torniquete arterial

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EL TORNIQUETE ARTERIAL

Peter J. Duffy MD, FRCPC

Profesor Asistente Departamento de Anestesia Ottawa General Hospital Ottawa, Ontario, Canada

CONTENIDOS:

INTRODUCCIÓN & HISTORIA

USO CLÍNICO

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES & PROBLEMAS CON EL USO

RECOMENDACIONES

INTRODUCCIÓN & HISTORIA

El propósito de esta presentación está en discutir el torniquete arterial , considerando su uso bajo varios tipos de anestesia, general y regional y anestesia regional intravenosa (ARI). La mayoría de las recomendaciones son más bien conservadoras y representan sugerencias de diversos autores más que una "norma" para la práctica. El torniquete arterial no es fisiológico y está asociado a numerosos problemas.

Historia :

� Torniquete de Esmarch - 1873 (Esmarch) � Torniquete Neumático - 1904 (Cushing)

Uso del Torniquete Arterial :

� ARI - Contener al anestésico. Primer uso anestésico. � Ayuda a la cirugía - El campo quirúrgico exangue reduce las pérdidas de sangre y facilita la

identificación de las estructuras, de este modo se reduce el tiempo y las complicaciones

of 18THE ARTERIAL TOURNIQUET

17/02/2011http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:yn76DvyUKsIJ:www.uam.es...

quirúrgicas.

Posiciones de uso :

� Brazo � Antebrazo � Muslo � Pantorrilla � Otros - Dedo, dedo del pié etc. � Más comunmente usado sobre el brazo y muslo. � Los torniquetes sobre antebrazo y pantorrilla se usan frecuentemente para la ARI. � Los torniquetes en dedo son generalmente desaconsejados.

El uso del torniquete en cualquier sitio pero sobretodo en las extremidades proximales (muslo y parte superior del brazo) se desconsejan frecuentemente por el riesgo elevado de complicaciones, particularmente neurológicas con lesión distal al torniquete.La responsabilidad del torniquete - mantenimiento, aplicación y las posibles complicaciones caen tanto en el cirujano como en el anestesiólogo. Legalmente esto es similar al posicionamiento; todos son responsables (si se usa primariamente por indicación quirúgica o anestésica).

El primer torniquete usado fué el de Esmarch. Se envuelve con una banda de goma alrededor de la extremidad. El primer problema son las altas presiones generadas. Se han demostrado presiones de más de 1.000 mmHg . También se alarga y retuerce la piel durante la aplicación produciendo un trauma en la piel. Estos problemas producen una alta incdencia de complicaciones asociadas al torniquete de Smarch y relativas al torniquete neumática ¿Habia definitivamente una incidencia mayor de lesión nerviosa temprana que con el torniquete neumático? Como resultado de esto el Esmarch ha sido ha sido generalmente avandonado.

USO CLÍNICO

El torniquete debe ser usado bajo la supervisión directa del personal responsable y con experiencia.

MANTENIMIENTO DEL TORNIQUETE- COMPROBACIÓN DEL EQUI PO

La mayor parte de la morbilidad del torniquete aparece como resultado de un mal funcionamiento del equipo.Por lo tanto, es importante programar el mantenimiento. Los torniquetes deberian de ser de tipo ortopédico, no deslizable, para todas las aplicaciones incluyendo la ARI. Deberia usarse un manguito lo más grande como sea posible. Debe verificarse el equipo completo, incluyendo - fuente de presión, indicador de presión, regulador, tubos, conectores. Un problema frecuente es el fallo de los indicadores de presión . El aparato completo se inspeciona y prueba, deberia escribirse una nota sobre las condiciones en que estaba antes del uso. El uso de gas automático, ha sido desconsejado por ser uno de los factores comunes a las 7 fatalidades informadas secundarias a ARI. (Heath 1982, 1983 / Britain Department of Health and Social Security, Hazard Notice, 1982)

EXANGUINACIÓN DE LA EXTREMIDAD

¿PORQUE ?

La exsanguinación de la extremidad antes de inflar el torniquete disminuye la cantidad de sangre distal



al manguito. Esto reduce el sangrado en el campo quirúrgico y puede limitar los niveles sanguineos de anestésico local (AL) en el caso de (ARI) cuando se desinfla el manguito.

Metodos:

� Vendaje de Esmarch de distal a proximal para compresión del tejido. � Elevar el miembro 2 minutos antes de inflar el manguito. � Férula neumática - comprime el miembro entero hasta el torniquete. Ventajas = rapidex, menos

daño potencial para el tejido, uso esteril como con otros métodos.

Contraindicaciones relativas a la exanguuinación del miembro:

� Miembro traumatizado. � Reserva cardiaca pobre/especialmente izquierda - puede no tolorar el cambio de volumen. � Infección importante de la extremidad - posibilidad de diseminación sistémica.

APLICACIÓN DEL TORNIQUETE

No existen normas, sin embargo, han sido propuestas muchas recomendaciones. El manguito y torniquete debe ser colocado por alguien con experiencia en su uso, función y complicaciones. Cuando se usa para ARI, debe ser aplicado por el anestesiólogo responsable. Se coloca primero un relleno liso y cómodo, para prevenir el traumatismo de la piel. Antes de inflar se debe quitar todo el aire del manguito y se adapta suavemente sin arrugas. Se aplica cómodamente y estrechamente al relleno para evitar trauma en la piel. En pacientes obesos, tirar distalmente de la piel y tejido subcutaneo durante la aplicación . Ayudar para impedir la suelta del manguito, pérdida de la oclusión , potencial toxicidad del AL (RI) y pérdida de la hemostasia. La colocación proximal a la extremidad (en el muslo o brazo) es preferible porque las cantidades mayores de tejido y el músculo protegen a los nervios de una potencial lesión. Poner el torniquete sobre el punto de máxima circunferencia de la extremidad. La colocación debajo de la rodilla o codo invita a un riesgo alto de complicaciones y es desaconsejada por algunos autores. La información disponible sobre la comparación de la colocación proximal o distal e incidencia de complicaciones es limitada. Evitar aplicar el manguito sobre prominencias de huesos o áreas donde la piel, nervios o vasos sanguineos sean comprimidos excesivamente contra una superficie osea dura. Tener cuidado con las deformidades de los huesos y lugares de fracturas previas. Hay 2 informes de casos de parálisis del nervio radial por usar el torniquete en pacientes con histaria antigua de fractura de húmero. (Ann Plas Surg, 1990;24;4;346).

