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GRADO EN FISIOTERAPIA

Curso Académico 2017-2018

TRABAJO DE FIN DE GRADO

TITULO:

ALUMNA:

TUTORA:

Ponferrada, julio de 2018

EFICACIA DE LAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA

MANUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

CERVICOBRAQUIAL DE ORIGEN NEUROGÉNICO.

REVISIÓN SISTEMÁTICA.

SOFÍA CORRAL RODRÍGUEZ

MARTA VALENCIA PRIETO

Facultad de

Ciencias de la Salud

AUTORIZACIÓN DEL TUTOR PARA LA PRESENTACIÓN DEL TRABAJO FIN

DE GRADO

GRADO EN: FISIOTERAPIA

DATOS DEL ALUMNO:

Nombre y apellidos: Sofía Corral Rodríguez

Correo electrónico: [email protected]

TÍTULO DEL TRABAJO: EFICACIA DE LAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA

MANUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CERVICOBRAQUIAL DE

ORIGEN NEUROGÉNICO. REVISIÓN SISTEMÁTICA.

DATOS DEL TUTOR:

Nombre y apellidos: Marta Valencia Prieto

Correo electrónico: [email protected]

AUTORIZA/N la presentación del trabajo fin de grado del alumno

León, 22 de mayo de 2018

Fdo.: Tutor/es

Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.

i Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud

d Eficacia de las técnicas de fisioterapia manual en el tratamiento del dolor cervicobraquial de oorigen neufe origen neurogénico. Revisión sistemática.

ii Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: En la actualidad clínica, el número de pacientes que acuden

por dolor cervicobraquial aumenta. Por ello es fundamental un diagnóstico

preciso que determine la naturaleza de los tejidos que suponen la fuente

primaria del dolor para llevar a cabo un buen tratamiento. Esta afectación es de

origen neurogénico el 19,94%, respondiendo a procesos inflamatorios

propagados a lo largo del nervio y mediados por el nervi-nervorum. En

fisioterapia contamos con herramientas de diversa eficacia para abordar esta

patología.

OBJETIVO: Determinar qué técnicas de fisioterapia manual son las más

efectivas en el alivio del dolor y restauración de la funcionalidad en pacientes

que presentan dolor cervicobraquial neurogénico.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la

literatura publicada hasta febrero de 2018 en las bases de datos Pubmed,

PEDro y el metabuscador Lilacs que incluye Medline, Cochrane, Ibecs y Scielo.

Se introdujeron ocho términos combinados entre sí y los criterios de inclusión

fundamentales fueron el origen neurogénico del dolor, contener al menos un

test de mecanosensibilidad neural de resultado positivo en la valoración y que

los aspectos a valorar al menos incluyesen funcionalidad y dolor.

RESULTADOS: Fueron seleccionados un total de nueve artículos, todos ellos

ensayos clínicos aleatorizados. Todos comparan grupos de pacientes que han

recibido diferentes tratamientos para la cervicobraquialgia neurogénica, como

electroterapia, diferentes técnicas manuales y fármacos como los AINES. En

todos ellos se refleja la mayor eficacia de las técnicas manuales y cómo dentro

de ellas destacan el mayor efecto de unas sobre otras.

CONCLUSIONES: La literatura más actual afirma la mayor eficacia de la

terapia manual para abordar el dolor y la funcionalidad en estos pacientes,

frente a otros recursos fisioterapéuticos. Además, la técnica de deslizamiento

lateral cervical y el deslizamiento neural del nervio mediano han demostrado

ser las técnicas con mejores resultados.


Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1

MATERIAL Y MÉTODOS / ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA .............................. 4

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA SELECCION DE ARTÍCULOS .......................... 6

LISTADO DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS ................................................. 7

RESULTADOS ................................................................................................... 8

DISCUSIÓN ..................................................................................................... 17

CONCLUSIÓNES ............................................................................................. 22

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 23


1 Grado en Fisioterapia Sofía Corral Rodríguez Facultad de Ciencias de la Salud

INTRODUCCIÓN

Anatómicamente y funcionalmente la región de la columna cervical es compleja

debido a su gran dinámica, su proximidad con el plexo braquial y su relación

con las estructuras cercanas 1.

El dolor en esta región de la columna es muy frecuente en nuestra sociedad y

supone un problema en la actualidad clínica ya que cada vez son más los

pacientes que acuden a los servicios sanitarios manifestando dolor en la

columna cervical sin haber sufrido un episodio traumático al que se le atribuya

directamente el daño tisular.

La importancia de un diagnóstico preciso que determine la naturaleza de los

tejidos que suponen la fuente primaria del dolor es imprescindible para la

prescripción de un tratamiento 2. Las posibilidades son variadas y nos podemos

encontrar dolor referido de fuentes somáticas disfuncionales como los discos

cervicales, las articulaciones facetarias, los desequilibrios musculares en el

cuadrante superior con disparadores o puntos sensibles asociados y los tejidos

neuronales inflamados.

