trabajo de grado para optar por el título de licenciado en
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DECANATO DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES ESCUELA DE ADMINISTRACIÓN
Trabajo de Grado para optar por el Título de
LICENCIADO EN ADMINISTRACION DE EMPRESAS
Tema
ANALISIS DE LA ARS SEGURO NACIONAL DE SALUD (SENASA), 2006-2016. PERSPECTIVAS.
Sustentado por
BR. EDDY GABRIEL ROSA RODRIGUEZ 2010-0918
Asesor
Maestro Apolinar De Los Santos
Santo Domingo, D.N., Republica Dominicana Julio 2017
Los conceptos emitidos en el presente estudio son de la exclusiva responsabilidad de su sustentante.
ANALISIS DE LA ARS SEGURO NACIONAL DE SALUD (SENASA), 2006-2016. PERSPECTIVAS.
INDICE DE CONTENIDO
Pagina
INTRODUCCION
RESUMEN
CAPITULO I GENERALIDADES DEL SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD
SOCIAL (SDSS)
1.1 Antecedentes y origen del SDSS 1
1.1.1 Origen Historia y Evolución de la Seguridad Social 1
1.1.2 Origen de la Seguridad Social en América Latina 4
1.1.3 Antecedentes, origen y desarrollo de la Seguridad Social 5
1.1.4 Desarrollo y crecimiento del SDSS 8
1.2 El Marco Regulatorio del SDSS 14
1.2.1 La Ley 87-01 16
1.2.1.1 Definición, estructura y características de la Ley 87-01 16
1.2.2 Ley 42-01 26
1.3 Entidades que componen el SDSS 28
1.4 El Usuario y afiliado de los Servicios de salud en RD 36
1.4.1 Naturaleza, Perfil y tipo de afiliados 36
1.4.2 Características y tipos de Servicios Salud 38
1.5 Las Administradoras de Riesgos de Salud 40
CAPITULO II HISTORIA, DESARROLLO Y CRECIMIENTO DE SENASA
2.1 Antecedentes, origen y naturaleza de la ARS SeNaSa 45
2.2 Funciones y objetivos de su creación 47
2.3 Estructura, funcionamiento y administración de la ARS SeNaSa 49
2.4 Modelo o Estructura Financiera como opera de la ARS SeNaSa 54
CAPITULO III EVALUACION DEL SERVICIO QUE OFRECE SENASA
3.1 Definición y tipos de afiliados de la ARS SeNaSa 60
3.2 Derechos y deberes de los afiliados 61
3.3 Características y tipología los Servicios que ofrece ARS SeNaSa 64
3.3.1 La calidad en el Servicio de SeNaSa 66
3.4 Análisis de los Proveedores de los servicios de salud 70
CAPITULO IV ANALISIS Y PERSPECTIVA DE LA ARS SENASA 2006-2016
4.1 Diagnostico y evaluación de la situación actual de la ARS SeNaSa 74
4.1.1 Contexto en que opera SeNaSa 74
4.1.2 Características generales de SeNaSa 76
4.1.3 Situación actual de SeNaSa 79
4.2 Propuestas de mejores prácticas y estándares del servicio 87
4.2.1 Estandarizar Servicios 87
4.2.2 Buenas Prácticas para la prevención 88
4.3 Propuestas de cambios al Marco Regulatorio 91
4.4 Perspectivas y futuro de la ARS SeNaSa 95
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
GLOSARIO DE TERMINOS
ANEXOS
RESUMEN
La investigación “ANALISIS DE LA ARS SEGURO NACIONAL DE SALUD
(SENASA), 2006-2016. PERSPECTIVAS”, tiene por objetivo analizar el proceso de
crecimiento y desarrollo de la ARS Seguro Nacional de Salud (SeNaSa) y poner en
perspectiva su futuro y la sostenibilidad en el tiempo del modelo con el que opera. Es
un estudio Exploratorio-Descriptivo donde se utilizaron los de Observación, Análisis y
de Síntesis, y las técnicas e instrumentos para la recolección de datos de las fuentes
Primarias y Secundarias fueron la Revisión Documental y la Observación Directa,
mediante visita a las oficinas principales de SeNaSa y a sus centros de servicios a los
afiliados. Hallazgos más relevantes:
1. La Ley de Seguridad Social 187-01 ha tenido varias fallas en su implementación por
reformas que han quedado pendientes. Por ser unos de los pilares fundamentales del
SDSS y la principal Administradora de Riesgo de Salud de la RD, la sostenibilidad y el
futuro del modelo con que opera SeNaSa, está ligado a los avances de las reformas
previstas y a las modificaciones que se introduzcan a la Ley a los aspectos siguientes:
inicio cuanto antes del Primer Nivel de Atencion primaria, entrada en vigencia del
Régimen Contributivo-Subsidiado, mejorar y aumentar el nivel del conocimiento de
cómo funciona el sistema para que gran parte de la población excluida pueda ser
protegida por el sistema, actualización del catálogo de prestaciones, para incluir
procedimientos que no existían cuando el sistema fue creado.
2. La ARS SeNaSa se ha convertido en una de las entidades públicas dominicanas con
mejor valoración en nuestro país y fuera de él, con logros que muy pocas instituciones
pueden exhibir por su nivel de organización interna, su transparencia y apego a las
reglas administrativas y de gerencia moderna. SeNaSa ha demostrado ser altamente
competitiva en el servicio que ofrece a sus afiliados en general, sin importar a que
régimen pertenezcan (Subsidiado o Contributivo), la satisfacción del usuario es uno de
los resultados más importante de la preeminencia que esta entidad le otorga a prestar
un servicio de calidad.
3. SeNaSa no solo ofrece un servicio de calidad a sus afiliados, sino que también
garantiza su estabilidad financiera, lo cual queda demostrado en que tiene el menor
gasto administrativo del mercado asegurador (8.87%) cuando el tope establecido por la
SISARIL es de un 10%, posee suficiente capacidad para cumplir todos sus
compromisos de pago, superando lo establecido por la SISARIL, es la única ARS que
paga a sus prestadores en 30 días o menos y en cuanto a las reservas técnicas
presenta un índice de inversión de 1.09, superando lo establecido por la SISALRIL y es
la ARS con mayor capital aportado en el SDSS, con un monto que supera los RD$ 2
mil 238 millones 127 mil 572.
4. Hay otras situaciones que conspiran contra la estabilidad y supervivencia de SeNaSA
como lo son: el incumplimiento de sus obligaciones financieras de parte de otras
entidades estatales, la no inclusión de los empleados del Estado en SeNaSa y la gran
cantidad de accidentes de tránsito que a diario ocurren.
5. La garantía de la permanencia del modelo gerencial de SeNaSa así como su
sostenibilidad financiera en el tiempo solo podrá ser posible si se instituyen mejores
prácticas y estándares en el servicio que ofrece, orientados a la prevención para bajar
sus altos costos por servicios ofrecidos, sobre todo a los afiliados subsidiados, que es
su mayor carga financiera.
6. El futuro de SeNaSa también va a depender de la madurez de la clase política
dominicana para ponerse de acuerdo o en su defecto, hacer un pacto por la salud y
seguridad social de la población dominicana. De no ser así, no hay garantía de que
esta entidad modelo se mantenga operando al nivel de calidad que lo ha hecho hasta
ahora, ante los embates de cualquier cambio en el mando político del estado.
INTRODUCCIÓN
Con la promulgación de la ley 87-01, surge la Administradora de Riesgo de Salud
Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), esta Ley establece que la ARS SeNaSa es la
institución pública autónoma y descentralizada responsable de la administración de
riesgos de salud de los afiliados subsidiados, contributivos y contributivo-subsidiados
del sector público y de los contributivos del sector privado que la escojan
voluntariamente.
Fundamentada en los valores de trato humano, equidad, transparencia y honestidad, la
ARS SeNaSa es creada con la Misión de ser la institución responsable del
aseguramiento social en salud, garantizando servicios de calidad en forma
personalizada y digna a los usuarios de sus servicios y busca ser reconocida por la
población como la mejor administradora de riesgos de salud, con altos estándares de
calidad, transparencia e innovación en su gestión.
Contrario a la percepción que generalmente se tiene de las entidades gubernamentales
en la RD, la ARS SeNaSa se ha convertido en una de las entidades públicas con mejor
valoración en nuestro país y fuera de él, con logros que muy pocas instituciones
pueden exhibir por su nivel de organización interna, su transparencia y apego a las
reglas administrativas y de gerencia moderna.
Iniciativas en materia de transparencia, tecnología, gerencia, calidad, genero, entre
otras han hecho a la ARS SeNaSa merecedor del respeto y reconocimiento público,
sin embargo, no deja de inquietar y preocupar a diferentes sectores sobre el futuro de
esta institución, que cubre la salud de alrededor de 4 millones de afiliados. Aspectos
como su sostenibilidad financiera, mantenimiento en el tiempo de las políticas,
proyectos e iniciativas que lleva adelante, la estabilidad y respeto a una empleomanía
técnica y muy capacitada que ha asimilado una cultura de trabajo y compromiso en el
tiempo, etc. han generado el interés de realizar un análisis de la situación actual del
SeNaSa y poner en perspectiva su futuro.
La presente investigación, ANALISIS DE LA ARS SEGURO NACIONAL DE SALUD
(SENASA), 2006-2016. PERSPECTIVAS, tiene por objetivo analizar el proceso de
crecimiento y desarrollo de la ARS Seguro Nacional de Salud (SeNaSa) y poner en
perspectiva su futuro y sobre todo, la sostenibilidad en el tiempo del modelo con el
que opera y está estructurada de la siguiente manera:
El Primer capítulo trata sobre las generalidades del Sistema Dominicano de la
seguridad Social e incluye los aspectos relacionados a los antecedentes y origen del
SDSS, marco regulatorio, entidades que componen el sistema, un análisis sobre el
perfil y naturaleza delos usuarios, los distintos tipos de servicios de salud que existen y
las administradoras de riesgos de salud de la RD.
El Segundo capitulo, se enfoca en la historia, desarrollo y crecimiento de la ARS
SeNaSa: sus antecedentes, origen y naturaleza, funciones y objetivos de su creación; y
se analiza su estructura, funcionamiento y administración interna.
El en Tercer Capítulo, se realiza una evaluación de los servicios que ofrece la ARS
SeNaSa, enfatizando las características y tipología los Servicios que ofrece, la
definición y tipos de afiliados, los derechos y deberes de los afiliados y un breve
análisis de análisis de los Proveedores de los servicios de salud.
En el Cuarto y último Capítulo, se analiza de manera más detallada la situación de la
ARS SeNaSa, se presentan propuestas de mejoras para el servicio que ofrece, de
cambios en el marco regulatorio que contribuirían a su sostenibilidad en el tiempo y se
presentan lo que se consideran son sus perspectivas de futuro.
Ser espera que esta investigación sea de interés y edificación sobre el tema, para todo
el que la lea.
1
CAPITULO I GENERALIDADES DEL SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD
SOCIAL (SDSS)
1.1 Antecedentes y origen del SDSS
1.1.1 Origen Historia y Evolución de la Seguridad Social
Como todo en el mundo, la coexistencia del hombre y sus leyes transcurren en
continua evolución, y la Seguridad Social no escapa a ello; del seguro primitivo1
pasamos al seguro obligatorio impuesto por los Gobiernos; a finales del siglo XIX
llegamos al Seguro Social, como una conquista de los asalariados y, a mediados
del siglo XX se inicia la Seguridad Social, como un “Derecho Humano”.2
Los antecedentes formales de la Seguridad Social se remontan al medioevo,
cuando los gremios manufactureros instituyeron seguros primitivos, las cofradías,
las asociaciones solidarias y las cajas de ahorro, con la finalidad de satisfacer
necesidades básicas individuales.
Desde los inicios de las Grandes Civilizaciones el ser humano ha buscado
protección a las diferentes situaciones de seguridad. En china cinco siglos antes
de Cristo, Confucio proclamaba:" Una Sociedad en que los infantes fueran
estimulados en su crecimiento; los hombres tuvieran empleos y las mujeres un
hogar, los viudos y las viudas, los huérfanos y los desamparados, los débiles y los
enfermos encontraran protección y los ancianos tuvieran asegurada la tranquilidad
de los últimos días"3
Los elementos más precisos que se tienen sobre la seguridad social vienen de la
antigua Grecia donde se hace referencia a una institución denominada "Eranoi"
(cotización), en la cual se ofrecía socorro a los necesitados mediante la asistencia
1 La historia del seguro se remonta a las antiguas civilizaciones griega, romana, babilónica e hindú, así como a la edad media era costumbre de las asociaciones religiosas colectar y distribuir fondos entre sus miembros en caso de muerte de alguno de ellos 2 Diaz, Fidias Omar. Reseña Histórica de la Seguridad Social Publicado el 29 marzo, 2007 en el Periódico Hoy 3Alonso Olea, Manuel. Instituciones de seguridad social. Editora Madrid, 1967, Pág. 67
2
mutua, o sea, era la forma más clara de hablar de seguridad social en la
antigüedad.
No menos importantes son las referencias que vienen de los Egipcios, que al igual
que los Chinos, recurrieron en la antigüedad a los beneficios del Mutualismo, tanto
para resarcir daños sufridos en los animales como para cubrir riesgos fisiológicos;
pero fue realmente en la antigua Roma influida en su Sistema Jurídico por los
griegos, el centro en que las mutualidades lograron su más creciente desarrollo.
En la época de Servio Tulio (78-534, a. C.), en Roma aparecieron los llamados,
"Colegia Teniuorum", instituciones que tenían por finalidad evitar trastornos
económicos, en caso de fallecimiento de algunos de sus miembros, proporcionaba
a los familiares de éstos la cantidad de recursos necesaria para cubrir los
enterramiento, fue el sexto rey de Roma nombrado rey por Tanaquil, viuda de
Lucio Tarquinio Prisco, fue uno de los reyes etruscos de Roma. Según la tradición
era originario de Vulci e hijo de una sierva llamada Ocresia (de ahí Servius). Entre
otras cosas, se supone que ensanchó la ciudad de Roma.
En los inicios de la Edad Media fueron apareciendo en Europa las asociaciones
denominadas,"Guildas", que se establecieron, sobre todo, en las Ciudades de
origen Germánico, tales como: Berlín, Múnich, Hamburgo y Frankfurt, como
sociedades de asistencia y de defensa; en esas asociaciones se preparaban
banquetes con el propósito de invitar a los pobres, y sus miembros se protegían
mutuamente, tanto por enfermedad, como en casos de agravios infringidos a
cualquiera de ellos. Hacia el siglo XI, existían muchas de estas entidades en
Dinamarca e Inglaterra4
Más tarde, se le dio nueva forma al Sistema de Seguridad Social, pues era en las
instituciones Eclesiásticas, donde la caridad y la beneficencia lograron un mayor
impulso para combatir el firme problema de la indigencia dentro de la Sociedad
4 Ibidem
3
Medieval, al aparecer las ordenes mediante, entre las cuales figuró de manera
preponderante, la fundada por San Francisco de Asís.
Durante el Siglo XV y XVI, fueron sancionadas normativas públicas, conocidas
como, "Leyes de pobreza", en virtud de los cuales se crearon regímenes
municipales para favorecer a los pobres, la más conocida es la Ley Isabelina que
data del año 1834, sirviendo de base a otros regímenes semejantes en el Imperio
Británico.
Una de las primeras leyes coloniales fue la ley de la pobreza de Virginia, dictada
en el año 1646, inspirada en las disposiciones Jurídicas Isabelina. Pero esto no
resultaba suficiente, por ello fue necesario que como consecuencia de la
Revolucaion Francesa iniciara en el 1789, el estado asumiera un rol determinante
en la Asistencia Pública5
"Más tarde, esa forma de asistencia y previsión social resultaron insuficientes y el
Estado se vio obligado a recurrir al mecanismo del seguro social, cuyo origen
aparece en Alemania en el 1883, con la Ley de seguro obligatorio para
padecimientos de salud, instaurado por el Canciller Otto Von Bismarck, fundador
del primer imperio Alemán, quien venció los bloqueos del Reichstag, quien se
opuso al mensaje que le dirigió el Emperador, en fecha 17 de noviembre del 1881,
señalándole la necesidad de remediar los males sociales por medio de estímulos
en bien de los trabajadores"6
Es pues, el primer ministro de Alemania Otto Von Bismarck quien crea el Seguro
Social obligatorio por enfermedad, dependiente del Estado, y luego incorporan el
Seguro de Accidentes del Trabajo, de Invalidez y Vejez, completándose 60 años
después con el Seguro Familiar. Otto Von Bismarck impuso varias leyes que
sirvieron de base al Sistema de Seguridad Social Universal, entre las que se
pueden citar:
5 Andrade Sánchez, Eduardo. Teoría General del Estado. Editorial: Colección Textos Jurídicos Universitarios. México, D.F. año 1987. 6 Fernández Núñez, Juan Carlos. Monografía sobre el Sistema de Seguridad Social. Der- 0711-2008 UNICARIBE.
4
a) La Ley de Seguro contra Enfermedad en el año 1883;
b) de Seguro contra Accidente de Trabajo en el año 1884.
Por lo anterior se deduce que la Seguridad Social como tal, nace en Alemania
como resultado del proceso de industrialización, las fuertes luchas de los
trabajadores, las iglesias, y de sectores político y económico de la época. Luego
otros continentes siguieron el ejemplo de Alemania. Para 1929, sólo Chile y Japón
eran los países no europeos con Seguro Social.
1.1.2 Origen de la Seguridad Social en América Latina
En América Latina, el desarrollo de la Seguridad Social presenta tres etapas:
a) La primera se inicia al principio del siglo XX y concluye en 1935. Esa etapa
abarcó países de América del Sur como Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Ecuador, Uruguay y Cuba, que implantaron un régimen de jubilación, pensión de
vejez y de sobrevivencia.
b) La segunda etapa se inicia al término de la Primera Conferencia Regional del
Trabajo (Santiago de Chile, 1936-1943) y la Segunda Guerra Mundial; se
incorporó la maternidad y extendió a todos los asalariados. Abarcó al Ecuador,
Bolivia, Perú, Panamá, Costa Rica, México, Paraguay y Uruguay.
c) La tercera etapa se inicia al final de la Segunda Guerra Mundial y termina en
1962 abarcando a Colombia, Guatemala, El Salvador, Haití, Nicaragua, Honduras
y la República Dominicana. Esta fecha marca en América Latina el inicio de los
regímenes de Seguridad Social.
Es también importante resaltar el aporte del “VI Congreso Iberoamericano de la
Seguridad Social” celebrado en Panamá del 17 al 24 de noviembre de 1976 donde
5
se replantea pasar del “Derecho Social” al “Derecho Humano”7 basado en el
hombre mismo y de cobertura universal.
1.1.3 Antecedentes, Origen y desarrollo de la Seguridad Social en RD
Es la ley 1896, del 30 de diciembre de 1948, que enmienda, refunde y sustituye la
ley 1376, del 17 de marzo de 1947 (que crea la Caja Dominicana de Seguros
Sociales8), sobre seguro social obligatorio, facultativo y familiar cubre todas las
contingencias tradicionales comprendidas en los seguros sociales, pero no
protege a todos los trabajadores y no se extiende la protección a los familiares en
el seguro obligatorio de enfermedad. Las contingencias cubiertas en esta ley son
enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y defunción.
A partir del 11 de Diciembre de 1962, la Caja Dominicana de Seguros Sociales
pasa a llamarse Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) mediante la Ley
número 8952 del consejo de Estado precedido por Rafael F. Bonnelly. Igualmente
la Ley establece la autonomía de la institución mediante la Dirección
Administrativa, Técnica y Financiera de un Consejo Directivo de composición
tripartita, donde están representados los Empleados, Trabajadores y el Estado.
Es a principio de la década de los 90, con variados estudios y propuestas que se
inicia al proceso para reformar el sistema de seguridad social y salud, que
evidenciaba múltiples deficiencias en cuanto a la cobertura, la protección frente a
enfermedades sobre todo de tipo catastróficas, el acceso y calidad de los servicios
y una gran insuficiencia de recursos financieros, físicos y humanos que pudieran
dar respuesta a la demanda de una población insatisfecha con los servicios
recibidos.
7El Seguro Social, concebido como una reivindicación de los asalariados desde que nació a finales del 1883, siempre se consideró un “Derecho Social” 8 La Caja Dominicana de Seguros Sociales fue concebida bajo los principios bismarckianos del sistema alemán, con el propósito de cubrir los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte del trabajador dominicano.
6
En ese sentido, en el 1990, el Congreso Nacional modificó la Ley 1896 que crea
el Instituto Dominicano de Seguros Sociales, para extender la cobertura a los
familiares de sus afiliados, pero dicha Ley no fue promulgada por el Poder
Ejecutivo, ni devuelta al Parlamento.
En el 1994, la experta en Seguridad Social de la Universidad Complutense de
Madrid de España, licenciada Ada Germán, depositó en el Congreso Nacional un
Anteproyecto de Ley sobre la Seguridad Social pero, fue engavetado. En
septiembre y octubre del 1998 dicho parlamento recibió dos proyectos de Ley con
igual objetivo: uno enviado por el Presidente de la República de entonces, Dr.
Leonel Fernández Reyna, y el otro de varios senadores de la República. Ambas
propuestas tenían origen en una propuesta de la Organización Internacional del
Trabajo (OIT).
El 28 de octubre de ese año, la Comisión Permanente de Seguridad Social de la
Cámara Alta, presidida por el entonces senador de Hato Mayor, licenciado Iván
Rondón Sánchez, inicia los trabajos y llama vistas públicas para conocer los
proyectos depositados.
El objetivo de dicha iniciativa era elaborar un proyecto de ley unificado y
consensuado entre los legisladores, sectores organizados del país, sector salud,
profesionales, recomendaciones de la OPS/OMS, consultores nacionales e
internacionales, y finalmente presentado en marzo del 2000.
Antes de ser aprobado dicho proyecto de ley, hubo serias contradicciones e
intereses en contra del mismo, sobre la eficiencia, sostenibilidad y funcionalidad
del Sistema de Seguridad Social elaborado, siendo sus principales cuestionadores
los empresarios y el sector salud, lo que produjo la elaboración de cinco nuevos
proyectos de ley.
7
No obstante, es a mediados del año 2001 que estas iniciativas se materializan
con la aprobación de las leyes 42-01 y 87-019, la primera de las cuales actualiza el
viejo código sanitario vigente desde 1953 y la otra que crea el Sistema
Dominicano de Seguridad Social que en buena medida reemplaza y complementa
el viejo y limitado esquema de Seguros Sociales existente en el país desde finales
de la década de los 40.