INFLADO DEL TORNIQUETE

El torniquete debe inflarse rápidamente para impedir que la sangre quede atrapada en la extremidad durante el periodo en que la presión del manguito excede a la venosa prero no a la arterial.

Efectos del inflado del torniquete:

� El inflado del torniquete con exanguinación ocasiona un cambio en el volumen central de sangre y aumento teórico de las RVS.

� Esto conduce a aumentos leves de las presiones arteriales sistémicas y venosas centrales que son generalmente benignas.

� Estos cambios pueden ser importantes en pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes.

� Los cambios de presión son obviamente mayores cuando se ocluyen ambas extremidades. � La respuesta hemodinámica es más severa en pacientes bajo anestesia balanceada que cuando no

se incluye un potente agente inhalatorio.



PRESIÓN DEL TORNIQUETE

El fin es producir in campo incruento y/o contener anestésico local. Por lo tanto, la presión del manguito necesita ser suficientemente alta para impedir el paso de la sangre arterial y venosa. Sin embargo, el mecanismo mayor de la lesión nerviosa está relacionado con la excesiva presión . Por lo tanto tiene que haber un compresión. El fin está en producir una presión baja que sin riesgos mantenga la oclusión arterial y la hemostasia.

Esta presión mínima del torniquete que requiere mantener la hemostasia dependerá:

� Tamaño de la extremidad - Se requieren presiones más altas sobre el muslo que sobre el brazo porque tienen que ser comprimidas masas de tejido subcutaneo mayores para poder comprimir la arteria. Al contrario, hay que bajar las presiones en caquécticos y pacientes delgados.

� Tipo de manguito y anchura del manguito. - La presión del manguito requerida para eliminar el flujo de sangre disminuye con el aumento de la anchura del manguito. Los manguitos más amplios transmiten mejor la compresión al tejido, (recordar, que los manguitos demasiado estrechos dan lecturas altas falsas. Se necesitan presiones altas para comprimir la arteria). El uso de manguitos má anchos permiten presiones más bajas y ayudan a disminuir las complicaciones. Parece razonable usar manguitos tan anchos como sea posible para minimizar la presión sobre nervios y piel. Se recomiendan los manguitos de 7 cm preferentemente a los de 5 cm, espacialmente para la pierna.

� Enfermedad periférica vascular. - Serán necesarias presiones en el manguito altas en pacientes hipertensos y pacientes con vasos calcificados con menor compresibilidad

� Rango de presión sistólica intraoperatoria. - La presión sanguinea alta con con presiones sistólicas en picos requieren presiones en el manguito más altas para una adecuada hemostasia.

Rango aproximado = Medida de la presión sanguinea preoperatoria del paciente y mirar la gráfica de presiones normales del paciente y anotarla. Inflar el manguito con 50 a 75 mmHg adicionales para el brazo y 75 a 100 para la pierna por encima de la basal. La técnica ha resultado efectiva en un estudio de 84 pacientes. (Clin Orhto Rel Res, 1983;177;230) Nunca clampar el tubo para prevenir el desinflado, una fuga en el manguito puede no detectarse si la línea de presión se clampa.

TIEMPO DE TORNIQUETE

Mínimo - En la ARIV se recomienda dar de 15 a 25 minutos . Es por minimizar la toxicidad sistémica. Con lidocaina al 0.5 %, 2.5 mg/kg en el brazo y desinflando en 5 min., el pico del nivel venoso es < de 2mcg/ml. .

Máximo - Aplicar a cualquier caso. Los límites absolutos para el torniquete de isquimia y compresión nerviosa no se han establecido. No hay regla sobre cuanto tiampo puede inflarse un manguito si riesgo. El máximo de tiempo recomendado en la revisión de la literatura oscila de 1 - 3 horas . Normalmente entre 1.5-2 horas.

Factores de limitación:

� Dolor al torniquete. (discutido más adelante) � Daño tisular (muscular, nervioso, ect.) � Estos límites están basados en estudios bioquímicos, histológicos y medidas funcionales. � Ejemplos :

Shaw-Wilgis - Bioquímica (pH venoso, pO2, pCO2 en el brazo (J Bone Joint Surg. 1971 ; 53-A ; 1343)



n=50 Valor pH pO2 pCO2 Preinflado 7.40 45 68 1 Hora 7.19 20 62 2 Hora 6.9 4 164

Por lo tanto el tiempo máximo recomendado es de 2 horas. El pH de 6.9 corresponde a l punto de fatiga del músculo. Disminuciones adicionales pueden ocasionar daño irreversible que conduce a debilidad muscular. Los estudios histológicos muestran generalmente cambios tempranos a más de 1 hora pero la necrosis celular y degeneración muscular aparece en 2 a 3 horas. Los estudios funcionales muestran que la mayoría de los pacientes toleran 2 horas de isquemia con torniquete sin secuelas. Sin embargo, se han informado parálisis por torniquete cuando el tiempo y la presión estaban en límites de seguridad. También, se han demostrado anormalidades del EMG y cambios funcionales con tiempos menores de 1 hora.

Otros factores son considerados en determinantes del tiempo de torniquete, incluyendo, la salud general del paciente, estado nutritivo, presión del torniquete, trauma de la extremidad, neuropatia ect. Estos factores alteran la susceptibilidad de un paciente a las complicaciones e influyen en la decisión de la duración segura .

NO HAY TIEMPO MÁXIMO DE TORNIQUETE SEGURO! El tiempo más seguro es el más corto. La información actual sugiere que la aplicación conínua no deberia exceder las 2 horas.

