Trabajar en salud mental. La desmanicomialización en Rio Negro – Hugo Cohen, Graciela Natella

Cap. 4. Nuestras estrategias de trabajoFrente a las demandas planteadas y con los recursos que se cuenta: ¿Cómo actuar?

¿Cuáles son las estrategias para llevar a cabo una nueva pregunta en Salud Mental? Toda estrategia se construye a partir del objetivo.

La propuesta de la Ley 2440 es: Artículo 1 : La recuperación de la identidad, dignidad y respeto de la persona

humana con sufrimiento mental, expresada en términos de su reinserción comunitaria, constituyen el fin último de esta ley y de todas las acciones que de ella se desprenden.

Artículo 9 : Los equipos deberán evaluar a las personas que se presentan con sufrimiento mental para determinar la estrategia terapéutica más adecuada. Contemplarán las situaciones en términos singulares para cada individuo y de acuerdo a sus diferentes momentos, proponiendo tantas estrategias como necesidades plantee.

Se trata de cambiar el modelo tradicional de terapéutica de salud mental. Este es el modelo de la asistencia institucional. Se lo sustituye por un modelo de salud mental comunitaria. Este busca la reinserción completa del sufriente mental en la sociedad.

Modelo tradicional Enfoque asistencial e individual Abordaje de la problemática del paciente en forma individual. Se trabaja sobre y

para el paciente Atención del paciente en un ámbito cerrado que solo reconstruye realidades

parciales Psiquiatrización o psicologización de la práctica y de la problemática Exclusión del paciente de las discusiones y decisiones que hacen a la construcción

de las estrategias que apuntan a su proceso de curación. Al centralizarse estas en las manos del profesional, al paciente se le asigna un papel pasivo

Internación en lugares especializados, ya sean cerrados o abiertos Rehabilitación basada en la terapia ocupacional o laborterapia, en talleres

protegidos Noción de peligrosidad en torno al paciente

Modelo de salud mental comunitaria Enfoque promocional, comunitario, de trabajo en equipo Abordaje socio-familiar de la problemática del paciente Valoración de sus aspectos sanos Se trabaja con el paciente y sobre el ambiente que lo rodea El sujeto se integra a las estrategias que apuntan tanto a la resolución de la crisis

como a su reinserción social, cump0liendo un papel activo Apoyo directo y cotidiano a la familia en la fase aguda Internación preferentemente domiciliaria; si se requiere internación hospitalaria, se

trata d que esta sea breve, y se realiza en la sala general de los hospitales generales Se potencian habilidades y capacidades Se apunta a la rehabilitación laboral en empresas sociales Confluencia en diferentes saberes para la resolución de la crisis Responsabilización de la persona Se trabaja sobre los derechos y necesidades de las personas gestionando y

procurando su satisfacción Se promueve la horizontalización de los vínculos

Los ejes de trabajoLos ejes en torno a los cuales se estructuran las estrategias de trabajo de la modalidad

de salud mental comunitaria son:1) Descentralización2) Trabajo comunitario e interdisciplinario3) Mantenimiento de los vínculos del sufriente mental con su medio4) Reinserción del sufriente mental en su medio

1) Descentralización En el modelo tradicional, el hospital psiquiátrico, o las salas destinadas a salud mental

de un hospital general, son los lugares dedicados al tratamiento del paciente con sufrimiento mental. Se considera como el único lugar que garantiza la contención del paciente en crisis y como el ámbito destinado a su curación.

Sin embargo, la reclusión, más que a curar, ha contribuido en muchos casos al deterioro de las potencialidades sanas que conservaba el paciente. Al mismo tiempo, ha contribuido a que le grupo social se descargue de su responsabilidad en la enfermedad del paciente. La marginación y el aislamiento producen efectos devastadores en el individuo.

La estrategia de descentralización parte de la base de que el proceso terapéutico puede desarrollarse desde diversos lugares y con múltiples efectos. Esto no implica que el hospital pierda su jerarquía ni su pertinencia; tiene un rol de referente social.