A. Kazemi et al. 3 en su estudio etiopatogénico de la cervicalgía atribuyen las

causas de la misma a un amplio abanico de alteraciones que, como causa o

efecto, tienen su ubicación en la región posterolateral del cuello, con o sin

irradiación a regiones adyacentes. Los hallazgos mediante pruebas

radiodiagnósticas confirmaron la hipótesis de que las cervicalgias están muy

unidas a actitudes posturales incorrectas, que de mayor a menor incidencia son

desviaciones laterales y desalineamientos de la columna dorsal,

correspondiendo al deterioro de las articulaciones interapofisiarias, columna

lumbar, asimetrías pélvicas y escapulares. Al margen de la etiología del dolor

cervical, se encontraron puntos gatillo en suboccipitales, región media del

trapecio superior, angular de la escápula, romboides y musculatura paradorsal,

contribuyendo en mayor o menor medida en su dolor.

Sin embargo, la presencia de dolor cervical asociado a dolor en la extremidad

superior es más frecuente aún y según Daffner et al. supone un mayor impacto



en la salud general de la persona, aumentando los niveles de discapacidad

funcional 4. La mayor parte de los estudios sobre dolor cervicobraquial hacen

referencia a una incidencia de 83 por cada 100.000 individuos y de 5 años de

prevalencia de los síntomas, según Radhakrishnan et al. 5. Llegados a este

punto debemos plantearnos la implicación del tejido neural y el fallo en sus

capacidades mecánicas como fuente primaria del problema.

La consideración de que el dolor puede ser neurogénico a día de hoy ya es un

hecho y el desarrollo más reciente de los exámenes clínicos y las técnicas de

tratamiento se lo atribuimos a los trabajos de Elvey 6 y Butler 7. La formulación

y la descripción de las pruebas de tensión y deslizamiento del plexo braquial

han conducido a muchos fisioterapeutas a preocuparse por la mecánica

defectuosa del tejido neural y a un aumento del interés y de su estudio como

fuente de dolor 2.

La cervicobraquialgia con dolor neurogénico es una patología complicada con

unas características específicas como la pérdida de las capacidades

mecánicas, químicas o térmicas del tejido neural que no tiene porqué implicar

la pérdida de la conducción nerviosa 8,9 lo que limita la capacidad diagnostica

mediante electromiografía 10. Estas alteraciones ocurren en respuesta a una

serie de procesos inflamatorios propagados a lo largo del nervio y mediados

por el nervi-nervorum, responsable de la nocicepción del propio nervio,

volviéndolo especialmente sensible a los cambios mecánicos 2.

Por lo tanto, tal y como afirman Gangavelli et al. 11 será imprescindible saber

con qué frecuencia la cervicobraquialgia es de origen neurogénico y que una

correcta diferenciación estructural y una evaluación neuromusculoesquelética

minuciosa a menudo indica la ausencia de déficits en el sistema nervioso

periférico en estos pacientes. Para un diagnóstico correcto de la

cervicobraquialgia podemos obtener datos de resonancias magnéticas

acompañados de electromiografías y una correlación positiva de éstas con los

test ortopédicos como el Spurling, upper limb (ULT) y test de distracción 12,13.



El estudio llevado a cabo por Gangavelli et al. 11 en 2015 a 361 participantes,

dio como resultado que el 19,94% del dolor cervicobraquial era de origen

neurogénico, por lo tanto las intervenciones específicas de fisioterapia deben

aplicarse juiciosamente con una selección apropiada de pacientes y de

técnicas. Existen varias herramientas con las que el profesional de la

fisioterapia ha abordado esta patología como son la electroterapia con la

utilización del láser, las corrientes interferenciales, la magnetoterapia o el

ultrasonido todas ellas con una eficacia de corta duración sobre el dolor. A su

vez se han llevado a cabo y comparado entre sí técnicas de ejercicios

domiciliarios y fisioterapia manual como estiramientos de la musculatura de

cuello y cintura escapular, masoterapia, cinesiterapia de las articulaciones

intervertebrales cervicales y deslizamientos neurodinámicos del plexo braquial.

La literatura consultada para la elaboración de este estudio ha demostrado que

siempre que los test ortopédicos correspondientes confirmasen una

mecanosensibilidad del tronco nervioso y una disminución de las capacidades

mecánicas del plexo braquial, las técnicas manuales que abordan directamente

el tejido diana que origina el dolor tienen una mayor eficacia frente a las

técnicas meramente analgésicas, entre las cuales, pese a no ser de ámbito

fisioterapéutico, ha tenido cabida la farmacoterapia.

Una vez definido el origen neurogénico del dolor, provocado por el aumento de

la mecanosensibilidad de un nervio periférico, el objetivo del presente estudio

es determinar si la fisioterapia manual y más concretamente, qué técnicas son

las más efectivas en el alivio del dolor y restauración de la funcionalidad en

pacientes que presentan dolor cervicobraquial neurogénico.



MATERIAL Y MÉTODOS / ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Palabras clave

Se llevó a cabo una búsqueda de ensayos clínicos en pacientes que sufrían

dolor cervicobraquial neurogénico (DCBN) y que al menos una de las terapias

fisioterapéuticas del estudio consistiera en una técnica de terapia manual.

Se consultaron las siguientes bases de datos bibliográficas hasta enero de

2018: Medline a través de Pubmed, PEDro y el metabuscador Lilacs que

incluye Medline, Cochrane, Lilacs, Ibecs y Scielo.

La búsqueda se delimitó en todas las bases de datos a los siguientes criterios

de inclusión:

- El dolor cervicobraquial ha de ser de origen neurogénico.

- Para la valoración tienen que contener al menos un test de

mecanosensibilidad neural y que de resultado positivo.