REPERFUSION

Si a veces es necesario la prolongación el tiempo de torniquete, se deberian usar tiempos de reperfusión. Estos permiten la corrección de anormalidades metabólicas en la extremidad y restaurar los almacenes depleccionados de energia. Hay estudios que sugieren reperfusiones de 15 a 20 min. La mayoria recomiendan 15 a 20 min. después de una aplicación de incial de 2 horas. El tiempo óptimo de reperfusión para siguientes periodos de isquemia se desconoce.

DESINFLADO DEL TORNIQUETE

Efectos sistémicos del desinflado del torniquete :

� Desinflar un torniquete conduce a un paso de sangre con pH y PO2 baja y aumento de la PCO2 ,

lactato y potasio. Esto conduce a los correspondientes cambios en los valores sistémicos: disminución del pH, disminución de la PO2 , aumento de la PCO2 , aumento del potasio, y

aumento del lactato. � Hay una caida transitoria en la SvO2, pero la hipoxemia sistémica es rara (sat. O2 normal).

� Hay un aumento transitorio en la PCO2 ET. El CO2 ETaumenta unos 8 mmHg después de soltar el

manguito de un muslo con un aumento de correspondiente de 10 mmHg en la PCO2 .

� Estos cambios se han estudiado extensamente y son generalmentebien tolerados y leves. � Varios estudios han demostrado que los cambios pico son aproximadamente a los 3 min. y

regresan a la basal en 30min. � Hay una caida transitoria de la temperatura central de 0.7 ºC dentro de los 90 seg. del desinflado de



la pierna. � Hemodinámicos :

� Cambios hemodinámicos de moderados a leves con una caida transitoria de la PVC y presiones sistémicas arteriales.

� Descensos medios en la Ps de 14 - 19 mmHg. � Incrementos medios en la frecuencia cardiaca de 6-12 lpm. � Estos cambios son normalmente benignos, pero pueden ser significativos en pacientes con

enfermedad cardiovascular coexistente. (ver las complicaciones más adelante).

Los cambios pueden reducirse con tiempos cortos de torniquete, CO2 ET monitorizada y control de la

ventilación. La preexistencia de anormalidades metabólicas y enfermedad subyacente pueden aconsejar una línea arterial en el paciente de riesgo. La monitorización del pulso, presión sanguinea, estado respiratorio y neurológico son importantes cuando el torniquete se desinfla y durante la recuperación de las anormalidades anteriores.

FACTOR CHANGE pO2 Ligero Descenso SaO2 Pequeño cambio SvO2 Ligero-moderado Descenso pH Ligero descenso pCO2 Ligero Descenso ETCO2 Ligero Incremento Lactate Incremento K+ Incremento Core Temp Descenso CVP Descenso SBP Descenso

Método para la ARIV

La meta está en minimizar el bolus de droga solotada y disminuir la concentración pico. Mantener los niveles lo más bajo posible para evitar los posibles efectos tóxicos. Los factores que pueden afectar a los niveles pico del anestésico son:

� Exanguinación - La más completa exanguinación puede disminuir los niveles pico, esto no está probado.

� El tiempo de torniquete.- Generalmente existe una relación inversa en re el tiempo de torniquete y los niveles pico plasmáticos. Aunque esto no ha sido encontrado en estudios. Se recomienda un mínimo de 15-25 min.

� Método de liberación del torniquete.- Los estudios dan resultados distintos por demorar la suelta, desde no alterar los niveles pico con técnicas intermitentes a reducción significativa de los niveles pico (Cmax). Aparte la Cmax, la toxicidad depende también del tiempo sobre que los niveles pico se desarrollan (Tmax) y duración del mantenimiento. Por lo tanto la técnica de suelta intermitente es apropiada. Por varias razones un periodo de 10 seg. parece ser óptimo. (Anesth Analg, 1989;68;633)

� Movimiento del brazo potliberación. Aumenta los niveles de droga; por lo tanto mantener los



movimientos al mínimo. � Conclusiones:

� Exanguinación completa. � Tiempo mínimo de torniquete. � Ténica de suelta intermitente. � Minimizar los movimientos del brazo post deshinchado.

CONTRAINDICACIONES

Cuando se deberia evitar el torniquete. Muchos son obvios.

� Enfermedad periférica vascular. Raynaud. � Heridos graves o extremidad traumatizada. � Neuropatia periférica o enfermedad del SNC. � Infección grave en la extremidad. � Enfermedad tromboembólica en la extremidad. � Cambios artríticos severos/resaltes oseos en la extremidad. � Condiciones deficientes de la piel de la extremidad. � Fístula AV. � C/I a ARIV. � Carencia de equipo apropiado. Especialmente con la ARIV. � Hemoglobinopatia de células falciformes.

Enfermedad de células falciformes

El uso en estos pacientes es controverido.Recordar, la enfermedad es promovida por hipoxémia, acidosis, y extasis circulatorio. Por lo tanto, un torniquete pone al paciente en riesgo. Las alteraciones metabólicas sistémicas inducidas por el desinflado producen potencialmente células falciformes en pacientes con anemia de células falciformes (Hb SS) y células parecidas a las falciformes (Hb AS). A pesaar de las contraindicaciones teóricas, los datos disponibles no dan a conocer un aumento en la incidencia de problemas en población con Hb SS o Hb AS. Sin embargo, estos informes son pocos y retrospectivos. Por lo tanto, el uso del torniquete arterial en pacientes con Hb SS o Hb AS no puede recomendarse, estando pendiente de estudios adicionales. Si el uso del torniquete es absolutamente necesario, se pueden tomar algunos pasos:.

� Cambio-transfusión preoperatoria (40% HbAA) � Manejo médico habitual - evitar hipoxemia, acidosis deplección de volumen, hipotermia, ect... � Exanguinación cuidadosa y totalmente. � Minimizar el tiempo de torniquete. � Hiperventilación moderada antes de la liberación del torniquete para minimizar la acidosis

sistemica

COMPLICACIONES & PROBLEMS CON EL USO

1. Sobrecarga de volumen 2. Embolia pulmonar 3. Traumatismo en la piel 4. Fallo del torniquete 5. Cambios Metabolicos /Gaseosos en la sangre 6. Dolor al torniquete 7. Hipertensión por el torniquete



8. Hemodinámicos 9. Lesión arterial

10. Lesión muscular 11. Cambios tisulares - Edema, Síndrome compartimental, Síndrome post-torniquete 12. Hematoma, sangrado 13. Efectos farmacológicos 14. ARIV 15. Neurológicos

Las complicaciones pueden aparecer por un uso inapropiado del torniquete. Las complicaciones pueden estar asociadas al fases del uso del torniquete - exanguinación de la extremidad, inflado del torniquete, mantenimiento del inflado del torniquete, fallo en el mantenimiento del inflado del torniquete, y desinflado del torniquete.