De acuerdo con la evaluación que se realiza del caso el equipo resuelve frente a una crisis cual es la mejor estrategia a seguir. La internación domiciliaria ofrece las siguientes ventajas:

Permanencia en su entorno socio-familiar, evitando el abandono y la marginación Permite promover una adecuada contención familiar Confianza y comunicación entre la familia y el equipo terapéutico El no excluir al miembro enfermo permite que la familia reconozca sus “partes locas” Permite al equipo de salud mental conocer directamente el medio y las costumbres

del paciente Posibilita operar directamente sobre el entorno habitual del individuo rescatando sus

propios recursos de saludLo que se evalúa es que, si bien en ese contexto familiar puede haber elementos que

contribuyeron a desencadenar la crisis, también hay elementos que pueden contribuir a favorecer la recuperación.

En otros casos, se evalúa la internación hospitalaria. Esto se plantea cuando se presentan las siguientes condiciones:

Carencia de familiares o de referentes cercanos Esos referentes están contraindicados por no ofrecer contención al paciente y/o ser

refractarios a cualquier aproximación terapéutica Descompensaciones clínicas concomitantes a la crisisLa internación hospitalaria apunta a dos objetivos: Que ésta sea o más breve posible, para continuar el proceso de recuperación dentro

de su entorno Que la internación no se realice en una sala especial para enfermos mentales sino

en sala general, evitando así la marginación del paciente y el efecto de la estigmatización y cronificación

Los pacientes también aprenden a relacionarse de una manera distinta con sus compañeros de sala que presentan sufrimiento mental, contribuyendo de esta manera a su recuperación. Se refuerzan importantes vínculos de solidaridad.

2) Trabajo comunitario e interdisciplinario Al dejar de concebir al manicomio como lugar único para la cura del enfermo mental y

abrir esa tarea a otros espacios, también se descentraliza la responsabilidad sanitaria. Cada uno de nosotros puede contribuir a la tarea terapéutica. Todos tienen un rol que cumplir. Los técnicos aportan su mirada, su capacitación, para hacer un diagnóstico. Profesionales y no profesionales contribuyen con sus saberes para una satisfactoria tarea terapéutica. Cada saber enriquece y permite aumentar el nivel de información y conocimientos del equipo. Cada uno de los sectores que intervienen debe producir una crítica de sus actitudes y prácticas cotidianas, para redescubrir su nuevo lugar. Los profesionales deben cuestionar prácticas y conductas que se basaban en modelos con un enfoque recortado de la complejidad humana. Se construyen instrumentos nuevos. También la comunidad y sus instituciones deberán rever sus actitudes ante la persona en crisis.

Se intenta devolver a la persona a su verdadera identidad, que no es un proceso individual sino social: somos lo que somos en un permanente diálogo con los otros.

3) Mantener vínculos Se privilegia el mantener al paciente en crisis dentro de su ámbito, en relación con sus

familiares, amigos, vecinos. Para eso es necesario realizar un trabajo grupal, donde se concientiza a la comunidad sobre la realidad que vive el sufriente. Se trata de explicar, de responder a dudas y preguntas. Se ayuda a cada uno a descubrir que puede hacer para ayudar a la persona en crisis.

Muchas veces, la primera demanda del grupo es la de sacarlo de su medio. Una de las tareas del equipo es tratar de revertir esta actitud. La experiencia ha demostrado que dentro de la comunidad siempre hay elementos sensibles a la problemática del sufriente mental.

En comunidades pequeñas, el loco no es un extraño o un desconocido. De esta manera, aparecen personas o grupos que acceden a la propuesta de comprometerse en la ayuda. Si bien es cierto que se producen procesos de facilitación en la comunicación y ayuda a una persona en crisis, hay que señalar que ese mismo tipo de relación íntima, donde todos se conocen, puede también actuar en sentido contrario. En los pueblos pequeños, existe un control social mucho mayor. Rápidamente se identifica al diferente y se lo expulsa mucho más drásticamente. En los pueblos pequeños hay menos posibilidades de salir de las normas de convivencia establecidas, de oponerse a los valores de la cultura dominante.

