EntrevistaDr. JesúsTornero MolinaNuevo presidente de la Sociedad Española de Reumatología

XXX Congreso Nacional de la SERLos reumatólogos solicitan más apoyoa la investigación

AsociacionesSantos Yuste Un paciente, nuevo presidente de laLIRE (Liga Reumatológica Española)

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■ Abbott ■ Ibáñez&Plaza ■ Novartis ■ Wyeth ■ Zambón

Editor: Dr. Jesús Tornero Molina

Consejo Asesor: Dres. Eliseo Pascual Gómez, F. JavierPaulino Tevar, Pere Benito Ruiz, JordiCarbonell Abelló

Secretario de Redacción: Dr. José Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés (H. de Ontenien-te, Valencia), y Dr. Santiago MuñozFernández (H. La Paz, Madrid)

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comlosreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO SOLICITADO

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Sociedad Española de Reumatología

Junto a los temas científicos de su nutrido programa, el XXX CongresoNacional de la SER ha tenido oportunidad de comentar una vez másla escasa atención que se viene prestando por parte de las autorida-des sanitarias, tanto en nuestro país como en el resto de Europa, a las enfermedades reumatológicas. Ello pese a su

perfil altamente deletéreo, suficientemente cono-cido por la mitad de la población, que las padecede uno u otro modo y que ve mermada la calidadde vida en un grado superior al que producecualquier otro trastorno.

La escasa sensibilidad política sorprende aún mássi se esgrime el argumento de que las enfermedadesreumáticas constituyen la primera causa de invalidezpermanente y la tercera de incapacidad laboral tran-sitoria, con el impacto que ello significa para los fon-dos de la Seguridad Social. Esta era, ya en 2001, unade las conclusiones del estudio realizado por el doc-tor Jesús Tornero sobre el absentismo laboral porenfermedad en la provincia de Guadalajara durante los últimos diez años,datoperfectamente extrapolable a otras latitudes nacionales y europeas.

En este sentido, el nuevo presidente de la SER,en la declaración de intenciones que hace en estenúmero de “Los Reumatismos”, destaca dos de losobjetivos de la nueva junta directiva: diseñardesde la SER estrategias de entendimiento quereduzcan la prevalencia de las enfermedades reu-matológicas, fundamentalmente en colectivosmás desfavorecidos en prestaciones como el amade casa o las personas mayores, e involucrar eneste proyecto a otros especialistas, sobre todoAtención Primaria, con vistas a acortar y dismi-nuir el impacto de la discapacidad.

Hacer llegar a la opinión pública la auténtica inci-dencia social de las enfermedades reumáticas y su

influencia tanto en el mundo laboral como psicosocial,es asimismo uno de losproyectos básicos que enuncia el también nuevo presidente de la LIRE,SantosYuste, con el que por vez primera la Liga Reumatológica Española pone enmanos de un paciente la responsabilidad de su gestión.Aplicando sin duda elaxioma de que la unión hace la fuerza,Santos Yuste anuncia la próxima consti-tución de la Confederación de Pacientes Reumáticos.Desde aquí le deseamosmucho acierto y le ofrecemos una vez más las colaboración incondicional que“Los Reumatismos”viene prestando desde su aparición a la LIRE.

Junto a las novedades científicas e institucionales aportadas por elXXX Congreso, este número de la revista presta especial atención a la artri-tis psoriásica, claro paradigma de patología reumatológica con fuerteimpacto tanto desde la vertiente física como de la psicosocial.

Las autoridadespolíticas novaloran el

impacto socio-económico de las

enfermedadesreumáticas

Tanto la SER comola LIRE proyectanampliar su campo

de acción ycolaboración conentidades afines

Todos unidos frente ala apatía oficial

2 Sumario / Los Reumatismos / mayo-junio 2004 / Nº 5 / AÑO 2

15XXX Congreso Nacional de la SER Los reumatólogos solicitan másapoyo a la investigación

19·Usos terapéuticos de células madre20·Medicina coste-efectiva

21Terapia Dr. Javier Rivera RedondoEjercicio físico en pacientes confibromialgia

29Estudios Dr. Enrique Batlle GualdaArtrocad La artrosis de rodilla y cadera a examen

31Asociaciones Un paciente, nuevo presidente de la LIRE · Grupo de Acción contra la enfermedad reumática demanda más recursos...

33Bibliografía ComentadaAnti-TNF · Artritis reumatoide · Dolor dehombro

37Respuestas al BuzónPiedras en el ri´ñón, dedo en resorte,quimioterapia y dolor, zapatos en verano

39Libros Enfermedades reumáticas y delaparato locomotor de grandes artistas ·El libro de la artritis reumatoide

40Noticias NEOCESAR Sandimmun NeoralEtanercept · Humira · Condrosulf · “ Libroblanco artrosis · Tai chí · Infliximab

44Humanidades Prof. Dr. Castillo-OjugasCuraciones milagrosas de reumáticos ytullidos en la vida de Santo Domingo de Silos

46Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: All about arthritis · NIAMS· Medicina TV - Reumatología · ADEAPA

1Editorial Todos unidos frente a laapatía oficial · Tanto la SER como la LIREproyectan ampliar su campo de acción...

3Entrevista Dr. Jesús Tornero MolinaNuevo presidente de la SER · “Vamos aesforzarnos en defensa del estatus profesional”

9Reportaje Artritis PsoriásicaPsoriasis más espondiloartropatía. Se iniciaentre los 30 y los 50 años.

11· Tratamiento actual de la AP

Nuestra PortadaLa calcificación de los tejidos yel dolor son síntomas que seincluyen en la amplia variedadde trastornos a los que danombre la artritis psoriásica.Junto a este tema nuestrarevista presta especial atenciónen este número a tresacontecimientos recientes: lacelebración del XXX CongresoNacional de la SER, la toma deposesión del nuevo presidentede la Sociedad, Dr. JesúsTornero Molina, y elnombramiento por vez primerade un paciente, D. SantosYuste, para la presidencia de laLiga Reumatológica Española.

3Entrevista / Dr. Jesús Tornero MolinaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

EL DR. Jesús Tornero Molina asume su cargo de nuevo presidente de la Sociedad Española de Reumatologíatras la celebración del 30 Congreso Nacional de la SER. Continuar con laformación de los asociados y potenciar su estatus profesional, fomentar lainvestigación y abrir la SER a la cooperación con otras sociedades científicas,son los objetivos prioritarios del doctor Jesús Tornero Molina, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Guadalajara.

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DR. JESÚS TORNERO MOLINANUEVO PRESIDENTE DE LA SER

“Vamos a esforzarnos en la defensa del estatus profesional”

4Entrevista / Dr. Jesús Tornero Molina

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

CComo Asociación cien-tífica tenemos la obli-gación de velar paraque la asistencia alpaciente reumáticosea lo más exquisita

posible, y el primer paso es generarun documento de calidad y tiemposmínimos que nos permitan estable-cer el ideal de recursos humanos ytecnológicos, tanto en Sanidadpública, como privada”. Las enfer-medades reumáticas constituyen laprimera causa de dependencia en lapoblación anciana, con el sufri-miento e impronta social que ellosupone en el ámbito individual,familiar y de la colectividad. Cuanti-ficar su repercusión en números ydiseñar desde la SER estrategias deentendimiento que reduzcan su pre-valencia, son parte de los objetivosde la nueva directiva.

El nuevo presidente apuestatambién por nuevos proyectos, “enlos que definamos y establezcamosestrategias de intervención paramejorar la discapacidad, funda-mentalmente en colectivos másdesfavorecidos en prestaciones,como el ama de casa o las personasmayores”. Además de a los reuma-tólogos, quiere involucrar en esteproyecto a otros especialistas, sobretodo Atención Primaria: “Estoyconvencido de que una buenacolaboración y una acertada inter-vención acortaría y disminuiría elimpacto de la discapacidad.”

La formación continuada de losasociados es también objetivo prio-ritario de la nueva Directiva, man-teniendo las actuales escuelas deformación, pero también intentan-do otras nuevas, como es la escueladel dolor, o los cursos de farmacoe-conomía. “Cuanto mejor esté for-mado el reumatólogo, mejor aten-

ción recibirá el paciente.” Todos losaños se forman unos cuarenta reu-matólogos, con un nivel elevado.“En el segundo año de residenciaMIR reciben un curso gratuíto deintroducción a la investigación, yen el tercer y cuarto año cursosmonográficos financiados por laSociedad, además de una reuniónanual con los tutores.”

Dentro de esta actividad de for-mación, cobra especial interésmantener actualizado el FondoBibliográfico, “para que cubra lomás posible las necesidades denuestros asociados. También tene-mos previsto la edición de mono-grafías con temas de interés para laespecialidad y la edición del Bancode Imágenes en formato digital, conlas imágenes que han ido aportan-do los socios”.

En cuanto a las publicaciones,“la Revista Española de Reumatolo-gía va a iniciar una nueva etapa,más atractiva e interesante con lafusión de la Revista mexicana deReumatología. Seguiremos apoyan-do y potenciando las otras publica-ciones, como “Los Reumatismos”,y el Boletín SER. Vamos a intentartambién editar los congresos ensoporte multimedia, si no comple-to, sí las principales conferenciasmagistrales y ponencias, no sólopara que el contenido de estoseventos pueda llegar a más asocia-dos, sino también para utilizarlocomo fondo bibliográfico”.

Según su nuevo presidente, laSER continuará celebrando dossimposios al año, uno de ellossobre el dolor, uno de los temas en

los que parece estar más sensibili-zada la nueva Directiva.

DOCUMENTO DE CALIDAD Y

TIEMPOS MÍNIMOS

Invertir esfuerzos en potenciar ladefensa del estatus profesional“sobre todo de cara a ofrecer alpaciente una mejor y más excelentecalidad” es una de las prioridadesactuales de la SER. Para ello, conti-núa, se va a elaborar un documentode calidad y tiempos mínimos, quenos permita establecer el ideal derecursos humanos y tecnológicos,frente a las autoridades sanitarias,tanto autonómicas, como estatales, yfrente a las compañías de seguros yentidades privadas. El estudio EPISERy otros que ha realizado la SER,como EMECAR, EmAR... nos hanpermitido calcular la población conpatología reumática y sus necesida-des; ahora vamos a ir más allá,vamos a cuantificar los recursosnecesarios para que puedan accedera una atención de más calidad”.

Reconoce que hay un gran des-fase entre la prevalencia de lasenfermedades reumáticas y elnúmero escaso de especialistas.“Hay cierta voluntad en algunascomunidades por resolver este des-fase, pero hay que insistir mucho, ylo seguiremos haciendo.”

La SER de la actualidad se ha con-vertido en referencia de lo que puedeofrecer una Sociedad, tanto en nues-tro país, como en Iberoamérica.“Vamos a tratar de establecer unmarco común estable, que nodependa de los presidentes deturno.”

“Estudios como EPISER nos han permitido calcular la población con patología y sus necesidades...

... ahora vamos a ir más allá, vamos a cuantificar los recursosnecesarios para que puedan acceder a una atención de más calidad”

“

5Entrevista / Dr. Jesús Tornero MolinaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

“Estoy convencido que una buena colaboración y una buenaintervención con otras especialidades afines acortaría y

disminuiría el impacto de la discapacidad”

MÁS INVESTIGACIÓN

En los últimos 10 años la reumato-logía ha contado con importantesavances tanto en el conocimientode la enfermedad como en los trata-mientos. “No todas las enfermeda-des reumáticas suponen una con-dena al sufrimiento, y ahora menosque nunca, ya que contamos confármacos que pueden detener algu-nas de las enfermedades inflamato-rias más invalidantes, como la artri-tis reumatoide, la espondilitis…Aunque en otras enfermedades másprevalentes, como la artrosis o las

lumbalgias, pese a que lasvamos conociendo

cada vez más,seguimos sin darel gran salto quenos permita untratamiento másagresivo.”

El nuevo presidenteJesús Tornero Molina nació enAbarán (Murcia) a finales del 58.Es licenciado en Medicina yCirugía por la Universidad deMadrid y doctor por la Universidadde Alcalá. Logró sobresaliente cumlaude por su tesis sobre“Epidemiología de la discapacidadlaboral debida a las enfermedadesreumáticas”. Realizó la formaciónMIR en Reumatología en laFundación Jiménez Díaz.Es diplomado en Medicina deEmpresa por la Escuela Nacionalde Medicina del Trabajo,facultativo especialista de Área deReumatología del Hospital GeneralUniversitario de Guadalajara y jefede Unidad de este mismo hospital.Es presidente del Comité Ético deInvestigación Clínica del HospitalGeneral de Guadalajara desde1995 y profesor asociado delDepartamento de Medicina de laUniversidad de Alcalá desde 1988. Fue presidente de la SociedadCastellano-Manchega deReumatología y ha ocupado varioscargos en la SER. Editor delManual de EnfermedadesReumáticas de la SER en las tresprimeras ediciones. Autor denumerosas publicaciones einvestigador principal/colaboradoren múltiples ensayos clínicos enfase II, III y IV realizados en losúltimos diez años en la Unidad deReumatología del Hospital Generalde Guadalajara.

6Entrevista / Dr. Jesús Tornero Molina

MEJORAR LA DISCAPACIDAD

En cuanto a la investigación, el doc-tor Tornero quiere dar “un salto cua-litativo, iniciar proyectos en los quedefinamos la situación y establez-camos estrategias para definir ymejorar la discapacidad, especial-mente en grupos de población queno tienen una repercusión econó-mica directa, como el ama de casao el anciano”. Para ello quiereimplicar, además de al reumatólo-go, a la medicina de atención pri-maria. “Estoy convencido que unabuena colaboración y una buenaintervención acortaría y disminuiríael impacto de la discapacidad. Amedida que seamos capaces decrear información que tenga verda-deramente repercusión en la opi-nión pública, nuestra especialidady nuestro trabajo mejorarán.”

Según el nuevo presidente de laSER, “la gestión económica y laconducción de los Congresos deberecaer sobre la Sociedad”.

RELACIÓN CON EL PACIENTE

Según el doctor Jesús Tornero, esintención de la nueva Junta Directi-va continuar la labor divulgativa

junto con la LIRE, para informar a lapoblación sobre las enfermedadesreumáticas, la manera de prevenir-las y su tratamiento, farmacológico,rehabilitador, dietético… “Es unalabor complementaria a la investi-gación.”

¿CAMBIAR EL TÉRMINO REUMA?

La mayoría de las especialidadesmédicas incluyen en el término quelas define una referencia al aparato,o sistema en el cual radica la enfer-medad, enfermedades del aparatodigestivo, del sistema nervioso cen-tral…, mientras que reuma es untérmino muy general, y la pobla-ción “lo suele atribuir a más edad ya enfermedad irremediable, y no esasí”.

“Hay una corriente en nuestraSociedad -continúa el doctor Torne-ro- que piensa que quizás debieraincorporarse a la definición partedel aparato o sistema que tratamos,como trastornos del aparato loco-motor, o enfermedades musculoes-queléticas… Ahí está, podemospensar, madurar y actuar en conse-cuencia con el consenso de los aso-ciados.”

