tipos de límites cervicales y situación topográfica de los mismos
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Macarena Loreto Fonseca Perea
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN
TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
Universidad Fernando Pessoa
Madrid, 2015
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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Macarena Loreto Fonseca Perea
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN
TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
Universidad Fernando Pessoa
Madrid, 2015
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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Macarena Loreto Fonseca Perea
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN
TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
Trabajo presentado a la Universidad Fernando Pessoa como parte de los requisitos para la obtención de un Máster de Odontología en Prostodoncia y Oclusión.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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ÍNDICE I. Introducción
II. Objetivos
III. Material y métodos
IV. Discusión
1. Consideraciones periodontales
1.1. Histología de la encía
1.2. Histología del hueso
1.3. Histología del ligamento periodontal
1.4. Histología del cemento radicular
2. Aspecto topográfico de los límites cervicales
2.1. Supragingival
2.2 Yuxtagingival
2.3. Infragingival
2.4. Anchura biológica y límites cervicales
3. Límites cervicales en función de la evolución de los
materiales de restauración
3.1. Restauraciones totalmente metálicas
3.2. Restauraciones metal porcelana
3.3. Restauraciones totalmente cerámicas
3.4. Restauraciones en coronas de zirconio
4. Sobrecontorno e infracontorno
5. BOPT
V. Conclusiones
VI. Bibliografía
Tabla de figuras
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I. INTRODUCCIÓN
En nuestra práctica diaria nos encontramos ante muchas situaciones en las que la
única manera de conservar una pieza dental será por medio de una restauración con
prótesis fija cementada o adherida, que implicará la preparación del tejido remanente
dentario.
La prótesis fija evolucionó mucho a mediados del siglo XX, debido a que
comenzaron a estudiarse los materiales dentales y a los conocimientos sobre el proceso
patológico de la placa bacteriana. Los límites cervicales comenzaron a tener importancia
cuando se empezó a conocer la patología producida por la placa en el margen gingival.
Al principio se utilizaban anillos metálicos a modo de coronas, simplemente
preformados por el protésico, que favorecían la aparición de caries en la zona del límite
e inflamación gingival; posteriormente, coronas metálicas (oro y distintas aleaciones)
con preparaciones a nivel del margen mínimas; el siguiente paso en búsqueda de
mejoras estéticas se logró uniendo metal con porcelana, las preparaciones debían ser
más profundas, para aportar espacio al material; siguiendo la continua búsqueda de
estética, comenzaron a utilizarse coronas totalmente cerámicas con preparaciones más
agresivas que compensaran la fragilidad de las porcelanas sin subestructura metálica.
Por lo tanto no podemos desligar la evolución de los materiales de restauración del
diseño de los límites cervicales.
Como hemos explicado, cada uno de estos materiales, requiere una preparación
dentaria del límite cervical diferente, de modo que evitemos problemas como fracturas
del material utilizado, filtraciones tras la colocación de la prótesis a largo plazo, falta de
resultados estéticos, inflamación gingival por sobrecontorno…por lo que haciendo una
correcta preparación dentaria, garantizaremos el éxito de nuestra restauración.
No sólo la forma del límite cervical marcará el éxito o el fracaso del tratamiento,
sino la relación de nuestra prótesis con la encía (es decir, la situación topográfica de los
mismo). Si no la respetamos, nos encontraremos con problemas de inflamación,
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sangrado o pérdida de soporte dentario que a la larga harán fracasar nuestro tratamiento.
Por lo tanto, conociendo bien la anatomía del complejo dentogingival, así como las
propiedades y requerimientos de cada material de restauración conseguiremos buenos
resultados tanto estéticos como funcionales.
En los últimos años ha comenzado a utilizarse la técnica BOPT, ofreciendo
como alternativa para prótesis fija con cualquier material de restauración un tallado en
filo de cuchillo muy conservador y terminación infragingival, tema que ha levantado
mucha polémica ya que contradice lo estudiado hasta el día de hoy.
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II. OBJETIVOS
Los objetivos de este trabajo serán:
- Estudiar la situación topográfica de los límites cervicales para entender qué
terminación (supra, yuxta e o infragingival) respeta más el periodonto y en
qué situación clínica utilizamos cada una.
- Estudiar la morfología de los límites cervicales y entender cuál es el ideal
para cada material de restauración.
- Analizar si la técnica BOPT realmente debe utilizarse o no.
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III. MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre los límites cervicales, la
asociación de los mismos a distintos materiales de restauración con prótesis fija, y su
relación con el periodonto.
Para poder entender la anatomía del periodonto, se ha consultado el libro de
periodoncia por excelencia: Lindhe, encontrando toda la anatomía e histología de la
misma.
Respecto a los límites cervicales, se ha consultado la revista Cahiers de Prothése
de 1982. En Pubmed se han utilizado los términos “Finish line” AND “Dental crowns”;
“Metal-ceramic crowns” AND “finish line”; “Finish line” AND "Zirconio”; “Finish
line” AND “Gingival tissue”; “Finish line” AND “ceramic Crown”. La mayoría de
referencias han sido publicadas en la revista The Journal of Prosthetic Dentistry,
accediendo a los textos completos a través de la base de datos de revistas electrónicas de
la Universidad Rey Juan Carlos I (Madrid). Los artículos que hacen referencia a la
anchura biológica se solicitaron a través de préstamo interbibliotecario; durante su
búsqueda se utilizaron las palabras “Gingiva” AND “Dental crowns”; “Biologic
Width”.
Revisando en las bibliografías de los anteriores, se seleccionaron otras
referencias bibliográficas que relacionaban los límites cervicales con los distintos
materiales de restauración, accediendo a ellas también a través de revistas electrónicas
de la Universidad Rey Juan Carlos I.
Para buscar referencias bibliográficas sobre la técnica BOPT, se introdujeron en
Pubmed los términos “BOPT” AND “dental”.
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III.1. Situación topográfica de los límites cervicales
� Recomendaciones iniciales de las revisiones bibliográficas (Harter,
Rouffignac, Bresson, 1980. Viarges, 2005. Newsome, Owen, 2009. Laborde et
al, 2010. Vallata, 2011. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012.)
� Nº de muestras utilizadas en los estudios clínicos utilizados
TIPO DE LÍMITE
TENDENCIA
A CARIES
SALUD
PERIODONTAL
ESTÉTICA Buen Mal Color Color
RETENCIÓN
Supragingival
•
•
Yuxtagingival
•
•
•
Infragingival
•
•
•
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� Consecuencias del uso de margen infragingival
ESTUDIOS /AÑO
Nº DE MUESTRAS
AUMENTO FLUIDO
CREVICULAR GI
(Índice de sangrado)
PROF. DE
BOLSA PLACA
Marcum 1967 66 dientes animales
22 supra 22 yuxta 22 infra
Aumenta según aumentamos
profundidad de tallado
Aumenta
vascularización
― ―
Newcomb 1974
75 coronas infra ― Aumenta Aumenta Disminuye
David y Koth 1982 46 dientes
restaurados: 27 infra 5 yuxta 14 supra
Aumenta en infragingival y en
supragingival
―
― ―
III.2. Situación morfológica de los límites cervicales
III.2.1. Coronas metal-porcelana
Tipos de límites cervicales utilizados en base a
artículos de revisión
19%
15%
66%
Nº de muestras utilizadas (Marcun1967.Newcomb, 1974 David,
Koth,1982): 187
Supragingivales Yuxtagingivales Infragingivales
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ESTUDIOS /AÑO
FILO DE CUCHILLO
CHAMFER HOMBRO HOMBRO BISELADO
HOMBR CUELLO
CERÁMICO Belles, Cronin,
Duke, 1991
―
―
Recomendado ―
Recomendado
Limkangwal- mongkol, Chiche,
Blatz, 2007
―
Recomendado
Recomendado
No
recomendado
Recomendado
Newsome, Owen, 2009
No recomendado
Recomendado
Recomendado
Desuso en anteriores
Desuso en anteriores
Laborde et al, 2010
―
Recomendado Recomendado ― ―
Shenoy, Shenoy,
Babannavar, 2012
No recomendado
Recomendado
Recomendado
Desuso en anteriores
―
Ajuste marginal medio de los tipos de límites
cervicales. Resultado de estudios
1 10 100
Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003
Shiratsuchi et al, 2006
Gupta, 2011
Pelogia, 2011
Discrepancias marginales medias de estudios de investigación revisados
Chamfer biselado Hombro biselado Chamfer Hombro redondeado
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IV. DISCUSIÓN
Los límites cervicales comenzaron a tener importancia cuando se empezó a conocer la
patología producida por la placa bacteriana en el margen gingival, ya que al principio se
utilizaban anillos metálicos a modo de coronas, simplemente preformados por el
protésico, que producían aparición de caries en la zona del límite e inflamación
gingival. Se define límite cervical como la zona que conecta la porción intacta del
diente con el punto más apical de la preparación del mismo (Vallata, 2011). Están
situados entre un elemento inerte (la reconstrucción protésica) y un elemento vivo (el
periodonto), y si respetamos ambas, conseguiremos la integración biológica de nuestra
restauración final. De no hacerlo nos encontraremos con (Newsome, Owen, 2009):
� Discrepancias marginales que interrumpirán la suavidad de la superficie dental,
en consecuencia se producirá acúmulo de placa y posteriormente filtración del
muñón o inflamación gingival.
� En caso de dientes con coloración previa, si los márgenes de la restauración
están desadaptados, nos enfrentaremos a problemas estéticos de sombras,
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translucidez y visibilidad de la interfase entre la restauración, que se acentuará
con el tiempo.
� Si el tallado no es correcto, a veces nos enfrentamos con restauraciones cuyo
grosor no es el correcto para el material utilizado, y se traducirá en fracturas del
mismo, o sobre-extensiones del material, provocando inflamación gingival.
Debemos hacer un breve repaso de la anatomía e histología de la encía para poder
entender la relación de los límites cervicales con la misma.
1. CONSIDERACIONES PERIODONTALES
1.1 HISTOLOGÍA DE LA ENCÍA
Para conseguir una perfecta integración entre la restauración protésica y la encía,
debemos conocer la anatomía e histología del periodonto, de modo que podamos
entender las reacciones del mismo a la colocación de un elemento inerte como es una
prótesis fija.
La mucosa bucal se compone de: mucosa masticatoria (encía y recubrimiento del
paladar duro), mucosa especializada (dorso de la lengua) y mucosa tapizante (el resto:
labios, paladar blando y faringe). (Lindhe, 2005)
La parte íntimamente ligada con una restauración protésica será la encía, y esta a su vez
se divide en 3 partes: encía libre, encía adherida y encía papilar. La disposición
topográfica de estas 3 regiones varía de un maxilar a otro. La edad o la patología de la
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misma serán factores de modificación de esta disposición, por ejemplo la más conocida
será la gingivitis gravídica, que será una modificación transitoria y principalmente
micro-vascular (David, 1980).
Aspecto macroscópico (David, 1980. Lindhe, 2005)
a. Encía libre: es de color rosa coral, superficie opaca y consistencia firme.
Comprende el tejido gingival más coronal en las zonas vestibular y
lingual/palatina de los dientes, además de la encía inter dentaria. Se extiende
desde el margen gingival en sentido apical hasta el surco apical libre, que está
ubicado a nivel del límite cemento-adamantino (termina cuando empieza el
atache epitelial dentro del surco). El margen gingival libre suele estar
redondeado, formando una invaginación o surco entre el diente y la encía: el
surco gingival.
b. Encía adherida: es de color rosa coral, con textura firme y suele mostrar un
punteado característico que llamamos “punteado en cáscara de naranja”. Está
firmemente unida al hueso alveolar y cemento subyacentes por medio de fibras
conectivas, de modo que será inmóvil. Se extiende desde el surco marginal libre
apicalmente hasta la línea mucogingival.
c. Mucosa alveolar: En la línea mucogingival aparece una encía laxa, muchos más
enrojecida por el aporte sanguíneo, la mucosa alveolar.
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Aspecto microscópico (David, 1980. Lindhe, 2005)
a. Encía marginal o encía libre
Comprende todas las estructuras tisulares ubicadas de forma coronal a una línea
horizontal ubicada a nivel del límite cementoadamantino. No estará unido al esmalte,
quedando ambos un espacio que llamaremos surco gingival, que estará bañado a su vez
por fluido gingival. El epitelio que recubre la encía libre se diferencia en: epitelio bucal
(el que mira a la cavidad bucal); el epitelio sulcular (que mira hacia el diente sin ponerse
Fig.1.En la imagen anterior distinguimos: encía libre (FG); encía adherida (AG); línea mucogingival (MGJ) y por último límite amelocementario (CEJ) (Lindhe, 2005)
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en contacto con él) y por último el epitelio de inserción o de unión (que permite el
contacto entre la encía y el diente)
El límite entre el epitelio bucal y el tejido conectivo subyacente tendrá un perfil
ondulado, las porciones de tejido conectivo se proyectan en el epitelio con el nombre de
papilas conectivas y están separadas entre sí por las crestas epiteliales. En la encía
normal, no inflamada, estas papilas están ausentes en límite entre el epitelio de inserción
y el conectivo subyacente, y es una de las características que diferencia del epitelio
bucal y el epitelio del surco
La zona más importante que une diente y periodonto es el atache epitelial. Estará
formado por un anillo epitelial que rodea el diente a nivel de la corona clínica y que
presenta un espesor variable. Las zonas más gruesas se encontrarán en las caras
vestibular y palatina/lingual. Es un epitelio estratificado no queratinizado, asociado a un
corion desmodontal por medio de una membrana basal.
