-month Results of the STEP Study” este ensayo es la continuación de protocolos
anteriores basados en la aplicación inicial durante 12 semanas del PTNS para evaluar la eficacia
y durabilidad del tratamiento en 24 meses más.
- Número de pacientes: 35
- Terapia aplicada: El tratamiento se basó en 5 sesiones a lo largo de un periodo de 14 semanas
de PTNS durante 30 minutos. La frecuencia del tratamiento fue establecida de forma individual
y personalizada de acuerdo a las respuestas en cada paciente.
- Variables estudiadas: Frecuencia miccional diaria, nocturia, I.U, Urgencias de moderada a
severa, infecciones del tracto urinario a través de un screning.
- Resultados:
Este estudio parece demostrar la efectividad del PTNS en la reducción de la
sintomatología asociada al síndrome de la vejiga hiperactiva, además de la permanencia en los
resultados durante 24 meses durante intervalos graduales en el tiempo, sin riesgo alguno para
la salud del paciente. (Ver tabla 6)
15
Desde la semana 12 Hasta los 24 meses
frecuencia 12 9
nocturia 2.7 1.8
urgencias 8.5 2.8
I.U 3.7 0.3
Tabla 6 . Resultados de los parámetros estudiaos a la semana 12 y a los 24 meses.
b) Efectividad del tratamiento y realización de un estudio Doppler para conocer el
mecanismo de acción del PTNS en la vejiga.
- Murat Onal et al.22 realizo un estudio para evaluar los efectos de la electroestimulación
del nervio tibial posterior PTNS en el síndrome de la vejiga hiperactiva y comprobar si la
circulación sanguínea tiene efectos en la vejiga para conocer el mecanismo de acción del PTNS.
- Número de pacientes: 18 participantes con una edad media de 39-76 años.
- Terapia aplicada: Sesiones de 30 minutos durante 12 semanas con una frecuencia usada de
20Hz, con una amplitud de corriente de entre 0,5-10 mA. La aguja de calibre 34 fue colocada a
1 cm posterior y a 3 cm proximal del maléolo medial.
- Variables estudiadas: índice de masa corporal, musculatura del suelo pélvico, ingesta de
líquidos, frecuencia miccional, nocturia, I.U, urgencia, calidad de vida
- Resultados:
En relación a la cantidad de orina durante la noche no hubo apenas diferencia de la
valoración antes y después del tratamiento. Mejoró la calidad de vida, diario de la vejiga, y los
resultados de pruebas de almohadillas. (Ver tabla 7)
INICIO TRATAMIENTO FINAL TRATAMIENTO
frecuencia 8.8 8.1
nocturia 0.6 0.7
urgencias 1.5 0.9
I.U 2.1 0.9
Ingesta líquidos 1.918 2.167
Prueba
almohadilla (gr)
39.9 16.3
Tabla 7. Resultados obtenidos de los parámetros estudiados antes y después del tratamiento.
16
De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, podemos decir que el PTNS ejerce sus
acciones a través de las vías neuronales en lugar de la modulación de la vejiga del flujo vascular
como se creía a comenzar el estudio.
Este estudio parece demostrar que la PTNS es un método mínimamente invasivo, con
efectos positivos sobre síntomas de la vejiga hiperactiva aunque con un mecanismo de acción
desconocido.
c) Efectividad del tratamiento del PTNS comparándolo con un grupo placebo.
- Petters K.M et al.23 realizarón un estudio para evaluar la eficacia del tratamiento de la
PTNS en vejigas hiperactivas comparándolo con un grupo placebo.
- Número de pacientes: 220 participantes con una edad media de 60 años. Sexo mixto.
Los pacientes fueron separados en dos grupos: 110 grupo PTNS y 110 grupo placebo.
- Terapia aplicada: Sesiones de 30 minutos durante 12 semanas con una aguja de 34 calibre, 5
cm cefálico por encima del maléolo tibial medial. Para el grupo placebo se le aplicó el mismo
tiempo y técnica pero con una farsa electroestimulación.