Junta Directivade la SERPresidenteDr. Jesús Tornero Molina

Presidente electoDr. Josep Blanch i Rubió

VicepresidentesDr. Juan Mulero MendozaDr. Francisco Javier Ballina García

Secretario generalDr. Pedro Javier Vidal Fuentes

VicesecretariosDr. Antonio Naranjo HernándezDr. Alejandro Olivé Marqués

TesoreroDr. Eugenio de Miguel Mendieta

ContadorDra. Sara Marsal Barril

VocalesDr. Rafael Ariza ArizaDr. Joaquín Belzunegui OtanoDr. Ricardo Blanco AlonsoDr. Manuel Caamaño FreireDr. Juan de Dios Cañete CrespilloDr. Eugenio Chamizo CarmonaDr. Jordi Fiter AresteDr. Luis Francisco Linares FerrandoDr. Francisco J. Manero RuizDra. Lucía Pantoja ZarzaDr. José Javier Pérez VenegasDr. J. Carlos Rosas Gómez de Salazar

7Reportaje / Artrtis psoriásicaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

Se inicia entre los 30 y 50 años

ArtritisPsoriásicaPsoriasis másespondiloartropatía

LLa artritis psoriásica evolu-ciona irregularmente a lolargo de la vida, con épo-cas de inactividad y otrasde inflamación y dolor. Elmodo de manifestarse es

diferente para cada persona y sehan establecido cinco formas:■ Afecta a las pequeñas articula-ciones de las manos o de los pies.■ De forma asimétrica a las articu-laciones de las extremidades■ Artritis simétrica similar a la artri-tis reumatoide■ Artritis mutilante, muy rara, aun-que destructiva y deformante

■ Artritis que afecta a la columna yarticulaciones de la pelvis o sacroi-líacas (espondiloartritis psoriásica)

En muchos pacientes se super-ponen síntomas de las diversas for-mas, y en ocasiones puede afectar aotras partes, como el ojo o el hueso;por ejemplo, es frecuente la infla-mación de la inserción del tendónde Aquiles en el hueso calcáneo(talón).

UN LENTO INICIO

La psoriasis acostumbra a apareceraños antes que la artritis y sólo un15% de los artríticos presentan

Se trata de una espondiloartropatía, una enfermedadinflamatoria crónica de las articulaciones que se presentaen algunos enfermos de psoriasis. Cursa con dolor,hinchazón, calor, dificultad de movimiento de laarticulación inflamada y a la larga con posibilidad dedeformación. Sólo un 10% de enfermos con psoriasisdesarrollarán artritis y la gravedad no está relacionadacon la extensión de la lesión de la piel.

8Reportaje / Artritis psoriásica

antes la lesiónarticular que lalesión de la piel o de lasuñas. Los síntomas más carac-terísticos son:

En la piel: Placas de pielroja, bien delimitadas, cubier-tas de escamas blanquecinas yque frecuentemente se distri-buyen de forma simétrica, afec-tando a zonas de apoyo como loscodos o las rodillas. También es fre-cuente la aparición de lesiones enel cuero cabelludo, aunque puedeafectar a toda la superficie cutánea.

En articulaciones: Comunesa cualquier tipo de artritis.■ Dolor, calor, enrojecimiento,incapacidad de movilizar la articu-lación y en ocasiones deformaciónde la misma. Todas las articulacio-nes pueden estar afectadas, desdela de la mandíbula, hasta la decualquier dedo.■ A diferencia de otras artritis, esfrecuente la lesión de las articula-ciones interfalángicas distales (lasque hay junto a las uñas).■ Si la inflamación ha tenido lugaren la columna, preferentemente ensu unión con la pelvis, uno de lossíntomas más dominantes es el

dolor nocturnoque hace levan-tar al pacientede madrugada. ■ También esfrecuente eldolor en lostalones al levantarsey dar los primeros pasos,así como el dolor punzante en tóraxcon la respiración profunda.■ Otra manifestación articular es larigidez de más de media hora deduración al levantarse por la maña-na. Es difícil abrir y cerrar lasmanos, el movimiento de todas lasarticulaciones es como si estuvie-sen oxidadas.■ Además de estos síntomas, cuan-do aparece un brote inflamatorio esfrecuente que se asocie cansancio,

Hay dos síntomasque deben consultarsecuanto antes, ya que pueden confirmar la enfermedad: lainflamación de dedo delpie, aunque no duela, y laaparición de unalumbalgia que no mejora en reposo

De arriba a abajo, algunasde las manifestaciones máscomunes de la enfermedad:

en el cuero cabelludo, lapiel de las rodillas,

deformación de las manos,lesión de las articulaciones

falángicas interdistales ylesiones en uñas.

9Reportaje / Artritis psoriásicaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

fatiga, e incluso fiebre sila inflamación de laarticulación es muyaguda. También atrofia mus-cular, que puede ocu-rrir por desuso de laarticulación inflamadao por el mal estado

general y el cansancio.

ANTECEDENTES EN EL 40 POR

CIENTO

El inicio de la artritis psoriásicasuele ocurrir entre los 30 y los50 años, aunque puede afectara personas de cualquier edad ysexo. Se calcula que en nues-tro país hay unas 80.000 per-sonas con esta enfermedad.

No se conoce, aunque secree que es la consecuencia de

una suma de factores genéticos,

inmunológicos y ambientales. El40 por ciento de los pacientestiene antecedentes familiares.

El diagnóstico específico debeir precedido de un diagnóstico depsoriasis y de artritis. Un pacientecon psoriasis y dolores articulares,pero sin inflamación articular, nopuede ser diagnosticado de artritispsoriásica.

En los análisis se encuentranpocos datos, alteraciones inespe-

cíficas de la inflamación: la veloci-dad de sedimentación globular(VSG), la proteína C reactiva (PCR)y otras, están ligeramente eleva-das. Puede haber una ligera ane-mia, el nivel de ácido úrico en san-gre puede estar alto y el factor reu-matoide es negativo.

No existe confirmación de losfactores que se le atribuyen, comoel clima, o algunos alimentos; aun-que situaciones de estrés y ansie-dad empeoran los síntomas. Es fre-cuente que se relacione el primerbrote de artritis con un trastornopsicológico grave, como la muertede un familiar o similar.

Hay dos síntomas que debenconsultarse cuanto antes, ya quepueden confirmar la enfermedad:la inflamación en dedo del pie, quese pone rojo y adquiere la forma de“salchicha”, aunque no duela, y laaparición de una lumbalgia que nomejora en reposo.

EVOLUCIÓN

La mayoría tiene buena evolución.La enfermedad no acostumbra alimitar la actividad laboral ni las rela-ciones sociales. Sin embargo, unporcentaje de pacientes presenta unaenfermedad severa y destructiva, congran deterioro funcional.

TRATAMIENTOS

Van a depender de los síntomas:reposo para aliviar el dolor, perotambién ejercicio para evitar laatrofia; aplicación de frío sobre laarticulación caliente (no más de 10minutos), electroterapia, terapiaocupacional, fármacos e inclusocirugía si la articulación dañada sepuede sustituir por una articulaciónartificial o prótesis, como es lacadera o la rodilla.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

El tratamiento farmacológico de laartritis posiásica ha ido a remolquedel de la artritis reumatoide. Esta esuna de las razones que justifican laescasez de ensayos clínicos.

Antiinflamatorios no esteroide-os, cortisona, antimaláricos, salesde oro, modificadores de la enfer-medad, como metotrexato, ciclos-porina, sulfasalacina, … su elec-ción va a depender de las caracte-rísticas del paciente y de los efectossecundarios.

Los anti-TNF se han incorpora-do recientemente al arsenal tera-péutico de la enfermedad, en aque-llos casos en los que los otros fár-macos no logran ser resolutivos. Eldaño articular y cutáneo, así comola incapacidad funcional, que pro-ducen las formas severas de artritispsoriásicas, experimentan mejoríasclínicas y radiológicas con estosfármacos.

● (Texto elaborado a partir de losdocumentos de la SER sobre patologías)

Situaciones de estrés y ansiedad empeoran

los síntomas

Si la inflamación hatenido lugar en lacolumna,preferentemente ensu unión con lapelvis, uno de lossíntomas másdominantes es eldolor nocturno quehace levantar alpaciente demadrugada

La mayoría tienebuena evolución. La

enfermedad noacostumbra a

limitar la actividadlaboral ni las

relaciones sociales

11Reportaje / Artritis psoriásica · TratamientoLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

DR. JESÚS RODRÍGUEZ MORENOSERVICIO DE REUMATOLOGÍAHOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE

Tratamiento actualde la artropatíapsoriásicaLa artropatía psoriásica (AP) es una enfermedad articularinflamatoria crónica que se clasifica en el grupo de lasespondiloartropatías. Con estas comparte algunas característicacomunes como son la inflamación de las inserciones ligamentosas(entesitis) y la afección de la columna. a artropatía psoriásica(AP) es una enfermedad articular inflamatoria crónica que seclasifica en el grupo de las espondiloartropatías. Con estascomparte algunas característica comunes como son la inflamaciónde las inserciones ligamentosas (entesitis) y la afección de lacolumna.

12Reportaje / Artritis psoriásica · Tratamiento

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

BBajo el diagnóstico de APse engloban pacientesmuy heterogéneos pues-to que los criteriosseguidos para el diag-nóstico son laxos. Basta

que el paciente tenga evidencia decualquier tipo de artritis y psoriasispara incluirlo dentro de este diag-nóstico.Nos encontramos desde pacientescon enfermedad extensa y severaque serían indistinguibles de laartritis reumatoide, hasta pacientescon enfermedad mono-oligoarticu-lar con escasa repercusión funcio-nal o pacientes con afección axialextensa cual si fueran una espondi-litis anquilosante típica. Unossiguen un curso a brotes mientrasque en otros es progresivo. No soninfrecuentes las remisiones espon-táneas prolongadas. Por lo tanto, eltratamiento debe ser individualiza-do en función de factores como laforma clínica, grado de inflama-ción, grado de daño articular resi-dual, edad, actividad física...

Aproximadamente un 2 % de lapoblación padece psoriasis y deéstos hasta un 10 % podrían desa-rrollar en algún momento artritis.Por lo tanto, la prevalencia de la AProndaría alrededor del 0.1%. Des-conocemos por qué unos pacientessí y otros no la desarrollan. Estaheterogeneidad y escasa prevalen-cia dificultan la realización deensayos clínicos, por lo que algu-nos de los aspectos que voy a expo-ner andan un poco cojos de eviden-cia científica.

ETIOPATOGENIA DESCONOCIDA

Como ocurre con otros tantos reu-matismos articulares inflamatorios,desconocemos la etiopatogeniaexacta del proceso, por lo que eltratamiento es en muchos aspectosmeramente sintomático. El objetivoúltimo del mismo es preservar lacalidad de vida de paciente alivian-do el dolor e intentando preservarla integridad de las articulaciones.

Para ello dispondremos de un arse-nal terapéutico que incluye medi-das farmacológicas y no farmacoló-gicas, sin pasar por alto el aspectopsicológico que comporta todaenfermedad crónica álgida y conpotencial de producir incapacidadfísica, en ocasiones muy marcada.

Otro factor a tener en cuenta al

escoger un tratamiento en unpaciente concreto con AP es elgrado de afección cutánea. El gradode severidad de esta puede no serparalelo al grado de afección arti-cular. Algunos de los fármacos utili-zados son eficaces en las dos face-tas.

TERAPIA FÍSICA

Como en cualquier reumatismoinflamatorio debe ser una terapiafísica suave, activa, diaria. Su fun-ción es la de preservar la movilidady evitar la atrofia muscular. Aunqueel paciente sea joven y padezcauna enfermedad leve, se debe desa-consejar el ejercicio físico intenso,especialmente los deportes de con-tacto, ya que un traumatismo puedeser el desencadenante de un brotede artritis en la articulación contu-sionada.

En cuanto a la aplicación decalor o frío no existe acuerdo. Siexiste rigidez y escasos signos flo-góticos, se aconseja calor; pero si laartritis es de reciente aparición y laflogosis manifiesta, puede ser útil elfrío.

Un buen balance entre el reposoarticular y el ejercicio suave consti-tuiría la piedra angular en la terapiafísica de la AP.

ANTI-INFLAMATORIOS NO

ESTEROIDEOS (AINE)

Aunque su uso no ha demostradoque altere el curso o pronóstico dela enfermedad, es evidente queproducen un alivio sintomático. Nose ha descrito que ninguno en con-creto esté especialmente indicadoo contraindicado.

En alguna publicación antiguase había apuntado que podríanagravar la sintomatología cutánea.Este fenómeno no ha sido confir-mado ni rechazado en publicacio-nes posteriores. Sobre la base de miexperiencia personal, creo que losAINE influyen escasamente en laafección cutánea, si exceptuamosalgún paciente aislado.

Un buen balanceentre el reposoarticular y el

ejercicio suaveconstituiría la

piedra angular en la terapia física

de la AP

Aunque el pacientesea joven y padezca

una enfermedadleve, se debe

desaconsejar elejercicio físico

intenso,especialmente los

deportes decontacto

13Reportaje / Artritis psoriásica · TratamientoLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

CORTICOESTEROIDES EN

INFILTRACIÓN LOCAL

Su uso está muy extendido y su uti-lidad en las formas con pocas arti-culaciones afectas está fuera detoda duda. Una norma que utilizoy que me ha dado excelentesresultados es la infiltración precozde aquella articulación que seinflama de novo. En las dactilitis,la infiltración precoz de la vainaflexora suele obtener excelentesresultados.

CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS

Su uso es muy controvertido. En laafección cutánea pueden favore-cer brotes eritrodérmicos graves.

Aunque no hay evidencia cien-tífica, su uso a dosis bajas (<5mgde prednisona o equivalente / día)se podría plantear en aquellas for-mas poliarticulares similares a laartritis reumatoide. Pero comonorma debe evitarse su uso sisté-mico crónico, aún en dosis bajas.

Otra modalidad de uso son lastandas a dosis intermedias (<20mg / d) y con retirada paulatina (1-2 meses). Pueden ser útiles en bro-tes agudos especialmente intensosen espera de que actúen los fárma-cos modificadores de la enferme-dad (FAME).

FÁRMACOS MODIFICADORES DE

LA ENFERMEDAD (FAME)

Auque realmente está por demos-trar si realmente modifican elcurso de la enfermedad, este acró-nimo está muy extendido. Se hanensayado las sales de oro, los anti-palúdicos, la salazopirina, elmetotrexato, la ciclosporina y laleflunomida.

De los FAME con más eviden-cia científica de eficacia están lasalazopirina y el metotrexato. Notodos los pacientes responden y enalgunos la respuesta es pobre.

Quizás sea el metotrexate elfármaco más utilizado; a esto con-tribuye que además sea uno de losfármacos más utilizadas en la afec-

ción cutánea severa. Lasdosis de respuesta parecenser más altas que en la artri-tis reumatoide y no lodebemos descartar por ine-ficaz sin antes haber alcan-zado dosis de 20 mg /semanales, siempre y cuan-do no aparezcan efectossecundarios.