- Los aspectos a valorar han de incluir dolor y funcionalidad.

- Han de ser de habla inglesa o española.

Exclusión:

- Estudios hechos a pacientes con algún tipo de patología neurológica de

base o afectación de la conducción nerviosa.

- Estudios con una puntuación inferior a 5 en la escala PEDro.

- Estudios con más de 16 años de antigüedad.

Las palabras clave utilizadas fueron ocho términos formados por más de una

palabra cada uno. Cuatro hacen referencia a la patología y los otros cuatro a la

estrategia terapéutica. La búsqueda se realizó combinando cada uno de los

términos de la patología (orden numérico) con cada uno de los términos



terapéuticos (orden alfabético) mediante el operador booleano AND. De esta

forma obtenemos dieciséis combinaciones diferentes para introducir en todas

las bases de datos.

1 Neurogenic cervicobrachial pain A Physical therapy

2 Neural neck arm pain B Manual therapy

3 Cervicobrachial Syndrome C Movilization

4 Nerve neck arm pain D Manipulation

Tabla 1. Estrategia de búsqueda. Palabras clave.

La manera en la que se combinaron los términos de la búsqueda fue el

siguiente:

1 AND A 1 AND B 1 AND C 1 AND D




Tabla 2. Estrategia de búsqueda. Combinación de palabras clave.



DIAGRAMA DE FLUJO DE LA SELECCION DE ARTÍCULOS

Figura 1. Diagrama de flujo

Artículos seleccionados n=9

Eliminación de duplicados (n=64)

Resultados obtenidos para evaluar título y resumen.

n= 468

Número de citas excluidas (n= 454)

Motivos de exclusión:

- No ser cervicobraquialgia

de componente

neurológico.

- No poseer ninguna prueba

de mecanosensibilidad

neuronal o dan negativas.

- No evaluar dolor y

limitación funcional.

Artículos incluidos para su lectura completa tras la exclusión por título/resumen.

n=14

Estudios identificados en las bases de datos con las palabras clave.

Pubmed (n=51)

PEDro (n=143)

Lilacs (n= 338)

El diseño del estudio no se ajusta a

los criterios de calidad requeridos

(n=5)



LISTADO DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS

Finalmente, los artículos seleccionados para llevar a cabo esta revisión son los

expuestos a continuación, en la tabla 3. Se llevó a cabo una búsqueda de

diferentes datos de cada una de las revistas, como el factor de impacto, el

cuartil, a través del Scimago Journal & Country Rank (SJR). También se ha

valorado su nivel de evidencia con la escala Oxford 14 asignándoles un nivel

1B, correspondiente a los estudios aleatorios y controlados en los que los

pacientes tienen diferentes tratamientos asignados al azar para posteriormente

comparar sus resultados.

ARTÍCULO REVISTA FACTOR IMPACTO

CUARTIL NIVEL EVIDENCIA

Rodríguez S.D

et al. (2017)

Pain Medicine

3,029

Q2

1B

Rodríguez S.D

et al. (2017)

Pain Medicine

3,029

Q2

1B

Rodríguez S.D

et al. (2017)

Pain Practice

2,495

Q2

1B

Allison et al. (2002)

Manual Therapy

1.287

Q1

1B

Marks et al.(2011)

Journal of Physical Therapy Science

1.97

Q2

1B

Nee et al.(2012)

Journal of Physiotherapy

1.63

Q1

1B

Coppieters et al.(2003)

Journal of Orthopaedic &

Sports Physical Therapy

1.80

Q1

1B



ARTICULO REVISTA FACTOR DE IMPACTO

CUARTIL NIVEL DE EVIDENCIA

Costello et al. (2014)

Journal of Manual and Manipulative

Therapy

0, 91

Q2

1B

Calvo-Lobo et al. (2018)

International Journal of Medical

Sciences

2,509

Q1

1B

Tabla 3. Listado de artículos seleccionados.

RESULTADOS

Los estudios incluidos en esta revisión son en su totalidad ensayos clínicos

aleatorizados. Los artículos seleccionados contienen información referente a la

cervicobraquialgia de origen neurogénico y comparten el objetivo de estudiar

qué técnicas a disposición del fisioterapeuta son las más eficaces en el alivio

del dolor de esta patología, usando y comparando entre sí herramientas como

la electroterapia, varias técnicas manuales e incluso observando el efecto de

fármacos como los AINES.

En los resultados de todos ellos se observa como los efectos de las técnicas

manuales prevalecen sobre el resto de herramientas terapéuticas y cómo

dentro de ellas destacan el mayor efecto de unas sobre otras.



El conjunto de técnicas manuales analizadas en estos estudios son:

Deslizamiento lateral cervical

Deslizamientos neurales en la zona de

mayor restricción neurodinámica

Deslizamientos proximales y distales del

plexo braquial.

Movilizaciones posteroanteriores de la

columna dorsal y de la articulación glenohumeral

Movilizaciones pasivas accesorias de la

columna cervical

Estiramiento del pectoral mayor

Tabla 4. Técnicas de terapia manual utilizadas.

Esta revisión cuenta con tres artículos diferentes de Rodríguez S.D et al.

publicados en el mismo año. Rodríguez S.D et al.15 observan que en su

estudio de 6 semanas que la técnica de deslizamiento lateral cervical o

cervical lateral glide (CLG) obtenía resultados favorables respecto al grupo

control, los pacientes de la lista de espera. Obtuvieron resultados

significativamente mejores en el grupo de pacientes que revivieron CLG en las

tres variables que medían, dolor, rango de movilidad cervical y funcionalidad

del brazo, hombro y mano.

