TORAX

TORAXSe examina con el paciente sentado, con el torso desnudo .

Un paciente en mal estado se evala acostado, por partes, cambiando de posicin.1 EXAMEN Se debe examinar de manera comparativa , con el hemitorax contralateral. Desnudo, sentado.

Observando la expansibilidad de la caja toracica y los movimientos respiratorios.2 La Jaula ToraxicaEs una estructura osteo-muscular, compuesta por las costillas, esternn, escapulas, musculos intercostales, diafragma.El diafragma, divide el torax del abdomen. El diafragma se inserta en 5to espacio intercostal (limite anterior).En la linea axilar media 7- 8vo espacio intercostal.En la linea paravertebral en 12do espacio intercostal.

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INSPECIONSe ven anomalas : del esternn, apndice xifoides, costillas, las escapulas.

Las anomalas de la caja toraxica pueden ser de naturaleza congnita, inflamatoria , tumoral y traumtica (ausencia, tuberculosis, sfilis, hodgkin, mieloma multiple, fracturas, etc).7 ADQUIRIDAS Lesiones adquiridas, como :

Torax en barril o en tonel, del enfisematoso.

Escoliosis y o xifosis (por enfermedades infecciosas , degenerativas, etc ) 8 CONGENITASSe pueden ver lesiones congnitas acompaando sindromes, como: Pecho excavado

Pecho en quilla de paloma

Escoliosis y xifosis

9 CONGENITAS Y ADQUIRIDASEscoliosis y xifosis

Pecho en quilla o de paloma torax en tonel

11 Agenesia esternon

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13 ESCOLIOSIS

14 INSPECCION DINAMICA Se aprecia la caracterstica de los movimientos respiratorios.FrecuenciaRitmo respiratorio.Amplitud del toraxSimetra del torax.

15 Repiracion normalSucesin rtmica y fluida de los movimientos de expansin ( inspiracion) y de retraccin (espiracin) torcica, sin que el ojo pueda diferenciar entre el final e inicio de uno y otro.Representacin = 10Inspiracin =5Espiracin=4Pausa =1

16 Tipos repiratorios Toraco-abdominal ( hombre), si hay una inversion se piensa en feminizacion, asma, ascitis, peritonitis, tumores voluminosos del abdomen.

Costal superior (femenino ) inversin en procesos dolorosos del trax, virilizacion . 17 RESPIRACION

18 Puntos de referencia anatomicos Limite inferior ( diafragma , desde xifoides (7mo ) siguiendo la arcada costal hasta 12vo arco posterior ) Antrior angulo de LOUIS. 2do cartilago costal. la primera costilla palpable es la 2da.Posterior, el borde superior de la escapula es la 2da costilla y la punta de esta es la 7ma costilla. La septima vertebra cervical marca el limite entre cuello y trax. Posterior al centro la linea vertebral.

19 Medioesternal: fosa yugular al xifoides (hemitorax).Paraesternal. Articulacin esternoclavicular.Mamilar (PEZON) aprox 10 cm esternn (descartada en la mujer )Medioclavicular (entre la esternoclavicular y la acromioclavicular aprox 7 10 cm de medioesternal)20 ANGULO DE louis

21 Axilar anterior Limita la pared anterior del trax,con la pared lateral ( BORDE PECTORAL MAYOR).

Axilar media. Desde vertice de axila.

Axilar posterior limita la pared posterior con la lateral . Vertebral sigue la apfisis espinosas de las vertebras.

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23Escapular (interna, medial)Infraescapular (Angulo inferior).Basilar t12 4 dedos por debajo del Angulo escapular.Basal de MOURIQUIAND FONDO DE SACO COSTODIAFRAGMATICO extensin mxima pulmonar.