Aunque la evidenciacientífica es menor, si elclínico está familiarizado con suuso, ciclosporina o leflunomidapueden ser una alternativa de tra-tamiento. No debemos olvidar quela mayoría de los fármacos inclui-dos en el epígrafe de FAME pue-den presentar efectos secundariosgraves y su uso debe reservarse aaquellas formas poliarticularesmás agresivas y deben ser prescri-tos por médicos familiarizadoscon su uso. La mayoría de pacien-tes con formas mono-oligoarticu-lares se pueden manejar perfecta-mente con AINE y corticosteroideslocales.

FÁRMACOS BIOLÓGICOS

Reciben este nombre por habersido diseñados mediante sofistica-das técnicas de biotecnología parabloquear diferentes eslabones delsistema inmunitario. Los más desa-rrollados son aquellos que bloque-an de diferentes formas el factor denecrosis tumoral alfa (TNFa). Delos tres disponibles en el mercado(etanercept, infliximab y adalimu-mab) es el etanercept el que tienela investigación más desarrolladaen AP. Por ahora es el único quetiene esta indicación en España.

Al igual que ocurría con otrosFAME, pueden desarrollar compli-caciones graves, especialmenteinfecciosas. Su coste es muy eleva-do. Aunque no se ha establecidoconsenso para su uso en la AP,parece lógico reservarlos paraaquellos pacientes con afecciónarticular o cutánea severa dondehan fracasado otros FAME. Sobre

la duración de su uso no hay pau-tas establecidas, pero el caráctercíclico de la enfermedad enmuchos pacientes hace preverque podrá ser discontinuo en algu-nos, a diferencia de los que ocurreen la artritis reumatoide.

Es indiscutible que han supues-to un avance considerable en laterapia de la AP grave. Incluso enformas de actividad moderada per-miten la reincorporación laboral ysocial plena de muchos pacientes.

Es indiscutibleque losfármacosbiológicos han supuestoun avanceconsiderableen la terapia

de la AP grave

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El tratamientodebe serindividualizado enfunción defactores como laforma clínica,grado deinflamación,grado de dañoarticular residual,edad, actividadfísica...

15Congresos / XXX Congreso Nacional de la SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

XXX CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

Los reumatólogossolicitan más apoyo a la investigación

AAlrededor de la mitadde la población acusauna enfermedad reu-mática aguado o cró-nica. Estas enferme-dades están conside-

radas las de peor calidad de vida,más que las enfermedades pulmo-nares y las cardíacas y más frecuen-tes, incluso, que la hipertensiónarterial. La mitad de las incapacida-des laborales en nuestro país sedeben a problemas músculo-esqueléticos, y un 14,4% del totalde las bajas laborales se deben aenfermedades reumáticas, ocupan-do el segundo lugar después de lasafecciones respiratorias y el primerlugar por número de días de trabajoperdidos.

A pesar de afectar a más pobla-ción que ningún otro grupo de tras-tornos, no están suficientementeconsideradas, ni en nuestro país nien el resto de Europa. ”La mayoríade estas enfermedades son tratablesy prevenibles, siempre que se dis-ponga de fondos para investigaciónbiomédica”, ha señalado el doctorJordi Carbonell, hasta ahora presi-dente de la Sociedad Española de

Reumatología con motivo del 30Congreso Nacional, celebrado enBarcelona del 18 al 21 de mayo, yque este año ha querido acercar lasúltimas novedades en diagnóstico einvestigación a una especialidadque reclama más recursos. “Tene-mos la obligación de llamar la aten-

ción a las autoridades y a los ciuda-danos para detectar cuanto anteslos problemas reumáticos y poderser más efectivos con los tratamien-tos.”

“En esta edición, el Congreso haquerido implicar a otros profesio-nales en nuestra actividad, tantodiaria como científica -señaló eldoctor Joseph Blanch i Rubió, presi-dente del Comité Local del Congre-so-, con las Jornadas de Enfermeríareumatológica, el curso sobre artro-sis para médicos de atención pri-maria, o las conferencias magistra-les del profesor Bernat Soria, sobrecélulas madre, y el economistaGuillem López Casasnovas sobre elimpacto de la decisión clínica en laeconomía en general. “

Doctor JesúsTornero: “La

duración de lasbajas laboralesprovocadas por

las enfermedadesreumáticas essuperior a lasproducidas por

otras patologías,con una media de

49 días porproceso”

16Congresos / XXX Congreso Nacional de la SER

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

MARCADORES GENÉTICOS PARA

DIAGNÓSTICO

Las enfermedades reumáticas másfrecuentes, como la artrosis, o másinvalidantes, como la artritis reuma-toide, cuentan en la actualidad contratamientos que pueden llegar a fre-nar su evolución; de ahí la importan-cia de diagnosticarlas a los primerossíntomas para evitar que produzcanmayores lesiones.

Un estudio realizado en el año2001 por el doctor Jesús Tornero, delHospital General de Guadalajarasobre el absentismo laboral porenfermedad en esta provincia duran-te los últimos diez años, asegura quelas enfermedades reumáticas consti-tuyen la primera causa de invalidezpermanente y la tercera de incapaci-dad laboral transitoria. “El 50% delas bajas por invalidez permanenteoriginadas por enfermedades reu-máticas corresponden a pacientescon artrosis (se produce por una alte-

ración del cartílago, los síntomas dedolor intermitente van asociados auna atrofia muscular). Además, laduración de las bajas laborales pro-vocadas por las enfermedades reu-máticas es superior a las producidaspor otras patologías, con una mediade 49 días por proceso.”

Una de las líneas de investiga-ción más prometedoras para diag-nosticar esta enfermedad son losbiomarcadores de transcriptomas,de los que trató el doctor AshokAmin, de la Universidad de Virginia.Estos marcadores genéticos ayuda-rán no sólo a diagnosticar la enfer-medad, sino también su severidad ycómo puede evolucionar en elpaciente.

El profesor holandés Eric Vosse-maar, fue el encargado de la confe-rencia magistral sobre los anticuer-pos anticitrulina, unos anticuerposque pueden predecir los primerossíntomas de la artritis reumatoide,

enfermedad invalidante y autoinmu-ne que padecen unas 200.000 per-sonas en nuestro país. El diagnósticoa través de estos anticuerpos -mediante un análisis de sangre- yaestá disponible en muchos de nues-tros hospitales.

UN SITIO PARA LOS PACIENTES

La Liga Reumatológica Españala(LIRE) estuvo presente en el Congre-so con una Jornada dedicada a laproblemática actual de los pacien-tes reumáticos y sus posibles vías desolución. La LIRE, que cuenta conun nuevo presidente, Santos YusteZato, por primera vez paciente,propuso durante el Congreso laconstitución de la Confederaciónde pacientes reumáticos (CONFE-PAR), una idea que comenzó a ges-tarse hace ya dos años y que quiereagrupar a todas las asociaciones, yfederaciones, para que haya unasola voz.

17XXX Congreso de la SER / Células MadreLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

XXX CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

Conferencia magistral del profesor Bernat Soriasobre usos terapéuticos de las células madre

Es probable que España cuente con un banco de células madre dentro de un año”

LLas células madre son célu-las que tienen una grancapacidad para formarcualquier tejido humano.Pueden obtenerse deembriones en las primeras

fases de desarrollo (hasta dos sema-nas) o de las reservas que el orga-nismo adulto mantiene con el fin dereparar los daños que se producenen los tejidos. El acertado términode célula “madre” surgió precisa-mente en España, según el profesorBernat Soria, del Instituto de Bioin-geniería de la Universidad MiguelHernández, y del Departamento deCirugía de la Universidad Nacionalde Singapur. Soria, único científicoen nuestro país que está realizandoinvestigación con células madre,ha participado con una conferenciamagistral en el último Congreso dela SER.

Las células madre presentan trescaracterísticas fundamentales: seregeneran a sí mismas, pueden dife-renciarse en otros tipos celulares, ypueden colonizar y regenerar otrascélulas. Para Bernat Soria lo impor-tante es que tengan la capacidad deproliferación –es decir, se necesitanmillones de células para conseguirel objetivo-, y la capacidad de dife-renciación (puedan diferenciarse

en otras células). El científico sugi-rió la posibilidad de que “exista lamadre de todas las células, posible-mente en la médula ósea” y quepermita generar cualquier célula.

NO FOTOCOPIAR,

SINO REPROGRAMAR

Según este especialista, que man-tiene varias líneas de investigacióntanto en España como en Singapur,

el verdadero mensaje de la ovejaDolly, no ha sido crear una “fotoco-pia”, sino conseguir la reprograma-ción de la célula. Afirma que esta-mos en una revolución científica, yque en estas condiciones es muydifícil sacar conclusiones, sobretodo “cuando hay presión por lavelocidad con que aparecen losdatos”. Sugiere igualmente que,además del papel de la célula

“

“El verdadero mensajede la oveja Dolly no ha sido crear una “fotocopia”,sino conseguir lareprogramación de la célula”

18XXX Congreso de la SER / Células Madre

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

madre en la regeneración del teji-do, “puede que éste también lancealgún mensaje para esa regenera-ción”.

Entre las aplicaciones más cer-canas, y que ya han respondido enmodelos animales, figuran, ademásdel trasplante de médula ósea, laregeneración postisquémica delmiocardio, el trasplante de piel, eltrasplante de epitelio corneal y eltrasplante de islotes pancreáticos.

CÉLULAS MADRE

EMBRIONARIAS

Las células madre embrio-narias pueden extraersepor tres vías: medianteembriones, mediante téc-

nicas de clonación y también forzan-do la división de óvulos sin fecundar.

En nuestro país está autorizada lainvestigación con embriones huma-nos sobrantes de programas de fertili-zación in vitro -regulada por la Ley45/2203- que hayan superado elplazo de cinco años de crioconser-vación, que cuenten con el consenti-miento informado de los progenito-res y no fueran a ser transferidos a sumadre biológica, ni donados a otrasparejas.

El procedimiento es el siguiente:Se fecunda un ovocito y se forma elcigoto, la primera célula del organis-mo humano, capaz de gene-rar un ser humano completo.El cigoto se divide y da lugar auna masa de células y al blas-tocito (en condiciones nor-males éste se adhiere al úteroy formaría el embrión). De él

se separan las células internas que lerodean y se cultivan en el laboratorioreproduciendo las condiciones deltejido que se quiera generar, cora-zón, hueso… Estas células regenera-das, o diferenciadas se implantan,por ejemplo en un corazón infarta-do, y sustituyen a las células daña-das.

Existen estudios experimentalescon células madres embrionarias endiabetes, parkinson, lesiones de lamédula espinal y algunas inmunode-presiones, como los “niños burbuja”.

CÉLULAS MADRE DE

ADULTO

En humanos se conocedesde hace años la célulamadre hematopoyética deadultos, que reside en la

19XXX Congreso de la SER / Células MadreLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

médula ósea y que da origen a todaslas líneas de células sanguíneas einmunes. También se conocen desdehace tiempo células madre en sangreo epidermis, células con una grantasa de proliferación, pero sólorecientemente se han descubierto

células madre en otros tejidosy órganos, como el cerebro,que presentan la suficiente fle-xibilidad como para generarcélulas especializadas de otraspartes.

El propio profesor Bernat Soria,máximo exponente del proyecto deinvestigación con células madreimpulsado por la Junta de Andalu-cía, ha señalado que el potencialregenerador de las células madreprocedentes de tejidos adultos esmayor de lo que se pensaba, aun-que para este científico la preguntaprincipal es qué es lo que hace quese reprograme una célula adulta oembrionaria. Para conocerlo senecesitarán más estudios.

Hasta ahora la médula ósea hademostrado ser la mejor fuen-te de células madre dentro delorganismo adulto. Para obte-nerlas se realiza una aspira-ción mediante punción de unhueso. El material que seobtiene pasa por una serie de

procesos de cribado para separa lascélulas, y el preparado conseguido seinyecta al paciente; las progenitorascelulares se dirigen a la zona dañadapara repararla. El trasplante de médu-la ósea es, en realidad, un trasplantede células madre.

BANCO DE CÉLULAS

MADRE

El Reino Unido ha abiertoel primer banco del mundode células madre, embrio-narias y adultas, con el fin

de suministrar este tipo de células ainvestigadores de todo el mundo. Elnuevo banco, que parte de los fondosrecogidos por el King’s College deLondres y el Centre for Life de New-castle, aceptará células madre proce-dentes tanto de embriones como defetos y de personas adultas. Según elprofesor Bernat Soria es muy posibleque en España se abra un banco deestas características dentro de un año,en concreto en Granada; Andalucíaes la Comunidad pionera en la autori-zación de estas investigaciones.

CLONACIÓN TERAPÉUTICA

La clonación terapéutica serealiza retirando el núcleode un óvulo humano yreemplazándolo con elnúcleo de una célula del

cuerpo de un paciente, como puedeser tejido cardíaco, o piel, y luego seestimula artificialmente para que sedesarrolle en forma similar a unembrión fertilizado por espermato-zoides. De este embrión se puedenextraer células para trasplantarlas alpaciente, sin problemas de rechazo,puesto que tiene el propio materialgenético del paciente.

Esta técnica no está autorizada entodos los países. En febrero de esteaño un equipo de científicos surcore-anos dice haber conseguido conéxito la clonación de un embriónhumano y haber elegido célulasmadre a partir de él. Gran Bretañalegalizó en el año 2001 la clonacióncon fines terapéuticos

RECONSTRUCCIÓN DE

ÓRGANOS Y TEJIDOS

La investigación para lareconstrucción de órganosy tejidos, como las prótesisóseas biológicas, a base de

combinaciones de células, sustanciasbioactivas y matrices tridimensionalesde soporte que imitan el hueso natura,ya ha comenzado. Son varias las líne-as de investigación utilizando célulasmadre de médula ósea para generarimplantes ortopédicos. Se han dadotambién algunos pasos en la recons-trucción de tejido, como vejiga, arte-rias funcionales artificiales…

En Estados Unidos ya han sidoaprobados, para uso clínico, deriva-dos de piel y de cartílago, un sustitutode piel hecho con células de la der-mis, sobre un polímero biodegrada-ble y que se puede usar como cubier-ta protectora temporal en quemadu-ras de 2º y 3º grado; un material parael tratamiento de las úlceras en lospies de los diabéticos, a base de célu-las que se estimulan y producen colá-geno, proteínas estructurales y facto-res de crecimiento; condrocitos parareemplazar cartílago dañado… Sinembargo, la regeneración de órganoscompletos, como riñón o hígado aúnestá mucho más lejos de convertirseen realidad.

Colonia de células madre embrionarias (Microscopio 20X)Colonia de células madre embrionarias (Microscopio 20X)

20XXX Congreso de la SER / Medicina coste-efectiva

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

XXX CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

El economista Guillem López-Casasnovas cuestiona que la estructura denuestro sistema sanitario sea la adecuada para afrontar el próximo futuro

La buena medicina es la ‘coste-efectiva’ y la calidad asistencialno requiere despilfarro”

LLa mejora de la gestión noes una alternativa coyun-tural, es una obligaciónpermanente. La buenamedicina es la ‘coste-efec-tiva’ y la calidad asisten-

cial no requiere despilfarro ni mal-versación. ” Así se expresó el profe-sor de Economía Guillem López-Casasnovas, de la UniversidadPompeu Fabra, en su conferenciamagistral pronunciada en el XXXCongreso de la Sociedad Españolade Reumatología.

