I. Titulo.

Obstrucción Intestinal

II. Introducción.

La obstrucción intestinal es la interrupción del tránsito intestinal en sentido bucocaudal, que puede ser secundaria a un bloqueo de la luz intestinal (obstrucción mecánica) o bien a la ausencia de motilidad intestinal (íleo paralítico). Aunque este último es la entidad más común, por lo general cede por sí mismo y no requiere intervención quirúrgica. Por su parte, la obstrucción

mecánica puede obedecer a factores intrínsecos o extrínsecos y a menudo precisa intervención definitiva en un periodo relativamente breve para determinar su causa y minimizar la morbilidad y mortalidad subsecuentes. Las oclusiones mecánicas a su vez pueden clasificarse en simples, que no suponen compromiso vascular, y en estranguladas, en las cuales sí existe alteración vascular. Pueden agruparse en altas, cuando involucran al intestino delgado hasta la válvula ileocecal, y en bajas, cuando son distales a esta válvula. Según sean los sitios de obstrucción pueden clasificarse asimismo en oclusión de asa abierta o de asa cerrada. La obstrucción intestinal puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa varía de acuerdo con el grupo de edad (cuadro No. 1). Sin embargo, el padecimiento es más frecuente en al cuarta y quinta décadas de la vida, si bien en los últimos 65 años la causa más frecuente de obstrucción ha cambiado: hacia 1932 la frecuencia de obstrucción por hernias era del 49 % y del 7 % en el caso de las adherencias, en tanto que en 1960 Davis y Sperling comunicaban una frecuencia para las hernias del 6 % y del 71 % para la obstrucción por adherencias. Esto se explica por el aumento de las operaciones abdominales que se practican en la actualidad, así como por la intervención temprana en el tratamiento de las hernias. El 80 % de las obstrucciones intestinales se presenta en el intestino delgado y el resto en el colon.

III. Exposición del caso.

Cambios físicos

El intestino se puede retorcer o formar un lazo, cerrarse y atrapar la materia fecal.

La inflamación, el tejido cicatrizal por una cirugía y las hernias pueden estrechar mucho el intestino.

Los tumores que dentro o fuera del intestino pueden hacer que este se obstruya parcial o totalmente.

Si los intestinos se bloquean por causas físicas, esto puede impedir el flujo sanguíneo a las partes bloqueadas. Se debe restablecer el flujo sanguíneo o los tejidos afectados pueden morir.

Afecciones que afectan el músculo intestinal

Parálisis (perder la capacidad de movimiento).

Obstrucciones en los vasos sanguíneos que van al intestino.

Muy poco potasio en la sangre.

La evaluación incluye un examen físico y pruebas de imágenes.

Para diagnosticar una obstrucción intestinal se pueden llevar a cabo las siguientes pruebas y procedimientos:

Examen físico  : un examen del cuerpo para revisar signos generales de salud, como enfermedad, masas o cualquier otra cosa que parezca inusual. El doctor revisará si el paciente tiene dolor abdominal, vómitos o cualquier movimiento de gases o materia fecal en el intestino.

Recuento sanguíneo completo  (RSC): procedimiento para el que se extrae una muestra de sangre y se analiza para lo siguiente:

o La cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas

o La cantidad de hemoglobina (la proteína que trasporta oxígeno) en los glóbulos rojos.

o La porción de la muestra de sangre compuesta por glóbulos rojos.

Panel de electrolitos : examen de sangre que mide la concentración de electrolitos, comosodio, potasio y cloruro.

Análisis de orina  : análisis para verificar el color de la orina y sus contenidos, como azúcar, proteína, glóbulos rojos y glóbulos blancos.

Radiografía del abdomen  : radiografía de los órganos del interior del abdomen. Un rayo X es un tipo de haz de energía que atraviesa el cuerpo y se plasma en una película que muestra una imagen de áreas internas del cuerpo.

Enema de bario  : serie de radiografías del tracto gastrointestinal inferior. Se introduce en elrecto un líquido que contiene bario (un compuesto metálico de color plateado blancuzco). El bario reviste el tracto gastrointestinal inferior y luego se toman radiografías. Este procedimiento también se llama serie GI inferior. Esta prueba muestra la parte bloqueada del intestino.

Definición: La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico, sin una obstrucción mecánica, generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes.

Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,los vólvulos y las hernias.

Diagnostico:El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen, la que debe ser tomada en

decúbito y en posición de pies. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen además de confirmar el diagnóstico, da información acerca del nivel o altura de la obstrucción, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada, en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste, el que en general está más bien contraindicado. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal.

Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos, como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomónica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico.

La endoscopía digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica.

EXÁMENES Y PRUEBAS

Mientras ausculta el abdomen con un estetoscopio, el médico puede escuchar borborigmos de

tono alto al iniciarse la obstrucción mecánica. Si la obstrucción ha persistido por largo tiempo o si

el intestino está muy lesionado, los borborigmos disminuyen hasta finalmente desaparecer.

El íleo paralítico se caracteriza por la disminución o ausencia de los borborigmos.

Entre los exámenes que muestran la oclusión están:

Tomografía computarizada  abdominal

Radiografía abdominal

Enema opaco

Tránsito esofagogastroduodenal

Se le solicitará que se acueste en una mesa estrecha que se desliza hacia el centro del

tomógrafo.

Una vez que usted está dentro del escáner, el haz de rayos X de la máquina rota a su

alrededor. (Los escáneres modernos en “espiral” pueden realizar el examen sin

detenerse).

Una computadora crea imágenes separadas del área del cuerpo, llamadas cortes. Estas

imágenes se pueden almacenar, observar en un monitor o imprimirse en una película. Se

pueden crear modelos tridimensionales del área del cuerpo juntando los cortes.

Usted debe permanecer quieto durante el examen, ya que el movimiento ocasiona

imágenes borrosas. Igualmente, le pueden solicitar que contenga la respiración por

períodos de tiempo breves.

Generalmente, los exámenes completos toman sólo unos cuantos minutos. Los

escáneres más nuevos pueden tomar imágenes de todo el cuerpo, de los pies a la

cabeza, en menos de 30 segundos.

FORMA EN QUE SE REALIZA EL ENEMA OPACO

El examen se puede realizar en un consultorio o en la sala de radiología de un hospital. Se hace

después de que el colon esté completamente vacío. El médico le dará instrucciones sobre cómo

hacer esto.

Usted se acostará en la mesa de rayos X y se le tomará una radiografía preliminar.

Luego, se le solicitará que se acueste de lado y el médico le introducirá suavemente una

sonda bien lubricada (sonda del enema) dentro del recto. La sonda va conectada a una

bolsa que almacena líquido que contiene sulfato de bario y se coloca en el recto.

El líquido es un tipo de contraste que resalta áreas específicas en el cuerpo, creando una

imagen más clara. El bario fluye dentro del colon y finalmente sale del cuerpo con las heces.

Se puede inflar un pequeño globo ubicado en la punta de la sonda del enema para ayudar a

mantener el bario dentro del colon. El médico vigilará el flujo del bario en una pantalla

fluoroscópica para rayos X, que es similar a la pantalla de un televisor.

Existen dos tipos de enemas de bario o enemas opacos:

Enema opaco simple que utiliza bario para resaltar el intestino grueso.

Enema opaco de doble contraste que utiliza el bario, pero que también introduce aire dentro

del colon para expandirlo, lo cual permite imágenes incluso mejores.

A usted se le pide que se mueva en diferentes posiciones y la mesa se inclina un poco para

obtener diferentes ángulos. En ciertos momentos en los que se están tomando las radiografías,

usted debe contener la respiración y permanecer quieto durante unos cuantos segundos para

que las imágenes no salgan borrosas.

La sonda del enema se retira después de que se toman radiografías. A usted le entregarán un

orinal o le ayudarán a llegar hasta el baño para que pueda evacuar los intestinos y eliminar la

mayor cantidad posible de bario. Después de salir del baño, se pueden tomar 1 ó 2 radiografías

más.

FORMA EN QUE SE REALIZA EL TRÁNSITO ESOFAGOGASTRODUODENAL

Un examen del tránsito esofagogastroduodenal se lleva a cabo en la clínica o en la sala

de radiología de un hospital.

A usted se le puede inyectar un medicamento que retardará temporalmente el movimiento

muscular en el intestino delgado, de tal manera que las estructuras se puedan ver más

fácilmente en las radiografías.

Antes de tomar las radiografías, usted tiene que tomar de 16 a 20 onzas (470 a 590 ml) de una

bebida similar a una malteada que contiene una sustancia llamada bario, la cual se destaca muy

bien en las radiografías.

Con un método radiográfico, llamado fluoroscopia, se rastrea la forma como el bario se desplaza

a través del esófago, el estómago y el intestino delgado. Se toman imágenes con usted en

diferentes posiciones. Puede estar parado o sentado.

El examen dura por lo regular 3 horas; sin embargo, en algunos casos, puede tomar hasta 6

horas para completarse.

Un estudio del tránsito gastrointestinal o digestivo puede incluir este examen o un enema opaco.

El tratamiento es diferente para la obstrucción intestinal aguda o crónica.

Obstrucción intestinal aguda

La obstrucción intestinal aguda se presenta de repente, pude no haberse presentado antes y no dura mucho tiempo. El tratamiento puede incluir los siguientes procedimientos:

Tratamiento para la restitución de líquidos : tratamiento para reintroducir la cantidad normal de líquidos en el cuerpo. Se pueden administrar líquidos intravenosos (IV) y se pueden recetar medicinas .

Corrección de electrolitos: tratamiento para obtener las cantidades correctas de sustancias químicas en la sangre, como sodio, potasio y cloruro. Se pueden administrar líquidos con electrolitos mediante infusión.

Transfusión de sangre : procedimiento mediante el que una persona recibe una infusión de sangre completa o de componentes de la sangre.

Sonda nasogástrica o colorrectal: se introduce una sonda nasogástrica a través de la nariz y elesófago hacia el estómago. Se introduce una sonda colorrectal a través del recto hacia el colon. Esto se realiza para disminuir la inflamación, extraer la acumulación de líquidos y gases y aliviar la presión.

Cirugía: se puede realizar una cirugía para aliviar la obstrucción si esta causa síntomas graves que no se alivian con otros tratamientos.

Los pacientes con síntomas que continúan empeorando se someterán a exámenes de seguimientopara verificar la presencia de signos y síntomas de crisis y asegurar que la obstrucción no empeore.

Obstrucción intestinal crónica maligna

Las obstrucciones intestinales crónicas empeoran con el tiempo. Los pacientes de cáncer avanzadopueden tener obstrucciones intestinales crónicas que no se pueden solucionar con cirugía. El intestino puede estar bloqueado o más estrecho en más de un lugar o el tumor puede ser demasiado grande para extirparlo por completo. Los tratamientos incluyen los siguientes procedimientos:

Cirugía: se elimina la obstrucción para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente.

Endoprótesis : se introduce un tubo de metal en el intestino para abrir el área bloqueada.

Sonda de gastrostomía : se introduce una sonda a través de la pared del abdomen directamente hacia el estómago. La sonda de gastrostomía puede aliviar la acumulación de líquido y aire en el estómago, y permitir la administración directa de medicamentos y líquidos hacia el estómago. También se puede añadir a la sonda de gastrostomía una bolsa de drenaje con una válvula. Cuando la válvula está abierta, el paciente puede comer o beber por la boca, y los alimentos drenan directamente hacia la bolsa. Esto le permite al paciente probar el gusto de los alimentos y mantener la boca húmeda. Se evita proporcionar alimentos sólidos porque pueden obstruir la sonda y la bolsa de drenaje.

Medicinas: inyecciones o infusiones de medicinas para el dolor, las náuseas y los vómitos, o para vaciar los intestinos. Esto se puede recetar a pacientes que no se pueden ayudar con una sonda o una bolsa de gastrostomía.

    Exámenes Auxiliares

Toman en el caso de Obstrucción Intestinal una gran importancia, debida a que los mismos nos van a confirmar nuestro diagnóstico.

Es de vital importancia:

    a)    Grupo Sanguíneo-Rh.    b)    Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda.    c)    Hematocrito elevado.    d)    Examen  de   Orina  completo:  densidad aumentada,  oliguria,  cilindros granulosos y           hialinos.    e)    Úrea y Creatinina aumentados.    f)    Pero dentro de los exámenes auxiliares toman especial importancia la radiografía simple          de abdomen en las posiciones de pie y de decúbito.

El líquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lógicamente nos darán las imágenes de niveles hidroaéreos.

De acuerdo al tiempo de obstrucción existirá edema de pared intestinal.

Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario.

Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que corresponden a la forma y disposición que imprimen a la mucosa intestinal las válvulas conniventes, dando imágenes que se han comparado con “pilas de moneda”-“resorte”.

En el Íleo Adinámico o Paralítico secundario a peritonitis o Íleo Paralítico con ascitis las asas aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado interpuesto entre ellas.

  TRATAMIENTO

Quirúrgico: Laparotomía para remover el obstáculo previa compensación de la deshidratación, del trastorno hidrolectrolítico y antibióticos para impedir la proliferación bacteriana en la región de la oclusión.

Técnica de resección

Una vez determinada la extensión de la resección, se procede de la siguiente manera:Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordénese con suavidad el intestino delgado desde el área de la resección y colóquense sin fuerza clamps no aplastantes proximal y distal en el intestino.

Luego cúbrase la herida con compresas limpias y húmedas. Es importante no manipular el intestino con ningún instrumento aplastante, como pinzas.

Ábrase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedículos isquémicos son buenos medios de cultivo y conducen a la formación de adherencias.

Límpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal más o menos hasta un centímetro de la línea de resección, de modo que cada sutura de la anastomosis esté bien ubicada en la capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.

El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de Ochsner), con cierta angulación en dirección contraria al segmento patológico. Esta angulación aumenta la circunferencia de la luz.

Anastomosis

En 1887 Halsted publicó un artículo sobre sus experiencias en anastomosis del intestino delgado. Hágase una anastomosis terminoterminal del intestino.

Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la que sólo toma el peritoneo y los estratos musculares de la pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente de fuerza tensional.

Inviértase la mucosa para reducir la filtración anastomótica y la formación de fístulas. Antes de emprender la anastomosis, hágase una minuciosa hemostasia de los extremos seccionados.

El grado de éxito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del manejo atraumático de los tejidos, asepsia, colocación correcta de cada sutura y mantenimiento de una irrigación sanguínea adecuada y de una luz satisfactoria.

IV. Discusión

 la obstrucción de intestino delgado es una entidad frecuente en los servicios hospitalarios de urgencias y representa al menos 20% del total de cirugías en pacientes con dolor abdominal agudo; predominantemente aquellos con antecedentes quirúrgicos que condicionan la formación de bridas y adherencias, causas principales de obstrucción. La clínica de estos pacientes es florida en la mayoría de los casos con distensión abdominal, náuseas, vómito e imposibilidad para expulsar heces y gases. Sin embargo, el cirujano se enfrenta a las siguientes pre- guntas: ¿es una obstrucción mecánica o funcional?, ¿dónde está el sitio de obstrucción? ¿cuál es el grado de obstrucción?, ¿hay isquemia o estrangulación intestinal? Todas estas interrogantes encuentran respuesta mediante un estudio de tomografía multicorte, como queda demostrado en el presente estudio realizado en pacientes del HGM con diagnóstico de obstrucción intestinal. Una vez más se ratificaron las altas sensibilidad 88.4% (69 de 78 pacientes) y especificidad (96%) de este método de imagen en este tipo de afección. Permite el procedimiento quirúrgico precoz que facilita al paciente su reincorporación a la sociedad con las menores secuelas posibles.

V. Conclusión.

La obstrucción intestinal es un problema que debe considerarse de salud pública, pues una vez que se presenta en un paciente seguirá haciéndolo en cualquier momento de su vida. Por otro lado cuando afecta al sexo femenino las pacientes no solo pondrán en riesgo su vida por el proceso obstructivo intestinal, sino también que en el futuro sufrirán cuadros de infertilidad por obstrucción de las trompas uterinas como consecuencia de un síndrome adherencial por peritonitis que afecta la cavidad pélvica y abdominal (1).

VI. Reseña bibliográfica.

VII. por MedlinePlus (abril de 2007). «Oclusión intestinal». Enciclopedia médica en español.

Consultado el 4 de novimebre, 2008.

VIII. ↑ Saltar a:a b Brunicardi, F. (2006). «Capítulo 27: Intestino delgado.». Schwartz: Principios de

cirugia (8va edición)

1) R. Scott Jones M.D. Obstrucción intestinal. En Sabiston, DC: Tratado de Patología Quirúrgica. Méjico DF, Editorial Interamericana, S.A., 1991, pp 936-945. 2) McLatchie GR. Oxford. Manual de Cirugía Clínica. Madrid, Ediciones Médicas Folium. 1995.