Epitelio sulcular
Epitelio
unión
Epitelio bucal
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El fenómeno más importante que ocurre en esta zona será la estrecha adaptación del
atache epitelial con el esmalte del diente. Esta relación comienza en la etapa
embriológica y está ligada a la erupción dentaria. A nivel del corion encontraremos
características histológicas de atache: hemidesmosomas (que participan en la unión
entre el atache epitelial y la membrana basal subacente) y sustancias adherentes. Esta
zona tendrá gran capacidad de reaccionar a la desinserción con neoformación de la
misma: la pérdida de adherencia se acompaña de proliferación de la parte basal u apical,
y esto depende directamente de la higiene del paciente.
Fig 2. La imagen anterior muestra un esquema simple de la disposición del epitelio y del conectivo y la unión entre ambos (Lindhe, 2005)
SURCO GINGIVAL DIENTE
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Es la puerta de entrada al periodonto profundo: el anillo epitelial se engrosa a nivel del
conjuntivo subyacente, dando paso a un conjunto de fibras conjuntivas que se
entrecruzan en diferentes direcciones del espacio y se insertan en la zona supracrestal
del hueso alveolar, lo que asegura la transmisión de fuerzas entre diente y periodonto.
El atache epitelial presenta un infiltrado inflamatorio que nada tiene que ver con el
aspecto clínico de la zona, que se debe a una respuesta crónica de la misma a
irritaciones bacterianas de la placa en contacto con la mucosa.
Este estado inflamatorio implica la participación microvascular y de mastocitos y
células polimorfonucleares. Este infiltrado del corion del atache epitelial contiene todos
los elementos favorables de una defensa inmunitaria local; su instalación y modulación
se establece durante la erupción, y la placa actúa como factor agravante posterior.
Las células del epitelio sulcular, se encuentran en un proceso de descamación
constante, lo que implica renovación celular. Esto será un acto defensivo, pero que no
ocurre de manera inmediata tras la descamación, sino que depende de la libre
circulación del fluido crevicular, el cual cesa con la aparición de placa bacteriana, y esto
está ligado a la mala higiene del paciente.
b. Encía adherida (David, 1980)
Estructura que asocia un epitelio estratificado a un conectivo fibroso, y es la parte más
grande de revestimiento gingival del hueso alveolar. El área que une ambas líneas
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celulares será la membrana basal, y la unión con el hueso alveolar subyacente será a
través de fibras orientadas en distintas direcciones del espacio, lo que tendrá un efecto
reflector ante las presiones que recibe el diente durante la masticación.
El epitelio está constituido por 3 tipos de células:
� Las células basales: que se encargarán de la reproducción celular.
� Las células espinosas: que refuerzan la actividad de reproducción celular.
� Las células alargadas descamativas, que están relacionadas con la cicatrización,
y equilibran y reorganizan las diferentes líneas celulares.
La unión entre las distintas capas celulares es máxima en la capa mediana del epitelio,
pero desaparece en las capas superficiales y es una defensa directa a las agresiones del
medio bucal (la capa espinosa es una estructura celular rígida pero transitoria limitada
en la superficie por cadenas celulares móviles que se descamarán cuando se separen
como respuesta a la agresión) de modo que hay una renovación constante del epitelio.
Este proceso se ve alterado cuando hay acúmulo de la placa bacteriana, ya que los
componentes celulares se integran con esta última y se mantienen en la superficie, de
modo que no hay renovación del tejido. La placa, así como agresiones químicas o
mecánicas sobre la superficie del epitelio, al impedir la renovación celular, provocan
una erosión progresiva de las capas superficiales, afectando después a capas más
profundas lo que conducirá a ulceración.
La membrana basal será la interfase entre el epitelio y el corion conjuntivo; su
elaboración está ligada al epitelio, que es donde, como hemos descrito anteriormente, se
produce la renovación celular. Es una capa de especialización celular, y es diferente de
la membrana basal presente en el atache epitelial por su organización. Tienen un efecto
barrera ante las toxinas bacterianas, por medio de mecanismos sanguíneos e
inmunológicos.
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El corion conjuntivo está formado, como todos los conjuntivos, principalmente de
células fibrosas, que se disponen en 2 niveles: un plano superficial en contacto con la
membrana basal con cadenas fibrilares especializadas formando la armadura de las
papilas conjuntivas, y un plano más profundo, donde proliferan las fibras de Sharpey.
Esta doble orientación es importante tanto en el plano clínico como en el fisiológico.
Estas fibras están formadas principalmente de colágeno y supondrán el 50% de la
composición del corion conjuntivo, el resto será: un 8% celular (fibroblastos, que
controlan el equilibrio fibrilar) y un 35% de elementos vasculares y red linfática. La
matriz del tejido conectivo, que se produce por fibroblastos, mastocitos y sangre, es el
medio en el que están incluidas las fibras del tejido conectivo.
c. Encía papilar (David, 1980)
Es una zona de transición situada entre las coronas dentarias y su histología se
corresponde en parte con la de la encía libre y en parte con la de la encía adherida. So
forma con la unión de 2 papilas distintas, separadas por una depresión inter-papilar; su
revestimiento será un epitelio estratificado, con interdigitaciones al corion subyacente,
es una zona idéntica a la encía adherida, por lo que tendrá cierta tendencia a la
estratificación. La zona más profunda, parecida al atache epitelial, es muy frágil y
desaparece en presencia de irritantes o bacterias.
Vascularización de la encía (David, 1980)
Fig 3. En esta imagen veremos la disposición de fibras colágenas (Lindhe, 2005):
- Fibras circulares (CF): rodean al diente como un anillo.
- Fibras dentogingivales (DGF): del cemento hasta el tejido gingival libre.
- Fibras dentoperiósticas (DPF): del cemento a apical y terminan en encía adherida
- Fibras transeptales (TF): se extienden entre diente y diente
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Será una vascularización periférica, formada principalmente por arterias, arteriolas y
capilares que aseguran el drenaje y nacen de un tronco común que viene de la arteria
maxilar correspondiente. La disposición espacial y la orientación de los racimos
vasculares, hacen que los fluidos sanguíneos que irrigan las caras gingivales de la
porción adherente y las de las porciones internas sean de sentido inverso. Estos sistemas
se pueden anastomosar, es lo que ocurre cuando se produce agresión tisular asegurando
la irrigación de todo el tejido.
1.2. HISTOLOGÍA DEL HUESO ALVEOLAR
(Lindhe, 2005)
La apófisis alveolar se define como la parte de los maxilares que forma y sostiene los
alveolos de los dientes. Junto con el cemento y el hueso forma el aparato de inserción de
los dientes y su función principal es distribuir y reabsorber las fuerzas generadas con la
masticación.
� Las paredes de los alveolos están tapizadas por hueso compacto, que está
perforado por múltiples conductos, los conductos de Volkman, a través de los
cuales pasan los vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas.
� El área entre los alveolos está cubierta por hueso esponjoso, ocupa la mayor
parte de los tabiques interdentarios pero sólo una pequeña parte de las caras
vestibular y palatina. El hueso esponjoso contiene trabéculas óseas, cuya forma
está determinado por la genética y por la función.
� La capa de hueso en la que se insertan las fibras de Sharpey se denomina hueso
fasciculado.
Todas las áreas de formación ósea activa en la superficie externa del hueso están
tapizadas de un tejido no mineralizado denominado osteoide, y éste a su vez estará
recubierto por el periostio, que contiene fibras colágenas y osteoblastos.
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La nutrición del hueso se asegura gracias a los vasos sanguíneos que discurren a
través de los conductos de Volkman.
El hueso alveolar sufre renovación constante en respuesta a las demandas
funcionales de los movimientos dentarios. Durante el proceso de renovación, las
trabéculas óseas están constantemente siendo reabsorbidas y neoformadas, la masa
ósea cortical se disuelve y es reemplazada por hueso nuevo. La reabsorción ósea
está vinculada a los osteoclastos.
1.3. HISTOLOGÍA DEL LIGAMENTO
PERIODONTAL (Lindhe, 2005)
Es el tejido conectivo blando, vascularizado y celular que rodea los dientes y une el
cemento con la lámina dura del hueso. Se comunica a través de los conductos de
Volkman con el hueso alveolar. Su presencia posibilita la absorción y distribución de
fuerzas generadas durante la función masticatoria. Tanto el ligamento periodontal como
el cemento se desarrollan a partir del tejido conectivo laxo que rodea el germen
dentario. Estará formado por haces de fibras colágenas:
Fig 4. En esta figura vemos la disposición de las fibras colágenas que forman el ligamento periodontal (Lindhe, 2005)
- Fibras de la cresta alveolar (ACF) - Fibras horizontales (HF) - Fibras oblicuas (OF) - Fibras apicales (APF)
También observamos la unión del ligamento con el hueso alveolar propio (ABP) y la unión con el cemento radicular (RC)
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Las células que nos encontraremos en el ligamento periodontal serán: fibroblastos,
osteoblastos, cementoblastos, osteoclastos y también células epiteliales y nerviosas.
1.4 HISTOLOGÍA DEL CEMENTO
RADICULAR (Lindhe, 2005)
Es un tejido mineralizado especializado que cubre las superficies radiculares, con
mucho parecido al hueso, se diferencia de éste porque:
� No encierra vasos sanguíneos ni linfáticos.
� No posee inervación.
� No experimenta ni reabsorción ni remodelado.
� Está depositándose continuamente toda la vida
Está formado por fibras colágenas y por contenido mineral: hidroxiapatita. En el
cemento se insertan las fibras periodontales dirigidas a la raíz y contribuye al proceso de
reparación de la superficie radicular. Histológicamente se distinguen: cemento primario
(acelular, es el que está en contacto con la dentina y se forma durante la erupción) y
secundario o celular (no asociado a la erupción, y es el que se adaptará a los
requerimientos funcionales del diente). Éste último se encuentra sólo en la zona
intraalveolar de la raíz. Las fibras principales que se insertan en el cemento radicular y
en el hueso alveolar serán las fibras de Sharpey, que deben ser consideradas como una
continuación directa de las fibras colágenas del ligamento periodontal y del tejido
conectivo supraalveolar.
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2. ASPECTO TOPOGRÁFICO
El éxito en una tratamiento con prótesis fija se basa tanto en la preservación de los
tejidos periodontales como en conseguir una relación armónica entre los tejidos
gingivales y los dientes (Vallata, 2011). Nos encontramos ante 3 situaciones distintas de
los límites cervicales: supragingival, yuxtagingival e infragingival. Además de la
relación con el periodonto, es importante conocer los hábitos y el estado bucal nuestro
paciente, es decir, su higiene, su susceptibilidad a caries y el estado periodontal que
Tras todo lo señalado anteriormente, queda demostrado que todas las estructuras del
periodonto están conectadas entre sí, por lo que si alguna de ellas recibe cualquier
agresión, esto provocará una reacción en todas las demás.
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presenta. La edad también es importante, y debemos tener en cuenta que la profundidad
del surco gingival en pacientes jóvenes es menor que en pacientes adultos (Marcum,
1967). La situación del límite del margen depende de la situación del diente en la
arcada, color del diente subyacente, altura labial y biotipo gingival (Newsome, Owen,
2009). Tendremos en cuenta a la hora de elegir una situación u otra una serie de
exigencias (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980):
� Exigencias ligadas a la retención: dependiendo de la altura del muñón y la
convergencia de las paredes tras el tallado. Si hay poca altura de muñón
podemos hacer ranuras o rieleras, aunque la mayoría de las veces, el límite
tendremos que situarlo infragingival.
� Exigencias ligadas a la prevención de caries: la placa a nivel yuxtagingival e
infragingival provocan patologías diferentes. Si el paciente tiene tendencia a la
policaries, el límite será infragingival; sin embargo, si el paciente tiene
problemas periodontales, el límite será supragingival.
� Exigencias estéticas: influyen aquí 2 factores, la posición del diente en la arcada
y la recesión gingival. De modo que si no encontramos un diente anterior para
restaurar con una corona clínica corta, el nivel del margen tendrá que ser
obligatoriamente infragingival; en el caso de que el paciente presente una
recesión de forma que el cuello anatómico queda expuesto, el límite cervical
deberá ser supragingival.