Con ambas leyes, pero muy especialmente con la 87-01, se buscaba introducir
cambios profundos en la forma como se conciben, organizan y financian los
servicios de salud. La nueva ley de seguridad social buscaba sobre todo cubrir
además de la salud, los derechos y deberes recíprocos del estado y de los
ciudadanos en lo concerniente a la protección de los riesgos de vejez,
discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad,
maternidad, infancia y riesgos laborales.
Vencidos los inconvenientes, fue aprobada, y promulgada el 10 de mayo de 2001
la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, fundamentado
en trece principios, y constituido por cuatro libros y 209 artículos, estableciendo
protección de los ciudadanos sin tomar en cuenta condición social, laboral,
económica, color ni sexo, desde antes del nacimiento, durante toda su vida y,
luego de fallecer el cónyuge y los hijos menores de edad. Son beneficiarios de
dicho sistema los dominicanos, los extranjeros residentes legales en el país, y los
dominicanos residentes en el exterior.
Dicha ley, además de ofrecer cobertura total de servicios de salud y pensiones a
todos los trabajadores dominicanos transformo el Instituto Dominicano de Seguro
Social (IDSS) en una Administradora de Riesgos de Salud (ARS Salud Segura),
para seguir ofertando estos servicios a sus afiliados y sus dependientes.
9 Informe de SISALRIL, 2007
8
1.1.4 Desarrollo y crecimiento del Sistema de Seguridad Social Dominicana
Ilustración No. 1 Porcentaje de Afiliados al SDSS
Las operaciones del SDSS10 se iniciaron con el Seguro Familiar de Salud del
Régimen Subsidiado, con la entrega de los servicios del Plan Básico de Salud a
las personas más vulnerables en la Región Sanitaria IV (provincias de Barahona y
Bahoruco), el 1ro. de noviembre del 2002, cumpliendo con el mandato de la Ley
87 01, que en el Art. 8 establece que "el Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS) someterá al Poder Ejecutivo un calendario de ejecución gradual y
progresiva de la cobertura de los Regímenes Subsidiado y Contributivo Subsidiado
en lo que concierne al Seguro Familiar de Salud y al Seguro de Vejez,
Discapacidad y Sobrevivencia, priorizando la protección de los grupos con
mayores carencias de las provincias de mayor índice de pobreza". Luego se
fueron incorporando gradualmente las demás provincias del país hasta extenderlo
a todo el territorio. Al 28 de febrero del 2013 están afiliadas 2, 357,089 personas a
nivel nacional.
El 1ro. de febrero del 2003 se puso en marcha la afiliación al Seguro de Vejez,
Discapacidad y Sobrevivencia del Régimen Contributivo, logrando el 2003 la
10 http://cnss.gob.do/app/do/noticia.aspx?id=172
9
afiliación de 986,538 trabajadores y trabajadoras asalariados y empleadores tanto
del sector público como privado. Al 31 de diciembre de 2003 un 84.3% estaba
afiliado en cuenta de capitalización individual y el resto en el sistema de reparto;
en la actualidad este número de afiliados se ha incrementado a 2, 714,449, de los
cuales el 47.6% está cotizando activamente. Al 28 de febrero del 2013, el
patrimonio de los fondos de pensiones de los trabajadores afiliados ascendió a
RD$206,080.92 millones que representa el 8.9% del Producto Interno Bruto
nacional.
El 1ero. de febrero de 2004 inició el Seguro de Riegos Laborales. Desde esa fecha
y hasta el 28 de febrero de 2013 la Administradora de Riesgos Laborales ha
recibido 117,311 solicitudes de evaluación de las cuales 115,360 corresponden a
accidentes de trabajo y 1,951 a enfermedades profesionales.
El 1ero. de septiembre de 2007 entró en vigencia el Plan de Servicios de Salud
(PDSS) del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. Al cierre del mes
de febrero de 2013 se contaba con una nómina de afiliados de 2,708,415
personas de los cuales 1,249,039 son titulares y 1,459,376 dependientes, para
una relación de dependencia de 1.17 o sea 117 dependientes por cada 100
afiliados
Otros beneficios que han entrado en vigor son: el Subsidio de Maternidad y
Lactancia el 1ero. de septiembre de 2008, el servicio de Estancias Infantiles del
Régimen Contributivo para niños y niñas de cuarenta y cinco días de nacidos
hasta los cinco años el 1ero. de junio de 2009, el Subsidio por discapacidad
temporal por enfermedad o accidente común el 1ero. de septiembre de 2009 y la
Evaluación del Grado de Discapacidad para optar por una pensión el 1ero. de
octubre del 2008.
La afiliación total al SDSS se calcula a partir de la afiliación al Seguro Familiar de
Salud (contributivo y subsidiado), en vista de que este grupo incluye a los
10
trabajadores del Régimen Contributivo con sus dependientes y los titulares y
dependientes del Régimen Subsidiado, por lo que los afiliados de los demás
seguros están incluidos en esta sumatoria. Se incluyen, además, los pensionados
afiliados al Régimen Transitorio de Salud. No se toman en cuenta los afiliados no
cotizantes del Sistema Previsional, ya que solo permanecen en este sistema
porque eventualmente cotizaron y como la afiliación a pensiones es obligatoria,
única y permanente, estas personas mantienen su cuenta de capitalización
individual, no obstante puede ser que en la actualidad no reciban ningún beneficio
del SDSS o en su defecto pueden estar afiliados al Seguro Familiar de Salud.
Las acciones llevadas a cabo por el Estado dominicano para eliminar la exclusión
en materia de salud, estuvieron orientadas a garantizar el acceso de los
ciudadanos a una atención digna y efectiva, disminuyendo el impacto negativo,
tanto económico como social, que provocan las enfermedades sobre la población,
y en particular sobre los grupos sociales más vulnerables.
El Seguro Familiar de Salud del Régimen Subsidiado se ha constituido en una
poderosa herramienta de política pública de lucha contra la pobreza. Es la
garantía para que el afiliado y su núcleo familiar puedan satisfacer sus
necesidades y demandas de salud, a través de un adecuado acceso a los
servicios, sin que la capacidad de pago se convierta en una limitante.
Desde la entrada en vigencia de este seguro hasta la fecha, el Sistema
Dominicano de Seguridad Social ha experimentado un importante avance en
materia de aseguramiento en el Régimen Subsidiado, lo cual se muestra en el
crecimiento de la población afiliada, que pasó de 52,050 personas en el año 2003
(38,517 eran titulares y 13,533 dependientes), a un total de 2,335,292 al 31 de
diciembre de 2012, de los cuales 1,112,659 titulares y 1,222,633 dependientes,
para un índice de dependencia de 1.10 (110 dependientes por cada 100 titulares).
11
Es importante destacar que el índice de dependencia ha experimentado un
descenso con relación a períodos anteriores, su nivel máximo lo alcanzó en junio
de 2009 de 1.61. Una de las barreras principales que enfrenta la afiliación de
dependientes, sobre todo de los menores de edad, es la falta de documento de
identidad. El gobierno del presidente Medina trabaja en un plan para reducir de
manera contundente esta barrera de entrada como parte del programa Quisqueya
Empieza Contigo.
El siguiente gráfico muestra el comportamiento de la afiliación del Seguro Familiar
de Salud del Régimen Subsidiado y su cobertura a la población objetivo, que es la
población pobre del país, calculada de acuerdo al indicador de pobreza oficial
calculado por el Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo (MEPYD). Se
presenta una proyección de afiliación y cobertura de población para el período
2013-2016, realizada tomando en consideración las políticas sobre la expansión
de estos seguros trazados en el Plan del Gobierno, la Estrategia Nacional de
Desarrollo (END) y el Plan Nacional Plurianual del Sector Público (PNPSP). Como
se puede observar, se prevé que para el año 2016, prácticamente toda la
población vulnerable del país estará afiliada al Seguro Familiar de Salud del
Régimen Subsidiado.
Ilustración No.2 Comportamiento de la afiliación al SFS
12
La incorporación de los trabajadores del sector formal al SDSS ha sido
significativa. Desde febrero del año 2003 –fecha en que inició la afiliación al
sistema previsional–, hasta febrero del año 2013, los afiliados cotizantes se han
incrementado en 122.7%, o sea 707,666 adicionales con relación a los 576,869
registrados al inicio, cubriendo de esta manera un 76.5% de la población ocupada
formal. El crecimiento promedio anual ha sido de 9.7%.
Al finalizar el mes de febrero de 2013, el patrimonio de los fondos de pensiones
superó la barrera de los RD$200 mil millones, situándose en la formidable cifra de
RD$206,080.92 millones, representando esto un acontecimiento significativo para
el desarrollo del Sistema Dominicano de Pensiones y para el ahorro del país.
Este hecho representa un gran desafío para las entidades del Sistema de
Pensiones y para el Sistema Dominicano de Seguridad Social, quienes deberán
continuar desempeñando las funciones y directrices que les asigna la Ley 87-01 y
sus normas complementarias, a fin de alcanzar el objetivo fundamental de otorgar
a los trabajadores pensiones que conlleven a un nivel de vida digno.
El crecimiento que el Patrimonio de los Fondos de Pensiones ha tenido desde julio
de 2003, cuando se inició el proceso de recaudación e inversión de las
cotizaciones mensuales que realizan conjuntamente empleadores y trabajadores,
ha sido representativo durante los casi diez años transcurridos, alcanzando el
equivalente al 8.9% del Producto Interno Bruto (PIB) al 28 de febrero de 2013.
Ilustración No.3 Patrimonio de los Fondos de Pensiones con relación al PIB
13
El creciente papel de la mujer en el ámbito laboral, sin dejar de cumplir con su
papel en la familia, ha ido de la mano con la necesidad de contar con espacios
apropiados para el cuidado y el desarrollo de los hijos. La Ley 87-01 establece que
el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) desarrollará servicios de
estancias infantiles para atender a los niños en edades desde los cuarenta y cinco
(45) días de nacidos hasta cumplir los cinco (5) años de edad.
Las Estancias Infantiles otorgan servicios de atención física, educativa y afectiva
mediante las siguientes prestaciones:
Alimentación apropiada en consonancia con la edad y salud del niño o niña;
Servicios de salud materno-infantil;
Educación prescolar;
Actividades de desarrollo psicosocial;
Recreación.
La prestación de estos servicios está a cargo de la Administradora de Estancias
Infantiles (AEISS), los cuales son ofrecidos utilizando instalaciones propias,
cogestionadas o subrogadas, siempre que en cualquier caso cuenten en cada
área con un personal técnicamente calificado en la atención de menores y se
apliquen las políticas, metodologías y normas establecidas por el Consejo
Nacional de las Estancias Infantiles (CONDEI) y se encuentren habilitadas para tal
propósito.
Esta prestación complementaria del Sistema representa un punto importante para
las familias dominicanas afiliadas, pues los servicios de Estancias están libres de
cuota o copago adicionales a la cotización de los afiliados al Seguro Familiar de
Salud, sin importar el número de menores dependientes que califiquen para esta
prestación.
14
En la actualidad cuenta con una nómina de beneficiarios de aproximadamente seis
mil (6,000) niños, los cuales reciben atenciones en 91 Estancias Infantiles
distribuidas en todo el territorio nacional. La siguiente proyección muestra la
integración paulatina de nuevas estancias en coordinación con el programa
Quisqueya Empieza Contigo, hasta llegar a un total de 330 estancias, donde
recibirán servicios unos 80 mil niños y niñas.
Ilustración No.4 Estancias Infantiles
1.2 El Marco Regulatorio del SDSS
1.2.1 La Ley 87-01
Como es explicado anteriormente, esta Ley se logró luego de tres décadas de
intentos fallidos por modernizar el Seguro Social Dominicano y marcó un hito en el
afianzamiento de la separación de los poderes del Estado y en la cooperación
entre los mismos. Estuvo precedida por una consulta nacional sin precedentes
durante la cual se realizaron vistas públicas en todo el país, incluso en la ciudad
de Nueva York.
Desde principio, la Ley de la Seguridad Social en la RD, fue vista como una pieza
moderna, coherente y flexible que permitirá al país colocarse, entre los países más
avanzados de América Latina en este campo. Así mismo, como un salto
cualitativo que formaba parte del esfuerzo nacional para asegurar la mayor
protección social a todos los ciudadanos y ciudadanas de la RD dentro de una
15
visión basada en el criterio de que el desarrollo de sus ciudadanos constituye la
principal riqueza de nuestra nación.
Promulgada el 9 de mayo del 2001, la Ley No. 87-01, fue considerada por el
entonces Presidente de la República, Hipólito Mejía, como parte de una trilogía de
reformas madres, junto a las reformas tributarias y arancelarias, cuya
trascendencia reside en que, de las tres, es la única con un profundo contenido
humano y de gran impacto social y económico.
La creación de esta ley, fue considerada por la mayor parte de la sociedad como
un paso en la dirección correcta, porque contiene una gran variedad de
modalidades de solidaridad social, necesarias para la convivencia humana, la paz
social, y especialmente para fortalecer los esfuerzos orientados a combatir la
pobreza y crear mayores oportunidades de bienestar a favor de los grupos
sociales más retrasados.
La conformación de Ley conto con el apoyo e integración de los sectores más
importantes e influyentes de nuestra sociedad: los empresarios apoyaron
abiertamente esta conquista social. El movimiento laboral fue un impulso del
proceso y exhibió madurez y mesura en sus demandas. Las organizaciones de
profesionales de la salud aprovecharon los espacios democráticos para lograr
mayor seguridad para sus asociados. Y los prestadores privados de servicios de
salud y de pensiones demostraron visión de futuro al aceptar que por primera vez
en décadas fueran sometidos a la regulación y fiscalización del Estado. De igual
forma, las instituciones religiosas, organizaciones populares y barriales
contribuyeron a hacer posible esta conquista social en un espíritu de civismo
ejemplarizador.
16
1.2.1.1 Definición, estructura y características de la Ley 87-01
Según la Organización Internacional del Trabajo, la seguridad social es la
protección que una sociedad proporciona a los individuos y los hogares para
asegurar el acceso a la asistencia médica y garantizar la seguridad del ingreso, en
particular en caso de vejez, desempleo, enfermedad, invalidez, accidentes del
trabajo, maternidad o pérdida del sostén de familia11 También la define como un
conjunto de medidas que la sociedad proporciona a sus integrantes con la
finalidad de evitar desequilibrios económicos y sociales que, de no resolverse,
significarían la reducción o la pérdida de los ingresos a causa de contingencias
como la enfermedad, los accidentes, la maternidad o el desempleo, entre otras.
El Sistema Dominicano de Seguridad Social creado por la Ley No. 87-01, tiene
por finalidad regular y desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y
de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de los
riesgos de vejez, discapacidad12, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia,
enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.
Este Sistema está regido y sustentado por trece (13) principios, que sirven de
base y garantía para que nuestro país disfrute de un sistema que cumpla el
objetivo de lograr una real protección social de sus habitantes, estos principios
son:
Libre Elección: Los afiliados tendrán derecho a seleccionar a cualquier
administrador y proveedor de servicios acreditado, así como cambiarlo cuando lo
consideren conveniente, de acuerdo a las condiciones establecidas en la presente
ley.
11http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/ dcomm/documents/publication/wcms_067592.pdf 12Según la Organización Mundial de la Salud, la Discapacidad es la falta o limitación de alguna facultad física o mental que imposibilita o dificulta el desarrollo normal de la actividad de una persona.Esas limitaciones incluyen, entre otras, ceguera; sordera; parálisis física-motora y otros problemas físicos que limitan la movilidad; dificultad para hablar; problemas de aprendizaje o comprensión, etc.
17
Pluralidad: Los servicios puedes ser ofertado por administradoras de riesgos de
salud (ARS), proveedoras de servicio de salud (PSS), y por administradoras de
fondos de pensiones (ASP), públicas, privadas o mixtas, bajo la secretaria del
estado y de acuerdo a los principios de la seguridad social y a la presente ley.
Separación de funciones: Las funciones de conducción, financiamiento,
planificación, captación y asignación de los recursos del SDSS, son exclusivas del
estado y se ejercerán con autonomía institucional respecto a las actividades de
administración de riesgos y prestación de servicios.
Flexibilidad: A partir de las coberturas explícitamente contempladas por la
presente ley, los afiliados por optar a planes complementarios de salud y de
pensiones, de acuerdo a sus posibilidades y necesidades, cubriendo el costo
adicional de los mismos.
Participación: Todos los sectores sociales e institucionales involucrados en el
SDSS tienen derecho a ser tomados en cuenta y a participar en las decisiones que
les incumbe.
Gradualidad: La seguridad social se desarrolla en forma progresiva y cortante con
el objeto de amparar a toda la población, mediante la prestación de servicios de
calidad, oportunos y satisfactorios.
Equilibrio financiero: Basada en la correspondencia entre las prestaciones
garantizadas y el mérito del financiamiento, a fin de asegurar la sostenibilidad del
sistema dominicano de seguridad social.
Universalidad: El SDSS debe proteger a todos los dominicanos y a los residentes
en el país, sin discriminación por razón de salud, sexo, condición social, política o
económica.
18
Obligatoriedad: La afiliación, cotización y participación tiene un carácter
obligatorio para todos los ciudadanos e instituciones, en las condiciones y normas
que establece la presente ley.
Integralidad: Todas las personas, sin distinción, tendrán derecho a una protección
suficiente que les garantice el disfrute de la vida y el ejercicio adecuado de sus
facultades y su capacidad productiva.
Unidad: Las prestaciones de la seguridad social deberán coordinarse para
constituir un todo coherente, en correspondencia con el nivel de desarrollo
nacional.
Equidad: El SDSS garantizara de manera efectiva el acceso a los servicios de
todos los beneficiarios del sistema, especialmente aquellos que viven y/o laboran
en zonas apartadas y marginadas.
Solidaridad: Basada en una contribución según el nivel de ingreso y en acceso a
los servidores de salud y riesgos laborales, sin tomar en cuenta el aporte.
Asimismo, se encuentra conformado por los siguientes actores:
• Los ciudadanos o residentes en el país que trabajan por cuenta ajena, tanto en el
sector público como en el privado.
•Las personas que efectúan una labor productiva por cuenta propia.
•Los empleadores que reciben ingresos regulares de la empresa, ya sea en
calidad de trabajadores, directivos y/o propietarios.
•Los ciudadanos dominicanos residentes en el exterior.
19
El Sistema Dominicano de Seguridad Social ofrece tres tipos de seguros:
- Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (pensiones)
El seguro de vejez, discapacidad y sobrevivencia tiene por objetivo reemplazar la
pérdida o reducción del ingreso por vejez, fallecimiento, discapacidad, cesantía en
edad avanzada y sobrevivencia. Tiene una estructura mixta de beneficio, pues
combina la constitución y el desarrollo de una cuenta personal para cada afiliado
(cuenta de capitalización individual), con la solidaridad social a favor de los
trabajadores y la población de bajos ingresos (a través del fondo de solidaridad
social), en el marco de las políticas y principios de la seguridad social. En adición,
permite aportes adicionales con la finalidad de obtener prestaciones
complementarias.
La afiliación del trabajador asalariado y del empleador al régimen previsional es
obligatoria, única y permanente, independientemente de que el beneficiario
permanezca o no en actividad, ejerza dos o más trabajos de manera simultánea,
pase a trabajar al sector informal, emigre del país, o cambie de Administradora de
Fondos de Pensiones. Ninguna persona puede afiliarse a más de una
Administradora de Fondos de Pensiones, aun cuando preste servicios a más de
un empleador o realice cualquier otra actividad productiva.
Asimismo, el afiliado tiene derecho a elegir la Administradora de Fondos de
Pensiones que administre su cuenta de capitalización individual. Los afiliados
tienen derecho a cambiar de Administradora de Fondos de Pensiones una vez por
año, con el sólo requisito de un preaviso de 30 días. Luego de trasladarse a otra
Administradora de Fondos de Pensiones debe cotizar por lo menos durante 6
meses para tener derecho a otro cambio.
20
-El Seguro Familiar de Salud
El seguro familiar de salud se rige por un sistema de reparto que consiste en un
Sistema de Pensión basado en aportaciones definidas que van a un fondo común
del cual los afiliados en edad de retiro, reciben las pensiones definidas y
amparadas en las Leyes 379-81 y 1896-48. El monto de la pensión asignada a
cada beneficiario no guarda relación con el aporte realizado durante su vida
laboral, y tiene por finalidad la protección integral de la salud física y mental del
afiliado y su familia, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más
vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del
costo de las prestaciones y de la administración del sistema.
Comprende la promoción de la salud y el tratamiento de enfermedades, la
rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias. Este seguro
no comprende los tratamientos derivados de los accidentes de tránsito, los cuales
están cubiertos por la Ley No. 146-02 sobre Seguros y Fianzas en la República
Dominicana, ni los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, los
cuales están cubiertos por el Seguro de Riesgos Laborales.
Al igual que el seguro de vejez, discapacidad y sobrevivencia, el seguro familiar de
salud es obligatorio y universal. Los afiliados gozan de entera libertad para elegir
la Administradora de Riesgos de Salud, el seguro nacional de salud y/o Prestadora
de Servicios de Salud de su preferencia, así como cambiarla cuando consideren
que sus servicios no satisfacen sus necesidades. La selección que haga el afiliado
titular es válida para todos sus dependientes.
-Seguro de Riesgos Laborales
El seguro de riesgos laborales tiene como propósito prevenir y cubrir los daños
ocasionados por accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales, que son
21
aquellos padecimientos de salud producidos por los efectos dañinos que ocasiona
una labor profesional específica.
Comprende toda lesión corporal o por estado mórbido (delicado o vulnerable) que
el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que presta por
cuenta ajena. Incluye los tratamientos por accidentes de tránsito en horas
laborables y/o en ruta hacia o desde el centro de trabajo.
Regímenes de Financiamiento
Desde el punto de vista de su financiamiento y su cobertura, el Sistema
Dominicano de Seguridad Social se divide en tres regímenes.
a) Régimen Contributivo
Comprende a los asalariados, tanto públicos como privados, y a los empleadores.
Este régimen se financia en un 30%, por los aportes de los trabajadores y en un
70% por los aportes de los empleadores. Cuando un trabajador presta servicios a
dos o más empleadores, debe seleccionar a uno de éstos e informar a los demás
el número de afiliación, a fin de que éstos puedan remitir a la misma cuenta las
cotizaciones correspondientes. El empleador que no cumpla con esta disposición
dentro de los 3 primeros días hábiles de cada mes puede ser sancionado
mediante un 5% mensual de recargo sobre el monto de las aportaciones
retenidas.
b) Régimen Subsidiado
Protege a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al
salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e
indigentes. Este régimen se financia fundamentalmente por los aportes del Estado.