Rodríguez S.D et al.16 sin embargo actúan en sus dos grupos de intervención.

La muestra de pacientes es similar y en esta ocasión la técnica de terapia

manual son movilizaciones neurales del nervio mediano (MNNM) frente a la

ingesta de ibuprofeno oral (OI). Las variables que han medido son las mismas

que en el caso anterior y durante el mismo periodo de tiempo. Observaron que

el dolor medido con la escala NRSP como en el estudio anterior disminuía en

mayor medida en el grupo que recibía MNNM, sin embargo durante la primera

hora después de la ingesta del OI, la disminución del dolor era

exponencialmente mayor en estos pacientes. Sin embargo el efecto analgésico

no duraba en el tiempo, siendo los pacientes los del MNNM en los que los

efectos analgésicos se alargaban más.



En las variables de rango articular y funcionalidad del hombro, brazo y muñeca,

los pacientes que recibieron MNNM experimentaron mejoras significativas

frente al grupo del OI.

Rodríguez S.D et al.17 realizan este estudio con una muestra similar a sus dos

estudios anteriores, durante el mismo periodo de tiempo y una vez más sobre

las mismas tres variables. Es esta ocasión estudiaron los efectos de la MNNM

como técnica manual, frente al grupo control que serán pacientes en lista de

espera sin recibir tratamiento. Las mediciones se realizaron durante la misma

periodicidad que las anteriores, en los días 1, 15 y 30 del tratamiento

correspondientes a las semanas 1, 4 y 6. Observaron que en las tres variables,

los pacientes experimentaban mejoras significativas si se les había realizado,

como en el estudio anterior MNNM, frente a no recibir tratamiento. Incluso el

ítem de funcionalidad, los pacientes de la lista de espera, no solo no mejoraron

frente a los del MNNM si no que experimentaron un empeoramiento de su

funcionalidad del 1,5%.

En el estudio más reciente de esta revisión, el llevado a cabo por Calvo-Lobo

C. et al.18 en el que también colabora el autor anterior, se miden las mismas

variables pero esta vez realizando un protocolo farmacológico con IO para

compararlo con la movilización neural, MNNM y con el CLG. Las conclusiones

de su trabajo, después de los 30 días de intervención, fueron que el ibuprofeno

oral era más eficaz que la terapia manual para el alivio del dolor en la primera

hora después de la intervención o de la ingesta, es decir, tenía un pico de

efecto analgésico para después disminuir su efecto.

Por otro lado, el estudio realizado por Allison et al.19 comparó tres grupos

diferentes de pacientes. A un grupo se le realizaría fisioterapia manual dirigida

a la mecanosensibilidad con CLG, deslizamientos neurales de la cintura

escapular y ejercicio domiciliario. El tratamiento del segundo grupo iría dirigido

a un componente articular con maniobras de postero anteriorizaciones



glenohumerales y torácicas, ejercicios de Codman domiciliarios y estiramientos

del pectoral mayor. El tercer grupo será el grupo control que no recibirá ningún

tratamiento. El estudio se llevó a cabo durante ocho semanas. Los dos grupos

que recibieron tratamiento obtuvieron un impacto positivo en el dolor y la

limitación funcional frente al grupo con ausencia de intervención. Cuanto más

significativas fueron las diferencias es al final del tratamiento, donde el grupo

que recibió el tratamiento dirigido al sistema nervioso experimento mejorías en

la escala EVA. Las intervenciones complementadas con ejercicios domiciliarios

fueron efectivas en la mejora de la funcionalidad y del dolor.

Marks et al.20 llevaron a cabo su estudio en dos grupos de 10 pacientes cada

uno. En este caso a ambos les hicieron un tratamiento. Uno de los grupos

recibió movilizaciones articulares pasivas accesorias y fisiológicas en

disfunciones de la columna cervical o primera costilla (GMA). Con el otro grupo

llevaron a cabo deslizamientos neurales en la zona más restringida según los

test neurodinámicos (GFN). Las variables que midieron fueron EVA de cuello y

brazo, ROM activo cervical y ROM en extensión de codo en el test neuro

dinámico. Los resultados se recogieron justo después de la intervención y una

semana después y comprobaron que en la escala EVA no hubo diferencias

significativas entre GMA y GMF, sin embargo tanto en el ROM activo como en

el ROM en TND el grupo que recibió movilizaciones articulares tubo mayor

impacto positivo frente al grupo de la fisioterapia neural.

Por otro lado, en el estudio llevado a cabo por Nee el al.21 sometieron a uno de

sus grupos a CLG junto con deslizamientos neurales y ejercicios domiciliarios

frente al grupo control que simplemente tenía que seguir una vida activa sin

tratamiento alguno. Los que recibieron fisioterapia manual obtuvieron

resultados favorables respecto al grupo control. Obtuvieron un cambio

significativo en el ítem de cambio subjetivo de mejora global medido por cada

paciente, en el dolor de brazo y cuello y en la limitación funcional a las 24 horas

de la intervención. Ninguno de los dos grupos interrumpió su tratamiento por

empeoramiento ni hay evidencia de efectos perjudiciales en las técnicas de

fisioterapia manual que utilizaron.