2.1. MÁRGENES SUPRAGINGIVALES
Es aquel situado coronariamente al margen gingival. Desde el punto de vista de la
relación con los tejidos gingivales, esta localización del límite cervical de la
restauración es la más conservadora, ya que el borde de nuestra restauración no estará
en contacto con la encía (Rouffugnac, Harter, 1980), aunque desgraciadamente su uso
es limitado, ya que hay situaciones clínicas que demandan otra localización para el
mismo (Gardner, 1982. Vallata, 2011).
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Ventajas (Rouffignac, Harter, 1980. Viarges, 2005. Laborde et al, 2010. Vallata, 2011,
Shenoy, 2012):
� El tallado, la impresión, la lectura del límite en el modelo, el control del ajuste
del provisional, el ajuste marginal y el cementado serán actos operatorios mucho
más sencillos.
� El aislamiento del campo operatorio será mucho más sencillo, por lo que durante
el cementado de la prótesis no habrá riesgo de contaminación.
� Los bordes cervicales se aprecian visualmente y permiten al paciente higienizar
sin problema la zona de unión diente-corona, disminuyendo el riesgo de caries.
� El riesgo de agresión periodontal es muy bajo. la preparación supragingival es la
menos agresiva con el periodonto, ya que evita cualquier traumatismo en los
tejidos gingivales durante la preparación, facilita la realización de la prótesis, y
el ajuste de la misma.
� Por su localización, evitamos todo riesgo de invadir la anchura biológica y por
lo tanto, de daño periodontal.
Inconvenientes:
� Resultados poco estéticos si la línea de sonrisa es alta y la coloración del diente
subyacente es oscura.
� Si el muñón resultante del tallado tiene poca altura, perderemos retención.
Indicaciones (Rouffignac, Harter, 1980, Shenoy, 2012):
Siempre que se pueda.
� En sectores posteriores cuando tenemos suficiente altura de muñón.
� Restauraciones totalmente cerámicas cuando del color del diente subyacente no
es oscuro.
� En pilares con buena altura de muñón tras el tallado.
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2.2 MÁRGENES YUXTAGINGIVALES
Es aquel situado justo a nivel del reborde marginal. Según el estudio realizado por
Marcum, sobre perros, es el margen que menos inflamación provocará. (Marcum,
1967). Las indicaciones serán las mismas que para márgenes supragingivales (Vallata,
2011)
Ventajas:
� Fácil de realizar, aunque al tallar hay riesgo de tocar la encía, por lo que será
necesario colocar hilo retractor que produzca retracción gingival.
� Aporta mayor retención que una preparación supragingival.
� El acceso al tallado, el acceso de los materiales de impresión, la visualización en
el modelo de trabajo del límite, los ajustes del provisional, los ajustes de la
corona definitiva y el cementado serán procedimientos sencillos gracias al
acceso que tenemos al límite.
� Será una localización bien tolerada por el periodonto y sin riesgo de invadir la
anchura biológica
Inconvenientes:
� La retención será menor que en límites infragingivales en muñones cortos.
� Problemas con la estética del caso cuando existe sonrisa gingival en el frente
anterior porque puede apreciarse el borde de la restauración protésica, o en casos
de coloraciones dentarias de la estructura subyacente.
� Podemos rozar la encía durante el tallado, por lo que debemos usar hilo de
retracción de modo que podría considerarse irritante para el periodonto.
2.3 MÁRGENES INFRAGINGIVALES
Son los localizados por debajo del margen gingival; se utilizaban porque se creía que
evitaban la recidiva de la caries, pero a día de hoy, esto no justifica su uso. Newcomb
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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con su estudio en 1974, demostró que cuanto más se acerca el borde marginal de la
restauración al atache epitelial, más inflamación gingival encontraríamos, y esta es una
de las razones por las que no es la localización de elección. Sin embargo, hay algunas
situaciones clínicas que no dejan otra opción. Cuando hacemos un tallado infragingival,
necesitamos encía queratinizada que enmascar, si la hay, leve inflamación gingival,
(Laborde, 2010)
Nos encontraremos ante diversos factores irritantes para la encía en caso de que
tengamos que hacer límites infragingivales (Rouffignac, Harter, 1980):
� Influencia de la precisión del ajuste en prótesis: debe haber muy buen ajuste, si
no lo hay, habrá acúmulo de placa (cualquier material de restauración acumula
más placa que los dientes naturales)
� Influencia del cemento: si no eliminamos todos los restos de cemento del surco,
el contacto del mismo con la superficie de la encía tendrá efectos nefastos sobre
ella debido a la propia toxicidad del cemento, y a que aumentan la retención de
placa bacteriana; además con el tiempo se reabsorben dejando espacios para el
acúmulo de placa y es más complicado limpiar en esta zona.
� Biocompatibilidad de los materiales: el oro y la porcelana son los materiales más
compatibles con la salud gingival (la porcelana no produce ningún tipo de
reacción sobre la encía); aunque las aleaciones tipo cromo-cobalto o níquel-
cromo también son bien toleradas.
� Influencia de los traumatismos operatorios: el tallado, la impresión y los
materiales utilizados para ello dañan la encía (la cicatrización se conseguirá
entre 8 y 14 días después)
� Influencia de la prótesis provisional: si los provisionales están mal adaptados,
habrá riesgo de filtración e inflamación gingival.
� Influencia de la higiene: el paciente no puede acceder a limpiar esa zona, por lo
que habrá inflamación gingival por acúmulo de placa.
Ventajas (Vallata, 2011, Shenoy, 2012):
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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� Estéticamente aporta buenos resultados, ya que la unión diente-prótesis estará
camuflada por la encía, lo que lo convierte en la opción ideal para enmascarar
coloraciones de la estructura dentaria subyacente.
� Aporta más retención, ya que aumenta la altura del muñón.
� Si no entra más de 0’1-0’6 mm en el surco, no alterará la salud periodontal,
porque el paciente puede alcanzar ese nivel con el cepillo durante sus higienes.
Inconvenientes:
� Dificultad en la realización, ya que para realizar el tallado y para el acceso de los
materiales de restauración, necesitamos una gran retracción previa con hilo
retractor.
� Los riesgos de lesiones periodontales son importantes, tanto por roce durante el
tallado, como posteriormente en caso de que nos acerquemos demasiado al
atache epitelial.
� El mantenimiento de la higiene por parte del paciente es mucho más
complicado, porque no tienen acceso a la unión diente-prótesis.
Indicaciones (Gardner, 1982. Viarges, 2005. Laborde, 2010):
� En casos en el sector anterior con líneas de sonrisa muy altas.
� En casos en el sector anterior en los que nos encontramos con dientes oscuros.
� En pacientes con tendencia a caries.
� En casos de muñones muy cortos, para ganar en retención.
Hay que distinguir entre margen infragingival, que con sus limitaciones, no será
patológico, y margen subgingival, que será aquel que además de estar situado dentro del
surco, invadirá la anchura biológica, y son directamente responsables de reacciones
inflamatorias en el periodonto, debido a:
� Falta de pulido y porosidad de las restauraciones protéticas.
� Rugosidad de la interfase prótesis-diente.
� Forma defectuosa de las coronas.
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� Al estar tan profundo, es imposible que el paciente llegue a limpiar esa zona con
el cepillado.
� Al acúmulo de placa infragingival, que es aún más más patológica.
Gardner realizó una revisión bibliográfica sobre los resultados obtenidos en dientes
restaurados con prótesis fija con distintas situaciones topográficas de los límites
cervicales, y llegó a las siguientes conclusiones:
� Los márgenes supragingivales son mejores para la encía que los infragingivales,
ya que no inflamarán tanto la encía.
� Se proponen márgenes infragingivales para prevenir la aparición de caries para
pacientes con mucha tendencia a la misma. También para casos de muñones
cortos para aumentar la retención.
� Los márgenes infragingivales bajan la calidad del sellado.(Gardner, 1982)
La elección sobre donde situar un límite cervical va a depender principalmente de las
condiciones que nos permitan conseguir buenos resultados estéticos y biológicos
posibles; tendremos en cuenta los siguientes aspectos (Newton, Owen 2009. Vallata,
2011):
� Mantenimiento de la integridad pulpar y tisular: si un diente es vital,
debemos limitar la reducción del tejido, por lo que la situación topográfica del
límite de elección será supragingival; sin embargo, si el diente está
endodonciado, necesitamos una preparación más generosa para proteger las
zonas más frágiles, por lo que la preparación será más profunda. Respecto a la
integración tisular, si hay mucha pérdida de soporte periodontal, no debemos
hacer una preparación profunda, pues necesitamos ser más conservadores.
� La retención y el anclaje: si hacemos un tallado supragingival, la altura del
muñón debe ser suficiente para asegurar la retención de la restauración. Si el
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muñón es corto, tendremos 2 opciones: bien hacer una tallado infragingival o
bien añadir rieleras al tallado.
� El respeto al periodonto: antes de proceder a realizar ninguna restauración
protética, el periodonto debe estar sano. Con la preparación con la que menos
afectamos a la encía será con un tallado supragingival (es más sencillo ajustar
los bordes de la prótesis). La terminación de la preparación debe seguir y
respetar el festoneado gingival.
� Higiene y mantenimiento: en un tallado infragingival es complicado que el
paciente higienice la zona restaurada porque con el cepillo de dientes no llegan a
niveles tan profundos, por lo que si hacemos una preparación de este tipo,
debemos respetar la distancia al atache epitelial, de modo que a pesar de
dificultar la higiene, ésta sea posible. En zonas de difícil acceso a la higiene, es
mejor mantener los márgenes supragingivales.
� Estética: en zonas estéticas, con líneas de sonrisa muy altas, es mejor hacer
márgenes infragingivales, para evitar que se vea la transición entre diente y
prótesis. Aunque la aparición de restauraciones totalmente cerámicas nos
permite realizar márgenes supragingivales en zonas estéticas, por lo que no sólo
influye la situación topográfica de la restauración, sino el material con el que
restauremos.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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2.4 ANCHURA BIOLÓGICA Y LÍMITES CERVICALES
Uno de los objetivos de la prótesis fija es preservar el atache epitelial sano y de este
modo, conseguir una relación armónica entre los tejidos gingivales y los dientes, esto se
consigue respetando criterios biológicos y mecánicos. Los bordes de las prótesis pueden
encontrarse como hemos visto en 3 posiciones distintas: supragingival, yuxtagingival e
infragingival; si dentro de esta última extendemos demasiado los bordes de la prótesis,
invadiendo la anchura biológica, clasificaremos este límite como subgingival, y es el
que debemos evitar. (Viarges, 2005, Vallata, 2011) Las estructuras que están en íntimo
contacto con nuestra prótesis serán el margen gingival y el surco gingival. El surco está
limitado por:
a. Diente: contactará con esmalte o cemento (dependiendo de la situación de la
corona clínica)
b. Encía: tapizada de epitelio del surco (que protegerá el corion gingival)
c. Atache epitelial, que es el límite más apical del surco.
- El decidir qué relación con el surco gingival tendrá el borde de nuestra restauración dependerá de varios factores: estética, tendencia a caries, higiene del paciente, respeto al periodonto y mantenimiento de la integridad pulpar.
- La situación recomendada para situar nuestro límite cervical será supragingival, que es la que menos inflamación gingival producirá, además de ser el límite que nos asegura una buena impresión, modelo de trabajo y ajuste del provisional y de la prótesis definitiva.
- Los límites yuxtagingivales tendrán las mismas indicaciones y ventajas que los márgenes supragingivales, pero será una situación temporal.
- Hay casos en los que no podemos realizar límites supragingivales, y la indicación serán los límites infragingivales; estos serán: falta de altura del muñón, estética (diente subyacente oscuro) y tendencia a la caries.
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Las función de estructuras que componen la anchura biológica será proteger el
ligamento periodontal y el hueso alveolar, de modo que aseguraremos la supervivencia
y longevidad del diente (Shenoy, 2012)
Gargiulo et al, en 1961 definieron el espacio biológico como el espacio necesario para
lograr el sistema de atache periodontal superficial, que ocupa una media de 2’73
milímetros. Otros autores como Vacek años después (1994) también estudiaron el
tamaño del espacio de la anchura biológica, determinando que sería de unos 3’23
milímetros. La media por lo tanto del espacio de la anchura biológica será 3 milímetros
(Padbury, Eber, Wang, 2003)
Las medidas de la anchura biológica varían de un paciente a otro, encontrándose
variaciones desde 0,75 a 4 milímetros. Autores como Nevins demostraron que si
consideramos la anchura biológica individual, conseguiremos una condición más
favorable para la salud gingival y el éxito de la restauración (Nevins, 1993).
Fig 5. La tabla anterior muestran las medidas medias de los componentes de la anchura biológica en base a los estudios de Gargiulo, 1961 y de Vacek, 1994 (Delgado, Inarejos,
Herrero, 2001)
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Situar los límites subgingivalmente a nivel del atache epitelial o del atache conjuntivo
constituye un riesgo mayor para la adaptación protética y se traducirá rápidamente en
una respuesta inflamatoria que provocará (Shenoy, 2012):
- La migración apical de la encía marginal, afectando entre otras a la estética
del tratamiento.