1. SOBRECARGA DE VOLUMEN

La exanguinación de una extremidad autotransfunde sangre de la circulación periférica a la central.

Bradford (Anesthesia, 1969;24;2;190) - La exanguinación /torniquete sobre una pierna produce un significativo incremento de la PVC media de 9.7 cm de H2 O .

- La exanguinación /torniquete en las dos piernas produce un aumento significativo de 14.5 cm de H2O

mantenido hasta la suelta del manguito en el 80 % de los casos. La exanguinación estimada de las dos piernas añade de 700 a 800 ml a la circulación central.

Cuando la reserva cardiaca es pobre, esta carga de volumen no puede tolerarse. Se ha informado de paro cardiaco posterior a la exanguinación bilateral de las piernas. Si aparecen signos de desarrollo de sobrecarga de volumen, el uso del torniquete es abandonado o usado con un apropiado manejo de líquidos, vasodilatación y monitorización.

2. EMBOLIA DE PULMÓN

Hay dos informes sobre 2 casos mortales por un embolismo secundario a la exanguinación de la extremidad e inflado del torniquete. Ambos pacientes se hospitalizaron más de dos semanas con lesiones de la extremidad inferior. (Anesth Analg, 1984;63:371) . La evaluación preoperatoria de la trombosis venosa es por tanto importante especialmente cuando están presentes factores de riesgo de trombosis venosa, como en la inmobilización de más de tres días y traumatismo. Los hallazgos positivos son contraindicaciones relativas a la exanguinación y torniquete arterial. Es necesario un alto grado de sospecha porque la TVP puede ser clinicamente silente.

La embolia de pulmón se asocia tmbién con el desinflado del manguito. Hay dos informes de casos de embolismo pulmonar seguidos al desinflado en cirugía de rodilla. Estos pacientes no tenian evidencia de TVP preoperatoria. En un caso fracasó el estudio no invasivo preoperatorio para detectar la TVP. En ambos casos a menos de 5 min. del desinflado , los pacientes desarrollaron severo distress cardiorespiratorio que terminó en parada cardica. Ambos se resucitaron. El paciente con estudio preoperatorio negativo se puso en derivación femoro-femoral y se realizó una esternotomia media para preparar una embolectomia pulmonar abierta. En este caso, el diagnótico de EP se hizo con TEE. Este paciente murió 3 dias después, el otro paciente no sobrevivió.

Puntos:



� IEn estos casos el momento del EP hizo el diagnóstico dificil. � Ambos pacientes desarrollaron BRD. � El diagnóstico rápido y preciso del embolidmo pulmonar intraoperatorio puede facilitarse por el

uso del TEE. � La trombosis venosa (con EP subsiguiente) puede desarrollarse intraoperatoriamente cuando se

utliza torniquete. � El colapso CV post-torniquete ordena la consideración rápida de EP y terapia agresiva como la

derivación cardio-pulmonar y embolectomia pulmonar abierta.

(Anesthesiology, 1991, 74;3;618-20)

3. TRAUMATISMO DE LA PIEL

La colocación del relleno & Manguito: Puede ocurrir un traumatismo secundario a la inadecuada colocación del relleno y manguito. La aplicación floja o con arrugas puede traumatizar la piel por presión cuando se infla el manguito.Pueden producirse magulladuras, escoriaciones, equímosis, y ampollas que pueden resultar en acciones legales.

Pueden producirse quemaduras en la piel cuando las soluciones se ponen debajo del manguito. Se han informado quemaduras importantes (Aust NZ J Surg, 1978, 48;66). Un plástico "drape" alrededor distal al torniquete anterior a prep puede evitar esto.

4. FALLO DEL TORNIQUETE

Inadeuada hemostasia (4 razones) :

1. Inadecuada presión del torniquete - Filtración arterial y venosa. 2. El torniquete rezuma - Fallo evidente del torniquete; en procedimientos < 30 minutos, puede

rezumar secundariamente al flujo medular de la sangre en el hueso, especialmente con el torniquete en el antebrazo. Incrementar la presión del torniquete si no se incrementa el risgo de complicaciones.

3. Arterias incompresibles cacificadas (<1% VASA, 1971;3;160). 4. Inadecuada exsanguinación.

Si ocurre sangrado, primero chequear la función del torniquete y la presión sanguinea del paciente antes de hacer cualquier ajuste. Los problemas pueden estar en el paciente y no en el torniquete. Aumentar ciegamente la presión del manguito puede no tener ningún beneficio y puede aumentar la potencialidad de daño.

Toxicidad de los anestésicos locales en la ARIV. Puede ocurrir durante el mantenimiento del torniquete y puede ser secundario a la fuga venosa o a la pérdida completa de presión. (Ver más adelante).

Puede apareder edema secundario a flujo arterial sin drenaje venoso.

5. CAMBIOS METABÓLICOS/SANGUíNEOS GASEOSOS

Discutidos previamente. Disminución pH, aumento PCO2, aumento K+, aumento lactato ect.