La intervención del profesorLópez-Casasnovas trató de respon-der a la cuestión de cómo diseñar unsistema de asistencia con mejorasvaliosas como resultado de la tecno-logía médica disponible, y al mismotiempo trabajar para reducir la asis-tencia de menor valor. El economistadejó en pie el debate sobre si seráapropiada la estructura de nuestrosistema sanitario (la manera en quese organiza, con qué se financia y segestiona) para poder afrontar el futu-ro que se nos avecina.

Resulta una labor ingente, señaló,acompasar la eficiencia en la utiliza-ción de los recursos con los postula-dos éticos. “Ni los economistaspodemos mirar sólo el coste de las

prestaciones sanitarias, ni los profe-sionales de la sanidad pueden confi-nar su interés en los beneficios diag-nósticos y terapéuticos de su activi-dad. Sin vincular recursos y resulta-dos, no puede haber eficiencia.”

CONSIDERAR LOS COSTES

Muchos de estos recursos los “gestio-nan” los profesionales en su práctica,con la priorización más o menosexplícita en sus decisiones, su prácti-ca clínica cotidiana, sus hábitos deprescripción. Los profesionales sani-tarios no pueden hacer “aquello quehaga falta” por “su” paciente sinatender a consideraciones de coste.

No hacer caso de este principio desentido común supondría un com-portamiento más fanático que éticopor mucho que parezca lo contrario.

Para este economista, será nece-sario valorar una determinada prácti-ca en términos de alternativas, nosólo para aquellos pacientes queestán en espera, “con costes que aca-barán previsiblemente soportandode manera mayoritaria los propiosindividuos, sino tal vez para aquellosque no se beneficiarán nunca de unprograma de educación sanitariaque convierta en utilización el dere-cho de acceso, para el que el sistemano encuentra recursos, o para nuevasprestaciones irrealizables por falta deinversión, ya que todo se destina agasto corriente.”

Señala el profesor López-Casas-novas, que la mejora de la gestión noes una opción, sino una exigencia decualquier utilización de los recursospúblicos, de higiene, en todo tiempoy lugar. “Médicos y economistas par-timos de una restricción dada. Esta sedebe entender bajo una percepciónde coste de los recursos en sentidoamplio, de coste de oportunidad -resultado de valorar lo que hacemosy de las alternativas posibles quedejamos de hacer- y de coste social.”

“

“

Muchos de estosrecursos los

“gestionan” losprofesionales en su

práctica, con lapriorización más omenos explícita en

sus decisiones

21Patología / Terapia en fibromialgiaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

LLLa fibromialgia es un cua-dro clínico que se observafundamentalmente enmujeres en la edad mediade la vida, hacia los 45-50años. Se caracteriza por

unas manifestaciones clínicas pre-sentes en la mayoría de los pacien-tes y que consisten en: dolor gene-ralizado músculo esquelético, can-sancio que aparece con facilidaddespués de realizar actividadeshabituales de la vida diaria, altera-ciones del sueño que contribuyen aaumentar el cansancio crónico deestos pacientes, ansiedad y depre-sión. Existen otros síntomas asocia-dos, pero su importancia es diferen-te dependiendo de cada paciente.

AVANZANDO HACIA LAS CAUSAS

En la actualidad no se conoce lacausa de la fibromialgia pero sevan descubriendo los mecanismospatogénicos que intervienen eneste proceso. Así, por ejemplo, seha descrito una alteración en losmecanismos de percepción deldolor producida por distintas alte-raciones de los neurotransmisoresque podrían explicar en parte estecuadro. Sobre la base de estos

descubrimientos se ha llegado a laconclusión de que la fibromialgiano es una enfermedad psiquiátri-ca, en contra de lo que se pensabaanteriormente, aunque la ansie-dad y diferentes grados de depre-sión juegan un papel importante

en las manifestaciones clínicas deestos pacientes.Desde hace tiempo en el tratamientode la fibromialgia se están utilizadofármacos analgésicos, antinflamato-rios, relajantes musculares, ansiolíti-cos y antidepresivos. Pero los resulta-dos a largo plazo no han sido todo lobueno que cabría esperarse, como lodemuestra el hecho de que en ungran porcentaje de los casos el cua-dro clínico permanece invariabledespués de varios años de evolucióna pesar de los tratamientos utilizados.

EJERCICIO FÍSICO COMO

ALTERNATIVA

Estos pobres resultados con los tra-tamientos farmacológicos han lle-vado a explorar otras posibilidadesterapéuticas y, entre otras medidas,desde hace algunos años se hanempezado a utilizar terapias basa-das en ejercicio físico para el trata-miento de estos pacientes.La base racional para el uso de tera-pia con ejercicio físico en el trata-miento de la fibromialgia es múlti-ple. De una parte, el alto grado deevidencia que existe en la actuali-dad de que el ejercicio físico practi-cado con asiduidad disminuye el

DR. JAVIER RIVERA REDONDOESPECIALISTA EN REUMATOLOGÍA INSITUTO PROVINCIAL DE REHABILITACIÓN

Terapia con ejerciciofísico en pacientes confibromialgia

Alternativa terapéutica a los pobres resultados con tratamiento farmacológico

x

La fibromialgia no es una

enfermedadpsiquiátrica,

aunque la ansiedady diferentes grados

de depresión juegan un papelimportante en lasmanifestaciones

clínicas

22Patología / Terapia en fibromialgia

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

riesgo de enfermedades, mejora lasalud y proporciona unos niveles decalidad de vida superiores a la delos individuos que no realizan ejer-cicio como práctica habitual. Porotro lado, las manifestaciones clíni-cas más relevante de la fibromial-gia, como el dolor, el cansancio o larigidez, se localizan preferente-mente en el aparato locomotor porlo que parecería lógico actuar eneste punto mejorando su rendi-miento. Por último, se ha podidocomprobar mediante varios estu-dios que la forma física y la capaci-dad funcional de los pacientes confibromialgia se encuentra muy dis-minuida con respecto a la de lossujetos sanos. En este sentido, se havisto que los pacientes con fibro-mialgia tienen menos fuerza mus-cular, menor resistencia a la fatigamuscular, menos capacidad pararealizar ejercicio aeróbico, y unosíndices mayores de fatiga percibidadespués de realizar un ejercicio físi-co determinado.

LA FATIGA APARECE ANTES

Las consecuencias de un mal esta-do de forma física sobre la sintoma-tología de estos pacientes son fácil-mente deducibles. La fatiga apareceantes y con mayor intensidad cuan-do se realizan actividades comunesde la vida diaria, el dolor aumentaante cualquier actividad física pormoderada que ésta sea, y la calidady la cantidad de sueño no son sufi-cientes para inducir una recupera-ción nocturna, con lo que se cierraun círculo vicioso muy perjudicial.A pesar del cúmulo de evidenciasexistentes que podrían apuntarhacia un posible origen muscularde este problema, hasta el momen-to no se ha podido demostrar nin-guna alteración específica del mús-culo como causa de la fibromialgia.Esto llevó a plantear la hipótesis deque si no existía un problema mus-cular como base de la fibromialgia,en estos pacientes se podría conse-guir un grado de entrenamiento

para realizar ejercicio físico similaral que se obtiene en los sujetossanos. En una serie de trabajos rea-lizados en los últimos años se hapodido comprobar que efectiva-mente esto es así, y que los pacien-tes con fibromialgia sometidos a unprogresivo entrenamiento físicoconsiguen la misma capacidad pararealizar ejercicios que los sujetossanos. De estos hallazgos además puedededucirse que la mala forma físicaque presentan estos pacientes esotra consecuencia más del cuadroclínico de la fibromialgia y no lacausa de la misma. Este aspecto

tiene una gran importanciaestratégica pues convierteal estado de forma física enuno de los objetivos prioritariosa tratar y a mejorar en los pacientescon fibromialgia.

LOS BENEFICIOS DEL

EJERCICIO FÍSICO

Los beneficios de una terapia basa-da en la realización de ejerciciofísico se deben valorar a corto y alargo plazo. En varios ensayos clíni-cos realizados hasta la actualidadse ha podido constatar que la mejo-ra del estado de forma física enpacientes con fibromialgia seacompaña de una mejoría enmuchas de sus manifestaciones clí-

nicas. Se ha comprobadouna disminución en el sín-toma del dolor, que alcan-za un grado más bajo deintensidad y se acompañade un número menor depuntos dolorosos; tambiénse ha comprobado unefecto beneficiososobre la cali-dad delsueño,conun

menorgrado de

cansancio y derigidez; los sínto-mas de ansiedad ylas manifestacionesclínicas depresivastambién se suavizande manera significati-va en los pacientessometidos a progra-mas de entrenamientofísico. Todo ello se tra-duce en líneas genera-les en una mayor capa-cidad funcional, enuna disminución de lasdificultades para el

Los pacientes confibromialgia sometidosa un progresivoentrenamiento físicoconsiguen la mismacapacidad pararealizar ejerciciosque los sujetossanos

23Patología / Terapia en fibromialgiaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

desarrollo de las actividades de lavida diaria y una percepción de lacalidad de vida superior a la quetenían antes de realizar el trata-miento.Sin embargo, la mejoría del cuadroclínico sólo es patente mientras elpaciente realiza el programa de

ejercicio físico para desaparecerpaulatinamente una vez que hafinalizado éste. En este sentido, enla práctica totalidad de los traba-jos publicados hasta la fecha eltiempo de duración de los ensa-yos clínicos ha sido demasiadocorto, desde algunas semanasa pocos meses, no permitien-do sacar conclusiones sobrelo que ocurre a largo plazo.Desdichadamente no existeen la actualidad ningún tra-bajo que analice la evolu-

ción de las manifestacionesclínicas de la fibromialgia

cuando se realiza ejercicio físico deforma constante. Otro aspecto importante que sepuede apreciar en muchos de estosestudios es el alto porcentaje depacientes que abandonan el trata-miento incluso antes de haber fina-lizado el ensayo clínico. No pareceque estos abandonos obedezcan aun empeoramiento del cuadro clí-nico pues, como ya hemos comen-tado, los pacientes con fibromialgiason capaces de realizar el mismotipo de ejercicio físico que los suje-

tos sanos sin que ello se acompañede un empeoramiento de sus mani-festaciones clínicas. La explicaciónmás plausible para estos abandonosprobablemente radique en unamezcla de la dificultad que existepara hacerlos en un centro prepara-do para ello, la falta de tiempo, elelevado coste económico, y el des-conocimiento por parte del pacien-te del beneficio que le puede pro-porcionar esta terapia. Así pues, el primer paso que hay

que dar en esta dirección es com-probar el beneficio a largo plazoque supone la realización de unaterapia basada en la práctica diariade ejercicio físico. Hay que saber larelación que guardan el hecho deencontrarse en buen estado deforma física con las manifestacio-nes clínicas de la fibromialgia, laaparición de problemas psiquiátri-cos, de problemas laborales, dedeterioro físico y de calidad devida.COMENZAR CON EJERCICIO SUAVE

Y PROGRESIVO

Las dificultades para realizar unprograma de entrenamiento físicode estas características son muchas.En primer lugar, se debe tener encuenta que estos pacientes habi-tualmente se encuentran en unpésimo estado de forma por lo queun comienzo demasiado brusco delejercicio físico puede producir unagravamiento de sus manifestacio-nes clínicas, fundamentalmentedolor y cansancio, que conducencon frecuencia a un abandono pre-maturo del tratamiento. Esto obligaa que en los programas de ejerciciofísico el comienzo sea lo más pau-latino posible y nunca incorporan-do al paciente a un grupo de trata-miento ya establecido con otraspersonas que tienen ya un ciertoestado de forma.Otro aspecto importante es conse-guir que el paciente se adhiera altratamiento. Hay que explicar alpaciente que los beneficios queproduce el ejercicio físico no se

aprecian de manera inmediata y enmuchos casos, dependiendo de lasituación inicial, se tardan variosmeses en conseguir alguna mejoría. Por último, hay que llamar la aten-ción sobre la ausencia de progra-mas de tratamiento y centros espe-cializados en los que se puedanatender de manera global las nece-sidades de los pacientes con fibro-mialgia. No hay que olvidar que,junto a toda la problemática ante-riormente mencionada, estos trata-mientos resultan caros, fuera delalcance de un buen número de per-sonas, y que además requieren unadedicación importante en términosde tiempo. Es por ello que en lasunidades de fisioterapia de los cen-tros de salud se deberían desarrollarestos programas para que estuvie-ran al alcance de la mayoría de lospacientes con fibromialgia.

En la actualidad se está realizandoun ensayo clínico de larga duraciónpatrocinado por la Liga Reumatoló-gica Española (LIRE) de un trata-miento basado en ejercicio físicoen pacientes con fibromialgia.Esperamos que los resultados obte-nidos con esta iniciativa sirvan enun futuro próximo para desarrollarprogramas específicos en las unida-des de fisioterapia más cercanas alos pacientes.

Las unidades defisioterapia de loscentros de salud

deberían desarrollarprogramas de

tratamiento físicoque estuvieran alalcance de lospacientes confibromialgia

Aún se desconocela evolución de las

manifestacionesclínicas de la

fibromialgia cuandose realiza ejercicio

físico de formaconstante

DR. ENRIQUE BATLLE GUALDACOORDINADOR DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA PARA EL ESTUDIO ARTROCAD REUMATÓLOGO DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE

PROFESOR ASOCIADO DE MEDICINA; UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ; ALICANTE

ArtRoCad: la artrosis derodilla y cadera a examen

29Estudios / ArtrocadLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

LLa artrosis no sólo es la enfer-medad reumática que afectaa un mayor número de per-sonas sino que es la dolen-cia más común en la pobla-ción general, por encima de

procesos tan frecuentes como lasfracturas, las infecciones de vías res-piratorias altas, o la hipertensión arte-rial. La artrosis suele aparecer en ladécada de los 50 y aumenta rápida-mente con la edad, es más frecuenteen las mujeres, afecta sobre todo a lasmanos, rodillas, caderas y columna,tiene un curso muy variable pero amenudo progresivo, y con frecuen-cia produce dolor y discapacidad.Aunque es una enfermedad con bajamortalidad, su alta prevalencia y per-durabilidad (afecta a muchos, duran-te muchos años), hacen que su cargasocial sea enorme.

La artrosis aparece como conse-cuencia de un deterioro progresivodel cartílago articular, cuya principalfunción es facilitar la congruenciaarticular y reducir el impacto de lasfuerzas que actúan sobre los huesosdurante los movimientos, producién-dose una pérdida gradual de sus pro-piedades físicas y en especial de sucapacidad de amortiguación. A estecambio le seguirán otros que afecta-rán al hueso subcondral y a todas lasestructuras que forman parte de laarticulación incluyendo los elemen-

tos de sujeción (músculos y ligamen-tos).