- Aumento de la profundidad de sondaje, por lo que habrá proliferación de
bacterias anaerobias, y esto se traducirá en pérdida de hueso.
- Inflamación crónica.
La situación del límite cervical varía de una cara del diente a otra; en el espacio
interdentario, la unión amelocementaria y la cresta alveolar son muy festoneados, por lo
Fig 6. La imagen anterior muestra una representación de la estructura del periodonto y señala qué elementos componen la anchura biológica. (Delgado, Inarejos, Herrero, 2001)
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que la anchura biológica sigue estos perfiles, esto explica por qué es más frecuente
producir una invasión de la anchura biológica en esta zona (Vallata, 2011).
Un examen clínico periodontal es una etapa esencial antes de cualquier tratamiento con
prótesis. Con una sonda, mediremos la profundidad de surco y así cuanto podemos
profundizar nuestra preparación sin invadir este espacio mínimo que debemos dejar
hasta el fondo del mismo (Shenoy, 2012).
Tenemos que asegurar la presencia de anchura biológica tanto antes, como después del
tratamiento (Vallata, 2011):
� Si el espacio biológico no existe por caries o fracturas previas, debemos:
restaurar unas condiciones clínicas favorables del periodonto antes de realizar
nuestra preparación y tratamiento protético; para ello podemos realizar
alargamientos coronarios o tratamiento de ortodoncia.
� Si el espacio biológico existe, entonces lo que asegurará el éxito de nuestra
restauración será elegir correctamente la situación del límite cervical.
Fig 7. En la imagen anterior vemos un sondaje periodontal (Vallata, 2011)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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A. Consecuencias biológicas de la invasión de la
anchura biológica (Vallata, 2011)
Todos los estudios de los últimos años demuestran que si invadimos la anchura
biológica daremos lugar a la aparición de lesiones periodontales ya que no permitimos
el espacio físico para exista el atache epitelio-conjuntivo. El proceso que veremos en
este caso será:
� Pérdida del atache epitelial acompañado de una migración apical del mismo.
� Creación de bolsas periodontales debido a la reabsorción alveolar.
� Fenómeno inflamatorio en los tejidos gingivales por acúmulo de placa en el
surco gingival.
� Posteriormente el proceso se extenderá a las fibras gingivales circulares, lo que
permitirá a las bacterias y sus productos entrar en el tejido conjuntivo
subyacente, desencadenando una reacción inflamatoria en capas más profundas.
� La inflamación causada al llegar el proceso al conjuntivo, se traducirá en la
migración apical del atache epitelial y la reabsorción alveolar.
Esto aparecerá a los 7 días tras la colocación de la prótesis, y si no tomamos medidas,
cuanto más tiempo pase, peores serán las consecuencias a las que nos enfrentaremos
respecto a la salud del periodonto.
B. Consecuencias clínicas de la invasión de la
anchura biológica (Vallata, 2011)
� Si el perfil gingival es fino: la inflamación provocará la destrucción de la papila
gingival y la aparición de recesión.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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� Si el perfil gingival es grueso: la inflamación provoca una profundización
patológica del surco gingival, acompañado de migración del atache epitelial, y
aparecerán bolsas periodontales.
Padbury et al realizaron una extensa revisión bibliográfica sobre la relación entre el
margen de las restauraciones y la encía. Sus conclusiones se resumen en:
� La anchura biológica es el tejido blando desde el margen gingival hasta la parte
más coronal de la cresta.
� Para conseguir buenos resultados con la restauración protética, es una condición
indispensable que el estado de la encía previo tratamiento sea de salud
periodontal.
Parodonto patológico
Evaluación periodontal
Parodonto sano
Perfil gingival
fino
Perfil gingival grueso
Tratamiento protésico
Tratamiento periodontal pre-
protético
Cirugía mucogingival
Fig 8. El esquema anterior muestra el protocolo de actuación a seguir a la hora de realizar un tratamiento con prótesis fija. (Vallata, 2011)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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� Sin invadimos la anchura biológica veremos: formación de bolsas periodontales,
inflamación gingival, sangrado de papila, pérdida de la cresta alveolar y
recesiones gingivales.
� Si nos enfrentamos a una situación en la que hay que realizar un tallado
infragingival, es mejor realizar tratamiento de alargamiento coronario previo o
incluso ortodoncia. (Padbury, Wang, 2003)
Marcum realizó sobre dientes en perros preparaciones dentarias con límites cervicales
en distintos niveles topográficos; posteriormente procedieron a realizar biopsias del
tejido alrededor del diente tratado: antes de la colocación de la prótesis fija, al mes, a los
2 meses y a los 3 meses, determinando con el análisis histológico de las muestras si
había inflamación o no (midió el grado de vascularización, el número y tipo de células
inflamatorias, la presencia o ausencia de proliferación epitelial y el grosor del epitelio
del surco):
� Las coronas con límites cervicales supragingivales son las que presentan menor
grado de inflamación.
� El grado de inflamación que provocaban las coronas con límites infragingivales
aumenta con el tiempo que pasan en boca. (Marcum, 1967)
David y Koth en 1982, llevaron a cabo un estudio sobre 26 pacientes en el ámbito
privado, con 38 restauraciones con prótesis fija en total. Se medía la cantidad de fluido
crevicular presente alrededor de los dientes restaurados con prótesis fija y la cantidad de
fluido presente en los dientes sin tratamiento con prótesis previo (el volumen de fluido
crevicular es un índice que utilizamos para ver la severidad de la inflamación gingival).
Además, sobre otros 28 pacientes con un total de 46 prótesis fijas en boca estudió el
efecto sobre el fluido gingival en relación con a la situación topográfica de los límites
cervicales. Se había realizado tratamiento periodontal previo al estudio en todos los
pacientes y se les había dado instrucciones de higiene oral, además de realizarles
revisiones periódicas cada 3 meses. Llegó a las siguientes conclusiones:
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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� Aunque está demostrado que los dientes restaurados con prótesis fija aumentan
la inflamación gingival, no hay diferencias significativas en el grado de
inflamación entre dientes con prótesis fija y dientes sin ella, siempre y cuando la
higiene y mantenimiento del paciente posterior a la colocación de la misma sea
buena.
� Tampoco existirá un aumento de la inflamación gingival en dientes tratados con
prótesis entre los límites supragingivales, yuxtagingivales e infragingivales
siempre y cuando la encía previo tratamiento esté sana y el paciente sea
cuidadoso con su higiene y mantenimiento. (David, Koth, 1982)
Newcomb realizaó un estudio sobre 59 pacientes con un total de 66 coronas con
márgenes infragingivales; evaluó el sangrado en los dientes restaurados, la profundidad
de bolsa periodontal así como la distancia entre el borde de la prótesis y el fondo del
surco; estableció que:
� Habrá más placa cuanto menor es la distancia entre el margen gingival y la
prótesis fija.
� Cuanto más infragingival establezcamos el límite cervical, mayor inflamación
gingival.
� Cuanto más profundo esté el borde de la corona, mayor bolsa periodontal
encontraremos.
� Cuanta menos distancia entre el borde de la prótesis y el atache epitelial, mayor
grado de inflamación gingival. (Newcomb, 1994)
Viarges, en 2005 realizó una revisión bibliográfica sobre la situación de los límites
cervicales en prótesis fija; destaca el hecho de que tenemos que trabajar siempre sobre
encía sana y llegó a las siguientes conclusiones:
� La anchura biológica disminuye con el tiempo, y el atache epitelial es la
estructura más afectada. El tejido conectivo será el más constante.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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� La profundidad de surco ronda 1 milímetro, por lo que si no queremos invadir
la anchura biológica, el rango de error a la hora del tallado del límite cervical es
muy pequeño. Los márgenes que se encuentran a una profundidad de 0’4
milímetros no supondrán un problema, si pasamos de 0’7 milímetros, el paciente
será incapaz de higienizar en condiciones.
� Se debe respetar al menos una distancia de 0’5 milímetros desde el margen de
nuestra restauración hasta el atache epitelial.
� Con márgenes subgingivales hay una disminución en la colonización de cocos,
pero hay un aumento del número de espiroquetas, es decir, el tipo de
colonización bacteriana varía entre las distintas situaciones topográficas de los
límites cervicales, y esto demuestra la influencia adversa de la localización de
los mismos sobre un periodonto sano. (Viarges, 2005)
Shenoy et al en 2012 llevaron a cabo una revisión bibliográfica; explicaron que
debemos respetar la anchura biológica porque tanto el atache epitelial como el
conjuntivo serán un mecanismo de defensa ante las agresiones al periodonto;
relacionaron profundidad de sondaje con la altura de la creta ósea, determinando que:
� Altura de la cresta normal: profundidad de sondaje a hueso de 3 milímetros en
vestibular y 3,45 milímetros; nos permite entrar en el surco 0,5 milímetros.
� Altura de la cresta alta: profundidad de sondaje a hueso menor a 3 milímetros
tanto en vestibular como en interproximal; se recomienda no entrar en el surco
con el borde de nuestra prótesis.
� Altura de la cresta baja: profundidad de sondaje a hueso en vestibular mayor a 3
milímetros y en interproximal mayor a 4,5 milímetros; el daño que se produce
en la encía durante el tallado lo convertirá en un paciente con una altura de
cresta normal.
También crearon un protocolo sobre cómo actuar en base a la profundidad del surco:
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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� Si el surco mide 1,5 milímetros o menos, entraremos en el surco sólo 0,5
milímetros.
� Si el surco mide entre 1,5 y 2 milímetros, sólo entraremos en el surco 1
milímetro, para evitar recesiones posteriores.
� Si hay un surco mayor de 2 milímetros, haremos gingivectomía para conseguir
una profundidad de surco aceptable que no provoque acúmulo de placa posterior
y aumento de bolsa, y después lo trataremos como en los casos anteriores.
(Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012)
Laborde et al en 2010, en su artículo sobre los márgenes de las preparaciones,
recomendaron, siempre que se pueda, realizar márgenes supragingivales, porque si
usamos límites infragingivales corremos el riesgo de invadir la anchura biológica y
dañar el periodonto. Si hacemos límites infragingivales usaremos el hilo retractor, de
modo que protegeremos el atache epitelial y aseguraremos el buen acceso de material de
impresión a los límites. La condición última para realizar márgenes infragingivales será
la presencia de encía queratinizada (Laborde et al, 2010)
No sólo se habla de anchura biológica a la hora de realizar prótesis fija, es importante
respetarla también con el resto de situaciones restauradoras: reconstrucciones e
inlays/onlays. Magne y Spreafico en 2012, nos describen la técnica de elevación de
márgenes profundos (DMP), que asegurará el principal objetivo de la odontología
restauradora: el mantenimiento del tejido sano. Consiste en colocar composite en el
límite de la preparación para inlays u onlays que quede infragingival, de modo que
elevamos el margen hasta un nivel que permita el aislamiento con dique de goma a la
hora de cementarlos, de modo que podamos remover los excesos al polimerizar y así
conseguir respetar el periodonto y evitar la inflamación gingival. (Magne, Spreafico,
2012)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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- La anchura biológica es la distancia desde el margen gingival hasta la parte más alta de la cresta.
- Si invadimos la anchura biológica habrá un proceso inflamatorio, acompañado de pérdida de atache epitelial y conectivo. Si este proceso continúa, comenzará la pérdida ósea.
- En caso de tallado infragingival debemos respetar una distancia mínica de 0’5 milímetros hasta el atache epitelial.
- Cuanto más entremos en el surco durante un tallado infragingival, más inflamación provocaremos.
- Los límites cervicales que menos afectarán a la encía serán los supragingivales.
- El tratamiento para recuperar una anchura biológica correcta será la cirugía gingival o la ortodoncia.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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3. LÍMITES CERVICALES EN FUNCIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LOS MATERIALES DE RESTAURACIÓN
Los márgenes de la restauración serán la transición entre la restauración en sí misma, y
la línea de terminación en contacto con los tejidos gingivales. Es un área crítica ya que
si no elegimos la línea de terminación adecuada y el material adecuado para cada caso,
no conseguiremos una restauración duradera en el tiempo y estética a su vez (Newsome,
Owen 2009).
Las primeras restauraciones utilizadas eran aquellas totalmente metálicas, pero la
estética era evidentemente nula. Posteriormente, a mediados del siglo XX, comenzó a
unirse metal y porcelana para conseguir estética; poco después se comenzaron a utilizar
las coronas totalmente cerámicas debido a las exigencias estéticas de los pacientes; las
primeras coronas totalmente cerámicas fueron las feldespáticas, pero eran muy frágiles.