22
c) Régimen Contributivo Subsidiado
Protege a los profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por
cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo
nacional. Este régimen se financia con los aportes del trabajador y un subsidio
estatal para suplir la falta de empleador.
Beneficios en el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia:
El sistema previsional otorga las siguientes prestaciones:
• Pensión por vejez: comprende la protección del pensionado y de sus
sobrevivientes. Se adquiere el derecho a una pensión por vejez, cuando el afiliado
acredita: a) tener la edad de 60 años y haber cotizado durante un mínimo de 360
meses; o b) haber cumplido 55 años y acumulado un fondo que le permita disfrutar
de una jubilación superior al 50% de la pensión mínima.
• Pensión por discapacidad: se adquiere el derecho a una pensión por
discapacidad total cuando el afiliado acredita: a) sufrir una enfermedad o lesión
crónica cualquiera que sea su origen; y b) haber agotado su derecho a
prestaciones por enfermedad no profesional o por riesgos del trabajo.
• Pensión por cesantía por edad avanzada: se adquiere el derecho a la pensión
mínima en caso de cesantía por edad avanzada cuando el afiliado acredita: a)
estar privado de un trabajo remunerado, b) haber cumplido 57 años de edad y
cotizado un mínimo de 300 meses. El afiliado cesante mayor de 57 años que no
haya cotizado un mínimo de 300 meses, se le otorga una pensión en base a los
fondos acumulados o puede seguir cotizando hasta cumplir con el mínimo de
cotizaciones para calificar para la pensión mínima por cesantía. Este beneficio
sólo es otorgado bajo el régimen contributivo.
• Pensión de sobrevivientes: en caso de fallecimiento de un afiliado activo, sus
beneficiarios reciben una pensión de sobrevivencia no menor al 60% del salario
23
cotizable de los últimos 3 años o fracción, ajustado por el índice de precios al
consumidor.
Prestaciones que Cubre el Seguro Familiar de Salud
El Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo cubre prestaciones en
especie y en dinero:
•Prestaciones en especie:
a) Plan básico de salud: se encuentra compuesto por los siguientes servicios:
promoción de la salud y medicina preventiva; atención primaria, incluyendo
emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, atención materno infantil y
prestación farmacéutica ambulatoria; atención especializada y tratamientos
complejos por referimiento desde la atención primaria; exámenes de diagnósticos
tanto biomédicos como radiológicos, atención odontológica pediátrica y preventiva;
fisioterapia y rehabilitación cuando sean prescritas por un médico especialista; y
prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis médica y asistencia
técnica a discapacitados.
b) Servicios de estancias infantiles: incluye servicios de atención a los hijos de los
trabajadores, desde los 45 días de nacidos hasta cumplir los 5 años de edad. Las
estancias infantiles otorgan atención física, educativa y afectiva mediante la
alimentación apropiada, servicios de salud, educación pre-escolar, actividades de
desarrollo psico-social y recreación.
• Prestaciones en dinero:
a) Subsidio por enfermedad: En caso de enfermedad no profesional, el afiliado
tiene derecho a un subsidio en dinero por incapacidad temporal para el trabajo. El
mismo se otorga a partir del cuarto día de la incapacidad hasta un límite de 26
semanas, siempre que haya cotizado durante los 12 últimos meses anteriores a la
incapacidad, y es equivalente al 60% del salario cotizable de los últimos 6 meses
cuando reciba asistencia ambulatoria, y al 40% si la atención es hospitalaria.
24
b) Subsidio por maternidad: la trabajadora afiliada tiene derecho a un subsidio por
maternidad equivalente a 3 meses del salario cotizable. Para tener derecho a esta
prestación debe haber cotizado durante por lo menos 8 meses del período
comprendido en los 12 meses anteriores a la fecha de su alumbramiento y no
ejecutar trabajo remunerado alguno en dicho período. Esta prestación exime a la
empresa de la obligación del pago del salario íntegro a que se refiere el Código de
Trabajo
El Seguro Familiar de Salud de los Regímenes Subsidiado y Contributivo
Subsidiado sólo cubre las prestaciones en especie mencionadas anteriormente.
Exención Fiscal
Las cotizaciones y contribuciones a la seguridad social y a las reservas y
rendimiento de las inversiones que generan los fondos de pensiones de los
afiliados están exentas de todo tipo de impuestos. De igual forma están exentas
las pensiones cuyo monto mensual no exceda los 5 salarios mínimos nacionales.
Salario Mínimo Nacional
Para fines de cotización, exenciones impositivas y sanciones, el salario mínimo
nacional es igual al promedio simple de los salarios mínimos legales del sector
privado, establecido por el Comité Nacional de Salarios de la Secretaría de Estado
de Trabajo.
Base de Cotización en el Régimen Contributivo
Para los trabajadores que coticen bajo el régimen contributivo, la base de
cotización es su salario ordinario. Para el Seguro de Vejez, Discapacidad y
Sobrevivencia el salario mínimo cotizable es el equivalente a 20 salarios mínimos
nacionales. En el Seguro Familiar de Salud y en el Seguro de Riesgos Laborables,
es el equivalente a 10 salarios mínimos nacionales.
25
El financiamiento bajo el Régimen Contributivo para los tres tipos de seguros
consignados en la Ley No. 87-01 sobre el Sistema Dominicano de Seguridad
Social es realizado con aportes conjuntos de los empleadores y trabajadores de
manera gradual como sigue:
Cuadro 1 Financiamiento de la Seguridad Social Dominicana
Seguro
Médico
Familiar
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5
Aporte del
Empleado
2.86% 3.01% 3.04% 3.04% 3.04
Aporte del
Empleador
6.67% 7.02% 7.09% 7.09% 7.09%
Fuente: Ley 187-02
Financiamiento del Seguro de Riesgos Laborales
El Seguro de Riesgos Laborales es financiado con una contribución promedio del
1.2% del salario cotizable, a cargo del empleador en su totalidad. El empleador es
responsable de daños y perjuicios causados al afiliado cuando por incumplimiento
de la obligación de inscribirlo, notificar los salarios efectivos o los cambios de
éstos, o de entregar las cotizaciones y contribuciones, no pudieran otorgarse las
prestaciones del Seguro de Riegos Laborales, o bien, cuando el subsidio a que
estos tuviesen derecho se viera disminuido en su cuantía.
Año 5
(desde agosto 2007)
Año 6 Año 7
Aporte del Empleado 2.58% 2.72% 2.87%
Aporte del Empleador 6.42% 6.75% 7.10%
26
1.2.2 Ley 42-01
La ley 42-01 del 8 de marzo del 2001 tiene por objeto la regulación de todas las
acciones que permitan al Estado hacer efectivo el derecho a la salud de la
población, reconocido en la Constitución de la RD.
Esta Ley está dividida en seis Libros y presento una nueva definición del concepto
de salud, al considerarla como un medio para el logro del bienestar común y un
fin como elemento sustantivo para el desarrollo humano. Considera también que
por la producción social de la salud estar ligada al desarrollo global de la
sociedad, se constituye en el producto de la interacción entre el desarrollo y la
acción armónica de la sociedad en su conjunto, mediante el cual se brinda a los
ciudadanos y ciudadanas las mejores opciones políticas, económicas, legales,
ambientales, educativas, de bienes y servicios, de ingresos, de empleos, de
recreación y participación social para que, individual y colectivamente, desarrollen
sus potencialidades en aras del bienestar.
Asume también que la salud no es atribución exclusiva del sector salud y, en
consecuencia, a partir de la ley no se prestará exclusivamente dentro de sus
instituciones.
La ley 42-01 traza estrategias encaminadas a eficientizar la labor del Sistema
Nacional de Salud, consagrando para ello uno serie de principios básicos que
contribuyen a la consolidación gradual del sistema a favor de toda la población
como son la universalidad, la solidaridad del sistema, la equidad, eficiencia,
integridad y cooperación.
En general, esta ley establece una definición real acerca del papel rector de
SESPAS, como garante permanente en el diseño, implementación y evaluación
de los cambios y transformaciones que requiera el Sistema para su continua
adecuación a los procesos que se desarrollen en el ámbito de la salud, y organiza
a todos los componentes del nuevo Sistema Nacional de Salud que crea.
27
El primer Libro define el Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana,
el conjunto interrelacionado de elementos, mecanismos de integración, formas de
financiamiento, provisión de servicios, recursos humanos y modelos de
administración de las instituciones públicas y privadas, gubernamentales y no
gubernamentales, legalmente constituida y reglamenta- das por el Estado.
Instituye el objeto de su existencia y sus funciones y establece para fines de
salud y condiciones de vida, lo que considera los grupos prioritarios (personas
que se encuentran en y por debajo de la línea de pobreza, priorizando a las
mujeres, con mayor énfasis a las mujeres en estado de embarazo, los niños y
niñas hasta la edad de 14 años, los ancianos y los discapacitados) y establece el
deber del Estado a través de las instituciones competentes con estos grupos.
El Libro II, se refiere a las Acciones de salud las cuales se entienden como
aquellas acciones realizadas en beneficio del individuo, dirigidas a promover la
salud, prevenir las enfermedades; proteger y restaurar la salud; y a la
rehabilitación de las secuelas. Trata aspectos sobre la información, educación y
comunicación para la salud Alimentación y nutrición Acciones contra el
alcoholismo, tabaquismo y drogas De salud ambiental Agua para consumo
humano Contaminación atmosférica. También sobre las Enfermedades
transmisibles Vacunaciones Observación y aislamiento de enfermos
Desinfecciones Control de epidemias
El Libro III trata de de los recursos humanos y la calidad de los servicios de salud
y establece que toda persona tiene derecho a servicios de salud de calidad
optima, en base a normas y criterios previamente establecidos y bajo supervisión
periódica. Se refiere también a los centros farmacéuticos, Laboratorios clínicos
Bancos de Sangre, etc.
El Libro IV está relacionado al Control sanitario de productos y servicios: productos
farmacéuticos y de uso médico, cosméticos, productos de higiene personal y del
28
hogar, drogas y sustancias controladas Control de plaguicidas, fertilizantes y
sustancias tóxicas Bebidas alcohólicas Productos del tabaco, de los equipos de
prótesis, etc.
El Libro V es sobre la disposición de tejidos, órganos y cadáveres humanos. Se
entiende por disposición de tejidos, órganos y cadáveres de seres humanos; el
conjunto de actividades relativas a la obtención, la conservación, la utilización, la
preparación, el suministro y el destino final de tejidos y sus derivados; órganos,
productos y cadáveres de seres humanos, con fines terapéuticos, de docencia e
investigación. Regula y norma la adecuada disposición de cadáveres de seres
humanos en cementerios, crematorios, la inhumación y exhumación de cadáveres
humanos, así como todo lo referente a la normatizacion sanitaria del traslado
internacional e ingreso de cadáveres humanos.
Por último, el Libro VI se refiere a las Autoridades de Salud, sus atribuciones y
medidas de procedimientos para asegurar el cumplimiento de esta Ley. Son
autoridades de salud: a) El ministro de Estado de Salud Pública y Asistencia
Social y Sus expresiones territoriales. b) El funcionario de más alto nivel del MSP
en cada una de las expresiones territoriales creadas en función de la aplicación de
sus políticas. c) Sus delegados designados para el control general o particular de
las materias y asuntos incluidos en esta ley, o para la solución de casos
especiales o situaciones de emergencia.
1.3 Entidades que componen el SDSS
El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), es un Sistema de protección
social público creado mediante la Ley 87-01 promulgada el 9 de mayo de 2001. Su
carácter es universal, obligatorio, solidario, plural e integral a fin de otorgar los
derechos constitucionales a la población; y regular y desarrollar los deberes y
derechos recíprocos del Estado y los ciudadanos en lo referente al financiamiento
para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad,
29
cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y
riesgos laborales. Este Sistema se organiza en base a la especialización y
separación de las funciones. La dirección, regulación, financiamiento y supervisión
corresponden exclusivamente al Estado y son inalienables, en tanto que las
funciones de administración de riesgos y prestación de servicios están a cargo de
las entidades públicas, privadas o mixtas debidamente acreditadas por la
institución pública competente. En tal sentido, el SDSS estará compuesto por las
entidades siguientes:
a) El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), es una entidad pública
autónoma órgano superior del Sistema; responsable de establecer las políticas,
regular el funcionamiento del sistema y de sus instituciones, garantizar la
extensión de cobertura, defender los beneficiarios, así como velar por el desarrollo
institucional y el equilibrio financiero del SDSS.
Otras de sus responsabilidades son: establecer las políticas de seguridad social
orientadas a la protección integral y el bienestar general de la población; velar por
la elevación de los niveles de equidad, de solidaridad y participación ciudadana
para reducir la pobreza, promover a la mujer, proteger la niñez y la vejez, y
preservar el medio ambiente.
Hacer los estudios necesarios para extender la protección de la Seguridad Social
a los ciudadanos y someter al Poder Ejecutivo las propuestas correspondientes
para fines de aprobación. Está integrado por:
-El Secretario de Estado de Trabajo, quien lo preside.
-El Secretario de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, vicepresidente.
-El Director General del Instituto Dominicano de Seguros Sociales.
-El Director del Instituto de Auxilios y Viviendas.
-El Gobernador del Banco Central.
-Un representante del Colegio Médico Dominicano.
30
-Un representante de los demás profesionales y técnicos de la salud.
-Tres representantes de los empleadores, escogidos por sus sectores.
-Tres representantes de los trabajadores, escogidos por sus sectores.
-Un representante de los gremios de enfermería.
-Un representante de los profesionales y técnicos, escogido por sus sectores.
-Un representante de los discapacitados, indigentes y desempleados.
-Un representante de los trabajadores de microempresas.
b) La Tesorería de la Seguridad Social, es una entidad responsable del recaudo,
distribución y pago de los recursos financieros del SDSS, y de la administración
del Sistema Único de Información (SUIR). Sus funciones son:
-Recaudar, distribuir y asignar los recursos del SDSS
-Detectar la mora, evasión y elusión, someter a los infractores y cobrar las multas
y recaudos.
-Proponer al CNSS iniciativas para mejorar los sistemas de información, recaudo
distribución y pagos.
-Rendir un informe mensual al CNSS sobre la situación financiera del SDSS.
c) La Dirección de Información y Defensa de los Asegurados (DIDA), es una
dependencia técnica del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS dotada de
presupuesto definido y autonomía operativa. Es un instrumento de defensa y
orientación de los afiliados al SDSS y responsable de:
- Promover el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) e informar a los
afiliados sobre sus derechos y deberes.
- Recibir reclamaciones y quejas, así como tramitarlas y darles seguimiento hasta
su resolución final.
- Asesorar a los afiliados en sus recursos amigables o contenciosos, por
31
denegación de prestaciones, mediante los procedimientos y recursos establecidos
por la Ley 87-01 y sus normas complementarias.
- Realizar estudios sobre la calidad y oportunidad de los servicios de las AFP, del
Seguro Nacional de Salud (SENASA) y las ARS, y difundir sus resultados, a fin de
contribuir en forma objetiva a la toma de decisiones del afiliado.
- Supervisar desde el punto de vista del usuario el funcionamiento del SDSS.
d) La Superintendencia de Pensiones, es una entidad pública autónoma,
encargada de la supervisión, control, monitoreo y autorización de las
Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), así como de velar por el
cumplimiento de la ley en el área de seguros de vejez, discapacidad y
sobrevivencia y contribuir a fortalecer el Sistema Previsional Dominicano. Sus
funciones principales son:
-Regular, controlar y supervisar los fondos y cajas de pensiones existentes.
-Disponer el examen de los libros, cuentas, archivos y demás bienes físicos de las
AFP.
-Cancelar la autorización y efectuar la liquidación de la AFP en los casos
establecidos por la Ley 87-01 y sus normas complementarias.
-Velar por el envío a tiempo y veraz de los informes semestrales a los afiliados
sobre el estado de situación de su cuenta personal.
-Imponer multas y sanciones a las AFP, mediante resoluciones fundamentadas,
cuando estas no cumplan con las disposiciones de la ley y sus normas
complementarias, entre otras.
e) La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, entidad pública
autónoma supervisora del área de seguros familiares de salud y riesgos laborales,
encargada de autorizar el funcionamiento del Seguro Nacional de Salud y de las
Administradoras de Riesgos de Salud y supervisar, controlar y evaluar el
funcionamiento de éstos. Sus funciones principales son:
32
-Supervisar la correcta aplicación de la presente ley, el Reglamento de Salud y
Riesgos Laborales, así como de las resoluciones del Consejo Nacional de
Seguridad Social (CNSS) en lo que concierne a las Administradoras de Riesgos
de Salud (ARS) y de la propia Superintendencia.
-Autorizar el funcionamiento del Seguro Nacional de Salud (SNS) y de las ARS
que cumplan con los requisitos establecidos por la presente ley y sus normas
complementarias; y mantener un registro actualizado de las mismas y de los
promotores de seguros de salud.
-Proponer al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) el costo del plan
básico de salud y de sus componentes; evaluar su impacto en la salud, revisarlo
periódicamente y recomendar la actualización de su monto y de su contenido.
-Supervisar, controlar y evaluar el funcionamiento del Seguro Nacional de Salud
(SNS) y de las ARS; fiscalizarlas en cuanto a su solvencia financiera y
contabilidad. a la constitución, mantenimiento, operación y aplicación del fondo de
reserva y al capital mínimo.
-Requerir de las ARS y del SNS el envío de la información sobre prestaciones y
otros servicios, con la periodicidad que estime necesaria.
-Disponer el examen de libros, cuentas, archivos, documentos, contabilidad,
cobros y bienes físicos de las ARS, SNS y de las PSS contratadas por éstas.
-Imponer multas y sanciones a las ARS y al SNS, mediante resoluciones
fundamentadas, cuando no cumplan con las disposiciones de la presente ley y sus
normas complementarias.
33
-Cancelar la autorización y efectuar la liquidación del SNS y de la ARS en los
casos establecidos por la presente ley y sus normas complementarias; entre otras
importantes funciones.
f) El Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), entidad pública y autónoma;
autorizada a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de
Salud a los empleados públicos, los de instituciones descentralizadas, a los
trabajadores del Régimen Contributivo Subsidiado, así como los beneficiarios del
Régimen Subsidiado y a los empleados privados que lo deseen.
g) Las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP),
son sociedades financieras constituidas de acuerdo a las leyes del país, con el
objeto exclusivo de administrar las cuentas personales de los afiliados e invertir
adecuadamente los fondos de pensiones, otorgar y administrar las prestaciones
del sistema previsional. Estas pueden ser públicas, privadas o mixtas.
h) Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), son entidades públicas,
privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica,
autorizada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y
administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud, a una determinada
cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido
por el Consejo Nacional de Seguridad Social. También existen las Administradoras
de Riesgos de Salud (ARS) de Autogestión
son aquellas ARS habilitadas por la SISALRIL que al momento de promulgarse la
ley de seguridad social, operaban como seguro de salud o igualas médicas,
destinadas a la administración de los riesgos de salud de los trabajadores de una
institución determinada, sectores profesionales, técnicos y/o miembros de
entidades asociativas; estas afilian de manera exclusiva a aquellos empleados de
la institución o miembros del gremio para la cual fue habilitada, y sus
dependientes.
34
i) Las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), son las entidades de carácter
público, privado o mixto, con o sin fines lucrativos; dedicadas a la provisión de
servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos; habilitadas por
el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de acuerdo a la ley General de
Salud.
j) Administradora de Riesgos Laborales (ARL): empresa de servicios
especializada en administración de riesgos laborales encargada de garantizar un
sistema de prevención, prestaciones económicas y de salud a todos los afiliados
del Seguro de Riesgos Laborales.
k) Las entidades públicas, privadas o mixtas, con y sin fines de lucro, que
realizan como actividad principal funciones complementarias de seguridad social.
Organismos e Instituciones del Sistema de la Seguridad Social
l) Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social: es el organismo rector en
materia de salud la cual debe ejercer a través de sus instancias técnicas centrales
y sus expresiones territoriales desconcentradas; es la máxima autoridad nacional
en aspecto de salud, para regular la producción social de salud, dirigir y conducir
políticas y acciones sanitarias; movilizar recursos de toda índole; vigilar la salud;
coordinar acciones de las diferentes instituciones públicas y privadas y de otros
sectores comprometidos con la salud, para el cumplimiento de las Políticas
Nacionales de Salud.
m) Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS): Institución creada por la
Ley 1896-48 con personalidad jurídica propia, cuya función principal es la
prestación de los servicios a los trabajadores privados asegurados y las
compensaciones económicas de los pensionados y accidentados de trabajo. La
Ley 87-01 en su Art. 164 le otorga al IDSS la conservación de su personería
jurídica, patrimonio, carácter público y tripartito y se transformará en una entidad
35
administradora de riesgos y proveedora de servicios de salud y riesgos laborales,
sin las funciones de dirección, regulación y financiamiento.
n) UNIPAGO: empresa procesadora de la base de datos del Sistema Dominicano
de Seguridad Social (SDSS), referenciada en la Ley 87-01 en su artículo 86,
párrafo IV
ñ) Patronato de Recaudo e Informática de la Seguridad Social (PRISS):
entidad sin fines de lucro que contrató el Consejo Nacional de la Seguridad Social
(CNSS) exclusivamente para administrar el sistema único de información y
recaudar los recursos financieros del sistema, mediante concesión y por cuenta de
la Tesorería de la Seguridad Social.
Ilustración No. 5 Cobertura y Financiamiento de la Seguridad Social en RD
36
1.4 El Usuario y afiliado de los Servicios de salud en RD
1.4.1 Naturaleza, Perfil y tipo de afiliados
El diccionario de la Real Academia Española (RAE) define el concepto de usuario
con simpleza y precisión: usuario es quien usa ordinariamente algo, o bien, es
toda persona moral o física que adquiere, utiliza o disfruta, como destinatario final,
un bien o servicio determinado.
Usuario, es una palabra que se deriva del vocablo latino “usuarius” y se refiere al
agente que utiliza o se sirve de un bien o un servicio13. Por ejemplo, para los
adquirientes de automóviles, artículos electrónicos o electrodomésticos, en
general, éstos vienen acompañados de indicaciones sobre su uso correcto,
contenidas en un pequeño “manual del usuario”. Quienes disfrutan de servicios,
públicos o privados, también son usuarios, por ejemplo: usuario del servicio de
agua corriente, usuarios de telefonía fija o móvil, usuarios del transporte público de
pasajeros, usuarios de servicios de salud, etc.