24 EL EXAMENSIEMPRE SE HACE COMPARATIVO CON EL LADO CONTRALATERAL, EN LOS CUATRO ACAPITES DEL EXAMEN FISICO. ( inspeccion, palpacion, percusion y auscultacion) LINEAS

AXILAR ANTERIORMEDIOCLAVICULARMEDIOESTERNAL26

ESCAPULAR EXTERNAESCAPULAR INTERNALinea vertebral27 INSPECCION SE OBSERVAN : .La frecuencia respiratoria normal es ( 15- 28 por min ) de 30- 35 por min. es anormal (taquipnea).DISNEA (dificultad respiratoria con el uso de los msculos accesorios de la respiracin (tiraje subcostal e intercostal ). CIANOSIS es la coloracin azul violeta por dficit de oxigenacin por disnea e hipoxemia.28 AUSCULTACION Murmullo vesicular. Es el sonido normal dado por entrada y salida del aire en los alveolos y bronquiolos respiratorios . Se pueden or alteraciones como son: Roncus. Sonido spero a consecuencia de la movilizacin de secreciones por los BRONQUIOS grande. Los roncus se modifican con la tos por la movilizacin de secreciones. (En bronquitis por ejemplo )

29 Crepitantes CREPITANTES : Se dan por las secreciones en los BRONQUIOLOS y alveolos respiratorios . No se modifica con la tos, porque aqu no hay cilios que movilizen secreciones. Se ve en neumona y bronconeumona .30 SIBILANTES Por estenosis de bronquiolos respiratorios. El aire puede salir pero es dificil entrar ( asma bronquial ).

31 FROTE PLEURAL.Causado por patologias que produzcan liquido en la cavidad pleural, como el derrame pleural. Es un sonido similar al de romper hojas secas SITIOS AUSCULTAR POSTERIOREntre costillas, no encima ni del omoplato.

Entre escapula y columna, y por debajo de la punta de la escapula hasta 4 espacios.33 AUSCULTACION

34 TORAX ANTERIORHuecos supraclvicularesAngulos de LOUIS, en segundo espacio intercostales. Focos aortico y pulmomar.4 Y 5 espacios intercostale izquierdos, en focos mitral y tricuspideo.

36 PALPACIONPERMITE detectar anomalas, tumores ETC.

Se detectan la VIBRACIONES VOCALES o PECTORILOQUIA o frmito, lo cual se palpa en los ptes sanos al pedirles que diga una palabra con erre (treinta y tres, ferrocarril, carretera, otra vez, etc. ) El SONIDO SE TRANSMITE MEJOR EN LOS LIQUIDOS.37 PALPACION

38 FREMITO VOCAL

39 PATOLOGIASAUMENTAN EL FREMITO ( consolidaciones neumnicas, atelectasia, porque tienen liquido en en los alveolos es decir el sonido se da dentro del liquido.

DISMINUYEN EL FREMITO. Derrame pleural, neumotrax, hidrotrax, quilotorax. El sonido se da en el liquido pero fuera del pulmon, en el espacio pleural.

Neumotrax se disminuye mas porque es aire y el sonido se transmite menos que en liquido.

40Un edema pulmonar se manifiesta, crepitantes hmedos ( FROTE) y frmito aumentado, disnea, taquipnea.

En atelectasia hay frmito aumentado, la percusin disminuye. Mate.41 PERCUSION El trax esta lleno de aire al percutir se logra un sonido RESONANTE normalmente . Aumento hiperresonante o hipertimpanico. En el neumotrax.

Disminucin o sonido MATE (hemotrax , derrame pleural, neumonia, ateleptasia, etc. Es decir donde este presente algo de mayor densidad que el aire, a mayor densidad, mayor matidez. 42

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44 ESPACIO PLEURALTiene dos hojas (parietal, visceral ) ; es virtual, tiene presin negativa con respecto a la presion atmosferica, para permitir la expansin pulmonar.