En los años 50’, comenzó a añadirse leucita a la composición de las porcelanas para
mejorar sus propiedades, y en los 80’ se desarrollaron las porcelanas de nueva
generación añadiendo leucita a su composición, para aumentar la resistencia y la
estética. En esta época se comienza a trabajar también con coronas de zirconio,
realizadas con CAD-CAM. El CAD-CAM ha permitido a estos materiales disminuir la
desadaptación marginal (con sistemas como IPS Empress, Vita, Procera).
La evolución de los materiales de restauración ha ido acompañada de la evolución en el
diseño de las líneas de terminación, respondiendo a las exigencias mecánicas y estéticas
de los mismos. El primer límite cervical que se utilizó fue el filo de cuchillo, que era
una preparación poco profunda, ya que las restauraciones eran completamente metálicas
y no se requería aportar mucho espacio para el material. Con la incorporación de
materiales cosméticos (porcelanas), se fue incrementando la profundidad de las
preparaciones apareciendo nuevos diseños. Los 3 grandes grupos de terminaciones a día
de hoy son: filo de cuchillo, chamfer y hombro (cada uno con modificaciones en base a
la profundidad del tallado o a su morfología). Las características de los mismos los
veremos en el siguiente cuadro (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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TIPO DE
TERMINACIÓN
VENTAJAS DESVENTAJAS
FILO DE CUCHILLO
(Si añadimos una
curvatura a nivel de la
preparación marginal lo
convertiremos en un
pequeño chamfer, que
utilizaremos en
interproximal
combinaremos con otras
terminaciones)
Preparación poco agresiva.
Fácil de realizar.
Espesor mínimo de
cemento (buen ajuste
marginal)
Poco espesor para el
metal, por lo que habrá
riesgo de deformación del
material.
Respecto al periodonto, la
preparación puede dar
lugar a equívocos en el
modelo de trabajo, y habrá
riesgo de sobrecontorno.
No permite el uso de
material estético.
CHAMFER
En base a la profundidad
de tallado veremos:
Chamfer en cuarto de oval
Chamfer en cuarto de
círculo (chamfer profundo)
Chamfer biselado (con
collar metálico)
Fácilmente indentificable
en el modelo de trabajo.
Para todo tipo de
restauraciones, porque
permite el uso de
materiales estéticos.
La profundidad de tallado,
aporta resistencia a la
deformación y fractura.
Más complicada de
preparar.
Riesgo de dejar rebordes
durante el tallado.
HOMBRO
En base a la morfología:
Hombro recto
Hombro a 135º
Hombro redondeado
Hombro biselado (con
collar metálico)
Aumentan la resistencia
del material cerámico en el
cuello.
Perfil especialmente
adaptado a restauraciones
estéticas por su grosor.
Límite fácilmente visible
en los modelos de trabajo.
Es el tallado más agresivo
de todos.
Es en el que encontramos
mayor espesor de cemento.
El hombro recto sólo para
coronas de alúmina, en
otras restauraciones, el
ángulo de la preparación
favorecerá a la aparición
de tensiones en la zona,
provocando fracturas del
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
46
material.
3.1. RESTAURACIONES METÁLICAS
Las primeras restauraciones de prótesis fija utilizadas en boca eran totalmente metálicas,
y no requerían una preparación muy agresiva en el margen, ya que evidentemente no
necesitábamos espacio para materiales estéticos y el grosor del metal a nivel cervical
podía ser mínimo. Los límites cervicales utilizados para este tipo de restauración fueron:
� Filo de cuchillo. Fue el primer límite cervical utilizado; es la preparación menos
agresiva, fácil de ejecutar y que ofrece un espesor mínimo de cemento, con
buena adaptación marginal (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980).
Los problemas ante los que nos encontramos con este tipo de terminación en
restauraciones metálicas serán (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980): Espesor de metal
mínimo, por lo que puede deformarse a nivel del margen de la preparación; respecto al
periodonto, la limitación en el modelo de trabajo puede llevar a equívocos, por lo que
habrá riesgo de sobre-contorno. Debido a lo anterior, el uso de esta terminación cervical
Fig 9. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación en filo de cuchillo (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
47
se limita a: coronas metálicas, combinación con chamfer y hombro para poder añadir un
collar metálico, casos de amputación y hemisección radicular.
� Pequeño Chámfer: se comenzaron a utilizar con este tipo de restauraciones
porque son fáciles de hacer y por la resistencia a la deformación que aportan al
material de restauración, además, disminuyen el riesgo de sobrecontorno (18,19)
Se realizaban añadiendo una pequeña curvatura a nivel del margen cervical tras
tallar en filo de cuchillo (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)
3.2 RESTAURACIONES METAL-PORCELANA
Son las más utilizadas por su durabilidad, simplicidad, versatilidad, estética y
resistencia a la fractura; el problema es que a veces no parecen naturales. La causa más
común de fracaso en la estética será la reducción de tallado insuficiente de modo que
dejemos poco espacio al protésico para el grosor del material estético (la porcelana), de
modo que podremos encontrarnos problemas de sobrecontorno y opacidad de la
restauración. Se recomienda una reducción entre 1’4-1’7 milímetros (Newsome, Owen,
2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012). La unión entre restauración y diente será
Fig 10. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación e pequeño chamfer (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
48
metal-diente (collar metálico), recomendando en estos una terminación del límite supra
o yuxtagingival en sectores posteriores, e infragingival en sectores anteriores; la unión
entre la restauración y el diente será cerámica-diente (en casos de cuello cerámico),
recomendando en estos casos siempre en sector anterior que el margen será supra o
yuxtagingival (Vallata, 2011).
Numerosas líneas de terminación han sido propuestas para este tipo de restauración
(Newsome, Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012):
� Hombro biselado: cuando comenzaron a utilizarse las coronas metal-porcelana,
se pensaba que la profundidad del límite cervical debía ser entre 1’4 y 2
milímetros con una terminación en hombro, y, para mejorar el sellado, la
adaptación de los tejidos y la resistencia a la fractura colocar un collar metálico
en el margen de la restauración. Este tipo de terminación posee el menor espesor
de cemento al añadirle un bisel para el collar metálico, y puede compensar en
pequeña medida faltas de ajuste en el margen, transforma el perfil del hombro
cuando el ajuste cervical de la pieza es insuficiente (Harter, Rouffignac,
Bresson, 1980). Sin embargo, este tipo de preparación obligaba a realizar el
límite a nivel infragingival, por lo que aumentaba el riesgo de recesiones
gingivales, lo que provocaba exposición del metal del collar. De modo que dejó
de ser la terminación de elección, sobre todo en zonas estéticas.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
49
� Filo de cuchillo: el problema de esta límite es que tiende a aportar una “infra-
preparación” de las paredes axiales en la zona del margen de modo que con las
coronas metal-cerámica nos encontraremos sobrecontorno y restauraciones poco
estéticas, por lo que no se considera una terminación de elección para este tipo
de restauración.
� Hombro recto: Reemplazó a la terminación en hombro biselado, ya que aporta
espacio suficiente para el material estético sin necesitar collar metálico. El
problema que presentaba era el estrés en la zona que unía la cara axial del diente
con la parte horizontal del límite cervical (al ser una terminación en ángulo
recto), por lo que se propuso redondear este ángulo y dejó de utilizarse esta
terminación para este tipo de restauración.
Fig 11. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de hombro biselado (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)
Fig 12. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de hombro recto a 90º (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
50
� Chamfer: Es la línea de terminación de elección para este tipo de
restauraciones, será más conservador que el hombro recto aunque la reducción
dental es prácticamente la misma. Deben ser preparaciones profundas para
compensar la contracción de la porcelana durante la cocción.
Para restauraciones estéticas las terminaciones recomendadas con metal-porcelana son
chamfer u hombro porque permiten obtener continuidad con el margen gingival, lectura
en los modelos de trabajo muy clara y aportan espacio suficiente para el material de
restauración. (Laborde et al, 2010)
A pesar de que las coronas metal-cerámicas ofrecen muy buenos resultados estéticos y
funcionales, también presentan ciertas complicaciones que debemos conocer y
solventar:
Fig 13. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de chamfer en cuarto de óvalo (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
51
o Problemas estéticos: en zonas estéticas (frente anterior), nos
encontramos muchas veces con un oscurecimiento de la zona del borde
de la restauración debido a que la subestructura de la prótesis será metal.
En búsqueda de una mejora para esta situación, se propuso no extender el
metal subyacente hasta el límite de la preparación, y terminar la misma
sólo con porcelana, sólo en la cara vestibular. Esta técnica se usaba con
terminaciones hombro. Este diseño permite un grosor adecuado para la
porcelana, de modo que garanticemos la estética, y a su vez, la base
metálica le aporta resistencia a la fractura (Shenoy, Shenoy,
Babannavar, 2012).
Belles, Cronin, y Duke en 1991 compararon el ajuste marginal de las coronas metal-
porcelana con metal hasta el límite del margen, y el ajuste marginal de las coronas metal
porcelana con cuello cerámico utilizando una terminación en hombro. Se utilizaron 60
muestras, 30 con cuello cerámico y 30 con metal hasta el límite del margen. Las coronas
que mayores desajustes presentaron fueron las de cuello cerámico, aunque las
diferencias respecto a las coronas con metal hasta el cuello del margen no eran
significativas y todos los resultados obtenidos entraban dentro del rango de ajuste
considerado óptimo para el resultado de la restauración (Belles, Cronin, Duke, 1991),
sin embargo, Limkangwalmongkol, Chiche y Blatz en 2007 realizaron un estudio sobre
32 dientes extraídos para justificar los resultados óptimos conseguidos por el cuello
cerámico respecto al sellado marginal y encontraron que el sellado marginal con cuello
cerámico tanto con chamfer como con hombro redondeado, era levemente mejor que el
sellado en margen biselado. (Limkangwalmongkol, Chiche, Blatz, 2007)
o Discrepancia marginal: El sellado marginal es esencial para el éxito y
la longevidad de la restauración en boca. . McLean y Von Fraunhover
determinaron en 1971 que el valor máximo de apertura de margen
aceptable clínicamente será 120 micras Durante el proceso de fabricación
de las coronas ceramo-metálicas, al cocer las distintas capas de
porcelana, se produce una contracción del metal subyacente, que
producirá defectos del sellado marginal de la restauración (Harter,
Rouffignac, Bresson, 1980)
Fig 14. La imagen anterior muestra el fenómeno de contracción del metal tras
la cocción de la porcelana (Harter,
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
52
Para evitar compensar este fenómeno, en zonas no estéticas, añadiremos un collar
metálico a la restauración, como hemos visto antes con las terminaciones en hombro.
Este collar se puede añadir también a las terminaciones en chamfer.
Goodacre, Campagni y Aquilino en 2001 determinan que la discrepancia marginal
consecuencia de este fenómeno no es significativa ni en terminaciones en chamfer ni en
hombro y que este factor no debe ser considerado importante a la hora de elegir un tipo
de límite cervical u otro; la elección deberá realizarse en base a la estética que
necesitamos y a si añadiremos collar metálico o no (Goodacre, Campagni, Aquilino,
2001). Shillimburg, Hobo y Fisher, en 2003, conociendo el problema de desajuste
marginal que se produce en este tipo de restauraciones (metal-porcelana) debido a la
contracción que sufren tras la cocción de la porcelana, realizaron un estudio de
laboratorio comparando el ajuste marginal obtenido por 4 tipos diferentes de línea de
terminación (chamfer, chamfer profundo biselado, hombro biselado y hombro recto).
Fig 15. La imagen anterior muestra el diseño de un chamfer en bisel
(Harter, Rouffignac, Bresson, 1980)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
53
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
- No se encontraron diferencias significativas entre chamfer biselado y chamfer,
ni entre hombro biselado y hombro.
- Los valores de discrepancia marginal hallados se incrementaron tras la cocción
de la porcelana.
- Las terminaciones en hombro parecen presentar mayor resistencia a la
deformación, pero todos los resultados se encuentran dentro del rango
considerado óptimo para éxito de la restauración.
- Para disminuir la discrepancia marginal debemos aumentar el grosor del metal
subyacente. (Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003)
Fig 16. En esta figura se representan las 4 terminaciones de Shillinburg en su estudio (Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003):
- A: Chamfer - B: Chamfer
profundo biselado - C: Hombro
biselado - D: Hombro
Fig 17. Muestra una gráfica del comportamiento del ajuste marginal
durante la realización de coronas metal-cerámica (Shillinburg, Hobo,
Fisher, 2003)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
54
Por el contrario, Shiratsuchi et al en 2006, al realizar un estudio sobre la adaptación
marginal en coronas metal-porcelana comparando terminaciones en hombro, hombro
redondeado y chamfer, encontrando que los menores valores de discrepancia marginal
eran los de las coronas con terminaciones en chamfer. Aunque coincidía con
Shillimburg en que la discrepancia marginal aumenta tras la cocción de la porcelana.
