TOXOPLASMOSIS

Toxoplasma gondii es un coccidio tisular de distribucin cosmopolita,

intracelular obligado, del Phylum Apicomplexa. Se estima que infecta de

manera crnica aproximadamente a 20 - 50% de la poblacin mundial, a un

gran nmero de mamferos, tanto terrestres como acuticos, y a aves. Los

felinos son los hospederos definitivos.

Es una zoonosis de relevancia, con prevalencias de infeccin que alcanzan

hasta el 80 - 90% en algunos pases.

La infeccin primaria es asintomtica en un 90% de los casos, y habitualmente

deja inmunidad no estril a lo largo de la vida del hospedero; sin embargo, se

considera un importante patgeno oportunista, ya que la infeccin puede

asociarse a severas complicaciones en los principales grupos en riesgo:

Sujetos inmunocomprometidos

Mujeres embarazadas Fetos y recin nacidos Jvenes con diagnstico de

toxoplasmosis congnita

asintomtica

Morfologa.

T. gondii. Esporozoto y eritrocito. Microscopa de de barrido. BIODIC

Existen tres linajes clonales predominantes, denominados tipos I, II y III. La

virulencia es muy variable y depende del genotipo. Tambin existen cepas

atpicas.

Toxoplasma gondii invade la mayora de las clulas nucleadas y adopta

formas diferentes:

Ooquistes: Los felinos, hospederos definitivos, eliminan los ooquistes no

esporulados en heces fecales, infectantes al cabo de 1 - 5 das en medio

ambiente (suelo). Los ooquistes esporulados son ovoidales, miden 10 - 12 m y

contienen 2 esporoquistes, cada uno con cuatro esporozotos.

Taquizotos: formas replicativas, intracelulares. Se observan en la fase aguda y

son responsables de la diseminacin y la destruccin tisular. Miden 3 m x 6 m,

de forma oval, con un extremo aguzado y el otro redondeado. Se reproducen

rpidamente por divisin binaria (endodiogenia) en vacuolas parasitforas

que forman en clulas nucleadas.

Son de importancia fundamental los micronemas, roptrias y grnulos densos en

la adhesin, invasin, formacin de la vacuola parasitfora y adquisicin de

nutrientes. La replicacin conduce a la lisis celular y a la diseminacin de

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taquizotos a diferentes tejidos.

Bradizotos: formas contenidas en quistes tisulares, de reproduccin muy lenta.

Miden 1.5 m x 7.0 m y su morfologa es semejante a la de los taquizotos.

Existen mecanismos por los cuales entran en una etapa "quiescente" (latente).

Los quistes tisulares dan lugar a inmunidad no estril y en condiciones de

inmunocompromiso los bradizotos que contienen se reactivan y diseminan

como taquizotos.

Los quistes tisulares varan en forma y tamao. Los quistes jovenes pueden

medir 5 m de dimetro. Los quistes maduros miden en promedio 70 m y contienen unos 1 000 bradizoitos, aunque los hay de mayor tamao. Presentan

una delgada membrana elstica, y pueden persistir en tejidos durante el resto

de la vida del hospedero. Se ubican principalmente en cerebro, msculo

esqueltico y cardaco.

Se considera que los quistes tisulares contribuyen de manera fundamental al

xito de este parsito, ya que (1) ingeridos con carne cruda o mal cocida,

sobreviven al trnsito por tracto digestivo, lo que permite la invasin del

intestino delgado; (2) no son afectados por la respuesta inmune y por los

frmacos; (3) los parsitos pueden persistir sin afectar a las clulas a lo largo de

la vida del hospedero; (4) los bradizotos en los quistes son infecciosos, lo que

contribuye a su diseminacin en la naturaleza (a travs de los animales

carnvoros). (Kamerkar & Davis. 2012).

Ciclo biolgico.