- Variables estudiadas: frecuencia, nocturia, volumen miccional, urgencias de moderadas a
severas, incontinencia de urgencias, calidad de vida.
- Resultados:
Se redujo el número de pacientes que presentaban sintomatología al iniciar el
tratamiento con respecto a la finalización del mismo (ver tabla 8) conforme las mejorías
obtenidas de los parámetros estudiados durante la realización del cuestionario de calidad de
vida de los pacientes antes y tras el tratamiento. (ver tabla 9)
PTNS ANTES PTNS DESPUÉS PLACEBO ANTES PLACEBO
DESPUÉS
Síntomas de
VH
110 60 110 23
Urgencia
urinaria
103 44 105 24
Frecuencia 103 49 105 23
I.U.U 103 39 104 23
Tabla 8. Número de pacientes que mejoran sus síntomas tras el tratamiento en ambos grupos.
17
PARÁMETROS ESTUDIADOS CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA
Antes PTNS 13 semanas Antes placebo 13 semana
Frecuencia 12.3 9.8 12.4 11.0
Nocturia 2.9 2.1 2.9 2.6
Vol. Micción 169.5 183.0 168.7 172.6
Urgencias
modera-severa
8.3 3.7 8.0 5.0
I.U.U. 3.0 0.3 1.8 1.0
Tabla 9. Resultados de los parámetros estudiados al inicio y después del tratamiento en ambos
grupos.
Comparando los resultados al inicio del estudio, con la semana siguiente tras finalizar el
tratamiento, se demostró que la frecuencia durante el día y la noche disminuían, siendo mayor
en la frecuencia de día. El volumen de micción se vio aumentado tras el tratamiento
disminuyendo a su vez los valores de las urgencias y las incontinencias urinarias de urgencia.
En ambos grupos hubo una mejora de la sintomatología pero siendo aún más efectivo
el tratamiento en el grupo de PTNS.
El tratamiento de la PTNS parece ser efectivo en los síntomas del SVH, siendo
mínimamente invasiva y de fácil aplicación.
- O. Bellete Patricia et al. 24 realizaron un estudio para mostrar la eficacia y la influencia
en la calidad de vida en las mujeres con síntomas clínicos de síndrome de vejiga hiperactiva, a
través de la electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior.
- Número de pacientes: 37 participantes de sexo femenino con una edad media de entre 18-35
años.
Se realizaron dos grupos: grupo PTNS 21 pacientes y grupo placebo 16 pacientes colocando a
este último grupo electrodos sin electroestimulación.
- Terapia aplicada: 8 sesiones de electroestimulación (o sin electroestimulación en el caso
placebo) dos veces por semana con una duración de 30 minutos.
- Variables estudiadas: quejas de urgencia, frecuencia urinaria, nocturia, calidad de vida.
18
- Resultados:
Se obtuvieron mejoras tanto en las quejas de urgencias de las pacientes, como en la
frecuencia, nocturia y severidad de los síntomas tras el tratamiento el grupo PTNS.(Ver tabla
10)
La sintomatología del SVH también disminuyo en el grupo placebo tras finalizar en
tratamiento. (Ver tabla 11)
Grupo tratamiento PTNS
Antes del tratamiento PTNS Después del tratamiento
PTNS
Quejas de urgencia 19 9
Frecuencia urinaria 11,35 8,29
Nocturia 2,38 1,14
Severidad 68,55 31,72
Tabla 10: Resultados de los parámetros estudiados en el tratamiento del grupo PTNS
Grupo placebo
Antes del tratamiento
placebo
Después del tratamiento
placebo
Quejas de urgencia 15 10
Frecuencia urinaria 13,88 10,55
Nocturia 2,56 2.06
Severidad 67,47 51,21
Tabla 11: Resultados de los parámetros estudiados en el tratamiento del grupo placebo
Los dos grupos analizados mostraron mejorías de los parámetros estudiados, siendo
mejores los resultados en el grupo de tratamiento que en el grupo placebo.