(Shiratsuchi et al, 2006)
Gupta en 2011, comparó una vez más los resultados de discrepancia cervical en
preparaciones con chamfer y con hombro y además añadió las preparaciones en hombro
biselado para restauración metal-porcelana. Aunque todos los grupos presentaban
valores de discrepancia marginal menores a las 100 micras, la terminación que mejores
resultados presentó fue el hombro biselado. Estos resultados se atribuyen a al añadir
collar metálico, conseguimos disminuir los GAPS marginales (Gupta, 2011). Pelogia et
al, en 2013, vuelven a comparar los resultados de discrepancia marginal entre
terminaciones en chamfer y en hombro, pero esta vez terminando ambas con un bisel
para añadir collar metálico en el margen. Como Shiratsuchi, sus resultados muestran
mejor ajuste marginal en las coronas con terminación en chamfer, sin embargo, la
discrepancia marginal hallada no aumenta tras la cocción de la porcelana, como
defienden Shillimburg y Shiratsuchi, y esto ocurre por el collar metálico, que mejora la
calidad del ajuste marginal final, tal y como describió Gupta (Pelogia, 2011).
o Influencia del festoneado gingival: para que respetemos la salud
gingival, es importante que el contorno de nuestra preparación siga la
forma del margen gingival, lo que situará los límites de la restauración a
distintos niveles según en qué cara del diente nos encontremos.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
55
Jianxiang et al analizaron los valores de discrepancia marginal de las restauraciones
metal-porcelana en las distintas caras del diente respetando el festoneado gingival; para
no invadir la anchura biológica debemos hacer un tallado más cervical en vestibular y
lingual/palatino y un tallado más incisal en interproximal de modo que respetaremos la
curvatura marcada por la anatomía de la encía. Cuanto más marcado es el festoneado
gingival, más curvatura habrá en nuestro tallado, y las discrepancias marginales serán
mayores (Jianxiang et al, 2006)
3.3 RESTAURACIONES CERÁMICAS
Las coronas totalmente cerámicas sin base de zirconio presentan una unión diente-
prótesis. No necesita un tallado infragingival. Requieren una reducción dentaria
profunda para permitir el espacio suficiente para el soporte de la porcelana. Son más
translúcidas que las restauraciones metal-porcelana y es la restauración de elección en
sectores anteriores. La reducción mínima será de 1 milímetro en todo el contorno del
diente (Newsome, Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012). La unión
restauración-diente será cerámica-diente. Y la situación topográfica de elección será
yuxta o supragingival (Vallata, 2011)
- Los límites cervicales que más utilizamos en restauraciones metal-porcelana serán el chamfer y el hombro, ya que son los que nos permiten dar un grosor suficiente tanto para el metal de la cofia, como para la porcelana y nos aportan valores de discrepancia marginal aceptables para el pronóstico de nuestra restauración.
- Siempre encontraremos contracción del metal tras la cocción de la porcelana, de modo que la discrepancia marginal aumenta. Siempre que la estética del caso lo permita, realizaremos un bisel para terminar nuestras preparaciones de modo que podamos añadir un collar metálico a nuestra restauración, y así disminuir los valores de discrepancia marginal.
- En casos de restauración en frente anterior, con límites cervicales en hombro, podremos realizar cuellos cerámicos que mejorarán la estética de la restauración.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
56
Las terminaciones propuestas para las coronas totalmente cerámicas serán (Newsome,
Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012):
� Chamfer profundo: es la terminación de elección, ya que consigue evitar las
tensiones que debido a la masticación se producen en la zona cervical de la
restauración, y aporta espacio suficiente para el material cosmético.
� Hombro redondeado: terminación que se recomienda cuando no grabamos y
adherimos la restauración al diente. Es importante que el ángulo interno de la
preparación sea redondeado para evitar fracturas del material de restauración.
Tirlet et al en 2009 establecen un protocolo de actuación para las preparaciones
de coronas totalmente cerámicas en sector anterior. Consideran que la línea de
terminación correcta para este tipo de terminación será el hombro redondeado
siguiendo el contorno periférico del diente, consiguiendo una reducción
homotética del mismo y así conseguir integración biológica y mecánica correcta.
(Tirlet et al, 2009)
Fig 18. Esta imagen nos muestra una preparación en cuarto de círculo o chamfer profundo (Vallata, 2011)
Fig 19. Esta imagen nos muestra una preparación en hombro redondeado (Vallata, 2011)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
57
� Filo de cuchillo: para restauraciones con coronas totalmente cerámicas, está
claro que necesitamos una terminación con un tallado profundo y redondeado
(chamfer u hombro) que nos aporte espacio suficiente para el material de
restauración de modo que el comportamiento mecánico y estético del mismo sea
óptimo. Pero cuando realizamos un tratamiento con carillas, la tendencia a de
hoy es realizar preparaciones cada vez menos invasivas; se comenzó utilizando
el chamfer, pero la evolución de los materiales y las técnicas de fabricación de la
restauración con CAD-CAM, permiten usar terminaciones con filo de cuchillo.
Castelnuovo realiza sus tratamientos con carillas con un pequeño chamfer, ya que el
principio a respetar en el tratamiento con carillas de porcelana es la conservación del
esmalte para conseguir buena adhesión, y con un tallado más profundo, esto puede verse
comprometido (Castelnuovo, 2008). Sin embargo, Joubert Hued, en su libro sobre
odontología adhesiva publicado en 2010, recomienda la terminación en chamfer para los
tratamientos con carillas, porque defiende que la evolución de los adhesivos permite
asegurar una buena adhesión sobre dentina. Sin embargo, la tendencia en los últimos
años es reducir el espesor del tallado (Joubert Hued, 2010); Fernandes da Cunha et al
defienden el uso de preparaciones mínimamente invasivas (pequeño chamfer o filo de
cuchillo) siempre y cuando el diente a tratar no tenga grandes coloraciones, lo que nos
impediría ser tan conservadores (Fernandes da Cunha et al, 2013). Pahlevan et al
critican el uso de la terminación en chamfer en tratamientos con carillas, porque hay
riesgo de exposición de dentina, que compromete la adhesión. Propone el filo de
cuchillo como terminación de elección para este tipo de tratamientos, ya que permite
mantener el esmalte en cervical, y facilita al laboratorio la realización de la restauración
en el límite, sólo tienen que seguir el festoneado de la encía (Pahlevan et al 2014).
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
58
o Discrepancia marginal: Como ocurre con las restauraciones metal-
porcelana, se han realizado numerosos estudios sobre la discrepancia
marginal encontrada en este tipo de restauraciones comparando las
terminaciones en chamfer y hombro, que son las que utilizamos
principalmente. Recordemos que McLean y Von Fraunhover
determinaron en 1971 que el valor máximo de apertura de margen
aceptable clínicamente será 120 micras.
Hilgert et al en 2003, compararon el sellado marginal obtenido con coronas totalmente
cerámicas con 2 tipos de límites cervicales diferentes: hombro redondeado y chamfer
profundo, encontraron que:
� No hay diferencias significativas en los valores del sellado marginal de las
coronas con terminaciones en hombro redondeado respecto a las de chamfer
profundo, ni antes del cementado ni después.
� Señala que la terminación en filo de cuchillo no se debe utilizar en la
restauración con coronas totalmente cerámicas, porque el espacio para el
material que conseguimos con esta preparación es muy fino y habrá riesgo de
fracturas del material de restauración. (Hilgert, Neisser, Bottino, 2003)
Quintas et al, en 2004, realizaron un estudio del sellado marginal obtenido utilizando
distintos materiales de restauración, líneas de terminación y cementos. Las líneas de
terminación que utilizó para su estudio fueron el chamfer profundo y el hombro
redondeado. Al igual que Hilbert, consideraron que el tipo de línea de terminación,
Fig 20. Las fotos anteriores muestran la diferencia entre una preparación en chamfer, en la imagen de la izquierda (Castelnuovo, 2008), y una preparación en filo de cuchillo en las piezas
12 y 22 de la imagen de la derecha (Panlevan et al, 2014)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
59
siempre que sea chamfer profundo u hombro, no influyen en la calidad de la
restauración, porque los valores de discrepancia marginal que podamos encontrar, están
dentro del rango de lo considerado óptimo para el éxito del tratamiento, aunque al
contrario, sí encuentra que los valores de discrepancia marginal con el hombro
redondeado son menores que los obtenidos con terminaciones en chamfer profundo.
(Quintas, Oliveira, Bottino, 2004)
Uno de los problemas de las terminaciones cervicales tan marcadas será que el espesor
de cemento es máximo en zona marginal, pero ambas preparaciones, tanto chamfer
profundo, como hombro redondeado permiten que el cemento se desaloje, y la corona
asiente correctamente.
Al-Makramani et al, en 2011, estudiaron la discrepancia marginal vertical de las
restauraciones totalmente cerámicas; comparó de nuevo dos tipos distintos de límites
cervicales: chamfer y hombro; llegaron a la conclusión de que tanto las preparaciones
terminadas en chamfer, como las terminadas en hombro, aseguran discrepancias
marginales no mayores a los valores aceptados como óptimos para el pronóstico de la
restauración. Es este estudio, fue la terminación en chamfer la que mostró mejores
resultados, aunque la diferencia era mínima (Al-Makramani et al, 2011).
Subasi et al, en 2012, sobre 40 muestras talladas (20 con límite cervical en chámfer y 20
preparaciones con hombro), realizaron un estudio in vitro para valorar la calidad del
Fig 21. En la figura anterior vemos la representación de cómo aumenta la discrepancia marginal vertical en las restauraciones cerámicas con terminaciones en chámfer profundo (HC) y en hombro redondeado (RS) antes y después del cementado Menores a 120 micras. (Quintas, Oliveira, Bottino, 2004)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
60
sellado marginal. Refutaron la teoría de todos los estudios anteriores de que no existían
diferencias significativas en los resultados entre ambas preparaciones, ya que todas las
discrepancias marginales encontradas eran menores a las 120 micras señaladas por
Mclean como valor máximo de discrepancia aceptada como óptima. (Subasi et al, 2012)
Demir, Ozturk y Malkoc en 2014, midieron los valores de discrepancia marginal en dos
tipos distintos de terminación cervicales. Las dos líneas de terminación utilizadas fueron
chamfer y hombro de 90º. Sus conclusiones fueron como en estudios anteriores, que la
discrepancia marginal aumenta tras la cementación y que en general, todas las
restauraciones totalmente cerámicas presentan valores de adaptación marginal
clínicamente aceptables (Demir, Ozturk, Malkoc, 2014)
Esto nos lleva a pensar que aunque, los estudios realizados hasta el día de hoy se hagan
de manera diferente (unos utilizando dientes extraídos y otros muñones artificiales en
laboratorio), todos llegan a la misma conclusión, y es el buen pronóstico de las coronas
totalmente cerámicas tanto con terminaciones en hombro redondeado como con
terminaciones en chamfer profundo. Son 2 preparaciones morfológicamente muy
similares que aportan espacio suficiente para el buen comportamiento del material de
restauración, y que tienen como resultado valores de discrepancia marginal favorables
para el pronóstico de la restauración.
Como describimos anteriormente, la tendencia actual es la utilización de preparaciones
mínimamente invasivas, gracias a la evolución de los materiales cerámicos disponibles
y a la aparición de nuevas tecnologías como CAD-CAM. Cortellini y Canale, en 2012,
realizaron un estudio sobre 235 dientes restaurados con coronas totalmente cerámicas
(de disilicato de litio) para justificar esta vez el uso de líneas de terminación en filo de
cuchillo (realizadas con CAD-CAM), ya que es una terminación que favorece la
preservación de la vitalidad pulpar, siendo una preparación muy conservadora en el
cuello, y encontraron que, a pesar del poco espacio disponible para el material de
restauración, sólo fracturó una de las restauraciones y no hubo problemas de caries
secundarias ni problemas periodontales asociados, por lo que proponen esta línea de
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
61
terminación como alternativa en el tratamiento con coronas totalmente cerámica
(Cortellini, Canale, 2012).
o Influencia del festoneado gingival: al igual que en coronas metal-
cerámica, para respetar la salud gingival, el contorno de nuestra
restauración debe seguir la forma del margen gingival, situando los
márgenes de nuestra restauración a distintos niveles según la cara del
diente en que nos encontremos.
Al igual que ocurre con las coronas metal-porcelana, Asavapanumas y Leevailoj
estudiaron la influencia de la curvatura del festoneado gingival que sitúa a distintos
niveles el tallado de las caras vestibular/lingual/palatino y las caras interproximales;
cuanto más marcada esta curvatura, más discrepancias marginales encontraremos.
(Asavapumas, Leevailoj, 2013)
3.4 LÍMITES EN CORONAS DE ZIRCONIO
En los años 80’, además de desarrollarse las porcelanas, y continuando con la búsqueda
de un material lo suficientemente estético y resistente, apareció como alternativa a las
- Los límites cervicales que más utilizados en restauraciones completamente cerámicas serán el chamfer profundo y el hombro redondeado, ya que son los que nos permiten dar un grosor suficiente para la porcelana, consiguiendo respetar la emergencia de la corona y así resultados estéticos favorables, además, la discrepancia marginal que podamos encontrar en ambos casos entra dentro de los valores aceptados como clínicamente correctos para el pronóstico de nuestra prótesis.