Generalmente estos cambios son ligeros y bien tolerados. Sin embargo, un asunto que ocasionalmente puede ser de importancia es la influencia de las alteraciones del CO2 sobre el FSC. Aumentos en la Pa

CO2 pueden conducir a aumentos en el FSC y esto tiene implicaciones en el uso de torniquetes en



pacientes con lesiones en craneoencefálicas. En un estudio usando Doppler transcraneal para la medida de la velocidad del flujo; aparecen aumentos del 58 % y 13 % entre 4 y 1 min después de liberar el torniquete. El flujo permaneció elevado durante más de 7 min después de la liberación del torniquete. Este aumento parece ser CO2 dependiente. (CJA, 1990;37;4;S29)

6. DOLOR AL TORNIQUETE

El torniquete produce dolor en más del 66 % de los pacientes, después de 30 a 60 min de inflar el manguito en pacientes que reciben anestesia regional del brazo o pierna. La mayoria de los estudios involucran a la anestesia espinal y epidural. Se describe el dolor como mal localizado, profundo, quemante. Aumenta constantemente hasta hacerse insufrible. Este inmediatamente se alivia al desinflar el manguito. Aparece a pesar de una anestesia adecuada para la cirugia, ej. espinal, epidural, bloqueo de miembro sup. ect. Es uno de los factores más importantes que limitan la duración del tiempo de torniquete en la anestesia regional.

MECANISMO (Observaciones)

Hay muchas explicaciones teóricas. Sin embargo, al final no está entendido completamente. No hay ningún dato concreto pero existen muchas observaciones y varios caminos propuestos. Muchos tipos de fibras nerviosas han sido implicadas en algún que otro momento.

Algunas teorias

Los impulsos dolorosos pueden transmitirse con fibras (C) amielínicas por encima del nivel de bloqueo espinal. El bloqueo inadecuado de las grandes fibras nerviosas puede permitir el paso de la sensación de compresión e isquemia. El posible camino = fibras (C) simpáticas amielínicas que pueden ir por encima de los troncos simpáticos y entrar en el cordón por encima del nivel de un bloqueo espinal y permanecer desbloqueado. Sin embargo, no bloquea el dolor reflejado del torniquete en el brazo. Por lo tanto, los simpáticos no están probablemente involucrados, o los simpáticos que no son bloqueados pueden estar relacionados con el dolor reflejado. Posiblemente y secundariamente al bloqueo inadecuado de las grandes fibras nerviosas a causa de una concecntración /dosis inadecuada de anestésico local. La compresión e isquemia de grandes nervios puede atravesar el bloqueo y producir dolor. Esto es apoyado por la observación de que las altas dosis de anestésico local producen el mismo nivel espinal decreciendo la incidencia de dolor al torniquete. Por ejemplo, el aumento de las dosis de tetracaina de 12 mg a 16 mg producen similares niveles de anestesia y decrecen el dolor al torniquete del 64 % al 33%. (Anesthesiology 1962;23;287) el postulado era que es necesario una concentración más alta de anestésico local para bloquear las grandes fibras del dolor a la presión. El dolor del torniquete, puede tener más relación con la intensidad del bloqueo que con el nivel del mismo. (el dolor al torniquete no parece relacionado con el nivel espinal).

Correlaciones clínicas:

� No hay relación uniforme entre el tamaño y presión del torniquete y el dolor al mismo. � No se bloquea el dolor reflejado al torniquete en el brazo. � El dolor al torniquete no se relaciona con el nivel espinal. � Las altas dosis más altas de anestésico local decrecen al mismo nivel espinal la incidencia de dolor

al torniquete. La bupivacaina espinal isobárica se asocia con menor dolor al torniquete que la bupivacaina hiperbárica. (Anesth Analg 1986;65;1181) Claramente la tetracaina (60%) se asocia con más dolor al torniquete que la bupivacaina (25%) para la anestesia espinal (Anesth-Analg,1988;67;828). Se postula que las fibras C se bloquean mejor con la bupivacaina. La bupivacaina 0.5% es asociada con menor dolor al torniquete que la lidocaina al 2% para anestesia epidural. (Ma-Tsui-Hsueh- Tsa-Chi, 1990;28;4;459-64)



Métodos para disminuir el dolor al torniquete:

Diferentes modalidades de tratamiento han sido propuestas. Por lo tanto, es dificil que que alguna sea completamente efectiva.

� Sedación - Por disminución de la conciencia, puede retrasar el inicio. � Opioides iv - Generalmente poco satisfactorios. No impiden el dolor al torniquete. � Doble manguito , con manguito sobre zona anestesiada. (ARIV, BPB) - No previene el dolor al

torniquete, alivia temporalmente de 15 a 30 min. � Bloqueo subcutaneo del intercostobraquial - Puede ser inefectivo, pero no en los estidios. Retrasa

la iniciación no lo previene. � Bloqueo simpático - Inefectivo (ej. reflejado). (Anesth Analg, 1987;66;1033) � EMLA debajo del manguito - Tolerancia del manguito de 46.4 min a 37.5 min. Concluido este

tiene un componente cutaneo el dolor al torniquete. (Br J Anes, 1989;63;6;751) � Masage vibratorio al inflado del manguito, no es efectivo. � TENS - Poco satisfactorio (Anesth Analg, 1981;60;720) � Desinchado - El alivio del dolor se correlaciona con la corrección de las alteraciones metabólicas. � Anestesia General.

Aproximación:

� El soporte de medidas profilácticas incluye: � Soluciones simples de bupivacaina para duración grande en espinales y epidurales. � Grandes dosis de anestésico local para espinales.

� Cuando aparece dolor del torniquete: � Tratamiento sintomático - sedantes, opioides. � Doble torniquete - temporal. � Anestesia General. � Liberación del torniquete.

7. LA HIPERTENSIÓN DEL TORNIQUETE

La hipertensión inducidad por el torniquete aparece en el 11-66% ode los caos. La iniciación es análoga a la iniciación del dolor al torniquete, aproximadamente de 30-60 minutes. La etiología es incierta. Es probable que tenga el mismo origen que el dolor al torniquete, y requiere un nivel crítico específico de isquemia celular en el músculo o nervio. Es más común con la anestesia general que con la anestesia regional. Hay una incidencia muy baja con la anestesia espinal. La simpatectomia no la bloquea. La anestesia regional puede disminuir la incidencia de hipertensión al torniquete de forma similar a la incidencia del dolor al torniquete.

8. HEMODINÁMICAS

Exanguinación - Cambio de volumen con aumento de RVS (PA) y PVC. Han sido informadas CHF y parada.

Inflado / Mantenimiento - Hipertensión al manguito después de 30 to 60 minutos.