Este estudio demostró que la PTNS es un tratamiento fisioterapéutico que reduce los
síntomas clínicos y mejora la calidad de vida de las mujeres con síndrome de vejiga hiperactiva.
19
5. DISCUSIÓN
20
Los pacientes que forman parte de los diferentes estudios que componen esta revisión, fueron
sometidos a una técnica de electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior para
combatir los síntomas del síndrome vejiga hiperactiva y comprobar su efectividad.
Se evaluaron distintas variables tales como: la frecuencia, la nocturia, la urgencia de moderada
a severa, ingesta de líquidos, incontinencia urinaria en el día, incontinencia urinaria en la noche,
volumen miccional, calidad de vida de los pacientes y cantidad de orina depositada en un
pad durante 1 hora. También estudian la efectividad del tratamiento del PTNS en diferentes
periodos de tiempo para comprobar la mejora o permanencia de dicha efectividad tras un
periodo inicial de tratamiento y poder así protocolizar sesiones personalizadas a cada paciente.
Los tres estudios prospectivos que comprueban la durabilidad del tratamiento en
diferentes intervalos de tiempo19 20 21, revelan que a pesar de la prolongación en el tiempo del
tratamiento, (estudios continuados en 9 meses, 2 años, 3 años respectivamente) la
sintomatología no mejora por lo que podemos hipotetizar que la efectividad del tratamiento
toma su punto máximo tras las 12 semanas y que la continuidad del tratamiento en el tiempo
mantiene los resultados obtenidos, pudiendo protocolizar sesiones individualizadas a cada
paciente según sus características. Además, dichos estudios muestran que la efectividad del
tratamiento se consigue con 12 tratamientos de una sesión por semana durante 30 minutos,
pudiéndose alargar el tiempo de tratamiento según las necesidades de cada paciente.
La aplicación a largo plazo programada a intervalos periódicos de tiempo, es válida y
efectiva para el tratamiento de la sintomatología de la vejiga hiperactiva. Existen estudios
previos que apoyan la permanencia y efectividad de los beneficios del PTNS, así como la
eficacia del mismo en problemas del tracto urinario 30,31
A diferencia del PTNS, en el que no es necesario el uso de fármacos, se conocen otras
terapias donde la continuidad del tratamiento mejora en la calidad de los pacientes
combinándolos con determinados medicamentos.31 32 Aunque existen manuales en que se
apoya el uso de medicamentos combinados al tratamiento de vejigas hiperactivas. 33
M. Onal A.F.G et al.22, además de comprobar la efectividad del tratamiento PTNS,
realizaron un estudio más completo con pruebas específicas tales como, urodinamia,
cistometría y una ecografía doppler. Aunque si mejoraron la sintomatología del SVH tras el
tratamiento del PTNS, las pruebas específicas no lograron demostrar el mecanismo exacto de
acción de la electroestimulación.
21
En otro estudio sobre el mecanismo exacto de acción del PTNS se muestra que la
estimulación del nervio tibial posterior, inhibe la actividad de la vejiga mediante la
despolarización de las fibras somáticas aferentes del sacro y lumbares. 34
Estos resultados también son consistentes con otros estudios que evalúan el efecto del
PTNS sobre los síntomas de la vejiga hiperactiva. 35
Petters K.M et al.23 y O Bellete Patricia et al.24 compararon un grupo de pacientes con
tratamiento de PTNS con un grupo placebo. Realizando las mismas sesiones y tiempo de
aplicación en ambos grupos, los resultados obtenidos indicaron buenos resultados con este
tratamiento, siendo mejores en el grupo PTNS con respecto al grupo placebo.