El usuario de los servicios de salud, es la persona que precisa y utiliza los
servicios de salud como consecuencia de los derechos que le asiste como
ciudadano (en el caso de los servicios públicos de salud) o como resultado de una
contratación de prestación de servicios (cuando se trata de entidades de carácter
privado). Por tanto, este concepto comprende a las personas físicas y jurídicas
que en beneficio propio o de su grupo familiar o social y en carácter de
destinatarios finales hacen uso de los servicios ofrecidos por las entidades
prestadoras de servicios de salud pública o privada.
A pesar de que la mayoría de los países de AL y el Caribe están desarrollando
reformas de salud y seguridad social, las estadísticas dicen que el número de
personas excluidas de la protección social en salud es significativo.
13Concepto de usuario - Definición en DeConceptos.com http://deconceptos.com/general/usuario#ixzz3n8sBoYM
37
El derecho a la salud es un derecho fundamental que está plasmado en el artículo
6114 de la Constitución de la Republica Dominicana y es indispensable para el
ejercicio de los demás derechos humanos, pero en los hechos, en nuestros
países no todos pueden ejercer ese derecho aunque lo instituya nuestra carta
magna. Una de las razones es la mala calidad de los servicios públicos de salud
que se deriva del bajo nivel de inversión por parte del Estado y las carencias
históricas del sector.
La otra razón es el alto costo de los servicios de salud privado, inalcanzables
para una gran parte de la población que carece de recursos económicos
suficientes para acezar a servicios de calidad. Por tanto en el caso de la RD, en
materia de salud, los que pueden pagar utilizan los servicios privados y los pobres
utilizan los servicios públicos y comunitarios o quedan totalmente excluidos.
Así pues, se ha creado un sistema fundamentado en los seguros privados,
donde la negación de derechos de los afiliados y sus consecuentes exclusiones
son la orden del día, unido a la eficiencia del sistema, las altas probabilidades de
enfermar y de que los riesgos aumenten junto a la ocurrencia de eventos de altos
costos para la población, con un alto impacto en el gasto del bolsillo de los más
necesitados.
No obstante, hay que establecer que el avance tecnológico, los medios de
comunicación y disponibilidad de información ha llevado a que el usuario y/o
afiliado15 de los servicios de salud cada vez está más formado e mejor informado,
y que se ha convertido en un agente activo que busca participar y conocer los
procesos que envuelven cualquier dolencia o enfermedad que este padeciendo y
14 Artículo 61.- Derecho a la salud. Toda persona tiene derecho a la salud integral. En consecuencia: 1) El Estado debe velar por la protección de la salud de todas las personas, el acceso al agua potable, el mejoramiento de la alimentación, de los servicios sanitarios, las condiciones higiénicas, el saneamiento ambiental, así como procurar los medios para la prevención y tratamiento de todas las enfermedades, asegurando el acceso a medicamentos de calidad y dando asistencia médica y hospitalaria gratuita a quienes la requieran; 2) El Estado garantizará, mediante legislaciones y políticas públicas, el ejercicio de los derechos económicos y sociales de la población de menores ingresos y, en consecuencia, prestará su protección y asistencia a los grupos y sectores vulnerables; combatirá los vicios sociales con las medidas adecuadas y con el auxilio de las convenciones y las organizaciones internacionales. 15 Persona u organización social, que decide inscribirse en una determinada Administradora de Riesgo de Salud.
38
que además conoce mejor los medios a su alcance. Además, el usuario de hoy,
contrario a como era anteriormente, está más consciente de que:
a) Es el quien financia el sistema sanitario con sus impuestos
b) Posee derechos y merece estándares de calidad de servicio y respuesta ágil y
efectiva a sus demandas con un acceso fácil a las prestaciones a las que tiene
derecho.
c) Hay formas de hacer valer sus derechos
Lo cual genera esperanza de un mejor futuro en los servicios de salud a los
usuarios y afiliados al sistema.
1.4.2 Características y tipos de Servicios Salud
El concepto de servicio hace referencia a la actividad de realizar una cierta
acción para satisfacer una necesidad. Por lo general, los servicios implican brindar
algo que no es material, a diferencia de los productos que son bienes materiales;
la salud por su parte, se vincula al bienestar físico y psicológico de una persona.
Cuando un individuo goza de buena salud, su organismo puede ejecutar sus
funciones con normalidad y su psiquis no presenta alteraciones.
Los servicios de salud, por lo tanto, son aquellas prestaciones que brindan
asistencia sanitaria. Puede decirse que la articulación de estos servicios constituye
un sistema de atención orientado al mantenimiento, la restauración y la promoción
de la salud de las personas.
Los servicios de salud son uno de los sectores fundamentales de la sociedad y la
economía. Proporcionar protección social de la salud e igualdad de acceso a una
atención de salud de calidad tiene considerables efectos positivos en la salud
individual y pública, además de potenciar el crecimiento económico y el desarrollo
39
Es importante tener en cuenta que los servicios de salud no contemplan sólo el
diagnóstico y el tratamiento de enfermedades o trastornos de otro tipo. También
abarcan todo lo referente a la prevención de los males y a la difusión de aquello
que ayuda a desarrollar una vida saludable.
La mayoría de los países cuenta con servicios de salud públicos y privados. Los
servicios públicos de salud son gestionados y financiados por el estado, mientras
que los servicios privados de salud se brindan a través de empresas que tienen
fines de lucro.
En la RD, no sólo el Estado está encargado de dirigir y controlar los servicios de
salud en muchos aspectos sino que existe una pléyade de entidades privadas
proveedoras de estos servicios en todas las comunidades de la geografía
nacional. Sin embrago, es el Estado a través de sus instituciones quien debe de
velar porque estas organizaciones sanitarias sean lo más completas posibles y
ofrezcan las atenciones adecuadas, lo cual implica controlar y abordar situaciones
tanto de los centros públicos como los privados.
Los servicios de salud pública en general es necesaria porque es la que
garantiza la atención médica a todas las personas, independientemente de los
recursos económicos que tengan, y que ofrece una larga lista de especialidades
para que cualquier ciudadano que lo requiera pueda ser atendido específicamente
por el doctor correspondiente. Aspectos como atención primaria, transfusión
sanguínea, trasplantes, la salud mental, etc. no todos los ciudadanos pueden
acceder en los centros de salud privada.
La asequibilidad de la atención de salud constituye un desafío en la mayoría de los
países y la RD no es la excepción. En nuestro país son muchas las falencias que
presenta el sistema de salud, las cuales constituye un importante obstáculo a la
hora de proporcionar acceso universal y de calidad a la atención de salud:
40
escasez de personal sanitario calificado, distribución desigual a nivel del país,
servicios reactivos en vez de preventivos, etc.
Por todo lo anteriormente explicado, la salud y el bienestar en la RD se ven
afectados por falta de acceso. Las exclusiones de los servicios preventivos y
curativos implican agravamiento de las enfermedades, incremento de los riesgos
de muerte y las discapacidades en la población dominicana. Pero esto también
implica efectos directos en la economía y el presupuesto familiar, dado que la
población se ve obligada a cubrir los costos de los servicios no recibidos por
negación de derecho o a postergar el gasto para su salud, con la consecuente
secuela de riesgos a enfermar o morir.
1.5 Las Administradoras de Riesgos de Salud
Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) son entidades públicas, privadas
o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, que están
autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) a
asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud (PBS) a
una determinada cantidad de beneficiarios. Las ARS de carácter público son dos:
Salud segura y SENASA:
-Salud Segura
Empresa Administradora de Riesgos de Salud que forma parte de las cuatro
empresas del antiguo Consorcio del Instituto Dominicana de Seguro Social, cuya
función principal es administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud
de los afiliados al sistema anterior a la Ley 87-0116, por lo cual es la ARS con la
mayor cartera de afiliados dentro del mercado de las administradoras del Seguro
16La ley 87-01 en sus artículos 149, acápite a), crea las bases legales para que el Instituto Dominicano de Seguros Sociales pudiera constituirse como una Administradora de Riesgos de Salud, lo cual se convierte en un hecho, a partir de la acreditación No. 00002-2002, de fecha 08 de mayo del 2002 otorgada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) surgiendo así la Administradora de Riesgos de Salud "Salud Segura".
41
ya que cuenta con más de sesenta (60) años de experiencia en la provisión de
Servicios de Salud.
-Seguro Nacional de Salud (SENASA)
Esta es la ARS del estado dominicano y la de más amplia cobertura y mayor
número de afiliados. Su visión es ser reconocidos por la población dominicana
como la principal entidad de aseguramiento en salud, con una estructura moderna,
funcional, dinámica, altos estándares de calidad y transparencia en su gestión con
afiliados, prestadores y empleados satisfecha
En cuanto a las ARS privadas, en la RD actualmente existen 17, de las cuales, las
principales son:
- BMI Companies
Esta aseguradora de riesgos laborales y de salud ofrece distintos planes médicos
colectivos e Individuales en modalidades que son para ejecutivos, encargados o
supervisores de su empresa, está centrada en un público muy selectivo y que
puede pagar por sus servicios.
-ARS Humano
Es la primera ARS privada de la RD y una de las principales aseguradoras de
riesgos de salud , su visión es ser la empresa más admirada en nuestro país,
trascendiendo como líderes en imagen, crecimiento, excelencia en el servicio y
rentabilidad, comprometida con el bienestar de sus clientes y con el desarrollo de
sus recursos humanos.
-ARS La Colonial
42
Como todas las demás es una administradora de riesgos de salud, autorizada por
la superintendencia de salud y riesgos laborales (SISARIL), para asumir el riesgo
de garantizar a sus afiliados y beneficiarios una cobertura a sus necesidades de
salud en forma oportuna, satisfactoria y con calidad, de acuerdo con lo establecido
en el Plan Básico de Salud (PBS).
-ARS Monumental
ARS Monumental: esta empresa nace de la monumental de seguros, empresa
aseguradora de gran prestigio en el mercado nacional garantizando la protección
de sus clientes y sus bienes a través de una filosofía basada en el mejoramiento
continuo del servicio, tecnología avanzada y un equipo humano capacitado y
motivado, logrando así la tranquilidad, el bienestar y la realización de sus clientes.
Por lo menos es su filosofía.
-ARS Palic Salud
Es una empresa de servicios de salud enmarcada bajo la Ley 87-01 del Sistema
de Seguridad Social Dominicana, la cual ofrece servicios de planes de salud, a
través de una red de prestadores, para garantizar protección en salud de alta
calidad a sus afiliados.
-ARS Renacer
Según la empresa su objetivo es ofrecer servicios de salud de la más alta calidad
a todos los ciudadanos dominicanos que pertenecen al régimen contributivo.
Además, buscar la completa y total satisfacción del afiliado, mediante servicios
excepcionales, que rebasen todas las expectativas del afiliado.
43
-ARS Simag
ARS SIMAG es una empresa con más de 25 años de experiencia ofreciendo
servicios de salud de primera calidad y alta eficiencia. Cuenta con el respaldo y la
experiencia del grupo médico de la Familia Abel González quienes constituyen
una institución de prestigio en el campo de la salud.
-ARS Universal
Su misión es ser una empresa líder, vanguardista, admirada por la comunidad y
preferida por garantizar la tranquilidad de sus clientes y asociados. Como
podemos ver todas ofrecen lo mejor, ya el cumplir seria otra cosa, pero hasta
donde sabemos todas dan un buen servicio.
-ARS Yunén
Esta administradora de riesgos de la salud está conformada por un dinámico
grupo de capacitados jóvenes profesionales, ARS Yunén se ha caracterizado por
establecer una oferta de servicios para empresas que busquen soluciones
pragmáticas a sus expectativas de salud; recibiendo un alto valor agregado por un
precio justo y un trato ágil y personalizado..
-Servicios Dominicanos de Salud (SDS)
Es de la más antigua y con menos afiliados, su misión es ser la mejor ARS
marcando la diferencia en el mercado con un excelente servicio que mantenga la
confianza de sus afiliados y que le garantice un crecimiento estable.
44
Hay otras empresas de salud con menos participación que las anteriores, como es
el caso de ARS Futuro, Grupo Medico Asociado, APS, Meta Salud, Galeno,
ASEMAP, Plan Salud, etc.
Administradoras de Riesgos de Salud de Autogestión
Son aquellas ARS habilitadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales (SISALRIL) que al momento de promulgar la Ley de Seguridad Social,
operaban como seguro de salud o igualas médicas, destinadas a la administración
de los riesgos de salud de los trabajadores de una institución determinada,
sectores profesionales, técnicos y/o miembros de entidades asociativas; estas
afilian de manera exclusiva a aquellos empleados de la institución o miembros del
gremio para la cual fue habilitada, y sus dependientes. Las más conocidas son: las
ARS del Banco Central, de la Universidad Autónoma de Santo Domingo y del
Banco de Reservas, el Seguro Médico para los Maestros, Semma.
45
CAPITULO II HISTORIA, DESARROLLO Y CRECIMIENTO DE LA ARS
SEGURO NACIONAL DE SALUD, SENASA
2.1 Antecedentes, origen y naturaleza de la ARS SeNaSa
Es conocido por todos, que en la RD desde hace medio siglo las deficiencias
crónicas del sector público de salud, tanto del IDSS como de Salud Pública,
determinaron el crecimiento de una medicina privada con mayor aceptación y
calidad, pero sin control ni supervisión oficial. La confluencia de poderosos
intereses mercantiles y el deterioro de los servicios públicos, explican el alto costo
de la salud y de los medicamentos.
Los primeros esfuerzos por reformar el sistema sanitario en República Dominicana
datan de inicios de la década de los 90, como parte de los acuerdos entre el
Gobierno dominicano y la Asociación Médica Dominicana (AMD), hoy Colegio
Médico Dominicano (CMD), tras una huelga nacional de más de seis meses que
mantuvo paralizado el sector médico. El paro terminó con la elaboración de un
documento que reflejaba el estado de agotamiento del sistema y la necesidad de
reformarlo.
Las acciones de reforma se concretizaron en un nuevo marco legal que regiría el
sector salud. Las leyes Nos. 42-01 (Ley General de Salud), promulgadas el 8 de
marzo del año 2001, y 87-01 sentaron las bases para la conformación del Sistema
Nacional de Salud (SNS) y del Sistema Dominicano de Seguridad Social,
respectivamente. La primera de ellas “tiene por objeto la regulación de todas las
acciones que permitan al Estado hacer efectivo el derecho a la salud de la
población, reconocido en la Constitución de la República Dominicana” (Art. 1). La
segunda dejó establecidos los fundamentos para el desarrollo de un sistema de
protección social con cobertura universal, promoviendo el aumento del
aseguramiento vía cotizaciones sociales, con los aportes de empleadores y
empleados, así como del Estado para las personas de menores ingresos.
46
Este nuevo marco legal consagró el deber del Estado de garantizar la salud a toda
la población. Así mismo, ordenó realizar las transformaciones necesarias para que
las funciones del Sistema Nacional de Salud –rectoría, provisión, aseguramiento,
financiamiento– se separen y sean asumidas por las diferentes entidades que la
conforman. Al Ministerio de Salud Pública se le asignó la función de rectoría y la
provisión de las intervenciones de salud colectiva.
La Ley de Seguridad Social, 87-01 no solo sustituyó al viejo Seguro Social, sino
que se constituyó en un gran avance para el país porque: 1) fue creada una TSS
pública, centralizada, con un sistema único de información y recaudo; 2) se
constituyó la DIDA que informa, orienta y defiende los derechos de los afiliados; 3)
se logró la participación igualitaria de la mujer en el CNSS; y 4) permitió el
establecimiento de un régimen contributivo subsidiado para los trabajadores
autónomos que tienen capacidad contributiva, que constituyen la mayoría de la
PEA (Población Económicamente Activa).
En el marco de los avances que implicó la promulgación de la ley 87-01 sobre el
Sistema Dominicano de Seguridad Social, es que se crea el Seguro Nacional de
Salud (SeNaSa). Es esta Ley que establece que SeNaSa es la institución pública
autónoma y descentralizada responsable de administrar los riegos de salud de los
afiliados del régimen subsidiado, contributivo y contributivo-subsidiado, del sector
público y los empleados privados contributivos que la escojan como su
administradora de riesgo de salud de forma voluntaria.
El 4 de septiembre del 2002 fue otorgada, mediante Resolución No. 00052- 2002
de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la acreditación
a SeNaSa, mediante la cual se le autoriza a ejercer funciones de administración
de riesgos de salud en el Sistema de Seguridad Social Dominicano. En el año
2005, con la Resolución No. 012-2005 se le otorga la habilitación definitiva, por
cumplir los requerimientos establecidos y evaluados por la Superintendencia.
47
2.2 Funciones y objetivos de su creación
El artículo 159 de la ley 87-01 define las siguientes funciones básicas del Seguro
Nacional de Salud:
-Garantizar a los afiliados servicios de calidad, oportunos y satisfactorios;
-Administrar los riesgos de salud con eficiencia, equidad y efectividad;
-Organizar una red nacional de prestadores de servicios de salud con criterios de
desconcentración/descentralización;
-Contratar y pagar a los prestadores de servicios de salud en la forma y
condiciones prescritas por la presente Ley para las restantes administradoras de
riesgos de salud (ARS);
-Rendir informes periódicos al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) y
a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales sobre la administración de los
recursos para garantizar su uso eficiente y transparente;
Los Objetivos de su creación y razón de ser están claramente planteados en su
Misión, Visión Valores y Objetivos Estratégicos17:
Misión:
Somos la institución responsable del aseguramiento social en salud, garantizando
servicios de calidad y trato humano.
Visión:
Ser reconocida por la población como la mejor administradora de riesgos de salud,
con altos estándares de calidad, transparencia e innovación en su gestión.
17 Plan Estratégico SENASA 2013-2017
48
Valores:
-Trato humano. Brindar servicios de forma personalizada y digna a nuestros
usuarios y usuarias.
-Equidad: Ofrecer nuestros servicios a los usuarios y usuarias sin discriminación.
-Transparencia: Hacer visible ante los ciudadanos y ciudadanas, lo que hacemos.
-Honestidad: Actuar de forma coherente con los principios, valores y políticas
institucionales
Objetivos estratégicos del SeNaSa
-Ampliar la cartera de afiliados de los diferentes regímenes y planes, mediante la
consolidación de los procesos de gestión de afiliación, salud y mercadeo.
-Fortalecer la gestión del riesgo en salud garantizando la prevención, promoción y
servicios de salud con calidad y trato humano.
-Lograr que la atención al usuario se constituya en una cultura de gestión en toda
la organización, garantizando la entrega de servicios con calidad y trato humano.
-Garantizar la sostenibilidad financiera de la Organización, mediante el desarrollo
de una valoración y administración de los riesgos financieros.
-Fortalecer el sistema de gestión de calidad mediante el desarrollo de un modelo
integrado de gestión por proceso y de administración del riesgo institucional,
garantizando la sostenibilidad de la organización.
-Afianzar el sistema de gestión de recursos humanos, que permita disponer de un
capital humano idóneo, competente y motivado.
49
-Afianzar el posicionamiento de SeNaSa en la sociedad dominicana, mediante la
proyección de una imagen de institución transparente y eficiente como instrumento
ejecutor de las políticas de protección social en salud.
-Consolidar los sistemas y plataformas tecnológicas con el propósito de garantizar
la seguridad, oportunidad y calidad de la información.
Ilustración No.6 Mapa de Procesos de Se NaSa
2.3 Estructura, funcionamiento y administración de la ARS SeNaSa
En coherencia con su misión institucional, SeNaSa dispone de una estructura
organizacional nacional y regional, la cual tiene un personal distribuido en equipos
regionales y nacionales, los cuales disponen de una base logística y operativa
adecuada a las necesidades de los afiliados, lo que facilita el acceso a los
servicios por parte de los usuarios y redunda en el aumento de la población
afiliada.
50
Asimismo, existe una desconcentración a nivel regional de un conjunto de
procesos relacionados con la gestión de afiliación, salud, atención al usuario y
planificación, delegando mayores responsabilidades a estas instancias. Esto
facilita un mejor flujo de las informaciones, la comunicación, oportunidad de
respuestas a las necesidades regionales y a la toma de decisiones efectivas.
En lo que se refiere al personal que labora en SeNaSa, se refleja un alto nivel de
calificación y competencia en el cumplimiento de sus funciones, como resultado de
las capacitaciones continuas y el interés manifiesto de las autoridades en la
permanente superación de sus colaboradores.
Esto es también resultado de la implementación de modelos de evaluación del
desempeño enfocado en la gestión por competencias y por objetivos, así como el
ascenso por mérito y capacidad, lo cual redunda en un mejor desempeño y mayor
satisfacción de los usuarios.
Otro elemento resaltante que ayuda a fortalecer el compromiso del personal de
SeNaSa y a su alineamiento con su Misión, Visión y Valores es su programa
permanente de “Una Cultura basada en Valores”, el cual contribuye a robustecer
los principios vitales de los colaboradores con la integridad, la equidad,
honestidad, el trato humano, la vocación de servicio y sobre todo la transparencia
de la gestión institucional.
51
Ilustración No.7 Estructura Organizacional de SeNaSa
Un aspecto importante que ha ayudado a convertir a SeNaSa en una institución
transparente, eficiente, con calidad en los servicios que ofrece y que compite con
las ARS privadas es la Política de Calidad que se ha instaurado. Esto le ha
permitido lograr medallas de bronce, plata y oro, en 2008, 2009 y 2010,
respectivamente, en el Premio Nacional a la Calidad, y en el 2013 obtuvo el
máximo galardón, Gran Premio Nacional a la Calidad.
Asimismo, hay que resaltar que SeNaSa en 2012 se certificó con la norma ISO
9001:2008 y en mayo del 2015 fue recertificado por mantener estándares
internacionales de calidad, culminando un exitoso año obteniendo medalla de
plata en el Premio Iberoamericano a la Calidad. En noviembre del 2015 SeNaSa
obtuvo medalla de plata en el Premio Iberoamericano a la Calidad que gestiona la
Fundación Iberoamericana para la Gestión de la Calidad (FUNDIBEQ); fue
evaluada tomando en cuenta las mejores prácticas enfocadas en las personas.
52
En que consiste la Política de Calidad de SeNaSa por la cual ha sido tan
reconocida? Básicamente en garantizar la satisfacción de su población afiliada,
administrando el riesgo en salud con efectividad, oportunidad, equidad y trato
humano, mediante el desarrollo de una cultura de innovación, transparencia y
mejora continua de los procesos. A eso se compromete la institución con sus
usuarios afiliados.