Desinflado - Cambios hemodinámicos de medios a moderados. Caídas transitorias de las presiones venosas y sistémicas como se mencionó anteriormente. Comúnmente benignas, pero pueden ser importantes en pacientes con enfermedad cardiovascular añadida. Se ha informado de infarto agudo de miocardio y parada cardiaca mortal coincidente con el desinchado del manguito. Los factores incluyen la disminución súbita en las RVS, pérdida aguda de sangre, y suelta de metabolitos por la isquemia como



(e. tromboxano).

Implicaciones: Se debe estar dispuesto para ttratar los cambios hemodinámicos Considerar monitorización invasiva si el estado cardiovascular lo ordena.

9. LESIÓN ARTERIAL

Puede producirse trombosis arterial por remover placas de la arteria. Ser conscientes de este problema en pacientes con riesgo de oclusión arterial (historia de embolia arterial , ancianos, PVD, drogas, carcinoma, etc).

10. LESIÓN MUSCULAR

El músculo es más susceptible al daño por isquemia que el nervio. El daño muscular es más severo debajo del torniquete por exponerse a la presión e isquemia. Con el aumento del tiempo de torniquete hay progresiva hipoxia tisular, acidosis y enfriamiento del miembro ocluido. El daño histológico del músculo es evidente después de 30-60 min de tiempo de torniquete. De 2 a 3 horas de isquemia produce necrosis celular y fuga del endotelio capilar. Estos cambios progresan y tienen el pico 24 horas de la suelta del manguito. Después de soltar el manguito, aumentan los niveles de CK y mioblobina. Las elevaciones importantes no aparecen a menos de pasar en 2 horas el tiempo de isquemia. La función fisiológica es anormal después del torniquete. La capacidad del músculo de desarrollar tensión puede estar disminuida por dias.

11. CAMBIOS TISULARES - EDEMA, SÍNDROME COMPARTIMEN TAL, SÍNDROME POST-TORNIQUETE

Edema: Con el desinflado hay una inmediata hinchazón de la extremidad involucrada. Esto no está relacionado con la presión y el tiempo de isquemia. A medias es secundaria a la vuelta de la sangre al miembro y a la reacción hiperhémica a la isquemia. La heparina y los corticoides no han ayudado. Regar con suero salino frío al soltar el manguito para disminuir el edema y congestión venosa.

Síndrome Compartimental: Muy raro. Incluirlo en el diagnóstico diferencial de la disfunción neurológica y vascular post-torniquete.

" Síndrome post-torniquete ": Extremidad pálida, hinchada, rígida pero sin parálisis. De una a seis semanas de duración. La principal etiología es el edema postoperatorio.

12. HEMATOMA, SANGRADO

El sangrado no puede identificarse intraoperatoriamente, por lo tanto el cierre de la herida antes de la suelta del manguito predispone a la formación de hematoma y/o sangrado. La posibilidad de pérdida aguda de sangre combinada con cambios hemodinámicos de la anestesia y suelta del manguito debe recordarse.

La vuelta del flujo de sangre después de la liberación del torniquete:

� Hematoma � Lesión o daño arterial � Síndrome compartimental



13. EFECTOS FARMACOLÓGICOS

Estudio del Midazolam (Anaesthetist 1991;40;2 p79)

Administración del Midazolam en 3 grupos: 1) No torniquete 2) Midazolam antes del torniquete 3) Midazolam después del torniquete.

Resultos :

� En presencia de un torniquete en el muslo, el momento de la inyección de midazolam es importante en relación al inflado del manguito.

� La inyección después del inflado del torniquete conduce a niveles plasmáticos más altos y a una corta vida media.

Estudio del Fentanil - Acta-Anaesthesiol-Scand 1990;34;2

Neurolepto anestesia para artroplastia de rodilla. El Fentanyl y el midazolam se dieron antes de la aplicación del torniquete. Se midieron los niveles plasmáticos después del desinflado.

Resultados :

� "Puede haber un aumento clinicamente importante de los niveles de fentanil y midazolam debido a la reperfusión de la extremidad inferior seguida a la isquemia prolongada. Por lo tanto, se aconseje un periodo prologado de vigilancia ."

� Conclusión : La información disponible es limitada. Sin embargo, parece que el torniquete arterial puede tener un importante efecto farmacológico sobre las drogas anestésicas. Este es un factor más a recordar, especialmente en los torniquetes en la pierna.

� Administración de Antibióticos - Los estudios han demostrado que el inflado del manguito de 1 a 5 min después de la inyección del antibiótico permite suficientemente alcanzar el sitio de la operación. Se recomiendan 5 min frecuentemente.

14. ARIV

Toxicidad sistémica de los AL :

Se han informado 7 casos de muertes desde 1979 a 1983. Los factores comunes en estos casos incluyen:

� Pacientes sanos � Torniquetes automáticos � Bupivacaina � Monitorización por no anestesiólogos � Forma de la muerte = no clara.

Los efectos sistémicos son primariamente neurológicos con una incidencia entre el 2.1% al 67.3% dependiendo de la droga y dosis usada. Hay una incidencia más alta de efectos con grandes dosis de bupivacaina y lidocaina en oposición a la prilocaina. Los efectos cardiovassculares como hipotensión y bradicardia son raros y cuando ocurren son leves y transitorios. Puede aparecer metahemoglobinemia cuando se usa prilocaina. Sin embargo, esto no es visto comúnmente hasta que se usan dosis mayores de 600 mg. La dosis máxima recomendada es de 3 a 4 mg /kg para la ARIV.

Acceso de los AL a la circulación central:

Antes de liberar el torniquete la droga puede pasar a la circulación central de tres maneras:



1. Mal funcionamiento del torniquete o uso inadecuado. 2. Filtración por las venas - La inyección rápida puede ocasionar una presión venosa que exceda a la

presión del manguito. Para evitar este problema se han hecho varias cosas - Usar manguitos amplios, presión adecuada en el manguito, inyectar distal y lentamente, un volumen máximo de 60 ml para el brazo,compresión del antebrazo durante la inyección, exanguinación tan completa como sea posible, (manera para alcanzar los límites de compliancia de los vasos).