Los datos de un estudio epide-miológico realizado por la SociedadEspañola de Reumatología (EPISER)muestran que, por encima de los 65años de edad, el 19% de la pobla-ción española tiene una artrosis sin-tomática de manos y el 29% unaartrosis sintomática de rodilla. Algu-

nos autores han llegado a considerarel dolor de rodilla en las personas demás edad como la última “epidemia”del aparato locomotor. La encuestaNacional de Discapacidades tam-bién nos indica que la primera causade discapacidad en la poblaciónespañola, por encima de los 65 años,son las enfermedades reumáticas, enespecial, la artrosis, y en relación con

30Estudios / Artrocad

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

la dificultad para desplazarse (porproblemas en las rodillas o las cade-ras). Pero, por debajo de los 65 añosde edad, la artrosis también es la pri-mera causa de invalidez permanentepara la actividad laboral.

LOS FACTORES DE RIESGO

Como esta enfermedad es más pro-bable cuanto mayor sea la persona yse ha relacionado con el envejeci-miento, desde antaño se ha referido aella como artropatía degenerativa,aunque los expertos prefieren deno-minarla artrosis, pues evita muchosde los equívocos relacionados con elvocablo degenerativo. Aunque hoyen día desconocemos el mecanismoexacto por el que se inicia toda lacadena de acontecimientos que con-ducen a la artrosis, sí sabemos quehay unos factores de riesgo que favo-recen su aparición y empeoran supronóstico. Por ejemplo, es fácilcomprender que aquellos problemasque afecten al cartílago articular,como las fracturas intraarticulares, olos cambios en la angulación fisioló-gica de los huesos que forman unaarticulación modificando su relaciónde fuerzas, podrán iniciar el procesode desgaste al que nos hemos referi-do. Pero mayor importancia tienenlos micro traumatismos repetidos y lasobrecarga que se produce en deter-minadas actividades laborales odeportivas, o como consecuencia dela obesidad. Especial atención mere-ce esta última por su incrementoalarmante en las sociedades desarro-lladas de occidente y por que estefactor de riesgo tiene una relaciónlineal con la artrosis de rodilla, esdecir, a mayor sobrepeso mayor pro-babilidad de artrosis. Además, laobesidad no sólo es un factor quefavorece la aparición de artrosis sinoque empeora su pronóstico.

EL ESTUDIO ARTROCAD

Para conocer mejor el impacto de laartrosis en nuestro país, la SociedadEspañola de Reumatología (SER), la

Sociedad Española de MedicinaRural y Generalista (SEMERGEN) ylaboratorios Lácer han llevado acabo, durante el último trimestre de2003, el estudio ArtRoCad, un ambi-cioso estudio en el que se han recogi-do datos de más de 1.000 enfermosdiagnosticados de artrosis sintomáti-ca de rodilla o cadera. Para ello se hacontado con la colaboración de másde 100 médicos de atención prima-

ria, seleccionados de forma aleatoriapor todo el país en proporción altamaño poblacional de cada Comu-nidad Autónoma. Cada médico haentrevistado a 10 pacientes, segúnun amplio cuestionario estandariza-do, que recogía aspectos sociodemo-gráficos, clínicos, terapéuticos, dehábitos de vida y de utilización derecursos sanitarios. ArtRoCad preten-de ofrecer una panorámica de la pro-blemática que tienen los enfermoscon artrosis de rodilla o cadera ennuestro país.

La implementación de ArtRoCadse llevó a cabo gracias a la estrechacolaboración entre reumatólogos ymédicos de atención primaria queparticiparon en reuniones, activida-des de seguimiento y coordinaciónpara la buena marcha del estudio. Lalogística y la financiación estuvieronen las manos de Laboratorios Lácerque a través de su red de recursoshumanos formó parte del entramadoindispensable para llevar a buen ter-mino cualquier estudio epidemioló-

gico. El proyecto ArtRoCad tambiéncontó con la aprobación de aquellosComités Éticos en los que fue evalua-do. En la actualidad, la gestión y elanálisis de los datos se está llevandoa cabo en la Unidad de Investigaciónde la SER. El estudio ArtRoCad esimportante, no sólo por el grannúmero de pacientes que han partici-pado, pues prácticamente no hayestudios de este tamaño publicadosen la literatura médica cuyos datos sehayan recogido directamente de larelación médico-enfermo; sino portratarse de una valiosa colaboracióncientífica entre dos sociedades y laindustria farmacéutica, lejos del con-texto de un ensayo clínico.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

En la actualidad, el estudio ArtRoCadestá en su fase de análisis y explota-ción de los datos. Algunos resultadospreliminares nos muestran que el75% de los enfermos tiene más de 65años y que el 75% son mujeres. Delos más de 1.000 enfermos incluidos,unos 700 enfermos se quejaban fun-damentalmente de artrosis de rodilla,250 de artrosis de cadera y 100 deartrosis de rodilla y cadera.

ArtRoCad es un paso más en lapromoción y el desarrollo que de lainvestigación se está haciendo desdela Sociedad Española de Reumatolo-gía. La acción decidida de presiden-tes como Armando Laffón, EmilioMartín Mola y Jordi Carbonell, con elapoyo de sus respectivas juntas ytoda la infraestructura SER, ha permi-tido dar un salto cualitativo notableen la reumatología española.

En breve saldrán a la luz los resul-tados de ArtRoCad que esperamossean divulgados, analizados ycomentados con gran interés. Esbueno no olvidar que ArtRoCad es lasuma de muchos esfuerzos indivi-duales incluyendo el de los propiosenfermos, a los cuales esperamosdevolver su colaboración con accio-nes como esta, que nos permitanavanzar en el progreso científico.

Algunos resultadospreliminares nosmuestran que el

75% de losenfermos tiene másde 65 años y que el75% son mujeres

31Asociaciones / LIRELOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

SSantos Yuste ha sido elegidopresidente de la LIRE. Setrata del primer pacienteque ocupa la presidenciade la Liga ReumatológicaEspañola. La nueva junta

directiva de la LIRE pretende -segúnsu presidente- “unificar durante lospróximos dos años las voces detodos los pacientes reumáticos endefensa de sus derechos, mediantela inminente constitución de laConfederación de Pacientes Reu-máticos. Además quiere ofrecermayor servicio a sus socios hacien-do llegar a la opinión pública elverdadero impacto social de lasenfermedades reumáticas y suinfluencia tanto en el mundo labo-ral como psicosocial”.

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

También tiene como objetivo reali-zar proyectos concretos que contri-buyan a la mejora de la calidad devida de los pacientes reumáticos.Para ello, “será imprescindible lacolaboración con otras entidades,como por ejemplo la Coalición deEnfermos Crónicos, de la que LIREocupa actualmente la vicepresi-

dencia”, y ejecutar aquellos otrosproyectos que redunden en unamejora de la asistencia global.

La LIRE acepta su función decobertura de aspectos asistenciales“que, por desgracia, no se ven satis-fechos por la Sanidad Pública”,mediante grupos de ayuda mutua,asistencia informativa, o psicológi-ca, entre otros.En esta nueva andadura la LIRE estáinteresada en colaborar con losespecialistas (reumatólogos y otros

relacionados con el aparato loco-motor, como rehabilitadores o trau-matólogos) en la educación de lospacientes y de otros profesionalessanitarios para mejorar la atencióna los pacientes reumáticos.

Próximamente se constituirá la Confederación de Pacientes Reumáticos

Un paciente, nuevo presidentede la LIRE (Liga Reumatológica Española)

Mediante lainminente

constitución dela Confederación

de PacientesReumáticos se

pretende unificardurante los

próximos dosaños las voces

de todos lospacientes

reumáticos endefensa de sus

derechos

32Asociaciones / AAG

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

EEl Grupo de Acción contrala enfermedad reumática(Arthritis Action Group -AAG), organismo europeointegrado por especialistasy académicos, ha realizado

un sondeo con la participación de5.803 pacientes con enferme-dades reumáticas yde 1.483 médicosde familia, proce-dentes todos ellos deocho países. Elimpacto de estosproblemas sobre lacalidad de vida y elbienestar es uno delos principales resul-tados de esta encues-ta, lo que ha influido para que el AAGdemande una acción médica y políti-ca inmediata que provea de mejoresrecursos y mejore el acceso a los tra-tamientos disponibles.

Esta encuesta revela que sonmuchos los pacientes que sobrellevanlos síntomas de enfermedades reumá-ticas sin acceder a tratamientos efica-ces y, con frecuencia, sin acudir tam-poco al médico para recibir atenciónprofesional. Estos son los datos mássignificativos de la encuesta, presenta-da recientemente en Dublín:❍ Muchos pacientes sufren el doloren silencio; hasta un 27% de losafectados por dolores reumatológi-cos no visita nunca al médico y losque lo hacen esperan en ocasionesincluso varios años antes de recurrir

al consejo profesional.❍ Casi un 57% de los encuestadosafirma sentir un dolor constante y enel 22% de los casos ese mismo dolores diario.❍ Alrededor del 33% de los pacien-tes que sí acuden al medico conside-ra que la causa de su dolor no ha sidoaún diagnosticada.❍ Sin embargo, hasta un 45% de lospacientes cree que no se puedehacer nada por mejorar su condicióny un 58% espera incluso que su saludempeore.❍ La percepción de los riesgos asocia-dos a los antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE) es diferente entre médi-cos y pacientes: mientras que el 94%de los facultativos (excepto en Italia)

están mentalizados acer-ca de esos riesgos, entrelos pacientes el porcenta-je sólo es del 37%.❍ Pocos médicos (16%o menos en todos lospaíses excepto Alema-nia y España) proporcio-nan a sus pacientes deforma rutinaria informa-ción escrita sobre lasopciones de tratamientoy, como consecuencia,los pacientes tratadoscon AINE pueden subes-timar los riesgos. ❍ El 90% o más de losmédicos cree que setoma el suficiente interésen tratar de mejorar lacalidad de vida de sus

pacientes, ofreciéndoles algunaopción terapéutica (farmacéutica ono). Sólo el 12% considera que no haymucho que hacer por los pacientes.

ENFERMEDADES REUMÁTICAS: UNA

PRIORIDAD EN SALUD PÚBLICA

Durante la presentación de estaencuesta, los responsables del análi-sis han aprovechado para pedir a lasautoridades sanitarias que conside-ren a los reumatismos una prioridaden el contexto de la salud de Europa.Representantes de algunos de losprincipales grupos de defensa depacientes y educación -como Peoplewith Arthritis/Rheumatism in Europe(PARE), The Bone and Joint Decade,

Uno de cada tres reumáticospadece dolor en silencio

El Grupo de Acción contra la enfermedad reumática demanda másrecursos y mejor acceso a los tratamientos disponibles

Grupos como Peoplewith Arthritis/ Rheuma-tism in Europe (PARE),The Bone and JointDecade, EULAR SocialLeagues, etc.- se hanunido a esta demandadel AAG

33Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

ANTI-TNF

Vacunación contra el neumococo enpacientes tratados con anti-TNF

VACUNACIÓN CONTRA EL NEUMOCOCO EN PACIENTES CON

ARTRITIS REUMATOIDE TRATADOS CON ANTI-TNF.Wright SA, Taggart AJ. Rheumatology 2004;43:523.

Los autores hacen una breve e interesante recopilación de lainformación existente que justifica la conveniencia de la vacu-nación anti-neumocócica en los pacientes con artritis reuma-toide en tratamiento con terapias biológicas con anti-TNFs.Además analizan varios aspectos prácticos de la aplicaciónde la vacunación. La línea argumental de los autores se resu-miría en los siguientes puntos:

Las infecciones del tracto respiratorio aumentan en lospacientes con artritis reumatoide en tratamiento con anti-TNFs, la mayoría de las cuales pueden atribuirse al Strepto-coccus pneumoniae. Además en estos pacientes las infeccio-nes por este germen revisten especial gravedad. Por ello seríaaconsejable tomar medidas preventivas, la vacunación con-tra el neumococo es una de las más útiles. La vacuna poliva-lente de polisacáridos capsulares en el Reino Unido protegedel 90% de las cepas patógenas del Streptococcus pneumo-niae, incluidas la mayoría de aquellas que son resistentes altratamiento antibiótico. La vacuna es efectiva en el 65-84%de los pacientes de alto riesgo.

La vacunación debería efectuarse antes de iniciar el trata-miento con anti-TNFs. Las dosis de recuerdo deben realizar-se cada 5 años. La revacunación antes de los 3 años se asocia

a reacciones graves. El porcentaje de pacientes en tratamiento con anti-TNF

que responden a la vacuna (12-56 %) es menor que el por-centaje de controles sanos (55-95 %) que responden.

Como conclusión recomiendan la inclusión de la vacuna-ción anti-neumocócica en todos los pacientes con artritis reu-matoide que vayan a ser tratados con anti-TNFs.

Aunque en esta sección no solemos incluir las cartas aldirector, creemos que ésta tiene especial interés porque trata unaspecto práctico en un tema novedoso como es el de la preven-ción de las infecciones relacionadas con la terapia con anti-TNFs. Estos tratamientos han supuesto un avance importanteen el tratamiento de los pacientes con diferentes enfermedadesinflamatorias articulares como la artritis reumatoide, espondili-tis anquilosante o la artritis psoriásica. Un alto porcentaje depacientes que presentaban mala respuesta a los tratamientoshabituales (metotrexate, sales de oro, sulfasalazina, leflunomi-da…) responden a la terapia con anti-TNFs, con una mejoría enla calidad de vida a la vez que se observa una detención en ladestrucción radiográfica articular.

Sin embargo, estos tratamientos no están exentos de efec-tos secundarios, en especial la mayor frecuencia de infeccio-nes, algunas de ellas muy graves, derivadas de la inhibicióndel TNF, molécula implicada en la respuesta inmune ante lasinfecciones. En un primer momento se detectó un aumentoen la incidencia de la tuberculosis, que se ha controlado engran medida con la puesta en práctica de medidas de detec-ción de la infección latente (2 mantoux en dos semanas con-secutivas y placa de tórax previas a iniciar el tratamiento conanti -TNF) y quimioprofilaxis en caso necesario. Probable-

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

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BibliografíaComentada

■ ANTI-TNF

■ ARTRITIS REUMATOIDE

■ DOLOR DE HOMBRO

34Bibliografía Comentada / Artrosis

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

mente, tal y como se hizo en el caso de la tuberculosis, seríainteresante incluir la vacunación antineumocócica en nuestrapráctica clínica habitual y valorar los resultados obtenidossobre la incidencia de infecciones respiratorias en los pacien-tes que reciben terapias biológicas.

Dr. José Ivorra

ARTROSIS

La infiltración con corticoides enrodillas artrósicas es segura y eficaz alargo plazo.

SEGURIDAD Y EFICACIA A LARGO PLAZO DE LAS INYECCIONES

INTRARTICULARES CON CORTICOIDES EN ARTROSIS DE RODI-LLA. ESTUDIO RANDOMIZADO DOBLE CIEGO CONTROLADO

CON PLACEBO. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. ArthritisRheum 2003;48:370-377.

El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y eficacia alargo plazo de las inyecciones intrarticulares con corticoi-des en pacientes con dolor en rodillas por artrosis.