Objetivos de Calidad de SeNaSa
-Garantizar el acceso equitativo de la población afiliada a los servicios de salud,
disponiendo de una red nacional de prestadores de servicios con capacidad
resolutiva y conforme a la cobertura establecida.
-Mantener altos niveles de satisfacción de los usuarios ofreciendo servicios de
calidad, oportunidad y trato humano, mediante el fortalecimiento de la
competencia de los colaboradores, y la consolidación del sistema de atención al
usuario.
-Propiciar la satisfacción de los prestadores de servicios de salud, realizando con
oportunidad las auditorías médicas y el pago correspondiente.
-Incrementar los niveles de eficiencia, eficacia y efectividad en la administración
del riesgo en salud, para garantizar la sostenibilidad financiera, la consolidación
institucional y la salud de la población afiliada.
-Consolidar los procesos institucionales de planificación, monitoreo y evaluación,
para el desarrollo de una cultura de innovación y mejora continua.
53
Ilustración 8 Premios recibidos por SeNaSA
Ilustración No.9 Resultados Plan de Mejora Interna implementado por SeNaSa
54
2.4 Modelo o Estructura Financiera como opera de la ARS SeNaSa
Como se ha establecido anteriormente, el sistema de salud dominicano cuenta
con un sector público y un sector privado. Los principales actores del sector
público son el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Consejo Nacional de
Seguridad Social (CNSS), la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) y el Seguro
Nacional de Salud (SENASA), que es la principal aseguradora pública, el Instituto
Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), los seguros autogestión o regímenes
especiales; y la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura (ARLSS),
que es la encargada de dar cobertura del Seguro de Riesgos Laborales (SRL). El
sector privado comprende a las administradoras de riesgos de salud (ARS), los
proveedores de servicios privados de salud y las organizaciones no
gubernamentales que trabajan en el área.
El MSP recibe fondos de origen fiscal con los que financia la red de prestadores
que atiende a la población pobre que todavía no ha sido asegurada por el sistema.
Esta población paga una cuota de recuperación después de recibir muchos de los
servicios. La seguridad social, por su parte, recibe fondos del Gobierno y del
sector privado: el Gobierno aporta un per cápita para cubrir a los afiliados del
régimen subsidiado (RS) y a la vez cotiza como empleador, mientras que del
sector privado provienen las cotizaciones de los empleados y empleadores. Estos
fondos los recauda la Tesorería, que depende del CNSS. La TSS transfiere a cada
ARS un pago total correspondiente a la cantidad de sus afiliados, multiplicado por
un per cápita determinado. Las ARS se encargan de contratar a los prestadores
de servicios de salud (PSS).
Ser la única administradora de todas las ARS del país que maneja el Régimen
Subsidiado y administrar el riesgo de salud de un alto porcentaje de empleados
públicos, así como de una proporción de Pensionados y Jubilados del Ministerio
de Hacienda que se retiraron bajo el esquema anterior, representa para SeNaSa
un gran reto no solo operativo, sino financiero.
55
En ese sentido, como principal ARS pública, SeNaSa, afilia a la población pobre
subsidiada y paga a los prestadores (principalmente a la red del MSP) los
servicios acordados; también paga a proveedores privados sin fines de lucro para
otorgar todas las prestaciones incluidas en el Plan Básico de Salud para el
segmento de población incluido en el régimen subsidiado (RS) y afilia a una parte
de los empleados del Gobierno dominicano y a trabajadores contributivos del
sector privado que la seleccionan como ARS. Las ARS privadas, por su parte, solo
pueden afiliar población contributiva y vender planes privados de seguros de
salud. Para la entrega de los servicios a sus afiliados contratan proveedores
privados y/o sin fines de lucro.
El disponer de una amplia cartera de afiliación a los regímenes Contributivo y
Subsidiado, la cual según su Plan Estratégico, es de alrededor de un 50% de la
población dominicana18, junto a su permanente campaña para lograr nuevas
afiliaciones, implica un alto nivel de organización en la parte financiera-
administrativa.
Es por ello, que en lo relativo a la gestión financiera, SeNaSa cuenta con un
presupuesto autónomo y descentralizado que sirve de base a los procesos que
desarrolla. En su sistema financiero interno ha logrado implementar la Normas
Básicas de Control Interno (NOBACI) establecidas por la Controlaría General de la
Republica. La implementación de estas normas ha contribuido al fortalecimiento y
consolidación de su estructura administrativa y financiera.
Dispone además de un sistema de trámites y conciliación de cuentas que le ha
facilitado la reducción de los tiempos de pago a los prestadores de servicios de
salud y a sus proveedores.
18 Según la Página de la Presidencia https://presidencia.gob.do/plan-de-gobierno/salud-para-todos 24/05/2017 SeNaSa cubre a 3 millones 348 mil 425 dominicanos y se han incorporado recientemente más de 150 mil personas, incluyendo a miembros de la Policía y las Fuerzas Armadas y sus familiares.
56
Es resaltable que SeNaSa, además de enfocarse en garantizar los servicios de
salud que por derecho le corresponden a los afiliados, trata de garantizar la
sostenibilidad financiera institucional. Si se analiza por los resultados financieros
se observara que SeNaSa exhibe una gran fortaleza financiera, evidenciada en
los estados auditados a septiembre de 2016, en el que la institución presenta el
menor gasto administrativo del mercado asegurador así como capacidad para
cumplir todos sus compromisos de pago, superando lo establecido por el órgano
regulador (SISARIL).
Dichos estados, publicados en periódico de circulación nacional y en el portal web
de la ARS, destacan aspectos importantes que indican la saludable situación
financiera de esta ARS Estatal. Uno de ellos es el gasto administrativo que
corresponde al 8.87%, siendo el menor del mercado asegurador, cuando el tope
establecido por las instancias es de un 10%.
En ese sentido, la salud financiera de SeNaSa la ha convertido en la única ARS
que paga a sus prestadores en 30 días o menos, lo que beneficia directamente a
los afiliados, ya que este pago oportuno se traduce en satisfacción del prestador y
por ende en mejores servicios para ellos.
Según el informe del año 2016 de la SISARIL19, las reservas técnicas, que son
las inversiones que respaldan los compromisos financieros con los prestadores de
servicios de salud, presentan un índice de inversión de 1.23, superando lo
establecido por la misma Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales que
corresponde a RD$1.00 (un peso) por cada RD$1.00 adeudado. Ese mismo
informe establece que SeNaSa es la ARS con mayor capital aportado en el
Sistema de Seguridad Social (SDSS), con un monto que supera los RD$ 2 mil 238
millones 127 mil 572.
19 Informe de la SISARIL 2016: ARS SeNaSa exhibe fortaleza financiera 12/12/2016
57
En lo referido al régimen subsidiado, la afiliación de personas a este Régimen se
proyecta por año y en base a esta, el Estado facilita los recursos través de la
Tesorería de la Seguridad Social (TSS), instancia que paga a SeNaSa cuando
ésta emite factura mensual con el total de afiliados a la fecha, por lo que cada
afiliado al Régimen Subsidiado cuenta con el respaldo de SeNaSa para garantizar
el acceso de los servicios de salud. Esos afiliados no pueden estar en una nómina
pública ni privada, porque sería una violación a la Ley y el sistema lo rechaza
inmediatamente.
Hay que aclarar que la afiliación al Régimen Subsidiado se hace previa evaluación
del Sistema Único de Beneficiarios (SIUBEN), quienes categorizan el índice de
pobreza y, en base a esa clasificación, SeNaSa va afiliando hasta cubrir el mapa
de la pobreza de la República Dominicana. La Ley de Seguridad Social también
faculta a SeNaSa para afiliar a personas desempleadas.
Según el citado informe, la saludable situación financiera de la institución permite
garantizar el acceso a los servicios de salud a más del 40% de la población
dominicana. Por ejemplo, de enero a noviembre de 2016, fueron autorizados
RD$5 mil 435 millones 702 mil 692.89 por servicios de salud a los afiliados del
Régimen Contributivo, lo que representa un incremento de 29% con relación al
mismo período del año anterior.
Asimismo, para los afiliados del Régimen Subsidiado, en el periodo enero –
noviembre 2016, fueron autorizados RD$7 mil 425 millones 285 mil 408.81, para
una variación de 22% con relación al mismo periodo del año anterior.
Por último, y no menos importante, SeNaSa es la única ARS del Sistema de
Seguridad Social que publica sistemáticamente en su portal web todos los estados
financieros al cierre de cada mes, en el apartado de Transparencia.
58
A pesar, de que más adelante (en el capítulo 4) se presentara un análisis
financiero más detallado, a modo de ilustración se muestra a continuación los
ingresos por cápita según Régimen y Planes y por fuente de Ingresos para los
periodos enero, febrero y marzo del 2017 y octubre a diciembre del 2016, como
se puede observar SeNaSa mantiene un crecimiento sostenido en los ingresos
por afiliación en sus diferentes planes.
Ilustración No. 10 Ingresos Per Cápita según Régimen y Planes
INGRESOS PER CÁPITA SEGÚN RÉGIMEN Y PLANES
FUENTE DE INGRESOS PARA EL FINANCIAMIENTO DEL SFS EN SeNaSa, SEGÚN REGIMEN Y
PLANES
(Período: enero a marzo, 2017)
Fuente de
ingresos
Mes / Ingresos valor RD$ Total
Enero Febrero Marzo
Régimen
Contributivo
615,215,944.46
626,645,218.59
632,370,801.88
1,874,231,964.93
Régimen
Subsidiado
672,558,753.42
682,234,751.14
828,530,787.58
2,183,324,292.14
Pénsionados y
Jubilados
22,682,613.20
22,646,735.12
25,615,802.64
70,945,150.96
CAMAT
23,683,490.50
25,059,544.63
46,677,380.50
95,420,415.63
Planes
complementarios
7,433,559.00
7,567,931.00
7,816,921.00
22,818,411.00
Otros ingresos**
-
Total ingresos por
mes
1,341,574,360.58
1,364,154,180.48
1,541,011,693.60
4,246,740,234.66
FUENTE: Estados Financieros enero a marzo, 2017 / Gerencia Financiera. Resumen: Unidad de Gestión Estadística /
Gerencia de Planificación y Calidad.
* CAMAT (Cobertura de Atención Médica por Accidentes de Tránsito).
**Ingresos por intereses producto de las inversiones en instrumentos financieros.
Fuente: Pagina Web de SeNaSa
59
Ilustración No. 11 Fuentes de Ingresos para financiamiento del SFS
Fuente: Pagina Web de SeNaSa
FUENTE DE INGRESOS PARA EL FINANCIAMIENTO DEL SFS EN SeNaSa, SEGÚN
REGIMEN Y PLANES
(Período: Octubre-Diciembre, 2016)
Fuente de
ingresos
Mes / Ingresos valor RD$ Total
Octubre Noviembre Diciembre
Régimen
Contributivo 600,322,637.06 604,453,074.45 613,008,863.34
1,817,784,574.85
Régimen
Subsidiado 674,479,939.70 675,206,978.44 674,424,973.88
2,024,111,892.02
Pénsionados y
Jubilados 12,204,954.00 12,213,923.52 21,400,818.24
45,819,695.76
CAMAT 23,382,679.50 23,357,028.50 23,546,764.00
70,286,472.00
Planes
complementarios 6,938,535.69 7,195,266.96 7,176,908.00
21,310,710.65
Total ingresos
por mes 1,317,328,745.95
1,322,426,271.87
1,339,558,327.46
3,979,313,345.28
FUENTE: Estados Financieros Octubre-Diciembre, 2016 / Gerencia Financiera. Resumen: Unidad
de Gestión Estadística / Gerencia de Planificación y Calidad.
* CAMAT (Cobertura de Atención Médica por Accidentes de Tránsito).
60
CAPITULO III EVALUACION DEL SERVICIO QUE OFRECE LA ARS SENASA
3.1 Definición y tipos de afiliados de la ARS SeNaSa
Como ya se ha establecido anteriormente, por su naturaleza estatal, SeNaSa es
la única ARS que recibe a los afiliados del Régimen Subsidiado, pero también
posee en su cartera, afiliados del Régimen Contributivo que la han elegido por
plena voluntad como su Administradora de Riesgo de Salud.
El Régimen Contributivo es el régimen que integra a los trabajadores
asalariados públicos, privados y a los empleadores, es financiado por los
trabajadores y empleadores incluyendo al Estado en su condición de empleador.
El usuario del régimen contributivo puede escoger entre los proveedores privados
que le ofrece la ARS de su elección. La cobertura y todos los servicios ofrecidos
por ARS SeNaSa para el régimen contributivo, están fundamentados en el Plan
Dominicano de Servicios de Salud el cual contiene los procedimientos y tipos de
cobertura de la siguiente manera:
Cuadro No.2 Cobertura de servicios ofrecidos por SeNaSa
Servicio Cobertura Limite Centros
Emergencias 100% Ilimitada Todos Los Centros
Hospitalización 85% Ilimitada Centros Contratados
Habitación* 100% RD$1,740 Centros Contratados
Odontológica 80% Ilimitada Centros Contratados
Accidentes De Tránsito* 100% RD$303,320.00 Centros Contratados
Medicamentos Ambulatorios 70% RD$3,000.00 Farmacias Contratadas
Altos Costos* 80% RD$1,000,000.00 Centros Contratados
Cirugías Ambulatorias Y O
Electivas 90% Ilimitada Centros Contratados
Parto Natural 100% Ilimitada Centros Contratados
Parto Por Cesárea 80% Ilimitada Centros Contratados
Fuente: Pagina Web de SeNaSa
61
En cuanto al Régimen Subsidiado, el usuario de este régimen solo puede estar
afiliado a SeNaSa como ARS publicar y utiliza los servicios de la red de provisión
pública o los hospitales privados sin fines de lucro especializados. Los afiliados
reciben servicios de salud en hospitales centralizados, descentralizados y
militares, en patronatos, ONG y en centros privados, cuando el servicio requerido
está contemplado en el Plan Básico de Servicios de Salud.
Cuando no existen los servicios en el sector público, SENASA paga por ellos en el
sector privado. Estos usuarios tienen preferencia al utilizar los hospitales y clínicas
públicas, pues su lista de espera es menor y tienen acceso a medicamentos.
3.2 Derechos y deberes de los afiliados
En sentido general, cuando se analizan los deberes y derechos de los afiliados a
las ARS creadas por el Sistema Dominicano de la Seguridad Social, son
esencialmente los mismos, sin embargo para el caso de SeNaSa, además de
incluir a los afiliados del Régimen Subsidiado, los derechos de los afiliados tienen
un mayor alcance y es más especifica cómo se puede observar a continuación:
Derechos de los Afiliados
- Recibir los servicios del Plan de Servicios de Salud (PDSS 3.0)20 vigente.
- Que sea respetada su persona, su dignidad y su intimidad.
- A no ser discriminado o discriminada por razones de edad, religión, condición
social, política y sexo.
- A recibir educación para prevenir enfermedades y promover la salud.
- A la confidencialidad de toda información relacionada con su expediente clínico.
- A no ser sometido a tratamiento médico sin su aprobación.
- A decidir si rechaza o no el tratamiento recomendado.
- A ser informado sobre su caso.
20 Catálogo de Prestaciones de Plan de Servicios de Salud del Régimen Contributivo
62
- A ser atendido de emergencia.
- A recibir consejos relacionados con su condición de salud.
- A no pagar cuota de recuperación en los centros de salud.
Deberes de los Afiliados
- Respetar la salud de las otras personas.
- Mejorar y conservar la salud personal y de la familia.
- Cuidar las condiciones de salud del lugar donde vive.
- Cuidar el centro de salud donde asiste.
- Colaborar con las autoridades de salud.
- Ofrecer información veraz y a tiempo.
- Participar activamente en el proceso de construcción de mejores condiciones de
vida y salud del espacio comunitario, familiar y laboral.
- No realizar actos fraudulentos de los servicios de salud y afiliación.
Los afiliados de SeNaSa en el régimen subsidiado tienen derecho a recibir,
sin costo alguno, todos los servicios contenidos en el PDSS 3., tales como:
Emergencias las 24 horas.
Consultas médicas.
Análisis de laboratorio.
Estudios diagnósticos (Rayos x, Sonografía, Mamografía, Resonancia
Magnética y Tomografía Axial computarizada en otros).
Medicamentos contenidos en el PDSS 3.0.
Internamiento.
Servicios de odontologías y oftalmología.
Cobertura hasta un millón de pesos por enfermedades de altos costo y máximo
nivel de complejidad como: diálisis, trasplantes renales, tratamientos de cáncer,
cirugías cardiacas, entre otros, según las políticas establecidas en el marco legal
del Sistema Dominicano de Salud Social.
63
Servicios de rehabilitación, consultas, terapias, aparatos, prótesis.
Recibir atenciones médicas como consecuencia de una accidente de tránsito.
Derecho de los afiliados al régimen contributivo de SeNaSa:
Recibir todas las atenciones médicas del plan de Servicio de Salud (PDSS 3.0)
inmediatamente se genera la primera dispersión en la tesorería de la
Seguridad Social.
A una red amplia de prestadores de servicios de salud (médicos y centros
de salud).
Recibir atenciones médicas como consecuencias de un accidente de tránsito.
Emergencia las 24 horas y atención al parto.
Garantía de cobertura de hospitalizaciones en casos de cirugías, conforme a lo
establecido en el PDSS 3.0.
Atención ambulatoria o de consultas.
Cobertura de los servicios de odontología y oftalmología aprobados en el
Plan de Servicios de Salud (PDSS 3.0).
Cobertura ilimitada de servicios de partos normales.
Servicios de rehabilitación (consultas, terapias, aparatos, prótesis).
Medicamentos ambulatorios con cobertura por un año de hasta 8,000 pesos del
listado aprobado por el Consejo de la Seguridad Social, pagando una diferencia de
30% del costo de la receta.
Cobertura de hasta un millón de pesos por enfermedades de altos costos y
máximo nivel de complejidad, como: diálisis, trasplantes renales, tratamientos de
cáncer, cirugías cardiacas, entre otros, según las políticas establecidas en el
marco legal del Sistema de la Seguridad Social.
Afiliar a su conyugue, hijas e hijastros menores de 18 años, y hasta 21, si
estudian y de por vida sin son discapacitados.
Afiliar a tus padres e hijos mayores de 21 años solteros, si son dependientes
económicos, pagando la cuota correspondiente a su afiliación.
64
3.3 Características y tipología los Servicios que ofrece ARS SeNaSa
El servicio que ofrece el SeNaSa, nace como tal con el régimen subsidiado, que
se inició en noviembre del año 2002 en las provincias Barahona y Bahoruco, y
ya para septiembre del 2004 contaba con 35 mil afiliados en esa región. Luego,
desde el 2002 a julio del 2012 SeNaSa contaba con 2,309,827 afiliados
diseminados en todo el país y para inicios del 2017 SeNaSa contaba con 3
millones 338 mil 270 afiliados en el Régimen Subsidiado y más de 630 mil en el
Régimen Contributivo.
Se trata de una estadística de crecimiento sostenido sin precedentes en solo 14
años de existencia que posicionan a SeNaSa como la mayor administradora de
riesgo de salud del Sistema Dominicano de Seguridad Social, al manejar el 68 por
ciento de la población afiliada al Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Según un informe de la Presidencia de la Republica a mayo del 201721, el 99% de
las personas identificadas en el Mapa de Pobreza está afiliada al SeNaSa, lo cual
coloca a la República Dominicana, entre los países con mayor cobertura de salud
en América Latina, con un 40% de la población dominicana afiliada al Seguro
Nacional de Salud, en los diferentes regímenes y planes que maneja.
Según el mismo informe, en el 2016, más de RD$ 7 mil millones de pesos fueron
destinados a servicios a los afiliados del Régimen Subsidiado, cifra histórica que
evidencia el empoderamiento de los ciudadanos respecto al derecho a la salud y
más de RD$2 mil millones de pesos fueron aprobados para cobertura de
enfermedades de alto costo, lo cual es altamente valorado, tomando en cuenta,
que las familias pobres antes de existir este seguro, se veían obligadas a vender
sus enseres y endeudarse cuando una tragedia de este tipo tocaba a uno de sus
parientes.
21
https://presidencia.gob.do/plan-de-gobierno/salud-para-todos 24/05/2017
65
Solo en el año pasado (2016), pasaron a engrosar la cartera de afiliados del
SeNaSa:
-3,248 pensionados del sector salud, mediante los decretos 208-16, 209-16 y 210-
16, afiliados a un Plan Especial Transitorio de Servicios de Salud.
-60 mil estudiantes de la UASD que viven en condición de pobreza y sus
dependientes fueron filiados al Régimen Subsidiado.
-30,977 policías activos afiliados al Régimen Contributivo junto a sus dependientes
que suman 33,831, para un total de 64,868 afiliados.
En el mismo año, se atendieron 6,802,767 consultas y 4,730,612 urgencias y
emergencias en los hospitales de la Red Pública. En el primer nivel de atención,
4,860,094 consultas y 567,485 urgencias y emergencias.
Se prevé que en 2017, serán incorporados los militares y sus dependientes, que
suman en total unos 104 mil beneficiarios. Tendrán acceso a cobertura por
accidentes de tránsito, cobertura de 100% en riesgos laborales, subsidiado por
maternidad y lactancia.
Como ha logrado esta ARS estatal este crecimiento? Ha sido solo resultado del
apoyo del Estado y de los gobiernos de turno? Definitivamente No. Eso no es
casual, es resultado del trabajo tesonero y sistemático de una entidad que sabe lo
que tiene entre en manos y la implicación de la función social que juega en
nuestro país.
SeNaSa no escatima esfuerzos para garantizar que el afiliado (sin importar el
régimen a que pertenezca), tenga un servicio de calidad y oportuno. Por eso, no
solo posee oficinas regionales y provinciales, sino que posee puntos de atención
66
directa en todos los centros hospitalarios de la RD y un call center 24 horas para
los afiliados del régimen contributivo.
Precisamente, dentro del plan de expansión y modernización de la infraestructura,
que desde el año pasado viene realizando, a principios del 2017, SeNaSa abrió
una nueva oficina22 en la plaza comercial Sambil, con un horario extendido de
lunes a viernes de 10:00 am a 9:00 pm, sábados de 10:00 am a 7:00 pm, así
como domingos y días feriados en horario de 10:00 am a 6:00 pm, algo único en
una entidad de sus características. Con esta, suman 16 oficinas a nivel nacional.