Se altera por condiciones externas, es decir cuando es ocupado por cualquier condicin o elemento, lo que predispone a colapso pulmonar.45 LEYES FISICA Toda materia fsica ( solido, liquido, gas difunde del sitio de mayor presin al sitio de menor presin .Presin atmosfrica, masa de aire sobre la superficie de la tierraPresin hidrosttica, masa de agua sobre una superficie, a > profundidad > presin hidrosttica y < p atmosfrica. Debajo del nivel de agua menor P. atmosferica46Presin atmosfrica positiva (7.6 atm) o 76 mm de hg

Presion intrapleural, neg. En relacion a la p. atm.

Presion intrabdominal, neg a la p atm. Pero positiva en relacion a la p. intraabdominal .

Presion intrapleural es neg en relacion a la presion intra abdominal.47 CUADRO CLINICO Cuando se ocupa el espacio pleural se producir el cuadro clnico respiratorio, por su presencia fsica por que evita la expansion pulmonar lo se hace en un ambiente de presion negativa. Tambin se agrega la condicin que cause el hecho, por ej un sangrado. Hemotorax, quilotorax, neoplasia, etc.48 PATOLOGIAS DEl ESPACIO PLEURALNEUMOTORAX.HEMOTORAXHIDROTORAXQUILOTORAXPIOTORAX ( EMPIEMA ).Tomara el nombre de la condicin que ocupe el espacio.49 NEUMOTORAXAire en la cavidad pleural. Vas de entrada: siempre de la atmosfera. A -por la piel ( herida de pared )

B piel y parnquima .( herida )

c -parnquima ( contuso , espontaneo)50 CUADRO CLINICO NEUMOTORAXINSPECCION (disnea )

PALPACION (disminucin frmito vocal)

PERCUSION (hipertimpanismo)

AUSCULTACION (disminucion murmullo vesicular)51 CUADRO CLINICOHemotrax.

Piotorax.

Quilotorax.

Todos tienen material liquido mas o menos denso. La diferencia lo har la historia clinica.

52 CUADRO CLINICOINSPECCION disnea.

PALPACION vibraciones aumentadas.

PERCUSION hiperresonancia.

AUSCULTACION disminucion murmullo vesicular.

54Hemotrax Masivo.Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural.La principal causa generalmente es por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en untraumacerrado.Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitrax daado y matidez a la percusin.

Cuadro clnicoInspeccin ( Disnea )

Palpacin (aumento del fremito )

Percusin ( Matidez )

Auscultacin (Disminucion m vesicular)56 Drenaje pleuralTodos conllevan como tratamiento un drenaje pleural con sonda de pleurostomia 0 toracostoma mnima o cerrada.57

liquidoEspacio pleuralPulmon colapsadoNIVEL LIQUIDONEUMOTORAX AIREPRESION ATMMENOS PRESION58Cundo drenar un hemotrax?Volumen: > de 500 mlSintomatologaNecesidad de presin positivaAsociacin con neumotrax

Neumotrax a tensin Producido por entrada de aire en la cavidad pleural, desde el exterior (neumotrax abierto, en los traumatismos penetrantes) o desde el interior.

Neumotrax a tensin El aire entra y no sale, diferente al neumotrax compensado donde las presiones se igualan, el paciente tiene dificultad por el cuadro agudo pero no debe morir, en neumotrax a tensin se muere por colapso total.62Neumotrax a Tensin.Las causas ms comunes son la ventilacin mecnica con PEEP(presin positiva al final de la espiracin), el Neumotrax espontneo con escape persistente, eltraumatorcico cerrado donde la lesin pulmonar no cierra.Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmn ipsilateral.El mediastino y la traquea se desplazan contralateralmente, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano y afectando el retorno venoso.Clnicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, ausencia unilateral de MP, timpanismo y cianosis .

Neumotrax Abierto.Cuando el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorcica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

Siempre combinar datos semiolgicos en el examen En hemotrax y neumotrax el murmullo vesicular y el frmito, estn disminuidos, hay disnea, taquipnea, pero cambia la percusin y la palpacion, hay cianosis en neumotrax y palidez en hemotrax.65 PATOLOGIAS NO QX Enfisema pulmonar

Atelectasia

Asma bronquial Bronquticos crnicos66