El trabajo se realizó randomizado y doble ciego, en 68pacientes con artrosis de rodilla sintomática. Se adminis-traba inyección intrarticular de acetónicdo de triancinolo-na (34 pacientes) o de suero fisiológico (34 pacientes),cada 3 meses durante 2 años.

Los pacientes incluidos debían presentar artrosis sinto-mática que no respondían a las dosis adecuadas de parace-tamol o antiinflamatorios no esteroideos, presentando ungrado de afectación radiológico en rodilla II o III, de laescala de Kellgren.

La variable de seguimiento principal de estudio fue laprogresión radiológica determinada a los 2 años en el espa-cio articular de las rodillas, utilizando un método informáti-co diseñado al respecto. La eficacia clínica se midió median-te el índice WOMAC de escala de dolor en artrosis. Deforma secundaria se evaluaron medidas de eficacia secunda-ria como; índice total del WOMAC, evaluación global delpaciente y del médico, del dolor y del rango movilidad de larodilla afecta así como el tiempo en recorrer 50 metros.

Resultados. Durante el primer y segundo año de segui-miento no se detectaron diferencias entre ambos gruposrespecto de la disminución de espacio articular. Sin embar-go, las rodillas que recibieron corticoides intrarticularesrespecto de las que recibieron suero salino, mostraronmayor mejoría, especialmente en el primer año, en algunosparámetros (p=0.05); subescala del dolor del índiceWOMAC, dolor nocturno, y rango de movilidad. Durante

el segundo año de estudio, el dolor y la rigidez en las rodi-llas mejoraron exclusivamente en el grupo que recibieroninyecciones de coricoides de forma repetida (p<0.05).

Conclusiones. El estudio demuestra la seguridad alargo plazo de las inyecciones intraticulares en pacientescon artrosis de rodilla sintomática. No se demuestrandatos anatómicos negativos a largo plazo por la adminis-tración de corticoides intarticulares y además este tipode tratamiento parece ser efectivo clínicamente para elalivio de los síntomas de la artrosis de rodilla.

La artrosis es una enfermedad articular que se caracte-riza principalmente por degeneración del cartílago y clíni-camente por dolor, rigidez y disminución progresiva de lamovilidad articular. En las guías actuales de tratamiento dela artrosis de rodilla, además de analgésicos, antiinflamato-rios no esteroideos y los llamados fármacos condroprotec-

tores, se incluye la inyección de corticoides intrarticulares. Las inyecciones intrarticulares de corticoides se están

utilizando desde hace más de 40 años, no sin controversia.Hasta el momento parece que hay acuerdo en que utiliza-das de forma juiciosa en la artrosis de rodilla, son benefi-ciosas para tratar los síntomas durante un tiempo no pro-longado. Sin embargo, no hay pleno acuerdo sobre aspec-tos de eficacia clínica y seguridad a largo plazo. No obstan-te, hay estudios experimentales que indican que los corti-coides por su efecto antiinflamatorio reduciendo el nivel decitocinas y metaloproteasas, pueden tener efecto protectordisminuyendo la gravedad de la lesión del cartílago y eltamaño de los osteofitos..

Los resultados de este trabajo presentan diversosaspectos de interés para la práctica clínica diaria: demues-tra que la inyección de corticoides intrarticular es eficaz ysegura a largo plazo, en el tratamiento de la artrosis derodilla sintomática. Un punto que no se define en la publi-cación es si los pacientes estudiados presentaban derramearticular. Sería interesante conocer si en estos casos la efi-cacia clínica de la inyección de corticoide es mayor. Porotra parte, se debe tener en cuenta que la pauta utilizada eneste estudio, una inyección intrarticular de corticoide cada3 meses durante 2 años, por tanto 8 inyecciones en total,suele ser superior a la utilizada habitualmente en clínica.

Dr. José Rosas

35Bibliografía Comentada / Dolor de hombroLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

DOLOR DE HOMBRO

¿Resonancia magnética o ecografíapara detectar la rotura del manguito derotadores?

DETECCIÓN Y MEDIDA DE LAS ROTURAS DEL MANGUITO DE

LOS ROTADORES. ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS HALLAZ-GOS DE LA ECOGRAFÍA, RESONANCIA MAGNÉTICA Y ARTROS-COPIA EN 71 CASOS CONSECUTIVOS.Teefey SA, Rubin DA, Middleton Wd et al. J Bone JointSurg Am 2004; 86-A:708-16.

Aunque la ecografía y la resonanciamagnética son las dos técnicas más uti-lizadas para la valoración del dolor dehombro, se han realizado pocos estu-dios que comparen directamenteambas técnicas. En el presente trabajolos autores pretenden estudiar el valorde la resonancia magnética y la ecogra-fía en el diagnóstico de la patología delmanguito de los rotadores. Se utilizanlos resultados de la artroscopia comopatrón estándar.

Para ello analizan los resultadosobtenidos en setenta y un pacientescon dolor de hombro, sugerente depatología del manguito de rotadores,a los que se realizó una ecografía yuna resonancia y posteriormente se les practicó unaartroscopia.

Los resultados muestran que la ecografía identificacorrectamente 45 de las 46 roturas completas y la reso-nancia magnética detecta las 46 roturas. Con la ecografíase detectan 13 de las 19 roturas parciales y con la reso-nancia magnética 12. La exactitud de ambas técnicasfue del 87%. En cuanto a las medidas de las roturas laecografía predice el grado de retracción en el 73% de lasroturas parciales y la longitud de las roturas parciales enel 85% de los casos. Con la resonancia magnética seobtuvieron cifras del 63% y 75% respectivamente. Encuanto a la amplitud de las roturas totales y parciales, laecografía las predice en el 87% y 54% de los casos y laresonancia magnética en el 80% y 75% respectivamen-te. En ninguno de los casos se encuentran diferenciasestadísticamente significativas entre ambas técnicas.

Como conclusiones los autores destacan queambas técnicas tienen la misma exactitud en la detec-ción de roturas totales o parciales del manguito derotadores, por lo que la elección de una u otra técnicadebería basarse en otros factores como los económi-

cos, la tolerancia de los pacientes o la sospecha clínicade otras lesiones a nivel del labrum, cápsula, estructu-ras musculares u óseas.

Tanto la resonancia magnética como la ecografíaestán condicionadas por continuos avances tecnológi-cos que hacen necesario una periódica reevaluación desus prestaciones. Ambas técnicas han demostrado endiferentes estudios tener una buena sensibilidad yespecificidad en la detección de roturas tanto parcialescomo completas a este nivel. La ecografía ,sin embar-go, tiene el inconveniente de ser una técnica muydependiente tanto del explorador como de las caracte-rísticas técnicas del ecógrafo, por ello se sospecha quelos resultados obtenidos en las publicaciones reflejan

los resultados que obtiene personalmuy experto que utiliza ecógrafostecnológicamente avanzados. Estosresultados muchas veces son difícilesde reproducir en otros centros y larealidad es que pocos cirujanos orto-pédicos realizan sus intervencionesen base exclusivamente a los hallaz-gos de la ecografía. Por otra parte, laresonancia es una técnica cara, queno toleran todos los pacientes, sobretodo los que padecen claustrofobia,además está contraindicada enpacientes con marcapasos. Sinembargo depende menos del explora-dor al realizarse cortes estandariza-dos y permite valorar también patolo-gía a nivel del labrum, de médula

ósea y de los músculos periarticulares.El valor del presente estudio radica en comparar

directamente las dos técnicas, realizadas por radiólo-gos expertos que utilizan medios con tecnologíareciente. Observamos que ambos procedimientosmuestran un alto valor predictivo positivo para patolo-gía del manguito de rotadores en un grupo de pacien-tes en los que se tiene una alta sospecha de rotura demanguito. Una limitación, probablemente difícil desuperar, es que el estudio no es ciego porque éticamen-te es difícil que el cirujano no conozca los resultadosprevios de las pruebas de imagen, ya que podría impli-car una menor eficacia de la intervención. Otro aspec-to a destacar es que los pacientes estudiados muestranuna alta prevalencia de patología del manguito, losresultados en una población con menor patología losresultados podrían ser diferentes.

Por último destacar que dados los resultados seme-jantes de ambos procedimientos debería evitarse laduplicidad de los mismos.

Dr. José Ivorra

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37Respuestas al Buzón / ConsultorioLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

Consulta 1

Tratamiento concalcio y riesgo depiedras en el riñón.

Tengo 59 años y mi médicome ha diagnosticado osteopo-rosis. Me ha aconsejado ini-ciar un tratamiento que inclu-ye unas pastillas con calcio.Hace unos años tuve un cóli-co de riñón y parece ser quetiré arenilla en la orina. Meaconsejaron que bebieramucha agua y no he vuelto atener más cólicos. Mi pregun-ta es: al haber tenido arenilla

en la orina, ¿puedo tomarpastillas de calcio?. Si lastomo, ¿puedo volver a tenerotro cólico del riñón?.

T. Martos (Soria)

Consulta 2

¿En qué momentodel día debo tomarlas pastillas decalcio?

Tengo 51 años y desde hace 1año estoy con la menopausia.Mi ginecólogo me aconseja

tomar un comprimido concalcio que disuelvo en la bocatodos los días. Me lo suelotomar con el desayuno, perocon frecuencia se me olvida ylo tomo a cualquier hora,cuando me acuerdo. ¿Es iguala la hora que me lo tome?.

A. Dávila (Alicante)

Consulta 3

Como he tenido uncólico nefrítico,¿He de disminuir latoma de lácteos?

Soy un varón de 41 años.Hasta ahora no he padecidoenfermedades importantes.Hace 6 meses tuve un cólicorenal, aunque en la radiogra-fía que me hicieron no se viopiedra. Hasta ese momentohacía una dieta normal,tomando diariamente leche,queso y algún yogur con fre-cuencia. A partir de ahora¿debo disminuir la toma dealimentos ricos en calciocomo los lácteos?.

P. Philips. Benidorm(Alicante)

Respuesta 1

Efectivamente, el hecho dehaber presentado cálculosrenales, en su caso arenilla,le confiere mayor riesgo parapresentar otro episodio denefrolitiasis. De hecho, sesabe que el 50% de las per-sonas que han presentado unprimer episodio de nefroli-tiasis, pueden presentar unsegundo episodio durantelos 10 años posteriores. Sinembargo, como ustedcomenta, simplemente conuna buena ingesta de líqui-dos, que se consideraimprescindible, no ha vueltoa tener nuevos episodios.Para poder contestar a suspreguntas es esencial cono-cer datos que no nos comen-ta, como las característicasde su dieta, respecto a consu-mo de proteínas, sodio, lác-

teos, alimentos frescos comofrutas y verduras. Como yahemos señalado en el comen-tario general, los pacientes connefrolitiasis deben beberabundantes líquidos (especial-mente agua) y disminuir laingesta de proteínas animalesy de sodio porque aumenta laexcreción de calcio en la orina.Por tanto, en su caso, antes deiniciar un tratamiento consuplementos de calcio, leaconsejamos acudir a sumédico y/o reumatólogo pararealizar un estudio general, sino lo ha realizado ya, queincluya al menos análisis desangre con función renal,niveles de calcio y fósforo y enorina de 24 horas el nivel decalcio. Con todos los datos sepodrá tomar la mejor actitudterapéutica.

Respuesta 2

En principio se deberíantomar en la comida princi-pal, o en la que se suelaincluir con mayor frecuenciaalimentos frescos como fru-tas y verduras, que son ricosen oxalato. El oxalato de ladieta se une al calcio de losalimentos disminuyéndose laabsorción del oxalato, quecomo se ha comentado es unfactor importante para la for-mación de cálculos renales. Por otra parte se debería evi-tar la toma de las pastillas decalcio fuera de la ingesta dealimentos puesto que se hacomprobado que puedeinducir un aumento de laabsorción de calcio y provo-car incluso picos de hipercal-cemia y por tanto también unaumento de la excreción decalcio en la orina, aumentan-

do el riesgo de saturación dela orina y por tanto de nefro-litiasis.

Respuesta 3

En general la respuesta esque no se tiene que dismi-nuir la ingesta de alimentoslácteos en las personas quehan tenido un cólico renal.Como se ha comentado, unabaja ingesta de calcio en ladieta provoca un aumentodel riesgo para nefrolitiasis.Para una correcta evaluaciónde su caso sería de interésconocer qué composicióntenía el cálculo renal y dispo-ner de los resultados analíti-cos generales como la excre-ción de calcio en orina de 24horas.

Dr. J Rosas

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

CCOO

NNSSUU

LLTTOO

RRIIOO

38Respuestas al Buzón / Consultorio

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

Dedo en resorte.“El dedo se mequeda enganchado”

Soy un hombre de 62 añosque trabajo en las faenas delcampo. Desde hace 2 mesestengo un dedo en la manoderecha que cuando lo muevose me queda doblado y nopuedo ponerlo recto hastaque pasa un rato. Al principiosólo me ocurría de vez encuando, pero en el último mesme pasa muchas veces al día,e incluso tengo que ayudarmecon la otra mano para endere-zarlo. La verdad es que esmuy molesto. Mi médico meha recetado calmantes perono he encontrado mejoría. Heoído que esto puede operarse,pero a un amigo mío le hanpuesto una inyección y hamejorado mucho. ¿Qué meaconseja usted?

José Ribes. Xàtiva(València)

Por lo que usted cuenta, suproblema recibe le nombre dededo en resorte, que se produ-ce por una inflamación de lostendones que realizan el movi-miento de doblar los dedos.Estos tendones al inflamarseaumentan de tamaño y no sedeslizan bien y se quedan “blo-queados”. La inflamaciónsuele estar provocada pormovimientos repetitivos de losdedos, como probablementesea su caso por alguna o variaslabores de su trabajo. Las infil-traciones con corticoides enmanos expertas (por ejemplo,un reumatólogo) suelen darmuy buenos resultados y solu-cionar el problema. Es el trata-miento que yo le aconsejaríaen primer lugar. La cirugía enestos casos es muy sencilla y

suele también resolver el pro-blema. Por otra parte le aconsejaríaque siempre que pueda utilicelos guantes que usan los ciclis-tas o los conductores, queestán acolchados, cubrenhasta el principio de los dedosy dejan el resto al aire. Por unaparte le permiten realizar casicualquier tarea, y protegen lapalma de la mano del roce conutensilios que pueden favore-cer las inflamaciones de lostendones.

Dr. José Ivorra

La quimioterapia ylos doloresarticularesSoy una mujer de 47 años,hace dos años se me detectóun cáncer de mama. Por esemotivo me quitaron la mamay después me dieron radiote-rapia y quimioterapia. Ahorano tomo nada por ese proble-ma. Al poco tiempo empecécon dolores en manos, pies yrodillas, que mejoraban conparacetamol, después estoyun tiempo bastante bien perode repente vuelven a aparecerlos dolores. Mi médico decabecera y el oncólogo mehan realizado análisis y diver-sas pruebas, pero todo esnormal y me han dicho queno me preocupe. Pero comosigo teniendo las molestias deforma ocasional yo estoy pre-ocupada. ¿Tendré algunaenfermedad reumática?