- Los ángulos internos redondeados serán los que aportarán más resistencia a la fractura en las restauraciones totalmente cerámicas.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
62
prótesis metal-porcelana el zirconio como material de restauración especialmente para
zonas estéticas; se realiza con sistema CAD-CAM en lugar de con las técnicas
convencionales. El zirconio tiene una subestructura muy opaca y de color claro de modo
que enmascarar el borde de la restauración es un problema que queda solventado
respecto a las coronas metal-porcelana. La reducción de tejido dentario que debemos
realizar será de 1 milímetro en todo el perímetro de la restauración. La línea de
terminación ideal será el chamfer profundo con ángulo interno redondeado (Newsome,
Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012). La tendencia actual es hacer
terminaciones en filo de cuchillo.
o Discrepancia marginal: como ya hemos visto con los materiales
anteriores, la discrepancia marginal mínima es lo que asegurará el éxito
de nuestra restauración, y numerosos estudios se centrarán en este tema.
Reich, Petschelt, y Lohbauer compararon los resultados respecto a la resistencia a la
fractura de las coronas de zirconio relacionándolas con 2 líneas de terminación
diferente: el filo de cuchillo y el chamfer. La terminación en filo de cuchillo es la que
mejores resultados presenta respecto a ajuste marginal, y se presenta como una
alternativa óptima para este tipo de restauraciones ya que las diferencias entre los
valores hallados no difieren mucho entre una preparación y otra. Sin embargo, el
cementado adhesivo que utilizamos en preparaciones con chamfer mejora los resultados
de las coronas de zirconio respecto a la terminación en filo de cuchillo, por lo que la
línea de terminación no será el único factor que aportará éxito a nuestra restauración.
(Reich, Petschelt, Lohbauer, 2008)
Comlekoglu et al investigaron la influencia de los límites cervicales sobre la aparición
de GAPS marginales verticales y horizontales en restauraciones con zirconio. Estudió
las terminaciones en hombro redondeado, chamfer profundo, chamfer y filo de cuchillo
utilizando 28 preparaciones (8 de cada tipo)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
63
Las conclusiones de su artículo serán:
� Hombro y chamfer presentan buenos resultados de sellado marginal con el uso
de zirconio, son las preparaciones recomendadas.
� La preparación en filo de cuchillo presenta los mejores resultados de sellado
marginal, pero no es recomendable para este tipo de restauraciones porque
dispara el efecto cuña en el margen, y para evitar fracturas marginales de la
restauración habrá que añadir más material, por lo que habrá riesgo de
sobrecontorno. (Comlekoglu et al, 2009)
Otro estudio realizado por Aboushelib compara chamfer y filo de cuchillo. Defiende
también que la línea de terminación no influye en la resistencia a la fractura, que ambas
terminaciones funcionarían, pero se recomienda la terminación en chamfer porque
Fig 22. La imagen de nos muestra los tipos de discrepancia marginal (Comlekoglu et al, 2009):
- MO: distancia entre el margen de la restauración y la línea de preparación (marginal opening).
- AMO: distancia entre la parte más externa de la restauración con la más externa de la corona (absolute marginal opening)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
64
permite mejor control del perfil de emergencia y mantiene el periodonto sano
(Aboushelib, 2012)
Chandrashekar et al compararon el ajuste marginal con límite cervical en hombro entre
las coronas metal-porcelana y las coronas de zirconio realizadas con CAD-CAM. Los
resultados finales demostraron que las discrepancias marginales de las coronas metal-
porcelana presentaban resultados aceptables al ser una preparación en hombro, pero
conseguidos con el zirconio preparado con CAD-CAM eran mejores (Chandrashekar et
al 2012). Euán et al, utilizando el CAD-CAM realizaron un estudio comparando el
ajuste marginal entre coronas de zirconio con terminación en chamfer y en hombro; la
discrepancia marginal en ambos casos era mínima, pero presentaban mejores resultados
las coronas realizadas sobre terminaciones en chamfer (Euán et al, 2014).
o Influencia del festoneado gingival: Como ocurre en las restauraciones
metal-porcelana y totalmente cerámicas, cuando hay un margen con
distintas profundidades de tallado aparecerán más GAPS, Azar et al
estudian la influencia del festoneado gingival sobre el sellado marginal
de la coronas de zirconio y corrobora la afirmación anterior; lo relaciona
con la dificultad de lectura de los bordes de la preparación por parte del
escáner cunado el margen se encuentra a distintos niveles en la periferia
del diente. (Euán et al, 2014)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
65
4. SOBRE/INFRA-CONTORNO Y SOBRE/NFRAEXTENSIÓN
La morfología que damos a nuestro límite cervical nos permitirá dar espacio suficiente
para el material de restauración de modo que podamos respetar el perfil de emergencia
del diente. El perfil de emergencia se define como la inclinación de la superficie
dentaria a nivel del surco gingival respecto al eje axial del diente. (Vallata, 2011)
Fig 23. En esta figura vemos una representación del ángulo que define el perfil de emergencia
(Vallata, 2011)
Aunque con cualquiera de las terminaciones los resultados de discrepancia marginal son buenos se recomienda un perfil en hombro o en chamfer:
- La terminación en filo de cuchillo no permite suficiente espesor de material, por lo que existe riesgo de fractura a nivel marginal del mismo, aunque sí tiene muy buen ajuste marginal.
- La terminación en chamfer y en hombro, nos permite respetar la emergencia coronaria y aporta resistencia al material de restauración en la zona del borde, además de presentar unos valores de discrepancia marginal dentro de los valores óptimos para la evolución de la restauración.
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La restauración dentaria se debe fundir con el perfil radicular a nivel de la emergencia
del surco; llegados a este punto debemos definir los conceptos de ajuste en el sentido
horizontal y vertical. En sentido horizontal:
� Sobre-extendidas: los límites de la prótesis desbordan respecto al límite cervical
de la preparación en sentido horizontal.
� Infra-extendidas: los límites de la prótesis no llegan al límite de la preparación
en sentido horizontal.
Nos encontraremos con varias situaciones clínicas respecto al ajuste horizontal de la
prótesis, y cada una de ellas, provocará una reacción en el periodonto diferente (Felton
et al, 1991).
Los límites abiertos provocarán microfiltración bacteriana por disolución del cemento,
lo que afectará a la salud pulpar; los márgenes sobre-extendidos retendrán placa que
afectará a la salud gingival del periodonto, impidiendo la higiene en esta zona; en los
perfiles infra-extendidos el perfil de emergencia no se corresponde con la forma natural
Fig 24. En la siguiente figura vemos las distintas situaciones que nos podemos encontrar a la hora de restaurar con prótesis fija respecto al plano horizontal (Felton et al, 1991)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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del diente y nos encontraremos ante un mayor acúmulo de placa e inflamación gingival
crónica (Felton et al, 1991)
Si tomamos como referencia el ángulo de emergencia respecto al eje axial del diente, un
ángulo más abierto se traducirá en sobrecontorno, y si el ángulo es menor,
infracontorno, todo esto en sentido vertical. En límites supragingivales, esto no tendrá
repercusión en el periodonto, sin embargo, en límites infragingivales (Vallata, 2011):
� Sobrecontorno: en biotipo gingival fino veremos inflamación y recesión; en
biotipo gingival grueso, aparecerán bolsas periodontales.
� Infracontorno: no hay riesgo sobre el periodonto.
Padbury y Wang , tras la revisión de varios artículos que trataban este tema,
concluyeron que las restauraciones con sobrecontorno vienen acompañadas de la
aparición de gingivitis que evoluciona con una pérdida de atache periodontal y
posteriormente pérdida ósea por el aumento de placa, en concreto, un aumento de
patógenos periodontales (Padbury, Wang, 2003)
Está demostrada la relación entre la placa bacteriana y la aparición de problemas
periodontales. Knellesen, y Girot estudiaron los factores que favorecían el acúmulo de
placa, y entre ellos está la morfología coronaria periférica, es decir, el sobre-contorno y
el infra-contorno. Concluyen que un perfil de infracontorno tanto en sectores anteriores
como en sectores posteriores favorecerá a la higiene y no afectarán a la estética; al
contrario que en los casos de sobre-contorno, que siempre llevarán consigo un aumento
de la inflamación gingival, porque habrá siempre acúmulo de placa y no será fácil
eliminarlo (Knellesen, Girot, 1980)
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5. BOPT
En la última década comienza a publicarse información y protocolos para realizar lo que
se denomina BOPT (Biological Oriented Preparation Technique), lo que se ha
considerado una técnica novedosa para conseguir unos resultados estéticos y una
integración con el periodonto excelentes.
En teoría, es una técnica protética que mantiene la salud periodontal usando para la
preparación dental límites cervicales en filo de cuchillo sobre todo en zonas estéticas,
tanto con restauraciones ceramo-metálicas, cerámicas y zirconio, de modo que se
consigan tanto a corto como a largo plazo buenos resultados clínicos y estéticos (en
cuanto a la respuesta de los tejidos blandos a la inserción de la prótesis y su estabilidad
- El perfil de emergencia será la inclinación de la superficie dentaria a nivel del surco gingival respecto al eje axial del diente.
- Si no ajustamos bien las restauraciones en sentido horizontal nos encontraremos ante casos de sobre-extensión e infraextensión; ambos provocarán acúmulo de placa, lo que provocará inflamación gingival.
- Si no ajustamos bien las restauraciones en sentido vertical, nos encontraremos ante casos de sobre-contorno e infra-contorno; los perfiles sobrecontorneados acumulan más placa (causando inflamación gingival) e impedirán una higiene correcta, por lo que se recomienda dejar los perfiles infracontorneados.
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en el tiempo se refiere) (Loi et al, 2009. Loi, Di Felice, 2013. Bazzoli, Loi, Turikazzi,
2012).
Las ventajas que ofrece el autor de esta técnica son (Loi, Di Felice, 2013):
� Supresión de la línea de terminación en dientes con preparación previa.
� Posibilidad de colocar el límite de la restauración a distintos niveles.
� Posibilidad de modificar el perfil de emergencia.
� Ser conservadores con la estructura dentaria.
� Fácil y rápida de realizar, así como sencillo rebasado de provisionales.
� Toma de impresión sencilla.
� Incrementa el grosor gingival, aumentando su estabilidad en el tiempo.
� Posibilidad de que la encía “crezca” hacia incisal modificando el perfil de
emergencia.
PREPARACIÓN (Loi, Di Felice, 2013. Bazzoli et al, 2012)
Preparación del muñón:
1º Sondaje periodontal para hacer un mapeado del surco.
2º Preparación de la zona supragingival.
3º Preparación infragingival: introducimos la fresa dentro del surco de forma inclinada,
trabajamos a la vez sobre el diente y sobre la encía y hacemos que el plano de la
preparación coincida con el eje axial del diente. Marcamos el filo de cuchillo,
eliminando de esta manera el límite amelo-cementario (si el diente estaba preparado
previamente, eliminando el margen previo de la restauración). La fresa actúa también
sobre la encía, sobre el atache epitelial de la misma, eliminando la emergencia natural
de la encía en base a la anatomía dentaria pre-existente y nos permite modificar
posteriormente el margen gingival.
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4º Pulido de la superficie de la preparación.
Preparación de la corona provisional
1º Encerado diagnóstico en base al cual haremos la corona provisional, el margen de la
misma será el margen gingival previo al tallado.
2º Se rebasa la corona con resina de metacrilato y después aislamos el pilar con
glicerina.
3º Retiramos la corona apreciando claramente una zona muy fina (que es la que ha
entrado dentro del margen gingival y nos enseña el margen en filo de cuchillo) y una
zona más gruesa que nos muestra la parte externa del margen gingival. El espacio entre
ambos en la situación de la encía.
4º El espacio entre la zona fina y la gruesa se rellena de composite fluido o con resina
para espesar el margen y permitir una modificación de la emergencia de la corona.
Fig 25. La imagen de la izquierda muestra un momento de la preparación con BOPT y la imagen de la derecha la preparación finalizada (Loi, Di Felice, 2009).
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5º Eliminamos el exceso de material quedando conectado el margen coronal y el
margen gingival, de este modo se creará una nueva línea de unión amelo-cementaria
dentro del surco, no más profunda de 0’5 a 1 mm respecto a la anchura biológica
(invasión controlada del surco gingival)
Al haber “preparado” la encía con la fresa, se creará un coágulo resultado del sangrado
intrasulcular, y la manera en la que se rebasa la corona provisional (forzando su entrada
dentro del surco), hará que el coágulo se estabilice formando tejido gingival. El proceso
de cicatrización determinará la formación del nuevo atache epitelial y el engrosamiento
de la encía, creándose así un nuevo perfil de emergencia. Tras 4 semanas, el coágulo se
ha convertido en tejido conectivo grueso y sano pero todavía en maduración, y es en
este momento cuando se puede comenzar con el proceso de remodelación del margen
gingival, cortando la corona provisional y dejándola “desajustada” hacia coronal, de
modo que 1 semana después el margen gingival habrá rellenado ese desajuste.