También los estrechos vínculos imponen la familiarización del conflicto suscitado por un paciente. Se encolumnan detrás, a favor o en contra de la persona en crisis, los familiares. Se enrolan detrás de cada familia, a favor o en contra de la expulsión, distintos sectores o instituciones.

Pasquale Evaristo sintetiza así los pasos a seguir en un programa terapéutico:1. Comprender inmediatamente a los otros sujetos en la interpretación y gestión de la

crisis2. Restablecer en el paciente y sus familiares la cultura de la diversidad3. Ofrecer un ejemplo decisivo de la reanudación de una relación de confianza4. Provocar una carga en los familiares y en la comunidad5. El equipo de salud mental debe elaborar un proyecto de cambio con etapas

progresivas y concretas6. Asumir la responsabilidad de la situación

4) Reinsertar en el medio

“Curar”. De lo que se trata es que el sufriente mental vuelva a estar plenamente ubicado dentro de su medio social. Se busca que vuelva a ser visualizado como un sujeto.

Para colaborar en esta tarea, hay un amplio campo abierto. Se va creando una conciencia comunitaria sobre las posibilidades de reintegrar al

sufriente mental a una vida más plena tanto para él como para su sociedad, a través del compromiso de todos.

Este es un proceso lento, que se realiza en medio de múltiples resistencias y no siempre se llega a la meta propuesta.

Cap. 5. Las actividades del equipo de salud mentalLas actividades cubren una gama muy vasta.Pueden agruparse en torno a dos grandes ejes:1) Atención a la persona con sufrimiento mental2) Capacitación de las personas que están a cargo de su atención

1) Atención a la persona con sufrimiento mental a. Trabajo de patrullas

Las patrullas se presentan ante el requerimiento de ayuda terapéutica en lugares donde no existen servicios de salud mental. Están conformadas por un pequeño equipo con capacidad para contener al paciente en crisis, a la vez que para brindar a su entorno las pautas necesarias para su comprensión, apoyo y seguimiento.

No se limita a la atención individual del paciente sino que se proyecta sobre le grupo de referencia que debe contenerlo. Su labor se extiende más allá de la ayuda puntual ante una crisis.

La dinámica de las patrullas es la siguiente. Llega hasta un equipo de salud mental un pedido ante una persona de crisis. Se coordina una fecha próxima para acudir al lugar y se convoca al conjunto de personas que tienen relación con el caso. La tarea de los técnicos de salud mental es múltiple: en primer lugar, coordinar la asamblea comunitaria permitiendo que todos puedan expresar su opinión en torno a la situación que plantea el paciente. Se trata de descubrir que situación subyace como causa de la crisis de esta persona, para luego poder pensar comunitariamente que sería necesario hacer para su atención y recuperación, y que se comprometen a seguir prestando apoyo.

Esta experiencia permitió resolver situaciones críticas, incorporar nuevos y valioso protagonistas a la labor de salud mental. Posibilitó crear una instancia comunitaria que puede ser utilizada como herramienta para resolver otras problemáticas sociales.

A nivel de los hospitales actuó en muchos casos como un mecanismo para destrabar canales de comunicación entre los miembros de distintos sectores. También contribuyó a crear nuevos y mejores vínculos de acercamiento con la comunidad.

b. Internación hospitalariaHay ocasiones en que se requiere la internación en el hospital.En este caso, las actividades del equipo se desarrollan en coordinación con el personal

sanitario. Se trata, en primer lugar, de limar los obstáculos que pueden ponerse para la estadía de estos usuarios entre los demás normales, es decir, se trabaja para borrar la imagen del loco como una amenaza, un ser peligroso.

La tarea que se realiza en este sentido consiste en reuniones semanales o quincenales donde se trabajó sobre las dudas ante determinadas situaciones planteadas por algunos pacientes y también se explica qué se puede hacer en esas ocasiones.