3. Filtración intraosea - No evidencia directa.

Después de liberar el manguito la droga se libera de una forma bifásica, con una liberación rápida inicial seguida por una lenta y cuidadosa. El 30% del bolus de suelta ocurre dentro de los 30 segundos del desinflado seguido por el lento y cuidadoso (50% de la dosis permanece 30 minutes). Factores mencionados previamente con efecto en los niveles pico (exsanguinación, tiempo de suelta del torniquete, metodo de suelta, movimiento del brazo despés de la suelta)

15. NEUROLÓGICOS

Hay un amplio espectro de lesiones neurológicas desde prestesias hasta parálisis completa. La incidencia total de disfunción severa es extremadamente baja pero la incidencia de un más sutil disfunción neurológica es más grande delo que apreciamos. La incidencia cierta de tipos específicos de lesión neurológica atribuible al uso torniquete (parestesia, parálisis, duración, etc) no puede determinarse debido a una carencia de información en estudios disponibles.

4 REVISIONES IMPORTANTES:

1. Australian Orthopedic Association - Aust NZ J Surg, 1974;44;124

� 1974 - 630,000 cassos de uso de torniquete � Lesiíon de nervio - 1 : 8,000 � Brazo - 1 : 5,000 � Pierna - 1 : 13,000Sin embargo , todos los daños en la extremidad inferior y el 59% de los de la

extremidad superior eran secundarios al uso de un torniquete de tipo esmarch.

2. Flatt, 1972 - Arch Surg, 1972;104;190

� Dos casos de parálisis con torniquete neumático para cirugía de la mano (n=1500).

3. Lundborg & Rydevik, 1983 - Acta Ortho Scand, 1983;54;669

� Torniquete neumático de brazo. � DSe detectó lesión nerviosa en 1:3000 a 1:5000. � Los síntomas variaron de parestésias a parálisis completa. Crisi no informada.

4. Sherman et al., 1986 - J Bone Joint Surg, 1986;68-A;256

� 2640 Artroscopias bajo torniquete neumático. � ïndice de complicaciones nerviosas de 0.6%. � No casos de parálisis.

Sumario de informes de parálisis por torniquete de 1931 da a conocers - 129 casos :

� Extremidad superior 94 - todos con torniquete neumático. � Extremidad inferior 35 - 5 neumáticos, 30 esmarch.

El nervio radial era el nervio más comúnmente lesionado en la extremidad superior. Esto es atribuido a a la anatomia (cercania del nervio al hueso con poco tejido interpuesto). La arálisis por torniquete en la



extremidad inferior secundaria al torniquete neumático es sumamente rara. De los 5 cases informados, todos habian tenido presiones iniciales colocadas a 500 mmHg . La protección es por el aumento de volumen de músculo en el brazo y no estar el nervio cerca del hueso (excepto para el peróneo común). A pesar de la muy baja incidencia de secuelas neurológicas mayores (como paralysis) la incidencia de sutiles alteraciones neurológicas y deterioro funcional prolongado parece ser bastante común.

ESTUDIOS

1. Weingarten & Saunders - EMG studies (JAMA, 1979;241;1248) (Clin Ortho Rel Res 1979;143;194)

� 48 pacientes jóvenes y saludables, cirugia rodilla, torniquete neumático. � Estudios EMG anormales en un 62% y en un 85% con tiempo de torniqete mayor de 1 hora. � Duración de estas alteraciones rangos 27 dias a 5 meses (media 51 dias).

2. Dobner & Nitz - EMG and Function (Am J Sports Med, 1982;10;211)

� 48 pacientes para cirugía de rodilla 1/2 con torniquete 1/2 sin torniquete.

6 semanas postoperatorio :

Variable EMG Anormal Capacidad Funcional Mean Tourn iquet Relativa a la pierna normal Tiempo (Simple pierna vertical salto, % del normal) --------------------------------------------------- --------------------------------- Torniquete 71% 39% 44 minutos No Torniquete 0% 79% 41 minutos

Otras secuelas incluyen rigidez y abatimiento. Frecuentemente los efectos más sutíles no son diagnosticados a causa de vestidos e inmovilización. Se cree que la incidencia de los daños neurológicos sutíles es más común que lo que se pensaba anteriormente.

Mecanismo:

Los siguientes puntos reflejan los pensamientos actuales:

� Para un tiempo de torniquete menor de 3 horas, la etiología de la lesión nerviosa es mas por la compresión del nervio que por la isquemia.

� Los cambios patológicos son más severos a presiones más altas del torniquete. � La lesión nerviosa se restringe a las áreas subyacentes a los márgenes del manguito. Esta es más

severa al borde del manguito (especialmente proximal) donde se aplica una fuerza en hoja de tijera al nervio.

� Histologicamente hay una interrupción de los nervios al borde del manguito. � El manguito puede inducir bloqueo de la conducción. Esto es común con presiones de más de 1000

mmHg, mínima de 500 mmHg, y rara con 250 mmHg (mandriles). Aparece generalmente dentro de los 30 minutos del inflado del manguito.

� Minimizar la presión es importante para limitar lo más posible para limitar los déficits sutíles.

1954 Mouldaver, "Síndrome Postorniquete" :



� Descripción ligeramente diferente a la anterior, under tissue complications. � Motor - hipotonia, abatimiento, ninguna parálisis, ninguna atrofia. � Sensitivo - ausencia de tacto, presión, vibración, y localización de sensaciones. La sensación de

temperatura y dolor intacto. � Simpático - función normal. � EPS - Bloqueo de la conducción, no respuesta motora por arriba , buena respuesta por debajo de la

lesión. � Estos síntomas son similares a los encontrados en la lesión de nervios por compresión. Esto

sugiere que la presión y no la isquemia ocasiona la disfunción neurológica. � En base a los hallazgos clínicos, la compresión afecta a las fibras más grandes y reserva a las fibras

pequeñas.

Historia Natural de la Lesión Nerviosa.