Los flidos domsticos y salvajes son los nicos hospederos definitivos

conocidos. En ellos se llevan a cabo las etapas sexuales y asexuales del ciclo

biolgico de T. gondii, por lo que constituyen los principales reservorios. Los

gatos se infectan al ingerir carne contaminada con quistes tisulares u ooquistes

procedentes de materia fecal. Un flido infectado puede eliminar hasta 10

millones de ooquistes en un da.

Pablo Picasso (1939)

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Los ooquistes no esporulados eliminados con las heces fecales de estos

animales requieren de das en medio ambiente para continuar el proceso de

la esporogonia y ser infectantes. Los mamferos, aves y otros animales de

sangre caliente actan como hospederos intermediarios (albergan quistes

tisulares).

Los ooquistes sobreviven en el medio ambiente durante meses y son resistentes

a desinfectantes, congelacin y desecacin. Temperaturas de 70 C o

mayores los destruyen.

Transmisin.

El humano puede adquirir la infeccin a travs de:

- Ingesta de carne contaminada con quistes tisulares cruda/malcocida (la

ms relevante) y manipulacin inadecuada de la misma.

- Ingesta de agua/alimentos contaminados con ooquistes esporulados,

tambin debida a manipulacin inadecuada de las cajas de arena de gatos.

- Otros mecanismos de transmisin, son: Transmisin congnita

(transplacentaria), transplante de rganos, transfusin sangunea e inoculacin

accidental en laboratorios. (Carlier et al., 2012; Kamerkar & Davis. 2012; Sullivan

& Jeffers. 2011)

T. gondii. Taquizotos. Chiang Mai University, Thailand

Despus de la ingesta de quistes con bradizotos u ooquistes con esporozotos,

los parsitos invaden las clulas de la mucosa del tracto digestivo, se

diferencian a taquizotos y se multiplican localmente antes de diseminarse por

va sangunea o linftica a otros rganos. Invaden de manera activa casi

cualquier clula, con la formacin de una vacuola parasitfora a partir de la

membrana citoplsmica del hospedero y la subsecuente eliminacin de sta

de los antgenos propios.

Despus de unos ciclos de multiplicacin y lisis de las clulas invadidas los

parsitos forman quistes tisulares, de lento crecimiento, principalmente en

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msculo esqueltico, cardaco y SNC, donde permanecen indefinidamente.

Cabe enfatizar que ofrecen inmunidad no estril.

T. gondii. Ooquiste esporulado y quiste en cerebro. S.J. Upton, Kansas University

Patogenia.

T. gondii presenta en su porcin apical los organelos comunes de organismos

de este phylum, involucrados en la adhesin e invasin. El complejo interno de

membrana y la membrana plasmtica forman la tricapa lipdica caracterstica

de estos protozoos, tambin de relevancia en la replicacin, la movilidad y la

invasin.

Una vez que ingresa T. gondii a la clula hospedera, se apropia de algunas

funciones en beneficio propio.

Los antgenos de superficie, protenas y otras molculas de componentes

estructurales del complejo apical: roptrias, micronemas y grnulos densos,

contribuyen de manera importante en el reconocimiento de clulas blanco,

invasin activa, formacin de la vacuola parasitfora y reproduccin, con la

lisis final de la clula. (Angel et al., 2014).

Otras protenas se consideran "efectoras" cruciales, cuyo papel es el negociar

la interaccin entre el parsito y la clula, con gran eficiencia, si se considera

la persistencia de la infeccin con poco o nulo efecto (enfermedad).

En aos recientes chaperone Hsp90 se ha asociado, dentro del ciclo del

parsito, a la replicacin e invasin. Actualmente es blanco de algunos

estudios, en busca de tratamientos efectivos para la toxoplasmosis latente y

crnica.

La persistencia del parsito en el organismo despus de la infeccin primaria,

se atribuye en gran medida a los mecanismos que previenen la apoptosis.

(Boothroyd JC, Dubremetz JF. 2008).

Inmunologa.