En estas actividades de apoyo la presencia del técnico debe darse con continuidad y regularidad.

Al mismo tiempo, durante el periodo en que el paciente permanece internado, los operadores atienden diversos aspectos de su vida cotidiana: cuidado de familiares que requieren su ayuda, supervisión de su casa, si ha quedado sin atender, pego de servicios, cobro de pensiones, etc.

c. Internación domiciliaria Es, como pide la ley, la solución óptima a la que se debe tratar de llegar.Es una tarea compleja que requiere el concurso de todos los allegados al sufriente

mental, así como del equipo que se hace cargo de él.Se trata, en primer lugar, de darle un marco de contención, de confianza, de respeto y

de afecto. Para ello se requiere la colaboración de todos los que conviven con el sufriente en los cuales también debe producirse una “cura”, una transformación, ya que en todos los casos, es el medio en gran medida el responsable del desencadenamiento de la crisis.

La tarea del equipo se vuelca a las reuniones con personas o grupos que rodean al sufriente; a la búsqueda de actividades que contribuyan a devolverle su autonomía.

d. Rehabilitación social del sufriente mentalEste objetivo es el más complejo y el que demanda mayor colaboración de la

comunidad. Son múltiples las actividades que se desarrollan.

El trabajoTal vez sea la inserción laboral la medida más precisa para evaluar la rehabilitación

social. Es la iniciativa más lograda. El trabajo es entendido como un derecho. El ejercicio pleno de este derecho tiene valor terapéutico y así lo menciona la ley 2440 en su artículo 6: “La promoción laboral y el trabajo de las personas alcanzadas por la presente ley constituyen un derecho y un recurso terapéutico; por ende, la provincia garantiza la implementación de los medios adecuados para el acceso al trabajo como uno de los factores esenciales tendientes a la recuperación de las personas con sufrimiento mental”.

Permite a la persona aprender, ejercitar y perfeccionar habilidades. La inserción en un equipo de trabajo determina una necesaria responsabilización. Se promueve la creación de empleo en el mercado laboral porque potencia las habilidades y responsabilidades ya mencionadas, y además permite volcar un producto reconocido por el entorno social. La característica de igualdad en capacidades y competencias permite un notable refuerzo en la autoestima de la persona. Simultáneamente actúa sobre las representaciones sociales de la comunidad al ubicar al “loco” como alguien que es capaz de crear, producir y trabajar como todos los “normales”.

El trabajo es un papel activo en la reconstrucción de nuevos lazos e interacción social apuntando a hacer prevalecer el derecho fundamental de vivir una existencia humana completa.

Los GIA: una actividad comunitariaLos GIA son grupos de autoayuda. Se comparten vivencias personales, conflictos,

historias de sus integrantes. La identificación, la comprensión y la solidaridad son los pilares fundamentales.

Están coordinados en su mayoría por los alcohólicos en recuperación. Su testimonio de rehabilitación es el mejor signo de esperanza para quienes muchas veces desconfían de la efectividad de su propósito de recuperarse.

Se conversa sobre los problemas de cada uno, en un ambiente de respeto y de afecto. La presencia de otras personas con problemas similares hace que el alcohólico no se sienta solo. La soledad es una de las razones que llevan al alcoholismo; paralelamente, una tendencia del alcohólico es la de volverse solitario.

La tarea de estos grupos, que se reúnen en forma periódica, propicia la participación de la familia como la mejor manera de restablecer los vínculos de confianza y afecto que por lo general se han deteriorado.

Dos aspectos de estos grupos son importantes: La participación de enfermeros, profesionales, agentes de salud integrantes de

diversas instituciones y de la comunidad hace que se reubique al alcoholismo como una problemática social que trasciende al sector salud.

La inclusión del coordinador (un alcohólico en recuperación) dentro de los equipos de salud, con nombramiento y salario constituye un factor determinante que facilita la reintegración y reinserción de las personas que han tenido crisis y son habitualmente marginadas por ello.