Dolores Martín. Burriana(Castellón)

Los pacientes que recibenquimioterapia presentan conrelativa frecuencia doloresarticulares en dedos, manos,rodillas y pies que ceden fácil-

mente con analgésicos, aun-que en ocasiones vuelven aaparecer de forma periódica.Una característica es que lasarticulaciones no se hinchan,y recibe el nombre de síndro-me postquimioterpia. Engeneral no hay que preocu-parse porque no suponen laaparición de ninguna enfer-medad reumática invalidanteni la reactivación del cáncer,hecho este que puede preocu-par a muchas pacientes. Debetratarse con un analgésico sinmás. En las mujeres puedehaber un problema añadido,al adelantarse la edad de lamenopausia, que también serelaciona con un aumento demolestias musculares. Por otra parte algunos medica-mentos de mantenimiento enel tratamiento del cáncer demama, que se dan después dela quimioterapia, sí que pue-den relacionarse con inflama-ciones y dolores articulares.En esta situación se debe con-sultar con el oncólogo paravalorar el riesgo-beneficio deesos tratamientos. Este noparece ser su caso.

Dr. José Ivorra

Zapatos en veranoSoy una mujer de 56 años quedesde hace dos años noto quedurante el verano me suelendoler más los pies. La verdades que no lo comprendo, por-que durante todo el año traba-jo bastante en casa, salgo a lacompra y camino todos losdías una hora sin ningún pro-blema. Es llegar el verano,irnos a la playa, y a los tres ocuatro días ya no puedo seguirel ritmo de mis amigas en lospaseos por la playa. Al princi-pio creía que era por caminardescalza, pero me pasa lo

mismo con las sandalias, quepor otra parte son muy cómo-das. ¿No debo caminar descal-za por la arena? ¿Tal vez elagua del mar esté muy fría yme provoque los dolores?

Inma Gandia. Ontinyent(València)

En verano aumentan los pro-blemas en los pies fundamen-talmente por el calzado que seutiliza. En general bajo la sen-sación de calzado cómodo,compramos sandalias o zapa-tos con suelas planas y finas,que no amortiguan el impacto.En general los zapatos, encualquier época del año,deben tener una suela fabrica-da con materiales que amorti-güen dicho impacto, ademásdebería tener al menos dosdedos (2 cm.) de tacón. Otro aspecto importante esque los zapatos utilizados enverano suelen dejar el piemuy suelto, con lo que seproduce un mal apoyo de laplanta del pie; por eso reco-mendamos zapatos que suje-ten tanto la parte anteriorcomo la posterior del pie.Otro problema es el de la pro-gresiva debilidad de los mús-culos y tendones de los pies. Aveces este problema es másacusado en las mujeres des-pués de la menopausia. Poreste motivo es útil que la zonainterna de los zapatos tengauna ligera elevación y manten-ga la forma del arco plantar.En resumen, los zapatos delverano tienen que tener unabuena suela, dos dedos detacón, que sujeten el pie pordelante y detrás, y a ser posi-ble ayuden a mantener laforma del arco plantar en suparte interna.

Dr. José Ivorra

CCOO

NNSSUU

LLTTOO

RRIIOO

39Libros / Novedades sobre reumatologíaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

ENFERMEDADES REUMÁTICAS Y

DEL APARATO LOCOMOTOR DE

GRANDES ARTISTAS

Profesor Dr. Antonio Castillo-OjugasMadrid, 2004 -96 págs.

La artritis reumatoide de Renoir, la artrosisde Mattia Preti, la picnodisóstosis de Tou-louse-Lautrec, la escoliosis y Klippel-Feilde María Blanchard, la esclerodermia dePaul Klee, o la gota de Rubens, son algunosde las enfermedades reumáticas y del apa-rato locomotor que sufrieron artistas delpasado siglo, y que recoge nuestro colabo-rador, el profesor Antonio Castillo-Ojugas,en su última publicación. La edición se harealizado gracias a una beca educacionalde Pfizer y está prologada por el profesorAmador Schüller, presidente de la RealAcademia de Medicina.

A pesar de las graves patologías que sufrieron los artistas cuya vida seaborda en el libro, “es sorprendente su capacidad para sobreponerse asus enfermedades y enfrentarse a la adversidad. Hay casos tan graves quesólo una firme voluntad de trabajar y unas inmensas ganas de vivir pue-den explicar cómo lograron superar sus padecimientos”, apunta el profe-sor Castillo-Ojugas. Son 17 los artistas de los que el autor nos ofrecenumerosos apuntes, abordando errores diagnósticos, anécdotas y datoscuriosos.

EL LIBRO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Bonifacio Álvarez LarioEditorial Díaz de SantosMadrid, 2003 - 205 págs.

El autor, reumatólogo en el Hospital General Yagüe de Burgos, ha queridodar respuesta a las múltiples dudas que se le plantean al paciente de artri-tis reumatoide y familiares, aunque también será de utilidad para algunosprofesionales de la salud, como MIR, o médicos de atención primaria.

Convencido el autor de que los pacientes bien informados tienen másposibilidades de evolucionar, ofrece en una primera parte del libro infor-mación general sobre los aspectos médicos de la enfermedad, y unasegunda parte está dedicada a los cuidados personales que puede reali-zar el paciente para mejorar la evolución de la enfermedad.

NOVE

DAD

ESSO

BRE

REUM

ATO

LOG

ÍA

Libros

40Noticias

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

La determinación de los nivelesde ciclosporina en microemul-sión a las 2 horas postdosis

mejora la eficacia y seguridad deltratamiento en pacientes con artritisreumatoide (AR), tal como demues-tran los resultados del estudio NEO-CESAR.

La ciclosporina en microemul-sión (Sandimmun Neoral®) hademostrado su eficacia en la ARactiva, grave y refractaria a otros tra-tamientos aunque su perfil de segu-ridad puede diferir de un individuoa otro en función del grado deabsorción. Los resultados del estu-dio NEOCESAR indican que el tra-tamiento con Sandimmun Neoralobtiene una buena respuesta en lospacientes con AR, y que el controlde la concentración de ciclosporinaa las dos horas (C2) puede mejorarel perfil de seguridad de la terapia.

ESTUDIO EN PACIENTES

DIAGNOSTICADOS DE AR

El NEOCESAR es un estudio obser-vacional, multicéntrico, prospectivoy abierto, con pacientes diagnostica-dos de AR en tratamiento con ciclos-porina. El seguimiento fue de 12meses. El tratamiento se hizo mayori-tariamente con Sandimmun Neoralen combinación con otros fármacosmodificadores de enfermedad(FAME), según criterio clínico (másde un 80% de los pacientes). Laseguridad se evaluó por el númerode reacciones adversas con posiblerelación de causalidad con ciclospo-

rina, analizándose si existía relacióncon los niveles de C2. La efectividadse evaluó mediante la consecuciónde un ACR20 a los 12 meses ymediante las diferencias entre elíndice de actividad clínica de laenfermedad (DAS28) en la visitabasal y a los 12 meses en los pacien-tes que finalizaron el estudio.

Se incluyeron un total de 351pacientes, de los cuales acabaron elestudio 231 (65,8%). Ciento dieci-nueve pacientes (33,9%) presenta-ron alguna reacción adversa a laCsA. La mayoría se clasificaron de

intensidad leve o moderada. Única-mente se observaron tres reaccio-nes adversas graves sospechosas deestar relacionadas con la CsA, ocu-rridas en un mismo paciente: pielo-nefritis, sepsis y artritis séptica.

Respecto a la eficacia, a los 12meses de seguimiento, un 59% delos pacientes mostraron una mejo-ría del 20% en la escala de síntomasdel ACR (ACR20). Asimismo, elíndice DAS se redujo significativa-mente de 6,1±0,8 en la visita basala 4,5 ±1,3 al final del estudio(p<0,001).

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Resultados del estudio NEOCESAR

La calidad de vida en AR mejora con dosis óptimas de Sandimmun Neoral

Más de 80 médicos recibieronformación sobre el dolor en SevillaCurso Interactivo P.A.I.N. sobre el dolor para especialistas enReumatología, Rehabilitación y Traumatología

Más de 80 especialistas en Reumatología, Rehabilitación y Traumatologíade Andalucía Occidental se reunieron en Sevilla para asistir al curso inte-ractivo P.A.I.N. sobre formación en dolor, una iniciativa internacional de laFundación Grünenthal que se desarrollan paralelamente en casi toda Euro-pa Occidental y Latinoamérica

En nuestro país un comité nacional de expertos en dolor, reumatología yoncología ha traducido esta primera versión en inglés, ajustándola a la rea-lidad nacional sobre tratamiento del dolor. Este comité está formado porreconocidos médicos especialistas.

A lo largo del año se impartirán otros cinco cursos P.A.I.N. para especia-listas en Reumatología, Traumatología y Rehabilitación y dos cursos máspara especialistas en Oncología, en las ciudades de La Coruña, Bilbao,Valencia, Barcelona, Málaga y Madrid.

Las solicitudes de inscripción en los Cursos Interactivos P.A.I.N. pue-den enviarse a la dirección de correo electrónico cursopain@grupoaula-medica.com.

41NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

Enbrel (etanercept) continúasiendo eficaz y seguro en artri-tis psoriásica al cabo de más

de dos años, proporcionandomejoría sostenida de la enfermedaden las articulaciones y en la piel, asícomo previniendo la progresiónradiológica.

Esta es la conclusión principaldel estudio norteamericano enmarcha que está desarrollando eldoctor P.J. Mease y colaboradoresen 205 pacientes. El estudio,abierto, doble ciego, frente a pla-cebo, ha sido presentado en elCongreso de la EULAR celebradoen Berlín, 8-12 de junio 2004 (abs-tract OP0136).

MEJORÍAS MANTENIDAS

De acuerdo con los resultados, lasmejorías tanto en artritis como enpsoriasis se mantuvieron a lolargo de la terapia con etanercept,y los 81 pacientes que inicialmen-te recibieron placebo demostra-ron mejoría similar una vez quecomenzaron a recibir este fárma-

co biológico. Para 71 pacientes con radiografía a los 2 años querecibieron etanercept a lo largodel estudio, la tasa anual media decambio desde la basal según elmétodo Sharp (TSS) fue de –0,28después del primer año y –0,10después del segundo año. Para 70pacientes que recibieron placeboel primer año y etanercept el

segundo año, la tasa media anualde cambio en TSS fue de +0,72unidades en el primer año y –0,22unidades el segundo año.

Etanercept fue bien tolerado alo largo de la terapia, sin que seregistrase incremento de eventosadversos serios o infecciones.

La gráfica adjunta (Fig. 1),correspondiente al estudio al cabode 1 año (presentado en el Congre-so EULAR 2003, abstract OP0089),muestra la eficacia de etanercepten inhibir la progresión radiológicaen pacientes con artritis psoriásica.

DATOS PARA LA APROBACIÓN

POR FDA Y EMEA

Los datos a 1 año del citado estudiosirvieron de base para que la FDAaprobase para Enbrel la extensiónde la indicación para inhibir eldaño estructural en pacientes conartritis psoriásica (25 agosto 2003).Actualmente Enbrel sigue siendo laúnica terapia biológica aprobadapara la artritis psoriásica tanto enEstados Unidos como en Europa.

Enbrel es la únicaterapia biológicaaprobada para la artritis psoriásicatanto por la FDA

como por la EMEA

Según un estudio presentado en el Congreso de la EULAR (Berlín 2004)

Etanercept demuestra inhibir la destrucciónarticular en pacientes con artritis

psoriásica tras 2 años de tratamiento

42Noticias

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

La Agencia Europea del Medi-camento (EMEA) ha emitidoopinión favorable a la

ampliación de la indicación deadalimumab (Humira) para el tra-tamiento de la artritis reumatoideen combinación con metotrexato.La luz verde otorgada por el comi-té de evaluación se basa en losresultados de un ensayo que hanmostrado una diferencia estadísti-camente significativa en la progre-sión de la erosión ósea y el estre-chamiento del espacio articularmedido radiológicamente en lospacientes tratados con el anticuer-po monoclonal de Abbott. Lasconclusiones del estudio indicantambién que la mejoría se ha

mantenido durante dos años. Laaprobación definitiva por parte dela Comisión Europea se esperapara principios de agosto.

INDICADO EN LA UE

Adalimumab (Humira) está indica-do en la Unión Europea para laartritis reumatoide activa de mode-rada a severa en adultos con unarespuesta insuficiente a la terapiacon los medicamentos tradiciona-les. En la actualidad se realizanensayos clínicos para evaluar elpotencial de este fármaco denueva generación para el trata-miento precoz de la artritis reuma-toide, psoriasis, espondilitis anqui-losante y enfermedad de Crohn

El Instituto Zambónpromueve un libro blanco sobrela artrosisEl Instituto Zambón de Lucha contra elDolor está promoviendo la elabora-ción de un estudio sobre el tratamientode la artrosis en el horizonte del 2005-2010. El “Estudio Expert” pretendeconvertirse en un instrumento pioneroen España para valorar la situación dela artrosis entre nosotros, establecer lastendencias futuras y optimizar losesfuerzos y recursos disponibles.

El proyecto cuenta con la colabora-ción y aval de las sociedades españolasde Reumatología, Medicina Rural yGeneralista, Geriatría y Gerontología yRehabilitación y Medicina Física.

Novartis, por lapráctica del Tai Chien osteoporosis

“Tai Chi y osteoporosis” es una campa-ña puesta en marcha a iniciativa de laDivisión de Salud de la Mujer deNovartis. “La práctica de Tai Chi reducehasta un 48% el riesgo de caídas enpersonas mayores con osteoporosis”,ha comentado la Dra. Esther Pagès(Hospital Vall d`Hebrón). Según estaespecialista en Rehabilitación Osteoar-ticular, el Tai Chi previene las caídas almejorar la flexibilidad, fuerza y equili-brio, y asimismo previene las fracturasal fomentar una mayor densidad ósea.

Como es sabido, aunque la preven-ción de la osteoporosis es siempre máseficaz que su tratamiento, existen tera-pias farmacológicias útiles para elincremento de la densidad ósea, entreell as la calcitonina de salmón (Miacal-cic) de Novartis, que ha demostradoexcelente perfil de seguridad y como-didad de administración.

ACTUALID

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EUMATO

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ICABajo el lema “Nuevos tiempospara la artrosis”, el laboratorioFarma-Lepori ha iniciado el lanza-miento de Condrosulf (condroitínsulfato) con el objetivo de actuarsobre la base de la patología yreducir los síntomas. Condrosulfestá indicado en el tratamiento sin-tomático de la artrosis. El condroi-tín sulfato, incluido en el grupo delos glicosamino-glicanos, confiereal cartílago sus propiedades mecá-nicas y elásticas. La sustancia hademostrado que produce disminu-

ción o desaparición de los sínto-mas de la enfermedad artrósica,como son el dolor y la impotenciafuncional, mejorando el movi-miento de las articulaciones afec-tadas, con un efecto que perduradurante 2 ó 3 meses después de lasupresión del tratamiento.Condrosulf está financiado por laSeguridad Social. Se presenta enenvase de 60 cápsulas y la dosifi-cación es de 2 cápsulas/día enuna sola toma y un mes de trata-miento.