El desarrollo de una fuerte respuesta inmune celular Th1 es primordial en el

control de la infeccin por T. gondii, con la produccin de citocinas

proinflamatorias.

Durante la fase inicial de la infeccin, los neutrfilos, macrfagos y clulas NK

constituyen la principal respuesta del hospedero, mediante la fagocitosis,

toxicidad celular y la produccin de IFN-g por las NK.

Los macrfagos y clulas dendrticas presentan los antgenos a las clulas

CD4+ y CD8+. La respuesta que se elicita finalmente es del tipo Th1, con la

modulacin de la importante respuesta inflamatoria.

En sujetos en los que predomina la respuesta Th2, no se bloquea la replicacin

parasitaria. La patogenia de la enfermedad se asocia a una replicacin no

limitada y a una continua destruccin de clulas parasitadas.

Espectro clnico.

Abarca la infeccin asintomtica, toxoplasmosis adquirida, congnita, ocular y

del paciente inmunocomprometido (reactivacin de quistes tisulares o

infeccin oportunista primaria severa).

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Infeccin asintomtica: Se presenta en el 90% de los casos. Los sitios

extraintestinales que son infectados en primera instancia son los ganglios

mesentricos y el parnquima heptico, con rpida regeneracin celular.

Infeccin aguda adquirida: El perodo de incubacin es de 10 - 14 das. Se

presenta linfadenitis cervical y occipital moderada, mal estado general; en

ocasiones se incluye linfadenopata supraclavicular e inguinal, fiebre

moderada, dolor de garganta, cefalea y mialgias. Tambin pueden existir

prdida de apetito, nusea, vmito, dolor abdominal.

Es posible encontrar hepatoesplenomegalia, sntomas pulmonares o cardacos,

conjuntivitis y erupcin cutnea. El cuadro generalmente se autolimita al cabo

de 3- 4 semanas, pero hay cuadros crnicos con consecuencias importantes.

El diagnstico temprano es de vital importancia en mujeres embarazadas a

causa del riesgo para el feto.

Infeccin aguda generalizada: los sitios principales de diseminacin son SNC,

ojos, corazn, hgado y pulmones, con predileccin por sitios donde la

respuesta inmune es limitada, con lesiones celulares extensivas, que pueden

conducir a encefalitis, retinocoroiditis, pericarditis, derrame pericrdico,

miocarditis, miositis, neumona intersticial, Sndrome de Guillain-Barr. Esto se

observa particularmente en sujetos inmunocomprometidos.

Cabe mencionar que los taquizotos se encuentran en todos los rganos en la

infeccin aguda. La lesin inicial es la necrosis causada por la muerte de las

clulas parasitadas, con una importante reaccin inflamatoria aguda. Al

avanzar la infeccin aumenta la infiltracin linfoctica, sin formacin de

granulomas. Los sujetos inmunocompetentes resuelven la infeccin y los quistes

tisulares remanentes (con bradizotos) no producen reaccin.

Corte histopatolgico. Taquizotos

en cerebro.

Paciente con SIDA.

Corte histopatolgico. Taquizotos

en msculo cardaco. Paciente

con SIDA.

CDC/Dr. Edwin P Edwing Jr.

Toxoplasmosis congnita: Transmisin vertical debida a infeccin activa en la

madre durante el embarazo (ya sea por reactivacin de bradizotos en fase

latente o por infeccin primaria aguda).

Esta exposicin in utero a T. gondii in utero puede dar lugar a infeccin con

consecuencias, entre ellas, las principales: neurolgicas y oculares.

La enfermedad severa se presenta en aproximadamente el 10% de los

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productos infectados in utero, aunque una gran proporcin de infecciones

asintomticas en el momento del nacimiento redundarn en secuelas.

En cortes histopatolgicos se observan taquizotos y quistes con bradizotos en

placenta, pero las lesiones necrticas son poco frecuentes.