En las oficinas de servicios, los afiliados pueden realizar consultas de
informaciones, impresión de carnets, recepción de solicitudes para servicios de
alto Costo y terapias físicas, recepción solicitudes de reembolso, traspasos y
emisión de certificaciones, tales como afiliación, servicios prestados, cobertura y
centros contratados, entre otros.
3.3.1 La calidad en el Servicio de SeNaSa
Para el usuario de los servicios de salud, la calidad del servicio recibido depende
principalmente de su interacción con el personal de salud, de atributos tales como
el tiempo de espera, el buen trato, la privacidad, la accesibilidad de la atención y
sobre todo, de que obtenga el servicio que procura.
Cuando una entidad que trabaja con la salud de las personas y colaboradores
ponen al usuario por encima de todo, ofrecerán un servicio que no solo cubra los
estándares de calidad esperado, sino que también abarcara sus necesidades
relacionadas a otros aspectos de la calidad, tales como respeto, información
pertinente y trato igualitario.
22Senasa acerca servicios a usuarios con nueva oficina en Sambil”, Noticias SIN 17 enero 2017
67
En ese sentido, SeNaSa ha demostrado ser altamente competitivo en el servicio
que ofrece a sus afiliados en general, sin importar a que régimen pertenezcan
(Subsidiado o Contributivo), la satisfacción del usuario es uno de los resultados
más importante de la preponderancia que esta entidad le otorga a prestar un
servicio de calidad23.
El SeNaSa está muy claro de que ofrecer un servicio de calidad influye de
manera determinante en:
- Que el usuario procure o no atención.
- El lugar al cual acuda para recibir atención.
- El hecho de que esté dispuesto a pagar por los servicios.
- El hecho de que el usuario siga o no siga las instrucciones que se le dan
- El hecho de que el usuario regrese o no regrese a utilizar sus servicios.
- El hecho de que el usuario recomiende o no recomiende los servicios a los
demás.
Según Cantú H24., la calidad de servicio o satisfacción del usuario es difícil de
medir, no se puede almacenar, es complicada de inspeccionar, no se puede
anticipar un resultado, no tiene vida, solo duración muy corta, se ofrecen bajo
demanda, depende mucho de los empleados de menores sueldos; todo esto hace
que la calidad de un servicio sea juzgada por el cliente en el instante en que lo
está recibiendo, lo que Calzan (citado por Cantú H.) popularizó como "los
momentos de la verdad". Los momentos de la verdad ocurren durante la
interacción personal entre el que proporciona el servicio y quien lo recibe.
Al respecto, Cantú considera que los principales factores que determinan la
satisfacción del usuario son el comportamiento, actitud y habilidad del empleado
23La experiencia del Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), en la RD, fue presentadas en la primera jornada de trabajo del XV Congreso Internacional del Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo como un ejemplo de gestión de la calidad en la Administración Pública Iberoamericana. 24 Cantú, H. (2006). Desarrollo de una Cultura de Calidad. (3ª Ed.) México.: McGraw Hill
68
que proporciona el servicio, el tiempo de espera y el utilizado para ofrecer el
servicio; y, los errores involuntarios cometidos durante la prestación del mismo.
Asimismo, en lo que respecta a las actitudes se espera que el servidor sea
amistoso, atento, responsable, educado, amable, cortés, etc. Su apariencia se ve
influenciada por el uso de vestimenta apropiada, la limpieza y el aspecto general
de su persona. En cuanto al comportamiento, debe ofrecer respuesta rápida, dar
explicaciones claras, mostrar respeto al cliente, utilizar un lenguaje adecuado y
saber escuchar con atención al cliente
El orientar a los usuarios e informar al público respecto a lo que constituye la
atención apropiada es un aspecto importante en la prestación de servicios de
buena calidad, por eso en SeNaSa las quejas de los usuarios analizan con
detenimiento, pues ayudan a detectar insuficiencias, fallas de calidad o errores de
organización. Consideran además que los reclamos son la punta del iceberg del
conjunto de quejas de los usuarios, ya que muchos ciudadanos temen que sus
críticas a los empleados o a la institución en sí, puedan dar lugar a represalias.
Las quejas no solo se responden con prontitud y veracidad, sino también que
tratan de entrevistar a la persona quejosa para conocer de primera mano la razón
de la protesta y contribuir así a su posible remedio.
También existen iniciativas que han impactado grandemente en la eficiencia y
calidad del servicio que ´prestan los empleados como por ejemplo “Los acuerdos
de Desempeño”, los cuales se realizan entre los empleados y sus superiores
inmediatos, con la finalidad de que los servidores sepan que se espera de ellos y
sobre qué base serán evaluados.
Otro aspecto es que se toman muy en cuenta los detalles, por ejemplo, existe un
protocolo para el trato que se le debe dar a los afiliados sea presencial o por el call
center. Este incluye aspectos como:
69
- Guion de Bienvenida y de Despedida
- Reglas de Cortesía
- Forma de Sonreír
- Imagen que debe tener el empleado}
- Dominio del Trabajo
- Características que deben cultivar los empleados que trabajan con el público
como: Flexibilidad, Compromiso en Tiempo Específico, Cumplir Promesa,
Inteligencia Emocional, Disposición, Orientación al Logro, etc.
Por ultimo hay que resaltar que debido al crecimiento exponencial que ha
experimentado, y buscando garantizar el acceso a un servicio de salud de
calidad, SeNaSa ha amplio las Vías alternas para autorizaciones de
procedimientos clínicos, que generalmente se realizaban por las llamadas directa
al Call Center. Las ventajas que estas vías alternas dan a los proveedores de los
servicios de salud son amplias en tanto le permiten que puedan autorizar además
de consultas y laboratorios, los de estudios que incluyen imágenes.
El siguiente recuadro muestra las ventajas de estas vías alternas:
Ilustración No. 12 Vías Alternas para Autorizaciones de Servicios
-
Fuente: Informe del año 2016 SeNaSa
70
3.4 Análisis de los Proveedores de los servicios de salud
Los proveedores de los servicios de salud son las personas u organizaciones
capacitada y facultadas para ofrecer dichos servicios: médicos, enfermeras,
clínicas, hospitales, etc. La provisión de servicios de salud incluye bienes y
servicios orientados a brindar promoción de la salud, servicios de salud pública y
servicios de atención a las personas (en el rango de promoción, prevención,
curación, rehabilitación y servicios paliativos)
En RD, el Ministerio de Salud Pública es el principal proveedor de servicios de
salud colectiva o también llamados programas preventivos generales, sin
embargo, la provisión de los servicios de asistencia de salud, descansa
fundamentalmente en el sector privado, y por el alto nivel de privatización que ha
alcanzado el servicio de salud, no se cuenta con información precisa y oficial que
permita distinguir entre provisión de servicios asistenciales públicos y privados,
además de que frecuentemente se presentan mezclados o combinados.
Entre los principales proveedores que ofrecen servicios asistenciales en RD están:
• Hospitales, clínicas, centros de atención ambulatoria, laboratorios, centros
diagnósticos o terapéuticos especializados de propiedad privada
• Centros asistenciales de los Servicios de salud
• Centros de Atención Primaria bajo administración municipal
• Otros proveedores privados sin fines de lucro (ONGs nacionales e
internacionales).
Además existen otras instituciones del subsector público que cuentan con
sistemas propios de salud, destinados a dar atenciones de salud a su personal y
cargas familiares, para lo cual cuentan con establecimientos y unidades
asistenciales de atención abierta y cerrada; Fuerzas Armadas y Policía Nacional,
Hospital de Seguro Nacional de Maestros, Dispensario y Laboratorio de la
71
Universidad Autónoma de Santo Domingo, etc. Estas gestionan y administran la
red de prestadores propios y en convenio entregando una cobertura nacional a
sus beneficiarios, integrando la medicina curativa y preventiva.
Además, se cuenta con la medicina tradicional, que dada su naturaleza informal y
heterogénea, no tiene mayor registro de proveedores y acciones relacionadas con
salud.
El Ministerio tiene una red de 1.853 establecimientos que incluyen 1.703 unidades
de atención primaria de salud y 150 centros de atención especializada de segundo
y tercer nivel, entre los cuales hay 15 hospitales especializados, 11 hospitales
regionales, 20 provinciales y 104 municipales25. Si a estos le sumamos los regidos
por patronatos y que reciben recursos del Estado, la cifra estimada del total
centros de salud en República Dominicana supera las 800, tomando en
cuenta las casi 500 clínicas privadas. Y, para el caso del sistema público, si se
toman en cuenta los hospitales de la Policía Nacional, el de los maestros y el
Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS)26 y los más especializados de los
patronatos, la estructura hospitalaria cuenta con alrededor de 250 hospitales de
naturaleza estatal.
La organización actual del sistema de salud de nuestro país, permite que tanto los
proveedores privados como públicos puedan ofrecer servicios asistenciales al
mercado abierto. Los pacientes o usuarios pueden provenir de grupos no
asegurados ni afecto a previsión que es capaz y pueda pagar los servicios
recibidos al momento de uso; los afiliado de las ARS nacionales; los afiliados a
seguros internacionales y la población no que no está cubierta por ninguna
Administradora de Riesgo de Salud, que solo tiene acceso a los hospitales del
estado.
25 República Dominicana, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; Organización Panamericana de la Salud. Indicadores básicos de salud, República Dominicana 2011. 26El IDSS posee 23 grandes hospitales, 90 consultorios y 12 policlínicas.
72
Uno de los cambios más dramáticos que trajo consigo la entrada en vigencia de la
Ley 187-01, es que aunque han sido mejorados los servicios de los hospitales que
son regenteados por el Ministerio de Salud Pública, los ciudadanos que no
poseen seguro médico o no poseen el seguro subsidiado de SeNaSa, enfrentan
dificultades para ser atendidos, sobre todo para intervenciones quirúrgicas. A
excepción de una emergencia, que por su naturaleza debe ser atendida en un
hospital público, si el paciente no posee seguro, tiene obligatoriamente que pagar,
aunque mucho menos que lo que pagaría en las clínicas y centros privados.
En lo que se refiere a la atención ambulatoria, la oferta privada incluye consultas
médicas y odontológicas en todas las especialidades y subespecialidades y los
servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico. Estas pueden estar instaladas como
oficinas privadas individuales o en agrupaciones denominadas centros médicos.
En estos últimos se ofrecen también prestaciones diagnósticas y terapéuticas de
diversa complejidad. Asimismo, se cuenta con centros especializados en
diagnóstico por imágenes, laboratorios clínicos y de terapia física, entre otros.
Los centros de salud contratados para la Red de Prestadores de Servicios de
Salud de SeNaSa están clasificados por niveles de atención, de acuerdo a los
criterios del Ministerio de Salud Pública, según la complejidad de la atención que
requieran los afiliados. Estos centros están clasificados en tres niveles:
Primer Nivel de Atención (1): En este nivel se desarrollan actividades de
promoción y protección específica a la salud. Se realiza un diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno de las enfermedades más frecuentes. El 80% de la población
debe recibir las atenciones de salud bajo este nivel de atención.
Segundo Nivel de Atención (2): En este nivel también se enfoca la promoción,
prevención y diagnóstico a la salud, brindando acciones y servicios de atención
ambulatoria especializados y hospitalización a usuarios derivados del primer nivel
de atención, o los que se presentan de manera espontánea en urgencias.
73
Tercer Nivel de Atención (3): Éste es el nivel de atención de mayor complejidad a
nivel nacional y regional. Se brindan las atenciones especializadas para
enfermedades o eventos complejos, que requieren equipos e instalaciones de alta
tecnología. Este nivel proporciona el más alto grado de respuesta a los afiliados
del SeNaSa.
74
CAPITULO IV ANALISIS Y PERSPECTIVA DE LA ARS SEGURO NACIONAL
DE SALUD 2006-2016
4.1 Diagnostico y evaluación de la situación actual de la ARS SeNaSa
4.1.1 Contexto en que opera SeNaSa
Para caracterizar la situación de la salud en la RD, indiscutiblemente que la
inequidad en el acceso a los servicios de salud y el problema de la financiación
de estos, resaltan como los principales problemas históricos a resolver, y que no
son más que el reflejo de una sociedad desigual, en donde muchos hogares tienen
que sacrificar sus posibilidades de progreso social y económico por tener que
asumir gastos de salud contra los cuales no estaban protegidos.
A esto se suma la ineficiencia en el manejo de los recursos que posee el sector
en general, en especial aquellos que el Estado destina a la atención de los más
pobres, factor que ayuda a entender los también graves problemas de calidad y
eficiencia en las acciones del sector.
Es también preocupante, la gran cantidad de proveedores privados de salud que
proliferan de una manera desorganizada, el cual se financia primordialmente del
enorme gasto de bolsillo que hacen los hogares dominicanos, así como de fondos
estatales y de entidades de cooperación extranjera, sector que en buena medida
surge como una alternativa de solución frente a las deficiencias del sector público,
pero que paradójicamente crece y se perpetúa por ese mismo motivo, acentuando
el círculo vicioso de la inequidad en el acceso y el financiamiento a los servicios de
salud.
Parte de estas deficiencias del sistema de salud de la RD se manifiesta en que
pese a la existencia de alrededor de 20 ARS, en RD el acceso y la calidad en los
servicios de salud a la población no están garantizados, por varias causas:
75
- Bajos niveles de asignación pública de recursos para el gasto en salud, lo que
incide directamente en la restricción de los planes de cobertura de la seguridad
social y por ende en los derechos de los afiliados.
-No inclusión de atenciones básicas y de medicamentos, que no está en
coherencia con el perfil epidemiológico del país.
-Carencia de recursos económicos en los niveles más bajos de la población para
responder a gastos que impliquen copago para el cuidado a la salud.
-Muy limitada red de servicios por parte de las administradoras de riesgos de
salud. Esto se agudiza cuando se analiza como las redes públicas de RD operan
de forma segmentada, no integral. Mientras más segmentadas están las redes de
un sistema de salud más incide en las exclusiones y la falta de garantía de los
derechos de los afiliados y mayores efectos regresivos tiene.
-Los grupos de menores ingresos que no están amparados en el SDSS usan el
sistema público con menor calidad y los de mayores ingresos, estando
asegurados, prefieren los servicios privados sin importar que tengan que pagar de
sus bolsillos.
-La restricción geográfica de personas que estando aseguradas tienen que
trasladarse a largas distancias para acceder a los servicios.
-Las disparidades y desigualdades en el acceso a las informaciones sobre los
derechos que tienen los afiliados.
-El impacto negativo a la estabilidad financiera del sistema que pueden tener las
enfermedades de altos costos, cuando se dificulta armonizar las medidas de
contención de costos con garantía de derechos a los afiliados.
76
En este contexto es que opera el SeNaSa, como la opción más expedita y en la
mayoría de casos, la única que permite que una gran franja de la ciudadanía
dominicana pueda tener servicios de salud de calidad. Pero ese contexto, tiene
varias implicaciones para esta entidad, como veremos más adelante.
4.1.2 Características generales de SeNaSa
o Es la Administradora de Riesgos de Salud principal del Sistema, en cuanto
a número de afiliados (aproximadamente el 40% del total del Sistema) y a
montos totales envueltos en los servicios.
o Es reconocida por estar enfocada principalmente en el servicio a su
población afiliada y con un alto nivel de ética de sus servidores.
o Protección especial a los afiliados con Enfermedades catastróficas o de alto
costo. Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la
prohibición de que 'bajo ningún pretexto' se pueda dejar de atender a la
persona, ni puedan cobrársele copagos.
o Es la única ARS que garantiza a sus afiliados la autorización de
indicaciones de procedimientos clínicos / quirúrgicos o medicamentos de
médicos que no forman parte de su red de prestadores.
o SeNaSa, trabajar sobre la base de la siniestralidad y hace las provisiones a
través de lo que es el manejo de reaseguro para mitigación de riesgos. Eso
le ha permitido salir airosa de algunos eventos de salud, como el caso de la
chikungunya.
o No tiene discriminación para incluir a los cónyuges de unión libre ni a su
descendencia
77
o Posee en su cartera especialistas de áreas que han decidido no consultar
pacientes de los seguros médicos como Urología, Otorrinolaringología,
Neurología, entre otras.
o Los afiliados al Régimen Subsidiado reciben servicios de salud en
hospitales centralizados, descentralizados y militares, en patronatos, ONG
y en centros privados, cuando el servicio requerido está contemplado en el
Plan Básico de Servicios de Salud, pero no está disponible en centros de
salud de la red pública.
o Como ARS estatal, se enfoca en priorizar la protección a la población más
vulnerable del país y necesitada de servicios de salud. Es por ello que
todos los sectores de la vida nacional que por una razón u otra se hayan
quedado fuera del SDSS, es SeNaSa quien lo afilia bajo el régimen
Subsidiado. Ese es el caso de los pensionados y jubilados que reciben su
pensión a través de la Dirección General de Jubilaciones y Pensiones del
Ministerio de Hacienda que no cuentan con la cobertura del Plan Básico de
Salud (PBS) del Seguro Familiar de Salud (SFS), y cuyas pensiones tienen
montos inferiores al Salario Mínimo Nacional.27 También son beneficiarios
los pensionados por sobrevivencia del Régimen Contributivo, en lo
concerniente al Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SVDS) y
al Seguro de Riesgos Laborales (SRL) y los menores de edad acreditados
como pensionados de sobrevivencia, cuyos tutores no son afiliados por sí
mismos al Sistema en calidad de titulares o en condición de dependientes
27 Resolución 422-04 del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) que autoriza afiliar directamente 16,109 personas pensionados y jubilados que calificaban sin cobertura de seguro de salud.
78
Ilustracion No.13 Informaciones generales de SeNaSa a Abril 2017
79
4.1.3 Situación actual de SeNaSa
I.-PRODUCCION DE SERVICIOS
Para conocer la magnitud y el alcance del trabajo que desarrolla SeNaSa, para
garantizar los servicios de salud que por derecho le corresponden a los más de 4
millones de afiliados que posee, solo basta observar el informe de la producción
de servicios acumulada al 30 de junio del 2017 que se presenta a continuación.
Cuadro No. 3 Producción de Servicios al 30/6/2017
PRODUCCION ACUMULADA AL 30 DE JUNIO DEL 2017
NOMBRE DEL PLAN CODIGO
DEAPROBACION
TIPO DE PLAN MONTO ACUMULADO CANTIDAD DE
AFILIADOS
Plan de servicios de salud,
Régimen Contributivo 52
PDSS 4,013,168,653.61 3,320,662
Plan de servicios de salud,
Régimen Subsidiado 99
PDSS 4,343,632,003.70 839,420
Planes Complementarios PC 39,303,475.00 -
Plan de servicios de salud especial, Pensionados y
jubilados PDSS 193,555,336.13 35,105
Plan de servicios de salud voluntario individual 5220004 PV 1,997,385.00 810
Cobertura para Atenciones Médicas por
Accidentes de Tránsito (CAMAT)
CAMAT 155,942,390.40 -
TOTALES 8,747,599,243.84 4,195,997
En éste cuadro son resaltables varios aspectos:
a) Del total del monto de aprobación de servicios (8,747,599,243.84), el 45%
(4,013,168,653.61) fue utilizado por el régimen Contributivo y el restante 65% por
el régimen Subsidiado (4,343,632,032.70)
b) Los afiliados que utilizaron los servicios del régimen Contributivo (3, 320,662)
casi cuadruplican a los que utilizaron los servicios del régimen Subsidiado
(839,420), lo que nos evidencia la confianza que ha ganado SeNaSa en los
afiliados contributivos y que muchos la prefieren frente a otras ARS.
80
c) El pago promedio per cápita en ambos grupos de afiliados varia
significativamente, a pues mientras el costo por persona en el Contributivo es de
RD$1,208.55, en el Subsidiado es de RD$5,174.56. Eso muestra el alto costo que
implica para SeNaSa la cartera de afiliados Subsidiados, los cuales son cubiertos
por el Estado.
II.-SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
SeNaSa, aun siendo una ARS del Estado, no solo ofrece un servicio de calidad a
sus afiliados, sino que también garantiza la sostenibilidad financiera institucional.
Según Fernando Caamaño, ex superintendente de la SISARIL, para que una ARS
funcione debe tener un límite de un 10% para gastos administrativos28 SeNaSa a
pesar de ser una entidad de naturaleza estatal, supera ese indicador, como quedo
evidenciada en los estados auditados a septiembre de 201629.
Según sus estados financieros, la institución presenta el menor gasto
administrativo del mercado asegurador y muestra su capacidad para cumplir todos
sus compromisos de pago, superando lo establecido por el órgano regulador que
es la SISARIL. Dichos estados, publicados en periódico de circulación nacional y
en el portal web de la ARS, destacan aspectos importantes que indican su
saludable situación financiera. Uno de ellos es el gasto administrativo que
corresponde al 8.87%, siendo el menor del mercado asegurador, cuando el tope
establecido por las instancias es de un 10%
De igual manera, es de destacar como la salud financiera de SeNaSa la ha
convertido en la única ARS que paga a sus prestadores en 30 días o menos, lo
que beneficia directamente a los afiliados, ya que este pago oportuno se traduce
28Proveedores de Servicios de Salud, los más aventajados del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Fernando Caamaño, Exsuperintendente de SISARIL, Diario Libre, 07 JUL 2014 29 Estado Financiero publicado en la sección de Transparencia de su portal web ARS SeNaSa exhibe fortaleza financiera 12/12/2016
81
en satisfacción del prestador y por ende en mejores servicios para ellos. El análisis
de Saldo por Antigüedad de las Cuentas por Pagar al 30 de junio del 2017 que se
presenta a continuación lo ilustra de muy buena manera.
Cuadro No. 4 Análisis de Saldo por Antigüedad de las Cuentas por Pagar
Fuente: Portal Web de SeNaSa
SEGURO NACIONAL DE SALUD
Análisis de Saldo por Antigüedad de las Cuentas por Pagar
Prestadores de Servicios de Salud
Al 30 de Junio del 2017
(Valores en RD$)
PROVEEDORES DE
SERVICIOS DE SALUD MONTO
Menos o igual
a 30 Días 31 a 60 Días 61 - 90 Días 91 - 120 Días
Mayor
120 Días
210102
Reservas de
reclamaciones por
prestación de servicios
liquidadas y pendientes
de pago
1,191,706,461.25 1,008,936,126.91 182,169,911.57 527,164.70 56,000.00 17,258.07
210102
Reservas de
reclamaciones por
prestación de servicios
liquidadas y pendientes
de pago - SIRS
- - - - - -
210103
Reservas de
reclamaciones por
prestación de servicios
pendientes de
liquidación
2,561,304,924.18 981,350,295.36 477,644,549.56 192,916,601.29 136,179,567.83 773,213,910.14
210103
Reservas de
reclamaciones por
prestación de servicios
pendientes de
liquidación - SIRS
442,653,463.30 357,546,477.20 74,148,780.94 6,840,225.00 1,295,566.27 2,822,413.89
TOTAL 4,195,664,848.73 2,347,832,899.47 733,963,242.07 200,283,990.99 137,531,134.10 776,053,582.10
82
En cuanto a las reservas técnicas, que son las inversiones que respaldan los
compromisos financieros con los prestadores de servicios de salud, presenta un
índice de inversión de 1.09, superando lo establecido por la Superintendencia de
Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) que corresponde a RD$1.00 (un peso) por
cada RD$1.00 adeudado.