22
6. CONCLUSIÓN
23
Tras analizar los diferentes estudios que componen esta revisión podemos indicar que la
electroestimulación del nervio tibial posterior en este tipo de pacientes con síndrome de vejiga
hiperactiva produce una serie de beneficios tales como: disminución en la frecuencia urinaria,
tanto en el día como durante la noche; disminución de las incontinencias urinarias de
urgencias, actuando en los casos de urgencia moderadas a severas; aumento de la capacidad
de almacenamiento del volumen miccional entre horas, y sobre todo y lo más importante a
destacar, una mejora en la calidad de vida de los pacientes.
Es necesaria una investigación más profunda acerca de los efectos de la
electroestimulación del nervio tibial posterior en estos tipos de alteraciones de la vejiga, ya
que es una de las patologías del tracto urinario que más afecta a la población, en especial a las
mujeres. Ya que no hay suficiente evidencia científica sobre PTNS en el SVH, y los artículos que
hay son pobres con respecto a la calidad metodológica como, comparación de un grupo
control, número de sujetos, pruebas específicas, etc,
Además, sería conveniente integrar este tipo de tratamiento a diversos equipos
multidisciplinares, tales como la fisioterapia, ya que se ha demostrado ser una técnica
mínimamente invasiva y de fácil colocación.
24
7. IMÁGENES Y
TABLAS
25
Tabla 2. Resultados de la escala de PEDro aplicada a los 6 artículos seleccionados.
Asi
gnac
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Kenneth M. Petters et al. 2012
si si no si si no si si si si 8/10
M. Onal A.F.G Ugurlucan et al. 2012
no no si no no si si si no si 5/10
O. Bellete Patricia et al. 2009
si si si si no no si si si no 8/10
Kenneth M. Petters et al. 2010
si no no si si no si si si si 7/10
Scott A. MacDiarmid et al. 2009
si Si no no no no si si si si 6/10
Kenneth M. Petters et al. 2013
si si no si si no si si si si 8/10
26
Tabla 3. Artículos estudiados.
Estudio Participantes Diseño del estudio Intervención Variables estudiadas
Instrumentos Resultados
Scott A. MacDiarmid et al. 2009
Tratamiento inicial: n=44
Tratamiento continuado: n= 33
Ensayo clínico aleatorizado.
PTNS -1 sesión de 30 minutos tras 12 semanas de tratamiento con un seguimiento hasta los 9 meses.
-Frecuencia miccional diaria -Frecuencia miccional nocturna -I.U -Urgencias moderada-severa
-Diario miccional -Cuestionarios de calidad de vida -Cuestionarios de vejiga hiperactiva
La permanencia de los efectos del PTNS se prolongan en el tiempo, pudiendo ofrecer al paciente terapias individualizadas basadas en la aplicación del PTNS en intervalos de tiempo.
Kenneth M. Petters et al. 2012
Tratamiento inicial n=110
Tratamiento continuado n=29
edad media: 61 años
-Ensayo clínico aleatorizado
-seguimiento de un estudio anterior.
-PTNS -1 sesión de 30 minutos tras 12 semanas de tratamiento hasta 3 años.
-Frecuencia miccional diaria -Frecuencia miccional nocturna -I.U -Urgencias de moderada a severa
-Diario miccional -Cuestionarios de calidad de vida -Cuestionarios de vejiga hiperactiva
eficacia a largo plazo del PTNS a lo largo de 3 años de terapia con un promedio de 1 tratamiento por cada mes después de la inicial de 12 semanas de tratamiento
Kenneth M. Petters et al. 2013
Tratamiento inicial: n=103
Tratamiento continuado: n=60
-Ensayo clínico aleatorizado.
-Seguimiento de un estudio anterior.
PTNS -tratamiento incial: 12 sesiones durante 30min una vez a la semana - tratamiento continuado: 5 sesiones durante 14 semanas 2 años.