Coppieters et al.22 llevaron a cabo su estudio en dos grupos homogéneos de 10

pacientes cada uno. En este caso se comparó el uso de la fisioterapia manual a

modo de CLG y deslizamiento neurales frente a la eficacia del ultrasonido

pulsátil aplicado durante 5 minutos. La fisioterapia manual realizada en los

segmentos hipomóviles de la columna obtuvo resultados favorables en cuanto

a la mejora del dolor, el rango articular durante el test neurodinámico (aumento

de 137,3º a 156,7º) y en la zona de dolor dibujada la cual disminuyó un 43,4%

frente a la aplicación del US.

Por último, Costello et al, 23 utilizando también el ultrasonido, comparó en sus

dos grupos de pacientes la eficacia de éste con la de la movilización de tejidos

blandos del cuadrante superior que rodean las estructuras neurales y tejidos

más tensos, pasando por cuello, región escapular, brazo, antebrazo y mano en

un total de 15 minutos. Los medidas que utilizó fueron la calificación global de

cambio (GROC), el índice de discapacidad cervical (NDI), la escala especifica

de funcionalidad del paciente (PSFS), el dolor con la NPRS a las 24horas, el

rango articular y el dolor en el ULNT y por último el rango de movimiento activo

en la abducción de hombro (SHLD ABD AROM). Tras la recogida de resultados

pudieron observar que el grupo que recibió movilización de tejidos blandos

obtuvo mejoras significativas en el GROC y en el ROM del ULNT y hombro y

muñeca. El dolor únicamente mejoró en el ULNT para el grupo movilización de

tejidos blandos. Por último en el NDI y en el ROM de abd no hubo diferencias

entre ambos grupos.



Autores

Estudio Diseño y participantes

Intervención Variables Mediciones Resultados

Rodríguez S.D et al. (2017)

ECA

N= 52 FM n=25 (♀= 11) (♂= 14) GC n=27 (♀= 15) (♂= 12)

TM: CLG GC: WLCG

NRSP CROM device QUICK DASH

6 semanas NRSP: una medición inicial ambos

brazos. Una hora después del tratamiento en brazo afecto. 3 sesiones. CROM device: una medición inicial

ambos brazos. Una hora después del tratamiento en brazo afecto. Sesión 1 y 3. QUICK DASH: sesión1 y 3.

NRSP: CLG sig.superiores (p<0,0001)

CLG: dism. 2,16 puntos. Mejora de variación de 3,15%. WLCG: ausencia dism. CROM device: CLG aumento sig. RCI

(p<0,0001). CLG: aumento promedio 10,82º rot.cervical. WLCG: no diferencia sig. QUICK DASH: CLG resultado sig.

(p<0,0001). CLG: disminución 34,5%. WLCG: 0,09%.


ECA

N= 50 FM n= 24 (♀= 13) (♂= 11) TF n= 26 (♀= 19) (♂= 7)

TM: MNNM TF: IO


6 semanas NRSP: escala de 11 puntos. 3

mediciones. 1h después del tratamiento, semana4 y semana 6. CROM device: base line y semana 6. QUICK DASH: inicio y 1 hora después

en la bese line y semana 6.

NRSP: MNNM sig.inferiores (p<0,05) que OI.

MNNM: disminución entre 6,9% y 15%. OI: no disminución constante. Solo 1h después de la administración. CROM device: no existe dif.sig. entre ambos

grupos (p> 0,05).

QUICK DASH: resultados sig. En ambos

grupos (p<0,0004) (p<0,0001). OI: diferencia de 14.4 puntos. Mejora del 65.9%. MNNM: mejora del 47.0%.


ECA

N= 51 FM n= 23 (♀= 15) (♂= 8) CG n= 28 (♀= 15) (♂= 13)

TM: MNNM GC: WLCG


6 semanas NRSP: base line se miden ambos

brazos. 1h después del tratamiento solo en brazo afecto. Días 1, 15,30. CROM device: Inicio y 1h después del

tratamiento. Días 1 y 30. QUICK DASH: Inicio y 1h después del

tratamiento. Días 1 y 30.

NRSP: MNNM sig. mejor (p<0,0001).

MNNM: disminución 3,08. WLCG: no disminución. CROM device: MNNM aumento sig.

(p<0,05). MNNM: aumento 7.73º. WLCG: disminución 1,04º. QUICK DASH: MNNM sig. mejor (p<0, 0001).

MNNM mejora del 47,7%. WLCG: empeora 1,5%

Tabla 5. Resultados de los artículos.



Tabla 5. Continuación.

Autores



Allison et al. (2002)

ECA

N= 30 FMN= 10 MA= 10 GC=10

FMN:CLG,

cintura escapular neurales, ejercicio domiciliario. GMA: PA

glenohumeral y torácica, Codman domiciliario y estirar pectoral mayor. GC: sin

tratamiento.

NPQ EVA SF-MGP

8 semanas

Mediciones pre intervención, a las 4semanas y post intervención. (8 semanas)

NPQ: FMN a 4 y 8 semanas (p = 0,0435) GMA

a 4 semanas (p = 0,0235)No diferencias entre grupos2. EVA: FMN a 4 (p = 0,0025) y 8

semanas (p = 0,0016) GMA a 4 semanas (p = 0,0069). FMN impacto positivo respecto a GMA a 8semanas (p = 0,0344). SF-MGP: FMN a 8 semanas (p = 0,0001).