Cuadro No. 5 Estado de Cuenta de Orden de Servicios al 30/6/2017
ARS SEGURO NACIONAL DE SALUD
ESTADO CUENTAS DE ORDEN
AL 30 DE JUNIO 2017
Valores en RD$
Valores a riesgo retenidos Cartera de afiliados
4,178,444,500,000.0
0
Régimen Contributivo
839,420
Régimen Subsidiado
3,320,662
Planes Voluntarios
810
Pensionados
35,105
Índice de las inversiones en certificados sobre las reservas
técnicas en el pasivo
1.09
Asimismo, SeNaSa es la ARS con mayor capital aportado en el Sistema de
Seguridad Social (SDSS), con un monto que supera los RD$ 2 mil 238 millones
127 mil 572, según consta en el citado estado financiero.
83
III.- FINANCIAMIENTO POR REGIMEN
Financiamiento del Régimen Contributivo
Como es entendible, el Régimen Contributivo se financia con los pagos que
realizan los afiliados que han elegido libremente a SeNaSa como su
Administradora de Riesgo de Salud, porque esta ARS compite con las demás de
naturaleza privada y es obvio que el empleador-empleado que la elige es porque
está convencido de su calidad frente a la competencia.
Financiamiento del Régimen Subsidiado
La afiliación de personas al Régimen Subsidiado se proyecta por año, previa
aprobación del gobierno central, y en base a esta, el Estado facilita los recursos
través de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), instancia que paga a SeNaSa
cuando la ARS estatal emite factura mensual con el total de afiliados a la fecha,
por lo que cada afiliado al Régimen Subsidiado cuenta con el respaldo de SeNaSa
para garantizar el acceso de los servicios de salud. Esos afiliados no pueden estar
en una nómina pública ni privada, porque sería una violación a la Ley y el sistema
lo rechaza inmediatamente.
De igual manera, la afiliación al Régimen Subsidiado se hace previa evaluación
del Sistema Único de Beneficiarios (SIUBEN), quienes categorizan el índice de
pobreza y, en base a esa clasificación, SeNaSa va afiliando hasta cubrir el mapa
de la pobreza de la República Dominicana. La Ley de Seguridad Social también
faculta a SeNaSa para afiliar a personas desempleadas.
IV.- AUTORIZACIONES DE SERVICIOS Y MONTOS AUTORIZADOS POR
RÉGIMEN
Los servicios ambulatorios son los más demandados, seguidos de la Consulta
Especializada, lo cual se explica porque SeNaSa es la única ARS que ofrece el
servicio de consulta con muchas especialidades que no toman otros seguros
84
médicos, seguido de los servicios de emergencias, medicamentos y
hospitalizaciones. Por último, los servicios de odontología y la consulta general.
El siguiente cuadro, presenta una comparación del comportamiento de los
diferentes tipos de servicios en los años 2015-206 y la gráfica presenta la
participación de cada servicio en total de autorizaciones de servicios en el 2016.
Ilustración No. 13 Tipo de Servicio
En cuanto a monto autorizados, de enero a noviembre de 2016, fueron
autorizados RD$5 mil 435 millones 702 mil 692.89 por servicios de salud a los
afiliados del Régimen Contributivo, lo que representa un incremento de 29% con
relación al mismo período del año anterior. En el mismo periodo, para los afiliados
del Régimen Subsidiado, fueron autorizados RD$7 mil 425 millones 285 mil
408.81, lo que evidencia una variación de 22% con relación al mismo periodo del
año anterior. Si comparamos estas cifras de 11 meses (enero-noviembre 2016)
con las aprobaciones de Enero a Junio del 2017 que presentamos anteriormente,
es indudable que el crecimiento de SeNaSa es sostenido y al final del año 2017
tendrá resultados muy superiores a los del 2016.
85
Según el informe 2016 de SeNaSa el servicio con mayores valores autorizados
para los afiliados fue el tratamiento para cáncer en adultos, el segundo servicio de
mayor impacto económico fueron las hospitalizaciones en general y de
especialidades. Mientras que en tercer lugar se encuentran los estudios de
laboratorio. Luego le sigue las cirugías ortopédicas.
VI.- EL COSTO DE LOS ACCIDENTES DE TRANSITO PARA SENASA
Por otro lado, hay otra situación de salud ciudadana que requiere de grandes
partidas y que se ha erigido en un gran reto para en SeNaSa: la cantidad de
accidentes de tránsito que a diario ocurren en la RD. Por ejemplo, de 2 mil 671
millones 886 mil 619 por servicios de salud garantizados a los afiliados
subsidiados, en el primer cuatrimestre de 2017, RD$116 millones 322 mil 855
corresponden a atenciones derivadas de accidentes de tránsito.
Si se analiza el periodo enero 2016 – abril 2017, SeNaSa autorizó unos RD$725
millones por atenciones médicas derivadas de accidentes de tránsito a sus
afiliados de ambos regímenes. Estos montos autorizados corresponden y
representan las atenciones por accidentes de tránsito solicitadas por 18,999
afiliados al Régimen Contributivo y 29,502 afiliados al Régimen Subsidiado, para
un total de 48 mil 501 solicitudes.30 Eso equivale a un promedio de 100 personas
diarias accidentadas.
Cuando se compara los años 2015-2016, se puede ver como este fenómeno sigue
en crecimiento, con un crecimiento en un 58% en la cantidad de procedimientos,
un 60.1% en las autorizaciones y un 16% en promedio día-cama.
30 Víctimas por accidente de tránsito le costaron RD$725 millones al SeNaSa. Periodico Diario Libre. Seccion de Salud 12 MAY 2017
86
Ilustración No.14 Autorizaciones y Procedimientos
Ilustración No. 15 Autorizaciones de alto costo
87
VII. REFERIMIENTO Y RECUPERACION DE COSTOS DE ARL
Una situación que afecta sus finanzas y que debe enfrentar SeNaSa como
entidad de naturaleza pública, es el incumplimiento de sus obligaciones de parte
de otras entidades estatales. Tal es el caso de la Administradora de Riesgo de
Salud (ARL), que de 342 afiliados que sufrieron accidentes laborales en el periodo
enero-junio 2017 para un monto desembolsado en servicios de salud por
SeNaSa ascendente a RD$2,146,532.92, solo le pagaron el 26% ascendente a
RD$550,880.00, restando RD$954,517.68.
Ilustración No. 16 Referimiento a ARL
4.2 Propuestas de mejores prácticas y estándares del servicio que ofrece
ARS SeNaSa
La garantía de la permanencia del modelo de gerencia de SeNaSa así como su
sostenibilidad financiera en el tiempo solo podrá ser posible si se instituyen
mejores prácticas y estándares en el servicio que ofrece, así como orientados a la
prevención para bajar sus altos costos por servicios ofrecidos, sobre todo a los
afiliados subsidiados, que su mayor carga financiera.
4.2.1 Estandarizar Servicios
Creación e implementación de un expediente clínico único y digital que
permita unificar y concentrar las informaciones de los pacientes a fin de
que sea más fácil dar seguimiento a cada persona y su perfil de salud.
88
Profundizar la implantación de un Modelo de Atención Integral, a partir del
desarrollo de primer nivel de atención, protocolización clínica y la
consolidación de la Red Única de Servicios Públicos.
Diseñar y ejecutar un Programa Nacional de Prevención y Atención Integral
Garantizada para enfermos crónicos pues al momento de enfrentar la
enfermedad, los gastos en que tiene que incurrir tanto el paciente como
SeNaSa son muy altos.
4.2.2 Buenas Prácticas para la prevención
La prevención es el elemento más poderoso en la salud de la población:
prevención de incontables lesiones, enfermedades y hasta padecimientos crónicos
que pueden ser evitados. A través de la prevención, se puede salvar vidas y el
costo de atención médica reducirse. Por tanto, invertir en medidas de prevención,
siempre trae ahorros a corto y mediano plazo, además de que puede evitar
mayores costos subsecuentes. Aunque quizás implique un costo al inicio para
SeNaSa, prevenir en materia de salud para una entidad que sirve a la mayor
parte de la población vulnerable del país, que no tiene otro medio para acceder a
servicios de salud de calidad, puede ser de mucho impacto para su futuro y
sostenibilidad. Por ello, se proponen las siguientes iniciativas en materia de
prevención:
a) Mantener un Monitoreo permanente de las condiciones de salud del país
y sus afiliados para identificar y anteponerse a posibles problemas o brotes
que se conviertan en mayores complicaciones.
SeNaSa debe mantener un sistema de Vigilancia de la salud pública con la
recolección continua y sistemática de los datos relacionados a la salud, su análisis
e interpretación. Esto le permitiría la identificación de amenazas a la salud y
89
necesidades que podrían surgir. Esto implicaría la atención a las estadísticas
vitales y al estado de salud de grupos específicos que están en mayor riesgo que
el resto de la población; y una mayor colaboración con todos los integrantes del
sistema.
Esto implicaría dar seguimiento a posibles problemas y riesgos de salud en
provincias, comunidades o sectores particulares de la población. Esto comprende
actividades como identificación epidemiológica de emergentes amenazas a la
salud o enfermedades infecciosas; y patrones de enfermedades crónicas y
lesiones.
b) Diseñar e implementar una Campaña educativa para informar y educar
sobre asuntos de salud a sus afiliados
Para reforzar mensajes y programas de promoción de la salud SeNaSa debe
desarrollar mayores esfuerzos promover programas de salud preventiva a través
de la publicidad y comunicación, dirigida al público usuario de sus servicios. Para
reforzar los mensajes y programas de promoción de salud preventiva, es
indispensable la colaboración de los proveedores de servicios de salud públicos y
privados. También puede desarrollar programas educativos de salud en
coordinación con escuelas, iglesias y lugares de trabajo (por ejemplo, seminarios
de reducción del estrés; grupos de apoyo a padres para mejorar la salud mental; y
ferias de la salud).
C) Colaborar con el Ministerio de Salud Publica en el Desarrollo de políticas
y planes que apoyen los esfuerzos de salud individuales y comunitarios.
Por ejemplo, se pueden proponer desarrollar programas innovadores y acciones
que motiven el incremento de la actividad física de la población en general, pero
especialmente de sus afiliados, así como incorporar hábitos de vida y
90
alimentación sana en la vida diaria de las personas para combatir el sobrepeso y
muchas de sus consecuencias: hipertensión, diabetes, etc.
d) Promover Investigaciones de soluciones innovadoras para problemas de
salud
SeNaSa debe mantener un contacto continuo con las universidades y los
institutos de educación superior que se dedican a la investigación de temas de
salud en general para que los mantenga al tanto de hallazgo, informaciones
relevantes que podrían ayudarle a prever situaciones de salud pública que a ellos
le afectaría más que a cualquier otra ARS por ser la única que posee dentro de su
cartera de afiliados a las personas subsidiadas por el estado.
Asimismo, podría financiar investigaciones que sean de su interés particular en
determinadas poblaciones o focos sociales, lo cual le permitiría mejorar su
capacidad para realizar análisis epidemiológicos (por ejemplo investigaciones
sobre brotes de epidemias) y económicos (por ejemplo estudios de relación costo-
beneficio); así como de los servicios de salud que ofrece en general (por ejemplo,
el diseño de encuestas; entrevistas y moderación de grupos de enfoque; pruebas
clínicas; y acceso y uso de registros públicos).
e) Motivar a una atención médica competente y humana.
Esto implica capacitar y motivar al personal prestador de los servicios de salud,
para que cumpla con las necesidades de servicio de atención de salud
adecuada. SeNaSa debe preocuparse porque el buen trato que reciben sus
afiliados de ellos, también lo reciban de médicos y enfermeras.
91
4.3 Propuestas de cambios al Marco Regulatorio que contribuirían a un
mejor servicio y permanencia en el tiempo de la ARS SeNaSa
Aunque la seguridad social en la República Dominicana se rige y es regulada por
la ley 87-01, nuestra constitución promulgada el 26 de enero del 2010, consagra
en su artículo 60 lo siguiente: “Toda persona tiene derecho a la seguridad social.
El Estado estimulará el desarrollo progresivo de la misma para asegurar el acceso
universal a una adecuada protección en la enfermedad, discapacidad,
desocupación y vejez” 31 lo cual le da rango de derecho constitucional al acceso
o disfrute de un sistema de seguridad social a los ciudadanos dominicanos.
La pregunta obligatoria para este caso sería: ¿Ha cumplido la Ley 87-01 su
cometido de garantizar creación de un sistema de protección legítimo para las
personas enfermas, discapacitadas, desempleadas y los afectados por la nunca
inevitable vejez? De quedarse como esta… ¿Garantiza esta ley la permanencia y
sostenibilidad en el tiempo del SeNaSa?
A 16 años de su entrada en vigencia, otra de las preguntas que más se ha
escuchado en los últimos años es ¿Por qué la Seguridad Social no ha cumplido a
cabalidad su papel de protección social y se le ve todavía como una carga
económica, principalmente para el Estado? En opinión Marisol Vincens, la
respuesta es casi siempre la misma: “por la falta de voluntad política de quienes
nos dirigen y porque el modelo económico dominicano depende de una mano de
obra muy poco calificada, con muy bajos ingresos. Además de que el gasto social
es muy bajo”32.
Para el experto en Seguridad Social, Arismendi Diaz Santana, la Ley 87-01 “es
de última generación”, superando a las demás en varios aspectos. Según él,
aunque hemos avanzado en cobertura, estamos rezagados en las reformas
31 Constitución Dominicana 2010. 32Marisol Vicens del Comité Ejecutivo del Consejo Nacional de la Empresa Privada (Conep). “La ley 87-01 plantea serios retos”Sección Economía & Negocios del Periodico Listin Diario martes, 24 de enero de 2012
92
previstas para garantizar su universalidad y sostenibilidad,33 añadiendo que para
esta ley presentar los resultados esperados necesita avanzar más rápido en las
reformas previstas o aspectos mandatorios están pendientes que son:
1. Atención primaria de salud;
2. Transformación del IDSS;
3. Creación de la red única de proveedores públicos;
4. Separación de la rectoría del MSP de la red hospitalaria;
5. Creación y revisión del plan básico de salud;
6. Inicio del régimen contributivo subsidiado;
7. Reducción de los copagos;
8. Aumento del límite de los medicamentos ambulatorios;
9. Actualización del catálogo de servicios y medicamentos; y
10. Reducción de la evasión y la elusión por parte del empresariado del pais.
Luego de más tres lustros de implementada, los resultados de la Ley 87-01 lleva al
convencimiento de que además de que se debe avanzar más rápido en las
reformas previstas, para poder garantizar un sistema de seguridad social efectivo
que contribuya a que las entidades que lo componen puedan sobrevivir y ser
sostenibles en el tiempo (entre ellas, el SeNaSa), la Ley debe ser modificada
para dar respuestas a muchos desafíos y retos, como por ejemplo:
Buscar alternativas que permitan tomar en cuenta la gran cantidad de
actividades económicas informales de nuestra economía que por no existir
forma de incorporarlos no tienen acceso a ninguno de los beneficios del
SDSS, incluyendo el seguro de SeNaSa. Cuando se concibió la Ley 87-01
de Seguridad Social se planificaron tres regímenes de salud: el Subsidiado,
el Contributivo y el Contributivo-Subsidiado34.
33 Diaz Santana, Arismendi. Fortaleza y debilidad de la ley de seguridad social. AlMomento.net, junio 20, 2015 34 El artículo 7 de la ley 87-01 contempla tres regímenes de financiamiento: el primer régimen es el contributivo, que comprende a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores, financiado por los trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador. El régimen subsidiado, que protege a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes, financiado fundamentalmente por el Estado Dominicano y régimen
93
Este último está pensado en los trabajadores informales, pero a 16 años no
ha comenzado y ahora se determina que no es viable.
Falta de divulgación: es increíble que luego de 16 años de promulgada la
ley de la seguridad social (2001), un alto porcentaje de la población
dominicana desconozca de la misma; más grave aún, es la ignorancia que
impera en los ciudadanos criollos hacia sus derechos constituidos en la
constitución dominicana (2010), que consagra la legitimidad a la seguridad
social. Esta falta de información propicia muchas negaciones de derechos
a los afiliados, ampliar los beneficios a los afiliados y cobros indebidos para
ingreso, a pesar de tener su carnet de afiliación a una administradora de
riesgos de salud. Aspectos como la cobertura de los riesgos Laborales por
la ARL, derecho a un monto determinado para adquirir los medicamentos,
son desconocidos por gran parte de la población dominicana. Una cifra alta
de los afiliados no hacen uso de este derecho.
Encaminar acciones para iniciar el Primer Nivel de Atención Primaria, tanto
en el sector público como en el privado, lo que beneficiaria grandemente a
SeNaSa pues le bajaría el alto costo que implica que los afiliados se dirijan
como primera instancia a los médicos especialistas.
Actualización del catálogo de prestaciones, para incluir procedimientos que
no existían cuando el sistema fue creado, y de un diálogo franco entre los
sectores del SDSS.
La gran parte de la población que no posee documentos de identidad o
identificación. Existe una gran franja de dominicanos que no poseen acta de
nacimiento por lo cual no pueden ni siquiera inscribirse en el sistema ni
garantizar los documentos a sus hijos.
contributivo subsidiado, que protegerá a los profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional, con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta de empleador.
94
Dar solución a las ARS que existen aún en el Sistema que no cumplen con
los requisitos para operar, y que pese a la Ley se han mantenido, como el
caso de Semma, ARS del Banco Central y de la UASD; también el caso
del IDSS que no ha llevado a cabo la reestructuración que por mandato de
la ley tenía que hacer y sigue recibiendo un alto subsidio del Estado y
operando de manera ineficiente por razones políticas.
Modificar el Reglamento para la Entrega de Medicamentos para aumentar
el monto asignado y facilitar el acceso de los afiliados35. El reglamento
actual es muy estricto y ha creado muchas dificultades por lo cual muchas
personas no usan el monto que por derecho le corresponde.
Permitir diversificar las inversiones de los fondos de pensiones para
mantener y garantizar su rentabilidad, por ejemplo que se puedan hacer los
aportes en moneda extranjera para así asegurar una mayor rentabilidad en
términos de apreciación monetaria.
Unificar y regular los fondos de pensiones para evitar distorsiones o
privilegios que perjudiquen las finanzas públicas. Por ejemplo, las Fuerzas
Armadas, la Policía Nacional, la Junta Central Electoral, el Congreso
Nacional, la Suprema Corte de Justicia, la Universidad Autónoma de Santo
Domingo y los trabajadores de la construcción tienen fondos de
pensiones particulares que no son regulados por el sistema. Un efecto
indeseable de esa autonomía es que la Superintendencia de Pensiones
desconoce la cantidad de afiliados que tienen esos fondos, el monto de los
recursos que manejan y otras informaciones estadísticas y financieras
importantes. Esta excepción contradice el criterio de integridad que
caracteriza al Sistema Dominicano de Seguridad Social.
35 El limite es de RD$8,000.00 por año, por afiliado 762 medicamentos y 437 principios activos, incluidos en el Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales, aprobados mediante Res. 000023 del 11/08/2015 por Ministerio de Salud.
95
4.4 Perspectivas y futuro de la ARS SeNaSa
Para poner en perspectiva el futuro de SeNaSa, necesariamente hay que partir de
los aspectos siguientes:
a) Las deficiencias crónicas desde hace medio siglo del sector público de salud
dominicano, tanto del IDSS como del Ministerio de Salud Pública, determinaron el
surgimiento, crecimiento y desarrollo de una medicina privada con mayor
aceptación, pero sin control ni supervisión oficial. A esto se añade la
confluencia de poderosos intereses mercantiles y el deterioro de los servicios
públicos, que explican en parte el alto costo de la salud y de los medicamentos
en nuestro país. Ese es parte del fardo de situaciones a las que SeNaSa de una
manera u otra ha tenido que cargar y enfrentar.
b) La forma más común de identificar la seguridad social es mediante las la
asistencia médica, pues el acceso a los servicios de salud es lo más importante
en la vida de una persona, eso puede depender hasta su propia supervivencia,
por eso, aunque una persona no tenga ingresos y por tanto, no pueda entrar a una
AFP para los planes de pensiones o acceder a los beneficios de la ARL, si el
SDSS le debe garantizar los servicios de salud. Y la garante principal de esos
servicios es SeNaSa.
c) Por ser unos de los pilares fundamentales del SDSS y la principal
Administradora de Riesgo de Salud de la RD, la sostenibilidad y el futuro del
modelo con que opera SeNaSa esta indefectiblemente ligado a los avances de las
reformas previstas y a las necesarias modificaciones que se introduzcan a la Ley
87-01. Reformas y modificaciones a aspectos como: el inicio cuanto antes del
Primer Nivel de Atencion primaria (que bajaría sustancialmente el costo a los
servicios de salud, porque muchos pacientes no tendrían que ir directamente a los
especialistas que tienen un copago mayor para las ARS y el afiliado), la entrada
en vigencia del Régimen Contributivo-Subsidiado, mejorar y aumentar el nivel del
96
conocimiento de cómo funciona el sistema para que gran parte de la población
excluida pueda ser protegida por el sistema, actualización del catálogo de
prestaciones, para incluir procedimientos que no existían cuando el sistema fue
creado, son fundamentales para que SeNaSa pueda mantenerse operando con
un modelo de servicio de calidad y no perecer por un colapso financiero.
d) El futuro de SeNaSa también va a depender de la madurez de la clase política
dominicana para ponerse de acuerdo o en su defecto, hacer un pacto por la
salud36 y seguridad social de la población dominicana. De no ser así, no hay
garantía de que esta entidad modelo se mantenga operando al nivel de calidad
que lo ha hecho hasta ahora, ante los embates de cualquier cambio en el mando
político del estado. Ya hemos tenido experiencias de entidades que en un
gobierno han operado perfectamente y ante un cambio de gobierno sucumben, por
implementar una administración deficiente o por intereses políticos.
e) Un inquietante aspecto al que SeNaSa debe poner atención, es a la
necesaria actualización del Plan de Servicios de Salud, el cual debe ser
actualizado para mejorar sus coberturas y aumentar el servicio de medicamentos
ambulatorios, pero que solo puede hacerse si el SDSS empieza a funcionar como
la ley manda, acezando al mismo, a través de un primer nivel de atención de
salud; con una estricta regulación de los prestadores de servicios de salud y de
todos los actores del Sistema.
f) Hay aspectos que SeNaSa no puede soslayar para mantener un modelo de
servicio de calidad al servicio de la gente, y estos son:
Hacer mayor énfasis en la prevención y la promoción de la salud para las
comunidades enteras y en especial para sus afiliados
Realizar intervenciones dirigidas al comportamiento y estilo de vida de sus
afiliados y a la atención médica de estos.