-Frecuencia miccional diaria -Frecuencia miccional nocturna -I.U -Urgencias de moderada a severa
-Diario miccional -Cuestionarios de calidad de vida -Cuestionarios de vejiga hiperactiva
Los datos demuestran la efectividad del PTNS en la reducción de la sintomatología asociada al síndrome de la vejiga hiperactiva, además de la permanencia en los resultados durante 24 meses durante intervalos graduales en el tiempo, sin riesgo alguno para la salud del paciente.
27
Estudio Participantes Diseño del estudio Intervención Variables estudiadas
Instrumentos Resultados
M. Onal A.F.G Ugurlucan et al. 2012
n=18
Edad media: 39-76 años
Índice masa corporal media: 22-42
Ensayo clínico prospectivo.
-PTNS -1 sesión de 30 min durante 12 semanas.
-índice de masa corporal -musculatura del suelo pélvico -ingesta de líquidos -frecuencia miccional -nocturia -I.U -urgencia -calidad de vida
- urodinamica y cistometría - diario miccional -perineometro - doppler - prueba Q-tip -test almohadilla 1h - cuestionarios de calidad de vida
EL método del PTNS es mínimamente invasivo y efectivo, con efectos positivos sobre síntomas de la vejiga hiperactiva aunque con un mecanismo de acción desconocido.
O. Bellete Patricia et al. 2009
n=37
edad entre: 18-35 años
sexo: mujeres
Ensayo clínico aleatorizado. Comparación 2 grupos: -grupo de tratamiento n=21 -grupo placebo n=16
PTNS -8 sesiones de 30 min una vez a la semana. Placebo: -Misma técnica pero sin paso de corriente.
-quejas de urgencia -frecuencia urinaria -nocturia -calidad de vida
-diarios miccionales -cuestionario de OABq
Ambos grupos presentaron mejorías tras el tratamiento en los síntomas de la VH, siendo aún mayores los resultados obtenidos en el grupo del tratamiento.
Kenneth M. Petters et al. 2010
n=220
sexo: mixto
edad media: 60 años
Ensayo clínico aleatorizado.
Comparación de 2 grupos
- grupo PTNS: 110 -grupo placebo:110
PTNS -12 sesiones de 30 min una vez a la semana. Placebo: - aguja superficial y electrodos colocados en el calcáneo.
-frecuencia urianria -nocturia -volumen miccional -I.U -Urgencias modera-severa
-diarios miccionales -cuestionario de calidad de vida
Los resultados placebo comparándolos con el grupo de tratamiento proporciona evidencia de que PTNS es un tratamiento efectivo y seguro para tratar los síntomas de la VH.
28
Fig12 .Diagrama de flujo para la selección de los estudios.
Número de estudios identificados mediante la
búsqueda en base de datos:
n= 407
Pubmed
n= 58
Science Direct
n=348
Scielo
n= 1
Números de artículos identificados como
Clinical Trial
n = 24
Números de artículos tras limitar
a 5 años
n = 176
Números de artículos identificados tras limitar
a
5 años
n= 11
Número de artículos tras limitar y excluir
términos
n = 40
Números de artículos
identificados tras excluir por título y
resumen
n= 5
Números de artículos a texto
completo
n=9 Número de articulos tras la eliminación de
duplicados:
n=0
Artículos
seleccionados para la revisión
sistemática:
n = 6
29
8. BIBLIOGRAFÍA
30
1. Urología femenina y piso pélvico (página web) (consultado el 7 de Abril de 2014).
Disponible en http://www.drcapmartin.com
2. Grosse D, Sengler J. Reeducación del periné: Fisioterapia en las incontinencias
urinarias. Barcelona: Masson; 2001
3. Banakhar MA, Al-Shaiji TF, Hassouna MM. Pathophysiology of overactive bladder.
International Urogynecology Journal 2012.2012:23 (8): 975-982.