GMA a 8 semanas (p = 0,0261). No hubo diferencias

Marks et al.(2011)

ECA

N = 20 Movilización columna cervical(n=10). (♀= 8) (♂= 2) Deslizamientos neurales (n =10) (♀= 8) (♂= 2)

GMA:

movilizaciones columna cervical o 1.acostilla GFN:

deslizamientos neurales.

EVA cuello y brazo. ROM activo cervical. ROM extensión de codo en test neurodiná-mico.

Post intervención y una semana después.

EVA: no dif. sig. entre grupos GMA y GFN ni

en cuello ni en brazo(p = 0,247) ROM activo: impacto positivo de GMA

respecto a GFN (p = 0,05) ROM en TND: impacto positivo de GMA sobre

GFN (p = 0,015)



Tabla 5. Continuación

Autores



Nee et al.(2012)

ECA

N=60 FM (n = 40) GC: historia natural de la enfermedad (n = 20)

GFM: CLG,

deslizamientos neurales, ejercicios domiciliarios GC:

mantenerse activos.

GROC. Escala numérica dolor cuello y brazo. NDI. PSFS. Efectos adversos.

4 sesiones, 2 semanas.

Mediciones antes y después de intervención. Medición a las 24h de la intervención.

GROC: 2,7, IC del 95% Dolor cuello: 3,6, IC del 95%IC. Dolor brazo: 3,6, IC del 95%. NDI: 4,3, IC del 95%5. PSFS: 3,0, IC del 95%6. Efectos adversos: prevalencia similar. GC

(20%); GFM (13%).

Coppieters et al.(2003)

ECA

N=20 FM (n = 10) US (n = 10)

GFM: CLG y deslizamientos neurales GUS: 5 min USp

ROM extensión codo en TND. EVA. Zona dolor dibujo.

Justo después de la intervención.

GFM 3 variables imp.positivo. (p = 0,0306) ROM: aumento de 137,3º a156,7º. EVA: disminución de 7,3 a 5.8 (p = 0,0003)3. Zona dolor: disminución del 43,4%.



Autores



Costello et al. (2014)

ECA

N=23 MTB (n=12) US (n= 11)

MTB: movilización de tejidos blandos. US: ultrasonido.

GROC NDI PSFS ULNT-ROM ULNT-PAIN SHLH-ABD-ROM

Una única sesión. Medidas recogidas antes y después del tratamiento y durante los 2-4 días de seguimiento.

GROC: post-tratamiento mejora sig.

MTB575% respecto US59%. Seguimiento 2-4 días STM558%,US59%). Pacientes MTB mayor mejorías en ROM-ULNT (P50, 026), la PSFS (P50,007) y ROM-hombro-muñeca (P50,028). PSFS: las mejoras solo en MTB en el ULNT. NDI y ROM abd: no hubo diferencias.

Calvo-Lobo et al. (2018)

ECA

N=75 MNNM (n=24) (♀= 13) (♂= 11) CLG (n= 25) (♀= 11) (♂= 14) IO (n=26) (♀= 19) (♂= 7)

2 grupos de terapia manual: MNNM y CLG. 1 grupo de TF: IO

NRSP CROM QUICKDASH

NRSP: La primera intervención en la línea de base, en las sesiones 15 (semana 3) y en la sesión 30 (semana 6). CROM: sesión1 y 30. Valorando la rotación ipsilateral cervical antes y una hora después del tratamiento. QUICKDASH: sesión 1 y 30.

NRSP: dif.estadisticamente significativas en la

intensidad del dolor a favor del IO( P < .001). CROM: no hubo dif. Significativas (P = .245). QUICKDASH: dif.estadisticamente

significativas ( P < .001) a favor del IO. Excepto en la línea de base comparando CLG con IO.

ECA: ensayo clínico aleatorizado. FM: fisioterapia manual. TM: terapia manual. CG: grupo control. CLG: cervical lateral glide. WLCG: wating list cotrol group. NRSP: Numeric Rating Scale for Pain. CROM: cervical range of motion divice. QUICK DASH: desabilities arm,shoulder,hand. TF: tratamiento farmacológico. IO: ibuprofeno oral. MNNM: movilización neural nervio mediano. FMN:fisioterapia manual neural. GMA: grupo movilidad articular. MA:movilización articular. NPQ: Northwick Park Questionnaire. SF-MGP: Short-form McGill Pain Questionnaire. GFN: grupo fisioterapia neural. NDI: índice de discapacidad cervical. PSFS: Patient Specific FunctionalScale. US: ultranonido. GUS: grupo ultrasonido. TND: test neurodinámico. MTB: movilización tejidos blandos. SHLH-ABD-ROM: hombro abducción rango de movimiento.