Técnica de impresión
Hay que esperar al menos 4 semanas de cicatrización (si no se quiere llevar más a
coronal el margen gingival, en cuyo caso hay que repetir el paso anterior). Se
recomienda colocar 2 hilos de retracción para que la impresión muestre correctamente
los tejidos.
Procedimiento de laboratorio
Fig 26. Las imágenes anteriores muestran el proceso de confección de un provisional (Loi, Di Felice. 2013).
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Vaciaremos los modelos 2 veces, uno que prepararemos y otro que no tocaremos
1º Se realiza una marca de color negro marcando la posición del margen gingival.
2º Se elimina la encía y se dibuja una línea azul que determina el fondo del surco.
3º El área entre las 2 líneas, será la línea de terminación (hasta donde llega el margen de
la corona) y se marca en color rojo.
Se utiliza esta técnica con metal-porcelana (Loi et col, 2009):
Fig 27: Las imágenes anteriores muestran el proceso de preparación del modelo de trabajo (Loi, Di Felice, 2013)
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Como hemos visto anteriormente, la preparación en filo de cuchillo no está indicada en
restauraciones metal porcelana, sino que la terminación en este caso recomendada sería
el chamfer o el hombro, para aportar espacio al material de restauración sin riesgo de
sobrecontorno (Newsome, Owen, 2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012). En zonas
posteriores sin alto requerimiento en estética podemos añadir un collar metálico a las
restauraciones y en sector anterior se recomienda terminar con cuello cerámico (Belles,
Cronin, Duke, 1991. Limkangwalmongkol, Chiche, Blatz, 2007).
Se utiliza también con restauraciones totalmente cerámicas (Bazzoli et al, 2012):
Fig 28: Las imágenes anteriores muestran una restauración metal-porcelana de 12 a 22 con la técnica BOPT. Se aprecia el grosor de la restauración en cervical (Loi et al, 2009)
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Para las restauraciones anteriores, especialmente con carillas, es cierto que la tendencia
actual es el tallado mínimamente invasivo si la coloración del diente y su estado previo
lo permite (Castelnuovo, 2008. Joubert Hued, 2010. Fernandes da Cunha et al, 2013
Pahlevan et al 2014). Sin embargo, para el uso de coronas totalmente cerámicas se
recomienda terminar en chamfer u hombro (Newsome, Owen, 2009. Shenoy, Shenoy,
Babannavar, 2012), para evitar tensiones en la zona del borde de la restauración y evitar
fractura.
Se utiliza también esta técnica con rehabilitaciones en zirconio (Loi et al, 2009):
Fig 29: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales de carillas totalmente cerámicas en sector anterior con la técnica BOPT (Bazzoli et al, 2012)
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La terminación recomendada hasta ahora es el chamfer profundo (Newsome, Owen,
2009. Shenoy, Shenoy, Babannavar, 2012), pero hay estudios que demuestran que la
terminación en filo de cuchillo demuestra buenos resultados también (Aboushelib,
2012), las nuevas tecnologías como el CAD-CAM nos permiten ser más conservadores.
Se utiliza esta técnica también sobre implantes.
Se han realizado casos con CAD-CAM, Bazzoli et al publican un caso de restauración
anterosuperior de 12 a 22 en el que tanto los provisionales como las coronas definitivas
de zirconio se diseñaron y realizaron con CAD-CAM (Bazzoli, Loi, Turilazzi, 2012).
Fig 31: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales en sector anterior combinada con rehabilitación sobre implantes en sectores posteriores, en
ambos casos se utiliza la técnica BOPT (Loi, Di Felice, 2013)
Fig 30: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales de coronas hechas con zirconio, se aprecia el gran volumen de material en cervical (Loi et al,
2009).
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Patroni et al también presentan varios casos realizados con zirconio y CAD-CAM, con
discrepancia marginal mínima (Patroni et al, 2010)
El problema de todas las restauraciones anteriores, es que el tallado en filo de cuchillo
favorece el sobrecontorno, el espacio del tallado desde luego no tiene en cuenta la
emergencia de la corona, en las fotos anteriores se puede apreciar el grosor excesivo de
las restauraciones con esta técnica tanto con zirconio como metal porcelana. A pesar de
que Loi defiende que habría que redefinir el término de sobrecontorno (Loi, Di Felice,
2013), se sabe desde hace mucho tiempo que este fenómeno impedirá la higiene
correcta de la zona restaurada, lo que irá acompañado de acúmulo de placa, provocando
inflamación gingival (Knellesen, Girot, 1980. Padbury, Wang, 2003). En casos con
biotopo gingival grueso, estéticamente no nos veremos tan comprometidos, pero
aparecerán bolsas periodontales, por lo que la salud gingival se verá afectada; pero en
biotipo gingival fino, la inflamación gingival provocará recesiones.
Respecto a la inflamación gingival, cuando realizamos preparaciones infragingivales,
debemos ser cuidadosos con la preparación y no introducirnos más de 0’5 milímetros de
media en el surco, para no afectar el atache epitelial, sin embargo Loi propone tallar
diente y encía. La calidad del sellado marginal con esta situación topográfica del límite
cervical disminuye (Gardner, 1982, Padbury, Wang, 2003. Shenoy, Shenoy,
Babannavar, 2012). Se recomienda siempre que se pueda realizar tallados
supragingivales, si el color previo de la pieza, no hay justificación para realizar tallado
supragingival (Marcum, 1967. David, Koth, 1982)
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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- BOPT es una técnica protética en la que realizamos un tallado en filo de cuchillo donde preparamos diente y encía, de modo que podemos modificar el perfil de emergencia coronario y el nivel gingival.
- A pesar de todas las ventajas que en teoría nos ofrece esta técnica, el filo de cuchillo no nos aporta el espacio suficiente para el material de restauración y la resistencia de la prótesis a nivel cervical se verá comprometida.
- Para compensar el poco espacio aportado por el tallado, se incrementa el grosor del material a nivel cervical, de modo que aparecerá sobrecontorno a nivel del margen gingival. El mismo autor de la técnica propone redefinir el término “sobrecontorno” para justificar la dimensión exagerada de las restauraciones en el margen.
- Al realizar un tallado infragingival, y que la decisión de a qué nivel situar el límite cervical sea de manera arbitraria sobre el modelo de trabajo, aumenta el riesgo de invasión de la anchura biológica. Por todos los motivos anteriores, no debería ser considerada la técnica de elección a la hora de realizar una rehabilitación protética con cualquiera de los materiales de restauración tanto metal-cerámicos como totalmente cerámicos que utilizamos en la actualidad.
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V. CONCLUSIONES
� La situación y forma del límite cervical dependerán del estado previo a la
restauración de la pieza afecta, así como de la situación de la misma en la
arcada. Para obtener una relación correcta con la encía, evitando migraciones e
inflamación de la misma, se recomienda en la medida de lo posible realizar
límites cervicales supragingivales; en caso de que no lo sea y tengamos que
entrar con nuestra preparación en el surco gingival, debemos respetar la anchura
biológica y no invadir el atache epitelial, siendo lo correcto dejar una distancia
entre el límite de nuestra preparación y el mismo de al menos 0’5 milímetros.
� Las terminaciones en chamfer y en hombro son las más aconsejables para la
gran mayoría de materiales de restauración (metal-porcelana, restauraciones
totalmente cerámicas, zirconio…) ya que aportan un espacio para el material de
restauración suficiente para asegurar su resistencia a la fractura y que la
emergencia de la corona sea la correcta.
� A pesar de que la última moda en preparaciones para restauraciones estéticas es
utilizar la técnica BOPT, se sabe que las preparaciones en filo de cuchillo no
favorecen la resistencia de los materiales en la zona del borde cervical, el
incremento de material en esta zona para aumentar la resistencia provocará
sobrecontorno de modo que la emergencia de la pieza no estará respetada y las
preparaciones infragingivales van acompañadas del riesgo de invadir la anchura
biológica, pudiendo aparecer inflamación y retracción gingival posteriores a la
colocación de la prótesis.
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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2011
PRÓTESIS FIJA: TIPOS DE LÍMITES CERVICALES Y SITUACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS MISMOS
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ÍNDICE DE FIGURAS
� Fig.1. En la imagen anterior distinguimos: encía libre (FG); encía adherida (AG); línea mucogingival (MGJ) y por último límite amelocementario (CEJ) (Lindhe)
� Fig 2. La imagen anterior muestra un esquema simple de la disposición del epitelio y del conectivo y la unión entre ambos (Lindhe)
� Fig 3. En esta imagen veremos la disposición de fibras colágenas (Lindhe) � Fig 4.En esta figura vemos la disposición de las fibras colágenas que forman el ligamento
periodontal (Lindhe) � Fig 5. La tabla anterior muestran las medidas medias de los componentes de la anchura biológica
en base a los estudios de Gargiulo, 1961 y de Vacek, 1994 (Delgado, Inarejos, Herrero, 2001) � Fig 6. La imagen anterior muestra una representación de la estructura del periodonto y señala
qué elementos componen la anchura biológica. (Delgado, Inarejos, Herrero, 2001) � Fig 7. En la imagen anterior vemos un sondaje periodontal (Vallata, 2011) � Fig 8. El esquema anterior muestra el protocolo de actuación a seguir a la hora de realizar un
tratamiento con prótesis fija. (Vallata, 2011) � Fig 9. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación en filo de cuchillo (Harter,
Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 10. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación e pequeño chamfer (Harter,
Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 11. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de hombro biselado
(Harter, Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 12. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de hombro recto a 90º
(Harter, Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 13. Las imágenes anteriores muestran un ejemplo de preparación de chamfer en cuarto de
óvalo (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 14. La imagen anterior muestra el fenómeno de contracción del metal tras la cocción de la
porcelana (Harter, Rouffignac, Bresson, 1980) � Fig 15. La imagen anterior muestra el diseño de un chamfer en bisel (Harter, Rouffignac,
Bresson, 1980) � Fig 16. En esta figura se representan las 4 terminaciones de Shillinburg en su estudio
(Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003) � Fig 17. Muestra una gráfica del comportamiento del ajuste marginal durante la realización de
coronas metal-‐cerámica (Shillinburg, Hobo, Fisher, 2003) � Fig 18. Esta imagen nos muestra una preparación en cuarto de círculo o chamfer profundo
(Vallata, 2011) � Fig 19. Esta imagen nos muestra una preparación en hombro redondeado (Vallata, 2011) � Fig 20. Las fotos anteriores muestran la diferencia entre una preparación en chamfer, en la
imagen de la izquierda (Castelnuovo, 2008), y una preparación en filo de cuchillo en las piezas 12 y 22 de la imagen de la derecha (Panlevan et al, 2014)
� Fig 21. En la figura anterior vemos la representación de cómo aumenta la discrepancia marginal vertical en las restauraciones cerámicas con terminaciones en chámfer profundo (HC) y en hombro redondeado (RS) antes y después del cementado Menores a 120 micras. (Quintas, Oliveira, Bottino, 2004)
� Fig 22. La imagen de nos muestra los tipos de discrepancia marginal (Comlekoglu et al, 2009) � Fig 23. En esta figura vemos una representación del ángulo que define el perfil de emergencia
(Vallata, 2011)
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� Fig 24. En la siguiente figura vemos las distintas situaciones que nos podemos encontrar a la hora de restaurar con prótesis fija respecto al plano horizontal (Felton et al, 1991)
� Fig 25. La imagen de la izquierda muestra un momento de la preparación con BOPT y la imagen de la derecha la preparación finalizada (Loi, Di Felice, 2009).
� Fig 26. Las imágenes anteriores muestran el proceso de confección de un provisional (Loi, Di Felice. 2009).
� Fig 27: Las imágenes anteriores muestran el proceso de preparación del modelo de trabajo (Loi, Di Felice, 2009)
� Fig 28: Las imágenes anteriores muestran una restauración metal-porcelana de 12 a 22 con la técnica BOPT. Se aprecia el grosor de la restauración en cervical (Loi et al, 2009)
� Fig 29: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales de carillas totalmente cerámicas en sector anterior con la técnica BOPT (Bazzoli et al, 2012)
� Fig 30: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales de coronas hechas con zirconio, se aprecia el gran volumen de material en cervical (Loi et al, 2009).
� Fig 31: Las imágenes anteriores muestran una restauración sobre dientes naturales en sector anterior combinada con rehabilitación sobre implantes en sectores posteriores, en ambos casos se utiliza la técnica BOPT (Loi, Di Felice, 2009)