4. Kreder KJ, Dmochowski RR.The overactive bladder: evaluation and management.
Reino Unido: Informa Healthcare; 2007.
5. Yamaguchi O, Nishizawa O, Takeda M, Yokoyama O, Homma Y, Kakizaki H, et al.
Clinical guidelines for overactive bladder. International Journal of Urology 2009;16(2):126-142.
6. Espuña-Pons M, Puig Clota M. Síntomas del tracto urinario inferior en la mujer y
afectación de la calidad de vida. Resultados de la aplicación del King´s Health Questionnaire.
Actas Urol Esp.2006;30(7):684-691
7. Steers WD. Overactive Bladder (OAB): What We Thought We Knew and What We
Know Today. European Urology Supplements 2002 7;1(4):3-10.
8. Meldaña-Sánchez A. Fisioterapia en la primera línea de tratamiento. Urod
A.2008;21(4):229-236.
9. Martínez-Agullo E, Ruíz-Cerdá JL,Gómez-Pérez L, Rebollo P, Pérez M, Chaves J, et al.
Impacto de la incontinencia urinaria y del síndrome de vejiga hiperactiva en la calidad de vida
relacionada con la salud de paciente de mediana edad laboralmente activos y mayores de 65
años institucionalizados. Actas Urol Esp. 2010;34(3) : 242–250
10. Jackson S. The patient with an overactive bladder--symptoms and quality-of-life
issues. Urology 1997;50(6):18-22.
11. Latarjet M, Ruiz-Liard A. Anatomía Humana Vol2. 4ªed.Buenos Aires: Editorial Medica
panamericana; 2005.
12. Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL, Chai TC, Clemens JQ, Culkin DJ, et al. Diagnosis
and Treatment of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) in Adults: AUA/SUFU Guideline. J Urol
2012;188(6):2455-2463 31
13. Knorst MR, Resende TL, Goldim JR. Clinical profile, quality of life and depressive
symptoms of women with urinary incontince attending a university hospital. Revista Brasileira
de Fisioterapia 2011;15(2):109-116.
14. Tellebach M, Schneider M, Mordasini L, Thalmann GN, Kessler TM. Transcutaneous
electrical nerve stimulation: an effective treatment for refractory non-neurogenic overactive
bladder syndrome? World J Urol. 2012 May 24. [Epub ahead of print].
15. Hagstroem S, Mahler B, Madsen B, Djurhuus JC Ritting S. Transcutaneous electrical
nerve stimulation for refractory daytime urinary urge incontinence. J Urol.
2009;1182(4Suppl):2072-2078.
16. Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM, Xercavins Montosa J. Fundamentos de Ginecología.
España: Editorial medica panamericana; 2009.
17. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence: 4th international consultation
on incontinence. Paris: Editions 21; 2009.)
18. García Carrasco D, Aboitiz Cantalapiedra J. Efectividad del entrenamiento de los
músculos del suelo pélvico en la incontinencia urinaria: revisión sistemática. Fisioterapia
2012 0;34 (2):87-95.
19. MacDiarmid SA, Peters KM, Shobeiri SA, Wooldridge LS, Rovner ES, Leong FC, et al
Long Term Durability of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the Treatment of Overactive
Bladder. J Urol 2010 1;183 (1):234-240
20. Peters KM, Carrico DJ, Leslie S. Wooldridge, Christopher J. Miller and Scott A.
MacDiarmid and Scott A. MacDiarmid. Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the Long-
Term Treatment of Overactive Bladder: 3 years results of the STEP study. J Urol 2012; 2194-0.
21. Peters KM, Carrico DJ, MacDiarmid SA et al: Sustained therapeutic effects of
percutaneous tibial nerve stimulation: 24-month results of the STEP study. Neurourol Urodyn
2013; 32: 24.