Los motivos que hacen insustituible la presencia de los pacientes en recuperación (alcohólicos, psicóticos, neuróticos) en un equipo de salud son: el respeto por el saber se adquirió desde el padecimiento y la experiencia propia; la inclusión del expulsado/segregado en el espacio institucional que permite que la sociedad integre lo diferente en vez de negarlo/ocultarlo; la inclusión del conocimiento popular en la cura; la afirmación de que todos somos portadores de salud-enfermedad; la concepción de la crisis y la enfermedad como una oportunidad para crecer y facilitar la conciencia individual y social.

Una experiencia en recreaciónEl equipo de Salud Mental de Bariloche reporta su experiencia de 1992, en la que

trabajaron sobre recreación, a través de la participación en talleres de cerámica y educación física. La tarea se realiza en lugares no hospitalarios, con sesiones de 60 a 90 minutos y una concurrencia promedio de 8 a 10 personas con sufrimiento mental. Comparten el lugar con otras personas de la comunidad. Se tiende a generar espacios de intercambio como principio básico para lograr la reinserción del sufriente.

Entre los objetivos esta: estimular el respeto mutuo, el contacto social armónico, la creatividad e inventiva, la autodisciplina, el pensamiento crítico y reflexivo y la autoevaluación.

Se propusieron estas actividades como formas de proporcionar espacios diferentes al sufriente mental, donde pueden encontrar nuevas formas de relacionarse, de participar y de organizarse.

Como técnica de trabajo, se utiliza la charla grupal al final de cada sesión. Se emplean técnicas de dinámica de grupos como forma de lograr una mejor integración.

2) Capacitación de las personas dedicadas a la atención del sufriente mental Es una de las tareas de nuestros equipos de Salud Mental.Se han implementado diferentes recursos: cartillas, charlas, cursos.

CartillasSus objetivos son: Dar lineamientos generales para la atención de la crisis Proporcionar un texto sencillo, accesible para los trabajadores de salud en generalSu contenido: Orientan sobre las formas en que puede presentarse una urgencia y sobre las

actitudes que deben adoptarse Se dan algunas sugerencias sobre la medicación adecuadaSe distribuyen en toda la provincia; cada guardia de hospital posee este material.

Charlas Esta actividad se realiza en diversos momentos y en respuesta a distintas demandas. Las patrullas, al llegar al lugar donde han sido llamadas para atender una crisis,

realizan charlas con las personas vinculadas al sufriente mental, de modo de orientarlos sobre la mejor atención de la persona.

Los equipos de salud mental realizan charlas con grupos e instituciones con el fin de desterrar prejuicios y lograr su colaboración en la contención y acompañamiento de la persona con sufrimiento mental

CursosSe realizan periódicamente cursos de actualización y capacitación para agentes de

salud, profesionales o no, con el fin de avanzar en la elaboración y en la puesta en práctica comunitaria de una política en salud mental acorde con la filosofía que inspira la ley 2440. La labor apunta a consolidar la tarea de desmanicomialización integrando todos los aspectos que hacen a una política de salud mental comunitaria. Se realizan diferentes tipos de actividades.

Para los trabajadores de salud mental se efectúan cursos anuales en convenio con la Universidad Nacional del Comahue.

Para los trabajadores de salud en general se realizan además de las actividades de apoyo en enfermería y médicos generalistas, cursos breves sobre diversas temáticas. Se pretende lograr una visión integradora de la persona que acude a un hospital incorporando a la biología las dimensiones afectivas, psicológicas y sociales.

Cap. 6. Obstáculos y resistenciasLa propuesta en salud mental que se plantea a partir de la ley 2440 implica un

cuestionamiento a la concepción tradicional de la locura y a las formas como se la ha tratado durante siglos. La presentación de un nuevo modelo de pensamiento y, por ende, de una nueva práctica para llegar a su concreción remueve muchos estereotipos que están arraigados en el imaginario social y expresados en los profesionales y las instituciones de la comunidad.

El obstáculo central es la resistencia de ese imaginario a ser modificado.

Enfrentar resistenciasLas resistencias que despierta la ley 2440 son: Que habla del sufriente mental y no del loco Que habla de crisis (o sea situaciones puntuales) y no de enfermedades crónicas e

irremediables Que plantea que todos en cuanto humanos atravesamos por situaciones de crisis y

que nadie tiene su certificado de salud mental Que evita la internación asilar, es decir, el encierro, el aislamiento y apunta en

cambio a no desarraigar a la persona de sus vínculos cotidianos Que sostiene que, así como todos somos potencialmente coadyuvantes para la

enfermedad mental, igualmente estamos capacitados para encaminar hacia la salud, sin delegar esa responsabilidad como si fuera patrimonio exclusivo de los que saben

Esas resistencias se manifiestan de diversa manera, de acuerdo con los distintos niveles:

1) A nivel institucional a) En el profesional de la salud mental : formado en el modelo tradicional, le resulta

difícil abandonar su papel hegemónico, aceptar el acceso a la tarea de otros trabajadores

(como operadores, mucamas, choferes). Hay que abandonar también el concepto de que la cura se realiza en un lugar institucionalizado (consultorio, sala de hospital). El desafío está en construir nuevas herramientas que respondan a las necesidades de las personas en lugar de adaptar sus necesidades a nuestros enfoques y prácticas habituales. Se trata de abandonar un modelo de control, de puertas cerradas, por un modelo participativo, comunitario y de autogestión, que atiende fundamentalmente a una población marginal. Los libros de texto no enseñan esto. Aprenderlo en la práctica implica vencer importantes resistencias.

b) En el sufriente mental : en este modelo no se lo confina en el papel pasivo sino que se le pide que asuma la responsabilidad de su propia recuperación. El paciente recupera así un lugar de poder, lo cual también despierta miedos y, por lo tanto, resistencias.

2) A nivel comunitario Tradicionalmente, la comunidad ha funcionado como expulsiva frente a la persona en

crisis, contribuyendo a internaciones. Se trata de vencer la resistencia a conservar al sufriente dentro de su medio y proporcionarle allí los recursos para resolver su crisis.

3) A nivel institucional En las instituciones se repite y se recrea la imagen de la locura como una realidad de

la que hay que protegerse y proteger a los otros. Como depositarias de determinadas funciones que la sociedad ha delegado a ellas, son responsables de desempeñarlas en beneficio de la comunidad entera. Sin embargo, las instituciones muchas veces tienden a sostener esos roles en beneficio de la mayoría (la mayoría normal supuestamente) olvidando o descuidando los derechos de una minoría. Hay que estar alerta para descubrir cuándo el afán de preservar a unos esconde la tendencia a marginar a otros. Frente a esta resistencia de las instituciones, el trabajo consiste en lograr que se recuerde que el sufriente mental es una persona con derechos. El equipo de salud mental tendrá que constituirse en el referente inmediato de esa institución que al aceptar la nueva cultura moviliza miedos, prejuicios, aspiraciones, esperanzas y puede llegar a cuestionar su propio funcionamiento.

Otros obstáculosEn primer lugar, la falta de un presupuesto suficiente para la salud y otras áreas

involucradas en la misma temática hace que en ocasiones se reemplace la falta con aportes personales. También se debe incluir la deficiente priorización, administración y organización del recurso. Esto implica mayor demora en las gestiones que se realizan, lo cual suma dificultades.

Por otra parte, la práctica ha demostrado que estas carencias no han sido limitaciones insalvables a la hora de resolver necesidades de una persona en crisis. Daría la impresión de que el elemento motorizador de la tarea e impulsor de las trasformaciones es el convencimiento de los trabajadores respecto a la labor emprendida, su capacidad de afecto y su posibilidad de recrear vínculos de solidaridad.

A un nivel más amplio, la situación que vive la provincia incide también en las conductas individuales en lo relacionado con el aspecto salud. Como correlato de la creciente desocupación, crece el número de alcohólicos, por ejemplo. La crisis económica muchas veces contribuye a minar las redes de solidaridad comunitaria.