En combinación con metotrexato

Se amplía la indicaciónde Humira en artritisreumatoide

Farma-Lepori lanza Condrosulf para la artrosis

43Noticias / InfliximabLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

Infliximab es un anticuerpomonoclonal quimérico que blo-quea TNF-a que ha demostrado

su eficacia y seguridad en artritisreumatoide, enfermedad de Crohny espondilitis anquilosante. Enartritis psoriásica se ha evaluado laeficacia y seguridad de en diferen-tes ensayos clínicos, abiertos y ale-atorizados doble-ciego.

En el estudio IMPACT (Inflixi-mab Multinacional Psoriatic ArtritisControlled Trial, Antoni C et al.Arthritis & Rheum 2003; 48: S26),aleatorizado, doble-ciego, contro-lado con placebo, en el que seadministró infliximab a dosis de 5mg/Kg en las semanas 0, 2, 6 y cada8 semanas, un 69% de los pacien-tes tratados con infliximab frente aun 8% de los pacientes tratadoscon placebo mostraron una res-puesta ACR20 a las 16 semanas.Igualmente, se obtuvieron nivelesde respuesta significativamentesuperiores (p<0.0001) en las res-puestas ACR50 y 70, 49% y 29% delos pacientes tratados con inflixi-mab frente a ninguno de lospacientes tratados con placebo. Eluso concomitante de MTX no influ-yó de manera relevante en la res-puesta ACR: 67%, 54% y 33% delos pacientes tratados con MTXconcomitante obtuvieron respues-tas ACR20, 50 y 70 frente a un

70%, 44% y 26% de aquellos quefueron tratados sin MTX. Un 77%de los pacientes tratados con infli-ximab y un 18% de los tratados conplacebo obtuvieron una respuestaPsARC. También se obtuvieronbeneficios significativamente supe-riores a placebo en aquellos

pacientes que presentaban lesionescutáneas: un 67% de los pacientestratados con infliximab frente a un0% de los tratados con placeboalcanzaron un PASI75. La reduc-ción media del PASI en pacientestratados con infliximab fue del 81%frente a un aumento del 36% en lospacientes tratados con placebo.Dos pacientes de cada uno de losgrupos abandonaron el estudio.Globalmente, el tratamiento coninfliximab fue bien tolerado y no

causó reacciones infusionales deimportancia, infecciones oportu-nistas o un aumento en las infeccio-nes sistémicas. A partir de la sema-na 16 y manteniendo el ciego origi-nal, los pacientes tratados con pla-cebo fueron tratados con inflixi-mab. Los resultados de respuestaACR20, 50 y 70 a la semana 50 fue-ron similares en el grupo tratadocon infliximab desde el inicio(69%, 53% y 39%) a los obtenidosen los pacientes que comenzaroncon placebo y fueron tratados coninfliximab a partir de la semana 16(68%, 42% y 34%). El beneficio deinfliximab sobre las respuestasPsARC, PASI, DAS28 se mantuvohasta la semana 50. También semantuvo la reducción en la propor-ción de pacientes que padecíanentesopatía y dactilitis. Infliximabfue generalmente bien tolerado, nose produjeron casos de tuberculosiso infecciones oportunistas. El perfilde seguridad de infliximab fue simi-lar al de los ensayos clínicos enotras indicaciones.

Recientemente se ha demostra-do que el beneficio clínico de lospacientes con artritis psoriásica tra-tados con infliximab es paralelo alos efectos antiangiogénicos a nivelde la sinovial de las articulacionesafectadas (Cañete JD et al. Arthritis& Rheum 2004; 50: 1636).

Un 67% de lospacientes tratados

con infliximab frentea un 0% de los

tratados con placebo alcanzaron

un PASI75

El beneficio se mantiene a largo plazo

Infliximab en Artritis Psoriásicamejora de forma rápida las

lesiones psoriásicasen piel y en la sinovial

Resultados del estudio IMPACT, presentado en el Congreso Americano de Reumatología 2003

44Humanidades / Curaciones milagrosas

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

La vida de Santo Domingode Silos” fue escrita porGonzalo de Berceo hacia elaño 1230, es decir, unos150 años después de la

muerte del Santo, cuando aún nosólo se recordaban vivamente lascuraciones milagrosas sino que sehabían magnificado y tambiéntransformado poéticamente.

Alrededor del año 1.000 nacióen el riojano pueblo de Cañas unniño que llegaría a la santidad con elnombre de Santo Domingo de Silos,por ser éste el lugar donde murió yrealizó sus más famosos prodigios,unos durante su vida y otros despuésde su muerte. Por eso el poema,escrito en aquel primitivo castella-no, tiene tres parte.

La primera se dedica a narrar lavida del Santo, comenzando conaquellos conocidísimos versos quetranscribo actualizados: “En el nom-bre del Padre que hizo toda cosa/ yde Jesucristo, hijo de La Gloriosa/ ydel Espíritu Santo que sobre ellosposa/ de un confesor santo quierohacer una prosa”… y continúa,siempre romanceada, aquella vidatan sencilla de simple pastor al queuna vocación le lleva a querer sersacerdote, y tanta fue su aplicacióny estudio, que en poco tiempo fue“hecho misacantano”, y queriendoaún más perfección ingresó en elMonasterio de San Millán de Suso,en el que llegó a ser nombradoAbad, pero su enfrentamiento con elRey de Navarra, Don García, le obli-gó a exiliarse a Castilla, donde elRey Don Fernando I le encargóreverdecer la vida monástica en uncenobio abandonado en los montesde Carazo, llamado Silos. En el año1.040 comenzó su tarea que pronto

dio fruto, consiguiendo, por su granespíritu emprendedor y su grancapacidad de gestión, crear elespléndido Monasterio que hoyconocemos y una población a sualrededor.

“DE RELIQUIAS RICOS

Y ABUNDADOS…”

La gente de aquella época gustabade poseer reliquias de Santos y aSanto Domingo le criticaron muchí-simo no llevarse ningún fragmentode los cuerpos de San Vicente y desus hermanas Sabina y Cristeta, en eltraslado desde Ávila a San Pedro deArlanza, para salvarlos de posiblesprofanaciones de los árabes. ElSanto les tranquilizó diciéndolesque más adelante serían “de reli-quias ricos y abundados/ y de algu-nos vecinos seredes envidiados”. Enefecto, murió en 1.073 y su cuerpose conservó en una maravillosa urnaque fue motivo de peregrinaciones.Precisamente durante el traslado delos tres hermanos santos, se produje-ron algunas curaciones que recuer-da Berceo.

En la segunda parte del libro senarran ocho milagros que sucedie-ron durante la vida del Santo. Uno

de ellos bien podría haber sido unaccidente cerebrovascular agudo.Se trataba de una mujer que se dis-puso para ir al mercado con otroscompañeros y “enfermó de repente,de manera tan fiera/ que se hizo tandura como una madera/ perdióambos pies. No se podía mover/ los

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

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● Figura 1. Santo Domingo de Silos entronizado como Abad. Por Bartolomé Bermejo. Museo del Prado. Madrid.Tabla procedente de la iglesia de Santo Domingo de Daroca, hacia 1.474

Curacionesmilagrosasde reumáticos y tullidos en la vida deSanto Domingo de Silos

“

45Humanidades / Curaciones milagrosasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

dedos de las manos no los podíatener/ los ojos tan turbados que nopodía ver/ ninguno de sus miem-bros tenían su poder”.

Llevada hasta Santo Domingo,éste les dijo: “…roguemos todos decorazón/ a Dios por esta dueña queyace en tal prisión/ que torne suseso, dele su visión/ que pierda estapena, quede sin lesión”. Ella abriólos ojos y pidió de beber, mas elSanto, como buen riojano, no le dioagua, sino vino caliente y ensegui-

da salió del lecho, desapareció eldolor y recobró el movimiento.

Para nosotros es más interesantela tercera parte del poema, dedica-da a las veintitrés curaciones mila-grosas que ocurrieron después de lamuerte de Santo Domingo, entreellas a cuatro paralíticos y a cinco“gotosos y reumáticos”, uno deellos de nombre Cid, que llevabatres años y cerca de cuatro que nopodía moverse a causa “de podagralospies confondidos” y que despuésde asistir durante ocho días a misafrente al sepulcro del Santo “sintióque era de los pies guarido”.

Mi deformación profesionalcomo reumatólogo, me hace pensaren dos casos de artritis reumatoide.El primero es del de Pedro, “Mance-billo de Aragón”, una posible forma

juvenil con afectación ocular; y elsegundo, lo acaecido con Ananías,de Tabladiello (¿Asturias?).

Tenía Pedro los miembros atro-fiados, las manos y los pies desvia-dos, perdió la visión y con los bra-zos tan debilitados que no podíavalerse de ellos para comer. Si losdolores eran muchos, peor era lapérdida de visión. Sus familiares lellevaron a Silos, donde permaneciótres días y tres noches delante delsepulcro del Santo suplicando su

curación. Al cabo de ese tiempo seobró el milagro, los ojos recobraronla vista, sus miembros se desentu-mecieron y fueron desapareciendolos dolores.

“TENÍA LOS BRAZOS

ENCORVADOS, TENÍALOS

ENDURECIDOS…

El otro caso, Ananás, llevaba cuatromeses en cama, “tenía el pobrecillolos brazos encorvados,/teníalosendurecidos, a los pechos pega-dos,/ni los podía extender, ni tener-los alzados,/ni meter en su bocauno ni dos bocados”.

Le llevaron parientes y amigos alMonasterio, “cercando el sepulcrode cirios especiales,/ teniendo susvigilias, clamores generales./ Fue-ron de Dios oído lo que demanda-

ban,/soltáronse los brazosque contrahechos esta-ban,/desaparecieron losdolores que mucho loaquejaban./Los que leseguían cerca, muy firmeslloraban”

Al igual que Pedro, tuvodificultades al principiopara moverse y pasaronvarios días hasta que pudoregresar a su pueblo.

Son poco precisos losdatos clínicos que ofreceGonzalo de Berceo para

poder hacer un diagnóstico seguro,al contrario de otros milagros reali-zados a “posesos” que eran induda-bles epilépticos, como el caso deMaría de Pañalba que “tomóla eldemonio en la misa estando,/diocon ella en tierra su cuerpo mene-ando,/ torciendo allí la boca, lasespumas echando,/ haciendo feosgestos, feos dichos hablando”.

Y así, uno tras otro, portentosascuraciones, hechos maravillososque admiraban al pueblo: ciegos,

contrahechos, paralíticos, libera-ción de cautivos, cambios de con-ducta, pecadores que se arrepien-ten. Y Gonzalo de Berceo, pide muypoca cosa por su trabajo de divulga-ción y santificación de SantoDomingo. Lo dice en el segundoverso de su poema: “Quiero haceruna prosa en román paladino,/en elcual suele el pueblo hablar a suvecino,/ pues no soy letrado parahacerlo en latino:/ bien valdrá,como creo, un vaso de buen vino”.

Estamos seguros que SantoDomingo ofrecería de muy buengrado ese vaso de buen vino quepedía su clérigo cantor que por noser letrado, escribía versos en unarcaico castellano, la lengua vulgarque hablaban los lugareños de latierra riojana.

● Figura 2. Arca de Santo Domingo de Silos. Museo Provincial de Burgos. Excepcional pieza esmaltada procedente delos talleres silenses.

A Santo Domingo se le atribuyen después de su muerte veintitrés curacionesmilagrosas, cuatro de ellas a paralíticos y cinco a “gotosos y reumáticos”

46INTERNET

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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NIAMS

http://www.niams.nih.gov/

Web oficial del National Institute of Arthritis and Musculoskeletaland Skin Diseases (NIAMS), el Instituto norteamericano de Artritis yEnfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel. Su apartado másinteresante es el de “Health Information”, con informaciones, artí-culos y estudios públicados, clasificados en temas clasificados enun índice de la A a la Z. Además hay noticias y datos sobre investigación, Planes Estratégi-cos y organización de este instituto.

SECCIÓN EN CASTELLANO

( Click en “En Español”)

Sección de NIAMS traducida al castellano, en la que destacaigualmente su apartado “Información de Salud”, el equivalentea “Health Information” pero con contenido más concreto y res-tringido. No obstante pueden consultarse variados temas sobreArtritis, Lupus, Síndrome de Marfan, Osteoporosis y Síndromede Sjögren.

ALL ABOUT ARTHRITIS

http://www.allaboutarthritis.com

Portal en inlgés sobre la atritis que contiene numerosos documentos ilus-trados. Destacan “Types of Arthritis” (repasan todas las clases de artritis) y“Arthritis and your Joints” (con un índice estructurado anatómicamente.Se enumeran causas, síntomas, diagnóstico y tratamientos). Además,apartados sobre terapia, calidad de vida, últimas noticias, investigación,formas idóneas de cuidado al paciente, consulta a expertos, testimonios,vademecum comentado y preguntas frecuentes sobre la artritis.

PREGUNTAS FRECUENTES

(Click en “Arthritis Questions”)

En esta sección se formulan preguntas frecuentes e importantessobre la enfermedad y son respondidas por expertos de prestigio. Aligual que en “Arthritis and your joints”, se clasifica la informaciónsegún las partes anatómicas afectadas, en este caso: tobillos, codos,manos, cadera, rodillas, hombros y muñecas.

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GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO Utilidad de la información

47INTERNETLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2004

MEDICINATV.COM - REUMATOLOGÍA

http://profesional.medicinatv.com/links/especialidades/(Click en “Reumatología”)

Sección dedicada a la Reumatología de MedicinaTV.com, un portal quese estructura en tres subportales, según el perfil del visitante: publicogeneral, estudiantes y profesionales. En este apartado de reumatología, dentro del área profesional, se encuen-tra un amplio y variado contenido de noticias, reportajes, casos clínicos,webcast, recursos, agenda de congresos, chat, foros, encuestas...

WEBCAST

(Parte derecha de la página)

Apartado de los últimos “webcast” relacionados con la reumatología. Setrata de videoentrevistas de expertos hablando sobre noticias, congresos,formas de prevención y avances en este campo, que se pueden descargary visualizar. Para ver todos los webcast publicados en medicinaTV.com, ira http://profesional.medicinatv.com/webcast/ y hacer click en “reumato-logía”.

ADEAPA

http://www.adeapa.com/

Web de la Asociación Asturiana de Espondilitis (ADEAPA), formada porpersonas que padecen espondilitis, familiares, médicos, fisioterapeutas,rehabilitadores y simpatizantes con esta problemática, y en colabora-ción con científicos investigadores. Contiene información básica en losapartados “Reumatología”, “Rehabilitación”, “Consejos de vida” e“Información complementaria”. Además, ejercicios recomendados,noticias, congresos, links..., e invita a participar en el Foro y buzón.

EJERCICIOS(Dentro de “Espondilitis”)

Paso a paso y por medio de representaciones gráficas seexplica cómo el paciente puede realizar ejercicios que ayu-den a su estado físico.

Son varias las posturas utilizadas para los trabajos derehabilitación: sentado, a gatas, echado de lado, acostadode espaldas, acostado boca abajo, etc.

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USABILIDAD Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores RAPIDEZ Velocidad de carga DISEÑO Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño