Tipos de estudios epidemiológicos

¿Existe inferencia?Sí No

Estudio descriptivo

Series de casosEstudios ecológicos

Estudio analítico

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¿Existe intervención?

Sí

No

Estudio observacional

¿Estudia causalidad?

No

Transversal

Sí

Sentido

Caso-control

Efecto -> causaCausa -> efecto

Cohortes

¿Existe aleatorización?

Sí No

Experimental Cuasi-experimental

GRADO DE EVIDENCIA CIENTIFICA QUE APORTAN LOS DISEÑOS

Fco. Javier Caballero GranadoHospital Punta de EuropaAlgeciras, Cádiz

Estudios analíticos

La finalidad del estudio es estimar el valor de determinadas cualidades de una población a partir de los datos de una muestra representativa de la misma, detectando en los sujetos participantes si presentan o no determinado/s factor/es de riesgo y si presentan o no el efecto/s estudiado/s.

Estudios analíticos

• Ventajas:– Aportan mayor evidencia

científica que los estudios descriptivos

– Si poseen un grupo de comparación, dan idea de la magnitud del efecto estudiado.

• Inconvenientes:– Mayor dificultad y más

caros que los estudios descriptivos

Optaremos por:• Un diseño experimental/cuasi-experimental si deseamos evaluar el efecto de una intervención.• Un diseño observacional si se quiere estudiar la causa de una enfermedad

Estudios descriptivos

• Sólo se pretende describir lo que se observa en la muestra. Tipos:– Series de casos: descripción de uno o más casos de una

determinada enfermedad, por su peculiaridad o novedad– Estudios ecológicos: descripción de las características de toda

una población o la comparación de más de una población respecto a una determinada cualidad o enfermedad, a partir de registros poblacionales existentes

• Mediciones: Estadísticos resumen (media, mediana y desviación típica, porcentaje, etc)

• Optaremos por este diseño si únicamente deseamos describir una enfermedad

Estudios descriptivos

• Ventajas:– Baratos y fáciles

– Son fuente de hipótesis para estudios analíticos

– Los estudios ecológicos permiten evaluar el efecto de intervenciones comu-nitarias

• Inconvenientes:– Los datos de un estudio

ecológico no pueden extrapolarse al indivíduo concreto

– Sometido a sesgos y confusores pues no existe grupo control

Estudio transversal

• Estudian la presencia en la población del efecto estudiado y determinados factores posiblemente relacionados con el mismo, en un momento concreto y en un lugar concreto, a partir de una muestra aleatoria y representativa (sinónimos: estudios de corte, estudios de prevalencia).

• Mediciones:– De frecuencia: prevalencia– De asociación: odds ratio– De potencial impacto: riesgo atribuible estimado

Estudio transversal

• Ventajas:– Poco costosos

– Dan información sobre prevalencia, permitiendo hacer previsiones de recursos y programas de salud

– Son útiles en el estudio de enfermedades crónicas

• Inconvenientes:– No aportan información sobre

incidencia de la enfermedad– No son útiles para estudiar

enfermedades agudas– No existe seguimiento de los

sujetos (prospectivo o retrospectivo)

– No se pueden formular hipótesis firmes de causalidad por su ambigüedad temporal

– Sesgos de selección y de casos prevalentes

– Sobrerrepresentación de enfermos de buen pronóstico

Estudio caso-control

• Se compara un grupo de sujetos que ya sufrieron el efecto estudiado (casos), con otro grupo de sujetos procedentes de la misma población y semejantes a los anteriores salvo por la ausencia del efecto (controles). La selección de los sujetos viene definida por la presencia o no del efecto. Es por tanto retrospectivo.

• Mediciones:– De frecuencia: ninguna– De asociación: odds ratio– De potencial impacto: riesgo atribuible estimado

Estudio caso-control

• Pueden realizarse:– Con emparejamiento de casos y controles: para cada

caso se selecciona uno o más controles según semejanza de determinadas variables

– Sin emparejamiento

• La presencia o no de emparejamiento determina un tratamiento estadístico diferente

Estudio caso-control

• Ventajas:– Menos costosos que los

estudios de cohorte

– Útiles para el estudio de enfermedades raras o con latencia larga

– Se pueden examinar múltiples etiologías

• Inconvenientes:– Ineficaces en exposiciones

raras

– No pueden realizarse medidas de incidencia o prevalencia

– Dificultades para hacer definiciones apropiadas de caso y de control

– Posibles sesgos de selección e información

– Posible causalidad reversa

Estudio de cohortes

• Se estudian grupos de sujetos de una población definida, expuestos y no expuestos al factor de interés, y se evalúa la aparición o no en el tiempo del efecto en cada grupo. La selección de los sujetos viene definida por la presencia o no de la exposición al factor de riesgo estudiado. El seguimiento puede ser prospectivo o retrospectivo.

• Mediciones:– De frecuencia: incidencia, densidad de incidencia– De asociación: riesgo relativo, diferencia de riesgos,

diferencia de tasas– De potencial impacto: riesgo atribuible

Estudio de cohortes

• Ventajas:– En escala de causalidad, es el

diseño observacional más cercano al estudio experimental (relación temporal causa-efecto verificable)

– Es útil para estudiar exposiciones raras

– Informa de la incidencia de la enfermedad

– Se pueden estudiar varios efectos causados por un factor

– Baja probabilidad de sesgo de selección, sobre todo en los prospectivos

• Inconvenientes:– Difíciles de realizar y costosos

– No útiles para el estudio de enfermedades raras

Estudio cuasi-experimental

• Se analiza prospectivamente el efecto de una intervención impuesta a un grupo de sujetos no seleccionados aleatoriamente de una población objetivo. Hay múltiples tipos de diseño según qué usemos como grupo de comparación ( ). Según dónde se imponga la intervención tenemos experimentos de laboratorio, estudios clínicos o estudios de intervención comunitaria.

Estudio cuasi-experimental

• Ventajas:– Más fáciles y económicos que

los ensayos clínicos

– Puede ser la única forma de hacer un estudio experimental

• Inconvenientes:– Menor control de sesgos y

confusores, posible efecto de maduración y pseudoefectos de la intervención (regresión a la media).

– Puede no existir homogeneidad entre grupos de comparación

Estudio cuasi-experimental

O1 I O2

O1 O2

O1 O2 I O3

O1 O2 O3

O1 I O2

O1 O2 I O3

O1 I O2

O1 O2 I O3

O1/AB I O2/AB

O1 O2 I O3 Î O4 O5

O1 I O2 Î O3 O4

NOTA: O: se refiere a observación o medición en un momento dado. I: se refiere a intervención realizada. Î: se refiere a la retirada de la intervención. AB: se refiere a la medición de más de una variable.

Figura 1: El grupo de experimentación puede compararse consigo mismo, antes y después de la intervención (estudios pre-post), e incluso realizar más de una medición antes y/o después de la intervención, lo cual mejora la calidad del diseño, ya que nos permite detectar un posible efecto de maduración.Figura 2: También puede existir un grupo control que permita comparar y medir la magnitud del efecto de la intervención.

En la escala del grado de evidencia científica los diseños de la figura 1 aportan menor evidencia que los propuestos en la figura 2, y dentro de los propuestos en cada figura, aportan mayor evidencia aquellos en los que se realizan múltiples mediciones antes y después de la intervención.

Estudio experimental

• Se analiza prospectivamente el efecto de una intervención impuesta a un grupo de sujetos seleccionados aleatoriamente de una población objetivo. Lo óptimo es que exista un grupo de comparación semejante que reciba una intervención de efecto conocido (controlado), y que no haya información de correspondencia sujeto-intervención (ciego). Según dónde se imponga la intervención tenemos experimentos de laboratorio, ensayos clínicos o estudios de intervención comunitaria.

Estudio experimental

• Ventajas:– Aporta el mayor grado de

causalidad

– Útil para valorar la eficacia de intervenciones de cualquier tipo (preventivas o terapéuticas)

– Máximo control de sesgos y confusores

– Repetibles y comparables

• Inconvenientes:– Coste elevado y dificultades

éticas y técnicas

– Dificultades de validez externa por su rigidez de diseño

– No útiles en el estudio de causalidad de enfermedades por razones éticas

Glosario

• Inferir: Extraer generalizaciones sobre una población a partir de los datos de una muestra.

• Intervención: Toda manipulación que hagamos sobre un grupo de sujetos (medicamento, placebo, psicoterapia, dieta, cirugía, programa educacional, etc).

• Aleatorizar: Distribuir al azar los sujetos participantes entre los grupos de comparación.

Glosario

• Causalidad: Relación existente entre un factor y el evento que se estudia, de forma que:– Exista secuencia temporal– Pueda medirse– Exista un gradiente dosis-respuesta– Sea repetible (consistencia)– Sea coherente y posible con los conocimientos actuales– Exista especificidad– Exista analogía con otras relaciones causa-efecto– Pueda demostrarse experimentalmente