El dao es ms importante cuando la infeccin se presenta en el primer

trimestre del embarazo. El sistema ventricular es el ms afectado en el

neonato. La obstruccin inflamatoria causa hidrocefalia de los ventrculos

tercero y lateral con necrosis y vasculitis. El incremento en la presin

intracerebral puede producir destruccin hipotalmica. Las reas necrticas,

ocasionadas en gran medida por la desintegracin de los quistes, usualmente

se calcifican.

La patologa severa manifiesta se presenta como:

- Aborto, prematurez, bito.

- Infeccin generalizada, con hepatoesplenomegalia y compromiso de

diversos rganos: neumona intersticial, miocarditis.

- Las lesiones en SNC incluyen microencefalia, hidrocefalia, convulsiones,

retardo psicomotor y retinocoroiditis, estrabismo, ceguera, epilepsia.

- La ttrada clnica asociada, poco frecuente, contempla: hidrocefalia o

microcefalia, retinocoroiditis y calcificaciones cerebrales bilaterales.

Varias de las secuelas de la toxoplasmosis congnita se presentan a largo plazo, en la infancia, adolescencia, y en jovenes adultos.

Toxoplasmosis ocular: Debida a toxoplasmosis congnita en la mayor parte de

los casos, aunque la infeccin ocular puede ser adquirida postnatalmente. Los

pacientes con lesiones oculares congnitas, a pesar de una deteccin

antenatal oportuna y de tratamiento pre y postnatal, pueden presentar

recadas. Es fundamental realizar estudios de seguimiento durante la pubertad

y en periodos posteriores para evaluar los resultados a largo plazo y los factores

pronsticos involucrados. En un estudio de seguimiento de 477 pacientes

(Francia), hasta por 22 aos, se observ la aparicin de nuevas lesiones en la

adolescencia (con una probabilidad acumulativa del 50%), pero en raros

casos se present disminucin severa de la capacidad visual. (Wallon et al.,

2014).

Las lesiones oculares son necrticas con frecuencia, destruyen la arquitectura

de la retina y en ocasiones involucran a la coroides (retinocoroiditis); los

hallazgos clsicos de la retinocoroiditis, la lesin ms frecuente, incluyen:

lesiones blancas con reaccin inflamatoria en vtreo.

Cuando existen lesiones recurrentes, estas se aprecian habitualmente en los

bordes de cicatrices previas, con frecuencia formando grupos. Su origen

puede ser la ruptura de quistes tisulares en estas lesiones o en otros tejidos.

Inmunocompromiso: En personas con SIDA u otra causa de

inmunocompromiso (transplantes, quimioterapia) es una causa importante de

muerte, ya sea por reactivacin o infeccin aguda, con patologa

principalmente a nivel de SNC: encefalitis necrotizante multifocal, apreciable

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en exmenes imagenolgicos con forma semejante a la de un absceso,

atrofia cerebral; miocarditis, infiltrados pulmonares progresivos, retinocoroiditis

severa con lesiones confluentes y desprendimiento de retina.

La terapia antirretroviral HAART restaura la respuesta inflamatoria en los

pacientes con SIDA, y puede poner de manifiesto infecciones subclnicas o

exacerbar, de manera paradjica, infecciones oportunistas. Se considera que

hasta el 25% de pacientes que reciben HAART pueden desarrollar el sndrome

inflamatorio de reconstitucin inmune (siglas en ingls: IRIS - immune

reconstitution inflammatory syndrome). Entre las enfermedades involucradas se

encuentran: tuberculosis, criptococosis, toxoplasmosis, leucoencefalopata

progresiva multifocal. Tambin se identifican dentro del sndrome patologas

tales como la enfermedad de Graves y la sarcoidosis, y algunos tipos de

cncer. (Guevara-Silva et al., 2012).