22. Onal M, Ugurluncan F.G. Yalcin O. The effects of posterior tibial nerve stimulation on
refractory overactive bladder syndrome and bladder circulation. Arch Gynecol Obstet (2012)
286:1453–1457
32
23. Petters KM, Donna J. Carrico, Ramon A. Perez-Marrero, Ansar U. Khan,Leslie S.
Wooldridge, Gregory L. Davis and Scott A. MacDiarmid. Randomized Trial of Percutaneous
Tibial Nerve Stimulation Versus Sham Efficacy in the Treatment of Overactive Bladder
Syndrome: Results From the SUmiT Trial.J. Urology 2010. Vol. 183, 1438-1443
24. Patricia O. Bellete, Paulo C. Rodrigues-Palma, Viviane Hermann, Cássio Riccetto,
Miguel Bigozzi, Juan M. Olivares. Electroestimulación del nervio tibial posterior para el
tratamiento de las vejigas hiperactivas. Estudio prospectivo y controlado. Acras urológicas
españolas 2009; 33(1):58-63.
25. Staskin DR, Peters KM, MacDiarmid S, Shore N, Groat WC. Percutaneous Tibial Nerve
Stimulation: A Clinically and Cost Effective Addition to the Overactive Bladder Algorithm of
Care. Current Urology Reports 2012;13(5):327-334.) y (Yoong W, Ridout AE, Damodaram M,
Dadswell R. Neuromodulative treatment with percutaneous tibial nerve stimulation for
intractable detrusor instability: outcomes following a shortened 6-week protocol. BJU Int
2010;106(11):1673-1676.
26. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, Khan AU, Wooldridge LS, Davis GL, et al.
Randomized Trial of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation Versus Sham Efficacy in the
Treatment of Overactive Bladder Syndrome: Results From the SUmiT Trial. J Urol 2010
4;183(4):1438-1443.) y (Levin PJ, Wu JM, Kawasaki A, Weidner AC, Amundsen CL. The efficacy
of posterior tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder in women: a
systematic review. International Urogynecology Journal 2012;23(11):1591-1597.
27. Staskin DR, Peters KM, MacDiarmid S, Shore N, Groat WC. Percutaneous Tibial Nerve
Stimulation: A Clinically and Cost Effective Addition to the Overactive Bladder Algorithm of
Care. Current Urology Reports 2012;13(5):327-334.)
28. Amarenco G, Ismael S, Even-Schneider, Raibaut P, Demaille- Wlodyka S, Parrate B,
Kerdraon J. Urodynamic effect of acute transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in
overactivebladder. J Urology2003;169(6):2210-2215.
29. Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Mahar CG. Evidence for physiotherapy
practice: a survey of the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Aust J Physiother. 2009;
48:43-9.
33
30. Peters KM, MacDiarmid SA, Wooldridge LS et al: Randomized trial of percutaneous
tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the Overactive
Bladder Innovative Therapy (OrBIT) Trial. J Urol 2009; 182: 1055.
31. Zinkgraf K, Quinn AO, Ketterhagen D et al: Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for
treatment of Overactive Bladder and Urinay Retention in an elderly population. Urol Nurs
2009; 29:30
32. Kelleher CJ Cardozo LD, Khullar V et al: A medium- term analysis of the subjective
efficacy of treatment for women with detrusor instability and low bladder compliance. Br J
Obstet Gynaecol 1997;104: 988
33. Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL et al: Diagnosis and treatment of overactive
bladder (nonneurogenic) in adults: AUA/SUFA Guideline. American Urological Association
Education and Research 2012. Content/media/OAB_guideline.pdf.Accessed November 13,
2012.
34. Amarenco G et al: Urodynamic effect of acute transcutaneous posterior tibial nerve
stimulation in overactive bladder. J. Urol 2003 169(6):2210-2215.
35. Vandoninck V, Van Balken MR, Agro EF et al (2002) Posterior tibial nerve stimulation
in the treatment of urge incontinence. Neurourol Urodyn 22:17
34