Tabla 5. Continuación



DISCUSIÓN

Cuatro de los estudios de esta revisión, Rodríguez S.D et al.15, Rodríguez S.D

et al.16, Rodríguez S.D et al.17 y Calvo-Lobo C. et al.18 tienen una metodología

muy similar, tres de ellos con una muestra de personas muy parecida. En los

cuatro se compara una técnica de terapia manual (deslizamiento lateral cervical

o deslizamiento del nervio mediano) con los efectos del ibuprofeno oral o la

ausencia de tratamiento. El periodo de tiempo en el que se ha llevado a cabo el

tratamiento en los cuatro estudios ha sido en mismo, 6 semanas en las que las

intervenciones se han llevado a cabo en dos sesiones, semana 4 y semana 6 a

parte de la intervención inicial. Se recogieron las modificaciones en las mismas

variables que fueron la intensidad del dolor con la escala NRSP, el rango de

movilidad cervical CROM y el Quick DASH test para medir la funcionalidad del

brazo, el hombro y la mano.

De los estudios mencionados, en los que se vió con más claridad el efecto

superior de la terapia manual fue en los que se comparó con un grupo control

con ausencia de tratamiento. En un caso fue utilizando CLG, Rodríguez S.D et

al.15, ofreciendo una mejoría muy significativa en los parámetros de dolor,

rango de movilidad cervical ipsilateral y funcionalidad sin reportar ningún efecto

secundario. Rodríguez S.D et al.17 llevaron a cabo el deslizamiento neural del

mediano, reportando mejorías significativas en los mismos tres parámetros. No

obstante, en comparación con la literatura previa como Nee et al.21, el grado de

mejora del dolor es menor, tal vez porque en este estudio la técnica se llevó a

cabo de manera aislada y sin otras técnicas que reforzasen el resultado. Estos

resultados estarían en la línea de hallazgos histológicos como el de Santos FM

et al 24, en cuyo estudio se observa como la inflamación neurogénica periférica

activada por la sensibilización del hasta dorsal de las células gliales podría

revertirse mediante la aplicación de movilización neural y tratamiento

antiinflamatorio.



El ibuprofeno oral es recomendado en todo el mundo para el tratamiento

conservador del dolor cervicobraquial 25. Rodríguez S.D et al.16 y Calvo-Lobo

C. et al.18 en sus respectivos estudios, han introducido tratamiento

farmacológico en comparación con terapia manual con una conclusiones

bastante similares en varios puntos. A priori el ibuprofeno oral puede

considerarse un buen tratamiento conservador para el dolor y la incapacidad

del miembro superior durante seis semanas, como muestran los resultados,

excepto para ganar rango de movilidad cervical ya que en Rodríguez S.D et

al.16 ambos grupos, movilidad neural del mediano e ibuprofeno oral, tienen la

misma mejora.

En publicaciones anteriores se ha reflejado la ineficacia del ibuprofeno oral

para el dolor cervical 25, sin embargo la dosis aplicada hasta ahora no llegaba a

la mínima de 1200 mg/día necesaria para que haya efectos antiinflamatorios, lo

cual plantea otro conflicto. Se deben tener en cuenta los efectos secundarios

del ibuprofeno oral y las limitaciones temporales que responden a su propia

farmacocinética. En ambos estudios la mejoría del dolor y de la funcionalidad

era superior con la ingesta de ibuprofeno, sin embargo tenía un pico de

actuación una hora después de su ingesta para volver a reducir el efecto más

tarde. En el estudio de Calvo-Lobo C. et al.18, el tratamiento con movilidad

neural del mediano reporto la misma mejoría en la rotación ipsilateral cervical

que el IO y sin efectos secundarios, lo cual merece la pena considerar. Dichos

hallazgos están en línea con la conclusión de Nee et al. 21 en la que el

tratamiento del tejido neural puede proporcionar beneficios inmediatos en el

dolor y la función sin efectos secundarios.

Vemos que en estos dos últimos estudios existe una doble eficacia del

ibuprofeno oral y el deslizamiento neural, apoyando la teoría previa de Allison

et al. 19 y Elvey RL et al. 26 sobre la estrecha interrelación de ambos tejidos,

teniendo así cabida los dos tratamientos. No obstante, en las limitaciones de su

estudio, Rodríguez S.D et al.16 apuntaron el no saber exactamente si el dolor

era exclusivamente neural o también había factores musculoesqueléticos, pero

se aseguraron de que el componente neural si estuviese presente.



En estos cuatro estudios más recientes, vemos como en varias ocasiones

hacen referencia a las afirmaciones de Allison et al 19. En ese trabajo se

comparó el abordaje de tres grupos, uno de fisioterapia manual neural, otro de

movilización pasiva articular y un grupo control sin tratamiento. El combinar

tratamiento neural y articular junto con un componente de trabajo en casa, dio

buenos resultados para el dolor y la función, ligeramente mejores en el equipo

que recibió terapia de carácter neural.

También apuntan que se debe tener en cuenta que las puntuaciones iniciales

de las que parten los sujetos repercuten en el resultado y que los sujetos con

mayor discapacidad y dolor potencialmente muestran mejores mejorías.

Dados los buenos resultados en ambos equipos de intervención, la explicación

más obvia que le dan y que posteriormente otros autores respaldarán con sus

trabajos, es que existe un vínculo inextricable entre la articulación, los tejidos

blandos y las estructuras neurales del miembro superior y parte alta de la

columna y fruto de ello vemos su cruce tanto en el ámbito diagnóstico como en

el terapéutico 19.