Otros: Desde hace algunos aos, se ha asociado a la toxoplasmosis con la

esquizofrenia, el dficit cognitivo derivado de sta, trastornos de la conducta y

otras patologas neurolgicas. Evidentemente, es necesaria la generacin de

modelos animales ms sofisticados de la infeccin; es probable que este y

otros organismos interacten con factores genticos para contribuir a ciertos

patrones de conducta y a la enfermedad psiquitrica. (Angel et al., 2014; Park

et al., 2012; Kannan & Pletnikov. 2012;Flegr. 2007).

Diagnstico.

El diagnstico clnico se basa en gran medida en los resultados de pruebas serolgicas que detecten anticuerpos especficos anti-T.gondii. Tanto las

especificidades como las sensibilidades de estas pruebas dependen

fundamentalmente de los antgenos utilizados. La mayor parte de los kits

comerciales estn basados en lisados de antgenos de Toxoplasma. En aos

recientes, varios estudios han demostrado la utilidad de emplear protenas

antignicas recombinantes. (Holec-Gasior L. 2013).

Serologa: Pueden llevarse a cabo tcnicas de hemaglutinacin,

inmunofluorescencia, ELISA y Western blot para la deteccin de IgM e IgA

(fase aguda), IgE, e IgG, asi como para determinar la avidez de IgG.

La tcnica de Sabin y Feldman es la prueba de referencia de IgG; se realiza en laboratorios laboratorio de referencia, entre ellos el ubicado en el CDC y la

OMS. Implica la manipulacin de parsitos vivos.

Exmenes de gabinete (Rx, tomografa computarizada, resonancia magntica, ultrasonido, oftalmolgico).

PCR.

En pacientes inmunodeprimidos, con deficiencia inmune combinada, celular y humoral, se recomienda el empleo de la batera serolgica,

imagenologa, histopatologa y PCR.

Dx. Diferencial con:

El complejo TORCH, un grupo de enfermedades infecciosas congnitas que

tienen algunas manifestaciones similares: Toxoplasmosis, Other (sfilis, varicela-

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zoster, parvovirus B19), Rubella (sarampin), Cytomegalovirus (CMV), e

infecciones por Herpes simplex.

IgG IgM Reporte/Interpretacin de resultados

serolgicos. No en caso de infantes

Negativo Negativo No hay evidencia serolgica de infeccin

con Toxoplasma.

Negativo Dudoso

Posible infeccin aguda o resultado IgM falso

positivo. Obtener nuevo espcimen para

examen de IgG e IgM. Si el resultado es el

mismo, es probable que el paciente no tenga

infeccin por Toxoplasma.

Negativo Positivo

Posible infeccin aguda o resultado de Igm

falso-positivo. Obtener nuevo espcimen para

examen de IgG e IgM. Si el resultado es el

mismo, es probable que la reaccin IgM sea un

falso-positivo.

Dudoso Negativo

Indeterminado. Obtener un nuevo espcimen

para examen o examinar de nuevo el presente

espcimen para IgG e IgM.

Dudoso Dudoso Indeterminado. Obtener un nuevo espcimen

para examinar IgG e IgM.

Dudoso Positivo

Posible infeccin aguda por Toxoplasma.

Obtener nuevo espcimen para examen de

IgG e IgM. Si los resultados son los mismos o si

IgG aparece positiva, ambos especmenes

deben ser enviados a un laboratorio de

referencia con experiencia en el diagnstico

de toxoplasmosis para exmenes posteriores.

Positivo Negativo Infeccin por Toxoplasma mayor a 1 ao.

Positivo Dudoso

Infeccin por Toxoplasma por un periodo

probable mayor a un ao, o reaccin IgM

falso-positivo. Obtener nuevo espcimen para

examen de IgM. Si el resultado es el mismo,

ambos especmenes deben ser enviados a un

laboratorio de referencia con experiencia en el

diagnstico de toxoplasmosis para exmenes

posteriores.

Positivo Positivo

Posible infeccin reciente dentro de los ltimos

12 meses, o reaccin IgM falso-positivo. Enviar

el espcimen a un laboratorio de referencia

con experiencia en el diagnstico de

toxoplasmosis para exmenes posteriores.