36 En nuestro país ya tenemos la experiencia del Pacto por la Educación, que ha permitido y garantiza que el 4% para la educación no depende de ningún gobierno de turno. Están pendientes los Pactos Eléctricos y Fiscal.
97
Las informaciones y datos disponibles son fundamentales para tomar decisiones
y diseñar políticas sobre el desarrollo y el financiamiento de programas de salud
pública y privada.
CONCLUSIONES
1. La Ley de Seguridad Social 187-01 es de última generación, superando a otras
en varios aspectos, y a la de muchos países, pero ha tenido varias fallas en su
implementación por reformas que han quedado pendiente.
2. El Sistema Dominicano de Seguridad Social adolece de una gran falta de
información que propician muchas negaciones de derechos a los afiliados,
ampliar los beneficios a los afiliados y cobros indebidos para ingreso, a pesar de
tener su carnet de afiliación a una administradora de riesgos de salud.
3. Uno de los mayores problemas a los que se enfrenta la Seguridad Social
Dominicana es la informalidad, la discriminación de género, las nuevas formas
de trabajo y el envejecimiento, ya que cerca del 50% de la población trabajadora
se encuentra en la informalidad y la expectativa de vida en la RD ha crecido
enormemente.
4. La principal fortaleza del SDSS ha sido elevar la cobertura de un 20% en
Septiembre del 2007, al 64% en el 2016, pasando de uno de los últimos lugares
de la Región Latinoamericana, a una posición intermedia superior.
5. Las deficiencias crónicas desde hace medio siglo del sector público de salud
dominicano, tanto del IDSS como del Ministerio de Salud Pública, determinaron
el surgimiento, crecimiento y desarrollo de una medicina privada con mayor
aceptación, pero sin control ni supervisión oficial. A esto se añaden los intereses
mercantiles y el deterioro de los servicios públicos, que explican en parte el alto
costo de la salud y de los medicamentos en nuestro país. Ese es parte del fardo
de situaciones a las que SeNaSa de una manera u otra ha tenido que cargar y
enfrentar.
6. La forma más común de identificar la seguridad social es mediante la asistencia
médica, pues el acceso a los servicios de salud es lo más importante en la vida
de una persona, por eso aunque una persona no tenga ingresos fijos y por
tanto, no pueda entrar a una AFP para los planes de pensiones o acceder a los
beneficios de la ARL, si el SDSS le debe garantizar los servicios de salud. Y la
garante principal de esos servicios es la ARS SeNaSa.
7. ARS SeNaSa se ha convertido en una de las entidades públicas dominicanas
con mejor valoración en nuestro país y fuera de él, con logros que muy pocas
instituciones pueden exhibir por su nivel de organización interna, su
transparencia y apego a las reglas administrativas y de gerencia moderna.
8. SeNaSa ha demostrado ser altamente competitivo en el servicio que ofrece a
sus afiliados en general, sin importar a que régimen pertenezcan (Subsidiado o
Contributivo), la satisfacción del usuario es uno de los resultados más importante
de la preeminencia que esta entidad le otorga a prestar un servicio de calidad.
9. SeNaSa, aun siendo una ARS del Estado, no solo ofrece un servicio de calidad
a sus afiliados, sino que también garantiza su estabilidad financiera
institucional, lo cual queda demostrado con los siguientes datos:
o Presenta el menor gasto administrativo del mercado asegurador (8.87%) cuando
el tope establecido por la SISARIL es de un 10%.
o Capacidad para cumplir todos sus compromisos de pago, superando lo
establecido por la SISARIL. Única ARS que paga a sus prestadores en 30 días o
menos, lo que beneficia directamente a los afiliados, ya que este pago oportuno
se traduce en satisfacción del prestador y por ende en mejores servicios para
ellos.
o En cuanto a las reservas técnicas (inversiones que respaldan los compromisos
financieros con los prestadores de servicios de salud), presenta un índice de
inversión de 1.09, superando lo establecido por la SISALRIL que corresponde a
RD$1.00 (un peso) por cada RD$1.00 adeudado.
o Es la ARS con mayor capital aportado en el SDSS, con un monto que supera los
RD$ 2 mil 238 millones 127 mil 572.
10. No obstante lo anteriormente planteado, hay situaciones que conspiran contra la
estabilidad y supervivencia de SeNaSA:
o Incumplimiento de sus obligaciones de parte de otras entidades estatales. Tal es
el caso de la Administradora de Riesgo de Salud (ARL), que de 342 afiliados que
sufrieron accidentes laborales en el periodo enero-junio 2017 para un monto
desembolsado en servicios de salud por SeNaSa ascendente a
RD$2,146,532.92, solo le reconocieron y le pagaron pagaron el 26% ascendente
a RD$550,880.00, restando RD$954,517.68.
o La no inclusión de los empleados del Estado en SeNaSa. RD es el único país
donde existe una ARS oficial, que sin embargo las entidades del Estado no
pertenecen a ella de manera obligatoria, máxime el hecho de que es una ARS
que compite en calidad y servicio con las del mercado. Parece que SeNaSa es
solo importante para que asuma la responsabilidad de los afiliados subsidiados.
o La gran cantidad de accidentes de tránsito que a diario ocurren, se ha convertido
en un reto financiero, por la demanda de servicios de salud porque generan. En
enero 2016–abril 2017, SeNaSa autorizó RD$725 millones por atenciones
médicas derivadas de accidentes de tránsito a sus afiliados de ambos
regímenes. Estos montos corresponden a atenciones por accidentes de tránsito
solicitadas por 18,999 afiliados al Régimen Contributivo y 29,502 afiliados al
Régimen Subsidiado, para un total de 48 mil 501 solicitudes. Eso equivale a un
promedio de 100 personas diarias accidentadas.
11. La ARS SeNaSa ha jugado y seguirá jugando el rol para la cual fue creada,
pero no son pocos los que mantienen sus reservas sobre el futuro de esta
entidad. Unos sostienen que la situación política y social que opera en nuestro
país no permite garantizar que las organizaciones gubernamentales sean
eficientes y cumplan su rol de manera adecuada. Otros plantean sus temores
por el lado de su sostenibilidad financiera en el tiempo.
12. Otras de las mayores inquietudes y preocupaciones en relación al futuro de la
ARS SeNasa, giran alrededor de su capacidad para dar respuesta a la
demanda de servicios de salud de su población afiliada, así como, si la calidad
del servicio que ofrece podrá mantenerse en el tiempo, en un país donde los
cambios políticos del estado y de los gobiernos de turno son determinantes para
la permanencia o no de programas y proyectos en las instituciones públicas.
13. La garantía de la permanencia del modelo gerencial de SeNaSa así como su
sostenibilidad financiera en el tiempo solo podrá ser posible si se instituyen
mejores prácticas y estándares en el servicio que ofrece, orientados a la
prevención para bajar sus altos costos por servicios ofrecidos, sobre todo a los
afiliados subsidiados, que es su mayor carga financiera.
14. El futuro de SeNaSa también va a depender de la madurez de la clase política
dominicana para ponerse de acuerdo o en su defecto, hacer un pacto por la
salud y seguridad social de la población dominicana. De no ser así, no hay
garantía de que esta entidad modelo se mantenga operando al nivel de calidad
que lo ha hecho hasta ahora, ante los embates de cualquier cambio en el
mando político del estado. Ya hemos tenido experiencias de entidades que un
gobierno han operado perfectamente y ante un cambio de gobierno sucumben,
por implementar una administración deficiente o por intereses políticos
RECOMENDACIONES
1) Por ser unos de los pilares fundamentales del SDSS y la principal
Administradora de Riesgo de Salud de la RD, la sostenibilidad y el futuro del
modelo con que opera SeNaSa, esta indefectiblemente ligado a los avances de
las reformas previstas y a las necesarias modificaciones que se introduzcan a
la Ley 87-01.
2) Reformas y modificaciones a aspectos como: el inicio cuanto antes del Primer
Nivel de Atencion primaria, la entrada en vigencia del Régimen Contributivo-
Subsidiado, mejorar y aumentar el nivel del conocimiento de cómo funciona el
sistema para que gran parte de la población excluida pueda ser protegida por el
sistema, actualización del catálogo de prestaciones, para incluir procedimientos
que no existían cuando el sistema fue creado, son fundamentales para que
SeNaSa pueda mantenerse operando con un modelo de servicio de calidad y no
perecer por un colapso financiero.
3) Hay aspectos que SeNaSa no puede eludir para bajar sus altos costos por
servicios ofrecidos, sobre todo a los afiliados subsidiados, que es su mayor
carga financiera y mantener un modelo de servicio de calidad al servicio de la
gente:
Crear e implementar un expediente clínico único y digital que permita unificar y
concentrar las informaciones de los pacientes a fin de que sea más fácil dar
seguimiento a cada persona y su perfil de salud.
Profundizar la implantación de un Modelo de Atención Integral, a partir del
desarrollo de primer nivel de atención, protocolización clínica y la consolidación
de la Red Única de Servicios Públicos.
Diseñar y ejecutar un Programa Nacional de Prevención y Atención Integral
Garantizada para enfermos crónicos pues al momento de enfrentar la
enfermedad, los gastos en que tiene que incurrir tanto el paciente como SeNaSa
son muy altos.
Hacer mayor énfasis en la prevención y la promoción de la salud para las
comunidades enteras y en especial para sus afiliados.
Realizar intervenciones dirigidas al comportamiento y estilo de vida de sus
afiliados y a la atención médica de estos.
Las informaciones y datos disponibles son fundamentales para tomar
decisiones y diseñar políticas sobre el desarrollo y el financiamiento de
programas de salud pública y privada.
4) Un inquietante aspecto al que SeNaSa debe poner atención, es a la
necesaria actualización del Plan de Servicios de Salud, el cual debe ser
actualizado para mejorar sus coberturas y aumentar el servicio de
medicamentos ambulatorios, pero que solo puede hacerse si el SDSS empieza
a funcionar como la ley manda, acezando al mismo, a través de un primer nivel
de atención de salud; con una estricta regulación de los prestadores de servicios
de salud y de todos los actores del Sistema.
5) Así como se ha realizado en la RD un pacto por la educación, que permitió
elevar y garantizar el porcentaje dedicado a la educación a un 4%, debería
realizarse entre el liderazgo político y social un pacto por la salud y la seguridad
social de los dominicanos, para que se le dé igual o mayor porcentaje a la salud
y garantizar así la sostenibilidad financiera de SeNaSa.
6) Debe ser obligatorio por Ley, que los empleados del Estado sean afiliados del
SeNaSa, pues no es posible que las entidades estatales (centralizadas y
descentralizadas) se manejen con ARS privadas, pagado con los fondos
públicos, mientras existe una ARS estatal que compite en servicio y calidad con
las privadas. SeNaSa no puede ser buena solamente para acoger a los afiliados
subsidiados.
7) El SDSS debe prepararse para enfrentar dos de sus mayores desafíos en el
presente y futuro: formalizar a los trabajadores informales y prepararse para una
dar respuesta a una población con una esperanza de vida mayor (alrededor de
74 años, según los Informe de Desarrollo Humano). Es necesario afiliar a los
trabajadores informales y modificar la Ley 87-01 para actualizar el catálogo de
prestaciones, para incluir procedimientos que no existían cuando el sistema fue
creado.
8) La Ley 87-01 debe ser modificada para dar respuestas a desafíos y retos
pendientes:
Buscar alternativas que permitan tomar en cuenta la gran cantidad de
actividades económicas informales de nuestra economía que por no existir
forma de incorporarlos no tienen acceso a ninguno de los beneficios del SDSS,
incluyendo el seguro de SeNaSa. Cuando se concibió la Ley 87-01 de
Seguridad Social se planificaron tres regímenes de salud: el Subsidiado, el
Contributivo y el Contributivo-Subsidiado. Este último está pensado en los
trabajadores informales, pero a 16 años no ha comenzado y ahora se determina
que no es viable.
Falta de divulgación: es increíble que luego de 16 años de promulgada la ley de
la seguridad social (2001), un alto porcentaje de la población dominicana
desconozca de la misma; más grave aún, es la ignorancia que impera en los
ciudadanos criollos hacia sus derechos constituidos en la constitución
dominicana (2010), que consagra la legitimidad a la seguridad social. Esta falta
de información propicia muchas negaciones de derechos a los afiliados, ampliar
los beneficios a los afiliados y cobros indebidos para ingreso, a pesar de tener
su carnet de afiliación a una administradora de riesgos de salud. Aspectos como
la cobertura de los riesgos Laborales por la ARL, derecho a un monto
determinado para adquirir los medicamentos, son desconocidos por gran parte
de la población dominicana. Una cifra alta de los afiliados no hacen uso de este
derecho.
Encaminar acciones para iniciar el Primer Nivel de Atención Primaria, tanto en el
sector público como en el privado, lo que beneficiaria grandemente a SeNaSa
pues le bajaría el alto costo que implica que los afiliados se dirijan como primera
instancia a los médicos especialistas.
Actualización del catálogo de prestaciones, para incluir procedimientos que no
existían cuando el sistema fue creado, y de un diálogo franco entre los sectores
del SDSS.
La gran parte de la población que no posee documentos de identidad o
identificación. Existe una gran franja de dominicanos que no poseen acta de
nacimiento por lo cual no pueden ni siquiera inscribirse en el sistema ni
garantizar los documentos a sus hijos.
Dar solución a las ARS que existen aún en el Sistema que no cumplen con los
requisitos para operar, y que pese a la Ley se han mantenido, como el caso de
Semma, ARS del Banco Central y de la UASD; también el caso del IDSS que
no ha llevado a cabo la reestructuración que por mandato de la ley tenía que
hacer y sigue recibiendo un alto subsidio del Estado y operando de manera
ineficiente por razones políticas.
Modificar el Reglamento para la Entrega de Medicamentos para aumentar el
monto asignado y facilitar el acceso de los afiliados. El reglamento actual es
muy estricto y ha creado muchas dificultades por lo cual muchas personas no
usan el monto que por derecho le corresponde.
Permitir diversificar las inversiones de los fondos de pensiones para mantener y
garantizar su rentabilidad, por ejemplo que se puedan hacer los aportes en
moneda extranjera para así asegurar una mayor rentabilidad en términos de
apreciación monetaria.
Unificar y regular los fondos de pensiones para evitar distorsiones o privilegios
que perjudiquen las finanzas públicas. Por ejemplo, las Fuerzas Armadas, la
Policía Nacional, la Junta Central Electoral, el Congreso Nacional, la Suprema
Corte de Justicia, la Universidad Autónoma de Santo Domingo
y los trabajadores de la construcción tienen fondos de pensiones particulares
que no son regulados por el sistema. Un efecto indeseable de esa autonomía es
que la Superintendencia de Pensiones desconoce la cantidad de afiliados que
tienen esos fondos, el monto de los recursos que manejan y otras informaciones
estadísticas y financieras importantes. Esta excepción contradice el criterio de
integridad que caracteriza al Sistema Dominicano de Seguridad Social.
BIBLIOGRAFIA
LIBROS Y PUBLICACIONES
1. Alonso Olea, Manuel. Instituciones de seguridad social. Editora Madrid, 1967
2. Andrade Sánchez, Eduardo. Teoría General del Estado. Editorial: Colección
Textos Jurídicos Universitarios. México, D.F. año 1987.
3. Cantú, H. (2006). Desarrollo de una Cultura de Calidad. (3ª Ed.) México.:
McGraw Hill.
4. Caamaño, Fernando, Exsuperintendente de SISARIL. “Proveedores de
Servicios de Salud, los más aventajados del Sistema Dominicano de Seguridad
Social”. Diario Libre. 07 Julio 2014.
5. Díaz, Fidias Omar. Reseña Histórica de la Seguridad Social Publicado el 29 marzo,
2007 en el Periódico Hoy.
6. Diaz Santana, Arismendi. Fortaleza y debilidad de la ley de seguridad social.
AlMomento.net, junio 20, 2015.
7. Fernández Núñez, Juan Carlos. Monografía sobre el Sistema de Seguridad
Social. Der- 0711-2008 UNICARIBE.
8. Rathe M, Moliné A. Sistema de salud de República Dominicana. Estudio
presentado en evento de Salud Pública de México 2011.
Periódicos y Noticias
Noticias SIN. “Senasa acerca servicios a usuarios con nueva oficina en Sambil”,
17 enero 2017.
Diario Libre. Sección de Salud “Víctimas por accidente de tránsito le costaron
RD$725 millones al SeNaSa”. Periódico 12 mayo 2017
Documentos Institucionales
1) Boletín informativo SISALRIL 36 (enero– marzo); 2011.
2) Boletín de Indicadores Básicos de Salud de República Dominicana, 2008
3) Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, Organización
Panamericana de la Salud.
4) Catálogo de Prestaciones de Plan de Servicios de Salud del Régimen
Contributivo
5) Constitución de la Republica Dominicana 2010
6) Encuesta Demográfica y de Salud. Centro de Estudios Sociales y
Demográficos.. Santo Domingo, República Dominicana: CESDEM, 2007
7) Estudio de satisfacción de los afiliados al régimen contributivo de SENASA,
2010. Seguro Nacional de Salud, Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector
Salud (CERSS).
8) Informe de SISALRIL, 2007
9) Informe de la SISARIL 2016
10) Memoria Institucional 2008. Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia
Social. Santo Domingo, República Dominicana: SESPAS, 2009
11) Plan Estratégico ARS SENASA 2013-2017
12) Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. Estadísticas del Seguro
Familiar de Salud, 2012.
13) Vicens, Marisol “La ley 87-01 plantea serios retos”Sección Economía &
Negocios del Periódico Listín. 24 de enero de 2012
Páginas Web Consultadas
http://cnss.gob.do/app/do/noticia.aspx?id=172
https://presidencia.gob.do/plan-de-gobierno/salud-para-todos 24/05/2017
http://deconceptos.com/general/usuario#ixzz3n8sBoYM
http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/
dcomm/documents/publication/wcms_067592.pdf
https://www.arssenasa.gob.do/prensa/resultado/143
GLOSARIO DE TERMINOS
AFILIADO: persona u organización social, que decide inscribirse en una determinada
Administradora de Riesgo de Salud.
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS DE SALUD (ARS): Son entidades públicas,
privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica,
autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y
administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud, a una determinada
cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el
Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la Ley 87-01 y sus normas
complementarias.
LEY 87-01: Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
PLAN BÁSICO DE SALUD: Conjunto de servicios de atención a la salud de las
personas, a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes Contributivo,
Contributivo-Subsidiado y Subsidiado, cuyos contenidos están definidos en el
reglamento correspondiente; su forma de prestación está normalizada y regulada por
los manuales de procedimientos y guías de atención integral.
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (PSS): Son personas Físicas legalmente
facultadas o entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio
propio y personería jurídica, dedicadas a la provisión ambulatorios, de diagnósticos,
hospitalarios y quirúrgicos; habilitadas por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social, de acuerdo a la Ley General de Salud.
PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD (PSS): Entidades dedicadas a la
provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos,
habilitadas por el Ministerio de Salud Pública (MSP) de acuerdo a la ley General de
Salud, los cuales son contratados por las ARS para garantizar que sus afiliados reciban
los servicios de salud, con calidad y eficiencia.
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SEGURO FAMILIAR DE SALUD: comprende a los
trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores. Es financiado por los
trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador.
RÉGIMEN SUBSIDIADO: Es el que protege a los trabajadores por cuenta propia con
ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los
desempleados, discapacitados e indigentes, financiado fundamentalmente por el
Estado Dominicano.
SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL: Sistema de protección social
público creado mediante Ley 87-01 promulgada el 9 de mayo de 2001. Su carácter es
universal, obligatorio, solidario, plural e integral a fin de otorgar los derechos
constitucionales a la población; y regular y desarrollar los deberes y derechos
recíprocos del Estado y los ciudadanos en lo referente al financiamiento para la
protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad
avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.
SEGURO FAMILIAR DE SALUD (SFS): Es un seguro que tiene por finalidad la
protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar
una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o
territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y
velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las
prestaciones y de la administración del Sistema.
SEGURO NACIONAL DE SALUD (ARS SENASA): es la institución pública autónoma y
descentralizada responsable de la administración de riesgos de salud de los afiliados
subsidiados, contributivos y contributivo-subsidiados del sector público y de los
contributivos del sector privado que la escojan voluntariamente.
SIGLAS
ARS: Administradora de Riesgos en Salud
CAH: Consejos de Administración Hospitalaria
CERSS: Comisión Ejecutiva de Reforma del Sector Salud
CNS: Consejo Nacional de Salud
CNSS: Consejo Nacional de Seguridad Social
DIDA: Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social
DPS: Dirección Provincial de Salud de la SESPAS
DRS: Dirección Regional de Salud de la SESPAS
IDSS: Instituto Dominicano de Seguros Sociales
OAU: Oficina de Atención al Usuario
PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones
PARSS: Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud del Banco Mundial
PSS: Proveedora de Servicios de Salud, significa lo mismo que una IPS
SDSS: Sistema Dominicano de Seguridad Social
SENASA: asegurador público Seguro Nacional de Salud
SESPAS: Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social
SFS: Seguro Familiar de Salud del Sistema Dominicano de Seguridad Social
SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
TSS: Tesorería de las Seguridad Social
ANEXOS
I.-ANTEPROYECTO
III.- CARTA COMPROMISO DE CALIDAD DE SENASA
IV.-PLAN ESTRATEGICO DE SENASA
V.- FLYER DE SENASA:
o “Latidos que Guían la Excelencia en el Servicio”,
o Acuerdos de Desempeño
o Resumen de Cobertura
o Cuadro de Cobertura Planes Voluntarios
o Planes: Premium, Máximo, Especial, Avanzado