Los estudios posteriores de Nee et al. 21 y Marks et al. 20 comparan también los

deslizamientos laterales de la columna cervical con deslizamientos neurales del

plexo braquial y con un grupo control con ausencia de tratamiento, en el caso

de Nee et al 21. Sus resultados, una vez más fueron la mejora significativa del

dolor en el grupo que recibió terapia manual, tanto deslizamiento laterales

cervicales como abordaje neural, frente al grupo control. Sin embargo Marks et

al. 21 fue más allá y su trabajo lo enfocó a determinar en qué orden de

ejecución había mejores resultados utilizando estas dos técnicas.

Su objetivo fue conocer si la liberación de las interfaces, recomendada por

varios autores 27,28 era deseable previa a la movilización del tejido nervioso.

Vieron que en cuanto al dolor no hubo diferencias significativas entre ambos

grupos, sin embargo sí que aumentó la movilidad cervical y el grado de



amplitud en el test neurodinámico habiendo realizado deslizamientos laterales

cervicales previos.

Esta técnica, usada en todos los estudios, combinada con otras pero siempre

presente, tiene como objetivo movilizar las estructuras alrededor de la raíz de

los nervios correspondientes 26. En estos pacientes, el organismo ha provocado

una respuesta neuroinmune reclutando sustancias proinflamatorias y

provocando una neuritis 29, se han sensibilizado estructuras como en ganglio

raquídeo dorsal o estructuras corticales como el tálamo que podrían explicar la

expansión del dolor 30. Movilizando lateralmente el tramo cervical perseguimos

una hipoalgesia mecánica. Hay estudios que evidencian 31 que usando

deslizamientos neurales rítmicos conseguimos disminuir la hiperalgesia

mecánica y la alodinia. Los niveles de sustancias proinflamatorias bajan

alrededor de la lesión, por eso se vieron efectos al combinar el deslizamiento

lateral cervical junto con deslizamientos neurales.

Coppieters et al. 22 y Costello et al 23 introdujeron la terapia con ultrasonido en

sus estudios. El primero hizo un grupo en el que aplicó los deslizamientos

laterales cervicales junto con los neurodinámicos y al otro grupo le puso

ultrasonido en las regiones con mayor dolor. Los resultados fueron que el

ultrasonido no tuvo efectos inmediatos en los pacientes. Sin embargo, después

de realizar los deslizamientos laterales cervicales, el CROM, el dolor y el área

de distribución del dolor tuvieron una mejora significativa. Además, pese al

aumento de la carga mecánica, inevitable al aumentar el CROM, la intensidad y

el área de dolor disminuyó.

Por otro lado, Costello et al 23 observó la diferencia entre aplicar ultrasonido con

la movilización de tejidos blandos, aportando enfoque más global te la terapia

manual. En el tratamiento de tejidos blandos llevó a cabo masoterapia,

presiones y strokes sobre la región cervical, escapular y miembro superior

mientras el paciente estaba en una posición supina y de tensión para el nervio



mediano, con el brazo en abducción y rotación externa. Su velocidad, ritmo e

intensidad se fueron adaptando a la respuesta del paciente.

Sus resultados reflejaron una mejora inmediata en la ROM, la discapacidad y la

mejora percibida por el paciente en el grupo que recibió la movilización de

tejidos blandos. Esas mejorías, en uno de cada dos pacientes, fueron visibles

inmediatamente y a los 2-4 días de seguimiento. También reportaron mejora en

el rango de amplitud del test neurodinámico que se prolongó de 2 a 4 días.

Estos hallazgos sostentan los del estudio de Coppieters et al. 22 en cuanto a la

demostración de la ineficacia inmediata y a corto plazo del ultrasonido para

esta patología.

Las aportaciones de Costello et al 23 inciden en el efecto que tiene la

masoterapia en la reducción del dolor y la hiperalgesia mecánica. Los niveles

de cortisol disminuyen y se eleva la dopamina y la serotonina con una sola

sesión de masoterapia. Se libera oxitocina y esta hormona tiene poderosos

efectos analgésicos. La intervención con terapia manual no solo afecta a los

centros nociceptivos de entrada, sino también a las vías inhibitorias

descendentes 32. Remontándonos a las reflexiones del trabajo de Allison et al 19

en las que se vió la relación tan estrecha entre lo neural y lo

musculoesquelético, los efectos de la masoterapia la convertirían en una

opción bastante coherente de nuestro arsenal terapéutico.



CONCLUSIONES

Tras llevar a cabo el análisis de la literatura anterior, se llegó a las siguientes

conclusiones:

- La evidencia muestra que el tratamiento fisioterapéutico más eficaz para

abordar el dolor y la funcionalidad en pacientes que presentar dolor

cervical neurogénico es la terapia manual.

- La técnica de deslizamiento cervical lateral o cervical lateral glide (CLG)

y el deslizamiento neural del nervio mediano han demostrado ser las

herramientas de fisioterapia manual con mejores resultados en el alivio

del dolor y aumento de la funcionalidad.

- El uso de ibuprofeno oral para el alivio del dolor demostró ser más eficaz

que la terapia manual pero durante un periodo de tiempo mucho más

breve, debido a su farmacocinética y debemos tener en cuenta sus

efectos secundarios.

- Se necesitan más estudios de fisioterapia que aborden el tratamiento de

esta patología cada vez más común y que cuenten con mayor número

de participantes para poder extrapolar los datos.



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ANEXOS

Anexo I. Escala Oxford (CEBM) de los niveles de evidencia.

trabajo de fin de grado - fisiofocus.com corral... · eficacia de las técnicas de fisioterapia...

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