Tipos de lesión nerviosa:

1. Neuropraxia - Pérdia de la función son daño anatómico. La recuperación es plena generalmente en unas 6 semanas. La recuperación considerable que aparece en el período postoperatorio ayuda para diferenciar esto de los tipos más severos de lesión nerviosa.

2. Axonomética - Interrupción axonal con conservación de porciones conjuntivas de tejido nervioso (vaina nerviosa). Degeneración nerviosa distal a la lesión pero eventualmente se regenera (1mm/día). La recuperación puede llegar a más de 1 año.

3. Neuromética - Desorganización axonal y de elementos conjuntivos del tejido nervioso. Degeneración nerviosa distal a la lesión. La recuperación requerirá intervención quirúrgica y no es completa a menudo.

Los estudios EMG pueden predecir el resultado. El bloqueo de la conducción a nivel del torniquete con conducción normal más adelante es un hallazgo usual e indica recuperación a corto plazo. La conducción bloquedad más adelante a nivel del torniquete predice una recuperación más lenta.

Torniquete Asociado a Lesión Nerviosa :

� La regla por lo general es la recuperación completa en 6 meses. � De los 129 casos anotados arriba, la recuperación completa se produjo en 118. De los otros 11, 2

fueron documentados incompletos a los 12 meses.

Cuándo sucede ?

Cuando desarrollan los pacientes déficit neurológico postoperatorio en el caso de utilizar un torniquete, lo primero para recordar es que hay muchas ocasiones potenciales. Las anestesias regionales pueden culparse de las neuropraxias postoperatorias cuando se ha utilizado un torniquete.

Diagnostico Diferencial de la Disfunción neurológica post-torniquete:

1. Lesión o daño neurológico preexistente 2. Daño del nervio secundario al procedimiento quirúrgico o trauma 3. Lesión del torniquete 4. Lesión por presión secundaria a malposición de la extremidad anestesiada durante la cirugia 5. Lesión por presión o trauma de la extremidad anestesiada paralizada durante el periodo de

recuperación 6. Formación de edema/hematoma postosperatorio/postorniquete 7. Daño neuronal secundario a un trauma por aguja durante la colocación de un bloqueo regional 8. Daño químico secundario a la solución de anestésico local 9. Desarrollo espontáneo de disfunción neurológica, ej. herniación intraoperatoria/extrusión de un

disco cervical. 10. Otros.



Pasos:

1. Verificar el torniquete para una función apropiada. Identificar problemas adicionales para proteger pacientes.

2. Exámen físico completo del paciente; descartar otras etiologías. El cirujano debería revisar el problema. Descartar causas ocasionales.

3. Consulta neurológica - Nervios involucrados, a qué nivel? 4. Estudios electrofisiológicos - Nivel de la lesión y edad aproximada. 5. Proteja la extremidad desde la lesión adicional. 6. Tratamiento activo - OT, PT, etc. 7. Ninguna recuperación en 12 meses, consulta neuroquirúrgica.

RECOMENDACIONES

EVALUACIÓN PRETORNIQUETE

A causa de las complicaciones potenciales y efectos adversos, el uso del torniquete debería recordarse durante la evaluación preoperatoria. Una evaluación completa es necesaria con anterioridad a cualquier uso del torniquete.

Metas:

1. Identificar cualquier contraindicación. 2. Identificar las condiciones que pueden poner al paciente en un riesgo de daño aumentado

relacionado con el torniquete. 3. Obtener consentimiento informado.

Implicaciones de Sistemas para el uso del Torniquete:

1. Neurológico - Deben identificarse los déficits neurológicos y funcionales preexistentes. Consulta al Neuro cuando sea necesario.

2. Estado pulmonar con respecto al aumento de CO2 después de la manipulación del desinflado del torniquete.

3. Estado cardiovascular - Presión sanguinea normal para determinar la presión apropiada del manguito. Estado de volumen. Función VI. Enfermedad vascular periférica-compresibilidad y reserva. Capacidad para maneejar el volumen del Esmarch.

4. Renal & electrolitos - Capacidad para manejar el stress metabólico del desinflado. 5. Hematológico - Descartar HbSS y alteraciones de la coagulación.

Premedicar con sedantes para aumentar la tolerancia al manguito si el procedimiento se espera que dure > 30 minutos con un anestesia regional. Verificar siempre el torniquete como parte del chequeo del equipo. Usar únicamente torniquetes neumáticos apropiados, evitar torniquetes con banda de goma (Esmarch) . El tamaño del torniquete debería ser apropiado para el tamaño del brazo, los manguitos más amplios minimizan la presión. Más grande mejor. Usar presiones bajas de torniquete que den una hemostasia adecuada sin riesgos. No clampar el tubo. Controlar continuamente la presión del torniquete. Cuidar el uso de Smarch en pacientes de ato riesgo para DVT y PE. Mirar cuidadosamente las condiciones de volumen en pacientes con reserva cardíaca limitada cuando se aplique la venda de goma. Aplicar el torniquete donde los nervios estén mejor protegidos por músculos. La colocación proximal evita que los nervios se compriman facilmente. Esté dispuesto para tratar los cambios hemodinámicos asociados con el inflado del torniquete, mantenimiento y desinflado. Si el estado ácido / base del paciente está comprometido puede ser útil entonces una línea arterial . El tiempo más corto posible de torniquete es importante por muchas razones (dolor, hipertensión, traumea, cambios metabolicos, etc).



El tiempo puede disminuirse demorando el inflado hasta el punto que sea posible. Una vez que el torniquete se ha desinflado quitar inmediatamente el manguito y el relleno de protección para ayudar a disminuir el edema secundario a la obstrucción venosa. Cuando el tiempo de torniquete se prolonga es necesario el uso de un torniquete doble y reperfundir en períodos intermitentes.

ARIV

� Soltar intermitentemente con intervalos constantes y frecuentes. � Tiempo óptimo de desinflado = 10 segundos. � Minimizar los movimientos del brazo después del desinflado (disminuye los niveles plasmáticos

de AL y reduce el riesgo de daño).

Manual página principal de hipertexto.

Departamento de Anestesia, Ottawa General Hospital [Anesthesia]



torniquete arterial

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