Uribarren T. Toxoplasmosis. Diagnstico serolgico. Modificado de:

Centers for Disease Control and Prevention.

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Tratamiento.

Se utilizan varios esquemas, en concordancia con el tipo y severidad del

cuadro clnico, la edad del paciente y en el embarazo. La mayora de

pacientes inmunocompetentes con toxoplasmosis primaria no requieren de

tratamiento, a menos de que exista compromiso visceral o manifestaciones

clnicas persistentes.

Debe tenerse en cuenta que los frmacos existentes no destruyen los quistes

tisulares.

Se emplean: espiramicina, pirimetamina, sulfadiazina y cido flico,

clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol.

No hay evidencia de nivel I que apoye la eficacia de administrar tratamientos

de rutina a base de antibiticos o corticoesteroides en el tratamiento de la

retinocoroiditis en pacientes inmunocompetentes. Por otra parte, existe

evidencia de nivel II que sugiere que el tratamiento profilctico a largo plazo

puede reducir las recurrencias en la retinocoroiditis crnica. Los efectos

secundarios de ciertos regimenes de antibiticos son frecuentes, por lo que los

pacientes deben ser monitoreados. (Kim SJ et al. 2012).

Debe administrarse la medicacin por dos meses y hacer controles

Hematolgicos quincenales, Hepatograma y Fondo de ojo.

Epidemiologa.

EPIDEMIOLOGA:

a) Dist. Geogrfica: Cosmopolita Zoonosis Mamferos y Aves. b) Prevalencia: 30 al 90% segn los hbitos culturales alimenticios de las

comunidades. Pars: 90% (cultura gastronmica francesa)

c) Fuentes de infeccin mltiples, vas de infeccin: carnivorismo,

fecalismo, persona a persona. Elementos o formas infecciosas (estado

infecciosos) = Bradizotos, esporozotos y taquizotos.

Bradizotos: - Principal responsable para humanos y felinos. Los bradizotos en

quistes en todos los tejidos y rganos.

CARNIVORISMO.

Consumo de alimentos de origen animal crudos, poco cocidos o cuyo tratamiento culinario no inactivo a los quistes (carne, leche, huevos)

Consumo de animales por aves carroeras o carnvoras.

Carnivorismo de animales predadores (presa predador - ratn gato)

Transplante de rganos. Inmunosupresin teraputica del receptor.

Casos de transmisiones congnitas a repeticin.

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Esporozotos: (ooquistes con esporozotos) ooquistes eliminados con las heces

por felinos.

FECALISMO.

Supervivencia de los quistes en la tierra hmeda y sombreada: 12 a 18 meses.

Tierras y arenas contaminadas en patios de casas, lugares donde defecan gatos. Manos sucias de nios que juegan all, que llevan a la boca.

Contaminacin de alimentos y bebidas.

Infeccin de aves (entre ellas las de corral gallinero -). Principal mecanismo de infeccin de las aves que pican granos del suelo contaminado. Vlido para

aves silvestres.

Taquizotos: (no resisten la accin del jugo gstrico pero tienen la capacidad

de internalizarse en clulas de las mucosas sanas bucal, nasal, ocular, genital) Durante la fase aguda de la infeccin, el husped elimina taquizotos

con saliva, mucus nasal, catarro bronquial, leche materna, lquido menstrual,

semen, secreciones vaginales, orina, tambin materia fecal aunque all

rpidamente se destruyen, etc. Tambin, lgrimas y otras secreciones y

excreciones.

Transmisin congnita (el 99% de los casos)

Transfusiones de sangre.

Convivencia cercana con animales domsticos infectados en fase aguda. Comprobados experimentalmente, no documentado casos naturales,

por:

*Coito (semen secreciones vaginales)

*Amamantamiento.

*Gotitas de saliva

Tambin:

*Accidentes de laboratorio al manipular animales infectados y otros materiales

de dichos animales.